Carvalho FR, Pinto MH

A PESSOA HIPERTENSA VTIMA DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO

HYPERTENSIVE VICTIMS OF CEREBROVASCULAR ACCIDENT LA PERSONA HIPERTENSA VCTIMA DE ACCIDENTE VASCULAR ENCEFLICO
Francielli Regini CarvalhoI Maria Helena PintoII

RESUMO: O estudo objetivou caracterizar pacientes hipertensos com acidente vascular enceflico (AVE) e identificar os fatores de risco e o dficit advindo do AVE. Trata-se de estudo descritivo-retrospectivo que analisou 220 pronturios de hipertensos vtimas de AVE, internados em um hospital escola, do interior de So Paulo, em 2005. Foi elaborado e validado um formulrio para coleta de dados, que foi realizada em 2006. Os resultados mostraram que 51,3% dos clientes eram do sexo masculino; 32,7% na faixa etria entre 71 a 80 anos; 93,6% apresentaram AVE isqumico e 6,4% AVE hemorrgico. Entre os fatores de risco, houve predomnio das cardiopatias (56%), e, aps AVE, 87,7% apresentaram dficit motor. Os resultados sugerem a necessidade de aes de enfermagem mais efetivas na preveno e deteco precoce dos fatores de risco associados hipertenso e reabilitao do cliente ps AVE. Palavras-chave: Hipertenso arterial; acidente vascular enceflico; fator de risco; enfermagem. ABSTRACT: ABSTRACT: This article aims both at characterizing hypertensive patients victimized by cerebrovascular accident (CVA) and at identifying risk factors and post-CVA deficits. This descriptive-retrospective study includes the analysis of 220 records of hypertensive victims of CVA, hospitalized at a teaching hospital on the countryside of the State of So Paulo, Brazil, in 2005. Data were collected in 2006, on the basis of a form prepared and validated for that purpose. Results showed that 51.3% of clients were men; 32.7% between 71 and 80 years old; 93.6% were victims of ischemic CVA and 6.4% hemorrhagic. Heart diseases (56%) were the predominant risk factors and motor deficits (87.7%). The results suggest that implementation of prevention and early detection programs for risk factors with hypertensive patients can reduce the incidence of CVA. More effective nursing actions are also required for clients rehabilitation after CVA. Keywords: Arterial hypertension; cerebrovascular accident; risk factor; nursing. RESUMEN: El estudio objetiv caracterizar pacientes hipertensos con accidente vascular enceflico (AVE) e identificar los factores de riesgo advenidos del AVE. Se trata de un estudio descriptivo-retrospectivo, que analiz 220 pronctuarios de hipertensos vctimas de AVE, internados en un hospital escuela del interior del estado de So Paulo Brasil, en 2005. Fue elaborado y validado un formulario para recoleccin de datos, cumplida en 2006. Los resultados revelaron que 51,3% de los clientes eran del sexo masculino; 32,7% estaban en la franja etaria de 71 a 80 aos; 93,6% tuvieron AVE isqumico y 6,4% AVE hemorrgico. Entre los factores de riesgo, predominaron las cardiopatas (56%) y 87,7%, despus del AVE, presentaron dficit motor. Los resultados sugierem la necesidad de acciones de enfermera ms efectivas en la prevencin y deteccin precoz de los factores de riesgo asociados a la hipertensin y en la rehabilitacin del cliente despus del AVE. Palabras Clave: Hipertensin arterial; accidente vascular enceflico; factor de riesgo; enfermeria.

INTRODUO
lideram as causas de bito na proporo de 32,2%. Dentro desse grupo, as doenas encefalovasculares ocupam o primeiro lugar; so responsveis por um tero das mortes, alm de representarem 8,2% das internaes e 19% dos custos hospitalares do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS). Entre as doenas encefalovasculares destaca-se o acidente vascular enceflico (AVE), as
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No Brasil, as doenas do aparelho circulatrio

quais podem apresentar manifestaes semelhantes, mas que possuem etiologias diversas1. A opo pela realizao deste estudo tem como motivao o interesse pelo planejamento da assistncia de enfermagem ao cliente ps AVE e sua famlia, despertado durante a prtica clnica junto ao grande nmero de clientes acometidos por AVE em unidade de internao neurolgica. Acredita-se que o conhecimento dos problemas de sade de um

