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CODELCO-CHILE
I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES
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CHUQUICAMATA
Norma /Estndar
Investigacin de Incidentes Operacionales

Plan de Administracin y Proteccin de las Personas y los Recursos
1 10 30 600
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Editada y Publicada por Direccin de Administracin y Proteccin de los Recursos 1 Subgerencia Gestin Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente CODELCO-Chile, Divisin Chuquicamata
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Norma Estndar
Investigacin Incidentes Operacionales

Todos los Derechos Reservados Esta Norma no puede ser reproducida mediante ningn sistema de impresin, sin la autorizacin por escrito de sus editores. Direccin de Administracin y Proteccin de los Recursos Subgerencia Gestin Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente Este documento deber ser revisado para su actualizacin cada dos aos. Las sugerencias o comentarios tendientes a mejorar el contenido de esta publicacin, rogamos hacerlas llegar a la Direccin de Administracin y Proteccin de los Recursos de la Subgerencia Gestin Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente.
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1. Propsito
La bsqueda de las causas reales que generan los incidentes y que afectan la gestin operativa y administrativa de toda organizacin, ms all de una mera descripcin de lo sucedido, debe propender a un anlisis de carcter tcnico sobre el cual se fundamenta el real propsito de mejorar dicha gestin y, por ende, a evitar las prdidas que interfieren negativamente en los resultados. Una buena investigacin es, entonces, un excelente punto de partida para todo administrador de recursos que desee reflejar en la organizacin su excelencia operacional, valindose para ello de esta herramienta como es la investigacin profesional de los incidentes.
2. Definicin
INCIDENTE
Suceso no deseado que ocurre por fallasldebilidades en la gestin propia y que resulta en prdidas.
Tal definicin implica que el incidente es un evento, es decir, un acontecimiento no programado que tiene un origen bien definido y aporta resultados negativos a la gestin de un determinado proceso o sistema. Las prdidas se manifiestan de distintas formas, en diferentes reas de resultados y obviamente en distinta magnitud. Es de acuerdo al tipo de prdidas que los incidentes responden a la siguiente clasificacin: Tipo Consecuencia Campo Accin
Dao fsico Propiedad Calidad Costo Produccin Imagen Confianza Credibilidad Personas Propiedad Calidad Produccin Costos Imagen Etc.
I N C I D E N T E
Accidente
Dao fsico
Falla Operacional
Deterioro
Cuasi Prdida
Incidentes (sin lesin o dao visible) No medible
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2.1 Accidente
Es un incidente que tiene como consecuencia DAO FISICO medible que afecta a las personas y/o propiedad. El dao fsico se manifiesta como heridas, contusiones, fracturas, etc., en el caso de la propiedad (est involucrado el contacto con fuentes de energa). 2.2 Falla 0peracional Es un incidente que tiene otras consecuencias medibles distintas al dao fsico, cuyo campo de accin principal est representado por la calidad, produccin y costos. Este tipo de consecuencia estn relacionadas con el concepto de DETERIORO. 2.3 Cuasi Prdida Es un incidente cuyas consecuencias son DAO FISICO Y/O DETERIORO, sin embargo, por estar en un rango mnimo o absorbible, se consideran NO MEDIBLES. Su importancia radica en que el suceso no deseado ocurre de todas maneras, slo sus consecuenciastienen distinta connotacin. La relacin cuantitativa de estos tres tipos de incidentes se muestra en la siguiente figura.
1 3 5 - 54 55
Lesiones Daos a la Propiedad Fallas Operacionales Cuasi Prdidas
Tringulo adaptado por I.I.A.R. (1969)

I.I.A.R. = Instituto Internacional de Administracin de Riesgos
Esta relacin cuantitativa de los tipos de incidentes est basada en el estudio de la proporcin de incidentes de Frank E. Bird, Jr. realizada en EE.UU. en 1969. (Relacin 1 - 10 - 30 - 600)
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3. Investigacin de Incidentes Operacionales

Una de las actividades ms utilizadas en la historia de la Prevencin de Riesgos es la Investigacin de Accidentes. Es quizs la primera tcnica utilizada con propsitos de evitar que algn suceso no deseado vuelva a repetirse. Se puede concluir en que es la actividad que ms se hace, pero, tampoco es muy osado plantear que en la prctica su calidad de ejecucin dista mucho de ser adecuada, perdindose una tremenda oportunidad de mejoramiento operativo. 3.1 Por qu Investigar? Un incidente es un SUCESO NO DESEADO. Ello significa que tienen caractersticas negativas en el mbito operacional y como tal interfiere la gestin productiva. En efecto, si aceptamos que sucesosdeesta naturaleza arrojan prdidas, ningn administrador se alegrar de su ocurrencia. 3.2 Qu Tipo de Prdidas? Mltiples. En cada subsistema de la empresa, tales como: * * * * Valores humanos Inversin de capital Capacidad de produccin Participar en el mercado
An ms, existen ciertos factores difciles de cuantificar y evaluar, pero que tienen un enorme significado en el mundo de los negocios. Ejemplo de ello se puede citar: * * * Imagen Credibilidad Confianza
Las prdidas resultantes de los INCIDENTES deterioran y daan la organizacin, a tal punto que pueden llevarla a desaparecer.
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3.3
Quin Investiga? Siendo la lnea de mando en todos sus niveles la responsable por los resultados, es obvio que los incidentes que deterioran dichos resultados, deben ser investigados por esta lnea de mando, valindose de la asesora de los asesores de Administracin y Proteccin de los Recursos (A. P. R.), Subgerencia Gestin Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente. Cabe destacar que la organizacin, sus valores, objetivos y propsitos estn entregados a la lnea de mando y a ellos afecta. Por otra parte, el administrador de los recursos es quin ms conoce los trabajos, personas y reas. Es quin est en mejor situacin para buscar las causas.
La lnea de mando es la responsable de velar por el manejo eficiente de los recursos que se le asignan.
3.4
Qu es la Investigacin? En trminos sencillos se puede describir como hacer diligencias para describir una cosa, sin embargo es necesario una definicin ms formal para referirse a la Investigacin de Incidentes Operacionales.
Actividad operativa destinada a buscar las causas reales que generan los incidentes a objeto de mejorar el control existente sobre los riesgos.
3.5
Existe algn Mtodo? Por supuesto. Todas las actividades del Plan Estratgico obedecen a un esquema, puesto que con ello se asegura la calidad de las actividades. * * Reporte de suceso Recoleccin de evidencia
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* *
Anlisis y conclusiones Implantacin y evaluacin de controles Reporte del Suceso Lo primero que se debe lograr es que se conozcan todos los sucesos que ocurran. Mientras ms incidentes se informen, mayores oportunidades se tienen de mejorar el control de los riesgos. a) Se informan todos los Incidentes? No todos. Principalmente por el temor del trabajador a que lo encuentren culpable de lo ocurrido. Durante muchos aos se ha insistido en la idea de que el 85 por ciento de los accidentes ocurren por Actos Subestndares (errores) del trabajador. Estudios recientes demuestran que el 95 por ciento de los problemas son responsabilidad de la administracin.
3.6.1
El culpar a la fuerza laboral de una mala calidad, es nada menos que hacerla responsable de los errores de la administracin. Phillips Grosby
La verdad es que el tema es ms complejo de lo que parece. Sin embargo, todas esas discusiones, acompaadas de medidas poco afortunadas, han logrado que el trabajador sienta temor de informar. b) Se puede Mejorar? Indudablemente que s, y la superacin del problema se inicia en el cambio de mentalidad de los investigadores, respecto al propsito de la actividad. El objetivo verdadero de la investigacin es encontrar las causas reales que originan los incidentes. Buscar culpable es una manera de encubrir responsabilidades.
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3.6.2
Recoleccin de Evidencia La evidencia est constituida por cualquier elemento o aspecto, sea fsico o intangible que aporte a la bsqueda de las causas reales. Una buena gua es orientar la bsqueda de la evidencia hacia: a) b) c) d) a) Personas Posiciones Papeles Piezas/Partes Personas Las personas que tienen antecedentes de la situacin incidental son llamados testigos y en forma sencilla se pueden dividir en: * Testigos Directos Son aquellos que ven el suceso o estaban participando en l. * Testigos Indirectos Son aqullos que no necesariamente se ven o estn presentes, pero que cuentan con datos o antecedentes valiosos para la determinacin de las causas. Las entrevistas a testigos es un tema de suma importancia, para el cual la lnea de mando debe tener entrenamiento y asesora, razn por la cual requerir en una primera etapa de apoyo del especialista en prevencin o Asesor A.P.R. b) Posiciones Los incidentes y especficamente los accidentes, se caracterizan por el desplazamiento y lanzamiento de personas, objetos o partes de equipos de distintas direcciones. Al analizar distancias y ubicaciones de los elementos participantes, se puede reconstruir con bastante claridad el suceso. La experiencia de la jefatura o el anlisis especializado de este fenmeno puede ser categrico al momento de emitir conclusiones.
4P
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c)
Papeles Los papeles guardan relacin con la existencia de procedimientos, normas, reglas o tal vez referencias de sucesos de igual naturaleza. Jams hay que abordar un proceso de investigacin sin la debida preparacin.
d)
Piezas/Partes Piezas o partes que constituyen una slida base para precisar orgenes de fallas, fatigas, etc. El examen especializado de tales elementos no es una alternativa... iEs una necesidad!
3.6.3
Anlisis y Conclusiones Cuando las dos primeras etapas se han cumplido a cabalidad, el anlisis y conclusiones se facilitan enormemente debido a que las interrogantes o inquietudes han sido aclaradas, o al menos, una buena recoleccin de evidencia ha aportado los antecedentes necesarios.
3.6.4
lmplantancin y Evaluacin de Controles Una de las debilidades ms serias que presentan las investigaciones de incidentes es que una vez concludas y definidas las acciones de control, son escasas las medidas que realmente se aplican. Pareciera que quienes realizan la actividad consideran que encontrar las causas es el objetivo final. Cuando las medidas de control no son aplicadas, o no son adecuadas, la INVESTIGACION es una prdida de tiempo. Recordemos que el propsito es evitar la ocurrencia de sucesos similares, a travs de un mejoramiento del control administrativo en la organizacin. Si no se aplica o verifica la calidad de las medidas, las causas inmediatas y bsicas permanecen latentes. La viga maestra de la administracin es el seguimiento de las acciones correctivas.
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4. Proceso de la Investigacin
INVESTIGACION
Actividad operativa que aplica un mtodo para recopilar y evaluar toda la informacin relevante que est ligada a la ocurrencia y consecuencias del suceso, con el propsito de determinar las debilidades / fallas de gestin que lo provocaron.
Bajo este concepto se debe entender que la investigacin profesional de Incidentes Operacionales es todo un proceso de carcter tcnico, orientado a evitar la ocurrencia de sucesos similares, por la incidencia negativa que tales eventualidades tienen en cualquiergestin. De lo anterior se desprende que: a. La responsabilidad por dirigir todo el proceso est determinada por la magnitud de las prdidas, sea sta real o potencial. El registro descriptivo del proceso, incluidas las conclusiones y recomendaciones (acciones correctivas), se efecta en un documento normalizado, cuyo propsito es uniformar y respaldar las acciones correctivas con su respectivo seguimiento. La oportunidad es relevante por cuanto, mientras no se adopten medidas, la falla de control y causas permanecen latentes. Responsabilidades por dirigir la INIO (Investigacin de Incidentes Operacionales). Dirigir la INIO significa liderar, revisar y aprobar el proceso efectuado y sus conclusiones, con un compromiso personal por la aplicacin de medidas correctivas y su seguimiento.
b.
c.
4.1
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De acuerdo a la magnitud real o potencial, se establecen los siguientes niveles:
Administracin Superior: Gerentes/Subgerentes - Nivel I Lesiones Personales Daos a la Propiedad Muerte
Deterioros (Fallas Operacionales)
Las prdidas por costos directos e Costos directos similares al dao a indirectos superan los KUS$ 500. la propiedad y/o deterioros de imagen divisional y Corporativa de alta significacin.
Administracin Superior: Superintendentes / Jefes de Departamento - Nivel II Lesiones Personales Daos a la Propiedad Deterioros (Fallas Operacionales) Incapacidad permanente Las prdidas por costos directos e indirectos fluctan entre los KUS$ 100 y 500. Costos directos similares al dao a la propiedad y/o deterioros de imagen de la Subgerencia / Superintendencia de alta significacin.
Jefes de Departamento / Unidad - Jefes de Seccin Lesiones Personales Daos a la Propiedad Incapacidades parciales Las prdidas por costos directos e indirectos fluctan entre los KUS$................ y ...................*
Deterioros (Fallas Operacionales) Costos directos e indirectos similares al dao a la propiedad y/o deterioros relevantes de la gestin del rea.
Supervisor - Capataz Lesiones Personales Sin incapacidad (S.T.P.) (Sin Tiempo Perdido)
Daos a la Propiedad Las prdidas por costos directos e indirectos fluctan entre los KUS$................ y .................*
Deterioros (Fallas Operacionales)
* Para estos niveles, los valores deben ser establecidos en cada Subgerencia.
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Cuando el incidente sea en una empresa contratista, sta debe efectuar su proceso de investigacin e informar a la Divisin a travs del Administrador de Contrato respectivo. En caso de que el incidente de contratistas afecte a personas o propiedad divisional, deber procederse de acuerdo al cuadro de responsabilidades descrito anteriormente.
5. Oportunidad
Uno de los aspectos relevantes en el proceso de la investigacin, es la oportunidad con que sta se ejecute, lo que implica que dicha tarea debe ser iniciada lo ms pronto posible, a objeto de lograr la informacin ms precisa y fidedigna de las personas involucradas, las evidencias presentes y los elementos fsicos participantes. En razn a lo anterior, este proceso debe iniciarse de inmediato y en un plazo no superior a 24 horas de ocurrido el evento; lo que no significa, necesariamente, concluir en tal lapso, puesto que el anlisis tcnico posterior puede prolongarse. En este sentido, el tiempo total de una investigacin estar definido por el propsito que sta realmente persigue y que no es otro que el determinar las causas reales del suceso, como nica garanta de que las medidas correctivas apuntarn en el sentido correcto.
6. Proceso de la Informacin
6.1 Al momento de tomar conocimiento de la ocurrencia de un incidente, la responsabilidad de la lnea de mando independientemente de la gravedad de la lesin o el nivel de las prdidas, es dar cuenta de inmediato a la supervisin superior y a la Subgerencia Gestin Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente (Direccin A.P.R.). El responsable de la ejecucin de la investigacin, dentro de las 24 horas de sucedido el incidente, deber emitir un informe preliminar al nivel superior de la organizacin y a la Subgerencia Gestin Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente (Direccin A.P.R.), utilizando el informe que se adjunta, completando a lo menos la siguiente informacin: a) b) c) d) Identificacin Clasificacin Descripcin Presuntas Causas Inmediatas
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El informe definitivo deber emitirse con la mayor prontitud, dependiendo de la gravedad y complejidad de los hechos. No obstante ello, el responsable por la conduccin de la investigacin deber emitir un estado de avance semanal, por escrito, a la administracin superior de la Subgerencia involucrada y la Subgerencia Gestin Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente, en tanto no se emita el informe final.
6.2
Flujo de Informacn Una vez confeccionado el informe de investigacin, el nivel de supervisin que apruebe el documento, deber proceder a la siguiente distribucin: a) Original a la Subgerencia Gestin Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente. La primera copia queda en poder del rea (Jefe de Seccin, Departamento o Unidad) a objeto de establecer la planificacin de las medidas correctivas y de seguimiento que correspondan. La segunda copia debe enviarse al Asesor A.P.R. y/o Coordinador A.P.R. del rea, quin registrar el cumplimiento de todas las medidas correctivas originadas por la investigacin (cierre del ciclo).
b)
c)
En ANEXO 1, se indica grfico con el flujo que debe seguir el informe de investigacin de incidente.
6.3
Incidente a Contratistas En estos casos la investigacin deber ejecutarla la supervisin respectiva de la Empresa Contratista involucrada, ciindose a las instrucciones de este manual. No obstante ello, y si estuviesen involucradas personas, bienes e instalaciones de la Divisin, ser responsabilidad del Administrador del Contrato iniciar tambin la investigacin respectiva.
6.4
Avisos en Caso de Accidentes Graves Atendiendo a la gravedad del hecho y/o su potencial de prdida, se deber proceder a dar los avisos correspondientes, segn se indica en cuadro ANEXO 2.
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7. Confeccin del Informe

