DOSAR CLINIC MEDICAL SI ESTETIC

Dosar nr_ RUT ____________________

Data consultării ____________________

Nume Varsta ___________
Data nașterii ____________________ Telefon mobil ____________________
Ocupația ______________________________
Abordare ____________________________________________________________
A. MOTIVUL CONSULTĂRII

 Îmbătrânire_________________  adipozitate localizata______________

 Riduri_________________________
 Pete _______________________
 Acnee___________________________
 rozacee____________________
 Celulita ________________________
 Flaciditate________________________

Vergeturi__________________________
 Îngrijire a pielii_________________
 Alții___________________________
__________________________________

B. ISTORIC PATOLOGIC

Alergii DA ( ) NU ( ) Ho Sarcini______ Nașteri___ Avorturi___

__________________________
Diabet DA ( ) NU ( )
Respiratorie DA ( ) NU ( )
Cardiac DA ( ) NU ( )
Digestiv DA ( ) NU ( )
Constipatie DA ( ) NU ( )
Edem DA ( ) NU ( )
Căderea părului DA ( ) NU ( )
Suport stimulator cardiac DA ( ) NU ( )
Proteze metalice DA ( ) NU ( )
Lentile de contact DA ( ) NU ( )
Prev. Oncologic DA ( ) NU ( )
herpes labial DA ( ) NU ( )
Specifica_________________________
Alăptarea DA ( ) NU ( )
FUMAT_______________
Metoda contraceptiva____________________
Fobii DA ( ) NU ( )
Alt. Glandulare DA ( ) NU ( )
Convulsii DA ( ) NU ( )
Cancer DA ( ) NU ( )
Vene varicoase DA ( ) NU ( )
Hipertensiune arterială DA ( ) NU ( )
Hipoglicemie DA ( ) NU ( )
Sincopa DA ( ) NU ( )
Specifica _____________________________
______________________________________

c. ISTORIC CHIRURGICAL .
Implanturi estetice DA ( ) NU ( )
Chirurgie DA ( ) NU ( )
Observații _________________________________________________

c. LUATI UN FEL DE MEDICAMENT

MÂNERE DA ( ) NU ( )
Acenocumarol DA ( ) NU ( )
Antibiotic de tip aminoglicozide DA ( ) NU ( )
Vitamina E DAR ( )
Ulei de ficat de pește DA ( ) NU ( )
Ginkgo Biloba DA ( ) NU ( )
d. OBICEIURI.
Fum ________________________
Consuma alcool ________________
Solarul ______________________
Sauna_________________________
Exercitii fizice__________________
Stau frecvent treaz __________
Consumul de apă Foarte mult ( ) Obișnuit ( )
Puțin ( )
Cafea Multă ( ) Obișnuită ( ) Puțină ( )

ȘI. ÎNGRIJIRE A PIELII

Curăță pielea ziua ________ noaptea ___________

Foloseste crema de zi ___________________
Foloseste crema de noapte ___________________
Folosiți protecție solară ___________________
Utilizați conturul ochilor ___________________

F. EVALUARE PIELEA. SEMIOLOGIE CUTANĂ

Biotip de piele: Normal _____ Uscat ______ Gras _____ Mixt ______
Fototip __________________ Glogau ___________________
Alterarea pigmentară ________________________________
_______________________________________________________________________________

YO. TRATAMENT DE EFFECTUAT (Precizati tipul de tratament: produs, marca, cantitate, lot, data
expirarii si frecventa)

semnătură profesională.