UNI UNING UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR ING LTDA

ISSN 2178-2571

No

07(2)
2011

Julho/ Setembro July / September

FICHA TCNICA Technical Sheet

ISSN: 2178-2571
Ttulo / Title: Periodicidade / Periodicity: Diretor Geral / Main Director: Diretor de Ensino / Educational Director: Diretor Acadmico / Academic Director: Diretora de Ps-Graduao / Post-Graduation Director: Editor-Chefe / Editor in Chief: UNING Review Trimestral / Quarterly Ricardo Benedito de Oliveira Ney Stival Gervsio Cardoso dos Santos Gisele Colombari Gomes Mrio dos Anjos Neto Filho

Corpo Editorial / Editorial Board Aissar Eduardo Nassif Andrey Rogrio Campos Golias ngela Maria Ruffo Antonio Machado Felisberto Junior Cleusa Maria Alves de Matos Daiane Pereira Camacho Edson Roberto Arpini Miguel Eliane Aparecida Santos Carraro Emilia Maria Barbosa Carvalho Kempinski Fabiano Carlos Marson Fbio Branches Xavier Luciana Fracalossi Vieira Luclia Amaral Fontanari Marcos Maestri Maria do Rosrio Martins Nelly Lopes de Moraes Gil Ney Stival Rogrio Tiyo Vagner Marques de Moura Washington Rodrigues Camargo
A Revista UNING Review um Projeto Especial para divulgao cientfica apenas em mdia eletrnica, estando inscrito na Coordenao do Ncleo Pesquisa da Faculdade ING sob o nmero (171/2-2009), com gesto do Prof. Ms. Ney Stival, Diretor de Ensino da Faculdade ING. Todos os artigos publicados foram formalmente autorizados por seus autores e so de sua exclusiva responsabilidade. As opinies emitidas nos trabalhos aqui apresentados no correspondem, necessriamente, s opinies da Revista UNING Review e de seu Corpo Editorial. The UNING Review Journal is a special project to scientific dissemination only in electronic media, registered in the Coordination of the Research Center - Faculty ING (171/2-2009), with management of the Master Professor Ney Stival. All published articles were formally authorized by their authors and are your sole responsibility. The opinions expressed in the studies published do not necessarily correspond to the views of UNING Review Journal and its Editorial Board.

EDITORIAL
Prezado leitor, temos a satisfao de divulgar a stima edio, volume dois, da Revista UNING Review. Aproveitamos a oportunidade para agradecer aos autores dos trabalhos que abrilhantam esta edio e para convidar os autores de trabalhos cientficos que se enquadram em nosso escopo editorial para o envio de seus artigos para anlise editorial, para quem sabe, compor a nossa oitava edio, no ms de outubro de 2011.

Boa leitura! Mrio dos Anjos Neto Filho Editor-Chefe

Dear reader, we are pleased to release the seventh edition, volume two, of the Journal "UNING Review." We take this opportunity to thank the authors of the works that brightens this issue and to invite the authors of scientific papers that fit with our editorial scope to send your articles to editorial review, to maybe make our eighth edition in October 2011.

Happy reading! Mario dos Anjos Neto Filho Editor in Chief

SUMRIO SUMMARY
1. Assistncia de enfermagem no traumatismo crnio-enceflico (TCE) grave. Ctia Millene DELL AGNOLO; Denise Radeck Haerter; Nelly Lopes De Moraes GIL.........................................................................05 Fatores de risco para doenas cardiovasculares relacionados pacientes renais. Juliana de Ftima Urbano HERMOSO; Ctia Millene DELL AGNOLO...........................................................................................14 Principais fatores que elevam a rotatividade da equipe de enfermagem. Fernanda Porto LIMA; Nanci Verginia Kster De PAULA...................................................................................................................................26 Epidemiologia de pneumonia hospitalar associada ventilao mecnica invasiva na unidade de terapia intensiva do Hospital Universitrio de Maring. Renan Luiz FERNANDES; Solange FRANZI; Fernanda Chagas BUENO......................................................................................................................................33 A influncia da imerso em gua fria 13 oc e 20oC no volume total de repeties mximas em uma sesso de treinamento de fora. Alberito Rodrigo de CARVALHO; Ana Paula TOSIN; Andressa Aline SONTAG; Franciele GAZOLA; Gssica Karine Santin RIBEIRO; Josinia Gresele CORADINI; Marcella Ferraz PAZZINATTO; Regina Ins KUNZ; Sandy Nogueira TEIXEIRA............................................................43 Cuidados de enfermagem na preveno de mortes maternas evitveis. Mayara Cerqueira LEITE; Marta Elaine Serafim dos SANTOS..................................................................................................................................51 A enfermagem no reconhecimento precoce dos sinais da enterocolite necrosante. Ariane Gerlach NOGUEIRA; Maria Cristiana Pereira Farias PINTO.............................................................................................59 Apoio e cuidado da famila de pacientes com esquisofrenia. Thayn de Moraes Rosa BOTELHO; Daniele Garcia De Almeida SILVA........................................................................................................................70 Caractersticas cinesio-funcionais da marcha normal e patolgica. Renan Luiz FERNANDES; Rafael Rossi do NASCIMENTO; Andrey Rogrio Campos GOLIAS..............................................................................79 O uso do ultra-som para remoo de retentores intrarradiculares. Vanessa Rodrigues do NACIMENTO; Ricardo MACHADO; Lais Bittencourt PIRES; Luiz Fernando TOMAZINHO..........................87 Fatores importantes nos cuidados higinicos em pacientes crticos: proposta de procedimento operacional padro. Dayane Akinara Toledo RIBEIRO; Kelly Cristina INOUE................................................94 Obesidade infantil e alteraes respiratrias uma reviso de literatura. Renan Luiz FERNANDES; Solange Franzi; Fernanda Chagas BUENO........................................................................................................104 Os diversos mtodos de tratamento fisioteraputico para a postura: uma reviso de literatura. Rafael Rossi do NASCIMENTO; Emily Carvalho FERRARI; Renan Luiz FERNANDES; Andrey Rogrio Campos GOLIAS................................................................................................................................... .............................116 Fatores envolvidos no comportamento em higiene bucal e hbitos alimentares de crianas - reviso de literatura. Anelise cristina PARRAS; Juliana Alvares Duarte Bonini CAMPOS...............................................126 Odontologia do trabalho novos rumos para a profisso odontolgica. Luiz Fernando LOLLI; Maria Carolina Gobbi dos Santos LOLLI; Joo Paulo TRINDADE; Andr Richard Bibiano ZUCHINI.......................132

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UNING Review. 2011 Jul. No 07(2). p. 05-13

recebido em 15 de janeiro de 2011 Aceito para publicao em 20 de junho de 2011

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO TRAUMATISMO CRNIOENCEFLICO (TCE) GRAVE

ASSISTANCE OF NURSING IN THE SERIOUS TCE CTIA MILLENE DELL AGNOLO. Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Universidade Estadual de Maring DENISE RADECK HAERTER. Enfermeira. Especialista em Terapia Intensiva NELLY LOPES DE MORAES GIL. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Endereo para correspondncia: Ctia Millene Dell Agnolo. Rua Nossa Senhora da Glria, n 56-A, Bairro Jardim So Jorge, CEP 87080-620, Maring, Paran, Brasil. catiaagnolo@yahoo.com.br. RESUMO O aumento populacional, associado ao desenvolvimento tecnolgico, acesso fcil s armas, aumento da criminalidade, banalizao da violncia, entre outros fatores, tem provocado um aumento do nmero de acidentes e nos atendimentos nos servios de emergncia. O trauma se constitui numa das principais causas de morte da populao em geral, sendo que na idade produtiva, aparece em primeiro lugar. Dentre os traumas em geral, o traumatismo crnioenceflico (TCE) encontra-se entre principais causas de morte, alm de altos ndices de incapacidade/invalidez. Seu tratamento requer intervenes rpidas, direcionadas, aumentando a chance de sobrevida e diminuindo as iatrogenias que, no TCE so muito deletrias e, muitas vezes, com seqelas irreversveis. Levando-se em considerao a complexidade do seu atendimento e a sua relevncia epidemiolgica, de fundamental importncia que os profissionais envolvidos no atendimento a estes pacientes sejam capacitados a prestarem assistncia. Este estudo possibilitou agrupar conhecimentos atuais e relevantes relacionados ao tema, de forma a melhorar o tratamento destes pacientes, minimizando sua mortalidade e possibilidade de seqelas. PALAVRAS-CHAVE: Traumatismo crnio-enceflico grave; tratamento; assistncia de enfermagem. ABSTRACT The population increase, associate to the technological development, easy access to the weapons, increase of crime, daily of the violence, among others factors, has provoked an increase of the number of accidents, as well as of the number of attendance in the emergency services. The trauma if constitutes currently, in one of the main causes of death of the population in general, being that in the productive age, that is, in the four first decades of life, it appears in first place. Amongst the traumas in general, the trauma skull-encephalon (TCE) meets in one of the main causes of death, beyond high indices of incapacity/invalidity. Its 5

treatment requires fast interventions, directed, increasing the possibility of supervened and diminishing the iatrogenias that, in the deleterious TCE are very e, many times, with irreversible sequels. Taking in consideration the complexity of its attendance and its relevance epidemiologist, it is basic importance that the involved professionals in the attendance to these patients are enabled to give assistance. This study enabled cluster current excellent knowledge and relevant to the subject, of form to improve the treatment of these patients, being minimized its mortality and possibility of sequels. KEYWORDS: Trauma serious skull-encephalon; treatment; nursing assistance.

INTRODUO O crescimento desordenado da populao, associado ao desenvolvimento tecnolgico, alm da distribuio desigual de rendas, acesso fcil s armas e banalizao da violncia, vem provocando um aumento alarmante do nmero de acidentes de trnsito e de trabalho, bem como das agresses interpessoais (FREIRE, 2001). Tanto a expanso demogrfica, quanto o desenvolvimento tecnolgico, nos pases industrializados, vem provocando um crescente aumento da incidncia de acidentes, alcanando ndices alarmantes de politraumatizados e, em quase metade deles, o traumatismo crnio-enceflico (TCE) (DAVID, 2004). A doena trauma atualmente a principal causa de mortalidade nas primeiras quatro dcadas de vida, sendo superada apenas pelas doenas cardiovasculares e neoplsicas, a depender da faixa etria, segundo o mesmo autor. Uma das leses de grande risco para o paciente politraumatizado o trauma crnioenceflico, podendo ser considerado por qualquer agresso fsica que pode ocasionar leso anatmica ou comprometer funcionalmente o couro cabeludo, crnio, meninges, LCR ou encfalo em qualquer combinao. Estes pacientes requerem intervenes rpidas e definidas durante as primeiras 48 horas depois do trauma, aumentando assim a chance de sobrevida (GENNARELLI, 2006). O TCE consiste, segundo David (2004), na principal causa de morte em pessoas menores de 40 anos e j considerada uma epidemia em vrios pases. Nos Estados Unidos, aproximadamente 500.000 TCEs ocorrem ao ano e, destes, 80.000 vo a bito por esta causa. Dos sobreviventes, 37.000 tm que conviver com seqelas moderadas e 17.000 com seqelas severas, dependente de outros para as suas atividades dirias. O nmero de mortes estimado por ano, atribudo ao TCE, se aproxima dos 500.000 e, destes, aproximadamente, 10% no Brasil. Constitui-se na terceira causa de bito em todas as faixas etrias e na segunda causa de morte por desordens do sistema nervoso central (DAVID, 2004). Depois que ocorre a leso cerebral, o crebro torna-se vulnervel a uma srie de alteraes secundrias que podem sobrevir em minutos, horas ou dias aps a leso primria. A mortalidade pode sofrer influncia de alteraes sistmicas, como hipxia, hipotenso e desequilbrios hidroeletrolticos, sendo de vital importncia correo de quadros que possam ocasionar leses secundrias, devendo os profissionais que atendem este tipo de paciente estar familiarizados com as caractersticas clnicas, complicaes e o seu tratamento (BONGARD & SUE, 2005). O atendimento de pacientes vtimas de TCE deve iniciar-se no local do acidente e de extrema importncia que pessoas capacitadas e atualizadas faam o primeiro atendimento, devendo ser de qualidade, a fim de evitar e minimizar seqelas provocadas por TCE. Torna-se, ento, evidente a necessidade de atualizao constante neste tema, visando melhoria nas condies de preveno e tratamento desta patologia, de forma a funcionar como verdadeira profilaxia de bitos e seqelas decorrentes deste tipo de trauma. 6

Portanto, este estudo objetivou realizar uma reviso bibliogrfica a respeito do atendimento do paciente com TCE, atualizada, objetiva e completa, de forma a direcionar o tratamento a este tipo de paciente. Conceito O TCE considerado como sendo qualquer agresso fsica que acarrete leso anatmica ou comprometimento funcional seja do couro cabeludo, meninges, crnio, lquido cfalo-raquidiano, encfalo ou qualquer outra combinao (DAVID, 2004). Tratamento voltado para proteo neurolgica no atendimento inicial do paciente com TCE As prioridades visando proteo neurolgica no paciente com TCE englobam a rpida ressuscitao volmica e ventilatria (DAVID, 2004). Auto-regulao cerebral Corresponde dilatao (quando as necessidades neuronais aumentam) ou constrico pr-arteriolar normal (quando as necessidades neuronais diminuem), que controla o fluxo sanguneo cerebral (FSC) regional, relacionado oferta de oxignio com as demandas do consumo neuronal de oxignio. Este mecanismo fisiolgico garante que o tecido distal seja protegido de presses de perfuso elevadas mas que receba fluxo de nutrientes suficiente (FCCS, 2004). So vrias as condies fisiolgicas que levam perda da auto-regulao, levando a vasodilatao regional, ficando o vaso mais vulnervel s influncias da presso intracraniana regional. Presso intracraniana Diversos processos patolgicos que acometem o crebro podem resultar em elevao da presso intracraniana, e este aumento, gerando hipertenso intracraniana pode ter conseqncias para a funo cerebral, afetando a evoluo do doente. O valor normal da PIC em repouso , aproximadamente 10 mmHg. Quando atingem um valor acima de 20 mmHg so anormais e graves quando ultrapassam 40 mmHg. No caso no TCE, quando maior for a presso intracraniana (PIC), pior ser a evoluo do paciente (ATLS, 1997). A monitorizao da PIC apenas um dos parmetros, devendo as avaliaes clnicas freqentes ser as mais importantes (SMELTZER & BARE, 2005). Presso de perfuso cerebral (PPC) A presso de perfuso cerebral definida como a diferena entre e presso arterial mdia (PAM) e a presso venosa jugular, estimada pela presso intracraniana (PIC) (AMIB, 2006). A PPC normal de 80 mmHg, porm quando cai abaixo de 50-60 mmHg aparecem sinais evidentes de isquemia e atividade eltrica reduzida, inclusive alguns pacientes demonstram um aumento da mortalidade ou de seqelas neurolgicas quando a PPC atinge tais nveis (AMIB, 2006). Sabe-se que a presso de perfuso cerebral to importante quanto presso intracraniana, sendo o resultado da presso arterial mdia (PAM) menos a PIC. Depois de um TCE, presses de perfuso cerebral inferiores a 70 mmHg so normalmente associadas a uma evoluo desfavorvel. Inclusive alguns pacientes podem beneficiar-se de valores de presso arterial acima do normal, visando manter uma boa perfuso cerebral, em casos de aumento da presso intracraniana (ATLS, 1997). Fluxo sanguneo cerebral (FSC) 7

O FSC definido como o volume de sangue que circula atravs da circulao cerebral por um determinado perodo de tempo (AMIB, 2006). O valor do fluxo sanguneo cerebral normal de 50 ml/100 g de crebro/ minuto. Quando o fluxo sanguneo cai abaixo de 20 a 25 ml/100 g/minuto, a atividade cerebral desaparece gradativamente ao EEG (eletroencefalograma) e, com valores em torno de 5 ml/100g/minuto, ocorre morte celular ou leso irreversvel (ATLS, 1997). O crebro recebe aproximadamente 750 ml/min de sangue arterial ou cerca de 15% do total do dbito cardaco em repouso e consome cerca de 20% do oxignio corporal (AMIB, 2006). O consumo de oxignio pelo crebro de cerca de 35% da oferta de oxignio. Em assim sendo, em doentes com SaO2 normal, isto gera um SjvO2 em torno de 65% (AMIB, 2006). Edema cerebral Trata-se de um acmulo anormal de gua ou lquido no espao intracelular e/ou no espao extracelular, associado a um aumento no volume do tecido cerebral, podendo ocorrer na substncia cinzenta, branca ou intersticial (SMELTZER & BARE, 2005). Resposta cerebral ao aumento da pic Ao aumentar a PIC, os mecanismos compensatrios do crebro comeam a agir para manter o FSC, de forma a evitar o comprometimento tecidual. Em determinado volume ou presso, o crebro perde a capacidade de auto-regulao, vindo o paciente a apresentar alteraes significativas do estado mental e sinais vitais. A bradicardia, a hipertenso e a bradipnia associados a esta deteriorao so chamados como a trade de Cushing, um sinal grave de aumento da PIC, gerando cessao do fluxo sanguneo cerebral e herniao do tronco cerebral. A cessao do fluxo sanguneo cerebral resulta em isquemia cerebral, infarto e morte cerebral (SMELTZER & BARE, 2005).

Tratamento clnico do traumatismo cranioenceflico O principal objetivo do tratamento intensivo do TCE grave a preveno da leso secundria num crebro j lesado, ou seja, fornecer a um neurnio j lesado um ambiente excelente para a sua recuperao (FCCS, 2004). Solues salinas intravenosas/ hidratao Devem ser usadas para manter e normovolemia do paciente, conforme a necessidade. Recomenda-se o uso de soluo salina ou ringer lactato. Monitorar, cuidadosamente os nveis sricos de sdio, pois a hiponatremia est associada ao edema cerebral (FCCS, 2004). A desidratao propicia a hipoperfuso cerebral, aumento do risco de vasoespasmo, alm de outras complicaes (AMIB, 2006). A hidratao deve ser guiada tanto pela clnica do paciente, como pela utilizao de monitorizao hemodinmica, alm do acompanhamento da diurese de horrio, sendo, portanto necessria uma sondagem vesical de demora (AMIB, 2006). Sondas e cateteres Vrios so os cateteres utilizados no paciente com TCE e vo desde cateter urinrio, para controle do dbito urinrio, cateter venoso central , monitorizao da PIC, SjvO2, sensor de temperatura, presso arterial invasiva, drenagem ventricular externa, ventilao mecnica, entre outros, devendo ser monitorados e manipulados adequadamente, retirados assim que possvel, de maneira a reduzir os ndices de infeco (SMELTZER & BRENDA, 2005). Cateterizao arterial 8

Suas indicaes so a necessidade de se obter mltiplas amostras de sangue arterial e a medida continuada, batimento a batimento da presso arterial, ou seja, mais fidedigna e instantnea (FCCS, 2004). Monitorizao eletrocardiogrfica contnua Deve ser realizada para detectar arritmias cardacas precocemente (SMELTZER & BRENDA, 2005). Lactato srico o melhor indicador de hipoperfuso cerebral em pacientes normotensos (FCCS, 2004). Hiperventilao A hiperventilao age reduzindo a pCO2 e produzindo vasoconstrico cerebral. Porm, quando prolongada ela produz isquemia cerebral,diminuindo a perfuso cerebral, principalmente quando a pCO2 cai abaixo de 25 mmHg. Portanto, no paciente com TCE grave, torna-se imperativo o uso de um capngrafo para avaliar instantaneamente as alteraes no pCO2 (DAVID, 2004). Corticosterides Auxiliam na reduo do edema que circunda tumores cerebrais, quando o tumor a causa do aumento da PIC (KNOBEL, 1994). Manitol Usa-se a soluo a 20%, numa dosagem de 1g/kg, administrados por via endovenosa, rapidamente. O uso do manitol antes do monitoramento da PIC deve ser restrito a pacientes com sinais evidentes de herniao transtentorial ou deteriorao neurolgica progressiva, sem a correlao com causas extra cranianas. Deve-se manter a osmolaridade srica abaixo de 320 mOsm/L, a fim de evitar insuficincia renal, e a reposio volmica deve ser feita com colides ou sangue, se necessrio, para evitar hipotenso e queda na presso arterial (AMIB, 2006). Barbitricos So eficientes na reduo da presso intracraniana refratria a outras medidas. Devem ser evitadas em quadros de hipotenso. Reduzem a presso intracraniana, pois diminuem o metabolismo cerebral e, portanto o fluxo sanguneo cerebral (KNOBEL, 1994). Anticonvulsivantes Cerca de 5 % dos pacientes com TCE apresentam epilepsia ps-traumtica e, em casos graves, este ndice pode atingir 15%. So trs os principais fatores relacionados incidncia de crises convulsivas: convulses precoces durante a primeira semana, fraturas com afundamento de crnio e hematomas intracranianos. No se recomenda, no entanto o emprego profiltico de anticonvulsivantes. Interromper convulses aps leso cerebral aguda com dosagens apropriadas de benzodiazepnico intravenoso, seguido de uma dose de ataque intravenosa de fenitona (DAVID, 2004). Cabeceira elevada a 30 graus Com a cabeceira elevada promove-se melhor drenagem cerebral venosa. Inclinaes maiores que essa podero vir a comprometer a presso arterial mdia e interferir de forma negativa na presso de perfuso cerebral (SMELTZER & BRENDA, 2005; AMIB, 2006). 9

Temperatura corporal em nveis normais A febre aumenta a presso intracraniana e deve ser tratada agressivamente, pois ela aumenta o edema cerebral, aumenta as demandas metablicas e de oxignio do crebro, protegendo-o contra a isquemia contnua. As estratgias para a reduo da temperatura incluem a administrao de anti-trmicos, conforme a prescrio mdica, alm de outros meios como remover cobertores, aplicar bolsas de gelo nas reas da axila e virilha e usar cobertores de resfriamento, alm da manuteno da temperatura do box em 18C. Deve-se evitar os tremores porque aumentam a PIC (AMIB, 2006). Em condies de processos inflamatrios cerebrais com liberao de mediadores inflamatrios ou isquemia cerebral, a temperatura cerebral aumenta em 1 a 2C. Ainda no h consenso se a temperatura cerebral, em condies fisiolgicas 1 a 2C abaixo ou acima da temperatura corporal. Temperaturas cerebrais acima de 38C indicam mau prognstico, alm de ocasionar leses enceflicas secundrias. A temperatura central acima de 37,5C definida como hipertermia e extremamente prejudicial ao crebro, devendo ser tratada agressivamente. Tambm de fundamental importncia que seja buscada a causa primria da hipertermia (infeco, abscessos, tumores, etc.), caso no seja de origem central (AMIB, 2006). Saturao de oxignio Deve ser monitorada para garantir que a oxigenao sistmica permanea tima, a fim de fornecer o oxignio de maneira adequada ao nvel celular cerebral (SMELTZER & BRENDA, 2005). Manter a PaO2 acima de 60 mmHg. Quando a PaO2 diminui para valores abaixo de 50 mmHg, ocorre um rpido aumento no FSC e no volume de sangue intracraniano por vasodilatao. Valores muito altos podem acarretar vasoconstrico (geralmente acima de 300 mmHg. Deve-se evitar fortemente a hipxia cerebral, pois alm da diminuio na oferta de oxignio cerebral, ocorre vasodilatao cerebral, a qual leva a hiperemia e predispe ao edema cerebral nas reas lesadas e nas regies normais, alm de elevar a PIC, pelo aumento do FSC, diminuir significativamente a PPC, ocasionando isquemia cerebral global e leso neuronal secundria (AMIB, 2006). Trombose venosa profunda (tvp) As principais complicaes da TVP so tromboembolismo pulmonar (TEP) e sndrome ps-TVP, onde a recanalizao incompleta do trombo junto ao plano valvar do sistema venoso profundo ocasiona estase venosa e insuficincia valvar. A profilaxia a melhor forma de preveno, reduzindo o risco em torno de 70 a 80 % dos casos e pode ser feita por medidas no-farmacolgicas como movimentao ativa/passiva de membros inferiores, deambulao precoce, uso de meias elsticas de mdia compresso at a coxa ou compresso pneumtica intermitente; e farmacolgicas, com o uso de anticoagulantes, desde que no haja contra-indicao. O ainda, por ambas (AMIB, 2006). lceras de presso As lceras so ocasionadas pela presso nas proeminncias sseas em pacientes que permanecem na mesma posio por perodos prolongados e tem o risco acentuado quando no h controle adequado dos esfncteres urinrio e fecal, alm de quadros de desnutrio importante. Medidas podem e devem ser adotadas visando minimizar a sua ocorrncia (SMELTZER & BRENDA, 2005; AMIB, 2006). lceras gstricas e duodenais de stress Pacientes crticos, principalmente com doenas enceflicas, possuem alto risco de sangramento gastrointestinal, devendo ser realizada profilaxia no farmacolgica (dieta oral precoce) e farmacolgica (uso de bloqueadores H2 e inibidores da bomba de prtons). As 10

principais indicaes para o profilaxia das lceras gstricas compreendem o uso de ventilao mecnica por insuficincia respiratria, HIC, instabilidade hemodinmica, distrbios da coagulao e histria prvia de hemorragia digestiva alta (AMIB, 2006). Nutrio A nutrio deve ser iniciada o mais precocemente possvel, dando-se preferncia no paciente neurolgica para a dieta enteral, a qual tende a diminuir o risco de translocao bacteriana e a possibilidade de infeco. Faz-se necessrio que se evite o uso de carboidratos em excesso, pois acarreta uma produo acentuada de CO2, interferindo no fluxo cerebral e no pH intravascular (SMELTZER & BRENDA, 2005; AMIB, 2006). Acesso venoso Inicialmente devem ser puncionadas 2 veias perifricas de bom calibre, enquanto se prepara e avalia a possibilidade de acesso venoso profundo. Estes acessos servem para a infuso rpida de reposio volmica e hidroeletroltica, sangue e demais medicaes (ATLS, 1997). Ventilao mecnica Evitar que o paciente brigue com o respirador, pois pode ocasionar elevao sbita da presso intracraniana. Evitar presses de plateau acima de 30 cmH2O (DAVID, 2004). Distrbios cido-bsicos Tais distrbios so de extrema importncia no paciente neurolgico, pois interferem na vasorreatividade ao PaCO2, sendo portanto importante manter o pH em seus valores normais e a PaCO2 entre 35 e 40 mmHg (AMIB, 2006). Manuteno da homeostase eletroltica Preservao da integridade da crnea Pacientes inconscientes que permanecem com os olhos abertos e com reflexos corneais inadequados ou ausentes,, podem apresentar irritao da crnea, ocasionado ceratite e ulcerao, devendo, ento, os olhos permanecerem limpos (com soro fisiolgico estril) e umedecidos, bem como, conforme a prescrio mdica, podem ser instiladas lgrimas artificiais (AMIB, 2006; SMELTZER & BRENDA, 2005). Tratar hiper/hipoglicemia Hipoglicemias so deletrias para o sistema nervoso central, levando a morte celular e o aumento da glicemia est relacionado com o aumento da mortalidade, no somente nos pacientes com TCE, mas qualquer paciente de Terapia Intensiva. Manter alinhamento entre cabea e tronco O alinhamento cabea/corpo promove melhor drenagem venosa cerebral, por se diminuir/evitar a compresso das veias jugulares (AMIB, 2006; SMELTZER & BRENDA, 2005). Cadaro de sonda endotraqueal inferior solto ou ausente As fitas da sonda endotraqueal no deve cruzar a rea jugular, pelo risco de diminuir a drenagem venosa cerebral. Saturao venosa central (SvcO2)

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A saturao venosa central (sangue venoso do cateter de PVC e/ou a saturao venosa mista (sangue venoso distal do cateter de artria pulmonar) devem ser mantidos acima ou igual a 70 % (AMIB, 2006; SMELTZER & BRENDA, 2005). Dixido de carbono/capnografia O aumento da PaCO2 causa vasodilatao arteriolar cerebral, aumento do FSC, podendo elevar a PIC. Quando ocorre sua diminuio, acarreta em vasoconstrico arteriolar cerebral. Portanto, uma hiperventilao pode levar a uma diminuio da PIC, porm reduzindo tambm o FSC, com risco de isquemia cerebral. O efeito da vasodilatao e/ou vasoconstrico pode ser verificado atravs da concentrao de H+ na parede arteriolar cerebral. Quando a hipocapnia se prolonga por mais tempo, h uma correo gradual do pH srico e um retorno do FSC normal. E se a PaCO 2 for normalizada agudamente aps algumas horas, poder ocorrer hiperemia cerebral, com aumento da PIC (AMIB, 2006; SMELTZER & BRENDA, 2005). Sedao/bloqueador neuromuscular Estmulos nocivos podem contribuir para o aumento da presso intracraniana, a qual pode ser aliviada pela sedao. O uso de bloqueador neuromuscular pode contribuir para a reduo da presso intracraniana em pacientes entubados por impedir aumentos da presso venosa associados manobra de Valsalva durante o suporte ventilatrio (AMIB, 2006). Monitorizao da pic Pacientes vtimas de TCE grave, com escala de coma de glasgow abaixo de 9, tem alto risco de elevao da PIC, devendo sofrer monitorizao contnua da PIC. Os pacientes comatosos e com tomografia computadorizada de crnio (TC) anormal, caracterizada pela presena de hematomas, contuses, edema ou cisternas basais apagadas, apresentam risco de HIC entre 53-63%, enquanto que este ndice cai para 13% em pacientes com TC normais (AMIB, 2006). A monitorizao da PIC permite, acima de tudo, a orientao da teraputica, alm de propiciar a drenagem do LCR, quando utilizada a ventriculostomia, como tratamento de HIC. Fornece, ainda, como principal parmetro, o controle da PPC, permitindo a manuteno do FSC em nveis apropriados. Algumas evidncias afirmam que a PIC consiste no principal fator determinante da evoluo/prognstico dos pacientes com TCE (AMIB, 2006). Monitorizao da oximetria do bulbo da jugular A SjvO2 (saturao do sangue venoso no bulbo da jugular), resulta da relao entre a oferta e o consumo de O2 (oxignio) pelo tecido cerebral (ANDR & FREITAS, 2002). AUMENTO DA SjvO2 - Valores elevados significam hiperemia absoluta ou relativa e podem representar tanto uma diminuio acentuada das necessidades metablicas cerebrais com FSC normal, bem como uma FSC excessivo para um consumo normal (ANDR e FREITAS, 2002). VALORES NORMAIS DA SjvO2 - Valores normais no descartam a possibilidade da existncia de focos discretos de isquemia, os quais no influenciam o nvel global da saturao (ANDR e FREITAS, 2002). DIMINUIO DA SjvO2 - Geralmente, se a oferta de oxignio ao crebro diminui, seja por hipxia, vasoespasmo e/ou diminuio da PPC, a extrao de oxignio pelas clulas nervosas aumenta, gerando uma queda da SjvO2. Em casos de injria cerebral, perde-se a auto-regulao, gerando isquemia, resultado em progressiva dessaturao do sangue venoso jugular; tambm pode estar relacionada ao aumento da CMRO2, por febre ou convulso, no compensadas pelo aumento do FSC (ANDR & FREITAS, 2002). 12

Avaliao neurolgica O exame neurolgico do paciente deve seguir a avaliao do nvel de conscincia, atravs da aplicao da escala de coma de glasgow, padro respiratrio, tamanho e reatividade da pupila, movimento dos olhos e resposta motora (DAVID, 2004). Avaliao pupilar Durante todo o atendimento ao paciente com TCE grave de extrema relevncia que se avalie o tamanho, a simetria e a fotorreao pupilar.

REFLEXES O trauma, ao longo dos anos, vem se tornando uma das principais causas de morte da populao em geral, perdendo apenas para as doenas cardiovasculares e neoplsicas e, estando sempre na primeira colocao quando estudada a faixa etria jovem da populao, constituindo-se com isso, numa doena de relevncia epidemiolgica. Entre os mais variados tipos e classificaes de traumas, o traumatismo crnio-enceflico encontra-se entre os principais responsveis pela mortalidade, respondendo por 50% das mortes, alm de ocasionar incapacidades e invalidez por seqelas neurolgicas, no s pela falta ou demora no atendimento mas, tambm, por tratamento inadequado dos profissionais envolvidos neste atendimento. Atravs da evidente necessidade de atualizao constante sobre este tema, servindo no somente para direcionar o tratamento e reduzir a morbi-mortalidade de pacientes vtimas de TCE, atravs da capacitao de profissionais atuantes na rea, o objetivo do trabalho foi concludo com a presente reviso bibliogrfica, realizada a partir dos assuntos e autores atuais mais relevantes e importantes sobre o tema, concisa, objetiva e completa, de forma a direcionar o atendimento a estes pacientes, servindo de consulta e instrumento de capacitao/atualizao de profissionais da rea da Sade. BIBLIOGRAFIA
1. AMIB - Associao de Medicina Intensiva Brasileira: CITIN Curso de Imerso em Terapia Intensiva Neurolgica. 5.ed. 2006. 2. ANDR, C. e FREITAS, G.R. Terapia Intensiva Neurolgica e Neurocirurgia Mtodos de Monitorizao e Situaes Especiais. Rio de Janeiro: Editora Revinter Ltda, 2002. 3. ATLS - Advanced Trauma Life Support: Instructor book Committee on Trauma. American College of Surgeons. 6. ed. Chicago, 1997. 4. BONGARD, F.S. e SUE, D.Y. Terapia Intensiva diagnstico e tratamento. 2.ed. Porto Alegre: Artmed, 2005. 5. DAVID, C.M. Medicina Intensiva. Rio de Janeiro: Editora Revinter Ltda, 2004. 6. FCCS - Fundamental Critical Care Intensive: Society of critical care medicine. 3.ed. 2004. 7. FREIRE, E. Trauma a doena dos sculos.1.ed. So Paulo: Atheneu, 2001. 8. GENARELLI T.A. Cerebral Concussion and Deffuse Brain Injuries. In: AMIB Associao de Medicina Intensiva Brasileira. Curso de Imerso em Terapia Intensiva Neurolgica. 5 ed. So Paulo, 2006. p. 109-126. 9. KNOBEL, E. Condutas no Paciente Grave. So Paulo: Editora Atheneu, 1994. 10. SMELTZER, C.S e BRENDA, G.B. Tratado de Enfermagem Mdico-Cirrgica. 10.ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2005.

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UNING Review. 2011 Jul. No 07(2). p. 14-25

recebido em 15 de janeiro de 2011 Aceito para publicao em 19 de junho de 2011

FATORES DE RISCO PARA DOENAS CARDIOVASCULARES RELACIONADOS PACIENTES RENAIS

RISK FACTORS FOR CARDIOVASCULAR DISEASE RELATED TO KIDNEY PATIENTS

JULIANA DE FTIMA URBANO HERMOSO. Enfermeira. Faculdade Ing CTIA MILLENE DELL AGNOLO. Enfermeira, Mestre em Enfermagem pela Universidade Estadual de Maring. Endereo para correspondncia: Ctia Millene Dell Agnolo. Rua Nossa Senhora da Glria, n 56-A, Bairro Jardim So Jorge, CEP 87080-620, Maring, Paran, Brasil. catiaagnolo@yahoo.com.br. RESUMO Em todo mundo, os pacientes com insuficincia renal crnica, ou seja, doentes com perda progressiva e irreversvel da funo renal, tem atingido nmeros alarmantes nas ltimas dcadas. A expectativa de vida destes doentes bastante reduzida, sendo a doena cardiovascular, a principal responsvel por estes altos ndices de mortalidade. Sua prevalncia est associada presena de fatores de risco tradicionais, acentuados com a evoluo da doena renal e dos fatores no tradicionais, peculiares doena renal crnica e decorrentes da queda da funo renal. Esta pesquisa bibliogrfica objetivou descrever sobre os fatores de risco no tradicionais para doenas cardiovasculares relacionados a paciente renais, e sua associao com a evoluo da doena. Embora os fatores que relacionam a maior mortalidade por doenas cardiovasculares nos doentes renais estejam bem estabelecidos, o entendimento da relao entre a sua ocorrncia, como descrito no presente estudo, de forma sucinta, porm abordando a totalidade destes fatores, visa contribuir para a reduo da morbi-mortalidade, atravs da capacitao de profissionais da rea da Sade. PALAVRAS-CHAVE: Doenas cardiovasculares. Insuficincia renal crnica. Fatores de risco.

ABSTRACT In the whole world, the patients with chronic kidney insufficiency, that is, sick people with gradual and irreversible loss of the kidney function, has reached alarming numbers in the last few decades. The life expectancy of these sick people sufficiently is reduced, being the cardiovascular disease, main responsible for these the high rates of mortality. Its high prevalence is associated with the presence of traditional risk factors, accented with the evolution of the kidney disease and the not traditional, characteristic to the chronic kidney disease and decurrent factors of the decline of the kidney function. This bibliographical 14

research objectived to describe the risk factors for cardiovascular disease related the patient with kidney insufficiency, and its association with the evolution of the disease. Although the factors that relate biggest mortality for cardiovascular disease in the kidney sick people well are established, the agreement of the relation between its occurrence, as described in the present study, in summary, however involving the totality of these factors, aims at to contribute for the reduction of morbity-mortality, through the qualification of professionals of the Health. KEYWORDS: Cardiovascular disease. Chronic kidney insufficiency. Risk factors.