Una vez establecida la secuencia de causas y efectos y determinadas las acciones correctivas, corresponde la elaboracin del documento que respalde el proceso y permita el seguimiento a las medidas de control recomendadas, cuidando de que el contenido del documento y sus anexos permitan formar un cuadro completo de lo sucedido. El documento consta de las siguientes secciones: (Ver Anexo 3) 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 Identificacin Clasificacin Prdidas Descripcin Anlisis Control Croquis Revisin Anexos
Previo al desarrollo del documento, el investigador debe establecer si dicho documento tiene carcter preliminar o definitivo. Para tal efecto, en el extremo superior derecho del documento se ubica el recuadro a llenar con el nmero correspondiente a cada caso: PRELIMINAR 1 DEFINITIVO 2
PRELIMINAR: Este tipo de documento debe emitirse dentro de las 24 horas de ocurrido el suceso a la jefatura correspondiente y al asesor de Admnistracin y Proteccin de los Recursos de la Subgerencia Gestin Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente. a) b) d) e) h) Identificacin Clasificacin Descripcin (la informacin disponible) Anlisis (lo concerniente a evaluacin) Revisin (firma supervisor que investiga)
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DEFINITIVO Tal documento debe emitirse con la mayor prontitud, dependiendo de la gravedad y complejidad de los hechos. No obstante, como la informacin bsica fue entregada en un informe preliminar, la Subgerencia y/o Unidad de Administracin involucrada debe informar oficialmente a la Subgerencia Gestin Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente, acerca del grado de avance del proceso en forma semanal.
7.1
Identificacin 7.1.1 Antecedentes Generales * * * * * * Subgerencia Superintendencia Departamento Unidad Seccin Fecha de Incidente: Se refiere a la fecha de ocurrencia del suceso no deseado. Ej.: 05 junio de 1996. Hora: Turno: Se debe marcar si corresponde a turno A B C y S (si ocurri en jornada de sobretiempo). Fecha de denuncia: Se refiere al momento en que el trabajador comunica la situacin a su jefatura directa o superior (debe corresponder a la misma fecha en que ocurri el Incidente). Lugar exacto: Corresponde al lugar preciso en que ocurri el hecho, sealando reas, equipos (numeracin), instalacin y en general toda la informacin que especifique el punto preciso en que se produjo el hecho.
* *
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7.1.2
Empresas Contratistas * * * Nombre de la Empresa Contratista. Contrato N Administrador: Jefatura que se relaciona con la Divisin para efectos contractuales. Supervisor: Jefe a cargo del trabajo en terreno y/o personal de la Empresa.
7.2
Clasificacin 7.2.1 Accidente Este tipo particular de incidente tiene la caracterstica de que sus consecuencias estn ligadas al DAO FISICO (lesiones a las personas y los daos a la propiedad). a) Lesiones Personales Debe indicarse la calificacin del Accidente, es decir:
Sin Tiempo Perdido Con Tiempo Perdido Trayecto Fatal
: : : :
1 2 3 4
El espacio correspondiente a calificacin debe llenarse con el nmero correspondiente. * Nombre: Nombre completo del lesionado. Si hay ms de un lesionado, se debe consignar en otro informe y consolidar el informe final. Edad: Se debe indicar la edad del lesionado, aproximando meses a la edad ms cercana. Archivo: Nmero interno asignado.
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* *
Cargo: Indicar puesto que ocupa formalmente la persona. Aos de Servicio: Corresponde al total de aos que el lesionado lleva en la Divisin, independiente de los cargos ocupados. Aos en el puesto actual: Se refiere al tiempo que lleva el lesionado ocupando el puesto en que se accident. En caso de que el afectado haya estado desempeando otra funcin distinta a la de su cargo formal, ello debe quedar consignado en la seccin DESCRIPCION. OBSERVACION: Ante la ocurrencia de accidentes con lesiones graves o fatales en los que de acuerdo a la legislacin vigente, se deben remitir antecedentes a organismos externos a la Divisin, corresponder a la Subgerencia Gestin Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente y Departamento Legal preparar los antecedentes y presentacin respectiva.
b)
Daos a la Propiedad Mediante una X o (ticket) indicar si el dao afect a equipos, materiales y/o ambiente. * Propiedad daada: Especificar en forma breve los elementos daados. Daos: Detallar el tipo de daos que afect a la propiedad. Tipo de vehculo: Cuando el suceso no deseado corresponde a un evento de trnsito, se debe indicar los datos del o los vehculos involucrados (para cada vehculo utilizar un informe y consolidar el informe final). Modelo/ao: Especificar. Nmero Interno: Cuando corresponda. Patente: Indicarla.
* *
* * *
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* * * *
Conductor/Operador: Nombre Propietario: Especificar Licencia Municipal: Nmero y clase Licencia Interna: Nmero y vigencia OBSERVACIONES: Se debe indicar cualquier otro dato de inters que aporte a la investigacin.
7.2.2
Falla Operacional Este tipode incidentes no contempla como resultado el dao fsico. Su consecuencia en cambio dice relacin con el deterioro. En resumen, se debe especificar cual es la falla operacional, descrita como suceso no deseado. (Ej.: cheque mal confeccionado, mezcla inadecuada de reactivos, informacin poco clara para tomar decisiones, error en la adquisicin de un repuesto, etc.).
7.2.3
Cuasi - prdida: Deben indicarse aquellos incidentes que no arrojan daos o deterioros medibles (Ej.: atraso en entrega de informes, confusin momentnea de datos, recetas mal extendidas, cada de un elemento desde cierta altura pero sin provocar consecuencias, etc.) por lo general es necesario mantener un registro de todos estos eventos. a) Parte del Cuerpo: Para completar este cuadro deben usarse los cdigos establecidos en el reverso del documento. Si existiese ms de una parte del cuerpo lesionada, indquela en el cuadro siguiente: Ej.:
01
02
04
01: Cabeza 02: Cara 04: Brazos
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Naturaleza de la lesin: ldem punto anterior. Ej.
01
02
04
01: Herida 02: Contusin 04: Amputacin
Tipo de Incidente: ldem situacin anterior. Ej.:
02
04
07
02: Golpeado por 04: Proyeccin de 07: Cada distinto nivel
Agente: ldem situacin anterior. Ej.:
02
08
11
02: Rocas 08: Partculas 11: Gases
7.2.4
Personal lnvolucrado/Testigos Sea cual fuere el tipo de incidente, este espacio est consignado para indicar testigos o bien la participacin de personas que si bien no estn ligadas directamente al suceso, tambin tienen la informacin sobre la tarea o actividad. Tambin deben identificarse involucrados en accidentes de trnsito.
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7.3 Prdidas 7.3.1
Identificacin En este espacio describa brevemente la prdida producida en unidades medibles de modo que sirva de base para una valorizacin econmica. (Ej.: horas de detencin del proceso, componentes deteriorados, equipos daados, etc.) Para facilitar su clculo remtase al estndar definido para ello Valorizacin de Incidentes. Cuando se trate de deterioros de difcil cuantificacin como los producidos por las fallas operacionales y que afecten la imagen, la confianza, la calidad, etc., descrbalos brevemente.
7.3.2
Costos Corresponde a la sumatoria de la valorizacin de las prdidas por costo directo e indirecto. Por lo general, esta informacin no est al alcance inmediato de la primera lnea de supervisin, por lo que la lnea de mando superior deber aportar esta informacin.
7.4
Descripcin Debe indicar la secuencia de situaciones vividas hasta la ocurrencia del suceso no deseado (INCIDENTE), destacando los errores o desviaciones de los estndares, sean actos o condiciones.
7.5
Anlisis 7.5.1 Causas Inmediatas: Corresponden a la identificacin de los actos y condiciones subestndares que generaron en forma directa el acontecimiento no deseado (errores). En el reverso del report aparece, a modo de orientacin, un listado de actos y condiciones que la experiencia seala como los ms comunes, no obstante lo cual se pueden agregar aqullas que el investigador considera pertinentes y que no estn incluidas en el listado. Se debe usar solo un casillero para cada acto o condicin detectada.
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Ej.: * Actos Subestndares
01
10
11
01: Actuar sin autorizacin 10: Presentarse en condiciones anormales 11: Accin de terceros * Condiciones Subestndares
07
12
16
07: Orden y Aseo deficientes 12: Problemas en sistemas de energa 16: Otros NOTA: El listado de los Actos y Condiciones Subestndares corresponden a una gua que le ayudar a consolidar el informe; lo que no excluye que en algn caso particular, usted pueda determinar otros Actos y Condiciones que deber especificar en el respectivo tem marcado OTROS. 7.5.2 Causas bsicas Corresponden a los factores PERSONALES y del TRABAJO que dieron origen a las acciones y condiciones subestndares. En el reverso del report se encuentran igualmente especificadas algunas causas de esta naturaleza. Para una determinacin ms exacta, se incluyen como Anexos 4 y 5, especificaciones relativas a cada una de ellas. En este ltem se debe determinar: *Por qu ocurrieron estos Actos y/o Condiciones Subestndares? *Ocurri anteriormente el hecho en su rea de trabajo? *Qu accin correctiva se adopt?
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7.5.3
Evaluacin Mediante un crculo, sealar la gravedad de la prdida y probabilidad de recurrencia del hecho que, de acuerdo al criterio que a continuacin se indica, corresponde al valor esperado de prdidas (V.E.P.) si el suceso se llega a repetir. CRITERIO PARA EVALUAR EL V.E.P. V.E.P. = Valor Esperado de la Prdida GRAVEDAD PROBABILIDAD
De mantenerse las actuales condiciones durante la semana, podra volver a repetirse el INCIDENTE.
MAYOR
Lesiones personales con resultado de muerte o incapacidad permanente. Daos a la Propiedad o deterioros con prdidas superiores a KUS$ 200. Compromiso severo de la imagen Corporativa/Divisional. Lesiones personales con incapacidad temporal. Daos a la propiedad o deterioros con prdidas entre KUS$ 50 y KUS$ 200. Compromiso severo de la imagen de la Subgerencia. Lesiones personales sin incapacidad. Daos a la propiedad o deterioros con prdidas entre KUS$ 1.000 y KUS$ 50.
ALTA
* *
SERIA
MEDIA
2
* * *
De mantenerse las actuales condiciones, en el lapso comprendido entre una semana y tres meses, podra volver a repetirse el INCIDENTE.
MENOR
BAJA
De mantenerse las actuales condiciones, en el lapso comprendido entre tres meses y un ao, podra volver a repetirse el INCIDENTE.
NOTA: El criterio de probabilidades debe ser adaptado segn juicio profesional, toda vez que el tipo de tarea tenga caractersticas de espordica. En el espacio correspondiente a V.E.P., se debe colocar el producto de la multiplicacin de la Gravedad y Probalidad. V.E.P. = G x P
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7.6
Control 7.6.1 Acciones Correctivas Deben resumirse con claridad las acciones requeridas para corregir las causas inmediatas encontradas y sus causas bsicas. Adems, deben consignarse las acciones de fortalecimiento al control directivo. El control directivo est representado por: a) Existencia y calidad de Planes de Accin de Seguridad establecidos vigentes. b) Existencia y calidad de estndares y/o exigencias. c) Desempeo directivo y operativo en relacin a estndares. 7.6.2 Responsable Dicha columna, tiene como finalidad dejar establecida la o las personas que asuman la responsabilidad, por la implantacin de las medidas correctivas. Esto significa la individualizacin del responsable y no del cargo. 7.6.3 Plazo Mximo Con el fin de que las soluciones se apliquen en forma oportuna, debe acordarse un plazo mximo de implementacin de las medidas correctivas. Tal acuerdo, debe ser el resultado de reuniones con todos los involucrados en dicho proceso. 7.6.4 Seguimiento Con el propsito de analizar los avances en la implementacin de las medidas y mantener informado a los niveles superiores, se debe establecer fecha de seguimiento, sobre todo cuando las medidas correctivas implican una planificacin en el tiempo.
7.7
Croquis En este espacio se deber implementar un croquis referencial cuando se es-
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time necesario. Si las circuntancias del incidente lo ameritan, la investigacin se complementar con planos, fotografas, declaraciones, dibujos, peritajes, etc. En tal taso se utilizar la seccin del Informe. 7.8 Revisin 7.8.1 Firmas y Fechas a) Investigado por: Se refiere al encargado de dirigir el proceso de investigacin, de acuerdo a lo expuesto en el cuadro de responsabilidades. b) Revisado por: Corresponde al supervisor jerrquico del responsable de dirigir la investigacin. El concepto de revisin debe orientarse, principalmente, a que las acciones correctivas estn en plena sintona con el anlisis causal. La aceptacin de un documento, implica el acuerdo e involucramiento sobre las conclusiones del proceso. c) Aprobado por: Puede ser la misma jefatura que revise. Tal espacio presta mayor utilidad cuando las recomendaciones, ya sea por su envergadura econmica o complejidad tcnica, escapan al nivel de decisin del jefe directo del investigador. 7.9 Anexos En su gran mayora, los procesos de investigacin requieren de distinto nivel de antecedentes que no se pueden contener en un documento tipo. Por ello, es necesario indicar mediante un tiquet , cul o cules son los antecedentes adicionales al contenido del Informe de Investigacin de Incidentes, que sirvieron o aportaron en forma relevante al proceso.
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Anexos
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FLUJOGRAMA DE INFORMACION FRENTE A INCIDENTES GRAVES O DE ELEVADO POTENCIAL DE PERDIDAS
ANEXO 1
INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTES
ORIGINAL - DIRECCION A.P.R. * Informacin estadstica - Divisin y organismo fizcalizador. * Informacin asesora del rea.
COPIA 1 - LINEA DE MANDO QUE ADMINISTRA EL AREA * Debe programar acciones correctivas * Ejecutarlas * Evaluar efectividad
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IMPORTANTE Una vez concluida la investigacin, debe enviar el original a la Direccin A.P.R. y la segunda al coordinador A.P.R. de su respectiva rea, o al asesor de A.P.R. del rea.. La primera copia debe permanecer en poder de la lnea de mando que participa en la investigacin, hasta que las medidas correctivas hayan sido implementadas. Slo entonces dicho documento debe ser remitido al coordinador, mientras esto no ocurra, el coordinador considerara el proceso como pendiente. ASESOR A.P.R.
COPIA 2 - COORDINADOR DEL PLAN DEL AREA * Abre proceso control de acciones correctivas * Hace seguimiento * Cumplida las acciones cierra el proceso * Informa Direccin A.P.R.
ANEXO N 1
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PARTICIPA DE LA INVESTIGACION PARA APOYAR EN LA DETERMINACION DE CAUSAS BASICAS, ELABORACION DEL INFORME Y DETERMINACION DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS.
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CHUQUICAMATA
FLUJOGRAMA DE INFORMACION FRENTE A INCIDENTES GRAVES O DE ELEVADO POTENCIAL DE PERDIDAS