Acadmica de Enfermagem, 8. Perodo do Curso de Graduao em Enfermagem FAMERP So Jos do Rio Preto (SP), Brasil; Professora Doutora do Departamento de Enfermagem Geral do Curso de Graduao em Enfermagem FAMERP So Jos do Rio Preto (SP), Brasil; Rua Abdo Muanis, n1101 Apto 62 Torre II - So Jos do Rio Preto SP CEP 15090-140. E-mail: mariahelena@famerp.br .
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grupo de pacientes com caractersticas comuns ir direcionar a assistncia de enfermagem e oferecer subsdios para futuros estudos. Com essas consideraes, este estudo objetivou de caracterizar os clientes hipertensos, internados com AVE em um hospital escola do interior do Estado de So Paulo no ano de 2005; identificar os fatores de risco associados e o dficit advindo do AVE.

MARCO REFERENCIAL
anormalidade funcional do sistema nervoso central secundrio leso vascular. O AVE pode ser classificado em: AVE isqumico, AVE hemorrgico ou a associao de ambos2. O AVE hemorrgico compreende a hemorragia subaracnide (HSA), decorrente da ruptura de aneurismas saculares congnitos localizados nas artrias do polgono de Willis ou da hemorragia intraparenquimatosa (HIP), cujo mecanismo causal bsico a degenerao hialina de artrias intraparenquimatosas cerebrais; e o AVE isqumico descreve o dficit neurolgico resultante da circulao cerebral insuficiente, podendo ser transitrio ou permanente2. Esse conjunto de doenas apresenta como principais fatores de risco a hipertenso arterial sistmica (HAS), as cardiopatias, diabetes mellitus, tabagismo, hipercolesterolemia e muitos outros2. Estudos relatam que a incidncia de AVE maior depois da stima dcada de vida no sexo masculino3 e que o dficit motor o mais freqente entre as seqelas ps AVE2. Constatou-se que a HAS responsvel pelo elevado custo social e econmico para o setor sade, repercutindo sobre a seguridade social e sobre a populao4, pois a falta de controle da hipertenso arterial fator de risco para AVE, doenas isqumicas do corao, insuficincia cardaca, insuficincia renal e isquemia vascular perifrica. Nos ltimos tempos, observou-se uma queda na mortalidade por AVE que pode estar associada ao aumento da proporo de hipertensos detectados, tratados e controlados na populao5. Desse modo, a assistncia de enfermagem tem um papel fundamental principalmente na educao da populao sobre o controle dos fatores de risco para AVE, assim como na fase aguda da doena, a qual visa, nos primeiros trs dias, a monitorizao contnua de todos os sistemas orgnicos, a fim de prevenir complicaes e mais tarde na reabilitao do dficit6. importante destacar que 30% das pessoas
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O termo AVE usado para designar qualquer

acometidas por AVE apresentam dficit neurolgico e so capazes de levar uma vida independente7, e o prognstico muito melhor quando o atendimento desses pacientes ocorre nas primeiras trs horas aps o evento2. Para a preveno do AVE, o plano assistencial de enfermagem deve incluir a educao do cliente com relao ao controle da presso arterial, peso, ingesto de sdio, atividades fsicas e o consumo de lcool e tabaco8. Aps o AVE, o plano de cuidados resultado da avaliao do estado mental, da sensao/ percepo em relao dor e temperatura, dos movimentos dos membros inferiores e superiores, da capacidade de deglutir, do estado nutricional, hidratao, integridade cutnea, tolerncia atividade e funes intestinal e vesical6. Outro aspecto importante a ser avaliado com ateno o envolvimento e interesse da famlia, tendo em vista que a condio do cliente, na maioria das vezes, aps a alta hospitalar exige mudanas no ambiente domiciliar, pessoas disponveis para cuidar e recursos econmicos9.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo,