INTRODUO As doenas cardiovasculares representam, atualmente, um importante problema de Sade Pblica. Lideram os ndices de morbi-mortalidade nos Estados Unidos e em vrios pases do mundo perdendo, em alguns casos e conforme a faixa etria estudada, somente para doenas oncolgicas e para o trauma. De acordo com projees para o ano de 2020, a doena cardiovascular permanecer como causa principal de mortalidade e incapacitao. A maioria dos casos origina-se da aterosclerose que, como todo processo de doena crnicodegenerativa, pode demorar anos para se desenvolver (AVEZUM et al., 2005). Entre as doenas cardiovasculares, a doena coronariana, onde h uma rea de necrose miocrdica, devido obstruo de uma ou mais artrias coronarianas, a responsvel pela grande maioria dos casos. Podemos citar, pelo menos, dez fatores de risco para o seu desenvolvimento, j estudados e comprovados, como: hereditariedade (antecedentes familiares), idade avanada, o sexo masculino, tabagismo, hipertenso, obesidade (principalmente o excesso de gordura abdominal), diabetes, falta de atividade fsica e nveis elevados/anormais de colesterol, sendo que, geralmente estes fatores so inter-relacionados e, quanto maior o nmero de fatores presentes, maiores sero as chances de se desenvolver as doenas cardacas. Em pacientes com insuficincia renal crnica (IRC) e em hemodilise, as doenas cardiovasculares constituem-se em causa predominante de morte. Aproximadamente quase metade da mortalidade total (45%) em decorrncia de doenas cardacas, e cerca de 20% destas mortes devem-se ao infarto agudo do miocrdio. Os pacientes com insuficincia renal crnica dependem unicamente da hemodilise para sobreviver, a menos que recebam transplante renal. Caso no seja feita a filtrao do sangue, que possibilita o funcionamento dos rgos, o indivduo pode falecer. Quando comparados populao sem problemas renais, os doentes portadores de insuficincia renal crnica possuem maior prevalncia de fatores de risco cardiovasculares considerados tradicionais, que se tornam cada vez maiores, medida que a funo renal diminui. Alm disso, estes pacientes apresentam fatores de risco peculiares ao doente renal crnico, devido a distrbios metablicos e anormalidades hemodinmicas, associados a maior mortalidade cardiovascular. Esta relao perigosa entre as doenas cardiovasculares e insuficincia renal crnica tem sido motivo de preocupao dos profissionais da rea de sade e deve ser cada vez mais estudada, pois o nmero de pacientes com IRC tem aumentado assustadoramente. Conforme dados da Associao Brasileira de Nefrologia (CENSO, 2006), mais de 58.000 pessoas so portadoras de insuficincia renal crnica no Brasil e os pacientes submetidos hemodilise so superiores a 52.000. Tambm nos Estados Unidos neste mesmo ano cerca de 220.000 pacientes foram submetidos hemodilise. Estima-se ainda que, aproximadamente dois milhes de pessoas encontram-se em vrios estgios de insuficincia renal crnica e falncia renal crnica. Muitos doentes no so diagnosticados, ao passo que outros morrem antes do tratamento, ou seja, a insuficincia renal crnica considerada atualmente, como um grave 15

problema de Sade Pblica, tendo como uma das principais causas de mortalidade, a ocorrncia de doenas cardiovasculares. Considerando-se as evidncias descritas acima, este estudo foi elaborado com o objetivo de realizar uma pesquisa bibliogrfica sobre os fatores de risco para a ocorrncia de doenas cardiovasculares relacionadas a pacientes renais. FATORES DE RISCO DE DOENAS CARDIOVASCULARES ESPECFICOS PARA PORTADORES DE IRC Taxa de filtrao glomerular (TFG) Como j vimos, a insuficincia renal uma perda sbita e quase completa da funo renal, ou seja, a taxa de filtrao glomerular fica diminuda durante um perodo de horas ou dias. A diminuio desta filtrao pode ser constatada ao ser realizada uma anlise de urina de 24 horas para o clearance da creatinina. medida que a filtrao glomerular diminuda (pelos glomrulos no funcionantes), o valor do clearence de creatinina diminui, e os nveis sricos de uria e creatinina aumentam, pois a creatinina srica o indicador mais fiel da funo renal devido a sua constante produo no corpo (SMELTZER & BARE, 2002). A IRC apresenta ritmo de filtrao glomerular (RFG) < 60 ml/min por um perodo de 3 meses ou mais e, independente da causa ela classificada em 5 estgios com base no RTG: 1) Ritmo de filtrao glomerular (RFG) normal (>90 ml/min.), mas com presena de microalbuminria; 2) leve, RFR entre 60 e 89 ml/min.; 3) moderada, RFG entre 30 e 59 ml/min.; 4) grave, RFG entre 15 e 29 ml/min.; e 5) falncia renal (estgio terminal), RFG < 15 ml/mim (BORTOLOTTO & PRAXEDES, 2004). importante destacar que com a perda de massa renal (funo renal), os nfrons remanescentes saudveis, iniciam um processo de adaptao, tendem a hipertrofiar e aumentar sua funo, beneficiando a TFG, bem como nas taxas de excreo de sdio, potssio, fosfato, cido e soluto, particularmente os produtos finais do metabolismo protico que provocam a sndrome urmica, ou seja, o nfrons que se adaptaram aumentaram a capacidade do rim de adiar o desenvolvimento da uremia, porm, a perda destes nfrons adaptados inevitvel. Como resultado, quando existe uma perda renal de mais de 50%, acontece proteinria e glomeruloesclerose segmentar e focal de forma ainda mais agressiva, ocorrendo o declnio progressivo na funo renal. Com j vimos com o aumento da leso renal, a filtrao glomerular diminui, o que afeta a capacidade dos rins de excretar sdio e gua, ocasionando quase sempre a HAS, a qual pode ser causada pelo aumento da resistncia vascular renal, que reduz o fluxo sanguneo renal e a TFG, ou causada pela diminuio do coeficiente de filtrao nos capilares glomerulares, que tambm reduz a TFG (THOM et al., 1999; LUKE, 2001). Os pacientes que perderam at 70% de seus nfrons ainda so capazes de excretar quantidades normais de gua e eletrlitos, sem ocorrer acmulo nos lquidos corporais, porm a queda no nmero de nfrons causa reteno hidroeletroltica, o que habitualmente leva o paciente a bito, se este nmero for abaixo de 5 a 10% do normal (GUYTON & HALL, 2002). Estudos recentes comprovaram que a cada decrscimo de 10 unidades na TFG ocorre um aumento de 10% no risco relativo de morte por complicaes cardiovasculares no fatais, isso independente se este paciente faz tratamento de reposio renal ou se um paciente com disfuno renal de menor gravidade (VARELA & FILHO, 2006). A hipertenso arterial neste contexto se constitui num fator decisivo para a ocorrncia de doenas cardiovasculares e para a insuficincia cardaca congestiva (GUS et al., 2002). ANEMIA E O USO DE ERITROPOETINA RECOMBINANTE HUMANA (ERH) A anemia do tipo normocstica e normocrmica est presente na maior parte dos pacientes com IRC e ela uma das complicaes de maior impacto na qualidade de vida 16

destes pacientes. Ela se desenvolve quando a filtrao glomerular diminui a menos de 30%, fato que est presente em 90% dos pacientes com IRC, tendo como manifestaes clnicas a fadiga, angina e dispnia. A sensao de bem-estar fica diminuda, tendo dificuldade de concentrao, tontura, distrbios do sono, intolerncia ao frio e cefalia. Com a anemia grave, ocorre aumento no dbito cardaco que pode resultar em palpitaes e pulso amplo. Ocorre tambm hipertrofia ventricular esquerda e diminuio da capacidade de exerccio. Agravamento de angina, ataques isqumicos transitrios tambm podem ser observados (SMELTZER & BARE, 2002; BASTOS, 2006; BARROS, 1999). A causa predominante de anemia em pacientes com IRC a produo insuficiente de eritropoetina, que produzida normalmente pelas clulas endoteliais prximas aos tbulos renais. A medida que se perde a funo renal, ocorre a diminuio da depurao da creatinina (FISHBANE & PAGANINI, 2003). A eritropoetina gerada basicamente no parnquima renal, atravs de mecanismo do tipo enzimtico atuante definidamente nas suas fases iniciais de secreo. A eritropoetina um potente hormnio de estrutura glicoprotica, cuja funo seria estimular a medula ssea, a produzir eritrcitos, glbulos vermelhos, clula anucleada da espcie humana, rica em hemoglobina e que tem como funo o transporte dos gases envolvidos no processo respiratrio. Com o surgimento da IRC, ocorre uma falha da secreo de eritropoetina, por estar ligada ao aparelho justaglomerular, acontecendo assim a anemia, geralmente intensa e rebelde ao tratamento, que se intensifica nos processos de adaptao hematopoiticos, causando efeitos hipoxemiantes, alm do agravamento da acidose, prpria da doena renal (DOUGLAS, 2001). A anemia presente na IRC quando no tratada, est associada a diversas anormalidades fisiolgicas, incluindo diminuio da oferta e utilizao tecidual de oxignio, assim o organismo tenta compensar esta falta de oxignio circulante na corrente sangunea. Ocorre um aumento no dbito cardaco, hipertrofia ventricular, angina, insuficincia cardaca congestiva, diminuio da acuidade mental e cognitiva, alterao do ciclo menstrual e da tumescncia peniana noturna e alterao da resposta imune. Em crianas, est associada a retardo de crescimento e em adultos diminuio na sobrevida, qualidade de vida, reabilitao social e profissional (BARROS et al., 1999). A terapia com ERH deve ser iniciada no perodo de pr-dilise, quando o hematcrito for menor de 30%, valor verificado quando a depurao de creatinina menor que 35ml/min. O guia para tratamento de anemia da Nacional Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative, recomenda a faixa de 33%-36% como hematcrito-alvo para pacientes em dilise (ABENSUR, 2000; FISHBANE & PAGANINI, 2003). Aproximadamente um tero dos pacientes em tratamento com ERH, tem a necessidade de receber aumento nas doses de anti-hipertensivos. A causa do efeito hipertensor no completamente conhecida, potencialmente se inclui uma reverso parcial da vasodilatao secundria hipxia, maior viscosidade sangunea que ocorre pelo aumento de hematcrito no sangue, um efeito direto da ERH sobre a vasculatura e um menor dbito cardaco (FISHBANE & PAGANINI, 2003). Atividade do sistema renina-angiotensina Os rins tm uma capacidade importantssima atravs de alteraes no volume de lquido extracelular de controlar a presso arterial, mas eles tambm dispem de outro poderoso mecanismo para realizar este controle que o sistema renina-angiotensina. A renina uma pequena enzima liberada pelos rins quando a presso arterial cai para nveis excessivamente baixos, que por sua vez eleva a presso arterial de diversas maneiras, ajudando assim, a corrigir a queda inicial da presso. A renina depois de sintetizada armazenada em forma inativa, denominada pr-renina, nas clulas justaglomerulares dos rins. Estas clulas musculares lisas tambm so conhecidas por clulas JG, que se localizam nas paredes das arterolas aferentes, em local imediatamente proximal aos glomrulos. Quando a 17

presso arterial cai, a ocorrncia de reaes intrnsecas nos prprios rins faz com que muitas molculas de pr-renina nas clulas JG sejam clivadas, liberando a renina. Boa parte desta renina passa para o sangue renal, em seguida, sai dos rins, circulando por todo o corpo. Aps todo este processo, permanecem nos lquidos locais do rim, pequenas quantidades de renina, dando incio a vrias funes intra-renais. (GUYTON & HALL, 2002). A renina por ser uma enzima, e no uma substncia vasoativa, ela atua enzimaticamente sobre outra protena plasmtica, o substrato da renina (angiotensinognio), a globulina, onde ocorre uma liberao do peptdeo de 10 aminocidos, a angiotensina I, que tem propriedades vasoconstritoras leves, mas no suficientes para produzir alteraes funcionais significativas da funo circulatria. A renina vai permanecer no sangue por 30 a 60 minutos, e continua induzindo a formao de quantidades ainda maiores de angiotensina I durante todo esse tempo (DOUGLAS, 2001). Na continuidade de todo o processo o mesmo autor relata que, poucos segundos aps a formao da angiotensina I, dois outros aminocidos so removidos dela, formando um peptdeo de 8 aminocidos, a angiotensina II. Este processo acontece quase que totalmente nos pulmes, durante poucos segundos que o sangue flui pelos pequenos vasos dos pulmes. Esta reao catalisada pela enzima conversora, encontrada no endotlio dos vasos pulmonares. Agora a angiotensina II um poderoso vasoconstritor, que exerce outros efeitos que afetam a circulao, porm permanece no sangue durante apenas 1 ou 2 minutos, pois sua rpida inativao ocorre por mltiplas enzimas sanguneas e teciduais, coletivamente denominadas angiotensinases. Durante o curto perodo que a angiotensina II permanece no sangue, ela atua com dois efeitos principais, que podem elevar a presso arterial. O primeiro efeito a vasoconstrio que ocorre rapidamente, com forte intensidade nas arterolas e com muito menos intensidade nas veias. Com a constrio das arterolas a resistncia perifrica total aumenta, e como consequncia a presso arterial se eleva, alm disso, a leve constrio das veias promove aumento do retorno venoso de sangue ao corao, auxiliando assim o corao a bombear contra a presso crescente. O segundo efeito pelo qual a angiotensina aumenta a presso arterial consiste em sua ao direta sobre os prprios rins, diminuindo a excreo tanto de sal quanto de gua, um processo que aumenta lentamente o volume do lquido extracelular (GUYTON & HALL, 2002). A angiotensina sobre os rins tem efeitos importantes para o controle a longo prazo da presso arterial, pois ela produz reteno de sal e de gua pelos rins por meio de dois mecanismos. No primeiro a angiotensina age diretamente sobre os rins, induzindo a reteno de sal e de gua e no segundo ela induz a secreo de aldosterona pelas glndulas suprarenais, aumentando a reabsoro de sal e de gua pelos tbulos renais, ou seja, toda vez que ocorrer excessiva circulao de angiotensina no sangue, todo mecanismo renal e dos lquidos corporais automaticamente reajustado em um nvel de presso arterial acima do normal, procurando o controle a longo prazo da presso arterial. Em resumo, deve-se especificar que na IRC encontram-se aumentadas s concentraes plasmticas de renina, angiotensina II e aldosterona (DOUGLAS, 2001). Dislipidemia A dislipidemia caracterizada pela alterao do nvel das principais gorduras (lipdeos) no sangue, que so o colesterol e os triglicerdeos. Estas alteraes esto intimamente ligadas ao aparecimento de doena arterial coronariana. Os nveis de colesterol no sangue so determinados por um exame de rastreamento chamado perfil de lipdios (ou anlise de lipdios), onde com este exame se determinam os nveis de LDL, HDL e tambm os nveis de triglicerdeos e os nveis totais de colesterol no sangue (BARRET, 2007). Lima & Glaner (2006), descrevem a lipoprotena de alta densidade, conhecida pela sigla em ingls HDL (high density lipoproteins) e popularmente bom colesterol, so 18

compostos de formao da juno de fosfolipdios, triglicrides e apoprotenas apo-A, sendo responsveis por carrear o colesterol circulante que sai dos demais tecidos para o fgado. J a funo de carrear o colesterol circulante para todos os tecidos, com exceo do tecido heptico da lipoprotena de baixa densidade o mau colesterol que tem a sigla em ingls LDL (low density lipoproteins), tendo como formao os fosfolipdios, triglicrides e as apoprotenas apo-B. Ainda neste sentido os autores discorrem que a caracterstica funcional das lipoprotenas a de transportar os triglicrides e principalmente o colesterol, tanto para utilizao como fonte de energia e como armazenamento. O colesterol tambm importante como precursor na sntese de alguns hormnios da glndula supra renal, dos testculos e dos ovrios, mas o excesso desta substncia prejudica o organismo, pois ele aderido juntamente com os triglicrides nas paredes dos vasos levando ao seu estreitamento. Sobre as concentraes plasmticas, os valores de referncia de HDL so de 35 mg/dL para homens e 45 mg/dL para mulheres e as concentraes acima destes valores so considerados desejveis. J para as lipoprotenas de baixa densidade, acima de 160mg/dL so concentraes de alto risco para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares, tendo como valor desejvel de 130mg/dL e os valores limtrofes so de 130 a 160mg/dL (LIMA & GLANER, 2006). Os pacientes renais crnicos, em tratamento com dilise peritoneal apresentam diversas anormalidades lipdicas, sendo que os nveis de colesterol e LDL so geralmente elevados e de HDL, reduzidos. Alm disso, o perfil lipdico do paciente em tratamento renal por dilise peritoneal bastante aterognico, onde as partculas de LDL so muito pequenas e densas, atravessando mais facilmente o endotlio, portanto tendo uma oxidao mais rpida do que as partculas LDL maiores. H, ainda, uma superproduo destas partculas, segundo o mesmo autor, cuja razo ainda no foi esclarecida. Em pacientes no portadores de doenas renais, o tratamento de nveis elevados de colesterol LDL est associado a uma diminuio nos ndices de progresso da doena arterial coronariana, eventos cardacos e morte por DCV (PRICHARD, 2003). A alterao primria nos renais crnicos a hipertrigliceridemia, devido ao clearance diminudo e tambm pela reduo da atividade da LPL e da lpase heptica que contribuem para a diminuio da remoo dos triglicerdeos. A dislipidemia, no paciente renal crnico, tem importncia significativa por aumentar a ocorrncia e mortalidade por doenas arteriais coronarianas, acidente vascular cerebral e doena arterial perifrica, alm de acelerar a evoluo da doena (SANTOS, 2007). Os pacientes renais crnicos avanados, com ou sem tratamento dialtico possuem mortalidade 10 a 20 vezes superior populao em geral, sendo que as DCV ligadas aterosclerose respondem por, aproximadamente 70% destas mortes (BURMEISTER et al., 2006). Desnutrio Os ndices de mortalidade nos pacientes renais crnicos continuam elevados, em detrimento dos avanos no entendimento da fisiopatologia desta doena, tendo como principais causas as DCV. Porm, ele descreve que, apesar da existncia destes fatores de risco comuns populao em geral e que, com certeza so importantes definidores destes ndices, existem novas evidncias de que a inflamao, o estresse oxidativo e, principalmente a desnutrio despontam como fatores presentes nestes pacientes e relacionados a maior ocorrncia de distrbios cardiovasculares (FILHO et al., 2002). A desnutrio um desequilbrio entre a oferta e o gasto de energia. Ao realizarmos qualquer tipo de esforo como, por exemplo, a respirao, necessitamos de energia, ou seja, a oferta de energia um fator de grande importncia para assegurar o balano nitrogenado neutro e assim a manuteno do estado nutricional do paciente com IRC. importante ressaltar que pacientes em hemodilise apresentam, com freqncia, anorexia, resultando em 19

uma baixa ingesto alimentar, associada com a perda de nutrientes durante o procedimento dialtico, com as doenas intercorrentes e com alteraes do metabolismo protico e energtico, podendo levar desnutrio energtico-protica, contribuindo para o aumento da taxa de mortalidade desta populao. Sendo assim, o contedo energtico da dieta destes pacientes renais desnutridos deve ser mais elevado para promover a sua recuperao nutricional. (MARTINI et al., 1998). A desnutrio um achado comum em pacientes com IRC e est associada perda de peso, perda de massa muscular e baixos nveis de protenas circulantes (hipercatabolismo protico). Pesquisas feitas demonstraram sinais de desnutrio em 23 76% de pacientes em hemodilise e tambm existem fortes evidncias que estes sinais de desnutrio estejam ligados ao auto-ndice de morbimortalidade em pacientes com IRC. So vrios os fatores combinados que contribuem para o desenvolvimento desta desnutrio, como a perda de nutrientes, apetite alterado, bioincompatibilidade no organismo e o prprio procedimento dialtico. Tambm se sabe que a desnutrio j est presente na fase pr-dialtica, em estudos demonstrados, enquanto a taxa de filtrao glomerular declina, sinais de destruio do estado nutricional do paciente aparecem. Quando a taxa de filtrao glomerular atinge abaixo de 2025ml/min, sinais de destruio do estado nutricional aparecem (FILHO et al., 2002). Proteinria Proteinria a eliminao de protena pela urina e um dos mais importantes sinais da IRC. Nas doenas renais em que h alterao da estrutura do capilar glomerular, aparecem poros maiores e perda das cargas estruturais da membrana, permitindo uma passagem maior de protenas presentes no sangue: albumina, globulinas, transferrina, entre outras, sendo a albumina a protena mais eliminada pela urina, pois est presente em maior quantidade no plasma. A proteinria pode ser de baixo peso e de alto peso molecular na urina, dependendo da seletividade da membrana. A proteinria altamente seletiva consiste, predominantemente, na presena de protena de baixo peso molecular como a albumina e a transferrina na urina, e a de alto peso molecular uma proteinria de baixa seletividade, que na urina apresenta protenas de alto peso molecular, alm da prpria albumina (OKAY, 1998). possvel detectar aumentos na excreo urinria de albumina atravs de trs mtodos diferentes, sendo atravs da medida da relao entre as medidas de albumina e creatinina em amostra isolada de urina, a outra pela medida da albuminria em quantidade de urina obtida dentro de um perodo de tempo determinado e a terceira atravs da determinao da quantidade de albumina excretada nas 24 horas, considerada como padro ouro de determinao da albuminria (ZANELLA, 2006). A presena de proteinria um fator de risco para a evoluo da prpria IRC. Esta evoluo depende dos nveis iniciais de proteinria e tambm do seu grau de diminuio. Uma reduo de 2g/d na proteinria associada menor progresso da IRC. Para cada acrscimo da excreo de protena em 1g/dia o risco de IRC progressiva aumenta em 6 vezes (GORDAN, 2006). H evidencias clnicas e experimentais de que a excreo urinria de protena tem ligao direta com a progresso da leso renal, o mecanismo pelo qual ela produz leso renal no est totalmente claro, podendo ser o aumento da carga protica no espao de Bowman e no tbulo proximal, um dos fatores. Alm disso, existem evidncias histolgicas de que, em fases avanadas de IRC, ocorre extravasamento protico ao redor da cpsula de Bowman, onde acontecem aderncias entre as clulas das camadas parietal e visceral e perda da barreira glomerular natural. Iniciando um processo inflamatrio intersticial, atingindo o tbulo proximal, ocorrendo compresso do tbulo, e o glomrulo obstrudo atrofia-se diminuindo assim a TFG. Com certeza todo este processo resulta na elevao da presso arterial agravando a IRC e causando sobrecarga cardaca (GONALVES et al., 2004). Existem evidncias epidemiolgicas que indicam que a presena de proteinria implica em maior morbidade e mortalidade cardiovascular independente de outros fatores de 20

risco. Tem sido demonstrada uma correlao positiva e praticamente linear entre a presena de quantidades aumentadas de albumina na urina e a ocorrncia de infarto do miocrdio ou de acidentes vasculares cerebrais, em pacientes com doena renal (ZANELLA et al., 2006). Metabolismo de clcio e fsforo anormais Manter o equilbrio delicado entre os nveis de clcio e fsforo uma das principais funes dos rins. Existe uma variao na quantidade de fsforo ingerido e apesar disso os nveis sricos de fsforo so mantidos normais, por rins totalmente sadios. So ingeridos diariamente em uma alimentao ocidental cerca de 1000 e 1800 mg (32 a 58mmol) de fsforo. Desta quantidade, cerca de 30% so excretados pelo trato gastrointestinal e 70% pelos rins. O controle dos nveis sricos de clcio tambm rigorosamente realizado: a ingesto alimentar deste componente varia de 400 a 1600mg/dia, sendo a das mulheres em torno de 575 mg/dia e a dos homens de 825 mg/dia, sendo que desta quantia apenas 25% a 45% so absorvidos. Com a ingesto de uma alimentao com baixo teor de clcio ou o uso de compostos derivados da vitamina D, a absoro fracionada de clcio pode aumentar. importante destacar que a eliminao do restante do clcio basicamente dependente de rins saudveis sendo a principal via de excreo de clcio, pois o intestino elimina quantidades menores de, aproximadamente 130 mg/dia. Os indivduos normais so protegidos contra uma sobrecarga de clcio devido capacidade intestinal de diminuir a absoro e a excreo renal de clcio aumentar, porm quando a funo renal diminui, os rins perdem a capacidade de proteo da sobrecarga de clcio, aumentando a excreo renal do mesmo (MOE, 2001). A autora discorre ainda, sobre a regulao normal dos nveis sricos de clcio e fsforo, onde o hormnio paratireide com calcitriol que o metablito ativo da vitamina D, so os responsveis por manter os nveis sricos de fsforo e clcio em indivduos com rins saudveis. O hormnio tem como funo bsica manter a homeostase do clcio. Ele tambm age diretamente nos ossos e nos rins e indiretamente no intestino, devido aos efeitos que exerce na sntese do calcitriol, para aumentar o clcio srico. Com a elevao dos nveis sricos do PTH, a taxa de dissoluo ssea aumenta e assim ocorre a mobilizao do clcio e fsforo proveniente dos ossos, enviando-os para o plasma. O hormnio tambm aumenta a reabsoro tubular do fsforo, que nos indivduos saudveis age como uma resposta hipocalcemia restaurando efetivamente os nveis sricos de clcio e mantendo os nveis sricos de fsforo. Tambm importante dizer que a vitamina D, em si inativa, porm quando metabolizada no organismo na sua forma ativa, o calcitriol, tem como funo mais importante no intestino delgado a de regular a absoro intestinal do clcio e em menor grau, do fsforo. O equilbrio entre ultrafiltrao e reabsoro dos processos que se opem o que determina a quantidade de fsforo excretada pelos rins. medida que a funo renal e a taxa de filtrao diminuem, a regulao do fsforo mantida por uma queda compensatria da taxa de reabsoro tubular do fsforo, medida em parte pelo PTH. Essa adaptao serve para manter em valores normais, os nveis sricos de fsforo at a taxa de filtrao glomerular cair de 20-25 ml/min, a a elevao do nvel srico de PTH no aumenta mais a excreo de fsforo, acontecendo assim a hiperfosfatemia (MOE, 2001). A hiperfosfatemia segundo a mesma autora perturba a interao metablica entre clcio, PTH e vitamina D, a qual necessria para manter a homeostase. Com o avano da doena renal a capacidade de produo de calcitriol pela massa reduzida de tecido renal, diminui e outro fator que afeta a produo de calcitriol a reteno de fsforo pelo fato de inibir a atividade da hidroxilase, que transforma a vitamina D em calcitriol ativo. Como conseqncia, medida que a doena renal avana a absoro de clcio intestinal diminui e os nveis sricos de clcio baixam. Por estes fatores a maioria dos pacientes com IRC e em dilise necessita de suplementao de calcitriol, para tratar todos estes efeitos e controlar os nveis de PTH. 21

Sobrecarga do volume extracelular O equilbrio entre a ingesto e a excreo de gua e de sal o principal fator que determina o volume do lquido extracelular. Normalmente o hbito da pessoa e no o mecanismo de controle fisiolgico que indica a ingesto de sal e de lquido, conseqentemente a carga de regulao do volume extracelular , exigida aos rins, que se adaptam a necessidade de excreo de sal e de gua procurando o equilbrio dinmico entre as duas substncias. importante ao analisar a regulao do volume de lquido extracelular, considerar os fatores que regulam a quantidade de cloreto de sdio no lquido extracelular, pois alteraes neste contedo atingem paralelamente o volume de lquido extracelular. Para isso os mecanismos do hormnio antidiurtico (ADH) e da sede devem estar funcionando, pois com esta funo normal, qualquer alterao na quantidade de cloreto de sdio do lquido extracelular contrabalanada por modificaes parecidas na quantidade de gua extracelular, de modo que a osmolaridade e a concentrao de sdio so mantidas basicamente constantes (GUYTON & HALL, 2002). Os mesmos autores discorrem sobre o importante controle global da excreo de sdio ou qualquer outro eletrlito. Quando existe um equilbrio dinmico, a excreo acontece pelos rins. Para manter a vida o indivduo deve em longo prazo excretar quase a mesma quantidade de sdio ingerido, sendo que, quando ocorrem distrbios o organismo procura atingir o perfeito equilbrio entre ingesto e excreo de sdio em poucos dias, com ajustes intrarenais. Porm, quando o caso de IRC, trata-se de uma perturbao renal grave, onde as compensaes intra-renais esto esgotadas, acontecendo assim o ajuste sistmico, com alteraes na presso arterial, nos hormnios circulantes e na atividade do sistema nervoso simptico. Ajuste tal que tem um custo em termo de homeostasia global, pois ocasionam outras alteraes em todo o corpo que a longo prazo so prejudiciais. Quando estes mecanismos reguladores no conseguem controlar o volume sanguneo e lquido extracelular, ocorre a hipervolemia que uma expanso do volume extracelular devido a maior reteno de sdio e gua, levando a repercusses cardiopulmonares com o aparecimento de insuficincia cardaca e edema pulmonar que podem ocorrer em conseqncia da incapacidade do ventrculo esquerdo em vencer a ps-carga, alm de contribuir para o aparecimento de HAS. O controle pode ser conseguido com a reduo da volemia atravs de diurticos ou dilise (hipertenso volume dependente). Em alguns casos, a hipertenso persiste mesmo aps a retirada do excesso de volume extracelular. Nestes casos, alm do controle volmico com diurticos e dilise, faz-se necessrio o uso de drogas antihipertensivas (DRAIBE & AJZEN, 2003). Estresse oxidativo Na IRC, tanto em condies experimentais como clinicamente, existe uma maior produo de espcies reativas de oxignio (ROS), que causa o aumento no plasma de lipoprotenas de baixa densidade oxidativa, bem como produtos finais de glicolao e de malonildialdedo, todos indicativos de aumento de produo de ROS e de peroxidao de lpides. O teor de homocistena tambm est exagerado, de modo que todos estes fatores poderiam lesar o endotlio vascular sistmico, favorecendo a determinao de uma disfuno endotelial que, poder desenvolver hipertenso arterial, insuficincia cardaca ou aterosclerose, condies muitas vezes j freqentes na IRC, o que agrava a prpria falncia do rgo. Tambm importante destacar que a vitamina E que tem ao antioxidante fica diminuda no paciente renal crnico, fato que explica o aumento na produo de ROS que possivelmente um agravamento na funo renal (DOUGLAS, 2001). Trabalhos demonstram desequilbrio entre atividade oxidante e antioxidante e um aumento nos nveis de radicais livres em pacientes com IRC. Vrias pesquisas mostram uma maior peroxidao lipdica em eritrcitos e outras clulas do sangue com implicaes importantes na morbidade destes pacientes, principalmente por doenas cardiovasculares. Os nveis de antioxidantes enzimticos como a glutationa peroxidase, superxido dismutase e 22

catalase esto reduzidos, bem como os dos elementos trao (Selnio, Zinco). A diminuio das defesas antioxidantes permite o aumento da formao de espcies reativas de oxignio, o que caracteriza a condio de estresse oxidativo. Em decorrncia disto, ocorrem leses oxidativas que podem alterar a fluidez da membrana dos eritrcitos, contribuindo para a hemlise e piora da anemia, alm de causar a oxidao das lipoprotenas de baixa densidade do colesterol, a qual tem um papel importante na patognese da aterosclerose, que ocorre freqentemente nos pacientes com IRC (MAFRA et al., 1999). Homocistena elevada A homocistena um aminocido sulfurado que contm enxofre e de existncia curta e formado a partir do metabolismo da metionina e se converte em outro aminocido chamado cistationa, proveniente de fontes alimentares e do catabolsmo de protenas endgenas. Sua concentrao plasmtica normal pode varia de 5 a 15mol/L; o aumento da mesma no plasma pode ser dividido em um aumento intermedirio com valores de 30 a 100mol/L e valores maiores de 100mol/L so considerados graves, evento que se denomina hiperhomocisteinemia (NERBASS et al., 2005; UEHARA et al., 2005). Os fatores que interferem nos nveis plasmticos de homocistena so de origem gentica e nutricional dos quais se destacam: idade: com o avano da idade ocorre a reduo do metabolismo enzimtico e alteraes da funo renal; o sexo: devido a maior massa muscular e a diferentes padres hormonais, o homem apresenta um maior nvel de homocistena do que a mulher; deficincia nutricional: com estado nutricional inadequado, por insuficincia de uma ou mais vitaminas como a B6, B12 e folato, pois so envolvidas no metabolismo da homocistena; estilo de vida: o fumo, sedentarismo, etilismo so citados como influncia nos nveis de homocistena, porm destacada a existncia de controvrsias; defeitos nos genes: os quais so responsveis pela codificao das enzimas envolvidas no metabolismo da homocistena; e o ltimo fator que interfere nos nveis plasmticos de homocistena a insuficincia renal crnica: tem ntima ligao hiper-homocisteinemia, j que a perda da massa renal exerce uma importante funo no metabolismo desse aminocido (CARVALHO et al., 2004; NERBASS et al., 2005). O acmulo anormal no plasma de homocistena tem sido apontado como um novo e importante fator de risco para o desenvolvimento de DCV, tanto na populao em geral como nos pacientes com insuficincia renal crnica (UEHARA et al., 2005). O autor McCully (apud NERBASS et al., 2005), no final da dcada de 60 foi o primeiro a fazer constatao clnica sobre o vnculo entre a elevao plasmtica da homocistena e as doenas vasculares. Para isso o pesquisador precisou realizar uma autpsia em duas crianas com hiper-homocisteinemia comprovada. Ao examinar encontrou evidncias de trombose arterial e aterosclerose, concluindo que a elevao de homocistena pode sem dvida causar doena vascular aterosclertica, a partir deste fato evidncias epidemiolgicas tm comprovado que a hiper-homocisteinemia um fator de risco independente para aterosclerose na vasculatura coronariana. REFLEXES A mortalidade por doenas cardiovasculares encontra-se entre as primeiras causas de mortalidade na populao em geral e a doena renal crnica cresce assutadoramente em todo o mundo. Embora as associaes entre doena cardiovascular e doena renal crnica sejam bem conhecidas, o entendimento dos fatores de risco no tradicionais, relacionados a alteraes na ocorrncia e evoluo da doena renal, esto em estudo e ainda necessitam de maiores conhecimentos na tentativa de conter o avano da ocorrncia e mortalidade das alteraes cardacas nesta populao. 23

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UNING Review. 2011 Jul. No 07(2). p. 26-32

recebido em 18 de janeiro de 2011 Aceito para publicao em 05 de junho de 2011

PRINCIPAIS FATORES QUE ELEVAM A ROTATIVIDADE DA EQUIPE DE ENFERMAGEM MAIN FACTORS ENHANCING TURNOVER OF THE NURSING TEAM FERNANDA PORTO LIMA. Enfermeira graduada na Universidade Paranaense UNIPAR NANCI VERGINIA KSTER DE PAULA. Enfermeira, graduada na Pontifcia Universidade Catlica do Paran (PUC-PR); Especialista em Enfermagem Clnico Cirrgica pela PUC-PR; Especialista em Farmacologia: Aspectos Racionais pela UNIPAR; Especialista em Enfermagem do Trabalho pela Faculdade de Enfermagem Luiza Marillac; Mestre em Engenharia de Produo pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Docente do Curso de Graduao em Enfermagem da UNIPAR.

Endereo para correspondncia: Fernanda Porto Lima. Avenida Tiradentes, n. 2637, Jardim Panorama, Umuarama, Paran, Brasil. CEP: 87505-090. fernandaportolima_22@hotmail.com RESUMO Atualmente o setor de recursos humanos nas instituies hospitalares e de assistncia a sade vm crescendo cada vez mais e ao mesmo tempo tem se deparado cada vez mais com o processo de rotatividade (admisso e demisso espontnea ou no de funcionrios). Neste contexto o presente estudo teve por objetivo realizar uma reviso de literatura sobre os principais fatores que levam ao alto ndice de rotatividade nas equipes de enfermagem nas instituies hospitalares e de sade, seus prejuzos para as instituies e as formas de se minimizar essa rotatividade. Os dados obtidos demonstraram que as causas mais comuns de rotatividade nas equipes de enfermagem esto intimamente relacionadas aos baixos salrios, carga horria, nmero insuficiente de trabalhadores e treinamento deficiente no ato da contratao. Dentre as formas existentes para se minimizar a rotatividade, descritas na literatura, temos: Treinamentos, diviso de atividades, reorganizao da instituio, distribuio funcional e a diminuio da sobrecarga de trabalho. Desta forma, concluiu-se com o presente estudo que necessrio rever o processo de seleo de pessoal e as reais perdas que a instituio sofre, procurando assim manter um ambiente agradvel de trabalho que valorize o fator humano. PALAVRAS-CHAVE: Rotatividade, Recursos Humanos, Enfermagem.

ABSTRACT Currently, the human resources department in the hospitals and health care are growing increasingly and at the same time has faced increasingly with the process of turnover (hiring and firing of employees spontaneous or not). In this context, this study aimed to conduct a 26

literature review on the main factors leading to high rate of turnover in nursing staff in hospitals and healthcare institutions for their losses and ways to minimize this turnover. The data showed that the most common causes of turnover in the nursing teams are closely related to low salaries, working hours, insufficient training and poor workers in the act of hiring. Among the existing forms to minimize churn, as described in the literature, we have: Training, a division of activities, reorganization of the institution, functional distribution and reduced workload. Thus, we concluded with this study it is necessary to review the process of personnel selection and the actual losses that the institution suffers, thus seeking to maintain a pleasant working environment that values the human factor. KEYWORDS: Turnover, Human Resources, Nursing.

INTRODUO Nos hospitais os recursos humanos dentro da equipe de enfermagem apresentam uma parcela de grande importncia, pois a equipe de enfermagem que est em maior quantidade dentro das instituies hospitalares, se deparando com demisso, admisso e envolvimento de todo o processo de recrutamento e seleo do profissional contratado, decorrente da rotatividade que ocorre nesta rea (CAMPOS, 2004). No Brasil, na dcada de 1990 ocorreram vrias modificaes no processo de reorganizao dos servios pblicos e no campo das polticas pblicas, econmicas e sociais, que acarretaram em modificaes no mercado de trabalho, no sistema de sade e na vida profissional, trazendo como consequncias um aumento da rotatividade nas equipes de enfermagem (IWAMOTO & ANSELMI, 2006). A rotatividade ou turnover caracterizada pela contratao e demisso de funcionrios de uma determinada empresa. Em muitos casos a rotatividade ocorre pelo fato da contrao de pessoas para substituio de outras que foram demitidas de uma determinada empresa (CHIAVENATO, 2004). No caso das equipes de enfermagem, a rotatividade a contratao e/ou demisso voluntria e/ou involuntria de funcionrios de uma determinada empresa. Com a demisso desses funcionrios a empresa acaba tendo mais gastos com novas contrataes e perdendo funcionrios extremamente capacitados que no gostariam de perder (ROBBINS, 2002). Portanto, a rotatividade na equipe de enfermagem um grande problema para os gerentes de enfermagem, pois frequentemente ocorre uma perda significante na qualidade de assistncia sade prestada aos pacientes e um aumento nos gastos para a admisso de outros funcionrios. Sendo assim a sada e/ou demisso de profissionais de enfermagem implica em uma sobrecarga de servios para os funcionrios que permanecem nas instituies hospitalares (NOMURA & GAIDZINSKI, 2005). No Brasil so escassos os estudos sobre a rotatividade nas equipes de enfermagem. Um dos primeiros e poucos estudos publicados no pas sobre este tema, foi realizado em um hospital pblico, onde se observou que a rotatividade na equipe de enfermagem era de 7,7%, e que as suas principais causas para este ndice de rotatividade estavam relacionados a carga horria de trabalhado, jornada de servio e ao baixo salrio de remunerao (COSTENARO et al., 1987). No que se refere a relao existente entre a rotatividade e o baixo salrio de remunerao pago as profissionais da rea de enfermagem autores como Batista et al. (2005), explicam que nos setores de sade pblica e hospitalar est e a causa mais frequentes de insatisfao com o servio nas equipes de enfermagem, embora este no seja o principal fator, haja vista que o mais citado para justificar a alta rotatividade entre estes profissionais seja a carga horria de trabalho exigida e imposta pelas instituies hospitalares e de assistncia a sade. Por outro lado, quando o profissional gosta do que faz e tem uma boa relao com a equipe multiprofissional que trabalha este profissional passa a apresentar um melhor desempenho laboral e um melhor ndice de satisfao com o emprego. Assim, o profissional 27

que mal remunerado, que sente que o seu servio no tem valor, passa a apresentar uma perda na qualidade da assistncia que presta aos seus pacientes, o que por sua vez, acaba contribuindo para o aumento da rotatividade na sua equipe (BATISTA et al., 2005). De acordo com Iwamoto & Anselmi, (2006), a rotatividade da equipe de enfermagem consideravelmente elevada, existindo estudos recentes como o realizado em um hospital de Minas Gerais que demonstrou que entre os profissionais de enfermagem, a taxa de admisso de enfermeiros, auxiliares e tcnicos de enfermagem e de cerca de 31%, j a taxa de desligamento de 26,1%, a taxa de substituio de 24,3% e a taxa de permanncia no emprego de 3,6% . Outros estudos realizados em um hospital da zona leste de So Paulo em 2005, observaram que independente do funcionrio ter sido demitido ou pedir a demisso o perodo de permanncia deste na equipe de enfermagem dentro da empresa relativamente pequeno, e que a maioria das demisses ocorreram em um perodo inferior a um ano aps contratao (HOLANDA & CUNHA, 2005). Durante a minha vivncia acadmica, pude perceber assim como os demais acadmicos da graduao em enfermagem o quanto as empresas/instituies hospitalares investem na qualificao profissional dos seus funcionrios atravs da realizao de palestras, treinamentos e cursos ministrados. Porm quando menos se espera grande parte desses funcionrios deixavam o servio (pedem demisso). Dentro deste contexto faz ento importante realizar um estudo sobre a rotatividade dos profissionais de enfermagem, a fim de despertar no profissional enfermeiro que trabalha com gerncia e superviso o que ser feito para minimizar a rotatividade dentro da instituio hospitalar que gerencia, alm de lhes informar sobre os danos que a alto ndice de rotatividade nas equipes de enfermagem trazem para as instituies hospitalares e de assistncia sade tanto pblica como particular. Assim, o presente estudo teve por objetivo realizar uma reviso de literatura, visando descrever quais os principais fatores que fazem com que aumente a rotatividade na equipe de enfermagem, os prejuzos que esta rotatividade causa e assim fornecer subsdios para minimizar a rotatividade dentro das instituies de sade. REFLEXES O servio da equipe de enfermagem complexo e dinmico, haja vista que estes profissionais se deparam com dimenses ticas, filosficas, sociais, econmicas, tcnicas e polticas, independente da intuio onde trabalham ser pblica ou privada necessitando inserir-se no contexto destas para que a sua prtica profissional, seja, regulamentada de acordo com a poltica organizacional da empresa onde trabalham (CAMPOS, 2004). Alm das dimenses supracitadas Bittar (1997), acrescenta que de fundamental importncia para o setor de recursos humanos das instituies hospitalares e de assistncia a sade que os profissionais das equipes de enfermagem se desenvolvam e que seja dado importncia para diviso tcnica e social do trabalho destas equipes que so, composta por enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem, que devem ser qualificados e aptos e estarem com um nmero de profissionais contratados adequados para realizar todas as tarefas e atividades pertinentes a suas atribuies profissionais e estipuladas pelas instituies hospitalares e de assistncia a sade na qual trabalham. Neste mesmo contexto Bittar (1997) ressalta que a quantidade insuficiente de funcionrios pode ser um dos fatores mais que implicam no elevado ndice de rotatividade das equipes de enfermagem. De acordo com Nicoleti (2008), o assunto rotatividade veem aumentando consideravelmente nas ltimas dcadas, despertando o interesse dos gestores de recursos humano das instituies hospitalares e de assistncia sade tanto pblicas como particulares. Uma vez que, a rotatividade nestas instituies implica em um aumento de custos para as essas empresas. Segundo este mesmo autor, vrias so as causas que podem levar a rotatividade e desligamento de funcionrio de uma determinada organizao empresarial. Podendo essas causas ocorrem tanto do lado da empresa, quando esta faz a 28

demisso de um funcionrio ou do lado do funcionrio, quando este pede a demisso (NICOLETI, 2008). Para Davis & Newstrom (2001), a rotatividade da equipe de enfermagem est associada com a satisfao do funcionrio dentro da instituio, pois quando os funcionrios esto insatisfeitos seja com o prprio servio ou at mesmo com os colegas de trabalho e chefia, a taxa de rotatividade maior. Por outro lado os funcionrios satisfeitos esto menos propensos a pedir demisso e consequentemente menos propensos a rotatividade. Em concordncia com os relatos do autor supracitado, Regato (2006), tambm afirma que a demisso ou rotatividade se encontra preferencialmente quando o funcionrio est insatisfeito com o emprego, o que faz com que o mesmo apresente uma probabilidade maior em pedir demisso. Em se tratando das demisses que ocorrem por parte dos funcionrios, Nicoleti (2008), complementa dizendo que algumas das causas para que estas demisses ocorram esto relacionadas: A insatisfao com alguma poltica da empresa, falta de motivao, busca por um servio melhor, podendo incluir a mudana de municpio, busca de melhores salrios, insatisfao no trabalho e razes ligadas a idade, sade e famlia. J se tratando das demisses ocorridas por parte da empresa vrias so as causas possveis entre elas: O ciclo econmico, mudana de tecnologia, inadequao dos trabalhadores, custo do trabalho e outros fatores. Jacoma (1993), por sua vez, relata que entre os vrios motivos causadores da alta incidncia de rotatividade nas equipes de enfermagem temos: insegurana evidenciada pela falta de experincia do profissional contratando, treinamento deficiente na hora da admisso, longa jornada de trabalho, baixo salrio, nmero insuficiente de funcionrios contratados para fazer parte do quadro de trabalhadores da equipe de enfermagem. Complementando este relato, Batista et al. (2005) dizem que a insatisfao no trabalho da equipe de enfermagem pode ser observada atravs da baixa remunerao salarial que este profissional tem, devido as exigncias feitas pelo empregador no ato da admisso e devido a carga horria de trabalho a ser comprida, fora o fato de que muitas instituies hospitalares e de assistncia sade trabalham com nmero reduzido de funcionrios nas suas equipes de enfermagem o que, por sua vez, faz com que ocorre uma sobrecarrega de servio entre os funcionrios destas intuies. Para Chiavenato (2000), a rotatividade pode ser ocasionada dentro de uma determinada empresa por fenmenos externos e internos, sendo os externos, a oferta e procura de recursos humanos no mercado, situao econmica e oportunidade de emprego. J as causas internas so as relacionadas poltica salarial da empresa, poltica de benefcios, tipo de superviso, oportunidade de crescimento profissional, relacionamento humano dentro da organizao, entre outros. Nicoleti (2008), por sua vez, afirma que ter um salrio adequado o que o trabalhador busca com o seu esforo no seu dia a dia de trabalho. Segundo este mesmo autor ainda que a equipe seja quem faz o ambiente de trabalho ser agradvel e saudvel. Essas metas no sendo compridas levam a grande rotatividade da equipe, pois faz com que aumente os custos com o treinamento desses profissionais, sobrecarregando os colaboradores da empresa, fazendo ento com que ocorra uma insatisfao com o servio prestado. Assim, os baixos pisos salariais podem estar envolvidos na rotatividade que segundo Pafaro & Martino (2004), podem ainda estar relacionado com a dupla jornada de trabalho que a maioria dos profissionais da rea de enfermagem se submetem a enfrentar, para que possam aumentar a sua renda salarial. O que acaba levando tal profissional a trabalhar durante noite, aos fins de semana e at mesmo aos feriados, implicando ento em uma diminuio da vida social destes profissionais. Assim, a dupla jornada de trabalho enfrentada por muitos profissionais da rea de enfermagem implica em aumento da carga de trabalho destes. Aumento este que de acordo com Wisner (1987) e Ferreira & Freire (2001), pode estar interligados com trs categorias sendo elas: O fsico, o cognitivo e at mesmo o psquico. Conforme Manetti & Marziale (2007), a sobrecarga de trabalho causa efeitos contra 29

produtivos no talento funcional e moral dos profissionais de enfermagem, proporcionando a estes uma reduo do nvel de satisfao profissional, menor interesse de permanecer no servio, desenvolvimento de depresso e sofrimento, alm de sintomas fsicos como a diminuio de apetite e o nervosismo. O que faz com que aumente a rotatividade da equipe de enfermagem. Em decorrncia dos altos ndices de rotatividade nas equipes de enfermagem, as instituies hospitalares e de assistncia sade acabam tendo alguns prejuzos com a sada do funcionrio, independente se a demisso for por parte da empresa ou por parte do funcionrio. De acordo com Fernandez (2003), toda a sada traumtica para a empresa, pois existem vrios gastos com o profissional que est saindo da instituio. Gastos estes que envolvem os custos oramentrios com o treinamento profissional do funcionrio, burocracia contratual, benefcios pagos, encargos e gastos com a produtividade perdida, que vem desde a contratao do funcionrio at o perodo da sua demisso. Em se tratando de gastos Chiavenato (2000), refere que a rotatividade de pessoal inclui trs tipos de custos, sendo eles, custos primrios, secundrios e tercirios: A) Custos primrios: So relacionados ao processo de demisso do assalariado e a nova contratao. Onde alguns dos gastos encontrados so com rgo de recrutamento e seleo, despesas de material de escritrio, abertura de conta bancria, despesas com rgos de treinamento e ainda gastos referentes ao desligamento do funcionrio da empresa, os quais incluem o pagamento do 13 salrio proporcional, frias e multa do fundo de garantia dos trabalhadores assalariados (FGTS); B) Custos secundrios: So relacionados diretamente com o desligamento e consequente substituio do empregado. Incluindo, portanto, a perda de produo em decorrncia a vaga deixada, produo inferior pelo novo contratado, diferenas de atitudes e comportamento entre o funcionrio que se desligou da empresa e o novo contratado, gastos extras com pessoal e com o pagamento de horas extras para cobrir a vaga existente mesmo havendo o risco de aumentar os erros na execuo das funes dentro da empresa em decorrncia da inexperincia do novo contratado; C) Custos tercirios: Ligados diretamente aos efeitos colaterais mediatos da rotatividade que se faz sentir a mdio e em longo prazo, sendo eles: Reparo e manuteno em relao ao volume de produo, aumento dos salrios pagos aos novos contratados e reajustes dos salrios dos demais empregados, quando a situao do mercado de oferta e ainda prejuzos com os reflexos na imagem e nos negcios da empresa decorrente da inexperincia e em fase de adaptao do novo contratado. Em relao aos custos, Bolandher et al. (2003), afirmam que rotatividade pode acarretar para a empresa trs categorias de gastos, sendo elas: Gastos com a sada do funcionrio que esta sendo desligado da empresa, gastos com reposio e contratao de um novo funcionrio. Em concordncia com os tipos de custos enfrentados pelas empresas em virtude da rotatividade citados por Chiavenato (2000) e Bolandher et al. (2003) os autores Holanda & Cunha (2005) acrescentam ainda que a rotatividade entre enfermeiros com um perodo de contratao inferior a um ano implica em duplicidade da ao de treinamento que por sua vez, determina a admisso, o desligamento e nova contratao dentro do perodo inferior de 365 dias. Porm, para que essa rotatividade seja diminuda, o funcionrio contratado deve gostar do que faz, deve ter reconhecimento profissional, deve ser valorizao, deve ter chances de crescimento dentro da sua profisso, devem apresentar um bom relacionamento com a equipe multiprofissional, boas condies no ambiente de trabalho, carga horria e salrios dignos para a motivao do servio (BATISTA et al., 2005). Sabendo-se que a sobrecarga de trabalho um dos principais fatores para a existncia de rotatividade dentro das instituies e que est sobrecarga pode levar o funcionrio h algum tipo de distrbios psquico. Autores como Bourbonnais et al. (1998) e Manetti & 30