SUBGERENCIA GESTION INTEGRAL DE SEGURIDAD, CALIDAD Y AMBIENTE. DIRECCION A.P.R. HORARIO NORMAL : DIRECCION A.P.R. ASESOR A.P.R. DEL AREA. FUERA DE HORARIO : ASESOR A.P.R. DEL AREA. FIN DE SEMANA : DIRECTOR A.P.R. DE TURNO.
ANEXO 2
SERNAGEOMIN L-1; L-2; DP-1; FO-1

SERVICIO SALUD ANTOFAGASTA L-1; L-2; L-3 PROTECCION INDUSTRIAL L-1 F:130 FINANZAS Y CONTROL DE GESTION L-1; L-2; DP-1; FO-1 ASEGURAMIENTO BIENES
LA SUBGERENCIA RECURSOS HUMANOS A TRAVES DEL SERVICIO SOCIAL Y EN FORMA CONJUNTA CON LA SUPERVISION DIRECTA DEL TRABAJADOR, INFORMARA A LOS FAMILIARES DIRECTOS EN LOS CASOS L-1; L-2 Y L-3
L-1;L-2;L-3 DP-1;DP-2;DP-3 F0-1;FO-2;FO-3 INCENDIO / EXPLOSION
CARABINEROS L-1 F:133
**
SERVICIO CONTROL CONTINGENCIAS F:132
SUPERVISION DIRECTA
GERENTE GENERAL L-1; L-2; DP-1; FO-1 INCENDIO / EXPLOSION
PRESIDENTE EJECUTIVO L-1; DP-1; FO-1 DIRECCION ASUNTOS PUBLICOS Y COMUNIC. L-1; DP-1; FO-1
**
HOSPITAL F:131 SUBGERENTE DEL AREA L-1; L-2; L-3; DP-1; FO-1 INCENDIO / EXPLOSION COMITE PARITARIO L-1; L-2; L-3; DP-1; FO-1 SUBGERENCIA RR. HH. L-1; L-2; L-3
31
L-1
Muerte
LINEA DE MANDO SUPERIOR L-1; L-2; L-3 DP-1; DP-2; DP-3 FO-1; FO-2; FO-3 INCENDIO / EXPLOSION
FAMILIARES DIRECTOS L-1; L-2; L-3 DEPARTAMENTO BIENESTAR L-1; L-2; L-3 ORGANIZACIONES SINDICALES L-1; L-2
SERVICIO JURIDICO L-1; L-2; L-3
** EN CASO DE EVENTO EN DESARROLLO ** ESTE CUADRO ES UNA REFERENCIA DE AQUELLOS INCIDENTES QUE DEBEN SER REPORTADOS EN FORMA INMEDIATA. EN LOS INCIDENTES DEBEN CONSIDERARSE TAMBIEN LOS INCENDIOS Y EXPLOSIONES POR SU ELEVADO POTENCIAL DE PERDIDAS.
LESIONES
DAOS A LA PROPIEDAD
DP-1
Prdidas Directas e Indirectas, superiores a KUS$ 500. Prdidas Directas e Indirectas, entre KUS$ 100 y KUS$ 500.
FALLAS O PERACIONALES
FO-1
* Paralizaciones * Interrupciones * Alteraciones * Paralizaciones * Interrupciones * Alteraciones * Paralizaciones * Interrupciones * Alteraciones Sobre KUS$ 500
ANEXO N 2
NEO 28
L-2
Incapacidad permanente * Amputaciones * Prdida de miembros * Compromiso serio de columna Fracturas graves
DP-2
FO-2
Entre KUS$ 100 y KUS$ 500
L-3
DP-3
Prdidas Directas e Indirectas, entre KUS$ 50 y KUS$ 100.
FO-3
Entre KUS$ 50 y KUS$ 100
NEO 28
32
NEO 28
ANEXO N 3
N___________
Preliminar 1 Definitivo 2
INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTES

A IDENTIFICACION
Subgerencia Superintendencia: Unidad: Fecha Incidente: Fecha Denuncia: Lugar exacto de Incidente: Hora:
ANTECEDENTES GENERALES
Depto.: Seccin: Turno:
EMPRESA CONTRATISTA
Nombre Contrato N Administrador: Supervisor:
A B C S
A C C I D E N T E
LESIONES PERSONALES STP: 1 CTP: 2 T:3 F:4 Calificacin
Nombre: Edad: Cargo habitual: Aos de Servicio: Archivo: Aos puesto actual: Daos: Tipo de Vehculo: Modelo/Ao: N Interno: Conductor/Operador: Propietario: Licencia Municipal Observaciones: Tipo de incidente:
Equipos:
DAOS A LA PROPIEDAD Materiales: Ambiente:
Propiedad Daada:
CLASIFICACION
FALLA OPERACIONAL
Especificar:
Patente:
CUASI - PERDIDAS
Especificar:
Licencia Interna:
Parte del cuerpo
Nat. de la lesin
Agente:
PERSONAL INVOLUCRADO/TESTIGOS
Nombre: Nombre: Archivo: Archivo: Nombre: Nombre: Archivo: Archivo:
C PERDIDAS
IDENTIFICACION
COSTO (US$)
D DESCRIPCION
ACONTECIMIENTO
CAUSAS INMEDIATAS
Actos Subestndar Condiciones Subestndar
CAUSAS BASICAS
Factores Personales Factores del Trabajo
EVALUACION GRAVEDAD PROBABILID.