do tipo transversal, realizado em um hospital de ensino no interior do Estado de So Paulo. A fim de alcanar o objetivo proposto, contouse com a colaborao do servio da Central de Processamento de Dados (CPD) da instituio, para a identificao dos pronturios dos pacientes (internados em 2005) que apresentavam o diagnstico inicial - Cid 10 (AVE) e suas descries: I638 (outros infartos cerebrais), I64 (acidente vascular enceflico no identificado como isqumico ou hemorrgico), I630 (infarto cerebral devido a trombose venosa), I632 (infarto cerebral devido a ocluso ou estenose arterial), I629 (hemorragias intracranianas) e I618 (outras hemorragias intracerebrais). Para facilitar a coleta dos dados, utilizou-se um instrumento constitudo de dados demogrficos, histria de etilismo e/ou tabagismo, fatores de risco associados e quadro clnico decorrente do AVE. O mesmo teve o parecer de quatro especialistas sobre o tema, que sugeriram algumas modificaes e adaptaes relacionadas apresentao e contedo do instrumento, as quais foram aceitas. A coleta dos dados foi realizada pela prpria autora, no Servio de Arquivo Mdico e Estatstica (SAME) do Hospital, no perodo de janeiro a abril

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de 2006, aps a aprovao do Projeto de Pesquisa pelo Comit de tica em Pesquisa (CEP) da instituio local. Foram encontrados 356 pronturios de clientes que apresentavam o diagnstico inicial de AVE. Foram excludos os pronturios daqueles que no tiveram o diagnstico de AVE confirmado e os que no tinham registro referente hipertenso arterial, sendo a amostra do estudo constituda de 220 pronturios de clientes que eram hipertensos e tinham diagnstico mdico de AVE. Para melhor compreenso, os dados foram tabulados segundo os objetivos propostos e apresentados de forma descritiva por meio de grficos, utilizando-se nmeros absolutos e freqncia percentual.

RESULTADOS E DISCUSSO

Com a anlise dos pronturios, observou-se que 78,9% dos clientes internados com o diagnstico confirmado de AVE eram hipertensos, os quais correspondem aos 220 pronturios includos nesta pesquisa; desta amostra 21,8% dos clientes evoluram para o bito. Os dados demonstraram que 51,3% dos clientes eram do sexo masculino, 46,4% do sexo feminino e 91% eram de etnia branca. Estes resultados corroboram os encontrados em um estudo realizado com jovens3, publicado em 2001 e outro com um grupo de idosos9 acometidos por AVE. Embora o resultado tenha apontado que os homens so os mais acometidos pelo AVE, em um estudo sobre cancelamento de cirurgias devido a crise hipertensiva foi encontrado um maior nmero de mulheres hipertensas10.

Observa-se, portanto, uma divergncia quando se comparam os dados com um estudo de base hospitalar e comunitria de todos os casos iniciais de AVE no norte de Manhattan, o qual constatou que a incidncia maior em homens e que nos negros a incidncia de AVE foi 2,4 vezes maior que nos brancos11. Vale destacar que o dado sobre a etnia, no presente estudo, no deve ser generalizado, pois a populao da cidade predominantemente branca10. Uma pesquisa de campo, realizada em 2004, demonstrou que negros e mulatos hipertensos tm maior risco de leso de rgo alvo do que brancos, com diferena racial maior para acidente vascular enceflico no fatal12. O aumento do risco de ocorrncia de AVE com o aumento da idade est em concordncia com a literatura, sendo este risco mais que o dobro a cada dcada sucessivamente em pessoas de 55 anos ou mais13 e a HAS um agravante a mais para o aumento do risco de AVE em pessoas com mais idade. A Figura 1 demonstra este fato, e refora os resultados de uma pesquisa que constatou que o pico de incidncia do AVE soma-se com as alteraes cardiovasculares e metablicas relacionadas idade3. Outros estudos descrevem que HAS freqente em 87,8% dos clientes idosos com AVE isqumico, independente do sexo e da faixa etria1. Verificou-se que 93,6% dos clientes apresentaram AVE isqumico e 6,4% AVE hemorrgico. Os acidentes vasculares enceflicos so causa importante de doenas neurolgicas, com alta mortalidade na fase aguda e morbidade seqelar importante em longo prazo, sendo que a maioria dos casos de natureza isqumica14. Estudos apontam que h uma freqncia de 10% para o AVE de natureza

Fonte: Pronturios de pacientes. Servio de Arquivo Mdico e Estatstica FIGURA 1: Distribuio percentual de pacientes hipertensos com acidente vascular enceflico por faixa etria (em anos). Hospital X. Estado de So Paulo. Janeiro/Abril de 2006.