Marziale (2007), referem que algumas medidas intervencionistas so necessrias para que ocorra a reduo dessa problemtica tanto no que diz respeito aos aspectos psquicos que a sobrecarga de trabalho pode gerar no trabalho, como no que diz respeito reduo automtica da rotatividade. Assim, Bourbonnais et al. (1998) e Manetti & Marziale (2007) relatam que entre as principais medidas intervencionistas que podem ser adotadas de forma simples e clara, para a resolutibilidade da problemtica da rotatividade na equipe de enfermagem, temos: Diviso do trabalho de forma correta aos funcionrios da equipe de enfermagem e os demais profissionais da sade; sempre repor trabalhadores faltantes, para assegurar a qualidade de cada equipe de trabalho; ajuda do supervisor e dos colegas de trabalho sempre que for preciso; e a criao de um espao para que os funcionrios possam falar sobre o estresse do dia-dia de trabalho. Logo ao se reconhecer a necessidade da minimizao da rotatividade, no posto de trabalho autores como Ferreira et al. (2007), relatam que independente da estrutura da empresa o treinamento de extrema importncia, pois ele quem faz o diferencial para a contratao, promoo e reteno do funcionrio na empresa. Haja vista, que atravs do treinamento que a empresa poder adquirir uma excelente equipe de funcionrios e assim acabar formando profissionais aptos a ocuparem cargos de chefia dentro da instituio. Em concordncia, dos fatos supracitados Fernandez (2003) complementa dizendo que o treinamento de fundamental importncia para ocorra a reduo dos ndices de rotatividade dentro das instituies empresariais. Pois atravs dos treinamentos ofertados pelas empresas que os profissionais se tornaram mais qualificados e assim a instituio poder desfrutar do conhecimento adquirido pelo mesmo. J para Ferreira & Freire (2001), o alto ndice de rotatividade pode ser diminudo com algumas providncias tomadas pelas empresas, tais como: Proporcionar aos funcionrios um bom ambiente de trabalho, anlise do desempenho dos supervisores e das prticas de compensao, bom relacionamento entre a equipe de trabalho e inclusive com os supervisores onde dever ser oferecido condies de progresso dentro da empresa. Alm disso, para que se possa reduzir o ndice de rotatividade dentro das instituies autores como Huzek & Stefano (2008), colocam que de extrema importncia transformao de postura da empresa com relao ao tratamento de seu fator humano. Que as empresas empreguem funcionrios capacitados, que apresentem um bom plano de desenvolvimento salarial e de carreira. Fatos estes que podem contribuir e muito para a reduo dos ndices de rotatividade. Sendo ainda de fundamental importncia para se reduzir os ndices de rotatividade conforme Huzek & Stefano (2008), que as empresas e/ou instituies realizassem uma entrevista com os funcionrios demitidos, a fim de investigar de forma mais fidedignas as causas da rotatividade. A rotatividade da equipe de enfermagem nas organizaes hospitalares e de assistncia a sade tanto pblica como privada, acaba interferindo na qualidade dos servios por estas instituies, pois os funcionrios desligados da instituio so muitas vezes competentes e bons profissionais, acarretando assim em um detrimento da assistncia prestada ao paciente, alm de acarretar em prejuzos financeiros para as empresas relacionados em decorrncia dos custos da demisso e da nova contratao de funcionrios. Concluiu-se com o presente estudo, que diversos estudos realizados ao longo dos anos tem apontado como os principais fatores predisponentes aos altos ndices de rotatividade nas equipes de enfermagem, o: Salrio inadequado, sobrecarga de servio, inexperincia e os problemas de relacionamento com chefia. Percebe-se com o presente estudo que a rotatividade da equipe de enfermagem pode estar sobretudo, intimamente relacionada ainda m remunerao salarial e com sobrecarga de trabalho. J que muitas vezes o profissional de enfermagem necessita de mais que um emprego para poder ter uma vida estvel e economicamente favorvel. Por fim, concluiu-se com o presente estudo que para haver uma reduo no ndice de rotatividade nas equipes de enfermagem, de acordo com a literatura pesquisada necessrio 31

que haja uma reviso salarial, uma maior quantidade de treinamento profissional ofertado e um dimensionamento de pessoal. Sendo ainda, de fundamental importncia que as instituies saibam o real motivo que leva os seus funcionrios a pedirem demisso, para que desta forma possam rever a forma de recrutamento e seleo pessoal, e realizarem entrevistas para admisso de pessoal mais adequadas, e assim adotarem medidas mais eficazes para resolverem o problema do alto ndice de rotatividade que atinge diversas empresas pblicas e privadas. BIBLIOGRAFIA
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UNING Review. 2011 Jul. No 07(2). p. 33-42

recebido em 16 de fevereiro de 2011 Aceito para publicao em 05 de maio de 2011

EPIDEMIOLOGIA DE PNEUMONIA HOSPITALAR ASSOCIADA VENTILAO MECNICA INVASIVA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DO HOSPITAL UNIVERSITRIO DE MARING
HOSPITAL EPIDEMIOLOGY OF PNEUMONIA ASSOCIATED WITH INVASIVE MECHANICAL VENTILATION IN THE INTENSIVE CARE UNIT OF THE UNIVERSITY HOSPITAL OF MARING RENAN LUIZ FERNANDES. Acadmico do Curso de Graduao em Fisioterapia da Faculdade ING. SOLANGE FRANZI. Professora Doutora do Curso de Graduao em Educao Fsica da Universidade Estadual de Maring (UEM). FERNANDA CHAGAS BUENO. Professora Especialista do Curso de Graduao em Fisioterapia da Faculdade ING. Endereo para correspondncia: Rua So Joo, 250, apartamento 1404, CEP 87030-200. Maring, Paran, Brasil. fernandachagasbueno@hotmail.com RESUMO A pneumonia nosocomial uma infeco do trato respiratrio inferior que compromete o parnquima pulmonar e ocorre aps 48h ou mais de internao hospitalar, desde que no esteja presente ou em incubao no momento da admisso do paciente. O objetivo desse estudo foi de realizar um levantamento epidemiolgico de pacientes que adquiriram pneumonia nosocomial associado ventilao mecnica invasiva na Unidade de Terapia Intensiva adulto do Hospital Universitrio de MaringPR no ano de 2007. Foi realizado um estudo retrospectivo no Sistema Pronturios de Pacientes (SPP), com anlise de 183 pronturios dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva adulto, a fim de identificar a prevalncia de Pneumonia Nosocomial e caracterizar os pacientes quanto ao gnero, faixa etria, diagnsticos inicial de internao e utilizao da Ventilao Mecnica Invasiva. Os resultados apontaram que, dos 183 pacientes internados na UTI, 94,5% foram submetidos Ventilao Mecnica Invasiva (VMI), 44,5% desenvolveram Pneumonia Associada Ventilao Mecnica, sendo 55,8% no sexo masculino e 48,2% feminino, com mdia de idade de 57,4 anos, maior incidncia entre 51 a 70 anos (44,1%) e o diagnstico etiolgico inicial de ps-operatrio de abdmen agudo obstrutivo em 14,3% dos casos. PALAVRAS-CHAVE: Epidemiologia, Pneumonia Nosocomial, Ventilao Mecnica. ABSTRAT Nosocomial pneumonia is an infection of the lower respiratory tract that affects the lung parenchyma and occurs 48 hours or more after hospitalization, since that is not present or incubating at the time of admission. The aim of this study was to conduct an epidemiological 33

survey of patients who acquired nosocomial pneumonia associated with invasive mechanical ventilation in adult intensive care unit of University Hospital of Maring-PR in 2007. We conducted a retrospective study in patients' records system (SPP), with analysis of 183 medical records of patients admitted to adult intensive care unit in order to identify the prevalence of nosocomial pneumonia and to characterize patients according to gender, age, diagnosis initial hospitalization and use of invasive mechanical ventilation. The results showed that, of 183 ICU patients, 94.5% underwent invasive mechanical ventilation (IMV), 44.5% developed Ventilator-Associated Pneumonia, with 55.8% in males and 48.2% females, mean age of 57.4 years, higher incidence between 51 to 70 years (44.1%) and the initial etiologic diagnosis of postoperative acute abdominal obstruction in 14.3% of cases. KEYWORDS: Epidemiology, Nosocomial Pneumonia, Mechanic Ventilation. INTRODUO As pneumonias hospitalares so consideradas a principal infeco adquirida em hospitais brasileiros (MEDEIROS, 1999), e, de acordo com Souza (2006), considerada a segunda causa mais comum de infeco nosocomial, sendo encontrada com freqncia em pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), apresentando grande morbidade e mortalidade, e quando os pacientes so avaliados sob Ventilao Mecnica (VM), sua incidncia aumenta significativamente. Segundo Garcia et al. (2007), os pacientes hospitalizados so muito vulnerveis ao desenvolvimento de pneumonia nosocomial (PN), especialmente os admitidos nas UTI. Segundo Zamboni (2006), a PN aquela que ocorre aps 48 a 72 horas de internao hospitalar, excluindo assim casos em que a infeco j estava presente antes da internao. Sendo definido por Souza (2006), como progressivo infiltrado pulmonar, febre, leucocitose e secreo traqueobrnquica purulenta e normalmente, os pacientes so colonizados antes do 4 dia de VM. Os critrios clnicos mais utilizados para o diagnstico das pneumonias nosocomiais so: o aparecimento de infiltrado pulmonar novo ou progressivo; febre; leucocitose e presena de secreo purulenta traqueobrnquica. A presena de apenas trs destes critrios permite o diagnstico (SILVA, 2004). A incidncia das pneumonias nosocomiais tem aumentado nas duas ltimas dcadas, variando de 9% a 68%, dependendo do mtodo diagnstico utilizado e da populao estudada. Sua alta letalidade gira em torno de 33% a 71% e a relao entre caso e fatalidade podem atingir at 55% a 86% dos casos de pneumonia hospitalar esto associados com a VM (GUIMARES, 2006; GASTMEIER, et al., 2009). Rosa (2007), afirma que, apesar da Ventilao Mecnica Invasiva (VMI) ser uma alternativa comumente empregada nos Centros de Tratamento Intensivo (CTI), sua utilizao predispe riscos aos pacientes. As complicaes relacionadas ao seu uso incluem leso traqueal, barotrauma, diminuio do debito cardaco e toxicidade pelo uso do oxignio. Alm disso, pacientes em VMI tendem a acumular secrees respiratrias devido tosse ineficaz, em detrimento do no fechamento da glote e prejuzo no transporte do muco pela presena do tubo traqueal. A reteno de secreo contribui para episdios de hipoxemia, atelectasia e pneumonia associada ao ventilador. Os fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento de pneumonia hospitalar so as necessidades de VM por perodos superiores a 48 horas, o uso prvio de antibioticoterapia, tempo de permanncia no hospital e ou na unidade de terapia intensiva (UTI) e a gravidade da doena de base. Pacientes em VM apresentam um risco de seis a vinte e uma vezes maior de adquirir pneumonia, com um risco de cumulativo de 1% a 3% por dia de ventilao. A VM prolongada o fator de risco para o desenvolvimento de pneumonia hospitalar, ocorrendo em 9% a 40% dos casos de pacientes que permaneceram em ventilao por mais de 48 horas (ZAMBONI, 2006). 34

O presente estudo visa obter a prevalncia da Pneumonia Associada Ventilao Mecnica (PAVM) em pacientes ventilados mecanicamente na Unidade de Terapia Intensiva adulto atravs de um levantamento epidemiolgico dos pronturios, a fim de identificar fatores como: gnero, faixa etria, perodo de internao hospitalar, diagnsticos de internao e perodo de utilizao da VMI, que podem estar associados a PAVM. Foi realizado um estudo retrospectivo no Hospital Universitrio de Maring - PR, atravs do levantamento epidemiolgico de pacientes que adquiriram PN associado VMI na UTI adulto no ano de 2007. Foram analisados 183 pronturios de pacientes que permaneceram na UTI adulto do Hospital Universitrio de Maring PR no perodo de Janeiro a Dezembro de 2007. Os dados dos pronturios foram coletados no SPP do hospital, com intuito de identificar a quantidade de pacientes que evoluram com PN associada com a VMI no setor e identificar alguns fatores relacionados ao seu aparecimento como: faixa etria, sexo, diagnstico inicial de internamento na unidade e uso da VMI. Dos 183 pronturios avaliados, 173 (94,5%) indivduos foram submetidos VMI e 10 (5,5%) no foram submetidos a VMI (Figura 1).

94,5% 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Submetidos VMI No submetidos VMI 5,5%

FIGURA 1 - Pacientes internados na UTI Adulto do HU que foram submetidos a VMI e os que no foram submetidos VMI. FONTE: Sistema Pronturios de Pacientes.

A intubao traqueal um procedimento dos mais importantes, realizado nas Unidades de Cuidados Intensivos. As indicaes para intubao traqueal podem ser bvias e imediatas nos casos de parada cardiorespiratria, emergentes como hipoxemia grave e refratria, alm da alterao do estado de conscincia com incapacidade para expelir secrees (OVAPASSIAN et al., 2008). A deciso em iniciar a VM depende do julgamento clnico. Em face de um quadro de Insuficincia Renal Aguda (IRA), as indicaes incluem: presena de importantes alteraes gasomtricas, inadequada resposta ao tratamento clnico e o excessivo trabalho respiratrio com evidncia de fadiga da musculatura respiratria, anestesia, casos de agudizao de pneumopatia crnica ou de doena neuromuscular com disfuno ventilatria crnica, os estados de descompensao devem ser considerados atravs de comprometimento do estado mental e acidose respiratria progressiva (CARVALHO & FRANA, 2007). A VM atravs do uso de uma via area (VA) artificial provavelmente o mais freqente procedimento para pacientes crticos com Insuficincia Renal (IR) severa, o que 35

est associado s mltiplas complicaes como miopatias, maior necessidade de sedao e curarizao, aumentando os fatores de risco para o desenvolvimento de PN. Os pacientes em VM alm de sofrer influncia do longo tempo de permanncia em VM, so influenciados por severidade da doena de base, presena de co-morbidades, acesso aos dispositivos de suporte ventilatrio e a situao dos cuidados oferecidos aos pacientes (CARVALHO, 2000; GASTMEIER, et al., 2009). Dos 173 pacientes que foram submetidos VMI, 77 (44,5%) desenvolveram PN associada a VMI, sendo que 96 (55,5%) no foram caracterizados no estudo como PAV, pois 28 (16,2%) internaram na UTI com diagnstico prvio de Pneumonia e 68 (39,3%) no desenvolveram Pneumonia Associada a Ventilao (PAVM), mesmo sendo submetidos VM. Souza (2006) relata que a PN uma infeco adquirida em ambiente hospitalar, responsvel pela segunda maior causa de infeco, maior morbidade-mortalidade, despesa hospitalar e surgimento de patgenos multirresistntes, causando um aumento de dias de internao e administrao prolongada de antibiticos. Os maiores ndices de morte associamse a pacientes com Intubao Orotraqueal (IOT) submetidos VM. Durante a intubao, microrganismos potencialmente patognicos, presentes nas vias areas superiores, podem ser arrastados para a traquia. Por outro lado, algumas bactrias aderem facilmente ao tubo endotraqueal, tornando-o um autntico reservatrio de microrganismos que, com os movimentos da sonda de aspirao, podem embolizar para as vias areas inferiores e originar pneumonia. A intubao traqueal compromete no s as barreiras naturais de defesa da orofaringe e a traquia, como facilita a entrada de bactrias para os pulmes por acumulao e passagem de secrees contaminadas volta do cuff do tubo. Este fenmeno ocorre na maioria dos doentes intubados e facilitado pelo decbito dorsal. O traumatismo e inflamao locais causados pelo tubo endotraqueal e a passagem de secrees contaminadas volta do cuff para a traqueia levam colonizao traqueobrnquica, traqueobronquite e pneumonia (BRUM, 2004; RAVYTS, et al., 2009). A PAVM tem uma alta taxa de mortalidade e apresenta maior risco para sua ocorrncia de 1 a 3% a cada dia de permanncia em VM, pacientes em VM apresentam um risco de 6 a 21 vezes maior de adquirir pneumonia, e aps um tempo prolongado considerada um fator de risco para o desenvolvimento de PN, ocorrendo em 9 a 40% dos pacientes que permanecem em ventilao por mais de 48 horas (ZAMBONI, 2006). Conforme McEarchern & Campbell (1998), sabe-se que 70 a 90% dos pacientes em VM so colonizados por bactrias adquiridas no ambiente hospitalar, favorecendo o desenvolvimento da PN. George et al. (1998), demonstrou em seu estudo que, 12,1% (27/223) dos pacientes em ventilao apresentaram pneumonia, enquanto que 0,7% (1/135) dos pacientes sem VM desenvolveram pneumonia. Guimares (2006) relata em um estudo prospectivo realizado em uma UTI a incidncia de PAVM de 13,74% e um aumento da mortalidade dos pacientes que faziam uso de VM em relao aos pacientes que no fizeram seu uso. Os pesquisadores acreditam que a PAVM est relacionada com aumento na taxa de mortalidade comparando-se com os pacientes sem PAVM. Em um estudo realizado por Carvalho (2004), observou-se que, dos 119 pacientes sob VM no perodo de outubro de 2001 a agosto de 2002, 32 (26,8%) tiveram suspeita clnica de PAV com confirmao diagnstica em 25 (78%) deles. Dos 7 pacientes no confirmados, 3 apresentaram infiltrado radiolgico de evoluo no compatvel para o diagnstico de PAV, e 4 tiveram cultura do Lavado Broncoalveolar Negativa (LBA). O mesmo autor afirma que o paciente criticamente doente sob VM apresenta, em poucas horas aps a intubao, alta percentagem de germes colonizantes na rvore traqueobrnquica. Ricci (2005) observou que, de 175 pronturios avaliados, 22 indivduos (12,57%), dos pacientes desenvolveram PN na UTI do Hospital Universitrio do Oeste do Paran e 153 (87,3%) no desenvolveram. A autora relata que, mesmo havendo em seu estudo, um nmero inferior de pacientes que desenvolveram PAV, ela acredita que nos pacientes submetidos VM, o risco de desenvolvimento de PN maior, pois com a prtese mecnica, h abolio do 36

reflexo da tosse, que um importante mecanismo de defesa das vias areas inferiores e h tambm eliminao da atividade de depurao mucociliar. A secreo oriunda da orofaringe acumula-se ao redor do tubo do balonete e passa com facilidade para as vias areas inferiores, originando as pneumonias associadas VM. No presente estudo, os pacientes (n=77) com diagnstico de PN associada VMI, 44,50% destes, 43 (55,8%) eram do sexo masculino e 34 (44,1%), pertenciam ao sexo feminino (Figura 2).

55,8% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Masculino Feminino 44,2%

FIGURA 2 Distribuio da populao com diagnstico de Pneumonia Nosocomial associada com a VMI quanto ao gnero. FONTE: Sistema Pronturios de Pacientes.

Carvalho (2004) relata em um estudo que avaliou 119 pacientes sob VM com suspeita de PAV, no houve diferena estatisticamente significativa ao sexo. Em comparao ao estudo realizado por Ricci (2005), ela diferenciou os pacientes em relao ao gnero e identificou que dos 22 pacientes com diagnstico de PN, 17 (77,27%) eram do sexo masculino e somente 5 (22,73%) pertenciam ao sexo feminino. Zeitoun et al. (2001), em um estudo em que foi analisada a incidncia de PAVM em pacientes submetidos aspirao nasotraqueal pelos sistemas aberto e fechado num perodo de 03 meses, pode-se observar que, dos 20 pacientes submetidos VM prolongada, 06 eram do sexo feminino e 08 do sexo masculino. Ibrahim et al. (2000), ao realizar uma anlise comparativa dos pacientes com incio precoce e incio tardio de PN na UTI, observou que 48% dos pacientes eram mulheres e 52% eram homens. O presente estudo apresenta resultados que vo de encontro aos dados apresentados pelos autores acima. No entanto, no h dados que expliquem de forma mais detalhada, o motivo da incidncia masculina ser superior feminina, mais revisando os artigos, percebe-se que o nmero de internaes nos hospitais sempre superior no sexo masculino, portanto, parece que a incidncia revela-se superior nesse gnero. A idade dos pacientes estudados variou de 14 a 88 anos com mdia de idade de 57,8 anos. A figura 3 mostra em porcentagens a faixa etria dos pacientes acometidos com PAVM, sendo dividida de 15 em 15 anos. Com idade entre 14 a 29 anos a porcentagem encontrada foi de 13%, de 30 a 45 anos foi de 9,1%, de 46 a 61 anos (35,1%), de 62 a 77 anos foi 27,3% e de 78 a 93 anos foi de 15,5%, pode-se observar que a maior incidncia corresponde idade entre 46 a 61 anos (35,1%). 37

40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 14 a 29 30 a 45 13,0% 9,1%

35,1% 27,3%

15%

46 a 61

62 a 77

78 a 93

FIGURA 3- Distribuio dos pacientes com faixa etria entre 14 e 29 anos, 30 e 45 anos, 46 e 61 anos, 62 e 77 anos, 78 e 93 anos com PAVM. FONTE: Sistema Pronturios de Pacientes.

Pode-se identificar que quanto maior a idade do paciente maior o risco de desenvolver a PAVM. A faixa etria de 60 anos, juntamente com o processo infeccioso, aumentam a morbidade e mortalidade desses pacientes, quando comparado com indivduos mais jovens. Os idosos, freqentemente necessitam de internao hospitalar para cuidados de suas condies clnicas e durante a internao, tem maior chance de desenvolver infeco hospitalar. A infeco adquirida em ambiente hospitalar assume grande importncia nesse grupo etrio devido alta taxa de letalidade. O indivduo idoso est mais suscetvel a adquirir infeco hospitalar devido a alteraes fisiolgicas do envelhecimento, declnio da resposta imunolgica e realizao de procedimentos invasivos (BOAS, 2004; GUERRA, 2003; RAVYTS, et al., 2009). Carvalho (2004), afirma que a incidncia de PAVM e a mortalidade em decorrncia de PAVM esto associadas principalmente idade superior a 45 anos. Zeitoun (2001) relatou em um estudo que vrios fatores foram associados ao desenvolvimento de pneumonia ou colonizao aumentada da orofaringe e um deles estaria relacionado idade avanada dos pacientes. A idade expressa em mdia encontrada em seu estudo foi de 62 15. Ibrahim et al. (2000), tambm observaram em seu estudo realizado nas UTI do Barnes-Jewish Hospital, Saint Louis, EUA, no perodo de julho de 1997 a novembro de 1998, que dos 3668 pacientes estudados acima de 18 anos, 11,5% desenvolveram PN. Ricci (2005) descreve em seu estudo que a mdia de idade da populao com diagnstico de PN foi de 47,81 anos. O paciente mais jovem possua 6 anos de idade, enquanto o paciente mais idoso tinha 85 anos de idade. Os pacientes com idade entre 50 a 59 anos foram os que mais apresentaram PN, correspondendo a 31,82% dos indivduos, enquanto os pacientes com idade entre 0 a 9 anos e os indivduos de 10 a 19 anos de idade foram os que menos desenvolveram esta patologia, representando 4,55% dos pacientes cada um. Pode-se dizer que os resultados encontrados no presente estudo vo de encontro com os dados coletados pelos demais autores citados acima. Silva (2004) diz que o risco de desenvolver uma pneumonia hospitalar 10 a 20 vezes maior nas UTI. Estudos utilizando anlise multivariada demonstraram que idade acima de 70 anos representam alguns dos fatores independentes de risco associados ocorrncia de pneumonias nosocomiais. O diagnstico clnico inicial de internao na UTI mais freqente na populao estudada foi de ps-operatrio (PO) de Abdome Agudo Obstrutivo, presente em 17 indivduos 38

(22,1%); Acidente vascular enceflico (AVE) correspondendo a segunda maior causa de internao presente em 7 indivduos (9,09%), Choque Sptico, Insuficincia Renal Crnica (IRC), Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC), representaram a terceira maior causa de internamentos, correspondendo a 7,8% cada uma, totalizando 18 pacientes e os demais diagnsticos de internao correspondem a 35 casos, ou seja, 45,5%. Segundo Guerra (2003), existem outros fatores de risco para o desenvolvimento da PAVM, como a gravidade da doena de base, bem como a presena de algumas categorias de diagnstico, tais como cirurgia, trauma, doena respiratria crnica, VM prolongada e uso de antibioticoterapia antes da internao na UTI. Sugere-se que a depresso do estado de conscincia e reflexo de deglutio, assim como a aspirao do contedo gstrico so denominador comum favorecendo a colonizao bacteriana e modificao de defesa das defesas das barreiras que protejam os pulmes. Acredita-se que o incio precoce do PAVM inferior a 4-5 dias aps a admisso. Desta forma, pode-se dizer que, da amostra estudada, 80% (20 casos) reuniu-se nesta categoria. Em seu estudo, os pacientes com PAVM, tambm tiveram como diagnstico de internao o AVE em 8% dos casos e os pacientes politraumatizados foram 4%. Na sua patognese a principal forma de infeco a aspirao de secrees contaminadas das vias areas superiores. Contudo, existem outros mecanismos que podem ocasionar a infeco como as fontes exgenas, disseminao hematognica por meio de focos distantes e at mesmo pelo uso de tcnicas invasivas, que so freqentes nas UTI (MACHADO et al., 2004; WAELE et al., 2010). Carvalho (2004) afirma que a incidncia e a mortalidade pela PAVM esto associadas presena de choque Sptico, ao tempo de ventilao superior a nove dias, ao antecedente de DPOC, imunossupresso e ao uso prvio de antibitico. As pneumonias nosocomiais ocorrem numa frequncia de 0,6 1,0 episdios por cada admisso, e em aproximadamente 18% dos pacientes ps-cirurgicos (BETHLEM, 2002). David (1998) relata que a PAVM ainda mais freqente em pacientes com Sndrome de Angstia Respiratria Aguda (SARA), ocorrendo em at 70% dos pacientes que evoluem para o bito, embora no haja relao direta da mortalidade com a pneumonia. Estatsticas da Amrica Latina e do Brasil mostram que a PN, em geral no paciente adulto, ocorre em 7 a 90/1000 e 7 a 46/1000 internaes, respectivamente, e tem mortalidade de 6% a 58%. Aqueles submetidos a procedimentos abdominais superiores e torcicos tm taxas de pneumonia mais altas que os pacientes que tenham sido submetidos a procedimentos em outros locais (FISHMAM, 1992; WAELE, et al., 2010). As infeces nosocomiais ocorrem em cinco a dez por cento dos pacientes hospitalizados e so fontes importantes de morbidade e mortalidade na UTI. As maiores taxas de incidncia ocorrem em servios clnicos e cirrgicos, em pacientes imunossuprimidos, naqueles submetidos a procedimentos cirrgicos de trax ou de poro superior de abdome, e nos pacientes admitidos nas UTI. Pacientes graves, intubados e em ventilao apresentam maior risco de infeco pulmonar. Os pacientes com doenas mais graves, portanto, com risco de bito, so os que apresentam maiores chances de desenvolverem a PN. Infeces do trato urinrio e infeces associadas a catteres intravasculares ocorrem com aumento de freqncia nessa populao de pacientes, mas as infeces nosocomiais mais comuns e potencialmente fatais, so do sistema respiratrio (SOUZA, 2006; TANTIPONG, et al., 2010). Ricci (2005) relata em sua pesquisa que o diagnstico de internao mais freqente na populao estudada foi de Hipertenso Arterial Sistmica (HAS), presente em 7 indivduos (12,72%). AVE e Diabetes Mellitus (DM) representaram as segundas maiores causas de internao, correspondendo a 9,09% cada uma. A mesma autora descreve que outros fatores contribuem para a disseminao de microrganismos de alguns stios para os pulmes. Isto pode ocorrer principalmente no trato urinrio atravs do uso de catteres, uso de catter 39

venoso bem como cirurgias abdominais e plvicas so responsveis pelo surgimento da PN por disseminao hematognica dos microorganismos desses locais para os pulmes. Em um estudo utilizando anlise multivariada demonstraram que: doena pulmonar crnica, diminuio do nvel de conscincia, VM, aspirao brnquica, cirurgia torcica, so fatores independentes de risco associados ocorrncia de pneumonias nosocomiais (SILVA, 2004; COFFIN, et al., 2010). Zeitoun et al. (2001) em uma anlise da incidncia de PAVM em pacientes submetidos aspirao nasotraqueal pelos sistemas aberto e fechado, o autor pode observar a caracterstica da populao estudada no que se refere ao diagnstico de admisso no CTI, sendo que as doenas que prevaleceram foram Acidente Vascular Cerebral com 42,8% (6), politraumatismo com 35,7% (5), Infarto Agudo do Miocrdio com 7,1% (1), Insuficincia Cardaca Congestiva com 7,1% (1) e ps-parada crdiorespiratria com 7,1% (1). O mesmo autor afirma que vrios fatores foram associados ao desenvolvimento de pneumonia ou colonizao aumentada da orofaringe. Os fatores relacionados ao hospedeiro so: desnutrio, tabagismo, etilismo e uso de drogas intravenosas, bem como gravidade da patologia subjacente aguda ou crnica, cirurgia prvia e entrada na unidade de terapia intensiva; todos estes fatores aumentam significantemente o risco de pneumonia e ainda no se constituem alvos efetivos para preveno. De acordo com Moreira et al. (2005), pacientes que apresentem disfuno importante de drive respiratrio, faz-se necessria a intubao orotralqueal e VM. Um dos locais aos quais podem estar referidos os principais problemas respiratrios o SNC, tendo como causa o AVE. Os pacientes internados em UTI tm maior risco de aspirao e pneumonia aspirativa. Vrios fatores esto associados com este risco, incluindo a posio supina, gastroparesia, presena de sonda nasogstrica, utilizao de narcticos e bloqueadores neuromusculares, alteraes na dinmica da deglutio secundrias intubao prolongada geralmente so multifatoriais, associando-se reduo na propriocepo por leses da mucosa larngea, atrofia muscular associada ao no uso da musculatura da lngua, faringe e laringe (rgos fonoarticulatrios) e diminuio do reflexo de proteo das vias areas inferiores. Estas leses iniciam-se de 2 a 7 dias aps a intubao traqueal, podendo assumir formas graves, com formao de granulomas e ulceraes nos casos mais prolongados. As alteraes de deglutio tambm so complicaes comuns aps AVE. Em estgios agudos da doena, ocorrem em mais de 50% dos pacientes, dependendo do momento da avaliao, do mtodo diagnstico utilizado e das diferentes apresentaes clnicas de AVE analisadas. A freqncia de pneumonia aspirativa neste grupo de pacientes alta, variando de 30% a 50% dos pacientes disfgicos (JUNIOR et al., 2007; TANTIPONG, et al., 2010). Diversos fatores responsabilizam-se por maior suscetibilidade s pneumonias nosocomiais, sendo que o ps-operatrio implica maior risco de pneumonia, ocorrendo em cerca de 17% dos casos, segundo algumas sries. Diversos fatores contribuem para sua instalao, particularmente, hipoalbuminemia e escore elevado da classificao do status orgnico pr-anestsico tabagismo, permanncia hospitalar pr-operatria superior a 7 dias, procedimentos cirrgicos extensos e/ou prolongados (superior a 4 horas), especialmente toracotomias e laparotomias envolvendo o abdome superior, constituem outros elementos de maior risco. Todavia, no est determinado ainda o papel da cirurgia como fator independente frente a outras variveis, tais como intubao e uso de antibiticos. J o paciente portador de DPOC infectado freqentemente por germes especficos, apresentando quadro em que predomina piora do grau da dificuldade respiratria, da tosse e mudana na quantidade e qualidade do escarro. Devido s alteraes de vias areas inferiores e parnquima pulmonar, os aspectos radiolgicos diferem do habitual, com tendncia a no ter um padro de enchimento alveolar, em focos bem definidos (FRANCO et al., 1998; SUDRE, 2005; COFFIN, et al., 2010). 40

O DPOC leva o indivduo significativa incapacidade com perda de produtividade e piora da qualidade de vida, o que se agrava cada vez mais com a progresso da doena. Em casos de evoluo da DPOC para uma IR, a VM com intubao traqueal, em ambiente de terapia intensiva, pode ser necessria, porm s vezes, resulta em complicaes como infeces pulmonares por acmulo de secrees. A VM pulmonar necessria em cerca de 20 a 60% dos pacientes internados com DPOC para a correo da hipoxemia, apresentando uma mortalidade hospitalar de 10 a 30%. Outros estudos relatam que os pacientes com exacerbao de DPOC quando so internados em uma UTI apresentam uma mortalidade de 24%. A VMI utilizada na IRA a fim de manter as trocas gasosas pulmonares, reduzir o trabalho respiratrio, manter os volumes pulmonares, diminuir a dispnia, promover o repouso muscular da bomba ventilatria para permitir a recuperao da fadiga e exausto muscular. Contudo, pode causar trauma de via areas, retira os mecanismos de defesa das VAs, no permite a fala e a deglutio, exige maior necessidade de sedativos e eleva a incidncia de infeces nosocomiais (CARVALHO & FRANCA, 2007). Em relao aos bitos, no foi possvel relatar com preciso a sua incidncia relacionados diretamente com a PAVM, pois nos pronturios analisados no constavam com clareza suas causas. REFLEXES Este estudo possibilitou a revelao, atravs de uma anlise retrospectiva dos pronturios dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva Adulto do Hospital Universitrio de Maring - Paran no perodo de janeiro a Dezembro de 2007, que a pneumonia hospitalar uma complicao comum e importante na UTI adulto, aumentado os riscos de morbidade e mortalidade desses pacientes, principalmente com aqueles que requerem intubao endotraqueal e VMI, como recursos de suporte vida nos casos de sofrimento ventilatrio. Porm, por se tratar de uma tcnica invasiva, pode levar a complicaes e riscos aos pacientes mantidos por tempo prolongado, e quando esses fatores esto associados idade avanada e ao diagnstico inicial de internao, sua incidncia pode aumentar significativamente, prorrogando o tempo de internamento e de possveis complicaes ao paciente. BIBLIOGRAFIA
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UNING Review. 2011 Jul. No 07(2). p. 43-50

recebido em 03 de maro de 2011 Aceito para publicao em 21 de junho de 2011

A INFLUNCIA DA IMERSO EM GUA FRIA 13oC E 20oC NO VOLUME TOTAL DE REPETIES MXIMAS EM UMA SESSO DE TREINAMENTO DE FORA
THE INFLUENCE OF IMMERSION IN COLD WATER 13oC TO 20oC IN THE TOTAL MEASURE OF MAXIMUM REPEATS IN A STRENGTH TRAINING SESSION ALBERITO RODRIGO DE CARVALHO. Professor do curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paran (Unioeste).* ANA PAULA TOSIN. Aluna do curso de graduao em Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paran (Unioeste). ANDRESSA ALINE SONTAG. Aluna do curso de graduao em Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paran (Unioeste). FRANCIELE GAZOLA. Aluna do curso de graduao em Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paran (Unioeste). GSSICA KARINE SANTIN RIBEIRO. Aluna do curso de graduao em Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paran (Unioeste). JOSINIA GRESELE CORADINI. Aluna do curso de graduao em Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paran (Unioeste). MARCELLA FERRAZ PAZZINATTO. Aluna do curso de graduao em Fisioterapia Universidade Estadual do Oeste do Paran (Unioeste). REGINA INS KUNZ Aluna do curso de graduao em Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paran (Unioeste). SANDY NOGUEIRA TEIXEIRA. Aluna do curso de graduao em Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paran (Unioeste). Endereo para correspondncia: Universidade Estadual do Oeste do Paran, COLEGIADO DE FISIOTERAPIA - UNIOESTE. Rua Universitria, 1619 Caixa Postal 701 Jardim Universitrio. CEP: 85819-110, Cascavel, Paran, Brasil. alberitorodrigo@gmail.com

RESUMO Um mtodo muito utilizado na rea desportiva a crioterapia de imerso. Objetivo: Avaliar o efeito da imerso em gua fria, em duas temperaturas diferentes, sobre o volume total de repeties mximas produzidos em uma sesso de treinamento de fora. Mtodos: Ensaio 43

clnico controlado, com amostra composta por 18 praticantes de musculao do gnero feminino, com idade entre 18 e 25 anos, dividida em trs grupos: grupo controle (GC/n=06); grupo imerso em gua fria a 20 (GIF20/n=06); grupo imerso em gua fria a 13 (GIF13/n=06). Aplicou-se, nos trs grupos, um treinamento de fora em cadeia extensora seguido de um teste de fadiga no Leg Press (LP), em que foi contabilizado o mximo de repeties realizadas, e que foi repetido aps 20 minutos. Esse perodo entre os dois testes de fadiga foi diferente para os grupos. Resultados: No houve diferenas significativas no nmero de repeties mximas no LP na pr e ps interveno. Concluso: Conclui-se que para a amostra estudada o efeito da imerso em gua fria 20 e 13 no foi significativo sobre o volume total de repeties mximas produzidos em uma sesso de treinamento de fora. PALAVRAS-CHAVE: Fadiga muscular, fora muscular, crioterapia

ABSTRACT A commonly used method in the sports area is cryotherapy immersion. Objective: To evaluate the effect of immersion in cold water at two different temperatures on the total volume produced in one repetition maximum strength training session. Methods: A controlled clinical trial, with a sample of 18 bodybuilders female, aged between 18 and 25, divided into three groups: control group (GC / n = 06), group immersion in cold water at 20 ( GIF20 / n = 06), group immersion in cold water at 13 (GIF13 / n = 06). It was applied in three groups, a resistance training chain extender followed by a fatigue test on the leg press (LP), which was accounted for as many repetitions performed, and which was repeated after 20 minutes. The period between the two fatigue tests was different for the groups. Results: No significant differences in the number of maximum repetitions in the pre-and LP after intervention. Conclusion: It conclude that the sample studied the effect of immersion in cold water for 20 and 13 was not significant on the total volume produced in one repetition maximum strength training session. KEYWORDS: Muscle fatigue, muscle strength, cryotherapy