Mayor Seria Menor RESP. :4 :2 :1 Alta Media Baja :4 :2 :1
V.E.P.
F CONTROL
ACCIONES CORRECTIVAS
Plazo Mximo
Seguimiento
FECHA SOLUCION TOTAL
33
NEO 28
G CROQUIS
PARTE DEL CUERPO NAT. DE LESION

01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. Cabeza Cara Ojos Brazos Manos Tronco Piernas Pies Mltiples Lesiones internas 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. Herida Contusin Fractura Amputacin Lumbago Conjuntivitis qumica Conjuntivitis actnica Quemaduras Asfixia Colapso Otros.
TIPO DE INCIDENTE
01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. Golpeado contra Golpeado por Cogido por Proyeccin de Contacto con Cada mismo nivel Cada distinto nivel Prdida de equilibrio Sobreesfuerzo Sobrecarga Contaminacin 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. Aire comprimido Rocas Vehculos y equipos Elementos de izar Materiales fundidos Materiales Material pesado Partculas Maq. Herramientas Mot. Herramientas de mano Gases 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.
AGENTE
Escaleras Sup. de trabajo Sust. peligrosas Tem. extremas Radiaciones Aparatos elctricos Aparatos a presin Est. e instalaciones Estruct. e instalac. ............................................. .............................................
CAUSAS INMEDIATAS ACTO SUBESTANDAR

01. Actuar sin autorizacin 02. Actuar a velocidad anormal 03. Omitir o neutralizar dispositivos de proteccin 04. Uso inadecuado de herramientas y equipos de proteccin. 05. Mal manejo de materiales, equipos e insumos. 06. Ubicarse en posiciones y posturas incorrectas. 07. Intervenir equipos energizados y/o en movimiento. 08. No usar equipo proteccin personal. 09. Desviarse de los mtodos/normativa aceptada. 10. Presentarse en condiciones anormales. 11. Accin de terceros. 12. Uso de vestuario o elementos extraos. 13. Uso inadecuado de datos/informacin. 14. Conducta/comportamiento inapropiado. 15. No advertir/sealizar. 16. Otros.
CAUSAS BASICAS FACTOR PERSONAL*

01. Capacidad fsica/fisiolgica inadecuada. 02. Capacidad mental/psicolgica inadecuada. 03. Stress fsico o fisiolgico. 04. Stress mental o psicolgico. 05. Falta de conocimiento. 06. Falta de habilidad. 07. Motivacin inapropiada.
CONDICION SUBESTANDAR
01. Falta de protecciones/defensas. 02. Protecciones y defensas bajo norma/ especificacin. 03. Herramientas/materiales/equipos/ instalaciones defectuosas. 04 Materiales defectuosos. 05 Equipo en mal estado. 07. Orden y aseo deficientes. 05. Factores/condiciones ambientales anormales. 08. Equipo de proteccin fuera de especificacin. 09. Area/recinto congestionado. 10. Superficie de trabajo en mal estado/ inadecuada. 11. Almacenamiento y orden defectuoso. 12. Problema en sistemas de energa. 13. Sobrecarga/saturacin de sistemas/ instalaciones/equipos. 14. Sistemas de informacin deficientes. 15. Identificacin y sealizacin incorrectos. 16. Otros.
FACTOR DEL TRABAJO*

01. 02. 03. 04. 05. Liderazgo y supervisin inadecuados. Ingeniera inadecuada. Adquisiciones inadecuadas. Herramientas y equipos inadecuados. Estndares inadecuados/ insuficientes de trabajo. 06. Uso y desgaste. 07. Abuso y mal uso. 08. Diseo inadecuado.
Ver Anexo 4 - NEO 28
Ver Anexo 5 - NEO 28
H
Nombre: Firma: Fecha:
INVESTIGADO POR APROBADO POR
REVISADOR POR
Nombre: Firma: Fecha: Nombre: Firma: Fecha:
I
* Declaracin de Testigos * Informe(s) Tcnico(s) * Fotografas Nombre de Asesor Direccin A.P.R. * Croquis * Video * Otros
ANEXOS
* * *
34
NEO 28
ANEXO N 4
CAUSAS BASICAS (FACTORES PERSONALES) Conceptos 01. Capacidad Fsica-Fisiolgica Inadecuada Las caractersticas fsicas (sea, muscular, estatura, peso) o de funcionamiento fisiolgico del trabajador, no son las adecuadas para la tarea que de-sempea. Tales limitaciones son permanentes o de larga duracin (ms de 10 meses). 02. Capacidad Mental o Psicolgica Inadecuada Las funciones mentales del trabajador: cognitivas (razonamiento, anlisis, sntesis, capacidad intelectual, procesos perceptivos) o sus caractersticas emocionales, no son las adecuadas para el correcto funcionamiento de la tarea que desempea. Tales dificultades no son atribuibles a una reaccin pasajera frente a agentes stressores circunstanciales y se asumen como rasgos de su personalidad o enfermedades y trastornos de larga duracin (ms de 10 meses). Limitaciones o Alteraciones en Capacidad Fsica o Psicolgica, por efecto de Eventos Stressores Circunstanciales (Stress Fsico, Fisiolgico o Psicolgico) o Consumo de Sustancias. El adecuado funcionamiento de los aspectos fsicos, fisiolgicos, cognitivos (procesos perceptivos, sensoriales, analticos) y emocionales del trabajador, se ve interferido por agentes stressores de orden fsico, fisiolgico o psicosocial, o por consumo de sustancias, afectando el correcto desempeo de sus funciones laborales. Segn Agente Causal 03. Factores Fsicos La causa o agente stressor es de orden fsico o fisiolgico, generndose la reaccin por exposicin al agente causal (temperatura, polucin, presin, agentes bioqumicos, gases, mecnicos, requerimientos fisiolgicos, enfermedades, otros).
35
NEO 28
04. Factores Mentales y Psicolgicos La causa o agente stressor es de orden mental, psicolgico o psicosocial, generndose la reaccin por la percepcin de incapacidad para hacer frente a estas demandas, por la falta objetiva de recursos para afrontarlas (necesidades de atencin, apoyo, proteccin, afecto, afiliacin, entretencin, dificultades econmicas, dificultades matrimoniales-conyugales, enfermedad de familiares cercanos, sobredemandas de rendimiento, dificultades laborales, autoexpectativas no realistas, otros) o bien por sobreestimulacin o dficit sensorial.
05. Falta de Conocimiento El nivel de conocimiento del trabajador sobre los aspectos tcnicos de la tarea que desempea, o sobre las condiciones inseguras del lugar en que desempea su tarea, no es el adecuado o el suficiente. 06. Falta de Habilidad El nivel de destreza del trabajador, para realizar la tarea requerida, no es el adecuado o el suficiente, pudiendo tener o no el conocimiento requerido para la funcin que desempea. 07. Motivacin Inapropiada El trabajador, por iniciativa propia, con el fin de conseguir beneficios secundarios (tiempo, econmicos, reconocimiento, descanso, confort, status, otros) desarrolla su tarea bajo los estndares requeridos, incurriendo en prcticas riesgosas y poniendo en peligro su integridad, la de terceros y/o la de equipos o materiales de la empresa.
36
NEO 28
ANEXO N 4
CAUSAS BASICAS (FACTORES PERSONALES) CONCEPTOS

01. CAPACIDAD FISICA Y/O FISIOLOGICA INADECUADA 2.5.3.Dificultades para comprender instrucciones verbales o escritas de mediana a alta complejidad. 2.5.4. Dificultades de aprendizaje. 2.5.5. Dificultades de coordinacin psicomotriz. 1.2. Rango de movimientos corporales restringidos. 2.5.6 Dificultades perceptivas. 1.3. Limitaciones para mantener posiciones del cuerpo. 1.4. Sensibilidad o alergia a sustancias. 1.5. Umbral sensorial bajo lo normal (temperatura, ruidos, estmulos visuales, etc.) 1.6. Incapacidad respiratoria o pulmonar. 1.7. Incapacidades fsicas permanentes. 1.8. Enfermedades que provoquen limitaciones fsicas o fisiolgicas permanentes. 02. CAPACIDAD MENTAL/PSICOLOGICA INADECUADA Trastornos y enfermedades mentales (requiere diagnstico psicolgico o psiquitrico). STRESS 03. STRESS FISICO O FISIOLOGICO
1.1. Altura, peso, tamao, capacidad muscular inadecuadas.
3.1. Por lesin, enfermedad fsica o trastorno fisiolgico. 3.2. Por sobreexigencia fsica. (Mayor peso que el soportable, posiciones incmodas, deficiencias en el diseo ergonmico, trabajos de alto esfuerzo fsico continuados, sin perodos adecuados de descanso). 3.3. Por dficit fisiolgico del organismo (sueo, alimentacin, otros). 3.3.1. Por trabajos continuados sin dormir o sin satisfacer necesidades fisiolgicas bsicas. 3.3.2. Por inadecuados hbitos o conductas de descanso. 3.4. Por sobreexposicin a sustancias nocivas para la salud. (Agentes bioqumicos, polvo o material particulado en suspensin). 3.5. Por sobreexposicin a estmulos sensoriales (temperatura). 04. STRESS MENTAL O PSICOLOGICO
2.1
2.2. Baja capacidad intelectual. (Dificultades para planificar, analizar, establecer relaciones causales, problemas de memorizacin). Sin constituir necesariamente deterioro psicoorgnico. 2.3. Baja tolerancia al stress y la presin. 2.4. Inestabilidad o labilidad emocional. 2.5. Deterioro psicoorgnico (producto de accidente o enfermedad neurolgica degenerativa, o consumo reiterado de sustancias: drogas, alcohol, frmacos). 2.5.1. Lentitud reaccin psicomotriz. (A estmulos visuales o auditivos). 2.5.2. Dificultades para retener informacin, verbal o escrita, de corto o largo plazo.
4.1. Por dficit fisiolgico del organismo. (Falta de sueo, alteraciones del ritmo de sueo-vigilia). 4.2. Por deprivacin o sobrestimulacin sensorial. (Luz, sonidos, temperatura, movimiento). 4.3. Por exigencias sostenidas de atencin-concentracin.
37
NEO 28
CAUSAS BASICAS (FACTORES PERSONALES)