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hemorrgica15, ou seja, um nmero muito inferior em relao ocorrncia dos de natureza isqumica, o que confirma os dados acima. Os fatores de risco modificveis se comportaram como os grandes viles para a ocorrncia do AVE em clientes hipertensos, conforme mostra a Figura 2. Alm da hipertenso arterial, as cardiopatias (56%) apareceram como principal fator de risco modificvel nos clientes hipertensos. Observou-se que a fibrilao atrial ocorreu previamente em 46 (37,4%) dos 123 (56%) clientes cardiopatas, posteriormente a ordem de maior ocorrncia foi a insuficincia cardaca (23,6%) e o infarto agudo do miocrdio (20,3%), seguido de outros poucos casos de Doena de Chagas com comprometimento cardaco, valvulopatias e coronariopatias, de acordo com a Figura 2. Um estudo, realizado em outro hospital do Estado de So Paulo, encontrou, em 2004, 57,9% de uma amostra de clientes com AVE que apresentavam alguma doena cardaca prvia16, e ainda em um estudo prospectivo notou-se que, entre 167 clientes com AVE, 22 apresentavam fibrilao atrial17. Esses dados so confirmados pela American Heart Association que descreve que a ocorrncia de AVE mais que o dobro em indivduos com insuficincia cardaca que naqueles com corao normal13. O diabetes mellitus aparece em uma porcentagem expressiva de clientes (25%), em outro estudo confere um risco relativo para AVE em torno de quatro a seis vezes18, e em investigaes sobre as freqncias dos fatores de risco para o AVE, 26,3% dos

clientes apresentavam a doena16. O diabetes mellitus atua diretamente na parede endotelial favorecendo a aterosclerose e indiretamente como potente fator de risco para a HAS1. O ataque isqumico transitrio (AIT) prvio considerado fator de risco modificvel graas s terapias medicamentosas e endartectomia; um sinal de doena aterosclertica, a qual ocorre na presena da HAS pela lipoialinose. Portanto, um indicador significativo de risco, devido a aproximadamente um quarto dos clientes (22,3%) com AVE terem histria prvia de AIT13, como ilustra a Figura 2. Tais dados discordam de outro estudo realizado em um hospital em So Paulo onde se encontrou que apenas 2,6% dos clientes com AVE tinham apresentado um AIT prvio16. O tabagismo ficou em segundo lugar entre todos os fatores de riscos modificveis para o AVE nos clientes hipertensos, de acordo com a Figura 2, enquanto em outra investigao, o hbito de fumar foi detectado como maior fator de risco para as doenas cerebrovasculares19 e entre os fatores de risco modificveis, o tabagismo corresponde a 46,9% dos casos1. Nos pronturios estudados encontrou-se 12,3% de etilistas. Em um trabalho que buscava conhecer as diferenas de gnero sobre os fatores de risco para o AVE nos Estados Unidos, a discrepncia encontrada foi o consumo dirio de lcool ocorrer em 10% dos homens e em 1% das mulheres20, o que vem confirmar que, em indivduos dependentes de lcool, a prevalncia de HAS mais alta5.

Fonte: Pronturios de pacientes. Servio de Arquivo Mdico e Estatstica FIGURA 2: Distribuio percentual de pacientes hipertensos com acidente vascular enceflico por fotores de risco apresentados. Hospital X. Estado de So Paulo. Janeiro/Abril de 2006.

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Um outro agravante a ser discutido a obesidade, a qual tem uma relao direta com o aumento de nveis pressricos21. Um estudo em Gotemburgo evidenciou uma associao direta entre a incidncia de AVE e a ocorrncia de obesidade abdominal5, no entanto esse dado no pde ser avaliado pela falta dessa informao nos pronturios analisados, embora se observe que a porcentagem de obesos era muito baixa, o que no significa que os clientes no tivessem obesidade abdominal. Na literatura, no est totalmente definida a relao entre AVE e dislipidemia, 15,6% dos casos de AVE isqumicos apresentavam a condio quando foram pesquisadas as freqncias dos principais fatores de risco para o AVE em idosos1 no ano de 2004; tal resultado diferente do que demonstra a Figura 2, a qual aponta uma freqncia de 8,2%. Em outro estudo1, as fraes do colesterol (HDL e LDL) foram analisadas como fatores de risco para aterosclerose carotdea e foi concludo que nveis baixos de HDL seriam mais aterognicos para as artrias do que nveis elevados de LDL. As mudanas nos fatores de risco podem explicar 71% da queda da mortalidade por AVE entre os homens e 54% entre as mulheres. A promoo contnua de estilos de vida mais saudveis, o tratamento efetivo da HAS e o controle dos demais fatores de risco so essenciais para manter essa queda da mortalidade18. Dessa forma, mesmo com alternativas para estabilizar os fatores de risco discutidos, o AVE ainda motivo de muita preocupao na sade hospitalar e coletiva, com potencial de deixar danos irreversveis, como o dficit motor (87,7%) que foi o de maior freqncia, como demonstra a Figura 3.