INTRODUO Fadiga muscular a diminuio da capacidade do sistema neuromuscular de gerar fora, o que comum em esportes de resistncia, fora e at nas atividades dirias. O incio da atividade muscular voluntria envolve muitos processos que comeam com o controle cortical no crebro e terminam com a formao das pontes cruzadas dentro da fibra muscular. Portanto, a fadiga muscular pode ocorrer devido a falha de qualquer um dos processos envolvidos na contrao muscular (PACHECO et al., 2006). A fadiga se associa reduo da fora muscular, incapacidade de manter a intensidade de exerccio, diminuio da velocidade de contrao e ao maior tempo de relaxamento muscular. E pode atuar como um mecanismo de proteo da fibra muscular esqueltica (ASCENSO et al., 2003). Historicamente, os fatores envolvidos no desenvolvimento da fadiga dividem-se em duas categorias: fatores centrais, em regies corticais e sub-corticais, os quais devem causar a fadiga pelo distrbio na transmisso neuromuscular entre o SNC e a membrana muscular, e fatores perifricos, que levariam a uma alterao dentro do msculo (PACHECO et al., 2006). 44

A fadiga de origem central uma falha voluntria ou involuntria na conduo do impulso que reduz o nmero de unidades motoras ativas e a frequncia de disparo dos motoneurnios. H evidncias a favor da existncia de um feedback sensorial que inibe a descarga dos motoneurnios durante a fadiga, justificando a importncia dos mecanismos centrais na manuteno de um determinado nvel de fora. Os rgos tendinosos de Golgi e as terminaes nervosas tipo III e IV so sensveis ao acmulo de alguns metablitos provenientes do exerccio e so eles que do origem a esse feedback. Alm dessa inibio, o dficit na conduo do impulso a partir das regies superiores do crebro tambm causa a fadiga, j que quando os nveis de ativao comeam a ser insuficientes, a fora gerada pelos msculos pode ser incrementada atravs da estimulao do crtex motor ou do nervo motor, demonstrando o envolvimento destas estruturas na origem dos mecanismos de fadiga com origem central (ASCENSO et al., 2003). Dentre os fatores perifricos que do origem fadiga, tm-se a diminuio dos substratos energticos, que diminuem a refosforilao do ADP e aumentam sua concentrao, inibindo a dissociao entre as molculas de actina e miosina promovendo aumento da tenso nas fibras; a reduo da liberao ou da recaptao de Ca2+ que fundamental para a contrao e o relaxamento. O lactato, o aumento de ons H+ e a diminuio do pH tambm so responsveis pela fadiga, j que o acmulo de lactato inibe a atividade enzimtica da gliclise e interrompe o suprimento energtico; o H+ inibe a afinidade do Ca2+ pela troponina C, o que inviabiliza a interao entre as protenas contrteis; a acidose interfere na refosforilaao do ADP (ASCENSO et al., 2003). Wiest (2009) afirma que a fadiga quando instalada repercute sobre o desempenho do indivduo, gerando falha na produo de fora ou potncia de forma reversvel. Um mtodo muito utilizado para a recuperao ps - exerccio tem sido a crioterapia, que consiste na aplicao do frio com propostas teraputicas, ou seja, aplicao de qualquer substncia no corpo que remove o calor, resultando na diminuio da temperatura tecidual. Ela usualmente utilizada durante o estgio agudo de traumas com o propsito de diminuir os efeitos indesejveis das leses nos tecidos moles pela diminuio da resposta inflamatria (HOWATSON & VAN SOMEREN, 2008; NADLER et al., 2004). Alguns estudos concluem que as baixas temperaturas reduzem a sensao de fadiga muscular. Portanto a crioterapia, sendo a aplicao de gelo ou frio com propsito teraputico, pode ser utilizada a fim de diminuir a fadiga. Um mtodo muito utilizado na rea desportiva a crioterapia de imerso (BARONI et al., 2010). Essa prtica consiste em colocar blocos de gelo em tanques com gua onde o atleta ficar com os membros em imerso, sendo assim quando um corpo imerso, a gua exerce uma fora que chamada de presso hidrosttica. Esta presso ir aumentar a drenagem dos lquidos intersticiais e aumentar o retorno venoso. Este aumento resultar no mecanismo de Frank-Starling, aumentando a freqncia cardaca e a perfuso sangunea corprea, e dessa forma aumentando a capacidade de transportar substratos e melhorando as trocas metablicas nvel muscular (HERNANDEZ, 2010). A crioterapia, atravs da diminuio da temperatura local, tem como objetivos a reduo do edema, diminuio do processo inflamatrio e do espasmo muscular, provocar analgesia e hiperemia no local para que seja oferecida a clula aporte de nutrientes (FIGUEIREDO-FREITAS et al., 2006). Pela escassez de estudos que correlacionam a crioterapia com treinamentos de fora que se faz necessrio o atual estudo que tem o objetivo de avaliar o efeito da imerso em gua fria, em duas temperaturas diferentes, sobre o volume total de repeties mximas produzidos em uma sesso de treinamento de fora. MATERIAL E MTODOS Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisas Envolvendo Seres Humanos da Universidade Estadual do Oeste do Paran (UNIOESTE). 45

O estudo foi classificado como um ensaio clnico controlado, com uma amostra composta por 18 praticantes de musculao do gnero feminino, com idade entre 18 e 25 anos. Foram includas voluntrias que treinavam musculao com o objetivo de promoo da sade por pelo menos trs meses. Os critrios de no incluso e excluso foram: a) voluntrias que treinam musculao visando performance e que fazem uso de qualquer recurso ergognico; b) relato de qualquer distrbio osteomuscular, agudos ou crnicos, nos membros inferiores e tronco, bem como doenas sistmicas que contraindiquem o exerccio; c) histria de doenas cardiopulmonares e hematolgicas clinicamente diagnosticadas ou sintomas de doenas agudas, tais como gripes e resfriados; d) relato de sensibilidade ao frio; f) uso de medicamento para controle da presso arterial (PA) ou freqncia cardaca (FC); g) histria de paralisia nervosa decorrente de contraste trmico ou qualquer outra doena que implique comprometimento nervoso central ou perifrico; h) unhas com esmaltes coloridos; i) surgimento de sinais cutneos indicativos de sensibilidade ao frio durante a imerso; j) intolerncia por parte do voluntrio de permanecer no tanque com gua fria pelo tempo prestipulado no protocolo de interveno; l) nas avaliaes em repouso pr-interveno, PA maior que 140/100mmHg e/ou FC maior que 110 batimentos por minuto; m) voluntrios que praticarem exerccio extenuante na vspera das avaliaes. As voluntrias foram submetidas a uma avaliao de triagem para o registro de dados antropomtricos e para identificao de possveis fatores de no incluso. Aps aceitar o convite e ser constatada a elegibilidade para o estudo, as voluntrias assinaram o termo de consentimento em duas vias. Em seguida foram alocadas de maneira aleatria, por sorteio, em trs grupos: o grupo controle (GC/n=06) que apenas recebeu o protocolo de treinamento de fora; o grupo de imerso em gua fria a 20 (GIF20/n=06) que recebeu o protocolo de treinamento de fora e foi imerso em um tanque com gua fria 20; o grupo de imerso em gua fria a 13 (GIF13/n=06) que recebeu o protocolo de treinamento de fora e foi imerso em um tanque com gua fria 13. Num primeiro momento foi determinada a carga para 10 repeties mximas (10RM) para dois aparelhos, a Cadeira Extensora (CE) e o Leg Press (LP). O teste de 10RM teve um aquecimento especfico onde foram realizadas 12 repeties com cargas de 40% a 60% do mximo percebido antes do primeiro exerccio. Os exerccios seguiram uma ordem, sendo primeiramente realizado LP e depois CE. A fim de diminuir a margem de erro no teste de 10RM, foram adotadas algumas estratgias, como: apresentao prvia do teste e instrues padronizadas, para que a voluntria conhecesse toda a rotina que envolvesse a coleta dados; instrues sobre a forma de execuo do exerccio; cuidado quanto ao posicionamento das articulaes envolvidas no momento da medida, pois qualquer variao poderia ativar outros msculos, podendo levar a interpretaes errneas dos resultados obtidos; utilizao de vozes de comando para manter o nvel de estimulao; controle visual dos ngulos de execuo dos exerccios, e ateno para a sustentao do mesmo padro de movimento entre testes e sesses de treinamento para a mesma voluntria. As voluntrias tiveram trs tentativas para executar cada exerccio, com intervalo fixo de cinco minutos entre elas. Aps ter sido obtida a carga de um exerccio, as voluntrias foram submetidas a um intervalo de no mnimo 20 minutos antes de passar para o prximo exerccio. Aps o estabelecimento da carga para 10RM, as voluntrias permaneceram 30 minutos sentadas em repouso. Em seguida, a voluntria foi submetida ao treinamento de fora e imerso em gua para os grupos experimentais. Inicialmente, as voluntrias realizaram trs sries, com dois minutos de intervalo entre cada srie, na CE com a carga de 10RM. Esse teste serviu apenas para acelerar o processo de fadiga induzido no teste de LP, realizado na sequncia. Aps 20 segundos de intervalo da ltima srie da CE, as voluntrias realizaram o LP at o alcance de falha muscular (limite mximo de repeties). Depois as voluntrias tiveram 20 minutos de recuperao e foram novamente submetidas a um novo bloco de treinamento de fora com inteno de induzir a fadiga (teste do LP). Porm, durante o tempo de 46

recuperao entre os dois blocos do LP, cada um dos grupos foi submetido a protocolos de recuperao distintos. O GC permaneceu sentado em uma cadeira durante os 20 minutos. O GIF20, nos primeiros seis minutos, ficou imerso em um tanque com gua temperatura de 20 e os 14 minutos restantes permaneceu sentado. O GIF13, nos primeiros seis minutos, ficou imerso em um tanque com gua temperatura de 13 e os 14 minutos restantes permaneceu sentado. Toda sequncia dos procedimentos de interveno podem ser visualizados esquematicamento no organograma abaixo (figura 1).

Teste de 10 RM no LP e na CE

Repouso de 30 minutos

Trs sries de 10 rep. na CE

20 segundos aps a ltima srie na CE

Repeties no LP at a fadiga muscular

GC

G20

G13

Repeties no LP at a fadiga muscular

Figura 1: Organograma com a sequncia de procedimentos.

A imerso foi feita em um tanque de turbilho com largura de 59 cm, comprimento de 106 cm, altura de 62 cm. Nesse tanque foram colocados blocos de gelo at o ponto que fosse atingida a temperatura desejada (13 ou 20), a qual foi controlada por um termmetro. A temperatura foi mantida durante os seis minutos de imerso, onde a voluntria ficou imersa at a altura do tero mdio da coxa. O tratamento estatstico foi realizado pelo software GraphPad Prsm 3.0. Atravs do teste de Smirnov-Komogorof observou-se que os dados respeitaram uma distribuio normal. Foi aplicado o teste t pareado para as comparaes intra-grupo e o ANOVA one-way com ps teste de Tukey para as comparaes inter-grupos. Para isolar o efeito da interveno, utilizouse o Delta Percentual, que forneceu, em valores percentuais, o quanto de mudana ocorreu entre a medida pr e a medida ps. Para o clculo do Delta Percentual, foi usada a frmula ((ps/pr) 1)x100. Para todos os testes foi adotado =0,05. RESULTADOS Os valores referentes aos dados antropomtricos so apresentados na tabela 1.

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TABELA 1 Valores de mdia e desvio padro dos dados antropomtricos do GC, G20 e G13 GC G20 G13 Idade 20,5 1,3 23 1,7 21,1 1,7
Peso

Altura IMC

63,17 4,2 1,67 0,04

22,6 1,8

56 4,8 1,65 0,04 20,51 1,1

65,5 8,1 1,67 0,05 23,26 2,4

Legenda: Grupo controle (GC); grupo imerso em 20C (G20); grupo imerso em 13C (G13); ndice de Massa Corporal (IMC).

Quanto aos dados antropomtricos, houve diferena significativa em relao idade entre os grupos GC e G20 (p<0,05). Nas demais variveis no houve diferenas significativas. A tabela 2 mostra os dados referentes s cargas expressas em kg (quilograma) obtidas pelos testes de 10 RM, na Cadeira Extensora (CE) e no Leg Press (LP). No foram encontradas diferenas significativas intergrupo (CE/p=0,05489; LP/p=0,0323), nem intragrupo na CE (GC/p=p>0.10; G20/p=0,0774; G13/p=0,0024) e no LP (GC/p=0,0045; G20/p=0,0445; G13/p=p>0.10).

TABELA 2 Mdia e desvio padro da carga em kg na CE e LP GC G20 G13 CE LP

15,83 3,7 101 1,6 17,5 6,8 85,83 22,2 16,67 2,5 90 9,4
Legenda: Grupo controle (GC); grupo imerso em 20C (G20); grupo imerso em 13C (G13); cadeira extensora (CE); leg press (LP).

O nmero de repeties mximas obtidas no LP, na pr e ps interveno podem ser visualizados na figura 2. No houve diferenas significativas intragrupo (GC/p=0,2572; G20/p=0,2152; G13/p=0,1136) e nem intergrupo (pr/p=0,5483; ps/p=0,8656).

Figura 2: grupo controle (GC); grupo imerso em 20C (G20); grupo imerso em 13C (G13).

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Os resultados referentes s aplicaes do clculo delta percentual sobre as repeties mximas no LP esto descritos na tabela 3. No houve diferena significativa entre os grupos (p=0,3832).

TABELA 3 Valores de delta percentual GC 18,11 37,5 G20 55,32 58,7 G13 53,56 53,7
Legenda: Grupo controle (GC); grupo imerso em 20C (G20); grupo imerso em 13C (G13).

REFLEXES Todos os grupos aumentaram o nmero de repeties mximas no LP na psinterveno, embora nenhum resultado tenha sido significativo. Atravs do clculo do Delta Percentual, observa-se que houve um maior aumento dos grupos G20 e G13 em relao ao grupo GC. Acredita-se que esse aumento no tenha sido significativo pela amostra ser pequena. Muitos estudos descrevem que o resfriamento tecidual causa benefcios aos sistemas musculoesqueltico e nervoso. Sandoval et al., (2005) mostraram em seu estudo de reviso que o resfriamento promove o aumento do limiar de dor, pois o frio atua diretamente nas terminaes nervosas sensitivas e nos receptores e fibras de dor. A reduo do nvel da dor e de leso muscular aps uma sesso de crioterapia em 20 homens saudveis tambm foi observado no estudo de Bailey et al. (2007). Wilcock et al., (2006) tambm afirmam que a crioterapia age sobre os fatores neurais, aumentando o limiar de dor. J Eston & Peters (1999) que avaliaram o efeito da imerso em gua gelada nos sintomas do dano muscular induzidos pelo exerccio excntrico mximo realizado no dinammetro isocintico por 15 mulheres, concluram que a crioterapia reduz sintomas de dano muscular ps-exerccio, porm no mostra efeito sobre a percepo da dor e na perda de fora caractersticas do exerccio excntrico. No presente estudo, observou-se que aps a interveno, foi necessrio um maior nmero de repeties no LP para a instalao da fadiga muscular. Acredita-se que nos grupos G13 e G20 esse retardo da fadiga deveu-se aos efeitos da imerso, como afirmado por Pastre et al. (2009), que sugerem que a imerso modifica as respostas em nvel perifrico e central, com diminuio da resposta neuromuscular e assim reduz a sensao de fadiga. No grupo GC, acredita-se que o aumento do nmero de repeties aps o perodo de recuperao decorrente de fatores psicolgicos, visto que se busca um melhor desempenho na segunda fase de repeties em relao primeira, mesmo que de forma inconsciente. Porm, no foram encontrados estudos que apresentassem essa hiptese em seus resultados. Sugere-se que os grupos submetidos imerso em gua fria possam ter alcanados valores clinicamente relevantes, embora no possam ser extrapolados para a populao por no terem sido significativos. Assim, sugere-se que sejam realizados estudos com amostras maiores.

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CONCLUSO Conclui-se que para a amostra estudada o efeito da imerso em gua fria 20 e 13 no foi significativo sobre o volume total de repeties mximas produzidos em uma sesso de treinamento de fora. BIBLIOGRAFIA
1. ASCENSO, A. et al. Fisiologia da fadiga muscular. Delimitao conceptual, modelos de estudo e mecanismos de fadiga de origem central e perifrica. Revista Portuguesa de Cincias do Desporto, v. 3, n. 1, p. 10823, 2003. BAILEY, D. M.; ERITH, S. J; GRIFFIN, P. J.; DOWSON, A.; BREWER, D. S.; GANT, N.; WILLIAMS, C. Influence of cold-water immersion on indices of muscle damage following prolonged intermittent shuttle running. Journal of Sports Sciences, v. 25, n. 11, p. 1163 70, 2007. BARONI, B. M. et al. Efeito da crioterapia de imerso sobre a remoo do lactato sanguneo aps exerccio. Revista Brasileira de Cineantropometria e Desempenho Humano. v.12, n.3, p. 179-185, 2010. ESTON, R.; PETERS, D. Effects of cold water immersion on the symptons of exercise-induced muscle damage. Journal of Sports Sciences, v.17 n.3, p. 231-38, 1999. FIGUEIREDO-FREITAS, C. et al. Ao moduladora da crioterapia na concentrao srica de CK em jovens atletas de futebol. Revista Digital, n. 94, 2006. HERNANDEZ, S. G. Influncia da crioterapia de imerso em indicadores de dano muscular ps exerccio em atletas de triathlon. Curitiba, 2010. Dissertao (Mestrado) - Universidade Federal do Paran. Curitiba, 2010. HOWATSON, G.; VAN SOMEREN, K. The Prevention and treatment of Exercise Induced Muscle Damage. Sports Medicine. v. 38, n. 6, p. 483-503, 2008. NADLER, S. F.; WEINGAND, K.; KRUSE, R.J. The Physiologic Basis and Clinical Applications of Cryotherapy and Thermotherapy for the Pain Practitioner. Pain Physician, v.7, p.395-99, 2004. PACHECO, A. M. et al. Efeitos da fadiga muscular induzida por exerccios no tempo de reao muscular dos fibulares em indivduos sadios. Revista Brasileira de Medicina do Esporte, v.12, n.2, p. 85-9, 2006. PASTRE C. M.; BASTOS F. N.; JNIOR J. N.; VANDERLEI L. C. M.; HOSHI R. A. Mtodos de recuperao ps-exerccio: uma reviso sistemtica. Revista Brasileira de Medicina do esporte, v.15, n.2, p.138-44, 2009. SANDOVAL R. A.; MAZZARI A. S.; OLIVEIRA G. D. Crioterapia nas leses ortopdicas: reviso. Disponvel em: < http://www.efdeportes.com/efd81/criot.htm>. Acesso em 05 de Novembro de 2010. WIEST M. J.; CARPES F. P.; ROSSATO M.; MOTA C.B. Efeito de um exerccio extenuante sobre o padro angular de pedalada: estudo preliminar. Revista Brasileira de Cineantropometria e Desempenho Humano, v.11, n.4, p. 386-91, 2009. WILCOCK, I.M.; CRONIN, J.B.; HING, W.A. Water Immersion: Does It Enhance Recovery From Exercise? International Journal of Sports Physiology and Performance, v.1, p. 195-206, 2006.

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UNING Review. 2011 Jul. No 07(2). p. 51-58

recebido em 23 de fevereiro de 2011 Aceito para publicao em 06 de junho de 2011

CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA PREVENO DE MORTES MATERNAS EVITVEIS

NURSING CARE IN THE PREVENTION OF MATERNAL DEATHS PREVENTABLE MAYARA CERQUEIRA LEITE. Enfermeira graduada na Universidade Paranaense (UNIPAR). MARTA ELAINE SERAFIM DOS SANTOS. Enfermeira graduada na Universidade Federal de Santa Maria (UFSM); Especialista em Administrao Hospitalar pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUC-RS); Especialista em Docncia do Ensino Superior pela Universidade Paranaense UNIPAR; Docente do curso de graduao em Enfermagem da Universidade Paranaense (UNIPAR). Endereo para correspondncia: Mayara Cerqueira Leite. Rua Rotary, n.587, CEP: 87540000, Cruzeiro do Oeste, Centro, Cruzeiro do Oeste, Paran, Brasil. E-mail: mayaracl_17_@hotmail.com

RESUMO
A morte materna aquela que ocorre durante ou at 42 dias aps o trmino da gestao por qualquer causa relacionada, ou agravada pela gravidez, excetuando-se as causas acidentais ou incidentais. O objetivo do presente estudo foi realizar uma reviso de literatura sobre a morte materna evitvel dando nfase aos cuidados de enfermagem durante o pr-natal, e sobre como este profissional pode contribuir para a preveno deste tipo de morte. Com este estudo verificou-se que a hipertenso arterial, as hemorragias e infeces puerperais e o aborto so as principais causas de morte materna. Para enfrentar este problema no Brasil tem sido utilizadas estratgias de que buscam facilitar o acesso a assistncia de pr-natal e criao de comits de bitos maternos. Entretanto, h fatores que dificultam o real monitoramento do nvel e da tendncia da mortalidade materna no pas como subinformao das causas dos bitos e o subregistro das declaraes de bito. Neste contexto, o profissional enfermeiro possui um importante papel na realizao de aes educativas e na prestao de uma assistncia pr-natal e puerperal de qualidade e humanizada, identificando quaisquer alteraes precocemente a fim de evitar complicaes que possam levar a morte marte, fetal ou do recm-nascido. PALAVRAS-CHAVES: Mortalidade Materna, Cuidados de Enfermagem, Cuidado PrNatal, Humanizao da Assistncia. ABSTRACT Maternal death occurs during or until 42 days after the end of pregnancy by any cause related to or made more serious by pregnancy, except accidental causes. The objective of this work w a literature review of preventable death marten with emphasis on nursing care during the prenatal period, and how these professionals can help prevent deterioration kind of death. 51

With this study it was found that hypertension, hemorrhages and puerperal infections and abortion are major causes of maternal death. With this study it was found that hypertension, hemorrhages and puerperal infections and abortion are major causes of maternal death. In order to face this problem in Brazil has been used, strategies that seek to facilitate access to prenatal and creation of the maternal death committees. In this context, the nurses professional has an important role in the executing the educative actions and provides a prenatal and postpartum the quality and humanized, identifying any alterations in advance and avoiding complications that may lead to death, either the mothers or the newborns. KEY-WORDS: Maternal Death, Nursery Care, Prenatal Care, Assistance Humanizing. INTRODUO Segundo o Guia de Vigilncia Epidemiolgica do bito Materno, o bito materno considerado como a morte materna que ocorre durante a gestao ou dentro de um perodo de 42 dias aps o trmino da gestao, independente da durao ou localizao da gravidez, em virtude de qualquer causa relacionada ou agravada pela gravidez, ou por medidas ligadas a ela, excetuando-se as causas acidentais ou incidentais (BRASIL, 2002; LAURENTI et al., 2004; SOUZA et al., 2006; BRASIL, 2009a). A morte de mulheres em idade frtil por causas ligadas gravidez (aborto, parto e ou ao puerprio) evitvel em sua grande maioria (SIQUEIRA et al., 1984; LAURENTI et al., 2000). No Brasil h subregistros de bitos maternos decorrentes de vrios fatores, tais como o mau preenchimento da declarao de bito (DO) pelos mdicos, principalmente no quesito referente gravidez (LAURENTI et al., 2000). Nem sempre fcil reconhecer quando a morte de uma mulher em idade frtil ocorreu devido a uma causa materna (SOUZA et al., 2007). Autores como Brasil (2002) e Souza et al. (2007) sugerem que diversos fatores podem influenciar o correto preenchimento da declarao de bito: assistncia mdica no momento do bito, tipo de servio (emergncia, unidade de terapia intensiva - UTI, obstetrcia, clnica mdica), profissional que prestou a assistncia e quem preencheu a DO. Alm disso, segundo estes mesmos autores o diagnstico da causa bsica da morte materna torna-se mais difcil quando o bito ocorre no incio da gravidez ou no puerprio, ou se a causa da morte foi indireta, especialmente se no havia conhecimento prvio da gravidez. As mortes maternas so divididas em: mortes obsttricas diretas ou indiretas (BRASIL, 2002). As primeiras so resultantes de complicaes obsttricas durante a gravidez (parto ou puerprio), causadas por intervenes, omisses ou tratamento incorreto. J as segundas decorrem de doenas existentes anteriormente gestao ou que so desenvolvidas neste perodo, no devidas a causas obsttricas diretas, porm agravadas pelo efeito fisiolgico da gestao (BRASIL, 2002; RIQUINHO & CORREIA, 2006). A anlise por grupos de causas demonstram que a hipertenso arterial (HA), hemorragias, infeces puerperais, e doenas do aparelho circulatrio complicadas pela gravidez, parto e puerprio e o aborto so as 5 principais causas de morte materna (BRASIL, 2009). Dados obtidos no DATASUS mostram que no trinio 2005-2007 o maior risco de morte materna estava na regio Norte do Brasil (4/100.000 mil mulheres), seguida da regio Nordeste (3,5/100.000 mil mulheres), Centro-oeste (2,6/100.000) e Sul (2,3/100.000), sendo o menor risco na regio Sudeste (2/100.000 mil mulheres). Neste mesmo perodo, o Estado do Paran apresentou 289 bitos, sendo que sete destes bitos foram registrados em sua 12 Regional de Sade (DATASUS, 2007). No enfrentamento desse grave problema diversas estratgias tm sido utilizadas. Por exemplo, 90% das gestantes no Brasil tem acesso ateno de pr-natal desde 1996, sendo que mais de 50% delas realizam mais de sete consultas de pr-natal e 97% dos partos 52

ocorrem em hospitais no pas (BRASIL, 2001; LEAL, 2008). Alm disso, outras importantes estratgias tem sido utilizadas no Brasil para reduzir a mortalidade materna como foi o caso da criao dos "Comits de bitos Maternos" (CMM), em 1998. Os quais tem, como objetivo melhorar a qualidade da notificao dos bitos, conhecer suas causas e monitorar sua ocorrncia (BRASIL, 2002; BRASIL, 2007; LEAL, 2008). Comits estes que no ano de 2001, no Brasil j totalizavam mais trezentos CMM de ordem regional, municipal e hospital, presentes em todas as regies do pas (LEAL, 2008). No que se refere especificamente aos CMM o Ministrio da Sade do Brasil, relata que estes organismos interinstitucionais, de carter eminentemente educativo e formativo, com atuao sigilosa. Que congregam instituies governamentais e da sociedade civil organizada, e que contam com a participao multiprofissional, visando analisar todos os bitos maternos e apontando medidas de interveno para sua reduo na regio de abrangncia (BRASIL, 2002; BRASIL, 2009). Em se tratando de a mortalidade materna temos que est um importante indicador da assistncia de sade prestada no somente as mulheres, mas a toda a populao, por revelar a qualidade da ateno sade prestada a estas, e indiretamente, as condies de vida e sade desta populao (LAURENTI et al., 2004; BRASIL, 2007). No caso da reduo no nmero de bitos maternos, temos que os profissionais enfermeiros desempenham um importante papel neste quesito, tanto nas aes de educao em sade da populao, como na realizao de um pr-natal eficaz que, durante o perodo gestacional, deve identificar as possveis complicaes gravdicas que futuramente podem converter-se em morte materna ou risco de morte materna (BRASIL, 2007). Neste contexto o presente estudo tem por objetivo realizar uma reviso de literatura sobre a morte materna evitvel, dando nfase aos cuidados de enfermagem durante o prnatal, e sobre como este profissional pode contribuir para a preveno de mortes maternas evitais. Para se atingir os objetivos propostos realizou-se uma pesquisa no banco de dados eletrnicos Scientific Eletronic Library Online (SCIELO) e no site Google, onde buscou-se por publicaes realizadas entre os anos de , disponibilizadas na integra de forma gratuita e no idioma portugus que abordavam o tema em questo. Como estratgia de busca utilizou-se os seguintes descritores cruzados: Morte materna, morte maternas evitvel, cuidados de enfermagem, pr-natal e gestantes. O material obtido foi submetido leitura, anlise, transcrio e a discusso a qual apresentada a seguir:

REFLEXES
A mortalidade materna, por sua dimenso e pelas consequncias negativas que acarreta, considerada um problema crucial de sade pblica. Evitvel em mais de 90% dos casos, ela constitui uma grave violao dos direitos reprodutivos e, portanto, dos humanos (BRASIL, 2002; SOARES et al., 2009). Conforme Laurenti & Mello (2001) fato que os nveis de mortalidade materna tem mostrado uma grande disparidade ao se comparar diferentes graus de desenvolvimento entre pases ou regies. Entretanto, sabe-se que as consultas e os exames realizados durante o prnatal possibilitam a identificao precoce de problemas de sade que podem contribuir para a morte materna (BRASIL, 2010). No caso especifico do Brasil, o nmero de consultas de pr-natal realizadas no pas crescente ano a ano. Em 2003, para termos uma idia deste crescimento foram realizadas no pas 8,6 milhes de consultas de pr-natal, nmero que aumentou para 19,4 milhes em 2009 (BRASIL, 2010). Este aumento de 125% conforme Brasil (2010) resultado principalmente do maior acesso das mulheres ao pr-natal no pas. 53

Segundo o Brasil (2005) e Brasil (2006), o principal objetivo da ateno pr-natal e puerperal acolher a mulher desde o incio da gravidez, assegurando, no fim da gestao, o nascimento de uma criana saudvel e a garantia do bem estar materno e neonatal. Assim, uma ateno pr-natal e puerperal de qualidade e humanizada fundamental e para isso faz-se necessrio a incorporao de condutas acolhedoras e sem intervenes desnecessrias. Alm do fcil acesso a servios de sade de qualidade, com aes que integrem todos os nveis da ateno, promoo, preveno e assistncia sade da gestante e do recm-nascido desde o atendimento ambulatorial bsico ao atendimento para alto risco (BRASIL, 2005). Durante as consultas de pr-natal as mes so encaminhadas para realizarem exames clnicos especficos e necessrios do tipo hemograma, exame urina, para verificar a existncia de doenas (hepatite B, toxoplasmose, sorologia para sfilis, sndrome da imunodeficincia adquirida AIDS entre outras.) alm de poderem ter suas dvidas esclarecidas. Devendo todas as informaes dadas sobre o pr-natal, os exames e os resultados dos exames serem anotadas no Carto da Gestante (BRASIL, 2006; BRASIL, 2010). De acordo com Brasil (2006) e Brasil (2010), outro fator importante durante o prnatal que deve ser observado e realizado pela equipe de pr-natal alm dos supracitados a identificao de riscos aos quais as gestantes podem estar expostas. Riscos estes que podem ser referentes as caractersticas individuais e condies sociodemogrficas desfavorveis da gestante; ocupao; histria reprodutiva anterior; intercorrncias clnicas crnicas; doenas obsttricas na gravidez atual; trabalho de parto prematuro (TPP), gravidez prolongada; ganho ponderal inadequado; amniorrexe pr-matura; hemorragias durante a gestao; isoimunizao; e bito fetal (BRASIL, 2010). Riscos estes que tornam o acompanhamento pr-natal de fundamental importncia como forma de prevenir possveis complicaes para me e filho durante a gestao, parto e puerprio que podem causar bito materno. De acordo com o Guia de Vigilncia Epidemiolgica do bito Materno a vigilncia do bito compreende as seguintes etapas:
Identificao do bito; Aplicao dos critrios de incluso/ excluso; Entrevista domiciliar; Levantamento de dados dos servios de sade: - pronturios das unidades bsicas de sade (UBS), dos servios de urgncia, de ambulatrios de especialidades. - pronturios hospitalares. - laudos de necropsias/ anatomopatolgico. Resumo, discusso e concluso sobre o caso; Anlise da evitabilidade; Identificao de medidas de preveno e interveno necessria (BRASIL, 2009b, p.26).

De acordo com Laurenti et al., (2004) e Brasil (2009b) esta vigilncia deve ser realizada por profissionais da sade, designados pelas autoridades de vigilncia em sade das esferas federal, estadual, municipal e do Distrito Federal. Onde, as secretarias municipais de sade devem instituir uma equipe de tcnicos responsveis pela investigao, que por sua vez, poder ser complementada por outros profissionais de sade como os tcnicos do Ncleo Hospitalar de Epidemiologia (NHE) ou da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), da equipe sade da famlia, entre outros. No Brasil, h duas situaes que dificultam o real monitoramento do nvel e da tendncia da mortalidade materna: a subinformao das causas dos bitos e o subregistro das declaraes de bito (BRASIL, 2002). A primeira resulta do preenchimento incorreto da DO e ocorre quando se omite que a morte teve causa relacionada gestao, ao aborto, ao parto ou ao puerprio, consequncia do desconhecimento dos mdicos quanto ao correto preenchimento da DO e quanto relevncia desse documento como fonte de dados de sade. 54

A segunda resulta da omisso do registro do bito em cartrio, situao frequente nas regies Norte, Nordeste e Centro-oeste, seja pela dificuldade de acesso aos cartrios, pela existncia de cemitrios irregulares ou pela falta de informao da populao quanto a importncia da DO como instrumento de cidadania (BRASIL, 2002; BRASIL, 2009a). De acordo com o Guia de Vigilncia Epidemiolgica do bito Materno, a morte materna declarada quando as informaes registradas na DO permitem classificar o bito como materno e morte materna no declarada que quando as informaes registradas na declarao de bito no permitem classificar o bito como materno, nestes casos descobre-se a morte materna somente atravs da investigao do bito (BRASIL, 2009a). A reduo da mortalidade materna conforme Laurenti; Jorge; Gotlieb (2004) e ONU (2005) uma das principais metas estabelecidas pelo Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento como um dos 8 Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM). Os quais envolvem: erradicar a extrema pobreza e a fome; atingir o ensino bsico universal; promover a igualdade entre os sexos e a valorizao da mulher; reduzir a mortalidade infantil; melhorar a sade materna (reduo da taxa de mortalidade materna em 75% at 2015); combater a AIDS, a infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV), a malria entre outras doenas; garantir a qualidade de vida e respeito ao meio ambiente; e estabelecer uma parceria mundial para o desenvolvimento dos ODM (LAURENTI et al., 2004, ONU, 2005; MALTA, 2007). De acordo com a ONU (2005) uma primeira avaliao dos progressos na consecuo dos ODM ressaltou que a mortalidade materna estava inaceitavelmente alta em todas as regies em desenvolvimento no mundo, refletindo assim a falta de ateno pblica s necessidades das mulheres bem como a existncia de acesso inadequado a informaes e servios de sade sexual e reprodutiva, incluindo servios obsttricos de emergncia. Entretanto, na Amrica Latina, esta primeira avaliao mostrou a existncia de progressos muito lentos em relao aos ODM nesta regio (ONU, 2005). No que diz respeito ao cuidado prestado s mulheres durante o perodo gravdico e puerperal Burroughs relata que estes cuidados so prestados por vrios profissionais da rea da sade. Entretanto, o cuidado prestado pelo enfermeiro tem especial importncia, pois nos 9 meses de gestao, no momento do parto e durante o puerprio a ateno est focalizada na mulher e, neste contexto, este profissional encontra-se em uma posio ideal para avaliar a sade da cliente e de sua famlia, para conduzir a promoo da sade e para orientar sobre cuidados com a mesma e dar apoio durante o perodo gestacional (BURROUGHS, 1995). O alvo fundamental dos cuidados de enfermagem durante esse perodo gestacional e puerperal conforme Burroughs (1995) ocorram apenas ocorrncias absolutamente normais. Para isso necessrio que os profissionais de enfermagem, conforme este mesmo autor ajudem a gestante a encarar a gestao, o trabalho de parto e o parto como processos fisiolgicos; que este profissional proporcione condies para que a gestao seja uma experincia positiva e gratificante para a gestante; que oriente adequadamente a gestante durante a gestao, trabalho de parto e parto; e que auxilie na deteco precoce de qualquer anormalidade que possa ocorrer no perodo gestacional. A primeira consulta de pr-natal muitas vezes estressante para a mulher, pois um momento que a deixa com medo e com muitas dvidas. muito importante que neste primeiro lhe seja proporcionado um ambiente agradvel, tanto na primeira visita quanto nas visitas subsequentes (BURROUGHS, 1995). Pois, os problemas de sade na gestao podem constituir uma ameaa para a mulher e para o feto. Muitos fatores podem ser detectados no incio da gestao. As gestaes caracterizadas por tais problemas so denominadas de gestaes de alto risco. Para as mulheres cujas gestaes esto em risco, a assistncia prnatal deve proporcionar orientaes que visem a manuteno da sade e a preveno de doenas (BURROUGHS, 1995). De acordo com Soares et al. (2009) as complicaes hipertensivas na gravidez constituem a primeira causa de morte materna no Brasil, representando em torno de 10% dos 55

bitos maternos. So mais comuns em mulheres nulparas, em gestao mltipla, mulheres com HA h mais de quatro anos, histria de HA em gravidez prvia e de doena renal, ou mulheres com histria familiar de pr-eclmpsia (SOARES et al., 2009). O parto normal mais seguro para a me e para o beb, apesar disto a quantidade relativa de cesreas ainda alta no pas (BRASIL, 2010). A cesariana indicada apenas em casos de risco para a me e/ou beb, mas comum a cirurgia ser marcada sem uma indicao precisa, o que aumenta os riscos de complicao e morte para ambos. Pois, a cesrea pode levar a uma srie de prejuzos, tanto para a me e o beb. J que na cesariana mais frequente a ocorrncia de infeces e hemorragias, alm da possibilidade de lacerao acidental de algum rgo ou at mesmo do beb, durante o corte do tero, seguida de problemas de cicatrizao capazes de afetar a prxima gravidez (BRASIL, s.d.). Neste contexto o Ministrio da Sade tem incentivado as mulheres a reivindicar o direito de dar luz por meio do parto normal, com autonomia e segurana, e tambm incentiva os profissionais de sade a oferecerem suporte s escolhas dessas mulheres (BRASIL, s.d.). O profissional enfermeiro pode ento nesse momento minimizar a dor, ficando ao lado da gestante, esclarecer, orientar e dar conforto nesse momento que o nascer (FIALHO, 2008). O aborto indica que questes de planejamento familiar no esto funcionando adequadamente. Outra, questo a criminalizao do aborto, que contribui para agravar ainda mais o problema quando atingem, na maioria das vezes, mulheres jovens em plena idade produtiva e reprodutiva que interrompem a gravidez em locais de clandestinidade, sob condies precrias de assistncia levando a uma srie de complicaes como infeces, perfuraes de rgos e infertilidade (BRASIL, 2005). De acordo com o Dossi Mortalidade Materna, uma assistncia de qualidade ao prnatal e ao parto no depende s do profissional que presta esta assistncia como tambm da instituio de sade que a oferece, visto que nem sempre a instituio est preparada para a ateno obsttrica e isto pode levar a graves consequncias. Outro problema a falta de um sistema de referncia e contra-referncia, que vincule o pr-natal ao parto e regule a disponibilidade de leitos nas maternidades evitando assim que a mulher em trabalho de parto passe por situaes onde tenha que mendigar por assistncia (TANAKA, 1998). Assim, o enfermeiro conforme Tanaka (1998) deve conhecer e disponibilizar informaes sobre as unidades de sade de referncia e contra-referncia e orientar a gestante durante as consultas de pr-natal. Pois, a ausncia deste conhecimento e destas orientaes resultam em um pr-natal de baixa qualidade que pode gerar uma srie de complicaes dentre as quais se destaca a morte materna e fetal ou do recm-nascido. De acordo com a Lei n 7.498, de 25 de Junho de 1986, que regulamenta o exerccio profissional da enfermagem, cabe ao enfermeiro prestar assistncia de enfermagem gestante, parturiente e purpera; acompanhar da evoluo e do trabalho de parto; executar o parto sem distcia e promover a educao visando melhoria de sade da populao. Aos enfermeiros obsttricos cabe ainda conforme esta lei a prestao da assistncia parturiente e ao parto normal; identificao das distcias obsttricas e tomada de providncias at a chegada do mdico; realizao de episiotomia e episiorrafia e aplicao de anestesia local, quando necessria (COREN-PR, 1986). Logo, a assistncia de enfermagem deve ser realizada de forma eficiente, deve contar com o comprometimento de quem a desenvolve, garantindo assim uma qualidade do cuidado prestado e tendo a satisfao do paciente e seus familiares (BARBOSA & MELO, 2008). Para assegurar uma boa assistncia no pr-natal deve-se ter um bom conhecimento da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), investigar o risco obstrtico; realizar exames clnicos e obsttricos, com especial ateno presena de anemia e avaliao da idade gestacional, altura uterina e batimentos crdio-fetais; aferir os nveis pressricos; reforar e estimular a suplementao de ferro e cido flico para preveno da anemia; instruir a 56

gestante sobre os sinais e os locais de atendimento de emergncia e preencher a ficha de prnatal de maneira adequada em todas as consultas de pr-natal (CALDERON et al., 2006). Matsuda & vora (2003), por sua vez, ressaltem que o baixo impacto da atuao dos enfermeiros nos servios de sade e na sociedade na maioria das vezes devido aos resultados do conformismo, da resistncia s inovaes e da falta de comprometimento com o seu papel. Acreditando ainda que a satisfao do profissional de enfermagem pode ser melhorada com criatividade, persistncia e determinao. Contudo, como vimos ao longo do texto cabe ao enfermeiro promover e exercutar aes preventivas em sade com comprometimento com as pessoas sob sua assistncia independentemente do seu grau de conformismo ou resistncia a inovaes e mudanas no setor de sade. Sendo a preveno de morte materna evitvel objetivo crucial de sua abordagem em numa realidade to questionvel em termos de ateno sade da mulher cidad e dos direitos a sade pblica de qualidade. Pois, a sua participao no mbito da preveno da mortalidade materna como vimos anteriormente reconhecida e amparada legalmente. Sendo assim, cabe aos profissionais da sade como o enfermeiro, reunirem esforos, conscientizao e sensibilizao em suas aes preventivas para promoo cada vez maior do nmero de obitos maternos evitaveis em nossa sociedade (BARBASTEFANO & VARGENS, 2009). Mediante a realizao deste estudo concluiu-se que a mortalidade materna vai continuar sendo um problema da sade pblica enquanto houver subnotificaes, gestantes em condies precrias e de alto risco e falta de implementao polticas pblicas e de estratgias efetivas para assegurar uma gestao tranquila e sem futuras consequncias. Sendo, preciso que haja uma maior ateno no preenchimento de fichas e registros e tambm no planejamento de aes de sade. No Brasil o nmero de bitos maternos ainda elevado, em decorrncia da falta de execuo de uma assistncia de sade humanizada e de qualidade no pas, alm da existncia de instituies de sade que muitas vezes so precrias e levam a um risco elevado de mortes. O que nos leva a crer que para haver uma reduo significativa da mortalidade materna no pas, a assistncia de enfermagem deve ser trabalhada da melhor maneira possvel e que deve haver uma melhoria das aes de vigilncia e monitoramento dos eventos e agravos da gestao atravs de buscas ativas. Destaca-se aqui ainda que um relevada importncia deve ser dada a disponibilidade de equipamentos (estetoscpio, fita mtrica, sonar etc.), exames e medicamentos, necessrios para um atendimento de qualidade e um pr-natal eficaz. Alm de ser necessrio que se estimulem as mulheres a procurarem as Unidades Bsicas de Sade (UBS) assim que desconfiarem que esto grvidas para iniciarem precocemente o pr-natal e assim evitarem riscos gestacionais. Por fim, concluiu-se que na preveno da morte materna o enfermeiro um profissional de destaque, pois ao realizar aes educativas, seje em grupos de gestantes, este durante a assistncia de pr-natal orienta a gestante sobre o parto, sobre o puerprio, sobre os cuidados com recm-nascido e planejamento familiar, alm de identificar riscos e agravos de sade durante este perodo. Podendo assim, atravs da prestao de uma assistncia de enfermagem de qualidade contribuir para a preveno e reduo do nmero de mortes materna no pas de modo eficiente.