4.4. Por instrucciones ambiguas o contradictorias. 4.5. Por enfermedades propias. 4.6. Por enfermedades de familiares. 4.7. Por sobreendeudamiento o dificultades econmicas. 4.8. Por problemas familiares, conyugales o de pareja. 4.9. Por problemas judiciales. 4.10. Por aislamiento social. 4.11. Por cambios organizacionales. 4.12. Por aumento de responsabilidades en el cargo o subutilizacin de capacidades. 4.13. Alteraciones temporales de las funciones mentales o psicolgicas por consumo de sustancias (drogas, alcohol, frmacos). 05. FALTA DE CONOCIMIENTO 6.2. Insuficiente entrenamiento o instruccin tcnica prctica en el tipo de tarea que desarrolla. 6.3. Ausencia de entrenamiento o instruccin tcnica en situaciones de emergencia. 6.4. Insuficiente entrenamiento o instruccin tcnica en situaciones de emergencia. 07. MOTIVACION INAPROPIADA 06. FALTA DE HABILIDAD
6.1. Ausencia de entrenamiento o instruccin prctica del tipo de tarea que desarrolla.
7.1. Por ahorrar tiempo viola normas y procedimientos de seguridad. 7.2. Por conseguir beneficios econmicos viola normas y procedimientos de seguridad. 7.3. Por conseguir reposos o descansos, incurre deliberadamente en acciones inseguras. 7.4. Por lograr mayor comodidad o reducir esfuerzo, viola normas y procedimientos de seguridad. 7.5. Por conseguir aprobacin o reconocimiento de pares, jefatura o superiores, realiza tareas fuera de estndares requeridos. 7.6. Por desmotivacin o falta de inters en el trabajo, realiza acciones fuera de estndares o fuera de norma.
5.1. Falta de conocimientos tcnicos bsicos respecto a la tarea realizada. 5.2. Falta de conocimiento respecto a condiciones inseguras del lugar. 5.3. Falta de conocimiento respecto de aspectos bsicos o especficos de seguridad.
NOTA:
La determinacin de una causal comprendida entre los factores personales agrupados en las categoras uno y dos, indica en forma automtica inadecuacin al perfil de cargo.
38
NEO 28
ANEXO N 5
CAUSAS BASICAS (FACTORES DEL TRABAJO)

01 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 LIDERAZGO Y SUPERVISION INADECUADOS Asignacin de responsabilidades/relacin de informacin poco claras. Delegacin de responsabilidades inapropiadas o insuficientes. Entrega inadecuada de polticas, procedimientos, prcticas o lneas de orientacin. Entrega de objetivos, metas o estndares que causan conflictos. Planificacin/programacin del trabajo, instruccin, orientacin, entrenamiento inadecuado. Entrega inadecuada de documentos de referencia, directivas y publicacin guas. Identificacin/evaluacin inadecuada de exposiciones o prdidas. Coincidencia discordante entre las calificaciones individuales de la persona. Medicin/evaluacin/retroalimentacin inadecuada o incorrecta del desempeo. INGENIERIA INADECUADA Determinacin inadecuada de las exposiciones a prdidas. Consideraciones inadecuadas de los factores humanos/ergonmicos. Estndares, especificaciones y/o criterios de diseo inadecuados. Direccin de construccin inadecuada. Determinacin inadecuada de la preparacin operacional. Direccin inadecuada de la operacin inicial. Evaluacin inadecuada de los cambios. ADQUISICIONES INADECUADAS Especificaciones inadecuadas en los pedidos para los vendedores. Investigacin inadecuada en cuanto a materiales y/o equipos. Estilo de embarque y direcciones inadecuadas. Inspecciones inadecuadas de recepcin y aceptacin. Informacin inadecuada respecto a datos de salud y seguridad. Manipulacin/almacenamiento/transporte inapropiado de materiales. 3.7 3.8 Identificacin inadecuada de material peligroso. Recuperacin y/o eliminacin de desechos inadecuados. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS Determinacin inadecuada de necesidades y riesgos. Consideraciones inadecuadas en cuanto a factores humanos y ergonmicos. Especificaciones o estndares inadecuados. Disponibilidad inadecuada. Ajuste/reparacin y mantencin inadecuados. Recuperacin y reclamacin inadecuados. Remocin y reemplazo inadecuado de temes inapropiados, inexactos. ESTANDARES INADECUADOS/INSUFICIENTES DE TRABAJO Desarrollo inadecuado de estndares. Comunicacin inadecuada de estndares. Conservacin inadecuada de estndares. Falta de direccin. USO Y DESGASTE Planeamiento inadecuado de uso. Extensin inadecuada del perodo de vida til de servicio. Inspeccin y direccin inadecuados. Cargamento o proporcin de uso inadecuados. Mantencin inadecuada. Utilizacin por personas no calificadas o no entrenadas. Utilizacin por personas no calificadas o no entrenadas. ABUSO Y MAL USO Tolerado intencionalmente por la supervisin. Tolerado no intencionalmente por la supervisin. No tolerado intencionalmente por la supervisin. No tolerado intencionalmente por la supervisin. DISEO INADECUADO
04 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7
05
02 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 03 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6
5.1 5.2 5.3 5.4 06 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7
O7 7.1 7.2 7.3 7.4 08
39
NEO 28
40
NEO 28
ANEXO N 6
ESTANDARIZACION DE INFORMACION DE ACCIDENTALIDAD
De acuerdo a Nota Interna VDE-095/98 emitida por el Vicepresidente de Desarrollo de CODELCO, a objeto de homologar la informacin de Accidentalidad solicitada por el Presidente Ejecutivo en Notas Internas PE-97/140 y PE-97/222, se estableci un Registro Estadstico Tipo de Accidentalidad, el que debe ser enviado a ms tardar el 15 de cada mes a la Vicepresidencia de Desarrollo, va Group Wise y/o por valija, con copia al Subgerente de Estudios y Desarrollo del rea de Recursos Humanos.
La misma nota contiene, adems, el formulario de Reporte Ejecutivo de Incidentes, el cual debe ser complementado con un croquis del incidente. El documento debe ser remitido a las 56 horas como mximo de ocurrido un caso de accidente fatal, ya sea de personal propio o de contratistas.
Adems, en la misma nota se solicita con objeto de informar al Directorio, que cuando se enven los Registros Estadsticos, se anexen 2 3 Reportes Ejecutivos con los incidentes del mes anterior, ya sea real o potencial, incluyndose los acontecimientos que superen los US$ 500.000 de prdidas.
41
NEO 28
42
NEO 28
R EPO RT E E JEC U T IV O DE L IN CI DE NT E
TIP O IN C ID EN TE : FE C HA H OR A : : S U BG ER E N CIA S U PT CIA . U NID AD LU G A R IN CID . : : : :
P ER DID AS
N om bre
PERDIDAS
: : : :
Archivo C argo D iagn stico
IN CID EN TE
INCIDENTE
C AU SA S D IRE CT AS
CAUSAS DIRECT AS
A CT O SU B -E S TA ND A R:
C ON DIC IO N S U B-E ST AN D AR :
C AU SA S B AS ICA S
CAUSAS BASICAS
FA C TOR E S P E RSO NA LE S :
FA LT A / FAL LA DE CO NT RO L
FAL LA DE CONTROL
FA C TOR E S D E L T RA B AJ O:
43
NEO 28
44
NEO 28
ACCIONES CORRECTIVAS GENERADAS ACCIONES CORRECTIVAS GENERADAS

ACCION RESPONSABLE PLAZO
45
NEO 28
46
REGISTRO ESTADISTICO TIPO DE ACCIDENTALIDAD

DIVISION:
DOTACION PROPIA
ENERO ACUMUL. FEBRERO ACUMUL. MARZO ACUMUL. ABRIL ACUMUL. MAYO ACUMUL. JUNIO ACUMUL.
N Trabajadores H.H. Trabajadas N Acc. CTP N Acc. STP N Das Perdidos N Das Cargo N Acc. Fatales Indice Frecuencia Indice Gravedad
CONTRATISTAS OPERATIVOS + INVERSIONES
47
DOTACION PROPIA + CONTRATISTAS
NEO 28
ANEXO N 7

DIVISION:
DOTACION PROPIA
JULIO ACUMUL. AGOSTO ACUMUL. SEPTBRE ACUMUL. OCTUBRE ACUMUL. NOVBRE. ACUMUL. DICBRE. ACUMUL.
NEO 28
CONTRATISTAS OPERATIVOS + INVERSIONES
48
DOTACION PROPIA + CONTRATISTAS

DIVISION:
CONTRATISTAS OPERATIVOS
ENERO ACUMUL. FEBRERO ACUMUL. MARZO ACUMUL. ABRIL ACUMUL. MAYO ACUMUL. JUNIO ACUMUL.
49
CONTRATISTAS INVERSIONES
NEO 28
ANEXO N 8
NEO 28

DIVISION:
CONTRATISTAS OPERATIVOS
JULIO ACUMUL. AGOSTO ACUMUL. SEPTBRE ACUMUL. OCTUBRE ACUMUL. NOVBRE. ACUMUL. DICBRE. ACUMUL.
50
CONTRATISTAS INVERSIONES
NEO 28
ANEXO N 9
SISTEMA-TASC
Tcnica del Anlisis Sistemtico de Causas

Aplicacin
En la Investigacin de Incidentes Operacionales, el Anlisis de Causalidad, es clave para determinar e identificar las Causas Bsicas, es decir, los Factores Personales y Factores de Trabajo que dieron origen a los Actos y/o Condiciones Subestndares; causas inmediatas del Incidente. El Sistema TASC es una Tcnica del Anlisis Sistemtico de Causas, que comprende un listado de Factores Personales y Factores de Trabajo, donde cada Factor contiene una serie de interrogantes referidas a ese factor Causal. El Sistema consiste en responder a cada pregunta con un SI, INCIERTO o NO, marcando cada figura geomtrica (el cuadrado, tringulo o crculo correspondiente). La figura que se marque indicar un posible Factor Causal.
51
NEO 28
52
NEO 28
INVESTIGACION INCIDENTES OPERACIONALES
SISTEMA TASC
TECNICA DEL ANALISIS SISTEMATICO DE CAUSAS FACTORES PERSONALES: Capacidad inadecuada
NO
Fue un factor causal la falta de capacidad fsica o mental, o la falta de aptitud para el trabajo de alguna persona? Si la respuesta es no, pase a Falta de Conocimiento. Si la respuesta es s o incierto ? :
SI SI SI SI SI SI SI SI
? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO
1. 2. 3.
Se le practic a la persona un examen mdico de preempleo? Se bas el examen en un estudio de requisitos de seguridad, salud y capacidad fsica para el trabajo? Se someti a la persona a una prueba de aptitud de preempleo? O, de no ser as, se verific su calificacin para el trabajo, con los empleadores anteriores, o por observacin? Incluy la entrevista y orientacin de preempleo un anlisis de las condiciones y exigencias del trabajo, tales como: el manejo de materiales peligrosos, el trabajo en lugares elevados o confinados, etc.? Se bas la orientacin de preempleo en un inventario de exposiciones a prdidas? Si la persona tena una deficiencia de capacidad fsica mental, se consider la modificacin de lugar de trabajo para compensar esta condicin? Se supervis de cerca a la persona durante un perodo de prueba, a fin de detectar cualquiera falta de aptitud o cualquier incapacidad fsica o mental, para ejecutar el trabajo con seguridad? Recibi la persona un examen mdico de seguimiento, relacionado con aspectos crticos de capacidad fsica, dentro de un perodo adecuado, que no fuese superior a los 4 aos, si este examen hubiese sido aconsejable por alguna incapacidad potencial?
4.
5. 6.
7.
8.
Si se detect cualquier factor de Capacidad Inadecuada; segn lo indicado por los crculos que se han verificado para las preguntas anteriores, analice lo siguiente: Incluye el elemento Contratacin y Colocacin del programa, un examen de evaluacin adecuado de la capacidad bsica de cada persona, para desempear el trabajo con seguridad? O, incluye disposiciones para modificar el lugar de trabajo o la actividad, con el propsito de acomodar al personal con incapacidades permanentes o temporales? Si el programa incluye este elemento y estas actividades, son apropiados los estndares para establecer las medidas de control y determinar el nivel de desempeo que se requiere para identificar las exposiciones y controlar los riesgos? Si el programa y los estndares eran adecuados, por qu no se cumplieron? Cul es el potencial de prdida adicional que se presenta derivado de un programa, estndares y cumplimiento inadecuados? Si se marc incierto en cualquiera de estas preguntas, es posible que se requiera examinar algunas evidencias adicionales. Si se marcaron todos los cuadros, puede que ste no sea el factor causal del incidente. Responda a cada pregunta con s, incierto, o no, marcando el cuadrado, el tringulo o el crculo correspondiente. El crculo que se marque va a sealar un posible Factor Causal.
53
NEO 28
FACTORES PERSONALES: Falta de Habilidad