A permanncia de seqelas incapacitantes pode alterar a dinmica da vida dessas pessoas, no s pelas seqelas fsicas que restringem as atividades da vida diria e as tornam, muitas vezes, dependentes de terceiros para movimentar-se e agir com maior ou menor independncia, mas tambm por comprometerem suas possibilidades de administrar a vida pessoal e familiar9. Os programas de reabilitao so fundamentais para diminuir os danos causados pela doena, mas importante que seja iniciado o mais cedo possvel, logo aps a estabilizao do quadro clnico22. Assim, pode-se afirmar que o AVE uma doena crnica que causa incapacidade, deficincias e desvantagens. Esta situao deve ser considerada no planejamento da assistncia de enfermagem hospitalar e no hospitalar para a reabilitao do cliente. Conhecer as atividades de cuidado desenvolvidas no domiclio e as dificuldades enfrentadas pelos cuidadores familiares de clientes incapacitados por AVE contribui para as atividades educacionais da enfermagem e da equipe interdisciplinar, para que desenvolvam aes de preparo para a alta hospitalar e acompanhamento domiciliar23.

CONCLUSO

Com este estudo constatou-se que a maioria dos

clientes hipertensos internados no hospital em estudo, no ano de 2005, com AVE era do sexo masculino, mas com diferena mnima se comparado com os do sexo feminino; a maioria da populao pesquisada era de cor branca, limitando o aprofundamento da anlise da relao entre a etnia e esse quadro clnico. A faixa etria encontrada nos registros dos pronturios dos clientes estava entre a sexta e stima

Fonte: Pronturios de pacientes. Servio de Arquivo Mdico e Estatstica FIGURA 3: Distribuio percentual de pacientes hipertensos com acidente vascular enceflico por dficit apresentado. Hospital X. Estado de So Paulo. Janeiro/Abril de 2006.

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dcadas de vida, com predomnio de casos de AVE isqumicos. Alm da HAS, os outros fatores de risco modificveis associados a hipertenso foram as cardiopatias, principalmente a fibrilao atrial e a insuficincia cardaca congestiva, o tabagismo e o diabetes mellitus. Segundo as informaes encontradas nos pronturios, a maioria dos clientes apresentou dficit motor proveniente do AVE, sendo de baixa porcentagem a ocorrncia de outro tipo de dficit. Com esses resultados, o estudo destaca alguns problemas sobre os quais os profissionais de sade, sobretudo os enfermeiros, tanto os inseridos na sade pblica como na rede hospitalar, devem estar atentos no que tange educao e promoo da sade, uma vez que demonstra que o cliente com HAS precisa de acompanhamento contnuo, visando a preveno do AVE e de outras doenas cardiovasculares, com nfase no controle dos fatores de riscos modificveis. Para limitar a progresso da leso cerebral, as aes do enfermeiro devem ter o objetivo de promover neuroproteo e prevenir sua recorrncia. A abordagem do cliente com sinais de AVE, na unidade de emergncia, deve visar um exame neurolgico adequado; e durante a hospitalizao, o plano de alta deve ser implementado para auxiliar o cliente na reabilitao dos prejuzos causados pelo AVE, incluindo o preparo da famlia para a continuidade do cuidado no domiclio e a preveno de reincidncias. Os resultados encontrados sugerem que o planejamento da assistncia de enfermagem deve incluir aes preventivas, com programas de sensibilizao sobre os fatores de risco aos quais a populao est exposta, alm de aes para a reabilitao das seqelas do AVE com o envolvimento da famlia ou cuidador, como uma possibilidade de reduzir a alta incidncia de bitos e o dficit encontrado entre os acometidos por AVE.

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Recebido em: 23.01.2007 Aprovado em: 09.08.2007

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