BIBLIOGRAFIA
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NING Review. 2011 Jul. No 07(2). p. 59-69

recebido em 23 de fevereiro de 2011 Aceito para publicao em 09 de junho de 2011

A ENFERMAGEM NO RECONHECIMENTO PRECOCE DOS SINAIS DA ENTEROCOLITE NECROSANTE

NURSING IN EARLY RECOGNITION OF NECROTIZING ENTEROCOLITIS SIGNS

ARIANE GERLACH NOGUEIRA, discente do Curso de Graduao em Enfermagem da Faculdade Ing MARIA CRISTIANA PEREIRA FARIAS PINTO, docente do Curso de Graduao em Enfermagem da Faculdade Ing Endereo para correspondncia: Maria Cristiana Pereira Farias Pinto - Rua Paulo Jorge Carolino, 919, Jardim Paris Maring, Paran, Brasil. CEP 87083370. enfmariacristiana@hotmail.com

RESUMO A enterocolite necrosante (ECN) uma sndrome de necrose intestinal aguda mais comum entre os recm-nascidos na unidade de terapia intensiva neonatal. A incidncia pode chegar em 10% dos bebs de muito baixo peso ao nascer e a mortalidade global de aproximadamente 30% independente de interveno clnica ou cirrgica. A prematuridade o maior fator de risco para o desenvolvimento da doena, porm a causa do distrbio ainda especulativa. O diagnstico feito atravs de observaes de sinais fsicos, achados laboratoriais e radiogrficos. O tratamento deve ser iniciado logo que os sinais da enterocolite necrosante se apresentem baseado em medidas de terapia intensiva, antecipao de problemas potenciais, suspenso de alimentos via oral. Casos fulminantes podem progredir de sinais e sintomas mnimos morte em 12 horas. Este estudo foi realizado atravs de reviso de literatura com objetivo de levantar os sinais e sintomas precoce da ECN, visando preparar a equipe de enfermagem para o reconhecimento precoce destes sinais. Diante da incidncia da enterocolite necrosante entre os recm-nascidos este estudo pode contribuir para um melhor atendimento neonatal. PALAVRAS-CHAVE: enfermagem, enterocolite necrosante, sinais precoces. ABSTRACT Necrotizing enterocolitis (NEC) is a syndrome of acute intestinal necrosis most common among newborns in neonatal intensive care unit. The incidence rises to 10% of babies of very low birth weight. Overall mortality is approximately 30% regardless of medical or surgical intervention. Prematurity is the major risk factor for disease development, but the cause of the disorder is still speculative. The diagnosis is made through observation of physical signs, 59

laboratory and radiographic findings. Treatment should be started as soon as the signs of necrotizing enterocolitis are presented, based on measures of intensive care, anticipation of potential problems, suspension of food orally. Fulminant cases may progress from minimal symptoms and signs to death in 12 hours. This study was conducted by reviewing the literature, aiming to raise the early signs and symptoms of NEC, preparing for the nursing staff for the early recognition of these signals. Given the incidence of necrotizing enterocolitis among neonates this study may contribute to improved neonatal care. KEYWORDS: nursing, necrotizing enterocolitis, early signs.

INTRODUO A enterocolite necrosante (ECN) uma doena inflamatria aguda do intestino com maior incidncia em recm-nascidos prematuros, sendo mais comum naqueles com peso abaixo de 2000g. Sua causa ainda especulativa embora os bebs cujos tratos gastrintestinais foram comprometidos vascularmente, algo relacionado com episdio de hipxia, sepse ou aps exsanguineotransfuso (WONG, 2000). Segundo Kenner (2001) a enterocolite necrosante uma doena inflamatria gastrintestinal aguda que tem sido ligada prematuridade e que pode predispor o neonato a anxia e uma subseqente isquemia intestinal. o distrbio cirrgico grave mais comum entre recm-nascidos na unidade de terapia intensiva neonatal, sendo causa importante de morbidade e mortalidade entre essa classe. Os sinais do ECN podem ser generalizados como apnia, hipotermia, letargia e irritabilidade. Inclui-se tambm distenso abdominal com dor, ausncia de rudos intestinais, alas intestinais distendidas, vmitos, aumento do contedo gstrico residual e fezes sanguinolentas (KENNER, 2001). Evidncias sugerem que a ECN seja uma doena infecciosa, pois tm sido descritas epidemias em unidades de terapia intensiva neonatal, bem como a associao com o surto de bactrias especficas. As toxinas das bactrias um fator importante para a necrose intestinal (DINIZ et al., 1999). O peso ao nascer o melhor preditor do padro de sade imediato e futuro do recm-nascido, sendo que em bebs com peso ao nascer menor que 1500g e idade gestacional inferior a 32 semanas, existem relaes diretas de fatores de risco para imaturidade gastrointestinal (OLIVEIRA et al., 2008). A nutrio durante o perodo precoce da vida pode influenciar a sade do adulto, vem sendo confirmada por diversos estudos clnicos e epidemiolgicos. Algumas prticas nutricionais utilizadas no perodo neonatal, associadas s caractersticas prprias do recmnascido, tambm tm sido identificadas como fatores de risco para aumento da mortalidade e morbidade, tanto no perodo perinatal quanto nos posteriores. Ressalta-se que entre eles destacam-se a presena de doenas, o incio tardio da dieta enteral e o crescimento intrauterino retardado (GIANINI et al., 2005). O termo enterocolite necrosante surgiu na dcada de 50 na literatura europia com a descrio do quadro anatomopatolgico de enterocolite lcero-necrosante em neonatos prematuros. Porm, desde o sculo passado existem relatos de perfurao intestinal em recmnascidos. Na dcada de 70, com os avanos nos cuidados intensivos neonatais, observou-se maior sobrevida aos bebs cada vez mais imaturos e com aumento da incidncia de enterocolite necrosante (MARTINS et al., 1999). Nesta mesma dcada com o desenvolvimento de estudos sobre fisiopatologia da ECN caracterizaram como de etiologia multifatorial. Mesmo com o passar dos anos, a fisiopatologia no est completamente esclarecida e muitas dvidas ainda devem ser sanadas para que se consiga atuar em termos de preveno e tratamento visando a obteno de um melhor prognstico (BARROS, 2004). 60

Na ltima dcada, observou-se grande progresso na assistncia perinatal, como a disseminao do uso antenatal de corticoesteroides e o avano nos cuidados intensivos neonatais. Estes fatos proporcionaram um aumento da sobrevida de recm-nascidos cada vez mais imaturos. Porm, o prognstico de neonatos com ECN no alterou, pelo contrrio, nos ltimos anos observou- se um aumento no nmero de bitos devido a essa afeco (MIYOSHI & SCHETTINI, 2006). O reconhecimento precoce e a teraputica imediata melhoram as chances do tratamento mdico bem sucedido. O desenvolvimento extenso pode demandar o estabelecimento de iliostomia, jejunostomia ou colostomia (WONG, 2006). A enfermagem possui um papel fundamental para que esta doena seja identificada precocemente, podendo detectar os sintomas iniciais, que, na maioria das vezes, requer observao cuidadosa para que os mesmos no passem despercebidos. Alm disso, atuamos tambm no pr e ps-operatrio visando obter uma melhor recuperao do recm-nascido (TAMEZ; SILVA, 2002). Diante desse contexto, este trabalho tem como objetivo realizar um estudo sobre a enterocolite necrosante, atravs de reviso de literatura, abordando definio epidemiolgica, causa da doena, sinais e sintomas, tratamento, preveno, diagnstico, bem como a atuao da enfermagem no tratamento da enterocolite necrosante. CAUSAS DA DOENA A prematuridade o maior fator de risco para o desenvolvimento da enterocolite necrosante, podendo ser encontrada em prematuros de 30 a 32 semanas. As causas no esto bem definidas, porm acredita-se tratar-se provavelmente de uma doena heterognea que resulta de interaes complexas entre leso na mucosa secundria juntamente com uma variedade de fatores como isquemia, infeco e mecanismo de proteo do hospedeiro fraco em relao leso (MCALMON, 2005). Segundo Oliveira & Miyoshi (2005), a causa considerada um enigma, porm, admite-se que essa doena resulta da agresso mucosa intestinal imatura, proveniente de inmeros fatores, seguidas de reaes inflamatrias, invaso bacteriana da mucosa intestinal, levando necrose das reas afetadas e perfurao do intestino. Diniz et al. (1999) mostram que fatores de risco pr e perinatais so a pr-eclampsia, doenas infecciosas (sfilis, rubola, citomegalia, infeco urinaria), anemia, diabetes melito, hipertenso crnica, cardiopatia, deslocamento prematuro da placenta, placenta prvia, prolapso de cordo, hipotenso, amnionite e febre intraparto. Kenner (2001) diz que a enterocolite necrosante pode ser causada aps uma leso hipxica do intestino no parto ou no perodo neonatal imediato. A hipxia causa um desvio de sangue do intestino para os rgos vitais, levando isquemia intestinal, predispondo a invaso bacteriana que pode causar leses necrticas e possveis perfuraes. A falta de suprimento de sangue causa leso e morte das clulas do revestimento mucoso da parede intestinal, no conseguindo assim secretar muco protetor e, consequentemente, deixando a parede desprotegida, proporcionando a invaso de bactrias formadoras de gs e produzindo pneumatose intestinal (WONG, 2006). Brandt et al.,(2006) afirmam que esta doena atinge predominantemente recmnascidos prematuros doentes, sendo causada pela imaturidade intestinal e imunolgica, infeco, hipxia, bem como pela composio alterada da microflora intestinal. Segundo este mesmo autor o impacto destas leses favorece a enterocolite necrosante pela falta de bactrias protetoras, o que reduz o desenvolvimento do sistema imune local e sistmico. Consequentemente, existe pouca resistncia colonizao intestinal pelos patgenos, possibilitando a ocorrncia de necrose. O uso de antibiticos de amplo espectro usados nas UTIs neonatais outro fator que pode favorecer a instalao da doena. A alimentao na patognese da ECN tem sido muito discutida. Autores sugerem que a doena no ocorre antes de iniciada a alimentao do recm-nascido. Parece certo que o 61

leite artificial predispe o neonato a ECN, o que no ocorre com o leite humano. Alm disso, tem se verificado que alguns recm-nascidos enfermos receberam um aumento dirio no volume de leite significativamente maior que aqueles sem ECN (DINIZ et al.,1999). Segre (2002), afirma que o fator alimentao foi responsabilizado pela doena pelo fato de ter-se verificado que a afeco, tipicamente, ocorre em recm-nascidos que receberam alimentao enteral, especialmente frmulas lcteas. Alm disso, encontrou-se menor ocorrncia de ECN em recm-nascidos em aleitamento materno, ou que nunca haviam sido alimentados. Alguns estudos mostraram que a introduo muito lenta da alimentao e a preveno de grandes aumentos de volumes dirios podem diminuir a incidncia da enterocolite necrosante (MCALMON, 2005). Infeco intra-uterina, diabetes materno, gestao mltipla e outras condies que causam estresse ao feto tambm pode contribuir para o desenvolvimento da doena (KENNER, 2001). EPIDEMIOLOGIA Para Vieira & Lopes (2003), a ECN representa a mais temida e letal emergncia gastrointestinal nas unidades de tratamento intensivos neonatal, com sua taxa variando de 1% a 8%, sendo que bebs recm-nascidos a termo tambm so acometidos. De acordo com Miranda et al. (2008), a incidncia de 10% em neonatos com peso de 1500g, podendo haver um aumento devido sobrevida das crianas de baixo peso. A prematuridade o maior fator de risco, sendo que a idade gestacional mdia do recm-nascido com ECN de 30 a 32 semanas. Sexo, raa, geografia, clima e estao no desempenham nenhum papel determinante na incidncia ou na evoluo da doena. Bebs expostos cocana tm um risco 2,5% maior a contrair esta patologia. A mortalidade global de aproximadamente 30%, independente de interveno clnica ou cirrgica (MCALMON, 2005). A taxa de mortalidade pode chegar a 54% nos casos cirrgicos, e, apesar dos progressos alcanados na terapia intensiva neonatal, a mortalidade no apresentou reduo nos ltimos anos, situando-se entre 18 % e 45%, dependendo do grau de prematuridade e da gravidade da doena (SILVA et al., 2009). Nos pases subdesenvolvidos, a enterocolite necrosante tambm encontrada em crianas desnutridas, fora do perodo neonatal, como complicao de casos de gatroenterite ou infeces pulmonares (VELHOTE et al.,1985). SINAIS E SINTOMAS Segundo Kliegman (1996), a ECN freqentemente observada entre convalescentes de 30 a 32 semanas. incomum no primeiro dia de vida e extremamente incomum entre pacientes que no tenham recebido nutrio enteral. O dia de instalao da ECN habitualmente entre o terceiro e o dcimo dia de vida, dependendo de quando as alimentaes enterais tenham sido iniciadas e o grau de imaturidade do beb. Classicamente, a enterocolite necrosante apresenta duas formas de aparecimento clnico: a aguda ou catastrfica e a insidiosa. A forma aguda pode acometer recm-nascidos a termo e prematuros, e manifesta-se com deteriorao clnica rpida, insuficincia respiratria, acidose, choque sptico e distenso abdominal acentuada. No recm-nascido a termo, a doena ocorre geralmente nos primeiros dias de vida, associado a um ou mais fatores de risco. Acomete o intestino grosso, de forma localizada e a perfurao de ocorrncia precoce. Nos prematuros os fatores de riscos nem sempre so evidenciados e o quadro apresenta-se na segunda semana de vida, quando os recm-nascidos j esto recebendo dieta enteral. A evoluo insidiosa, levando um a dois dias para a definio do mesmo (BARROS, 2004). As manifestaes clnicas ocorrem no final da primeira semana, embora alguns centros refinem seu aparecimento mais tardio. Os sinais mostram uma ampla variao quanto forma de apresentao, desde quadros inespecficos, at os mais evidentes (OLIVEIRA & 62

MIYOSHI, 2005). Segundo Diniz et al., (1999), o quadro clnico da ECN no especfico, podendo apresentar sobre forma variada, por vez indistinguvel de um processo septicmico. A doena suspeita sempre na presena de sinais e de sintomas gastrintestinais tpicos, sendo mais comum a distenso abdominal acompanhada de sangramento intestinal. Os achados clnicos mais sugestivos dessa afeco so distenso abdominal, vmitos alimentares e/ ou biliosos e presena de sangue nas fezes (ALVARES et al., 2007). Segundo McAlmon (2005), os sinais clnicos podem ser divididos em sistmicos e abdominais, podendo tambm apresentar ambos. Dentre os sinais sistmicos esto dificuldade respiratria, apnia, letargia, instabilidade trmica, irritabilidade, recusa alimentar, hipoperfuso perifrica, acidose, oliguria e distase hemorrgica. Os sinais abdominais so marcados por fezes sanguinolenta, distenso ou dor abdominal, aumento do volume do aspirado gstrico, vmito, lio paraltico, eritema ou endurecimento da parece abdominal, massa abdominal localizada persistente e ascite. Bell et al., (1978) apud: Vieira & Lopes (2003) propuseram um critrio de classificao por estgio da doena para orientao das decises teraputicas da ECN. No estgio I, pode ser subclnica ou leve e representa uma variedade de outros distrbios gastrintestinais benignos neonatais que tem manifestaes clnicas similares a enterocolite necrosante. Os bebs no estagio II demonstram sinais radiolgicos patognomnicos da enterocolite necrosante, pneumatose intestinal e gs no sistema nervoso porta-heptico, ou seja, trata-se da doena em definitivo e moderadamente severa. O estgio III a enterocolite necrosante avanada cujos bebs demonstram sinais de insuficincia cardiovascular e/ou pulmonar, peritonite e perfurao gastrintestinal. Nos trs estgios, a sepse deve estar presente no diagnstico diferencial (KLIEGMAN, 1996). DIAGNSTICO Alm das manifestaes clnicas, as histrias maternas, do parto e de nascimento so importantes para identificao do fator de risco da ECN. No entanto, muitos autores no conseguiram identificar nenhum fator que leve o recm-nascido desenvolver a doena (DINIZ et al., 1999). Segundo Oliveira & Miyoshi (2005), casos em que se observam apenas sinais sistemticos e abdominais leves nas primeiras 48 horas de evoluo, so pouco provveis que apresentem um desenlace mais srio. possvel definir o estagiamento final da gravidade da doena a partir do segundo dia de acometimento. Segundo McAlmon (2005), o diagnstico suspeito a partir da apresentao clnica, mais deve ser confirmado por radiogrficas, cirurgias ou necropsia, ressaltando que nenhum exame laboratorial especifico para o diagnstico da ECN. Miyaki et al. (2007) acredita que a precocidade do diagnstico, o pronto incio bem como o tempo de tratamento podem influenciar na evoluo do paciente. importante que se reconhea e diferencie os casos mais benignos, suspeitos, dos casos confirmados da doena. A falta de suprimento sanguneo no intestino faz com que o muco no seja secretado e a parede intestinal desprotegida invadida por bactrias formadoras de gs, produzindo pneumatose intestinal, sendo assim um achado compatvel com o diagnstico (WONG, 2006). O exame radiolgico simples de abdmen procedimento de rotina para recmnascidos com ECN, pois detecta complicaes em que o mais indicado interveno cirrgica. Alm disso, evita aumento da gravidade dos casos que se devem realizar radiografias simples de abdmen em cada seis a oito horas (ALVARES et al., 2007). O exame radiolgico do abdmen o exame mais confivel para o estabelecimento do diagnstico. Este, por sua ver, verifica a presena de leo, com dilatao generalizada nas alas. Com a evoluo, h um aumento na distenso, encontra-se edema nas paredes das alas, presena de pneumatose intestinal, o que determina o diagnstico da enterocolite necrosante. s vezes, juntamente com a pneumatose, pode-se encontrar um padro de espuma ou miolo de po nas alas, mas esse achado no patognomnico (SEGRE, 2002). 63

Segundo este mesmo autor, o exame ultra-sonogrfico pode revelar a presena de gs no sistema porta e a presena de lquido na cavidade peritoneal. Em 80% dos pacientes, em que a presena de gs no sistema porta foi detectada pela ultra-sonografia, a radiografia simples no mostrava evidncia do processo. Outros exames podem ser realizados de modo geral quando o recm-nascido apresenta suspeita clnicas da ECN. So as culturas de sangue, fezes, urina, lquido cefalorraquidiano; hemograma com contagem de plaquetas; dosagem de eletrlitos (sdio, potssio, clcio, magnsio), de glicemia e gases sanguneos; dosagem das protenas totais; exame liqurico (DINIZ et al.,1999). TRATAMENTO Para o manuseio adequado do paciente com ECN, importante planejamento e o acompanhamento por uma equipe multidisciplinar composta por neonatologista, cirurgio peditrico, enfermeiros, comisso de controle de infeco hospitalar e nutricionista. A criana deve ser encarada como acometida por uma doena multisistmica grave que necessitar de intervenes teraputicas imediatas (MIYOSHI & SCHETTINI, 2006). Inicialmente as condutas so bsicas para recm-nascido que incluem aquecimento, hidratao, antibioticoterapia e controles de eletrlitos e glicemia. A nutrio deve ter via de acesso venoso e deve ser feita por meio de uso de sonda nasogstrica para repouso intestinal por 14 dias (JANUARIO & NETO, 1998). Para McAlmon (2005) com os sinais sugestivos presentes, o tratamento deve ser iniciado, baseando-se em medidas de terapia intensiva e antecipao de problemas como nas funes respiratria, cardiovascular, metablicas, renal, neurolgica e gastrintestinal, alm da nutrio, doena infecciosa, aspecto hematolgico e apoio a famlia. Wong (2006), apresenta o mesmo pensamento de Rudolph & Kamei (1997) com a confirmao de que a enterocolite necrosante consiste em suspenso de todos os alimentos por via oral e incio de hidratao venosa, correo dos distrbios hidroeltricos e da hipxia, descompresso abdominal via drenagem nasogastrica e antibiticos sistmicos. Os lquidos devem ser administrados para manter o dbito urinrio, presso arterial e perfuso tecidual. Muitas vezes, necessrio o emprego de sangue e derivados (plaquetas, plasma) nos casos de sepse. Uma veia central deve ser instalada para a administrao dos lquidos, suporte nutricional e/ou drogas (SEGRE, 2002). Cerca de 45% dos casos necessitam de interveno cirrgica, aceita nos casos de perfurao intestinal e pneumo-peritoneo (MARTINS, et al. 1999). Entretanto, difcil precisar com exatido o instante em que o tratamento passa ser cirrgico, sendo ideal intervir quando aparecem leses intestinais irreversveis, porm ainda sem perfurao (VELHOTE et al.,1985). O grande enigma para o tratamento da ECN so os critrios para a indicao cirrgica, que so indicadas apenas nas complicaes e sua indicao deve ser segura, baseada sempre em mais de um critrio. Os critrios clnicos so a piora abdminal, evoluo prolongada, massa abdominal palpvel e eritema na parede abdominal. Os critrios radiogrficos so pneumoperitonio, obstruo intestinal e alas fixas. Junto a esses dois critrios, temos o bacteriolgico, que atravs da puno, diagnostica se h perfurao ou necrose do intestino (DINIZ et al., 1999). Segre (2002), apresenta a deteriorao clnica (traduzida como acidose metablica importante, falncia respiratria, oligria, hipovlemia, trombocitopnia, leucopnia persistente); presena de gs no sistema porta; celulite em parede abdominal; massa abdominal a palpao; ala parada a radiografia. Essas condies exigem rigoroso controle do paciente, pois ele tanto pode evoluir para uma melhora, como para um estgio mais avanado, apresentando assim uma necessidade absoluta de cirurgia. O tratamento cirrgico consiste no inventrio da cavidade abdominal e resseco dos segmentos intestinais necrosados com objetivo de impedir a progresso da leso e evitar a resseco dos segmentos extensos. Quando o comprometimento das alas intestinais 64

intenso, recomenda-se o fechamento da cavidade com nova abordagem cirrgica em 48 horas na tentativa do processo inflamatrio se delimitar, possibilitando a resseco de menor seguimento de alas intestinais (BARROS, 2004). Segundo esse mesmo autor, outra forma de tratamento cirrgico a drenagem peritoneal indicada especialmente em pacientes de extremo baixo peso com instabilidade hemodinmica, respiratria, metablica ou hidroeletroltica. Caso o paciente no apresente sinais de melhora no perodo de 24 horas, indica-se a laparotomia, que ocorre em 60% dos neonatos drenados. Janurio & Neto (1998) defendem a idia de que, nas opes cirrgicas, tenta-se preservar a vlvula leo-cecal. Em caso de grandes resseces, a iliostomia a conduta mais comumente adotada. Segundo Diniz et al., (1999), algumas seqelas da ECN tm sido constatadas durante o acompanhamento a longo prazo como: estenose e atresia intestinal, enterocisto, hiperplasia linfide, sndrome de m absoro e fstulas enteroclicas. Pode ocorrer aps algumas semanas, meses ou anos do episdio agudo. O exame radiolgico importante para detectar estas seqelas e a criana deve ser acompanhada rotineiramente por um perodo de no mnimo dois anos aps o episdio inicial. A complicao tardia mais comum a estenose de clon, que ocorre em at 35% dos pacientes recuperados. A sndrome do intestino curto um problema srio se um longo seguimento do intestino delgado tiver que ser removido cirurgicamente, pois pode necessitar a nutrio parenteral prolongada (RUDOLPH & KAMEI, 1997). PREVENO As altas taxas de morbidade e mortalidade fizeram desenvolver estudos de novas estratgias de preveno e tratamento da enterocolite necrosante, focando nos possveis mecanismos fisiopatolgicos, considerando que a imaturidade da motilidade, absoro e defesa gastrintestinal contribui para o alto risco e aumento da suscetibilidade das crianas prematuras doena (SILVA et al., 2008). Segundo McAlmon (2005), a preveno objetivo principal que pode ser realizado pela preveno da prematuridade. Quando inevitveis, algumas estratgias pode ser benficas, como a induo da maturao gastrintestinal, alterao do estado imunolgico do intestino, otimizao da alimentao enteral, reduo ou antagonismo dos medidores inflamatrios. O meio mais eficiente para a preveno do desenvolvimento da doena por meio de melhores prticas alimentares. No existe base suficiente a respeito da eficcia de fatores de crescimento no controle da enterocolite necrosante. Por esta razo, sua administrao encontra-se restrita a protocolos de pesquisa e terapia de resgate extremamente grave (SILVA et al., 2008). Machado et al. (2007) considera que a barreira mucosa mais madura no intestino poderia evitar a translao bacteriana, diminuindo as chances do desenvolvimento da ECN. O uso de corticides no perodo pr-natal acelera a maturao do intestino, como fora observado previamente em animais. Porm no est completamente esclarecido que seu funcionamento no ser humano tem efeito protetor contra o incio e desenvolvimento da doena em estudo. Muitas estratgias tm sido desenvolvidas para a preveno da ECN, baseadas nas diferentes teorias existentes para a patognese. Uma delas induo da maturidade intestinal por meio de corticides antenatais, imunizao entricas por meio do uso de leite materno, alimentao enteral aumentando o volume muito lentamente, bem como alterao da microflora bacteriana com uso de leite materno (SEGRE, 2002). ENFERMAGEM NA IDENTIFICAO PRECOCE DA DOENA A responsabilidade da enfermagem tem incio com o reconhecimento precoce da doena. Por apresentar sinais semelhantes aos observados em outros distrbios do recmnascido, deve-se manter em constante alerta para a possibilidade da doena e as indicaes do seu desenvolvimento precoce (WONG, 2006). 65

Segundo Tamez & Silva (2002), todos os clientes da enfermagem so considerados especiais, sendo que a criana mais do que isso, isto , ela merece ateno especial, cuja complexidade depende da idade que ela tem. A equipe de enfermagem em pediatria ultrapassa as atividades voltadas para a promoo da sade e preveno de doena, e, deve-se preocupar com o equilbrio fsico-emocional dos pais. A observao de enfermagem primordial na deteco dos sintomas iniciais da ECN. Pelo fato do quadro clnico ser sutil, muitas vezes requer uma observao cuidadosa para que os primeiros sintomas no passem despercebidos. Os sintomas mais comuns observados nos recm-nascidos que apresentam a doena distenso abdominal, alas abdominais salientes, intolerncia alimentar com vmitos biliosos, residuo gstrico, sangue nas fezes, sinais de infeco, abdmen sensvel ao toque, mudana na cor da pele abdominal, aumento nos requerimento de oxignio e trombocitopnia (TAMEZ & SILVA, 2002). Para Wong (2006) quando h suspeita da doena, a enfermagem deve ajudar nos procedimentos e no diagnstico, bem como implementar o tratamento recomendado. Os sinais vitais, incluindo a presso arterial, devem ser monitorizados quanto s alteraes que indiquem sepse iminente ou choque cardiovascular. O recm-nascido deve ser deixado sem fralda em decbito lateral ou na posio supina para evitar presso sobre o abdmen distendido e para facilitar a observao das enfermeiras. essencial ateno s necessidades nutricionais e de hidratao, e os antibiticos administrados conforme prescritos. Para Diniz & (1999), o tratamento clnico sugere manter o recm nascido em incubadora, fazer a monitorizao da freqncia cardaca e respiratria para melhor controle das condies vitais do recm-nascido. Deve-se tambm usar veia perifrica para infuso de lquidos e controle da presso central. A hospitalizao poder trazer sofrimento criana, o que influenciar negativamente nas condies, aumentando sua morbidade e potencializando o estresse. Neste caso, a enfermagem tem como objetivo bsico minimizar o estresse pr-operatrio e efetuar uma rpida e efetiva recuperao ps-operatria. Os cuidados de ordem fsica so vistos como preventivos a possveis sofrimentos que podero advir caso esses cuidados no sejam executados (PATRCIO, 1989). Os recm-nascidos que necessitam de cirurgia devem receber o mesmo cuidado e observao que qualquer beb submetido a cirurgia abdominal, incluindo cuidado de colostomia. A enfermagem deve estar em constante alerta quanto aos sinais de complicaes como sepse, coagulao intravascular disseminada, hipoglicemia e outros distrbios metablicos (WONG, 2006). A criana internada, para submeter-se a uma cirurgia, deve ser vista no seu aspecto global e ao enfermeiro cabe a responsabilidade de ampliar a assistncia para alm do fator cirrgico, investigando e cuidando da criana como um todo. Para isso, necessrio que o enfermeiro tenha conhecimento sobre a cirurgia de um modo geral, conhecimentos bsicos sobre anestsicos, perda e reposio de fluidos e das mais variadas tcnicas de sondagens e drenagens (PATRCIO, 1989). Para Patrcio (1989), o preparo adequado da criana no pr-operatrio considerado como a primeira e mais importante etapa do tratamento ps-operatrio. Para que esse preparo se torne eficaz, certos aspectos devero ser considerados no planejamento da assistncia como: idade da criana; condies fsicas para a cirurgia; condies nutricionais, condies de hidratao, condio pulmonar, condio heptica, condio cardiovascular e condio renal, natureza da cirurgia, cuidados necessrios no ps-operatrio e tempo de hospitalizao. Segundo Birolini (1989), para que os cuidados de enfermagem no perodo psoperatrio possam ser devidamente programados, necessrio conhecer e analisar fatores capazes de modificar a evoluo clnica do paciente ou determinar aparecimento da complicao. necessrio, em primeiro lugar, conhecer seus antecedentes clnicos, inteirar-se dos acometimentos durante o ato cirrgico e da anestesia e, finalmente, de suma importncia 66

conhecer a essncia das bases fisiopatolgicas da doena que motivou o ato cirrgico, eventuais manifestaes sistmicas e complicaes. Conforme o mesmo autor, tendo esses conhecimentos, estamos aptos a proceder avaliao clnica atravs do exame fsico completo composto por avaliao hemodinmica, avaliao respiratria, avaliao neurolgica, avaliao metablica, avaliao infecciosa, avaliao das sondas e drenos, exames laboratoriais de hematcrito, potassemia, perfil cidobsico do sangue, glicemia e coagulao sangunea. O perodo ps-operatrio imediato crtico na recuperao do paciente devido ao comprometimento do neonato no pr-operatrio. um desafio que requer uma equipe bem treinada na avaliao e antecipao dos problemas que possam surgir nesse perodo. Os cuidados ps-operatrios imediatos devem incluir manuteno da oxigenao, equilbrio cido-bsico, controle trmico, balano hidroeletroltico, aporte nutricional, controle da dor e aporte farmacolgico (TAMEZ & SILVA, 2002). Aps a cirurgia, o beb permanece na sala de recuperao ps-anestsica at que esteja em condies para retornar UTI neonatal. Esse perodo poder variar em horas, dependendo do tempo de recuperao da anestesia. A assistncia nesse perodo deve prevenir e detectar precocemente problemas ps-operatrios. Ao lidar com o recm-nascido, o profissional de enfermagem deve evitar movimentos bruscos, posicion-lo em decbito horizontal, aspirar secrees orais e orotraqueais, verificar sinais vitais, observar as caractersticas da pele, fixar sondas e drenos, aplicar a medicao prescrita, controlar fluidoterapia, observar condies do curativo, fazer a troca de decbito, observar em todos os momentos e permitir a presena da me to logo seja possvel (PATRCIO, 1989). O momento de retorno alimentao oral varia consideravelmente. A gua esterilizada ou solues eletrolticas so dadas de incio e seguidas por leite humano diludo ou uma forma elementar pr-digerida. A concentrao deve ser gradativamente aumentada at que o recm-nascido esteja totalmente fortalecido para ingerir alimentos (WONG, 2006). Para o recm-nascido admitido na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, essencial que o acompanhamento seja feito de forma seqencial, repetindo a avaliao em intervalos de tempo mais curtos, quanto mais grave for a situao do neonato. conveniente que o mesmo integrante da equipe cuide do recm-nascido durante todo o planto, aprimorando assim a qualidade das observaes. Alteraes evolutivas importantes se perdero caso o observador variar com freqncia (BIROLINI, 1989). Cabe a enfermagem orientar as mes sobre a importncia do aleitamento materno, pois o leite humano um fator protetor contra a ECN. Isso ocorre porque ele possui fatores de crescimento e hormnios que aceleram o desenvolvimento funcional e maturao do intestino; possui componentes no-anticorpos e nucleotdeos, benficos principalmente ao recm-nascido pr-termo e tambm por conter componentes antioxidantes que interferem na resposta inflamatria aguda (SEGRE, 2002). REFLEXES Mesmo sendo uma patologia que foi descoberta h mais de 50 anos, ainda h poucos estudos sobre a causa da enterocolite necrosante. Observa-se que a nutrio nos primeiros dias de vida est diretamente ligada ao desencadeamento da doena. Outro fator bastante perigoso est nos bebs de muito baixo peso e prematuros, pois estes no apresentam maturidade suficiente no intestino e, muitas vezes, a alimentao realizada com leite no humano, aumentando consideravelmente as chances de infeco nesse intestino que no apresenta a microflora intestinal adequada. A quantidade alimentar e o aumento do seu volume tambm podem influenciar no desencadeamento das infeces como mostram alguns estudos, sendo indicado que seu volume seja pequeno, aumentando de forma progressiva e muito lentamente. O profissional de enfermagem de suma importncia tanto na identificao dessa patologia pelo fato de estar em contato direto com esses pacientes, quanto no 67

desencadeamento da doena depois de adquirida. Observando os sinais clnicos mais comuns, o enfermeiro poder sugerir a patologia, sendo necessria a radiografia simples para a confirmao da doena. Quando confirmada, faz-se necessrio que a cada seis horas seja repetido o exame radiogrfico porque a doena insidiosa e rpida, levando ao agravamento do caso muito rapidamente, podendo piorar se a alimentao enteral no for suspensa e o antibitico de largo espectro no for administrado. A progresso da doena leva necrose intestinal e uma posterior necessidade de cirurgia reparadora para a retirada da rea afetada. Cerca de 54% das indicaes cirrgicas no so bem sucedidas, levando o beb a bito. Em casos como estes, a enfermagem atuar nos procedimentos pr e ps-operatrio, sempre junto com uma equipe multidisciplinar formada por mdico pediatra, cirurgio, enfermeiro e nutricionista. A enterocolite necrosante causa uma mortalidade global de 30%, nmero bastante alto, e, por isso verifica-se a necessidade de estudos para identificao da causa e assim melhorar a qualidade no tratamento, evitando que a cada dia o nmero de crianas que apresentam esta patologia aumente ou evolua para uma complicao. Podemos ento concluir que a viso ampliada com a realizao deste estudo de extrema importncia, pois alm de ajudar no reconhecimento dos casos suspeitos poder ajudar outros profissionais no entendimento desta patologia que ainda pouco estudada. Consideramos tambm a necessidade de estudos mais profundos em relao ECN, pois so encontrados poucos estudos com abordagem do papel da enfermagem, sendo ele o profissional que tem a vigilncia constante do paciente e que tem condies de detectar, o mais precoce possvel, alteraes importantes. Com a deteco precoce dos sinais e abordagem imediata, poderemos assim quem sabe, reduzir os ndices de bitos de crianas acometidas pela ECN. BIBLIOGRAFIA
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UNING Review. 2011 Jul. No 07(2). p. 70-78

recebido em 25 de fevereiro de 2011 Aceito para publicao em 20 de junho de 2011

APOIO E CUIDADO DA FAMILA DE PACIENTES COM ESQUISOFRENIA

SUPPORT AND CARE THE FAMILIES OF PATIENTS WITH SCHIZOPHRENIC THAYN DE MORAES ROSA BOTELHO. Enfermeira graduada na Universidade Paranaense (UNIPAR). DANIELE GARCIA DE ALMEIDA SILVA. Enfermeira e Especialista em Vigilncia Sanitria e Epidemiologia em Sade pela Universidade Paranaense (UNIPAR); Mestre em Sade Coletiva pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Docente do Curso de graduao em Enfermagem da Universidade Paranaense (UNIPAR).

Endereo para Correspondncia: Thayn de Moraes Rosa Botelho. Avenida Jaime, n. 163, Bairro Centro, CEP: 87.535-000, Xambr, Paran, Brasil. thay_rosa87@yahoo.com RESUMO A esquizofrenia considerada a mais severa das desordens psiquitricas, um dos principais problemas de sade da atualidade. A esquizofrenia compromete tanto o paciente como seus familiares, pois estes dispensaro mais ateno ao individuo comprometido. A doena diminuiu a qualidade de vida do paciente e de seus familiares. H um preconceito ainda maior na comunidade e familiares. A enfermagem tem um papel muito significante na esquizofrenia, pois tem o papel de ajudar profissionalmente, dar apoio ao paciente e seus familiares. A esquizofrenia classificada em cinco tipos: simples, hebefrnico, catatnico, paranide e residual. O esquizofrnico expressa alucinaes, angstias, ansiedades muito intensas, estresse elevado, fobia social, fatores biolgicos, ambientais ou emocionais. O processo de enfermagem um sistema deliberado para a identificao e resoluo dos problemas de sade no sentido de atender o cliente e as necessidades de enfermagem. As aes de enfermagem so: implementar avaliaes, criar e implementar planos, orientar o paciente e seus familiares sobre a doena e o tratamento. PALAVRAS-CHAVE: Esquizofrenia, Famlia, Enfermagem. ABSTRACT Schizophrenia is considered the most severe psychiatric disorders, is one of the major health problems of today. Schizophrenia commits both the patient and their family, because therere dispense more attention to the individual affected. Disease decreased the quality of life of patients and theirs families. There is an even greater prejudice in the community and family. Nursing has a very significant role in schizophrenia, has the role of professional help, give support to patients and their families. Schizophrenia is classified into five types: simple, hebephrenic, catatonic, paranoid and residual. The expressed schizophrenic hallucinations, 70

anxiety, anxieties, very intense, high stress, social phobia, biological, environmental or emotional. The nursing process is a deliberate system to identify and solve health problems in order to meet client needs and the needs of nursing. The nursing actions are implementing assessments, create and implement plans, instruct patients and their families about the disease and treatment. KEYWORDS: Schizophrenia, Family, Nursing. INTRODUO A esquizofrenia considerada a mais severa das desordens psiquitricas, com um risco de manifestaes em 0,5-1% da populao e surgimento precoce, suas desabilidades resultam nos sintomas negativos e nos dficits cognitivos, enquanto as alucinaes e delrios constituem os sintomas positivos ou psicticos da desordem. Os prejuzos cognitivos na esquizofrenia afetam funes como a ateno, memria e funcionamento intelectual geral (SALUM et al., 2008). O comprometimento funcional decorrente da evoluo da esquizofrenia representa um imenso desafio para o paciente, seus familiares e cuidadores. A esquizofrenia tida como um transtorno caracterizado por promover grave deteriorao funcional em varias esferas da vida e tem mobilizado inmeros recursos com a meta de minimizar esses danos (WALLACE & LIBERMAN, 1985; S-JUNIOR & SOUZA, 2007; RABINOWITZ et al., 2007). O comprometimento cognitivo associado esquizofrenia promove dficits neuropsicolgicos em ateno, memria de trabalho, aprendizagem verbal e soluo de problemas. Esses dficits tm mostrado relao com o comprometimento funcional (por exemplo, comportamento social, performance no trabalho e atividades da vida diria) (MATZA et al., 2006; S-JUNIOR & SOUZA, 2007). Um dos transtornos psquicos mais comuns e de causa ainda desconhecida a esquizofrenia. Foi descrita primeiramente pelo Psiquiatra Emil Kraeplin no final do sculo XIX como uma doena que causava demncia de forma progressiva, cujos portadores perdiam gradativamente a sanidade. A partir do incio do sculo XX, o Psiquiatra Eugen Bleuler cunhou a doena com o nome de esquizofrenia com uma conotao menos desesperadora. Os doentes de esquizofrenia passaram a ser visto como indivduos que possuem um funcionamento cerebral diferente, mas no portadores de uma demncia progressiva ou uma diviso da mente. O portador de esquizofrenia tem ento um conjunto de sintomas que so denominados de psicticos, que se caracterizam por alucinaes e delrios que prejudicam o funcionamento cerebral, emocional, transtornos no pensamento e no comportamento (SANTOS & STAMM, 2006). O processo de desinstitucionalizao dos pacientes portadores de transtorno mental tem ampliado o conceito de tratamento psiquitrico. H uma crescente valorizao das conquistas nos desempenho social e pessoal desses pacientes. O processo de reabilitao tem como objetivo manter um acompanhamento dos pacientes na comunidade, buscando o aperfeioamento de habilidades que proporcionam maior autonomia em diversas reas de sua vida cotidiana (BANDEIRA et al., 1998). Dentro desse contexto, existe ainda um grande estigma, vinculado a uma viso socialmente negativa, que dificulta uma real insero do paciente com esquizofrenia em sua comunidade (VILLARES & SARTORIUS, 2003). Pacientes com transtornos do humor, por sua vez, apresentam taxa de mortalidade padronizada 50% maior que a da populao em geral, e causas naturais respondem por 45% desse excesso (MURPHY et al., 1987; HARRIS & BARRACLOUGH, 1988). Tem sido postulado que a heterogeneidade de sintomas observada nos pacientes esquizofrnico pode ser decorrente de uma ampla etiologia. Esta gama de sintomas resultaria 71

de diferentes mecanismos fisiopatolgicos ou de diferenas constitucionais inatas atuando em conjunto com fatores ambientais (DUCAN et al., 1999). Os conceitos de funcionamento e qualidade de vida possuem algumas reas de avaliao sobrepostas. Isso pode ser justificado, em parte, pelo fato de que o termo qualidade de vida tem uma ampla definio, que incorpora todos os aspectos da existncia de um individuo. Qualidade pode se referir ao nvel, ao padro ou ao grau de excelncia de algo, assim como vida pode se referir ao completo estado de atividade funcional de uma pessoa, incluindo comportamento, desenvolvimento, prazeres e todas as formas de existncia (SOUZA & COUTINHO, 2006). Dentro do espectro dos transtornos psquicos, a esquizofrenia uma das formas mais srias de doena mental, para a qual no existem causas orgnicas demonstrveis ou dficit intelectual, sendo completamente abrangente, j que afeta todas as dimenses da existncia do individuo. Caracteriza-se por uma perturbao da personalidade e perda da capacidade para interferir na realidade, mas sem evidencias de relaes entre o transtorno e os processos fsicos do crebro (AZEVEDO & GAUDNCIO, 2007). A esquizofrenia vista como uma doena que pode se manifestar em indivduos biologicamente vulnerveis, nos quais um ambiente afetivo familiar no favorvel pode colaborar para o inicio da doena ou recidivas. Portanto, sugestiva e instigante a investigao cientifica desta possvel interferncia (AZEVEDO & GAUDNCIO, 2007). Etimologicamente, o termo esquizofrenia significa ciso da personalidade e determina no indivduo alteraes profundas em algumas das funes psquicas, como no pensamento, na conscincia e na linguagem, mas muito especialmente no afeto (rigidez afetiva, afeto inapropriado, ambivalncia afetiva) (AZEVEDO & GAUDNCIO, 2007). por essas razes, e tambm por ser o esquizofrnico um ser humano dotado de necessidades especiais, que a enfermagem em sade mental tem um papel significativo no curso desta patologia, seja no mbito da promoo, tratamento ou na reabilitao da sade do portador e de sua famlia. Dessa forma, o enfermeiro assume a posio de um profissional de referncia, j que houve e presencia com frequncia as manifestaes sadias e patolgicas de clientes e familiares, compartilhando angstias, temores e fantasias (AZEVEDO & GAUDNCIO, 2007). O Processo de Enfermagem um sistema deliberado para identificao e resoluo dos problemas de sade no sentido de atender o cliente e as necessidades de enfermagem. Os componentes para esse processo incluem: histrico de enfermagem, diagnostico, identificao dos resultados, planejamento, implementao e evoluo (SMELTZER & BARE, 1998). A tarefa de promover uma melhora no desempenho funcional na esquizofrenia , sem dvida, muito complexa. As experincias subjetivas relacionadas a esse transtorno promovem situaes e percepes da realidade bastante particulares. Na maioria das vezes, tais experincias dificilmente so compartilhadas com as demais pessoas, incluindo os cuidadores e os profissionais envolvidos no tratamento. Dentro desse contexto, existe ainda mais um grande estigma, vinculado a uma viso socialmente negativa, que dificulta uma real insero do paciente com esquizofrenia em sua comunidade (VILLARES & SARTORIUS, 2003). Lehman et al., (1982) descrevem a qualidade de vida como o senso de bem-estar e satisfao experimentado pelas pessoas sob suas condies de vida cotidianas. Um conceito to amplo quanto esse pode incluir questes como emprego, famlia, ambiente e muitas outras condies, que devem ser levadas em considerao para que esse mesmo conceito seja til como medida de sade. Assim faz com que seja necessrio colocar o paciente nas melhores condies para que a natureza haja sobre ele tendo como objetivo estruturar o conhecimento de enfermagem com base nos problemas levantados, descrevendo e desenvolvendo um fundamento cientfico confivel conforme as necessidades dos pacientes (CARPENITO, 1997). Os sentimentos vivenciados pelas famlias de pessoas com esquizofrenia so constantes, pois a cada momento eles se modificam, ficam piores, assim deixando tambm 72

angustiados os seus familiares. Conviver com doentes no uma tarefa fcil, onde eles passam por vrios estgios, tanto emocional, espiritual, sociais e financeiros, tende assim que se adaptarem as suas novas condies em relao doena. A famlia uma parte muito importante em relao ao doente, pois ela estando ao seu lado passa o sentimento de segurana e de conforto, pois esto ali do lado para auxiliar em qualquer coisa, at a chegada de sua morte. Portanto, este trabalho objetivou descrever a importncia do apoio e cuidado da famlia com o paciente esquizofrnico, atravs de reviso de literatura.

