DOSSIER MÉDICAL ET ESTHÉTIQUE

Numéro de dossier_ RUT _______________________

Date de la consultation _______________________

Name______________________________________________________________ Age
___________
Date de naissance _____________________ Mobile ____________________
Occupation _____________________________
Dirección ____________________________________________________________
A. MOTIF DE LA CONSULTATION

 Envejecimiento_________________  Adiposidad localizada______________

 Arugas_________________________
 Manchas _______________________
 Acné___________________________
 Rosácea_______________________
 Celulitis________________________
 Flaccidez________________________
 Estrías__________________________
 Soins de la peau_________________
 Otros___________________________
__________________________________

B. ANTÉCÉDENTS PATHOLOGIQUES

Allergies OUI ( ) NON ( ) Ho Grossesses______ naissances___ Fausses

__________________________
Diabète OUI ( ) NON ( )
Respiratoire OUI ( ) NON ( )
Cardiaque OUI ( ) NON ( )
Digestif OUI ( ) NON ( )
Constipation OUI ( ) NON ( )
Oedèmes OUI ( ) NON ( )
Perte de cheveux OUI ( ) NON ( )
Porte-stimulateur cardiaque OUI ( ) NON
()
Prothèses métalliques OUI ( ) NON ( )
Lentilles de contact OUI ( ) NON ( )
Fourmi Oncologique OUI ( ) NON ( )
Verrues OUI ( ) NON ( )
Especifique_________________________
couches___ Avortements___
Allaitement OUI ( ) NON ( )
FUM_______________
Método anticonceptivo____________________
Phobies OUI ( ) NON ( )
Alt. Glandulaire OUI ( ) NON ( )
Crises d'épilepsie OUI ( ) NON ( )
Cancer OUI ( ) NON ( )
Varices OUI ( ) NON ( )
Hypertension OUI ( ) NON ( )
Hypoglycémie OUI ( ) NON ( )
Syncope OUI ( ) NON ( )
Especifique_____________________________
______________________________________

C. LES ANTÉCÉDENTS CHIRURGICAUX.

Implants esthétiques OUI ( ) NON ( )
Chirurgie OUI ( ) NON ( )
Remarks ___________________________________________________

C. INGÈRE TOUT TYPE DE MÉDICAMENT

POIGNÉE OUI ( ) NON ( )
Acénocoumarol OUI ( ) NON ( )
Antibiotique de type aminoglycoside OUI ( ) NON ( )
Vitamine E OUI ( ) NON ( )
Huile de foie de poisson OUI ( ) NON ( )
Ginkgo Biloba OUI ( ) NON ( )

D. HABITUDES.
Fumée ________________________
Consommer de l'alcool
________________
Solarium ______________________
Sauna_________________________
Ejercicios físicos__________________
Nombreuses nuitées __________
Ingestion d'eau Beaucoup ( ) Régulièrement (
) Peu ( )
Café Beaucoup ( ) Régulier ( ) Un peu ( )

E. SOINS DE LA PEAU

Nettoie la peau jour ________ nuit ___________

Utiliser la crème de jour ___________________
Utiliser la crème de nuit ___________________
Utiliser une crème solaire ___________________
Utiliser le contour des yeux ___________________

F. ÉVALUATION DE LA PEAU. SÉMIOLOGIE CUTANÉE

Biotype de peau : Normal _____ Sec ______ Gras _____ Mixte ______
Phototype __________________ Glogau ___________________
Altération pigmentaire ________________________________
_______________________________________________________________________________

I. TRAITEMENT À EFF ECTUER (préciser le type de traitement : produit, marque, quantité, lot, date
de péremption et fréquence)

Signature professionnelle.