FILE KLINIS MEDIS DAN ESTETIKA

Berkas No_ RUT ____________________

Tanggal konsultasi ____________________

Nama Umur ___________
Tanggal lahir _____________________ Ponsel ____________________
Pekerjaan _____________________________
Alamat ____________________________________________________________
A. ALASAN UNTUK KONSULTASI

 Penuaan_________________  Adipositas lokal______________

  Kelelahan________________________
Kerutan____________________________  Stretch
___________ mark__________________________
 Noda _______________________  Perawatan kulit_________________
  Yang
Jerawat___________________________ lain___________________________
 Rosacea____________________ __________________________________
 Selulitis________________________

B. SEJARAH PATOLOGIS

Alergi YA ( ) TIDAK ( ) Ho Kehamilan______ Kelahiran___ Aborsi___

__________________________
Diabetes YA ( ) TIDAK ( )
Pernafasan YA ( ) TIDAK ( )
Jantung YA ( ) TIDAK ( )
Pencernaan YA ( ) TIDAK ( )
Sembelit YA ( ) TIDAK ( )
Edema YA ( ) TIDAK ( )
Rambut rontok YA ( ) TIDAK ( )
Tempat alat pacu jantung YA ( ) TIDAK ( )
Prostesis logam YA ( ) TIDAK ( )
Lensa kontak YA ( ) TIDAK ( )
Sebelumnya Onkologi YA ( ) TIDAK ( )
Luka dingin YA ( ) TIDAK ( )
Menentukan________________________
_
Menyusui YA ( ) TIDAK ( )
SMOK_______________
Metode kontrasepsi____________________
Fobia YA ( ) TIDAK ( )
Alt. Kelenjar YA ( ) TIDAK ( )
Kejang YA ( ) TIDAK ( )
Kanker YA ( ) TIDAK ( )
Varises YA ( ) TIDAK ( )
Hipertensi YA ( ) TIDAK ( )
Hipoglikemia YA ( ) TIDAK ( )
Sinkop YA ( ) TIDAK ( )
Tentukan _____________________________
______________________________________

C. RIWAYAT BEDAH .
Implan estetika YA ( ) TIDAK ( )
Pembedahan YA ( ) TIDAK ( )
Pengamatan _________________________________________________________________

C. MENGAMBIL BEBERAPA JENIS OBAT

TANGANI YA ( ) TIDAK ( )
Acenocoumarol YA ( ) TIDAK ( )
Antibiotik tipe aminoglikosida YA ( ) TIDAK ( )
Vitamin E TETAPI ( )
Minyak hati ikan YA ( ) TIDAK ( )
Ginkgo Biloba YA ( ) TIDAK ( )

D. KEBIASAAN.
Asap ________________________
Mengkonsumsi alkohol
________________
Solarium ______________________
Sauna_________________________
Latihan fisik__________________
Sering begadang __________
Asupan air Banyak ( ) Biasa ( ) Sedikit ( )
Kopi Banyak ( ) Biasa ( ) Sedikit ( )

DAN. PERAWATAN KULIT

Membersihkan kulit siang ________ malam ___________

Gunakan krim siang ___________________
Gunakan krim malam ___________________
Gunakan tabir surya ___________________
Gunakan kontur mata ___________________

F. EVALUASI KULIT. SEMIOLOGI KUTAN

Biotipe kulit: Normal _____ Kering ______ Berminyak _____ Campuran _____
Jenis foto __________________ Glogau ___________________
Perubahan pigmen ________________________________
_______________________________________________________________________________

YO. PERAWATAN YANG AKAN DILAKUKAN (Sebutkan jenis perawatan: produk, merek, jumlah,
batch, tanggal kedaluwarsa dan frekuensi)
tanda tangan profesional.