REFLEXES
O comprometimento funcional decorrente da evoluo da esquizofrenia representa um imenso desafio para o pacientes, seus familiares e cuidadores. A esquizofrenia tida como um transtorno caracterizado por promover grave deteriorao funcional em varias esferas da vida e tem mobilizado inmeros recursos com a meta de minimizar esses danos (WALLACE & LIBERMAN, 1985; RABINOWITZ et al., 2007). O enfermeiro quem lida, diariamente, com as dificuldades e situaes de crise dos pacientes internados, e atravs da sua relao com eles, que lhes oferece ajuda teraputica (ASSUNO & SARTORI, 2004). As aes de enfermagem discutidas na literatura e relacionadas a assistncia dos pacientes esquizofrnicos so: implementao de avaliaes biopsicossociais com ateno s caractersticas culturais do paciente; criao e implementao de planos para melhorar as condies de sade do paciente e de sua famlia; fornecimento de orientaes ao paciente e a sua famlia no que diz respeito as caractersticas da doena, do tratamento e sobre os recursos disponveis; promoo e manejamento, dentro da sade mental, os efeitos da doena atravs do ensino, da pesquisa, proporcionando adequado aconselhamento famlia e ao paciente; manejar e coordenar sistemas de integrao de cuidados que integrem as necessidades do paciente e da famlia, promovendo um entendimento e uma melhor aceitao da doena, o que leva melhor adeso ao tratamento e uma melhor reabilitao social. Outra importante ao da enfermagem a estimulao dos pacientes de primeiro surto esquizofrnico a usar recursos disponveis na sociedade como trabalhos voluntrios, atividades em grupos, exerccios fsicos, lazer, entre outros (GIACON & GALERA, 2006). Nem todos os familiares possuem condies estruturais, econmicas e emocionais para conduzir satisfatoriamente esses aspectos da convivncia com a doena. Entretanto, de alguma forma elaboram a experincia, lidam com seu sofrimento e expectativas e podem viabilizar a convivncia com a doena, buscando apoio em sua rede de conhecidos, em algum sistema de crenas e em tratamentos alternativos (VILLARES et al., 1999). Os familiares tm que redimensionar as expectativas quanto ao futuro de seu familiar doente e quanto ao prprio futuro face demanda de cuidados que gera custos e perdas para todos. Tambm precisam auxiliar o doente a lidar com suas perdas e com o empobrecimento de sua vida social, afetiva e profissional. Tudo isso constitui a experincia do fardo ou sobrecarga familiar (VILLARES, 2000). H um processo de conhecimento que os familiares demonstram ter adquirido por suas vivncias, apresentando sensibilidade advinda das experincias de sofrer psquico e de lidarem com as situaes. Assim, os sujeitos demonstram que o conhecimento adquirido vem a custa de experincias difceis, decorrentes do convvio com a pessoa bastante diferente dos sonhos sonhados (PEREIRA & PEREIRA-JNIOR, 2003). A esquizofrenia um transtorno causado por diversos fatores biopsicossociais que interagem, criando situaes, as quais podem ser favorveis ou no ao aparecimento do transtorno. Os fatores biolgicos seriam aqueles ligados gentica e/ou aqueles que so devidos a uma leso ou anormalidade de estruturas cerebrais e deficincia em neurotransmissores. Os fatores psicossociais so aqueles ligados ao indivduo, do ponto de 73

vista psicolgico e de sua interao com o seu ambiente social, tais como: ansiedade muito intensa, estado de estresse elevado, fobia social e situaes sociais e emocionais intensas. Enfim, indivduos com predisposio podem desenvolver a doena quando estimulados por fatores biolgicos, ambientais ou emocionais (GIACON & GALERA, 2006). O comprometimento cognitivo associado esquizofrenia promove dficits neuropsicolgicos em ateno, memria de trabalho, aprendizagem verbal e soluo de problemas. Esses dficits tm mostrado relao com o comprometimento funcional (pro exemplo, comportamento social, desempenho no trabalho e atividades da vida diria) (MATZA et al., 2006). O processo de desinstitucionalizao dos pacientes com transtorno mental tem ampliado o conceito de tratamento psiquitrico. H uma crescente valorizao das conquista no desempenho social e pessoal desses pacientes. O processo de reabilitao tem como objetivo manter um acompanhamento dos pacientes na comunidade, buscando o aperfeioamento de habilidades que proporcionem maior autonomia em diversas reas de sua vida cotidiana (BANDEIRA et al., 1998). A preocupao com o funcionamento global nesse transtorno tem se mostrado crescente ao longo dos anos, sendo considerado, na atualidade, um importante indicador de desfecho na esquizofrenia. Vrios instrumentos tm sido elaborados para orientar a mensurao da gravidade e melhorar o atendimento de causas relacionadas s perdas do paciente na execuo de atividades sociais (JOLLEY et al., 2006). Alucinaes e delrios so frequentemente observados em algum momento durante o curso da esquizofrenia. As alucinaes visuais ocorrem em 15%, as auditivas em 50% e as tteis em 5% de todos os sujeitos, e os delrios em mais de 90% deles (SILVA, 2006). Segundo Santos & Satamm (2006, guifo nosso) a esquizofrenia pode ser dividida em 5 tipos: 1) Simples: Nestes casos as perturbaes so mais acentuadas e afetam a emoo, o interesse e a atividade. As alucinaes so raras e passageiras e os delrios nunca desempenham um papel importante. O distrbio geralmente de instalao gradual e assume a forma de uma insidiosa mudana e empobrecimento da personalidade que muitas vezes, no compreendida pelos amigos e familiares; 2) Hebefrnico: Tem inicio insidioso e geralmente comea com a adolescncia. O doente em geral solteiro e no est empregado. H histria familiar nesse tipo de esquizofrenia. A instalao geralmente subaguda e caracterizada por uma depresso que sugere uma reao afetiva. Gestos tolos, risadinhas e sorrisos so geralmente usuais. H desintegrao total da personalidade. 3) Catatnico: Este tipo caracterizado por fases de estupor ou de excitao, em ambos os quais o negativismo e o automatismo so aspectos relevantes. A faixa etria do aparecimento entre os 15 e 25 anos de idade; 4) Paranide: Nessa fase apresentam-se os delrios, muitas vezes numerosos, ilgicos e desligados da realidade, as alucinaes e a perturbao de associaes e de afeto so caractersticos. Aparece tambm nessa etapa o negativismo. Os pacientes esquizofrnicos paranide tpicos so tensos, desconfiados, reservados, freqentemente hostis e agressivos; 5) Residual: Este tipo caracterizado pela presena de evidncias contnuas de perturbaes esquizofrnicas, na ausncia de um conjunto completo de sintomas ativos ou sintomas suficientes para a classificao como um outro tipo de esquizofrenia. Os delrios e alucinaes se presentes, no so proeminentes nem acompanhados por forte afeto. Avanos significativos aconteceram em relao a esta patologia. Aproximadamente 12% dos casos de esquizofrenia apresentam um episodio nico e aps tratamento adequado, podem no apresentar mais sintomas da doena (SANTOS & STAMM, 2006). As famlias vivenciam sentimentos de apatia, aflio, espanto, depresso, isolamento, raiva, angustia, devastao, contradio, frustrao, incerteza, culpa, tristeza crnica, bem como aceitao e esperana para o futuro durante a convivncia com a esquizofrenia. Os familiares acabam sendo sobrecarregados pelas demandas como acompanhar seus membros adoecidos, cuidar deles e arcar com os encargos econmicos, pelo custo com medicaes e 74

pela impossibilidade e acesso ao trabalho. tambm comum observar familiares se distanciando das atividades sociais (ZANETTI & GALERA, 2007). Os custos diretos mdicos se referem interveno mdica em si, hospitalizaes, procedimentos diagnsticos realizados e terapias institudas. Os custos diretos no-mdicos se referem aos custos advindos dos pacientes ou familiares como resultado direto da doena ou do tratamento, por exemplo, gastos com transporte para ir ao tratamento. Os custos indiretos, por sua vez, resultam da perda de produtividade, status funcional e qualidade de vida do paciente devido doena de seu familiar tambm computado como custo indireto. J os custos intangveis tentam captar o custo social e psquico como dor, sofrimento e limitaes impostas pela doena. Embora devam ser citados, os estudos frmaco-econmicos normalmente no incluem os custos intangveis em suas estimativas devido a dificuldade para sua valorao (DALTIO et al., 2007). A famlia do paciente tambm merece ateno, pois suas caractersticas dinmicas e de comunicao influem significativamente no curso de estabilizao (BROWN et al., 1972; VAUGHN & LEFF, 1976). Embora o convvio com o paciente psictico nem sempre seja fcil, pois constitui fonte geradora de ansiedade para ambas as partes, importante garantir sua colaborao. O boicote por parte de familiares, quase nunca manifestado abertamente, pode ser outro responsvel pela pouca adversidade ao tratamento. Sempre que possvel, ter que ser evitado que a famlia se intercale na relao teraputica com o paciente. Isto exige que, por ocasio de uma situao de conflito no convvio familiar, todos que dela participem tenham que ser confrontados e ouvidos. No desejvel que nestes momentos, o terapeuta defenda o paciente ou a famlia; ele deve colocar-se como um mediador do conflito (DITTMAR apud CAETANO et al., 1993). A carncia de direitos humanos, a falta de medidas que eliminam os meios de conteno; o restabelecimento da relao do individuo com o prprio corpo; o restaurar o direito posse e capacidade do uso da palavra, o abrir as portas, proporcionar meios, espaos e formas de relacionamentos; a oportunidade para liberar seus sentimentos; o retorno dos seus direitos civis e o acesso aos intercmbios sociais. Essas vtimas, que muitas vezes rotulamos de anormais, incapazes, insensveis, e agressivas, so acima de qualquer coisa seres humanos extremamente carentes e sensveis, implorando quase sempre por uma palavra, por algum que a oua (MAESTRI & FENILI,2002). Mesmo no se podendo falar em cura na sua totalidade, fundamental que seja divulgado que os conceitos mudaram; que h soluo e que a esquizofrenia esta deixando de ser um fardo, e aqueles que a possuem tm hoje a possibilidade de levar uma vida plena (BRESSAN et al., 2005). A interveno adequada envolve o tratamento farmacolgico, psicossocial e a incluso da famlia. Deve-se fazer um diagnstico diferenciado de cada paciente, respeitando sua individualidade. A avaliao e a assistncia devem ser feitas por uma equipe multiprofissional, composta no mnimo de mdico psiquiatra, terapeuta ocupacional, enfermeira com especializao em psiquiatria e assistente social. A internao psiquitrica deve ser evitada, dando-se preferncia para tratamento intensivo na comunidade, durante a fase aguda, e seguimento nos dois anos seguintes com o objetivo de se prevenirem recadas e contribuir na adaptao do doente e sua famlia nesse perodo considerado crtico (GIACON & GALERA, 2006). Na fase de estabilizao, o perfil sintomtico pode revelar a presena de sintomas positivos ou produtivos, mas estes devem apresentar-se de forma desaquecida, ou seja, menos interferentes na conduta e nas atitudes do paciente. Caso contrrio, ainda h a necessidade de maior flexibilidade na posologia do neurolptico, porque provavelmente o surto agudo ainda no deve ter sido inteiramente controlado (ANDREASEN, 1982; LIDDLE, 1987). 75

Os sintomas negativos ou deficitrios, como por exemplo, embotamento afetivo, retraimento social e contedo empobrecido do pensamento, embora estejam geralmente associados a uma fase j da cronificao, no raramente podem ser detectados desde o inicio do quadro clinico (ANDREASEN, 1982; LIDDLE, 1987). Alm de serem indicativos de mau prognstico, dificilmente so debelados pela teraputica medicamentosa (DITTIMAR apud CAETANO et al., 1993). Os antipsicticos representam o principal tratamento para pacientes com esquizofrenia. A descoberta dos antipsicticos de primeira gerao (APG), na dcada de 1950, trouxe grande benefcio para pacientes com esquizofrenia, na medida em que tais medicamentos mostraram eficcia no combate aos sintomas psicticos e, como conseqncia, possibilidade de tratamento em regime ambulatorial e reduo da permanncia hospitalar, bem como do nmero de internaes (HEGARTY et al., 1994). Com a reintroduo no mercado da clozapina, nos anos 1990, e o surgimento de outros antipsicticos de segunda gerao (ASG) amisulprida, aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona e ziprasidona houve um progresso ainda maior, uma vez que os ASG se mostram, em sua maioria, mais eficazes que os APG quanto reduo da psicopatologia, ou quanto reduo do nmero de recadas e consequentes re-hospitalizaes (DAVIS et al.,, 2003; LEUCHT et al., 2003). Ao iniciar o tratamento, o mais adequado que os pacientes estejam controlados clinicamente com a medicao de ao curta, uma vez que o tempo para ser alcanado o nvel plasmtico estvel mais longo com os antipsicticos de ao prolongada (BECELLI, 2003). A esquizofrenia compromete a vida do paciente e familiar, e os torn-los mais frgil diante das situaes que vivem. Quando o paciente vive risco de suicdio varias vezes exige o acompanhamento do paciente por longo prazo com o psiquiatra. O psiquiatra faz um roteiro para o paciente onde ele deve seguir por longo tempo, para que haja a preveno de suicdio, recadas e alucinaes. O tratamento depende muito da adeso do paciente, e do apoio familiar. A maioria dos pacientes no fazem o tratamento corretamente, quando acomete as primeiras crises e remisses, onde os pacientes voltam a ter recadas. O tratamento varia muito conforme o paciente, o apoio familiar o principal e a fase da gravidade da doena (SHIRAKAWA, 2000). Entendemos que a esquizofrenia uma doena crnica que incapacita socialmente quem a tem, cabendo aos familiares a cuidar. A convivncia leva frequentemente os portadores de esquizofrenia e familiares a suportar as dificuldades vivenciadas. A esquizofrenia uma rea na qual a enfermagem deve desenvolver pesquisa, oferecendo comunidade cientifica e profissional, aes de enfermagem e de suas contribuies para melhorar a qualidade de vida do paciente e da famlia. Esquizofrenia uma doena crnica que incapacita socialmente quem a porta, cabendo aos familiares cuidar ou administrar, de alguma maneira. Esta convivncia, carregada de incompreenses, leva frequentemente os portadores de esquizofrenia e familiares a se reportarem a uma instncia divina para explicar e suportar as dificuldades vivenciadas pelos familiares. Torna-se imperioso aos profissionais de sade, em especial enfermagem, buscar estratgicas que proporcionem uma melhora na qualidade de vida e promoo de sade no ncleo familiar do portador de esquizofrenia. A avaliao pode ser feita indiretamente atravs do acompanhamento do paciente em aspectos da vida ocupacional, social e autocuidado. As pessoas sabem muito pouco sobre a doena, entendem que algo que necessita de apoio, compreenso e muita pacincia. BIBLIOGRAFIA
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UNING Review. 2011 Jul. No 07(2). p. 79-86

recebido em 24 de fevereiro de 2011 Aceito para publicao em 11 de junho de 2011

CARACTERSTICAS CINESIO-FUNCIONAIS DA MARCHA NORMAL E PATOLGICA

NORMAL AND CHARACTERISTICS PATHOLOGICAL GAIT CINESIO-FUNCTIONAL

RENAN LUIZ FERNANDES. Aluno do curso de graduao em Fisioterapia da Faculdade Ing. RAFAEL ROSSI DO NASCIMENTO. Aluno do curso de graduao em Fisioterapia da Faculdade Ing. ANDREY ROGRIO CAMPOS GOLIAS. Professor Mestre do Curso de Fisioterapia da Faculdade Ing. Endereo para correspondncia: Rua Antonio Vendramin, 1814. CEP 87704-180. Jd. Vitria.Paranava, Paran, Brasil. andreyfisio@gmail.com

RESUMO O ato de andar expressa a liberdade e a autonomia do ser humano, sendo definido por movimentos repetitivos dos membros inferiores, composto pelas fases de apoio e balano. A avaliao da marcha complexa, mas fundamental, pois atravs dela que so diagnosticadas alteraes que fornecem suporte para o tratamento empreendido. Neste sentido, este estudo teve por objetivo resgatar a importncia da marcha para o indivduo, explorando as caractersticas cinesio-funcionais da marcha normal e patolgica, na medida em que pretende agregar subsdios na gerao de conhecimento sobre o assunto. Trata-se de uma reviso de literatura, que teve como base livros e artigos cientficos da rea, com publicaes de 1990 a 2010. A anlise da marcha deve ser compreendida dentro de seu ciclo, integrado pela fase de apoio e balano. Considerando que alteraes na postura corporal levam a disfunes, a marcha tambm afetada, e diversas alteraes determinam as variaes de marchas patolgicas. Assim, julga-se que o ato de andar uma atividade natural e agradvel para os seres humanos, aumentando a qualidade de vida, pois promove independncia e, somado a posio ereta, garante benefcios sade. PALAVRAS CHAVE: Marcha, Avaliao, Distrbios neurolgicos da marcha. ABSTRACT The act of walking express freedom and human autonomy, being defined by repetitive movements of the lower limbs, consisting of the stance and swing phases. The gait evaluation is complex but very important, because many changes can be diagnosed that provide support for the treatment undertaken. Thus, this study aimed to rescue the importance of gait to the individual, exploring the characteristics cinesio-functionals of -normal and pathological gait, 79

as it intends to add allowances to generate knowledge on the subject. This is a literature review, which was based on books and scientific papers in the area, with publications from 1990 to 2010. Gait analysis must be understood within its cycle, composed of the stance phase and swing. Whereas changes in body posture leads to dysfunction, gait is also affected, and several changes determine the pathological changes of speed. Thus, that the act of walking is a natural and enjoyable activity for humans, increasing the quality of life, as it promotes independence and, added to the upright position, guarantees health benefits. KEYWORDS: March, Evaluation, Gait disorders neurologic. INTRODUO A marcha humana definida como uma forma de progresso do ser humano, na qual movimentos repetitivos dos membros inferiores incluem perodos de suporte duplo, quando ambos os ps esto em contato com o solo, seguidos por perodos em que apenas um p sustenta o corpo, enquanto o outro est sendo movido acima do solo (DURWARD et al., 2001). O andar uma das principais habilidades para o indivduo (DAVID, 2000) e expressa liberdade e autonomia (BATTISTELLA, 1997). Mesmo sendo um ato rotineiro, a marcha ainda compreende uma seqncia de eventos rpidos, complexos e integrados, e assim, torna-se difcil, observao clnica, a anlise destes fenmenos e sua quantificao quanto ao seu grau de afastamento da normalidade (SODERBERG & COOK, 1994; WINTER, 1991). Desta forma, necessrio que sejam utilizados critrios objetivos para a distino entre padres normais e patolgicos, bem como para a discriminao das mudanas qualitativas causadas pelo desenvolvimento de cada indivduo (CRAIK & DUTTERER, 1995). Uma doena ou leso que afete o sistema neurolgico ou msculo-esqueltico pode causar um padro anormal de deambulao (SMITH et al., 1997). Por isso, a avaliao da marcha importante, na medida em que proporciona compreenses sobre diversas patologias neuromusculares e msculo-esquelticas, como a paralisia cerebral e em casos de amputaes dos membros inferiores (RODRIGUES et al., 2007). Esta sistemtica fornece informaes que contribuem para compreenso do mecanismo fisiopatolgico inicial, direcionamento do tratamento, planejamento cirrgico, prescrio e adequao de rteses, prteses e auxiliares de marcha, comparao pr e ps-tratamento em qualquer interveno, alm de orientao de desempenho para atletas de elite (ESQUENAZI & KEENAR, 1993). A avaliao ou anlise da marcha exige um longo tempo, prtica e habilidade tcnica, combinados com uma padronizao, para que o clnico adquira a percia necessria. Tm crescido o uso de anlises avanadas de marcha, sendo executadas com plataformas que medem as foras de reao do solo, ou utilizando-se a eletromiografia para mensurar a atividade muscular, ou atravs de sistemas de anlise do movimento com vdeos de alta velocidade (HARRIS & WERTSCH, 1994). Porm, as primeiras anlises eram claramente subjetivas. No incio do sculo XX, Scherb foi o primeiro a definir o padro da seqncia da ao muscular dos membros inferiores. Comeou seus estudos com mtodos palpatrios dos membros de indivduos em esteiras rolantes, e posteriormente valeu-se da eletromiografia. Tambm nesta poca, Schwartz iniciou estudos sobre as presses e foras envolvidas com a marcha. Mais recentemente, Inman enriqueceu o conhecimento de marcha com informaes qualitativas e quantitativas da cinemtica, cintica e eletromiografia dinmica (CRAIK & DUTTERER, 1995). Na tentativa de compreender esta temtica e resgatar a importncia da marcha para o indivduo, este texto busca explorar as caractersticas cinesio-funcionais da marcha normal e patolgica, na medida em que pretende agregar subsdios na gerao de conhecimento sobre o assunto. 80

Trata-se de uma reviso de literatura sobre a marcha. Para tal, foram realizadas buscas em livros, sites de literatura cientfica tais como Scielo, Lilacs, Biblioteca Virtual em Sade, Scirus e revistas cientficas do campo da Fisioterapia, o que forneceu informaes atualizadas e confiveis, para que assim, o contedo se mantivesse de acordo com pesquisas publicadas. Foram selecionados quatorze livros que apresentavam informaes sobre o objeto do presente estudo. A busca dos artigos cientficos foi realizada a partir dos seguintes descritores: marcha, avaliao, distrbios neurolgicos da marcha, transtornos neurolgicos da marcha, caminhada, deambulao, distrbios neurolgicos da deambulao, deambulao dependente, locomoo, sendo selecionados dezoito estudos, que foram publicados entre 1991-2010. Aps a coleta nestas bases, as informaes foram selecionadas de acordo com o objetivo do estudo, discutidas, interpretadas e descritas no texto. Marcha normal A locomoo bpede (marcha) o mais comum dos movimentos humanos, sendo estes harmnicos, das extremidades e do tronco, e que apresenta um padro sistemtico e cclico de movimentos gerados a partir da interao dos sistemas neurolgico e msculo-esqueltico, para promover o deslocamento do corpo no espao. Os movimentos rtmicos dos membros inferiores durante a marcha so produzidos pela ao de diversos msculos em diferentes instantes e nveis de ativao. Este processo o ciclo da marcha, que dividido em fase de apoio e fase de oscilao ou balano, que so ainda subdivididos para o estudo sistemtico (BENASULY, 2003; ESQUENAZI & KEENAR, 1993; GROSS, 2005; NICKEL & BOTTE, 1992; WINTER et al., 1990). A marcha tem sido analisada de forma completa por vrios autores. Para ganhar uma impresso global, suficiente considerar os seguintes pontos: o ato de andar rtmico e aparentemente sem esforo. Pode-se andar facilmente durante uma hora sem sentir falta de ar ou ficar exausto (CRAIK & DUTTERER, 1995). Toda a sua anlise deve ser feita dentro do evento definido como ciclo da marcha. Este compreende a fase de apoio, que ocorre quando o membro inferior toca o cho (e representa de 60% a 65% do ciclo), e a fase de balano, quando o hlux deixa o solo e o membro fica suspenso sem contato com o cho (e constitui 35% a 40% do ciclo). Alm disso, o ciclo da marcha apresenta dois perodos de duplo apoio (perodo em que ambos os ps esto em contato com o solo) e um perodo de apoio sobre um nico membro inferior (AMATUZZI, 1999; ELBLE, 1991; MAGGE, 2005; SODERBERG & COOK, 1994). Na marcha normal, o perodo de duplo apoio representa aproximadamente 25% do ciclo. Esta porcentagem aumenta quanto mais lenta for a marcha do indivduo e diminui quando a velocidade da marcha aumenta e desaparece na corrida rpida (MAGGE, 2005). durante o incio da fase de apoio que ocorrem os maiores picos de fora de impacto. tambm nesse perodo, que estratgias so acionadas pelo sistema msculo-esqueltico a fim de atenuar e dissipar tais foras (ESQUENAZI & KEENAR, 1993). Os fenmenos que ocorrem dentro do ciclo so citados de acordo com o tempo que acontecem, como uma porcentagem dentro dele (HARRIS & WERTSCH, 1994). A fase de apoio pode ser subdividida em cinco perodos, sendo: 1, contato inicial: toque do calcneo no solo e absoro do impacto; 2, resposta de carga: quando o peso transferido de uma perna para a outra; 3, mdio apoio: quando o p de apoio se encontra em contato total com o solo; 4, apoio terminal: o final da fase de apoio e o p se encontra em flexo plantar; 5, pr-balano: fase do desprendimento do hlux do solo (HARRIS & WERTSCH, 1994). J a fase de balano subdividida em trs perodos: 1, balano inicial: desprendimento do hlux do solo; 2, balano mdio: flexo do joelho para passagem do membro e; 3, balano final: extenso do joelho preparado para o contato inicial (AMATUZZI, 1999).

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Loudon (1999) denomina as subfases da marcha de outra forma, em Posicionamento e Movimento. Para melhor compreenso, a tabela 1 aponta a amplitude de movimento nestas duas subfases por ele descritas. TABELA 1 Amplitudes de movimento do membro inferior requeridas na fase de posicionamento e de movimento da marcha. Amplitude na fase de Amplitude na fase de Movimento posicionamento movimento (em graus) (em graus) Flexo do quadril 0-30 0-30 Extenso do quadril 0-20 0-20 Flexo do joelho 0-40 0-60 Extenso do joelho 0 0 Flexo plantar 0-20 0-10 Dorsi-flexo 0-10 0-10 Inverso da art. subtalar 35 Everso da art. subtalar 15 Fonte: Loudon, 1999.

O passo definido como perodo entre o incio da fase de apoio de um lado at o incio da fase de apoio do lado oposto. Dois passos so dados dentro do ciclo completo da marcha. Neste parmetro, o passo til para avaliar a simetria entre o lado direito e o esquerdo. O tempo e o tamanho do passo devem ser simtricos em condies normais (ESQUENAZI & KEENAR, 1993). Judge et al. (1996), definem a passada como o perodo entre o incio da fase de apoio de um p at o incio da fase de apoio do mesmo e compreende todo o ciclo da marcha. O comprimento da passada a distncia coberta pelo tempo desta e deve ser igual, tanto na direita como esquerda. Com o aumento da cadncia (passos/minuto), o perodo de duplo apoio diminui e desaparece durante a corrida. A velocidade calculada pela diviso da distncia percorrida pelo tempo despendido. Em condies normais, uma marcha confortvel corresponde velocidade na qual o custo energtico por unidade de distncia mnimo. Esta eficincia depende das condies articulares e da preciso da ao muscular. Uma alterao biomecnica aumenta o gasto energtico e diminui a velocidade (HARRIS & WERTSCH, 1994). de grande importncia citar que existem diferenas na marcha entre indivduos do mesmo sexo e entre homens e mulheres. Na maioria da populao fora da faixa etria entre 8 a 45 anos, ocorrem alteraes causadas pelo desenvolvimento neurolgico, pelo controle do equilbrio, pelo envelhecimento, pelas alteraes do comprimento dos membros e pela maturao. Por exemplo, com o advento da maturidade, a velocidade da marcha diminui, o comprimento da passada aumenta e a cadncia diminui (HARRIS & WERTSCH, 1994). Determinantes da marcha Segundo Gross (2005), existem seis determinantes da marcha, que compem um conjunto de mecanismos que contribuem para a eficincia da deambulao e para reduo do gasto energtico. So eles: 1. Inclinao plvica: aproximadamente 5 do lado que balana; 2. Rotao plvica: aproximadamente 8 no total do lado que balana; 3. Flexo do joelho: aproximadamente 20 na fase de apoio inicial; 4. Flexo plantar: aproximadamente 15 na fase de apoio inicial; 5. Flexo plantar: aproximadamente 20 na fase de apoio tardia; 82

6. Base de apoio estreita: por causa do valgo normal do joelho e da posio do p. De acordo com Kerrigan et al. (1998), a velocidade de 4,8 Km/h uma velocidade confortvel com baixa demanda energtica e com atividade muscular mnima, sendo que a periodicidade pendular natural dos membros inferiores semelhante cadncia tima. A maior parte do trabalho muscular durante a marcha realizada durante alongamento ou atravs de contrao excntrica. O movimento para frente da massa corprea, principalmente do tronco, produzido pela inrcia resultante das velocidades previamente impostas (passos anteriores), ao da gravidade durante a perda controlada do equilbrio e, em menor grau, pela propulso muscular (ESQUENAZI & KEENAR, 1993). Davies (1996), afirma que andar no depende de uma posio especfica da cabea, de modo que o indivduo capaz de olhar ao redor livremente enquanto anda, e at mesmo acenar para algum. Quando um p vem frente, o brao conseqncia da velocidade da marcha, sendo movimentados de forma consciente. As passadas devem ser do mesmo comprimento e velocidade, alm do que os ps fazem o mesmo rudo quando em contato com o solo de uma forma que cada pessoa tem um ritmo individual quando caminha. Ao muscular durante a marcha Os msculos representam trs papis de grande importncia durante a marcha: 1frenagem dos seguimentos empurrados pela energia cintica; 2- amortecimento dos choques e das vibraes e; 3- acelerao dos seguimentos (VIEL, 2001). A atividade muscular durante a marcha ou miocintica, avaliada atravs de eletromiografia dinmica (JUDGE et al., 1996). Nos isquiotibiais (bceps femoral, semitendinoso e semimembranoso), a maior atividade ocorre no momento exatamente anterior do toque de calcneo, que agem como flexores do joelho, desacelerando (contrao concntrica) a oscilao da perna para frente. J nos flexores do quadril, a maior atividade ocorre durante o incio da fase de balano. Os abdutores do quadril atuam durante a fase de apoio, quando auxiliam a sustentao do peso corpreo e controlam por atividade excntrica a inclinao inferior da pelve pela ao da gravidade do lado oposto. O grupo dos adutores do quadril atua no incio da fase de suspenso, realizando a rotao externa abrupta do fmur e causando uma das maiores foras de propulso do corpo, alm de atuar durante a fase de apoio, ao estabilizar o quadril juntamente com seus abdutores (ESQUENAZI & KEENAR, 1993). O grupo pr-tibial (msculos tibial anterior, extensor longo do hlux, extensor longo dos dedos e fibular terceiro) responsvel pela flexo dorsal do p, sendo que realiza uma ao excntrica importante, imediatamente aps o toque do calcneo durante a realizao da flexo plantar controlada, evitando que o antep bata no cho (AMATUZZI, 1999). O grupo dos flexores plantares do p (sleo/gastrocnmio) inicia sua atividade no meio da fase de apoio e controla, atravs de ao excntrica, a queda do corpo para frente. Os extensores do joelho (quadrceps) so ativados aps o toque de calcneo e se associam com o efeito amortecedor da flexo discreta do joelho, que ocorre na metade do tempo de bloqueio do joelho (AMATUZZI, 1999). Marchas patolgicas Como a postura corporal e a locomoo normal exigem integridade da funo, qualquer alterao em algum desses sistemas, provocar um comprometimento durante as fases da marcha. A reviso sobre marchas patolgicas ocupa-se, predominantemente, com fatores como a influncia de uma perna encurtada, fuses articulares ou limitaes de movimentos do organismo a fraquezas musculares individuais ou complexas como as que so mais freqentemente devidas poliomielite (BERQU, 1996). A marcha antlgica auto-protetora e decorrente de uma leso no nvel da pelve ou do membro inferior. A fase de apoio sobre o membro afetado mais curta do que sobre o no afetado, pois o paciente procura remover o peso sobre o primeiro. Por essa razo, a durao da 83

fase de apoio sobre cada membro inferior deve ser observada. A fase de balano do membro no comprometido diminui. O resultado o menor comprimento do passo no lado no afetado e a diminuio da velocidade da marcha e da cadncia. A regio dolorosa freqentemente sustentada por uma mo, quando ela se encontra ao alcance. O outro membro superior, atuando como contra peso, estendido. Quando a causa do problema um quadril doloroso, o paciente tambm desvia o peso o corpo procurando evitar o quadril doloroso (BENASULY, 2003; FRIEDMAN et al., 1998). J a marcha artrognica conseqncia de rigidez, frouxido ou deformidade e pode ser dolorosa ou indolor. Se o joelho ou o quadril tiver sido removido de um aparelho gessado recentemente, a pelve deve estar elevada devido flexo plantar exagerada do tornozelo oposto. O paciente com este tipo de marcha eleva todo o membro inferior mais do que o normal para tir-lo do solo devido rigidez do quadril ou do joelho. Quando o membro rgido sustenta o peso, o comprimento da marcha, geralmente, menor (GROSS, 2005). Em detrimento disto, a marcha atxica caracteriza-se quando o paciente possui uma m sensibilidade ou falta de coordenao muscular, alm de uma tendncia de haver uma perda do equilbrio e, como conseqncia, a necessidade de uma base de apoio ampla. Em um indivduo com ataxia cerebelar, a deambulao caracterizada por instabilidade da margem e todos os movimentos so exagerados. Os ps de um indivduo com ataxia sensitiva batem contra o solo porque ele no consegue senti-los. O paciente tambm observa os ps enquanto anda (auxlio visual). A marcha resultante irregular, espasmdica e ondulante (MURRAY et al., 1999). As articulaes do membro inferior podem apresentar contratura quando a imobilizao de uma articulao tiver sido prolongada ou a patologia da articulao no tiver sido adequadamente tratada. A contratura em flexo do quadril freqentemente acarreta aumento da lordose lombar e extenso do tronco combinadas com flexo do joelho para que o p entre em contato com o solo. Em uma contratura em flexo do joelho, o paciente apresenta uma Dorsi-flexo excessiva. A contratura em flexo plantar no tornozelo acarreta hiperextenso do joelho e flexo anterior do tronco com flexo de quadril. Tais contraturas caracterizam as marchas com contraturas das articulaes (DAVIES, 1996). Outra marcha importante descrita como eqina, que infantil e observada no p torto (talipsequinovarus). caracterizada pelo encurtamento do trceps sural, e assim o p estar em planti-flexo. A sustentao de peso ocorre principalmente sobre a borda dorsolateral ou lateral do p, dependendo do grau de deformidade. A pelve e o fmur ficam posicionados em rotao externa para compensar parcialmente a rotao interna da tbia e do p (GROSS, 2005). A marcha do glteo mximo acontece quando o msculo glteo mximo (principal extensor do quadril) fraco, o paciente impulsiona o trax para trs no momento do contato inicial (toque to calcanhar) para manter a extenso do quadril do membro inferior de apoio. A marcha resultante inclui uma queda do tronco para trs, caracterstica deste tipo de deficincia muscular (OBERG et al., 1999). Quando os msculos abdutores do quadril (glteo mdio e mnimo) so fracos, o efeito estabilizador destes durante a fase de apoio perdido e o paciente apresenta uma inclinao lateral excessiva do tronco, sendo que o trax impulsionado lateralmente para manter o centro de gravidade sobre o membro inferior de apoio, o que caracteriza a marcha de Tremdelenburg ou marcha do glteo mdio. O indivduo tambm pode apresentar o sinal de tremdelenburg, sendo que apresenta um movimento lateral excessivo quando estiver em apoio unipodal, o que acarreta uma marcha titubeante (LAUGHMAN et al., 1994). J o paciente com marcha hemiplgica ou hemipartica balana o membro inferior paraplgico para fora e para frente em um crculo (circundao) ou o empurra para frente. Alm disso, o membro superior afetado levado atravs do tronco para o equilbrio. Algumas vezes, esta marcha denominada neurognica ou flcida (MAGEE, 2005). 84

O pescoo, o tronco e o joelho de um paciente com marcha parkinsoniana ficam flexionados e, por isso, caracterizada pelo arrastar dos ps ou algumas vezes por passos curtos e rpidos. Os membros superiores so mantidos rgidos e no apresentam os movimentos normais caractersticos. Durante a marcha, o paciente pode inclinar-se para frente e andar cada vez mais rpido, como se fosse incapaz de parar (BENASULY, 2003). Quando os msculos flexores plantares so incapazes de desempenhar sua funo, a estabilidade do tornozelo e do joelho pode ser afetada. A perda dos flexores plantares acarreta diminuio ou ausncia da partida e a fase de apoio do comprimento do passo menor no lado no afetado. Essa marcha denominada marcha dos flexores plantares (MURRAY et al., 1999). Por sua vez, quando o msculo quadrceps lesado, o paciente compensa no tronco e no membro inferior. A flexo anterior do tronco combinada com uma forte flexo plantar do tornozelo faz com que o joelho estenda (hiperextenso). Quando o tronco, os flexores do quadril e os msculos do tornozelo no conseguem realizar este movimento, o paciente pode utilizar a mo para estender o joelho, apresentando a marcha do quadrceps (BERQU, 1996). Outra marcha comum a descrita como em tesoura, sendo resultante da hipertonia dos msculos adutores do quadril, a qual faz com que os joelhos se movam em conjunto, de modo que os membros inferiores possam ser levados para frente apenas com um grande esforo. Esta caracterstica vista em indivduos com paraplegia espstica e pode ser designado como marcha neurognica ou espstica (FRIEDMAN et al., 1998). A marcha do membro inferior curto ocorre quando um membro inferior mais curto que o outro ou quando existe uma deformidade em um dos seus ossos, o paciente apresenta um desvio lateral para o lado afetado e a pelve inclina para baixo em direo ao lado afetado. As articulaes do membro no afetado podem apresentar flexo exagerada ou pode ocorrer elevao do quadril durante a fase de balano para permitir que o p se eleve do solo. O perodo de sustentao de peso pode ser o mesmo para os dois membros inferiores. Com calados adequados, a marcha pode parecer normal. Esta pode ser tambm designada marcha osteognica indolor (GROSS, 2005; LAUGHMAN et al., 1994). J o paciente com uma marcha escarvante ou do p cado apresenta fraqueza ou paralisia dos msculos dorsiflexores, acarretando um p cado. Para compensar e evitar que os pododctilos se arrastem contra o solo, o paciente eleva o joelho alm do normal. No contato inicial, o p bate contra o solo por causa da perda de controle dos msculos dorsiflexores (DAVIES, 1996). REFLEXES Esta reviso mostra que a marcha uma atividade natural e agradvel para os seres humanos e de fundamental importncia para a qualidade de vida. Os indivduos que andam funcionalmente alcanam maior independncia e podem manter sua mobilidade e nvel de desempenho to prximos do normal quanto possvel. O uso da posio ereta melhora a circulao, extensibilidade e atividades musculares, bem como outras funes vitais do corpo. Observa-se que a anlise da marcha se faz de forma complexa, pois diversos parmetros devem ser avaliados para a obteno de um resultado fiel, que ser base para o tratamento e posteriores reavaliaes. O ciclo da marcha dividido em duas fases, apoio e balano, e a compreenso de cada uma delas extremamente importante para a investigao de anormalidades. Durante o ato de andar, diversos grupos musculares tm atuao indispensvel, e quando ocorre alguma alterao nestes msculos, desencadeiam-se quadros diferenciados de marchas, os quais denominamos de marchas patolgicas. Estas ltimas recebem seus nomes de acordo com suas caractersticas na execuo da marcha. 85

Os pacientes que no alcanam a marcha completamente independente ainda se beneficiam com a atividade na posio ereta. Mesmo se o indivduo puder somente andar com o auxlio de outra pessoa, muitos aspectos da vida diria sero mais fceis e mais agradveis. Ser capaz de caminhar proporciona acesso a lugares, e permite ao paciente maior liberdade de escolha. BIBLIOGRAFIA
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UNING Review. 2011 Jul. No 07(2). p. 87-93

recebido em 18 de fevereiro de 2011 Aceito para publicao em 14 de junho de 2011

O USO DO ULTRA-SOM PARA REMOO DE RETENTORES INTRARRADICULARES

THE USE OF THE ULTRASOUND FOR REMOVAL INTRAROOTHS RETAINERS VANESSA RODRIGUES DO NACIMENTO. Professora do curso de Odontologia da Universidade Paranaense UNIPAR. Especialista em Endodontia UEL-PR. Mestranda em Radiologia So Leopoldo Mandic. RICARDO MACHADO. Mestrando em Endodontia PUC-PR. Especialista em Endodontia UEL-PR. LAIS BITTENCOURT PIRES. Professora do curso de Odontologia da UNINORTE-AC. Especialista em Endodontia. Mestre em Endodontia So Leopoldo Mandic LUIZ FERNANDO TOMAZINHO. Professor do curso de Odontologia da Universidade Paranaense UNIPAR. Especialista em Endodontia UNIP-SP. Doutor em Cincias Biomdicas USP-SP

RESUMO Aps terapia endodntica, nos casos onde h grande ou total perda de estrutura coronria, ocorre a necessidade de uso de retentores intra-radiculares, com a finalidade de reter e facilitar a reconstruo prottica do dente. Nos casos de re-interveno, a remoo destes retentores quase sempre se torna um desafio para o operador. Muitas tcnicas so preconizadas e todas apresentam vantagens e desvantagens, mas atualmente o uso do ultra-som, acompanhado ou no de trao mecnica tem sido o mais recomendado. Para remoo segura de retentores intra-radiculares sempre necessrio um estudo e diagnstico correto do caso, independente da tcnica escolhida para essa tarefa. Dentre todos os meios da realizao dessa manobra clnica, o uso do ultra-som, acompanhado ou no por trao, vem sendo indicado e utilizado por muitos profissionais tanto pela sua segurana quanto por conservar mais estrutura dental. PALAVRAS-CHAVE: ultra-som, retentores intra-radiculares, retratamento endodntico.

