PRONTUÁRIO CLÍNICO MÉDICO E ESTÉTICO

Arquivo No_ RUT _____

Data da consulta ______

Nombre______________________________________________________________ Idade ______
Data de nascimento _____ Cela ___
Ocupação_____________________________
Endereço____________________________________________________________
A. MOTIVO DA CONSULTA

 Envelhecimento_________________  Adiposidade localizada______________

 Arugas_________________________
 Pontos_______________________
 Acne___________________________
 Rosácea_______________________
 Celulite________________________
 Flacidez________________________
 Estrias__________________________
 Cuidados com a
piel_________________
 Outro___________________________
__________________________________

B. HISTÓRIA PATOLÓGICA

Alergias SIM ( ) NÃO ( ) Ho Embarazos______ Partos___ Abortos___

__________________________
Diabetes SIM ( ) NÃO ( )
Respiratório SIM ( ) NÃO ( )
SIM cardíaco ( ) NÃO ( )
Digestivos SIM ( ) NÃO ( )
Constipação SIM ( ) NÃO ( )
Edema SIM ( ) NÃO ( )
Queda de cabelo SIM ( ) NÃO ( )
Porta-marca-passo SIM ( ) NÃO ( )
Próteses metálicas SIM ( ) NÃO ( )
Lentes de contato SIM ( ) NÃO ( )
Formiga. Oncológico SIM ( ) NÃO ( )
Herpes labial SIM ( ) NÃO ( )
Especificar_________________________
- Amamentação SIM ( ) NÃO ( )
FUM_______________
Método anticonceptivo____________________
Fobias SIM ( ) NÃO ( )
Alt. Glandular SIM ( ) NÃO ( )
Apreensões SIM ( ) NÃO ( )
Câncer SIM ( ) NÃO ( )
Varizes SIM ( ) NÃO ( )
Hipertensão SIM ( ) NÃO ( )
Hipoglicemia SIM ( ) NÃO ( )
Síncope SIM ( ) NÃO ( )
Especificar_____________________________
______________________________________

C. HISTÓRIA CIRÚRGICA.
Implantes estéticos SIM ( ) NÃO ( )
Cirurgia SIM ( ) NÃO ( )
Observações___________________________________________________

C. TOMAR QUALQUER TIPO DE MEDICAMENTO

ALÇA SE ( ) NÃO ( )
Acenocumarol SIM ( ) NÃO ( )
Antibiótico aminoglicosídeo SIM ( ) NÃO ( )
Vitamina E SIM ( ) NÃO ( )
Óleo de fígado de peixe SIM ( ) NÃO ( )
Ginkgo Biloba SIM ( ) NÃO ( )
D. HÁBITOS.
Fumaça_______________________ Exercícios físicos__________________
_ Frequentemente tarde da noite _____
Beba álcool ______ Ingestão hídrica Muita ( ) Regular ( ) Pouco ( )
Solário______________________ Café Muito ( ) Regular ( ) Pouco ( )
Sauna_________________________

E. CUIDADOS COM A PELE

Limpa a pele dia ______ noite _____

Use creme de dia _____
Use creme de noite _____
Use protetor solar _____
Use o contorno dos olhos ____

F. AVALIAÇÃO DA PELE. SEMIOLOGIA CUTÂNEA

Biótipo da pele: Normal _____ Seca ______ Gordurosa _____ Mista ______
Fototipo _____ Glogau ____
Alteração pigementar _____
_______________________________________________________________________________

Eu. TRATAMENTO A SER REALIZADO (Especificar tipo de tratamento: produto, marca,

quantidade, lote, data de validade e frequência)

Firma profissional.