NO
Fue un factor causal la falta de habilidad para hacer el trabajo con seguridad? Si la respuesta es negativa, pase a Estrs. Si la respuesta es s o incierto ? :
SI
? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO
1.
Ense la tarea alguien que haba sido preparado en tcnicas de cmo dar una adecuada instruccin en el trabajo?
SI SI
2.
Se us el mtodo instruccional de: Motivar - Decir y Mostrar - Probar - Verificar?
3.
Se le otorg a la persona una adecuada prctica supervisada, a fin de desarrollar la destreza que se necesitaba para desempear la tarea con seguridad?
SI
4.
Tuvo la persona la oportunidad de practicar la tarea las veces suficientes, a partir del entrenamiento inicial, a fin de mantener la habilidad para hacerla con seguridad?
SI
5.
Si no desempeaba la tarea con regularidad, se le concedi a la persona una prctica o repaso supervisado, antes de asignrsele la tarea?
SI
6.
Se podra simplificar o mecanizar la tarea a fin de eliminar la necesidad de contar con un operador de alta especializacin, dentro de un costo y plazo razonables?
Si se marc cualquier factor de Falta de Habilidad segn lo indicado por los crculos que fueron verificados, analice lo siguiente: Incluyen los elementos del programa: Entrenamiento de los Trabajadores, Control y Servicios de Salud y Comunicaciones Personales, una instruccin adecuada y una prctica supervisada, a fin de desarrollar las habilidades que se necesitan para desempearse con seguridad, en situaciones crticas? Si el programa incluye estos elementos y actividades, son apropiados los estndares para establecer las medidas de control y determinar los niveles de desempeo que se necesitan, para identificar las exposiciones y controlar los riesgos? Si los elementos y estndares del programa eran adecuados, por qu no se cumplieron? Cul es el potencial de prdida adicional que se presenta debido a un programa, estndares y cumplimiento inadecuados?
Si se marc Incierto en cualquiera de estas preguntas, puede ser necesario un examen adicional de la evidencia.
Si se marcaron todos los cuadros, puede que ste no sea el factor causal del incidente.
54
NEO 28
FACTORES PERSONALES: Falta de Conocimiento

NO
Fue un factor causal la falta de conocimiento sobre cmo desempear la tarea con seguridad? Si no es as, pase a Falta de Habilidad. Si la respuesta es s o incierto ? :
SI SI SI SI SI SI
1
2 3
1. 2. 3. 4.
Se le brind a la persona una orientacin general acerca del programa de seguridad de la organizacin? Se le dio a la persona una orientacin de seguridad en el lugar mismo de trabajo? Se bas la orientacin del lugar de trabajo en un inventario de las exposiciones a prdida? Recibi la persona entrenamiento formal en su trabajo a fin de incluir mtodos, procedimientos, prcticas y normas seguras de trabajo? Recibi la persona instruccin en el trabajo sobre la tarea especfica relacionado con el incidente? Se otorg o revis esta instruccin dentro del ltimo ao? de los ltimos dos aos? de los ltimos tres aos?
5. 6.
SI SI SI SI SI
? NO ? NO ? NO ? NO ? NO
7.
Recibi la persona entrenamiento formal de repaso acerca de las partes crticas del trabajo dentro de los ltimos tres aos? Recibi la persona educacin actualizada en relacin con la tarea involucrada, a travs de contactos de seguridad, instruccin en el trabajo o reuniones de seguridad, dentro del ltimo ao? Se le asign a la persona su tarea en forma clara estableciendo lo que se deba hacer, los riesgos involucrados y las prcticas seguras que se deban seguir?
8. 9.
10. Se encontraba la persona desempeando un trabajo incluido en la lista del inventario de tareas crficas? Si no es as, debera agregarse el inventario? 11. La persona que supervisaba la actividad haba recibido entrenamiento en administracin de la seguridad? Si se marc cualquier factor de Falta de Conocimiento segn lo indicado por los crculos que se estuvieron verificando, analice: Incluyen los elementos del programa: Entrenamiento de los Trabajadores, Comunicaciones Personales, y Comunicaciones con Grupos, una educacin adecuada a fin de desarrollar y poner al da el conocimiento de cada persona sobre cmo desempear su trabajo con seguridad, y cmo actuar bajo situaciones anormales o de emergencia? Si el programa de seguridad incluye estos elementos y estas actividades, se encuentran apropiados los estndares para establecer las medidas de control y determinar el nivel de desempeo que se necesita, para identificar las exposiciones y controlar los riesgos? Si los elementos y estndares del programa son adecuados, por qu no se cumplieron? Cul es el potencial de prdida que se presenta debido a un programa, estndares y cumplimiento inadecuados? Si se marc Incierto en cualquiera de estas preguntas, puede ser necesario un examen adicional de la evidencia. Si se marcaron todos los cuadros, puede que ste no sea el factor causal del incidente.
55
NEO 28
FACTORES PERSONALES: Motivacin Inadecuada

NO
Fue un factor causal la motivacin para realizar actividades incorrectas o para no realizar actividades crticas? Si no es as, pase a Factores del Trabajo. Si la respuesta es s o incierto ? :
SI NO SI NO
? NO ? SI ? NO ? SI
1.
Se felicit a la persona en forma regular y frecuente cuando desempe un trabajo satisfactorio o lo hizo mejor? Recibi la persona mayor atencin de parte del supervisor a causa de algn trabajo deficiente o debido a acciones subestndares, ms que por un desempeo correcto? Se le explic a la persona la importancia de la tarea que asuma, y la necesidad de terminarla en forma segura? El desempeo seguro y correcto en el trabajo, incit el ridculo, el desprecio u otras reacciones negativas de parte de otros trabajadores? Poda la persona obtener cualquier provecho personal tales como ahorrar tiempo y esfuerzo, o bien la oportunidad de hacer vida social con sus compaeros, al evitar cumplir con las tcnicas, los procedimientos, las prcticas a las normas de seguridad, que se haban establecido? Existan obstculos o impedimentos fsicos o psicolgicos para el desempeo seguro de la tarea comprometida en el incidente?
2.
3.
4.
5.
NO
? SI ? SI
6.
NO
Si marc cualquier factor de Motivacin Incorrecta de acuerdo a los crculos que fueron verificados, analice lo siguiente: Incluyen los elementos del programa: Entrenamiento de los Trabajadores, Comunicaciones Personales y Promocin General, actividades adecuadas para identificar y controlar las fuentes de motivacin inadecuada? Si el programa incluye estos elementos y actividades, son adecuados los estndares para establecer y controlar las medidas y determinar el nivel de desempeo que se necesita para identificar las exposiciones y controlar los riesgos? Si los elementos y estndares del programa eran adecuados, por qu no se cumplieron? Cul es el potencial de prdida adicional que se presenta debido a un programa, estndares y cumplimiento inadecuados?
Si se marc Incierto en cualquiera de estas preguntas, puede ser necesario un examen adicional de la evidencia.
Si se marcaron todos los cuadros, puede que ste no sea un factor causal del incidente.
56
NEO 28
FACTORES PERSONALES: Estrs

NO
Fue el estrs fsico o mental un factor del incidente? Si la respuesta es negativa, pase a Motivacin Inadecuada. Si la respuesta es s o incierto ? :
NO NO NO NO NO
? SI ? SI ? SI ? SI ? SI
1. 2. 3.
Se encontraba la persona padeciendo alguna enfermedad pasajera que le hubiese producido un estrs personal o que disminuyese sus capacidades sensoriales? Se encontraba la persona usando algn medicamento o se encontraba bajo la influencia de alguna droga, incluyendo el alcohol? Se produjeron cambios recientes de importancia significativos en el trabajo? (Considere herramientas, equipos, materiales, ritmo, medio ambiente, etc.)? Fue la carga de trabajo, su ritmo, o el tiempo de duracin de la tarea, extremos como para tensionar fsica o mentalmente a la persona? Estuvo la persona expuesta a lmites umbrales de: vibracin? ruido? calor o fro? productos qumicos o contaminantes? cambios de presin atmosfrica?
4. 5.
NO NO NO
? SI ? SI
6.
Se encontraba la persona sometida a movimientos forzados, se requera que el cuerpo adoptara posiciones incmodas, o haba que someterse a otros esfuerzos ergonmicos? Fue la naturaleza potencialmente riesgosa de la tarea, la que caus un condicionamiento mental sobre el peligro? Hubo alguna preocupacin mental originada por situaciones personales o familiares? Se encontraba la persona sometida constantemente a tener que tomar decisiones extremas o difciles, durante el desempeo de su tarea?
7. 8. 9.
? SI NO ? SI
NO SI
? SI ? NO
10. Existan actividades o condiciones en el lugar, que pudieran haber causado distracciones? 11. Las seales de advertencia, el uso de cdigo de colores y los controles de los sistemas, cumplan con los estndares del factor humano, como para estimular una percepcin y una respuesta normal?
Si se marc cualquier factor de Estrs segn lo indicado por los crculos que fueron verificados, analice lo siguiente: Incluyen los elementos del programa: Controles y Servicios de Salud, Controles de Ingeniera y Observacin Planeada de Tareas, actividades adecuadas para identificar y controlar los efectos de las situaciones que conducen al Estrs? Si el programa incluye estos elementos y actividades, son apropiados los estndares para establecer las medidas de control y determinar el nivel de desempeo que se necesita, para identificar las exposiciones y controlar los riesgos? Si los elementos y estndares del programa son adecuados, por qu no se cumplieron? Cul es el potencial de prdida adicional que se presenta debido a un programa, estndares y cumplimiento inadecuados? Si se marc Incierto en cualquiera de estas preguntas, puede ser necesario un examen adicional de la evidencia. Si se marcaron todos los cuadros, puede que ste no sea el factor causal del incidente.
57
NEO 28
FACTORES DEL TRABAJO: Ingeniera Inadecuada

NO
Fue un factor causal el diseo inadecuado de la instalacin o del equipo de la lnea de proceso, o la incorporacin inadecuada de dispositivos de seguridad durante la fabricacin? Si la respuesta es no, pase a Adquisiciones Inadecuadas. Si la respuesta es s o incierto ? :
SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI
? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO
1 . Se hizo una evaluacin de los riesgos durante la etapa de planificacin de las instalaciones afectadas? 2. Se detectaron los riesgos, revelados por este accidente, en el anlisis preliminar de los riesgos? 3. Se consideraron en el anlisis de los riesgos los efectos de las operaciones que se interconectan con el proceso? 4. Se investigaron todos los estndares y cdigos necesarios y los informes de los accidentes ocurridos, a fin de establecer los criterios para el diseo de las instalaciones? 5. Se incorporaron los sistemas para el control de los riesgos, en el diseo de la instalacin? 6. Se incorpor al personal de seguridad en la coordinacin del diseo? 7. Se le especificaron, al contratista, los criterios de seguridad? 8. Se celebraron reuniones de estudio con los contratistas, antes de la construccin y se incluyeron en las agendas de estas sesiones, las especificaciones que deba reunir la seguridad, durante la construccin? 9. Se examinaron las instalaciones para asegurarse que se haban seguido los criterios necesarios de seguridad, antes de aceptarlas? 10. Se supervisaron estrechamente las operaciones iniciales del sistema, en busca de los riesgos no considerados? 11. Se hicieron modificaciones a la planta original y se evaluaron esas modificaciones para detectar posibles riesgos, durante el diseo de ellas?
Si se marc alguno de los factores de Ingeniera Inadecuada segn lo indicado por los crculos que fueron verificados, analice lo siguiente: Incluye el elemento del programa: Controles de Adquisiciones e Ingeniera, las actividades adecuadas para garantizar que se hayan evaluado los riesgos potenciales detectados durante las fases de experimentacin, de construccin, de operacin y de eliminacin; que se hayan investigado los cdigos y estndares de seguridad; que se haya evaluado la experiencia pasada; y que se hayan incorporado los criterios correctos de seguridad, al diseo y construccin de las instalaciones y equipos? Si el programa incluye este elemento y estas actividades, son apropiados los estndares para identificar las exposiciones y establecer los controles que se necesitan para garantizar un sistema seguro? Si el programa y los estndares son adecuados, por qu no se cumplieron? Cul es el potencial de prdida adicional que se presenta debido a un programa, estndares o cumplimiento inadecuados? Si marc Incierto en cualquiera de estas preguntas, puede ser necesario un examen adicional de la evidencia. Si se marcaron todos los cuadros, puede que ste no sea un factor causal del incidente.
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NEO 28
FACTORES DEL TRABAJO: Liderazgo y Supervisin Inadecuados