ABSTRACT After endodontic therapy, in the cases where there is great or total loss of coronary structure, it happens the need of use of intrarooths retainers, with the purpose of to keep and to facilitate the prosthetic reconstruction of the tooth. In the cases of reverse-intervention, the removal of these retainers almost always if it turns a challenge for the operator. A lot of techniques are extolled and all present advantages and disadvantages, but now the use of the ultrasound, accompanied or not of mechanical traction it has been the recommended. For 87

removal it holds of intrarooths it is always necessary a study and correct diagnosis of the case, independent of the chosen technique for that task. Among all of the means of the accomplishment of that clinical maneuver, the use of the ultrasound, accompanied or not for traction, it has been indicated and used for many professionals so much for his safety as for conserving more dental structure. KEYWORDS: ultrasound, intrarooth retainers, endodontic retratament.

INTRODUO Em dentes tratados endodnticamente e com grande destruio coronria, quase sempre, por questes mecnicas relacionadas melhor reteno das restauraes ou coroas protticas, recorre-se ao uso de pinos intrarradiculares. O material ideal para a confeco destes retentores deveria apresentar um bom mecanismo de absoro e dissipao das foras durante o ciclo da mastigao, sem sofrer deformao ou comprometimento da linha de cimento. Por outro lado, o ideal seria que esse mesmo material fosse de fcil remoo quando necessrio. Porm, no dia-a dia clnico, essa remoo se torna um desafio para o operador, pois a mesma deve ser atraumtica e segura, evitando o risco de fraturas e perfuraes radiculares. Muito embora o estgio atual da Endodontia nos d um elevado ndice de sucesso, no de todo raro deparar-se com situaes adversas, normalmente acompanhadas de sinais, sintomas e imagens radiogrficas que caracterizam o fracasso do tratamento endodntico. Quando esse fracasso ocorre nos casos em que foram empregados retentores intra-radiculares para suporte de prtese, o problema torna-se grave e, s vezes, impossvel de resoluo endodntica. Assim, o retratamento endodntico torna-se uma tarefa cansativa e difcil, uma vez que a remoo desses retentores pode enfraquecer, perfurar ou faturar a estrutura radicular, por vezes j bastante debilitada, seja pelas manobras de eliminao do tecido cariado e acesso, ou por manobras de instrumentao do canal (LOPES et al., 1985). O grau de dificuldade para remoo desses retentores varia segundo o tipo (fundido ou pr-fabricado), forma (cnico ou paralelo), rugosidade superficial (liso ou serrilhado), comprimento ou em funo do agente cimentante. Diante destes fatores, muitas tcnicas so preconizadas como: o uso de brocas ou trpanos, dispositivos saca pinos e o uso do ultra-som, combinado ou no com a trao mecnica. Todas apresentam vantagens e desvantagens, mas atualmente, o uso das vibraes ultra-snicas tem sido mais recomendado, pois sozinho ou acompanhado de outras tcnicas, desempenham uma perda mnima de estrutura dentria, economia de tempo e menor risco de acidentes como perfuraes ou fraturas radiculares sendo que sua pontas so de fcil aplicao em qualquer regio da cavidade oral (KRELL et al., 1986). O objetivo deste estudo foi, atravs de uma reviso da literatura, avaliar a influncia de diversos fatores como o agente cimentante dimetro, comprimento do ncleo e tcnicas alm de outros fatores na eficcia da remoo de retentores intra-radiculares com o uso do ultra som. Krell et al. (1986) relataram tcnicas para a remoo de pinos de prata fraturados do interior de canais radiculares, priorizando a conservao da estrutura radicular remanescente. Para tal procedimento, preconizaram o aumento do acesso ao elemento fraturado com o auxlio de brocas Gates Glidden, seguida da introduo de uma lima de Hedstroen, que foi tocada pela ponta de um aparelho de ultra som transmitindo vibrao e auxiliando na remoo desses ncleos. Os aparelhos ultra snicos Cavi-Endo (Dentsply IND.,York, P.A, EUA) e Profi Endo (Dabi Atlante , Ribeiro Preto, SP) foram avaliados por Esberad et al. (1987) atravs de 88

radiografias realizadas durante o tratamento de canais radiculares, remoes de ncleos metlicos fundidos e instrumentos fraturados. Analisando os resultados obtidos, pde-se atribuir as seguintes vantagens: Melhor limpeza dos sistemas de canais, reduo do tempo do preparo biomecnico, menor desgaste das paredes dentrias e reduo da fadiga do operador. Girolamo et al. (1990) realizaram um trabalho sobre a utilizao do ultra-som e suas implicaes na remoo de ncleos metlicos fundidos: utilizaram a ponta UPP do aparelho de ultra-som CAVITRON (Dentsply, InternationaI ND., York, P.A., EUA) para a realizao de um desgaste na interface do pino, prximo a entrada do conduto e do remanescente radicular. Aps anlise dos resultados, os mesmos concluram que, o uso do ultra-som uma tcnica simples, segura e confortvel para o paciente. Enfatizaram ainda, a importncia da resistncia da estrutura radicular, estando diretamente relacionado a profundidade e largura do pino intra-canal. O tempo utilizado para a remoo dos pinos metlicos fundidos por trao e ultra-som foi avaliado por Lopes et al. (1992). Foram utilizados 30 incisivos superiores humanos, que tiveram suas coroas removidas na unio esmalte-cimento, condutos radiculares preparados, obturados e posterior cimentao com fosfato de zinco de pinos fundidos em metal Duracast, posteriormente divididos em 3 grupos: I-pinos removidos por trao, grupoII- Remoo com alicate saca-pinos e grupo III- ultra-som ENAC (Osada-Japan) com ponta ST09, concluindo que todos os espcimes foram removidos sem diferena significante estatsticamente. Berbet et al. (1992) avaliaram a influncia da utilizao do ultra-som na remoo por trao de ncleos protticos em 30 dentes uniradiculares humanos, divididos em 3 grupos: Icontrole sem aplicao do ultra-som, II-Profi-Endo (Dabi Atlante) por 2 minutos, III- ProfiEndo por 5 minutos. Concluram que no houve diferena significativa entre os grupos submetidos as vibraes ultra snicas por 2 ou 5 minutos, embora a fora de trao necessria para remoo dos ncleos do grupo controle foi bem maior em relao aos outros. A eficcia de dois aparelhos ultra-snicos na remoo de ncleos metlicos fundidos foi avaliada por Tanomaru et al. (1995). Utilizaran 30 dentes humanos, divididos em 3 grupos: G1-sem energia ultra snica, G2-ProfiIII, (Dabi Atlante) e G3- Enac (Osada-Japan). Comprovouse que o uso do ultra-som foi mais eficaz, alm as superioridade do Enac em relao ao Profi III. Yoshida et al. (1997) avaliaram o tempo de remoo de ncleos fundidos e cimentados de 80 dentes humanos extrados, sendo 40 uniradiculares e 40 multiradiculares. Para isso, foi utilizado o aparelho de ultra-som ENAC na potncia 10, com o uso de uma ou duas pontas simultaneamente. Concluram que dentes multiradiculares requerem um tempo maior para remoo dos pinos: com uma ponta, 7 dos 20 casos ultrapassaram 10 minutos e com duas pontas quase todos foram removidos dentro de 5 minutos. O uso do ultra-som associados com brocas e pina porta agulhas foi descrito por Yanamaka et al. (2000): as coroas metlicas foram removidas atravs da realizao de sulcos com brocas trans-metlicas, expondo o ncleo metlico. Em seguida, realizou-se um desgaste at a exposio da linha de cimento, ento com brocas esfricas e utilizadas em profundidade entre a dentina e o pino, criando espao para a aplicao da ponta do ultra-som durante 3 minutos em cada face do ncleo com refrigerao at a liberao completa do ncleo, mostrando-se eficaz na funo de romper o selamento do cimento que executa a fixao. Bergeron et al. (2001) determinaram os efeitos dos movimentos ultra-snicos na remoo de pinos de titnio, e a influncia dos agentes cimentantes combinados com o uso de cimentos obturadores compostos por eugenol ou no na reteno desses ncleos. Foram utilizados 96 caninos humanos extrados e divididos em 8 grupos preparados e obturados com guta-percha em combinao com cimento obturador composto ou no por eugenol. Pinos de titnio foram cimentados com fosfato de zinco ou Panavia 21 (resinoso). A remoo preconizada atravs do uso do ultra-som por 16 minutos (4 minutos em cada face), na potncia mxima e com refrigerao. Assim, alcanaram estes resultados: o uso do ultra-som 89

no foi capaz de reduzir a reteno dos ncleos de titnio pr fabricados; os ncleos cimentados nos condutos obturados com guta percha e AH26 demonstraram uma maior resistncia ao deslocamento. A efetividade das vibraes ultra snicas para remoo de pinos fraturados foi avaliada por Smith et al. (2001). Nossos 30 pacientes receberam vibraes aplicadas ao lado do ncleo fraturado aps a criao de um espao realizado com uma ponta diamantada fina de 2 mm de profundidade. Foi utilizado a ponta de um ultra-som piezoeltrico com fora mxima e refrigerao por um perodo de 15 segundos, seguidos de outro de 30 segundos at o deslocamento do fragmento. Nesse estudo todos os ncleos foram removidos em um tempo de 2 minutos e 5 segundos de vibrao. Berbet et al. (2002) avaliaram 50 pr-molares inferiores quanto ao efeito do ultra-som sobre a fora de trao necessria na remoo de pinos intrarradiculares. Neste estudo foram realizados desgastes expondo a linha de cimento para incidncia direta da vibrao ultra-snica, comparando-se a grupos a qual no foram feitos desgastes. Foi observado uma reduo na fora de trao necessria para remoo dos ncleos intrarradiculares quando realizou-se esses desgastes. Um estudo com 1600 dentes tratados por especialistas, Abbot et al. (2002) determinou os ndices de fraturas radiculares durante a remoo de pinos com vrias tcnicas e aparelhos. Pinos fundidos, paralelos pr-fabricados, rosqueados e flexveis, foram identificados radiograficamente e removidos atravs de: dispositivo Egglier; ultra-som; ultrasom e dispositivo de Masseranm. O autor concluiu que a remoo de pinos desde que com uma boa seleo do caso e com a tcnica adequada, pode ser um procedimento seguro, visto que apenas 1 se fraturou. O desempenho de dois aparelhos ultra-snicos diferentes, equipados com pontas criadas especialmente para vibrao de ncleos foram avaliados por Dixon et al. (2002). Esses retentores possuram o tamanho e as dimenses apropriadas, bem como sua cimentao, realizada com cimento de fosfato de zinco. Foram utilizados 24 caninos superiores e inferiores, divididos em trs grupos similares: G1-no foi aplicada energia ultra-snica e a fora mdia para remoo dos pinos foi de 40,5kg, G2-aparelho Spartancom ponta analtica VFS, tempo mdio para remoo dos pinos foi de 4 minutos e 52 segundos e no G3- aparelho Enac com ponta ST09, tempo mdio foi de 1 minuto e 31 segundos. A diferena entre os dois grupos que utilizaram o ultra-som foi estaticamente significativa. Para comparar a remoo dos pinos metlicos fundidos usando o ultra-som, com ou sem refrigerao, Garrido et al. (2004) utilizaram 42 razes de caninos com pinos metlicos fundidos em cobre alumnio fixados com cimento resinoso e cimento de fosfato de zinco. Os autores concluram que a irrigao com gua diminui em 75 por cento a fora necessria para remoo dos ncleos cimentados com fosfato de zinco, j com os cimentos resinosos essa reduo foi de 71%, porm sem refrigerao. A remoo de ncleos metlicos fundidos foi avaliada neste estudo in vitro por Braga et al. (2005), utilizando um ou dois aparelhos em tempos variveis. Para isso utilizaram 30 coroas que receberam tratamento endodntico, posteriormente os ncleos foram cimentados com Panavia. Os espcimes foram divididos em 4 grupos: G1-uma unidade por 30 segundos, G2-uma unidade por 60 segundos, G3-duas unidades por 30 segundos e G4-duas unidades por 60 segundos. Os resultados deste trabalho revelaram que o uso de duas unidades simultaneamente mais eficiente do que apenas uma, e tambm um aumento no tempo de vibrao ultra-snica tambm diminui a fora de trao. Utilizando 60 espcimes divididos em 3 grupos: G1- cimento de fosfato de zinco, G2cimento de ionmero de vidro e G3- cimento resinoso, Amorin et al. (2009) analisou o efeito da vibrao ultra-snica na integridade desses cimentos, verificando comparativamente a fora necessria para remoo completa dos pinos. Durante os testes, o cimento de ionmero de vidro e o cimento de fosfato de zinco, se deslocaram antes do tempo estabelecido como limite para a aplicao da vibrao ultra-snica Enac-plus, com ponta St 09 na potncia 90

mxima e com irrigao por 9 minutos. J os ncleos fixados com cimento resinoso no se desprenderam. REFLEXES Na restaurao de dentes tratados endodnticamente com extensa destruio coronria, os ncleos tm sido indicados com a finalidade de reteno da poro coronria e reforo do remanescente dental e promover estrutura para raiz do elemento dental. A indicao desses retentores intra-radiculares metlicos fundidos requer a realizao de um correto diagnstico das estruturas remanescentes, a observao da anatomia radicular, condies do periodonto, bem como seguir os princpios para alcanar comprimento e dimetros satisfatrios no comprometendo a reteno. Alm da observao das condies da obturao do sistema de canais radiculares que deve apresentar um selamento apical adequado alcanado por um preparo biomecnico com limpeza e desinfeco dos condutos eficiente e uma obturao satisfatria. A negligncia desses fatores pode acarretar em cries recorrentes, leses periapicais com ou sem sintomatologia dolorosa, falta de reteno e resistncia da restaurao prottica, problemas periodontais e de esttica, levando ao insucesso do tratamento odontolgico e o retratamento tanto prottico quanto endodntico torna-se necessrio. Para tal procedimento a remoo dos pinos intra-radiculares o primeiro passo. Para remoo segura desses retentores deve ser realizado um plano de tratamento adequado com uma anlise do quadro clnico criteriosa e detalhada. Vrias so as tcnicas preconizadas para a realizao desse procedimento, tais tcnicas apresentam vantagens e desvantagens. O uso do ultra-som vem sendo indicado para a remoo de ncleos intraradiculares, pois apresentam as seguintes vantagens: menor desgaste das paredes dentinrias, tcnicas utilizadas para remoo serem simples, segura e mais confortvel tanto para o profissional quanto para o paciente. (GIROLAMO et al., 1990). Como em todas as tcnicas para remoo de pinos intra-radiculares o sucesso do uso do ultrasom para tal fim depende de uma srie de fatores, entre dos principais temos: caracterstica superficial dos ncleos, material utilizado para sua confeco, agente cimentante e tambm a tcnica e aparelho utilizado. Em relao ao agente cimentante, muitos estudos tm relatado que o tipo de cimento pode ter influncia na eficcia do ultra-som j que o mecanismo de ao deste aparelho consiste na vibrao transmitida para o ncleo causando a fratura da linha do material cimentante localizada entre as paredes do conduto e o ncleo intra-radicular. Cimentos como o fosfato de zinco, cimento de ionmero de vidro e cimentos resinosos tem sido investigado tanto para testar suas capacidades de reteno quanto influncia na remoo de ncleos. Amorin et al. (2009) encontraram resultados sem diferena significativa entre o cimento de fosfato de zinco e o ionmero de vidro quando analisaram o efeito da vibrao ultra-snica nesses cimentos, verificando a fora comparativa para remoo dos ncleos e o tempo necessrio para tal feito observando uma vantagem do cimento de fosfato de zinco pequena, mas presente quando comparados com o cimento de ionmero de vidro. Discordando desta afirmao, Soares et al. (2009), encontraram um resultado contrrio onde o cimento de ionmero de vidro apresenta menor reteno. Considerando que o CIV tem propriedades adesivas e viscoelasticidade natural que atenua as vibraes e absorve a energia ultra snica transmitida para os ncleos, os autores esperavam outros resultados, sendo justificado pela baixa adesividade a gua do ultra-som pode ser solubilizar o CIV contribuindo para sua remoo. Outra explicao para o resultado a possvel incorporao de bolhas durante a manipulao e a dificuldade no momento da insero no conduto radicular. O cimento de fosfato de zinco o material mais usado para cimentao de ncleos e coroas com um desempenho satisfatrio, entretanto apresenta uma baixa fora de coeso. 91

Nesses casos quando as razes so curtas, irregulares e outros fatores que podem atrapalhar na reteno mecnica e que poderiam ser amenizados com o cimento esto cada vez mais sendo recomendado a utilizao dos cimentos resinosos. A utilizao desses materiais dificulta a remoo dos pinos intra-radiculares, aumentando o tempo de trabalho. Isso se justifica pelo valor de elasticidade deste material ser similar aos materiais plsticos e tendem a absorver a energia advinda dos aparelhos de ultra-som e que seriam transmitidas para o ncleo metlico. Garrido et al. (2004) e Biagiotti et al. (2004) conseguiram o deslocamento total de retentores in vitro quando utilizaram vibraes ultra snicas sem refrigerao pois, quando o cimento resinoso acometido pelo calor a resina se expande comprometendo suas propriedades de adeso e conseqente reteno mecnica; porm essa manobra no pode ser utilizado clinicamente pois conhecido que 4 minutos de aplicao sem refrigerao produz danos ao periodonto pela transmisso do calor. Soares et al. (2009) precisaram de um tempo maior de vibrao ultra snica para remoo de ncleos, mas bem menor quando comparado outros estudos anteriores (AMORIN et al., 2009; GARRIDO et al., 2004; BIAGIOTTI et al., 2004). Essa diferena de resultado pode ser explicada pela tcnica utilizada, onde realizou-se um desgaste em todas as faces do ncleo at a exposio da linha de cimento, seguido de um desgaste de 2mm de profundidade na linha de cimento antes de aplicar a ponta do ultra-som, dessa forma alm de diminuir a quantidade de desgaste cervical entre o ncleo e a parede dentinria, prevenindo fraturas radiculares, pois a utilizao da ponta diamantada possui uma fcil aplicao em comparao da ponta ultra-som colocado diretamente nesta regio (BRITO et al., 2007). O material ideal para confeco dos ncleos fundidos deve apresentar uma boa absoro e dissipao das foras mastigatrias, sem sofrer deformao ou comprometer a linha de cimento. Por outro lado, tambm deveria ser de fcil remoo quando necessrio. Dessa forma a vibrao ultra-snica foi mais efetiva quando a remoo foi de metais pesados como o nquelcromo, pois transmitem melhor as vibraes ultra-snicas, devido ao grande grau de dureza. J os metais leves, como a prata-estanho, apresentam uma deformao plstica quando submetidos energia vibratria e parte dessa energia perdida durante a deformao plstica, assim como acontece com os pinos de titnio, que possuem baixo mdulo de elasticidade, j que a conductibilidade as foras vibratrias proporcional a raiz quadrada do mdulo de elasticidade, no havendo diferena significativas com o uso ou no do ultra-som nesses casos. (BERGERON et al., 2001; HAUMAN et al., 2003; TAKAHASHI et al., 2007). As caractersticas dos ncleos intra-radiculares que auxiliam na reteno, como comprimento e dimetro do pino, assim como a presena ou no de sulcos e canaletas, tambm interferem na remoo com o auxlio das ondas vibratrias, assim quanto maior o comprimento maior o tempo necessrio para o deslocamento (BERGERON et al., 2001). Onde o tempo de vibrao utilizado foi diretamente relacionado com o comprimento, j que o cimento fragmentado de cervical para apical, tendo mais relao com o comprimento do que o dimetro. (BIAGIOTTI et al., 2004). Vrias so as tcnicas utilizadas para a remoo dos pinos atravs do ultra-som. A mais aceita, seria a confeco de um desgaste prvio com ponta diamantada, removendo as retenes presentes nos ncleos e depois um desgaste em profundidade na linha de cimento, tambm com ponta diamantada em 2mm de profundidade e aps isso a ponta do ultra-som comearia seu trabalho partir deste desgaste (SMITH et al., 2001; BENASSI et al., 2007; DIXON et al., 2002; BRITO et al., 2007), ou ento, poderia ser utilizada a ponta do ultra-som apropriada para a realizao desse desgaste funcional como se fosse um espaador (NEHME, 2001). A primeira tcnica parece ter mais vantagens do que a segunda, pois o operador possui mais controle no desgaste realizado com a ponta diamantada, diminudo os riscos de desgaste excessivo na poro cervical do conduto radicular. Para remoo segura de ncleos intra-radiculares sempre necessrio um estudo e diagnstico correto do caso, independente da tcnica escolhida para essa tarefa. Dentre todos 92

os meios da realizao dessa manobra clnica o uso do ultra-som acompanhado ou no por trao vem sendo indicado e utilizado por muitos profissionais tanto pela sua segurana quanto por conservar mais estrutura dental, este estudo concluiu que: a) Todos os aparelhos de ultra-som so eficientes na remoo de pinos intraradiculares mesmo que alguns em mais tempo; b) O tipo de agente cimentante, caracterstica superficial do pino, comprimento, assim como o tipo de metal, interferem no deslocamento desses retentores. Esses fatores devem ser observados para elaborao de um plano de tratamento correto, para que a tcnica adequada seja escolhida, pois todas possuem vantagens e desvantagens. BIBLIOGRAFIA
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UNING Review. 2011 Jul. No 07(2). p. 94-103

recebido em 07 de maro de 2010 Aceito para publicao em 27 de junho de 2011

FATORES IMPORTANTES NOS CUIDADOS HIGINICOS EM PACIENTES CRTICOS: PROPOSTA DE PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO
IMPORTANT FACTORS IN CRITICAL CARE PATIENTS IN HYGIENIC: MOTION STANDARD OPERATING PROCEDURE

DAYANE AKINARA TOLEDO RIBEIRO. Acadmica do Curso de Graduao em Enfermagem da UNING KELLY CRISTINA INOUE. Professora Mestra do Curso de Graduao em Enfermagem da UNING. Endereo para correspondncia: Kelly Cristina Inoue. Rua Quintino Bocaiva, 1154, ap. 33, Zona 7, Maring, Paran, Brasil, CEP 87020-160 kellyelais@hotmail.com

RESUMO Este estudo discute a importncia da assistncia de enfermagem em relao aos cuidados higinicos em pacientes graves, incorporando a ateno, qualidade e integralidade da assistncia. Destaca-se o banho de leito em higiene do couro cabeludo e dos cabelos, higiene do rosto e da boca, higiene ntima, das mos e do corpo. Onde, por exemplo, deve ser dada ateno especial presena dos diversos equipamentos e dispositivos utilizados em UTI, sugestivo dos pacientes em ventilao mecnica, evitando evento adverso, garantindo a qualidade da assistncia e respeito ao pudor do paciente crtico. Portanto, a partir da leitura e anlise de bibliografias relacionadas temtica, encontradas em bibliotecas e referncias de artigos cientficos, selecionados exclusivamente por temas relacionados, obteve a concluso de que apesar da complexidade do atendimento do paciente internado em UTI, e da exigncia teraputica do mesmo, a importncia de cuidados higinicos devem ser diariamente otimizadas e valorizadas pelo enfermeiro na prtica assistencial. PALAVRAS-CHAVE: Banhos, Assistncia de Enfermagem, Unidades de terapia intensiva. ABSTRACT This study discusses the importance of nursing care in relation to the hygienic care in critically ill patients, incorporating attention, quality and comprehensive care. We highlight the bed bath in hygiene of the scalp and hair, facial hygiene and mouth hygiene, hands and body. Where, for example, should be given especial attention to the presence of various equipment and devices used in ICU, suggestive of the patients on mechanical ventilation, avoiding adverse event, ensuring the quality of care and respect for the pudency of the critically ill. Therefore, from the reading and analysis of bibligraphies related to the subject 94

found in libraries, and references to scientific papers, select exclusively related themes, got the conclusion that despite the complexity of patient care in the ICU, and the requiremente of therapy even the importance of hygienic care should be optimized and upgraded daily by nurse in practice assistance. KEYWORDS: Steam Bath, Nursing care, Intensive Care Units. INTRODUO A padronizao das atividades e procedimentos de enfermagem em UTI A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) um ambiente de alta complexidade que surgiu em face necessidade de melhorar a assistncia mediante ao estabelecimento de monitorao contnua e cuidados intensivos aos pacientes com descompensao de um ou mais sistemas orgnicos, cujas chances de se restabelecer pudessem ser favorecidas por esse suporte. Tratase de unidades hospitalares destinadas ao atendimento de pacientes graves ou de risco que dispem de assistncia mdica e de enfermagem contnua, alm de equipamentos especficos prprios e acesso tecnologias destinadas ao diagnstico e teraputica (MADUREIRA et al., 2000; MINISTRIO DA SADE, 1998). Num ambiente como o da UTI, Inoue (2008) ressalta que a dinmica laboral da equipe de enfermagem se caracteriza por atividades assistenciais que exigem alta competncia tcnica e cientfica, pois neste ambiente faz-se necessria a tomada de decises imediatas e a adoo de aes/intervenes seguras para resolver problemas diretamente relacionados vida e morte de pessoas. Sabe-se que, as atribuies de cada profissional de enfermagem so conferidas legalmente e, alm das atividades que exigem tomada de deciso, incumbe privativamente ao enfermeiro o gerenciamento da unidade, a superviso de toda a equipe de enfermagem, a assistncia direta aos pacientes crticos e a realizao de cuidados de alta complexidade; auxiliado pelos profissionais de enfermagem de nvel mdio tcnicos e auxiliares de enfermagem de acordo com o seu grau de formao (BRASIL, 1987). Ressalta-se que, o tcnico de enfermagem deve assistir o enfermeiro nas operaes de planejamento, programao, orientao e superviso da assistncia de enfermagem, bem como na prestao de cuidados diretos aos pacientes em estado grave, executando aes em grau auxiliar; enquanto que, o auxiliar de enfermagem tem permisso apenas a realizao de tarefas simples, as quais nem sempre so exequveis ou representam uma parcela mnima para justificar a sua permanncia numa UTI (BRASIL, 1987; INOUE, 2008). Em razo da complexidade assistencial inerente existncia da UTI e em respeito s atribuies de cada profissional de enfermagem neste setor, de suma importncia otimizar os recursos materiais, tecnolgicos, fsicos e de informao e os processos, tais como: a forma de organizao do trabalho e o mtodo de prestao de cuidados; com vistas promoo e/ou manuteno de condies favorveis sade do trabalhador e qualidade e segurana da assistncia prestada ao cliente ali internado. Nesse sentido, a padronizao das atividades e procedimentos de enfermagem em UTI, atravs de manuais, uma alternativa exequvel que pode facilitar a execuo/realizao destes. O nmero de intercorrncias existentes em ambiente hospitalar, especialmente em UTI, bem como a individualizao do cuidado, dificultam a implementao da padronizao derivada da normatizao que se constitui em elemento fundamental otimizao do trabalho em equipe. Entretanto, isto no deve justificar a inexistncia de normas e rotinas contidas em manuais de enfermagem para nortear o desempenho de atividades rotineiras e atuao uniforme e otimizada da equipe da UTI. Medeiros et al. (2006) lembram que a evoluo tecnolgica, to evidente em UTI, impe trabalhos hospitalares que exigem raciocnio lgico e imediato, o que normalmente acarreta sobrecarga mental nos profissionais enfermeiros e sua equipe. A padronizao de 95

procedimentos em UTI pode minimizar o estresse da dinmica laboral em razo de que, nem todas as atividades neste ambiente se relacionam adoo de tomada de deciso imediata, fazendo parte do trabalho de enfermagem, tambm, a realizao de tarefas rotineiras, mesmo que adaptadas realidade temporal. Silva (1991) considera ainda que, os manuais de enfermagem consistem em instrumentos de consulta e informao para facilitar a execuo das atividades no ambiente de trabalho e solucionar dvidas acerca de procedimentos, normas e/ou rotinas. Formalmente, um documento que expressa o planejamento do trabalho que deve ser executado para o alcance do objetivo desejado e, cujo propsito fundamental consiste em padronizar e minimizar a ocorrncia de desvios na execuo de tarefas fundamentais, para o devido funcionamento da assistncia de enfermagem. Uma forma de detalhar as aes para realizao de determinada atividade constante nos manuais de enfermagem que est sendo muito utilizada denomina-se Procedimento Operacional Padro (POP). Nesse, define-se a operao, bem como o seu objetivo, os materiais e equipamentos que sero necessrios, o profissional responsvel por sua execuo, as aes requeridas sua realizao em ordem cronolgica, com destaque aos aspectos fundamentais e particularidades a serem observados em cada procedimento. O POP visa ao esclarecimento de dvidas e orientao da execuo das aes, possibilitando a padronizao de condutas por profissionais diferentes para o alcance dos mesmos resultados, minimizao de erros e garantia do funcionamento adequado de todo o processo (GUERRERO et al.,2008). Ao exemplo de todo manual de enfermagem, o POP pode ser escrito por apenas um enfermeiro, mas preciso que todos os profissionais de enfermagem sejam esclarecidos quanto aos seus objetivos, contedo, resultados esperados e forma de manuseio quando a elaborao no foi originada de um processo grupal afinal, a ingerncia para a sua confeco, implementao e/ou divulgao pode originar seu desuso (ERDMANN et al., 2004; SILVA, 1991). Igualmente importante premissa anterior, atualizao peridica e embasada em pesquisas cientficas das informaes contidas no POP, pois estes so fatores imprescindveis garantia de sua confiabilidade e consistncia e, certamente, podero contribuir de forma determinante na eficincia e eficcia da assistncia de enfermagem (ERDMANN et al., 2004; SILVA, 1991). A implementao do POP em UTI pode acarretar em economia de tempo para realizao de determinadas tarefas, conteno de gastos financeiros, pela reduo de desperdcios com materiais e ainda, maior segurana e qualidade na assistncia de enfermagem. Um procedimento intensivamente abordado em cursos de graduao de enfermagem e cuja padronizao banalizada pelos profissionais de enfermagem que afirmam ter competncia para execut-la, como referem Castelles & Silva (2007), o banho no leito. importante destacar que existe demonstrado na literatura declnio da qualidade do banho no leito ao longo dos tempos e crticas ao distanciamento do enfermeiro acerca do procedimento, quer seja realizando ou supervisionando-o, bem como capacitando a sua equipe (MACIEL & BOCCHI, 2006). Silva et al., (2005) destacam que o banho divide-se em cinco cuidados higinicos distintos, a saber: higiene do couro cabeludo e dos cabelos; higiene do rosto e boca; higiene ntima; higiene das mos; e higiene do corpo. A realizao dos cuidados higinicos, descritos anteriormente, em pacientes internados na UTI, deve considerar as peculiaridades inerentes ao prprio indivduo e ao ambiente em que ele se encontra, apesar de a tcnica per se ser equivalente s outras unidades de internao. Castelles & Silva (2007) lembram que a diferena se encontra no fato de que a higiene de pacientes graves, normalmente, exige um pouco mais de destreza e ateno j que, 96

em clnica mdica, por exemplo, os riscos de extubao acidental e/ou broncoaspirao so menores ou at mesmo inexistentes. Entende-se que, a padronizao dos cuidados higinicos em UTI, deve, portanto, incorporar a ateno e o cuidado adicional aos dispositivos que pacientes crticos utilizam durante sua estadia neste setor, para que assim, ocorra, de fato, qualidade e integralidade da assistncia de enfermagem. Mediante ao exposto, aqui, sero discutidos alguns pontos importantes que devem ser incorporados importncia dos cuidados higinicos em pacientes de UTI a partir de leituras de livros e artigos relacionados ao tema. Metodologia Trata-se de uma reviso temtica que foi realizada atravs de consultas em livros, artigos cientficos atravs da internet e revistas pertinentes rea da sade. O levantamento bibliogrfico inicial foi realizado nos meses de julho a setembro de 2009 com entrega do projeto em outubro. O desenvolvimento da pesquisa foi realizada durante os meses de novembro de 2009 a abril de 2010, com concluso em julho e entrega final prevista para outubro de 2010. Os resultados e a discusso desse trabalho foram realizados com reviso de bibliografia, como descrita anteriormente; leitura e releitura exaustiva e seleo do material pertinente ao assunto. Os critrios de incluso foi apenas associar assunto capaz de trazer conhecimento mtuo pesquisa. Por tratar-se de pesquisa bibliogrfica no necessita de apreciao pelo Comit de tica em Pesquisa. Banho no leito e cuidados higinicos em UTI O banho no leito e os cuidados higinicos que o compe possibilitam a limpeza e asseio pessoal, estimulam a circulao sangunea e promovem o conforto ao paciente. Acresa-se a isto que, durante sua realizao, h oportunidade para o enfermeiro avaliar a integridade cutnea em reas menos expostas ao longo do perodo, a mobilidade articular e o tnus muscular. A limpeza da pele possibilita a remoo de sujidades e microorganismos que podem desencadear um processo patognico a infeco hospitalar que se relaciona gravidade da doena, s condies nutricionais dos pacientes, natureza dos procedimentos diagnsticos ou teraputicos, ao tempo de internao e, especialmente qualidade da higienizao oferecida ao paciente, dentre outros aspectos (SMELTZER & BARE, 2005) Segundo Nakatani et al. (2004), o estmulo circulao da rea que est sendo higienizada, por sua vez, potencializa a recuperao em tempo gil, sendo importante na recuperao efetiva do paciente potencialmente grave, visto que a pessoa confinada ao leito est privada do exerccio fsico e o banho com a frico cutnea substitui, em parte, o exerccio, um dos fatores essenciais na manuteno da sade. Portanto, a limpeza da pele durante uma doena pode se tornar mais importante do que no estado normal. No que diz respeito ao conforto, sabe-se que a higiene corporal proporciona uma sensao agradvel ao ser humano ocasionada pela retirada de odores e substncias que acompanham a transpirao. O banho no leito, que j foi concebido como um dos mais importantes aspectos das tarefas do enfermeiro, hoje delegado aos outros elementos da equipe de enfermagem, sem a sua superviso ou avaliao crtica sobre o processo de mudana acerca deste procedimento (MACIEL & BOCCHI, 2006). Smeltzer & Bare (2005) ressaltam que, em geral, os pacientes em regime de internao hospitalar necessitam de algum tipo de banho e a escolha , quase sempre, uma deciso do enfermeiro, que deve considerar a fora, as condies e o grau de dependncia do paciente. Reconhece-se que, em UTI, o julgamento e tomada de deciso pelo enfermeiro acerca da 97

possibilidade de realizao do banho no leito ou de quais cuidados higinicos so exequveis, tanto quanto como estes devem ser executados, so quesitos indispensveis qualidade e segurana do paciente crtico. Isso porque, o momento da higiene se constitui num fator estressante e que pode desencadear srias consequncias, com risco de agravo das condies clnicas e hemodinmicas em razo da mobilizao/manipulao do doente. Destaca-se que, deve ser dada ateno especial presena dos diversos equipamentos e dispositivos utilizados em UTI como sondas, drenos, cateteres e tubos ao se realizar o banho no leito ou algum cuidado higinico, para que no ocorra nenhum evento adverso. Ao exemplo disso, Castelles & Silva (2007) mencionam que, pacientes que em ventilao mecnica, ao serem manejados pela equipe de enfermagem para a realizao do banho no leito, podem perder acidentalmente o tubo endotraqueal (extubao acidental). Assim como todo procedimento e tcnica de enfermagem, a realizao de quaisquer cuidados higinicos, ou mesmo o prprio banho no leito, requer que sejam separados os materiais necessrios sua execuo, bem como a orientao do cliente quanto ao que ser executado, respeito e manuteno da preservao de sua privacidade com a menor exposio possvel e organizao e limpeza do local/unidade aps trmino da atividade. Acresce-se ainda, a necessidade de registro em pronturio dos cuidados realizados e intercorrncias quando ocorrerem (KAWAMOTO & FORTES, 1997). Pupulim & Sawada (2004) referem que em UTI, os profissionais direcionam a ateno s situaes de crise e nem sempre conseguem controlar as condies consideradas desumanas; consequentemente, a imagem de impessoalidade e automatizao conferida a estes ambientes, gera insegurana, angstia e estresse nos clientes e seus familiares. Em UTI, muitas vezes, preciso repensar sobre as prticas de enfermagem, com vistas maior humanizao da assistncia; haja vista que, as prprias caractersticas do processo de trabalho com os mais sofisticados aparatos tecnolgicos acabam por tornar a rotina altamente mecanicista. Higiene de couro cabeludo e cabelos A higiene do couro cabeludo e dos cabelos se refere ao processo de lavagem dos cabelos, massagem do couro cabeludo, enxgue e secagem destes. E, a menos que haja sujidade visvel ou contra-indicao ao procedimento, este pode ser realizado a cada 24 a 48 horas. A saber, os pacientes que podem ter limitado a realizao deste procedimento so aqueles com ou em risco importante de instabilidade clnica, pacientes neurocrticos e queles que foram submetidos cirurgia de cabea e/ou pescoo. Smeltzer & Bare (2005) referem que h maior facilidade, rapidez e segurana na realizao da higiene do couro cabeludo e dos cabelos quando este executado por dois profissionais. Deve-se lembrar sempre da ocluso dos ouvidos do paciente com bolas de algodo ou com as prprias mos dos profissionais que executam o procedimento com vistas preveno de entrada de gua no canal auditivo e possveis infeces. Destaca-se ainda que, grande parte dos pacientes em UTI podem estar em uso de prtese para ventilao mecnica e por esta razo deve-se atentar para as condutas de enfermagem preventivas da extubao descritas por Castelles & Silva (2007), quais sejam: (a) checar a fixao e estabilidade do dispositivo ventilatrio; (b) manter o tubo endotraqueal apoiado por um dos membros da equipe diferente do executor da tcnica; (c) aproximar o paciente para a beira da cama; (d) retirar o posicionador de cabea e apia-la em um travesseiro impermevel; (e) elevar a cabea para lavar e enxaguar a nuca e parte posterior; (f) elevar a cabea apoiando em toalha seca aps enxgue. Pentear e escovar os cabelos, ao trmino da higiene ou no mnimo diariamente, proporciona boa aparncia ao paciente. Kawamoto & Fortes (1997) complementam que este momento, possibilita ao enfermeiro avaliar a integridade do couro cabeludo e condies dos cabelos, para que sejam adotadas medidas de correo quando cabveis. 98