NO
Fue un factor causal del incidente el liderazgo inadecuado de las actividades del programa de seguridad? Si no es as, pase a Ingeniera Inadecuada. Si la respuesta es s o incierto ? :
1. Exista una poltica de seguridad escrita que fuese bien conocida por los administradores y trabajadores del rea afectada? 2. Se encontraban contempladas en los objetivos del programa vigente las actividades que pudieran haber evitado el accidente, o reducido la prdida? 3. Se encontraba afectado el control de peligros por un presupuesto limitado de persona, equipos, materiales, u otro tipo de apoyo financiero? 4. Se asign la responsabilidad por el control de la exposicin a prdida, relacionada con el accidente, a una persona o a un cargo especfico, y se le dio la suficiente autoridad, como para permitirle un control efectivo? 5. Recibi la persona responsable un entrenamiento en administracin de la seguridad, relacionado con este tipo de exposicin a prdida? 6. Se encontraba identificada la exposicin, en un inventario de exposicin a prdidas, y se haba evaluado su potencial correctamente? 7. Se analiz la exposicin y sus medidas de control en alguna reunin de gerencia, dentro de los ltimos doce meses? 8. Proporciona el manual de consulta del programa de seguridad, una gua adecuada acerca de las medidas que controlen este tipo de accidente? 9. Incluye la biblioteca de consulta del programa, suficiente informacin bsica sobre el control de este tipo de exposicin a prdida, e informacin acerca de las fuentes de recursos o equipamiento de seguridad? 10. Se practic una auditora y se evalu la administracin del programa, en relacin con las medidas que podran controlar la exposicin a prdida, dentro de los ltimos doce meses? 11. Se evalu a la administracin en cada nivel, desde el supervisor de lnea del rea donde ocurri el incidente, hasta el ejecutivo superior, en su desempeo en cuanto a seguridad, dentro de los ltimos doce meses?
Si se marc cualquier Factor de Liderazgo Inadecuado segn lo indicado por los crculos que fueron verificados, analice lo siguiente: Incluyen los elementos del programa: Liderazgo y Administraciny Entrenamiento de la Administracin, actividades adecuadas para garantizar que la planificacin, la organizacin, la direccin y el control de la seguridad se encuentren incorporados efectivamente en el programa administrativo de la organizacin? Si el programa incluye estos elementos y estas actividades son adecuados los estndares para garantizar que se identifiquen las exposiciones a prdidas y se evale su efecto potencial y que se tomen las acciones apropiadas, a fin de controlar las exposiciones de importancia? Si el programa y los estndares son adecuados, por qu no se cumplieron? Cul es el potencial de prdida adicional que se presenta debido a un programa, estndares y cumplimiento inadecuados? Si se marc Incierto en cualquiera de estas preguntas, puede ser necesario un examen adicional de la evidencia. Si se marcaron todos los cuadros, puede que ste no sea un factor causal del incidente.
59
NEO 28
FACTORES DE TRABAJO: Mantenimiento Inadecuado (Hoja 1)

NO
Fue un factor causal la falla prematura o el mal funcionamiento de equipos o estructuras? Si la respuesta es negativa, pase a la seccin Mantenimiento Reparativo, ms abajo. Si la respuesta es s o incierto ? :
SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI
? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO
1 . Se han revisado los manuales de servicio, los programas de operacin y los cdigos estatales, a fin de determinar las necesidades de un mantenimiento preventivo? 2. Se program por escrito el trabajo de mantenimiento? 3. Se le dio el tiempo adecuado y la prioridad necesaria al mantenimiento preventivo? 4. Se realiz todo el mantenimiento preventivo, de acuerdo al programa? 5. Se entregaba a los mecnicos instrucciones escritas de mantenimiento, o bien instrucciones verbales correctas? 6. Se revisaba con regularidad el trabajo de mantenimiento preventivo con el propsito de que fuese correctamente terminado? 7. Se encontraban fcilmente accesibles los puntos de lubricacin y de servicio? 8. Se usan los lubricantes tcnicamente especificados o bien los substitutos aprobados? 9. Se ensamblaron las piezas en forma correcta? 10. Las piezas de ajuste fueron colocadas de acuerdo a especificaciones correctas? 11. Se hace el montaje y ajuste de piezas de acuerdo a estndares claramente descritos en los manuales o procedimientos tcnicos?
12. Se limpian y rectifican las piezas respectivas, de acuerdo a las exigencias?
Si cualquiera de las preguntas anteriores fue contestada con un NO, el Mantenimiento Preventivo Inadecuado fue un factor causal.
Si se marc Incierto en cualquiera de estas preguntas, sta es un rea potencial para un examen de evidencia adicional.
Si todas las preguntas fueron respondidas con un SI, puede que el Mantenimiento Preventivo no sea un factor causal del incidente.
60
NEO 28
FACTORES DE TRABAJO: Mantenimiento Inadecuado (Hoja 2)

NO
Fue un factor el recambio de piezas o la reparacin de los equipos? Si la respuesta es no, pase a Herramientas y Equipos Inadecuados. Si la respuesta es s o incierto ? :
SI SI SI SI SI SI
1 . Se encontraban claramente descritos los defectos o las deficiencias en una orden de trabajo escrita?
2.
Se le dio al mecnico una instruccin verbal o escrita adecuada, sobre el trabajo a realizar?
3.
Se program adecuadamente el tiempo y la ayuda necesaria para el trabajo a realizar?
4.
Se revis el equipo al trmino de la reparacin, para ver si operaba correctamente?
5.
Se revis la reparacin a travs de un tcnico calificado o por medio de un inspector mecnico?
6. Se usaron piezas de acuerdo a especificaciones o repuestos aprobados?
Si cualquiera de estas preguntas se respondi con un NO, el Mantenimiento Reparativo Inadecuado fue un factor causal.
Si la respuesta fue incierto, en cualquiera de estas preguntas, sta es un rea potencial para el examen de evidencia adicional.
Si todas las preguntas se respondieron con un SI, puede que el Mantenimiento Reparativo no sea un factor causal. Si se marcaron crculos que indicaban Factores de Mantenimiento Inadecuado, analice lo siguiente: Incluyen los elementos del programa Controles de Ingeniera, Control de Adquisiciones, Biblioteca de Consulta e Inspecciones, una adecuada investigacin de los requisitos para la mantencin? Incluyen los elementos Anlisis y Procedimientos de Trabajo y Comunicaciones Personales, un desarrollo adecuado y la comunicacin efectiva de las instrucciones de mantenimiento? Si el programa de seguridad incluye estos elementos y tambin las actividades mencionadas en las preguntas de esta seccin, son adecuados los estndares para establecer las medidas de control y determinar el nivel de desempeo que se necesita para identificar las exposiciones a prdidas y controlar los riesgos? Si los estndares del programa eran los adecuados por qu no se cumplieron?
61
NEO 28
FACTORES DE TRABAJO: Adquisicones Inadecuadas

NO
Fue un factor causal la adquisicin inadecuada, la administracin de materiales o la eliminacin de artculos de desecho y obsoletos? Si la respuesta es no, pase a Mantenimiento Inadecuado. Si la respuesta es s o Incierto ? :
SI
? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO
1.
Se hizo un estudio sobre los estndares y dispositivos de seguridad, comunicndoselos tanto a los proveedores de herramientas y equipos, como a los contratistas, que construyeron las instalaciones comprometidas en el incidente? Se investigaron los aspectos de seguridad y salud de los materiales que se vieron comprometidos en el accidente, y se obtuvo la informacin de seguridad antes de la compra? Eran los materiales seleccionados los ms seguros que se pudieron obtener? Hubo coordinacin del personal de seguridad en relacin con las solicitudes de compra de herramientas, equipos y materiales comprometidos en el incidente? Se comunic al supervisor del rea, la informacin de seguridad y las instrucciones acerca de los equipos y materiales? Se mantuvieron intactas y legibles las etiquetas de advertencia sobre los materiales peligrosos y la informacin de seguridad? Se emplearon los mtodos correctos de manipulacin de materiales y de uso del E.P.P. al descargar, trasladar, almacenar y despachar los materiales que se vieron involucrados en el accidente? Se almacenaban los materiales y equipos en forma adecuada, antes de usarlos, a fin de prevenir su deterioro e inestabilidad? Se identificaron las propiedades peligrosas de los materiales de desecho y de los equipos inservibles u obsoletos, de manera que se pudieran seguir los mtodos correctos de eliminacin?
SI SI SI SI SI SI SI SI
2.
3. 4.
5.
6.
7.
8.
9.
Si se marc factores de Adquisiciones Inadecuadas segn lo indicado por los crculos que fueron verificados, analice lo siguiente: Incluyen los elementos del programa: Controles e Inspeccin de Adquisiciones, actividades adecuadas para garantizar que se obtengan los equipos y los materiales ms seguros posibles, que se identifiquen los riesgos y que se mantengan las medidas de control durante el transporte, el manejo, el uso y la eliminacin de equipos y maquinarias? Si estos elementos y actividades se encuentran incluidos en el programa, son adecuados los estndares para garantizar que se identifiquen los riesgos potenciales antes de que se compren los artculos o se construyan las instalaciones, y de que se controlen los riesgos a lo largo de toda la vida til de las instalaciones, equipos y materiales? Si estos elementos y actividades eran las adecuadas, por qu no se cumplieron? Cul es el potencial de prdida adicional que se presenta debido a un programa, estndares y cumplimiento inadecuados? Si se marc Incierto en cualquiera de estas preguntas, puede que se requiera examinar algunas evidencias adicionales. Si se marcaron todos los cuadros, puede que ste no sea un factor causal del incidente.
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NEO 28
FACTORES DE TRABAJO: Estndares de Trabajo Inadecuados

NO
Fue un factor causa los mtodos, procedimientos, prcticas o reglas inadecuadas? Si no es as, pase a Uso y Desgaste Normal. Si la respuesta es s o incierto ? :
1 . Se desarrollaron mtodos seguros para el proceso y equipos comprometidos y fueron comunicados estos mtodos a los supervisores del rea y a los encargados del entrenamiento? 2. La tarea comprometida en el incidente estaba registrada en el Inventario de tareas crticas? Si no es as, debiera ser agregada al inventario? 3. Se encontraba disponible y en uso un procedimiento escrito de la tarea? 4. Estaba correcto y vigente este procedimiento? 5. Se haba revisado y actualizado el procedimiento dentro de los ltimos doce meses? 6. Se bas el procedimiento en un anlisis correcto de la tarea? 7. Las prcticas seguras que forman parte del tipo general de trabajo involucrado en el incidente fueron publicadas y puestas a disposicin de los supervisores y trabajadores? 8. Si no exista un procedimiento o prctica haba una regla de seguridad para identificar o controlar el riesgo? 9. Fue publicada y distribuida a los trabajadores afectados esta regla de seguridad? 10 11. Se entatiz esta regla mediante un letrero o un aviso en el rea de trabajo? Eran el mtodo, el procedimiento, la prctica, o la regla de seguridad compatibles con otras instrucciones?
Si se marc algn factor de Estndares de Trabajo Inadecuados, segn lo indicado por los crculos que fueron verificados, analice lo siguiente: Incluyen los elementos del programa: Controles de Ingeniera, Anlisis y Procedimientos de Trabajo y Reglamentos de la Organizacin, actividades adecuadas para garantizar un estudio de las actividades del trabajo y el desarrollo de mtodos, procedimientos, prcticas o reglas, cuando los controles de ingenera o dispositivos de seguridad no se encuentran en uso? Si estos elementos y actividades estn incluidos en el programa, son adecuados los estndares para garantizar que los mtodos, los procedimientos, las prcticas, o las reglas se usen segn corresponda al peligro detectado y a la evaluacin de su grado de riesgo? Si el programa y los estndares eran los adecuados, por qu no se cumplieron? Cul es el potencial de prdida adicional que se presenta debido a un programa, estndares o cumplimiento inadecuados? Si se marc Incierto en cualquiera de estas preguntas, puede se requiera examinar evidencias adicionales. Si se marcaron todos los cuadros, puede que ste no sea un factor causal del incidente.
63
NEO 28
FACTORES DE TRABAJO: Herramientas y Equipos Inadecuados

NO
Fue un factor causal la existencia de herramientas, mquinas, o vehculos inapropiados o inadecuados? Si la respuesta es no, pase a Estndares de Trabajo Inadecuados. Si la respuesta es s o incierto ? :
SI NO NO SI SI
? NO ? SI ? SI ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO
1.
Eran las herramientas correctas para las tareas, de acuerdo a las actividades relacionadas con el accidente y segn lo especificado en los manuales de instruccin y en los estndares de seguridad? Se usaron las herramientas o equipos ms all de los lmites aceptados para un uso correcto y seguro? Se encontraban disponibles para la tarea, el nmero adecuado de herramientas y de piezas en estado correcto y en buenas condiciones? Se encontraban adecuadas y bien organizadas, tanto el rea de almacenamiento como el despacho de herramientas, de manera que se pudieran obtener rpidamente las herramientas necesarias? Exista un procedimiento para la oportuna reparacin, el ajuste, afilado u otra mantencin de herramientas y equipos, a fin de mantenerlos en condiciones seguras? Las herramientas defectuosas comprometidas en el accidente, se haban eliminado y reemplazado por otras, o bien se retiraron de circulacin y fueron marcadas, a fin de evitar su uso involuntario hasta que fueran reparadas? Si se vio comprometido un equipo defectuoso, se haba procedido a detenerlo y clausurarlo o bien sealarlo o marcarlo, a fin de evitar su uso hasta que se hubiera reparado o reemplazado?
2. 3.
4.
5.
6.
SI SI SI
7.
8. Se haba informado a la supervisin de los defectos del equipo?
Si hubo factores de Herramientas y Equipos Inadecuados, segn lo indicado por los crculos que fueron verificados, analice lo siguiente: Incluyen los elementos del programa: Control de Adquisiciones e Ingeniera, Equipo de Proteccin Personal, e Inspecciones, una adecuada seleccin, suministro, inspeccin, mantenimiento y eliminacin, a fin de garantizar que se proporcionen las herramientas y los equipos en buen estado y seguros, y para identificar los artculos defectuosos y retirarlos de uso? Si estos elementos y actividades se encuentran incluidos en el programa, son los estndares adecuados para garantizar que se usen las herramientas y equipos correctos y seguros? Si el programa y los estndares eran adecuados, por qu no se cumplieron? Cul es el potencial de prdida adicional que se presenta debido a un programa, estndares o cumplimiento inadecuados?
Si se marc Incierto en cualquiera de estas preguntas, puede ser necesario examinar evidencia adicional.
Si se marcaron todos los cuadros, puede que ste no sea el factor causal del incidente.
64
NEO 28
FACTORES DE TRABAJO: Abuso o Mal Uso

NO
Fue un factor causal la condicin deteriorada o daada del equipo o instalaciones, debido al abuso o mal uso? Si la respuesta es no, omita el anlisis de esta seccin. Si la respuesta es s o Incierto ? :
NO NO SI
? SI ? SI ? NO
1.
Se usaron las herramientas, equipos o instalaciones que no correspondan ya sea por conveniencia, o debido a una mala interpretacin del elemento correcto que se deba usar? Se us intencionalmente la herramienta, equipo, o la instalacin que no corresponda debido a preferencias personales, basadas en mtodos anteriores de trabajo? Se sobrecarg u oper a velocidad, temperatura o presin excesivas u otro trato abusivo, como cumplimiento de una orden directiva, tendiente a aumentar el rendimiento, sin un estudio completo de los efectos posibles? Se debi el dao o el deterioro de los equipos o de las instalaciones al resultado de acciones de los trabajadores durante algn conflicto o debido a extraos, en alguna demostracin de protesta, o por algn acto de desobediencia civil? Si es as, se tomaron las medidas de emergencia necesarias para proteger los equipos y las instalaciones, lo mejor posible?
2.
3.
NO SI NO SI SI SI
? SI ? NO ? SI ? NO ? NO ? NO
4.
5.
Se debi el dao o el deterioro de los equipos o de las instalaciones, a las consecuencias derivados de tormentas y otros actos de la naturaleza? Si es as, se tomaron las medidas de emergencia necesarias para proteger a las personas y a la propiedad lo mejor posible?
6.
Adoptaron los supervisores todas las medidas razonables para prevenir el abuso y mal uso de las herramientas, los equipos y las instalaciones? Proporcionaba el programa de proteccin de la Planta una adecuada vigilancia de la propiedad, durante los perodos en que las reas se encontraban sin supervisin?
7.
Si se marc algn factor de Abuso o Mal Uso, segn lo indicado por los crculos que fueron verificados, analice lo siguiente: Incluyeron los elementos del programa: Observacin del Trabajo, y Preparacin para las Emergencias, actividades adecuadas, para detectar el abuso o el mal uso de las herramientas, los equipos y las instalaciones y, para controlar los riesgos de accidentes, derivados del dao o del desgaste por mal uso? Si estos elementos y actividades estn incluidos en el programa, son apropiados los estndares para identificar las exposiciones al abuso o al mal uso, y para establecer las medidas que controlarn la extensin de las prdidas? Si el programa y los estndares eran los adecuados, por qu no se cumplieron? Cul es el potencial de prdida adicional que se presenta debido a un programa, estndares o cumplimiento inadecuados?
Si se marc Incierto en cualquiera de estas preguntas, puede que se requiera examinar evidencia adicional.
65
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FACTORES DE TRABAJO: Uso y Desgaste

NO
Fue un factor causal la condicin deteriorada de herramientas, equipos o instalaciones? Si la respuesta es no, pase a Abuso o Mal Uso. Si la respuesta es s o incierto ? :
NO
? SI
1.
Se us la herramienta, equipo, o instalacin de manera diferente a como fue previsto cuando se compr o construy?
NO
? SI ? NO ? SI ? SI ? NO
2.
Se us el equipo o instalacin ms all de su vida til normal? Si es as, se reacondicion o repar integralmente para compensar el uso?
SI
3.
Se sobrecarg el equipo, oper a velocidad excesiva, temperatura o presin anormal, o se oper de cualquier otra manera anormal?
NO NO
4.
Se usaron lubricantes, fluidos de operacin o combustibles substitutos en el equipo?
5.
Se les permiti a contratistas externos u otros que no haban sido entrenados y supervisados por la organizacin, usar herramientas, equipos, o instalaciones?
SI
6.
Se aumentaron las inspecciones y actividades de mantenimiento cuando el equipo se hizo ms viejo o cuando se aument el ndice de su uso?
Si se marc algn factor de Uso y Desgaste, segn lo indicado por los crculos que fueron verificados, analice lo siguiente: Incluyeron los elementos del programa de Inspecciones y Observaciones del Trabajo, actividades adecuadas para detectar y compensar el uso y desgaste, y para prevenir usos anormales? Si estos elementos y actividades estn incluidos en el programa, son apropiados los estndares para identificar las exposiciones y para definir las medidas que controlarn los riesgos de mal funcionamiento del equipo e instalaciones, debido al uso y desgaste? Si el programa y los estndares eran adecuados, por qu no se cumplieron? Cul es el potencial de prdida adicional que se presenta debido a un programa, estndares o cumplimiento inadecuados?
Si se marc Incierto en cualquiera de estas preguntas, puede que se requiera examinar evidencia adicional.
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CODELCO-CHILE
CHUQUICAMATA
DIRECCION DE ADMINISTRACION Y PROTECCION DE LOS RECURSOS SUBGERENCIA GESTION INTEGRAL DE SEGURIDAD, CALIDAD Y AMBIENTE
Norma/EstndarOperacional
InvestigacindeIncidentesOperacionales
La Norma/Estndar NEO28 tiene como propsito proporcionar la informacin necesaria para permitir una investigacin efectiva de los incidentes operacionales: Accidentes, Fallas Operacionales y Cuasi - Prdidas, a travs de la identificacin y determinacin de las causas reales que generan los incidentes y afectan la gestin operativa y administrativa de toda organizacin, la que, ms all de una mera descripcin de lo sucedido, debe propender a un anlisis de carcter tcnico sobre el cual se fundamente el real propsito de mejorar dicha gestin y, por ende, a evitar las prdidas que interfieran negativamente en los resultados. Una investigacin efectiva es, entonces, un excelente punto de partida para todo administrador de recursos que desee reflejar en la organizacin su excelencia operacional, valindose para ello de esta herramienta como es la investigacin profesional de los incidentes operacionales. La Norma NEO 28 incluye, adems, el Sistema TASC C , que es una tcnica de gran utilidad en el anlisis de Causalidad en la Investigacin de Incidentes Operacionales.
68 NORMA ESTANDAR OPERACIONAL
NEO 28

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I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

Investigacin de Incidentes Operacionales

I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

Investigacin Incidentes Operacionales

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Investigacin de Incidentes Operacionales

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I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

Incidentes (sin lesin o dao visible) No medible

I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

Lesiones Daos a la Propiedad Fallas Operacionales Cuasi Prdidas

Tringulo adaptado por I.I.A.R. (1969)

I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

3. Investigacin de Incidentes Operacionales

I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

Investigacin de Incidentes Operacionales

I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

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De acuerdo a la magnitud real o potencial, se establecen los siguientes niveles:

Administracin Superior: Gerentes/Subgerentes - Nivel I Lesiones Personales Daos a la Propiedad Muerte

Deterioros (Fallas Operacionales)

Deterioros (Fallas Operacionales)

I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

7. Confeccin del Informe

I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

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Sin Tiempo Perdido Con Tiempo Perdido Trayecto Fatal

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01: Cabeza 02: Cara 04: Brazos

I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

Naturaleza de la lesin: ldem punto anterior. Ej.

01: Herida 02: Contusin 04: Amputacin

Tipo de Incidente: ldem situacin anterior. Ej.:

02: Golpeado por 04: Proyeccin de 07: Cada distinto nivel

Agente: ldem situacin anterior. Ej.:

02: Rocas 08: Partculas 11: Gases

I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

Ej.: * Actos Subestndares

I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

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Croquis En este espacio se deber implementar un croquis referencial cuando se es-

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FLUJOGRAMA DE INFORMACION FRENTE A INCIDENTES GRAVES O DE ELEVADO POTENCIAL DE PERDIDAS

INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTES

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FLUJOGRAMA DE INFORMACION FRENTE A INCIDENTES GRAVES O DE ELEVADO POTENCIAL DE PERDIDAS

SERNAGEOMIN L-1; L-2; DP-1; FO-1

L-1;L-2;L-3 DP-1;DP-2;DP-3 F0-1;FO-2;FO-3 INCENDIO / EXPLOSION

CARABINEROS L-1 F:133

GERENTE GENERAL L-1; L-2; DP-1; FO-1 INCENDIO / EXPLOSION

SERVICIO JURIDICO L-1; L-2; L-3