Entende-se que, em UTI, dada instabilidade hemodinmica e/ou respiratria, os pacientes podem permanecer perodos demasiadamente prolongados em decbito dorsal. Desse modo, a integridade do couro cabeludo pode se tornar prejudicada e a incidncia de lcera de presso occipital ser um achado no raro entre esta clientela. As condies dos cabelos podem estar associadas ao estado nutricional do indivduo, ao tratamento estabelecido e/ou prpria doena. Desse modo, importante que sejam avaliados diariamente. Higiene da boca e do rosto A cavidade bucal apresenta os maiores nveis e diversidade de microrganismos do corpo humano, devido s suas prprias caractersticas anatmicas e fisiolgicas, onde o dorso da lngua funciona como um reservatrio de diversos germes. A higiene oral que deve ser realizada pela manh, aps todas as refeies e ao deitar-se auxilia na reduo da colonizao oral, previne e controla as infeces, mantm a integridade da mucosa bucal, evita ou reduz a halitose, proporcionando conforto ao paciente (ARAJO et al., 2009). Cabe mencionar, entretanto, que existem vrios aspectos que podem comprometer a higienizao da cavidade bucal e favorecer ainda mais o crescimento microbiano, dentre os quais constam: a dificuldade e/ou impossibilidade do auto-cuidado, a presena do tubo orotraqueal, que dificulta o acesso cavidade bucal, e a consequente formao de biofilme placa dentria. A presena do tubo orotraqueal, em especial, induz desidratao da mucosa oral pelo fato de o paciente permanecer, frequentemente, com a boca aberta; desse modo, h reduo do fluxo salivar, aumento do biofilme lingual e favorecimento produo de componentes volteis de enxofre que so responsveis pelo odor desagradvel e colonizao bacteriana (BERALDO & ANDRADE, 2008; SCHNEID et al., 2007). Concomitantemente afirmao anterior, vlido lembrar que, o estado de imunossupresso, certamente, contribui para a ocorrncia de gengivite, otite, rinofaringite, pneumonias associadas ventilao mecnica ou outras infeces oportunistas originadas dos microorganismos da mucosa oral. Para melhorar a qualidade da higiene oral assistida e/ou executada pela equipe de enfermagem em UTI preciso que esta seja realizada com o paciente em decbito elevado e com aspirao contnua caso o paciente esteja sedado ou com distrbios de deglutio, com vistas preveno ou minimizao dos episdios de broncoaspirao. Segundo Beraldo & Andrade (2008) o uso de anti-spticos bucal tem ganhado espao tambm no ambiente hospitalar; principalmente a clorexidina, agente antimicrobiano com amplo espectro de atividade contra microrganismos gram-positivos. A clorexidina , apesar da menor eficcia contra gram-negativos, capaz de ocasionar uma proteo mais longa que outros produtos com o fim anti-sptico, cujo efeito duradouro, prolongando-se por at 5 horas aps a aplicao. importante salientar que, o uso tpico da clorexidina na higiene bucal de pacientes adultos sob ventilao mecnica, por exemplo, uma situao comum em UTI, reduziu a incidncia de infeces por microrganismos gram-positivos, com resultados significantes. Isso, certamente contribui para um prognstico favorvel e excelncia de qualidade de servio da equipe de enfermagem dentro da unidade crtica (ARAJO et al., 2009). Ao se realizar a higiene oral, preciso ateno especial retirada e guarda de prteses enquanto estas no so necessrias no perodo de internao na UTI, bem como sua higienizao e manuteno quando utilizadas tarefas que so de responsabilidade da equipe de enfermagem (KAWAMOTO & FORTES, 1997). A lubrificao dos lbios, ao trmino da higiene bucal fundamental, haja vista que esta previne o ressecamento e possveis fissuras que consistem em solues de continuidade e porta de entrada para microorganismos. Higiene do corpo 99

Silva (2003) enfatiza que a higiene corporal no leito a forma de higienizao usada quando o paciente se encontra incapacitado de deambular ou em risco de descompensao sistmica devido movimentao excessiva. A higiene corporal uma necessidade humana bsica importante, tanto para pessoas saudveis quanto para doentes que necessitam de repouso absoluto, ou seja, aqueles que esto sem capacidade para se locomover ou que no podem faz-lo em virtude do risco de gasto energtico com potencial complicao, respectivamente. A prtica do banho no leito em UTI requer cuidados especiais, visto que, na maioria das vezes, os pacientes esto gravemente enfermos e mnima manipulao podem apresentar ou agravar a instabilidade hemodinmica e/ou respiratria, com srias complicaes que incluem sequelas neurolgicas graves em decorrncia de perodos de hipxia cerebral e at mesmo a morte. Diante ao contexto apresentado, reconhece-se que o enfermeiro deve estar presente e acompanhar a realizao do banho no leito desta clientela, visto que, legalmente lhe compete o cuidado direto aos pacientes graves, bem como a execuo de procedimentos complexos e/ou que demandam a habilidade de tomada de decises rpidas (BRASIL, 1987). Ao se realizar a higiene corporal ateno especial deve ser dada monitorizao multiparamtrica e a todos os dispositivos que esto sendo utilizados para o manejo do paciente crtico, dentre os quais constam drenos, tubos, cateteres e sondas, bem como todos os equipamentos que possam os acompanhar (bombas de infuso contnua, ventilador mecnico, monitores, dentre outros). Sobre a monitorizao multiparamtrica, recomendvel que esta no seja totalmente desconectada durante a realizao da higiene corporal, nem tampouco, tenha seus alarmes desligados, haja vista que isto pode anunciar ao profissional que executa o procedimento de que algo no vai bem com seu cliente. Devido existncia de drenos, tubos, cateteres e sondas em geral, os profissionais devem despender cuidados adicionais durante a manipulao do cliente para higiene corporal principalmente no momento da higiene dorsal e ao reposicion-lo no leito com vistas preveno de traes e exteriorizaes acidentais que podem agravar o estado de sade do indivduo ou comprometer a monitorizao e/ou tratamento adequados. Em caso de paciente comatoso ou semicomatoso, o banho deve ser realizado preferencialmente em dupla, com planejamento prvio de toda a a movimentao do paciente durante o banho a fim de evitar acidentes com cateteres venosos e arteriais, drenos, traqueostomia (extubao) e equipamentos de ventilao mecnica conectados (desconeces), outras ostomias, incluindo a peritoniostomia. Massageando reas de presso para evitar isquemia e necrose. Tambm evitar molhar curativos, somente trocando-os se necessrio. A enfermagem melhora o atendimento quando o mesmo realizado de maneira gil, eficaz e de forma humanizada (SOUSA & MOZACHI, 2009). Ao exemplo do exposto pode-se mencionar o uso da ventilao mecnica, to comum em UTI, que exige habilidades adicionais e domnio da mecnica ventilatria, pois h complicaes com o tubo ventilatrio que podem instabilizar/agravar o quadro clnico do doente grave. Se ocorrer a desconexo do respirador com o paciente o primeiro dispara um alarme, assim como se ocorrer taquipnia ou tosse, eventos normais durante o banho. Em geral, a tendncia dos enfermeiros silenciar o alarme e sem a identificao do problema, o que uma atitude inapropriada e tende a manter por mais vezes o alarme durante o banho. Acresa-se a isto que, um movimento de cabea brusco ou excessivo para um paciente acamado que se encontra intubado pode significar a extubao acidental (CASTELLES & SILVA, 2007). Outro aspecto importante a ser lembrado durante a higiene corporal em UTI, local onde o paciente permanece em vigilncia constante e requer manuseio rpido do corpo para a manuteno hemodinmica, para o manuseio de materiais/equipamentos e administrao de 100

medicamentos, com prioridade ao restabelecimento e manuteno das funes vitais do paciente, a invaso da sua privacidade e intimidade. urgente repensar e refletir sobre o princpio tico da privacidade, sobre o desrespeito exposio corporal e sobre o pouco zelo pelo pudor e dignidade do paciente afinal, a condio da doena, sentimentos de impotncia e fragilidade, insegurana e dependncia reforam ainda mais a sensao de perda da autonomia, levando-os a considerar que, na hospitalizao, se tornam objetos do cuidado, perdendo a sua identidade e sua privacidade (BETTINELLI et al., 2010). Segundo Atkinson & Murray (1997), importante que a privacidade seja respeitada durante o banho, o que implica em pedir autorizao para tocar o corpo do paciente mesmo quando sedado e proteg-lo de olhares alheios; quando possvel, solicitar a sua ajuda, comunicar sobre o objetivo e natureza do procedimento de enfermagem, sua invasibilidade, durao, beneficio e provvel desconforto. Higiene das mos A higiene das mos, durante o banho no leito, por vezes negligenciada pelos profissionais de enfermagem. preciso que, estes, se atentem limpeza de regies interdigitais bem como boa secagem desta para que sejam prevenidas as micoses. Inclui-se higiene das mos, os cuidados de manicuro, ou seja, retirada completa de esmaltes que impedem a avaliao adequada da perfuso perifrica. Miyake et al., (2003) lembram ainda que, a presena de esmaltes pode interferir na leitura do oxmetro de pulso, recurso muito utilizado na prtica assitencial em UTI para monitorizao do desempenho respiratrio do indivduo. Cumpre lembrar que, os cuidados higinicos das mos devem ser seguidos como exemplo para com os ps. Higiene ntima Diversas espcies bacterianas colonizam a superfcie do trato genital humano e previnem a aderncia de microrganismos patognicos; exceto sob circunstncias anormais, como em estados de imunossupresso ou mesmo condies de higiene precrias, aquelas no causam danos ao indivduo. Frente a este contexto, a higiene ntima essencial para manuteno do asseio e preveno das infeces, especialmente para as mulheres, cuja genitlia interna (ALVES et al., 2006). Reconhece-se que, as ms condies de higiene ntima tm como principal complicao a infeco do trato urinrio (ITU). No ambiente hospitalar, o principal fator de risco para ITU a sonda vesical, porque essa impede vrios mecanismos de defesa intrnsecos, fazendo com que a uretra fique dilatada e bloqueie a secreo de substncias antimicrobianas pelas glndulas periuretrais. Alm disto, o balo de reteno do cateter impede o completo esvaziamento da bexiga e favorece a proliferao microbiana, ao passo que a drenagem contnua cria a possibilidade de migrao bacteriana pelo seu lmen por fluxo retrgrado de urina em sistemas coletores abertos ou mesmo pelo filme urinrio que recobre sua superfcie interna. Atuando como corpo estranho, existe um favorecimento proliferao microbiana na interface de sua superfcie externa com a mucosa uretral originada pela contaminao perineal pela flora fecal ou da transmisso cruzada provocada pela manipulao deste sistema por mos contaminadas. Salienta-se que, at mesmo uma simples drenagem de alvio, mesmo realizada em condies asspticas, pode introduzir bactrias da uretra para a bexiga e produzir infeces (AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA, 2000). Durante o perodo de internao na UTI a maioria dos pacientes se encontra com sondagem vesical e, mesmo no sendo possvel a realizao de todos os passos que compem a higiene corporal, preciso que, seja realizada diariamente a higiene ntima, com vistas preveno de ITU. 101

Destaca-se ainda que, ao ser realizada pelos profissionais de enfermagem, a higiene ntima representa um momento de grande exposio do indivduo e por esta razo, deve-se sempre prezar pelo respeito e pela preservao de sua privacidade (KAWAMOTO & FORTES, 1997). REFLEXES Os cuidados higinicos em UTI representam um conjunto de procedimentos de enfermagem normalmente denominado banho no leito que merecem ateno especial em razo de que, apesar de sua importncia para a manuteno da limpeza da pele, estmulo circulao e conforto do paciente, durante sua realizao podem ocorrer instabilidade clnica e outras complicaes que tendem a agravar o estado de sade do paciente. Devido gravidade em que se encontra o paciente crtico internado em UTI, por vezes, no possvel a execuo de todos os passos que compem o banho no leito, mas, ao menos, a higiene da boca e do rosto bem como a higiene ntima so cuidados que devem ser realizados diariamente, mesmo quando dissociados da higienizao de outras partes do corpo. A higiene do corpo requer habilidades e conhecimentos adicionais em UTI, que diferem de outras unidades de internao hospitalar, em razo do uso de dispositivos especficos monitorizao e manejo do doente grave. Por isto, a implementao do POP, com destaque aos pontos importantes execuo de cada passo que compe o banho no leito, deve ser considerada como um dos aspectos que podem cooperar com a melhoria da qualidade da assistncia de enfermagem neste tipo de setor. A negligncia ao direito privacidade e proteo ao pudor, entretanto, no consta em manuais de enfermagem, mas deve ser lembrada ao se prestar quaisquer cuidados higinicos, em especial queles cuja exposio corporal abrange reas mais ntimas. Em suma, apesar das atividades complexas requeridas para o atendimento do paciente internado em UTI, a padronizao de cuidados higinicos e destaque s especificidades que este procedimento se sujeita em UTI devem ser mais valorizados pelo enfermeiro na prtica assistencial. BIBLIOGRAFIA
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UNING Review. 2011 Jul. No 07(2). p. 104-115

recebido em 21 de dezembro de 2010 Aceito para publicao em 20 de maio de 2011

OBESIDADE INFANTIL E ALTERAES RESPIRATRIAS UMA REVISO DE LITERATURA

CHILDHOOD OBESITY AND RESPIRATORY CHANGES - A LITERATURE REVIEW RENAN LUIZ FERNANDES. Acadmico do Curso de Graduao em Fisioterapia da Faculdade ING. SOLANGE FRANZI. Professora Doutora do Curso de Graduao em Educao Fsica da Universidade Estadual de Maring (UEM). FERNANDA CHAGAS BUENO. Professora Especialista do Curso de Graduao em Fisioterapia da Faculdade ING. Endereo para correspondncia: Rua So Joo, 250, apartamento 1404, CEP 87030-200. Maring, Paran, Brasil. fernandachagasbueno@hotmail.com

RESUMO O sobrepeso e obesidade infantil apresentam prevalncia elevada e carter multifatorial. O aumento na prevalncia da obesidade infantil preocupante por associar-se persistncia na vida adulta e tambm a uma srie de co-morbidades como dislipidemia, hipertenso arterial sistmica, dentre outros. A associao da obesidade com problemas respiratrios conhecida h muito tempo. As alteraes respiratrias advindas da obesidade infantil so de graves consequncias, podendo levar a morbidade da criana acometida. Frente a isso, o presente artigo tem o objetivo de descrever a obesidade infantil como fator predisponente para o desenvolvimento de alteraes respiratrias nesta fase do desenvolvimento, atravs de uma reviso de literatura. Para a realizao do presente artigo, foi feito um levantamento de reviso bibliogrfica, alm de levantamentos de artigos cientficos, livros, peridicos, sites cientficos, tais como Medline / Pubmed, Ovid, Lilacs, Bireme e Google Acadmico, fornecendo informaes atualizadas e confiveis tornando possvel a execuo do presente estudo. Dessa forma, pode-se afirmar que necessria a preveno da obesidade infantil e das doenas respiratrias e quanto antes forem introduzidos e mantidos hbitos saudveis, melhor ser o perfil destas crianas e melhores sero as chances de no tornarem-se portadoras de doenas respiratrias. PALAVRAS-CHAVE: Obesidade infantil, epidemiologia, Complicao respiratria, doenas respiratrias. ABSTRACT Overweight and obesity are highly prevalent and multifactorial nature. The increasing prevalence of childhood obesity is alarming by joining the persistence into adult life and also 104

a series of co-morbidities such as dyslipidemia, hypertension, among others. The association of obesity with respiratory problems has been known for a long time. Respiratory changes resulting from childhood obesity are serious consequences that can result in morbidity of children with CP. Because of that, this article aims to describe childhood obesity as a predisposing factor for developing respiratory complications at this stage of development, through a literature review. For the realization of this article, we reviewed the literature review, and surveys of scientific articles, books, journals, scientific sites such as Medline / Pubmed, Ovid, Lilacs, Bireme and Google Scholar, providing reliable and timely statistics making possible to implement this study. Thus, one can say that it is necessary to prevent childhood obesity and respiratory diseases and the sooner they are placed and maintained healthy habits, the better "profile" of these children and improve their chances of not becoming carriers of disease tract. KEYWORDS: Childhood obesity, epidemiology, respiratory complication, respiratory diseases. INTRODUO A obesidade uma doena crnica multifatorial, na qual a reserva natural de gordura aumenta at o ponto em que passa a estar associada a certos problemas de sade ou ao aumento da taxa de mortalidade. resultado do balano energtico positivo, ou seja, a ingesto alimentar superior ao gasto energtico. Nas diversas etapas do seu desenvolvimento, o organismo humano o resultado de diferentes interaes entre o seu patrimnio gentico, o ambiente socioeconmico, cultural e educativo e o seu ambiente individual e familiar. Assim, uma determinada pessoa apresenta diversas caractersticas peculiares que a distinguem, especialmente em sua sade e nutrio. A obesidade o resultado de diversas dessas interaes, nas quais chamam a ateno os aspectos genticos, ambientais e comportamentais. O aumento na prevalncia da obesidade infantil preocupante por associar-se persistncia na vida adulta e tambm a uma srie de co-morbidades como dislipidemia, hipertenso arterial sistmica, dentre outros. A associao da obesidade com problemas respiratrios conhecida h muito tempo. As alteraes respiratrias advindas da obesidade infantil so de graves consequncias, podendo levar a morbidade da criana acometida. Frente a isso, o presente artigo tem o objetivo de descrever a obesidade infantil como fator predisponente para o desenvolvimento de alteraes respiratrias nesta fase do desenvolvimento, atravs de uma reviso de literatura. Para esta reviso, foram pesquisados nas seguintes bases de dados eletrnicos Medline/Pubmed, Ovid, Lilacs, Bireme e Google Acadmico. Inicialmente, no se limitou nenhum campo da busca. Com base no ttulo do artigo, selecionaram-se todos os resumos que pudessem ser relevantes para a realizao do estudo. De posse de todos os resumos, selecionaram-se apenas aqueles oriundos de artigos originais ou de reviso, e cuja populaoalvo fosse composta por crianas e adolescentes. Dentre estes resumos, buscou-se o artigo completo e, nos artigos selecionados, procedeu-se ao exame de suas referncias bibliogrficas, a fim de detectar mais algum outro artigo importante para o trabalho, que no constasse em nenhuma das bases de dados pesquisadas. Uma vez lidos todos os artigos, deuse incio ao processo de redao do presente artigo. Obesidade A obesidade uma doena complexa, multifatorial que se desenvolve a partir de uma interao de fatores genticos, metablicos, sociais, culturais e de comportamento (BETHESDA, 2000). 105

Segundo Sabia et al. (2004), considerada doena universal de prevalncia crescente e hoje assume carter epidemiolgico, como o principal problema de sade pblica na sociedade moderna. O aumento na prevalncia da obesidade infantil preocupante devido ao risco aumentado que essas crianas tm de tornarem-se adultos obesos e devido s vrias condies mrbidas associadas obesidade (SILVA et al., 2005). De acordo com Teixeira et al. (2007), numerosos estudos chamam a ateno para a crescente elevao da prevalncia de obesidade na populao mundial. A cada ano tambm aumenta o nmero de mortes devidas a doenas relacionadas ao excesso de peso. Assim, torna-se imperioso o melhor estudo dessa morbidade e suas consequncias, principalmente nas faixas etrias mais novas onde as alteraes na deposio de gordura podem gerar distrbios importantes na vida adulta. As modificaes no perfil nutricional das populaes nas ltimas dcadas tm se caracterizado pelo aumento da obesidade e reduo nas prevalncias de desnutrio entre adultos e crianas com ocorrncia simultnea de ambas em regies em desenvolvimento (MARTINS & CARVALHO, 2006). Conceitualmente, a obesidade pode ser classificada como o acmulo de tecido gorduroso, localizado em todo o corpo, causado por doenas genticas, endcrino metablicas ou por alteraes nutricionais (SOARES & PETROSKI, 2003). A obesidade uma doena crnica que cresce de forma epidmica em todo o mundo, atingindo todas as faixas etrias, e preocupa devido s suas repercusses a curto e longo prazo (BUFF et al., 2007). De acordo com Giugliano & Carneiro (2004), a obesidade pode iniciar em qualquer idade, desencadeada por fatores como o desmame precoce, introduo inadequada de alimentos, distrbios de comportamento alimentar e da relao familiar, especialmente nos perodos de acelerao do crescimento. Epidemiologia da obesidade Nos ltimos anos, vem-se observando um importante aumento na prevalncia da obesidade, em diversos pases e em variadas faixas etrias, inclusive a peditrica. Nos Estados Unidos, a obesidade afeta entre 20 e 27% das crianas e adolescentes. No Brasil, a prevalncia de obesidade em menores de 5 anos, em nvel nacional, vem variando de 2,5% entre as crianas mais pobres a 10,6% no grupo economicamente mais favorecido, um estudo de tendncia secular, realizado no nordeste brasileiro, demonstrou uma tendncia ascendente das prevalncias de sobrepeso e obesidade em adolescentes masculinos em todos os estados, no perodo de 1980 a 2000. Em Recife, observou-se uma prevalncia de obesidade de 17,40% em pr-escolares provenientes de famlias de alta renda e de 10,1% naqueles pertencentes a famlias de baixa renda (BALABAN & SILVA, 2004). incontestvel que o Brasil e diversos pases da Amrica Latina esto experimentando, nos ltimos vinte anos, uma rpida transio demogrfica, epidemiolgica e nutricional. As caractersticas e os estgios de desenvolvimento da transio diferem para os vrios pases da Amrica Latina. No entanto, um ponto chama a ateno: o marcante aumento na prevalncia de obesidade nos diversos subgrupos populacionais para quase todos os pases latino-americanos (KAC & VELSQUEZ-MELNDEZ, 2003). De acordo com a pesquisa anterior, a obesidade, hoje, no se resume mais a um problema presente apenas nos pases ditos desenvolvidos, mas, sim, afeta cada vez maiores parcelas dos estratos populacionais menos favorecidos. Apesar da obesidade ter sido reconhecida como doena desde 1985 (GREENWAY & SMITH, 2000), esta ainda no tem recebido a ateno devida. Tal fato preocupante j que cerca de 300.000 bitos ocorrem a cada ano, nos Estados Unidos, devido obesidade (ALLISON et al., 2009), com um custo mdio de 100 bilhes de dlares anualmente (WOLF & CORDITZ, 2008). Nos Estados Unidos, a obesidade a segunda maior causa de bitos, perdendo somente para o tabagismo (MCGINNIS & FOEGE, 2008). A mortalidade est diretamente relacionada com a quantidade de sobrepeso, aumentando significativamente com 106

o IMC maior que 31 Kg/m2 e muito mais marcante com IMC maior que 35 Kg/m2 (KRAL, 2005). evidente a reduo da expectativa de vida associada obesidade, em comparao com indivduos de peso normal. Um obeso mrbido de 25 anos de idade tem uma reduo de 22% na expectativa de vida, representando, aproximadamente, uma reduo de 12 anos de vida (FONTAINE et al., 2003). Percebe-se um trao familiar, de modo que filhos de pais obesos tm risco aumentado de ser obesos. Contudo, no uma tarefa simples avaliar at onde vai o papel da gentica e qual a contribuio dos fatores ambientais, pois alm da gentica, pais e filhos costumam compartilhar hbitos alimentares e de atividade fsica semelhantes. Alm disso, h evidncias de que os fatores genticos so capazes de modular a resposta do organismo as variaes dos fatores ambientais, como dieta e atividade fsica (GAMA et al., 2007). Foi descrito que o crescimento sofre maior influncia do status scio-econmico do que de aspectos tnicos e geogrficos. Segundo Silva et al. (2005), h relatos, na Amrica Latina, de que a obesidade na infncia tende a ser mais prevalecente nas reas urbanas e em famlias com nvel scio econmico e escolaridade materna mais elevados. O nvel scio econmico interfere na disponibilidade de alimentos e no acesso a informao, bem como pode estar associado a determinados padres de atividade fsica, constituindo-se, portanto, em importante determinante da prevalncia da obesidade. Com relao a condio scio-econmica ainda os mesmos autores afirmam que, o sobrepeso e obesidade mostraram-se mais prevalecentes no grupo de indivduos de melhor condio scio-econmicos, estudando crianas brasileiras menores de cinco anos, encontraram maior prevalncia de obesidade nas classes scio-econmicos elevadas (10,6%) do que nas classes baixas (2,5%). O nvel scio-econmico interfere na prevalncia de sobrepeso e obesidade na medida em que determina a disponibilidade de alimentos e o acesso informao. Nos pases em desenvolvimento ou subdesenvolvidos, onde a disponibilidade de alimentos um problema importante, a obesidade na infncia mais prevalecente nas classes scio-econmicos elevadas. Nos pases desenvolvidos, nos quais mesmo os indivduos de baixa renda tm acesso ao alimento, pode-se encontrar uma menor prevalncia de obesidade infantil nas classes de renda elevada, devido ao maior acesso informao acerca de padres dietticos e de atividades fsicas mais saudveis (SILVA et al., 2005). A obesidade um problema crescente na infncia, chegando a atingir entre 25 a 30% da populao adulta. A obesidade acompanhada de uma maior morbidade e uma menor longevidade, estando fortemente associada a afeces, como hipertenso arterial, diabetes mellitus, problemas ortopdicos, disfuno psicossocial, entre outras. A obesidade na infncia est associada com obesidade na vida adulta: 50 a 65% dos adultos obesos eram crianas ou adolescentes obesos. Entre os adultos obesos, aqueles que j apresentavam excesso de peso na infncia, apresentam uma menor resposta teraputica quando comparados com aqueles que se tornaram obesos na vida adulta. Estudos com gmeos e crianas adotadas tm demonstrado que a obesidade no simplesmente uma tendncia hereditria, mas sofre forte influncia do ambiente, embora a obesidade dos pais parece ser um importante fator de risco (MENDES et al., 2006). Diagnstico da obesidade Para que um indivduo seja considerado obeso, o IMC poder ser a medida adotada para calcular-lhe o grau de obesidade, pois, diversos estudos tem mostrado alta correlao entre IMC e gordura corporal (RIGATTO et al., 2005). Segundo Mello et al. (2004), existem vrios mtodos diagnsticos para classificar o indivduo em obeso e sobrepeso. O ndice de massa corporal (peso/estatura2) e a medida da dobra cutnea do trceps (DCT) so bastante utilizados em estudos clnicos e epidemiolgicos. Os percentis 85 e 95 do IMC e da DCT so comumente utilizados para detectar sobrepeso e obesidade, respectivamente. Outro ndice bastante til o ndice de 107

obesidade (IO, peso atual/peso no precentil 50/estatura atual/estatura no percentil 50 x 100), que nos indica quanto do peso do paciente excede seu peso esperado, corrigido para a estatura. De acordo com esse ndice, a obesidade considerada leve quando o IO de 120 a 130%, e grave quando excede 150%. Um grande problema deste mtodo pressupor que qualquer aumento de peso acima do peso corpreo padro represente aumento de gordura. Assim, nem todas as crianas com IO superior a 120% so, de fato, obesas. Mas, de qualquer forma, este mtodo pode ser valioso na triagem de crianas obesas. A escolha de um ou vrios mtodos deve ser criteriosa, devendo-se considerar sexo, idade e maturidade sexual para obter valores de referncia e classificaes de obesidade. No sexo feminino, as dobras cutneas podem ser maiores, pela maior quantidade de gordura. Na criana e no adolescente, o IMC est relacionado com idade e estgio de maturao sexual. H diferenas na quantidade de gordura e na sua distribuio regional entre as pessoas, e tambm quanto a idade e sexo, diferenas essas que podem ser de origem gentica (MELLO et al., 2004). Obesidade infantil O aumento na prevalncia da obesidade infantil preocupante por associar-se persistncia na vida adulta e tambm a uma srie de co-morbidades como dislipidemia, hipertenso arterial sistmica, problemas psicossociais, alteraes do metabolismo da glicose, problemas ortopdicos, apnia do sono, sndrome dos ovrios policsticos e esteatose heptica (BALABAN & SILVA, 2004; BUFF et al., 2007). As consequncias da obesidade infantil podem ser notadas a curto e longo prazo. No primeiro grupo esto as desordens ortopdicas, os distrbios respiratrios, a diabetes, a hipertenso e as dislipidemias, alm dos distrbios psicossociais. A longo prazo, tem sido relatada uma mortalidade aumentada por todas as causas e por doenas coronarianas naqueles indivduos que foram obesos na infncia e adolescncia (BALABAN & SILVA, 2004). Segundo Rasslan et al. (2004), a obesidade pode afetar o trax e o diafragma, determinando alteraes na funo respiratria mesmo quando os pulmes esto normais, devido ao aumento do esforo respiratrio e comprometimento do sistema de transporte dos gases. A obesidade pode determinar tambm a hipotonia dos msculos do abdome e assim comprometer a funo respiratria dependente da ao diafragmtica, gerando reduo da fora e da capacidade de endurance dos msculos respiratrios. As anormalidades mais comuns da funo respiratria associadas obesidade so diminuio do volume de reserva expiratrio (VRE) e da capacidade residual funcional (CRF), com propenso a desenvolver patologias pulmonares, na maior parte restritivas, com hipoventilao crnica e reduo da capacidade aerbica. Essas patologias refletem numa reduzida tolerncia ao esforo, em razo das condies cardiopulmonares, ocorrendo facilmente dispnia (RIGATTO et al., 2005). Para Mendes et al. (2006), as doenas cardiovasculares so responsveis por mais de 1/3 das mortes no Brasil. As leses vasculares que acompanham essas afeces esto associadas aterosclerose. Dentro de sua multicausalidade, muitos dos fatores de risco para essa afeco tais como obesidade, sedentarismo, hipertenso, dislipidemia e tabagismo, tm razes na infncia e apresentam efeitos aditivos na vida adulta. A aterosclerose tem incio na infncia, com o depsito de colesterol na camada ntima das artrias vasculares, formando a estria de gordura. Essas estrias nas artrias coronarianas de crianas podem, em alguns casos progredir para leses aterosclerticas. bastante conhecida a associao da obesidade com fatores de risco cardiovascular como hipertenso arterial, dislipidemias e Diabetes Mellitus, que favorecem o processo aterosclertico e a ocorrncia de eventos cardiovasculares, em particular, os coronarianos. A deposio visceral de gordura tem sido relacionada mais fortemente do que a obesidade global com as alteraes metablicas e hemodinmicas nos indivduos obesos (FILHO et al., 2000). 108

As altas taxas da prevalncia de obesidade na infncia e adolescncia implicam em alteraes da funo respiratria e cardiovascular ainda na infncia e adolescncia e aumenta potencialmente o risco do desenvolvimento das mesmas na vida adulta, isso vm preocupando profissionais da rea da sade, e por esse motivo muito se tem pesquisado sobre obesidade infantil e suas conseqncias. Obesidade e alteraes respiratrias A associao da obesidade com problemas respiratrios conhecida h muito tempo. No ano de 1889, Caton descreveu os esforos respiratrios de um paciente obeso, contra a sua glote fechada e que levaram a cianose recidivante. A seguir surgiram inmeras citaes, e vrios casos de problemas respiratrios associados com a obesidade foram relatados (SLUTZKY, 1997). No Brasil, os valores espiromtricos derivados para adultos no se relacionaram com o peso. Em crianas, embora a contribuio tenha sido pequena, houve influncia significativa. O peso, provavelmente por refletir o aumento da massa muscular, tem considervel influncia nos valores funcionais da adolescncia, autores demonstraram que as elevaes do IMC podem determinar reduo na funo pulmonar (RASSLAN et al., 2004). A principal causa de bitos no Brasil, segundo o Ministrio da Sade, deve-se s doenas cardiovasculares e respiratrias, que poderiam ser reduzidas em cerca de 30% com a preveno da obesidade. Esses fatores tm sido motivos de grande preocupao para o governo. A obesidade associa-se a disfunes respiratrias, incluindo diminuio da resistncia cariorrespiratria e dispnia. As alteraes mais caractersticas na funo pulmonar, nos indivduos obesos, so diminuio da capacidade residual funcional (CRF) e do volume de reserva expiratria (VRE) (RIGATTO et al., 2005). De acordo com Boran et al. (2007), a obesidade infantil est associada a uma srie de eventos adversos. Os problemas com crianas obesas incluem distrbios metablicos e fsicos, alm de estresse psicossocial e as alteraes da funo respiratria que foram relatadas em muitos estudos. A respeito da disfuno respiratria em obesos, segundo Ray et al., (2003); Zerah et al., 2003), esta pode ocorrer pela alterao da relao entre os pulmes, parede torcica e diafragma, causando um prejuzo mecnico respiratrio, alm de, tambm, poder estar associada a anormalidades de trocas gasosas. A maioria dos estudos referentes ao comprometimento respiratrio dos obesos referese anlise de provas de funo pulmonar, sendo frequente descrio de um padro restritivo com reduo de volumes em obesos graves, com diminuio de 20 a 30% da Capacidade Pulmonar Total (CPT) e da Capacidade Vital (CV) (RAY et al., 2003). Cherniack (1995) descreve que a obesidade pode ser definida como uma disfuno restritiva, em que a CPT, CRF (Capacidade Residual Funcional), VR (Volume Residual), CVF e VEF1(Volume Expiratrio Forado no Primeiro Segundo) esto reduzidos, mas com ndice de Tiffeneau (IT) (VEF1/CVF) normal. De acordo com as Diretrizes para Testes de Funo Pulmonar (2002), proporcionalmente ao grau de obesidade ocorre reduo do Volume de Reserva Expiratria (VRE), e em casos de obesidade extrema, tambm, ocorrem da CV e da CPT. Naimark & Cherniack (2000); Ray et al. (2003); Thomas et al. (2009), relatam que a prova de funo pulmonar dos obesos est dentro dos padres de normalidade, exceto em casos de obesidade mrbida. A obesidade est relacionada com diversas anormalidades da mecnica respiratria e com o comprometimento das trocas gasosas. J foram descritas redues da fora e da capacidade de endurance dos msculos respiratrios, e distrbios da funo pulmonar e da capacidade de exerccio. Alteraes dessa natureza podem contribuir para o surgimento de dispnia, sintoma descrito como sendo mais prevalente em obesos. Alguns dos obesos podem desenvolver ainda a sndrome da hipoventilao alveolar. H tambm risco aumentado para 109

apnia obstrutiva do sono. Na maioria das vezes estas duas condies esto associadas, e o desenvolvimento de insuficincia respiratria e cor pulmonale neste cenrio freqente. Asma e refluxo gastresofgico tambm foram descritos como sendo manifestaes mais comuns em obesos (TEIXEIRA et al., 2007). So vrios os fatores que interferem na mecnica respiratria do obeso, resultando em redues dos volumes e capacidades pulmonares, principalmente VRE e CRF. O excesso de tecido adiposo promove uma compresso mecnica sobre o diafragma, pulmes e caixa torcica, levando a uma insuficincia pulmonar restritiva. A obesidade promove tambm diminuio da complacncia total do sistema respiratrio e aumento da resistncia pulmonar (PAISANI et al., 2005). Anormalidades da funo pulmonar so mais comuns na obesidade central, em que o acmulo de tecido adiposo localiza-se na regio da cintura. Recentemente passou-se a questionar se o efeito da obesidade nessa funo seria simplesmente mecnico ou se haveriam tambm alteraes no metabolismo celular e na utilizao de substratos gerados pela obesidade central (RIGATTO et al., 2005). Muitos estudos tm demonstrado uma associao entre excesso de peso ou ganho de peso com disfuno pulmonar, em que se observa reduo da CV e do VEF1, provavelmente atribudos diminuio da complacncia da parede torcica ou inatividade, alm da reduo do VRE, relacionado ao acmulo de gordura abdominal e sobre a caixa torcica, e aumento da resistncia das vias areas (DE LORENZO, 2001). Vrios mecanismos foram sugeridos como possveis efeitos da obesidade na funo pulmonar. As anormalidades mais comumente relatadas so reduo do volume expiratrio de reserva e capacidade residual funcional devido reduo da parede torcica e complacncia pulmonar e maior resistncia respiratria. Acredita-se tambm que o volume de sangue no pulmo leva congesto, resultando no espessamento da parede das vias areas; diminuindo assim o tamanho das vias areas (BORAN et al., 2007). Vrios estudos demonstraram uma associao entre obesidade e alteraes na ventilao em adultos. Todavia, pesquisas a esse respeito em crianas so limitadas e os estudos realizados at agora apresentaram resultados discrepantes. Muitos desses estudos concentraram-se em nveis extremos de obesidade ou utilizaram um tamanho amostral pequeno. Boran et al. (2007), em um estudo com 39 crianas obesas, relataram que a complacncia e a resistncia pulmonares expressas como capacidade vital e volume residual foram semelhantes quelas do grupo controle. Em outro estudo do mesmo autor com 23 crianas obesas, tambm encontraram volumes pulmonares dentro da normalidade. Segundo o mesmo autor uma possvel explicao para esses resultados discrepantes pode ser o fato de que a maioria dos estudos diz respeito a nveis extremos de obesidade ou possui um tamanho amostral pequeno, sem grupo de controle. Tambm possvel que haja apenas leves alteraes nos testes de funo respiratria convencionais, exceto em casos extremos e em que indivduos com diferentes nveis de obesidade apresentem uma resposta diferente. A obesidade de acordo com Rigatto et al. (2005), tida como o maior fator de risco Sndrome da Apnia Obstrutiva do Sono (SAOS). Estudos sobre perda de peso trazem significantes achados na reduo dos sintomas da SAOS aps a reduo do peso. Dados epidemiolgicos evidenciaram ainda uma associao entre obesidade e asma. No momento, os estudos no permitem concluir se a primeira tem contribudo para o aumento na prevalncia da segunda ou se pacientes asmticos ganham peso como um resultado de hipoatividade ou de limitaes das atividades motoras, bem como por alguma outra razo. Tambm tem sido demonstrado que a presena de tecido adiposo visceral intraabdominal no mesentrio melhor preditor de doenas coronarianas que o IMC e que o acmulo de gordura visceral e na regio cervical so fatores de risco para a apnia obstrutiva do sono (DE LORENZO, 2001). Com respeito aos efeitos da modificao da distribuio de gordura corporal na funo pulmonar, a maioria dos estudos sugere que indivduos, com 110

distribuio predominante de tecido adiposo em poro superior do corpo, possuem maiores alteraes na funo pulmonar e falncia cardiopulmonar que aqueles com predominncia em poro inferior corporal (DE LORENZO, 2001). Collins et al. (2005), afirmam que a distribuio de gordura corporal representa um efeito independente e significativo na funo pulmonar (reduo de CV e VEF1), em obesos com relao cintura-quadril superiores normalidade. De acordo com o mesmo autor, h relatos na literatura que sugerem uma associao entre asma e obesidade. Embora trs pacientes tenham apresentado alterao obstrutiva reversvel em seus testes de funo pulmonar, eles no tiveram sintomas prvios respiratrios ou atpicos e, uma vez que no realizaram nenhum teste de provocao, h necessidade de mais estudos a fim de determinar se a obesidade causa ou acentua a hiperreatividade brnquica (BORAN et al., 2007). As anormalidades mais comuns da funo respiratria associadas obesidade so a diminuio do VRE e da CRF, com propenso a desenvolver patologias pulmonares, na maior parte restritivas, com hipoventilao crnica e reduo da capacidade aerbia. Essas patologias refletem numa reduzida tolerncia ao esforo, em razo das condies cardiopulmonares; ocorrendo facilmente dispnia (RIGATTO et al., 2005). Para testar as propriedades dos msculos respiratrios, presses podem ser mensuradas durante manobras voluntrias ou durante contraes involuntrias, neste ltimo caso, em resposta a uma estimulao do nervo frnico. Durante as manobras voluntrias, por exemplo: as mensuraes de (PImx) Presso Inspiratria Mxima e (PEmx) , Presso Expiratria Mxima, a ao sinrgica de vrios grupos musculares inspiratrios ou expiratrios testada, em conjunto. J nas manobras de contraes involuntrias, a presso desenvolvida especfica para o msculo que est sendo avaliado (AMERICAN THORACIC SOCIETY-ATS / EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY-ERS, 2002). A funo respiratria determinada pela interao entre os pulmes, caixa torcica e msculos respiratrios. A obesidade pode, desta forma, influenciar na funo pulmonar atravs de reduo da complacncia da caixa torcica e comprometimento dos msculos respiratrios (DE LORENZO, 2001). Estudos relacionados aos msculos respiratrios, especificamente em obesos, so raros, e com resultados muitas vezes conflitantes. Estudos prvios demonstraram que a obesidade oferece sobrecarga mecnica ao sistema respiratrio e que, diante disso, alguns indivduos aumentam a atividade dos msculos respiratrios, no entanto, poucos estudos relacionaram o peso corporal com as presses respiratrias mximas (DOMINGOS-BENCIO et al., 2003). Alguns estudos afirmam que as presses respiratrias mximas nos obesos so comumente normais (DOMINGOS-BENCIO et al., 2003), exceto quando estes desenvolvem a sndrome de hipoventilao da obesidade (SAMPSON & GRASSINO 2003; KELLY et al., 2008), que comumente caracterizada por obesidade grave. J outros descrevem que obesos possuem presses respiratrias mximas reduzidas. Segundo Sahebjami & Gartside (1996), os msculos respiratrios em obesos tm sido caracterizados como ineficientes, e a endurance dos mesmos, tambm encontra-se reduzida. Para o American College Of Sports Medicine (2000), a endurance muscular pode ser definida como a capacidade de um grupo muscular executar contraes repetidas durante um perodo de tempo suficiente para acarretar fadiga muscular, ou de manter um percentual especfico da contrao voluntria mxima por um perodo de tempo prolongado. Poole et al. (2007), Mancini & Carra (online, 2008), descrevem que a ineficincia dos msculos respiratrios em obesos resultante de: reduo da complacncia da caixa torcica, reduo dos volumes pulmonares, aumento da demanda metablica da musculatura respiratria e aumento do trabalho ventilatrio. Alguns estudos correlacionaram o comprometimento muscular respiratrio da obesidade sndrome de hipoventilao. De acordo com Sampson & Grassino (2003), os msculos inspiratrios de portadores da sndrome da hipoventilao pela obesidade so 111

aproximadamente 30% mais fracos. A (VVM) Ventilao Voluntria Mxima, um ndice de endurance dos msculos ventilatrios, pode estar reduzida nos portadores de obesidade, sendo aproximadamente 80% do normal nos obesos sem complicaes e 55% do normal em portadores da sndrome da hipoventilao pela obesidade (SAHEBJAMI & GARTSIDE, 1996; RAY et al., 2003). De acordo com Cherniack & Guenter (2001), este aumento de trabalho respiratrio pode ser de 70%, em mdia, e o gasto energtico respiratrio pode exceder quatro vezes o valor de normalidade, sendo que nos pacientes com a sndrome da hipoventilao pela obesidade, tais alteraes tornam-se ainda mais evidentes: o trabalho respiratrio aumenta em 280% e o gasto energtico da respirao 10 vezes maior. Segundo Slutzky (1997); Rochester (2008), autpsias revelaram extensas infiltraes gordurosas no diafragma e msculos intercostais de indivduos obesos, o que compromete a funo dos mesmos. Na prtica clnica, a causa mais comum de disfuno muscular a fraqueza causada por fatores mecnicos, metablicos ou nutricionais. Assim como outros msculos esquelticos, a performance dos msculos ventilatrios pode ser descrita em termos de fora e de endurance (MARTYN et al., 2007). A avaliao da fora dos msculos respiratrios tem sido mais comumente analisada atravs da mensurao das presses estticas mximas bucais contra via area ocluda (ROCHESTER, 2008; WOHLGEMUTH et al., 2003). A determinao de tais presses respiratrias permite quantificar de forma rpida, no-invasiva, simples e segura, a fora dos msculos respiratrios e tem sido progressivamente introduzida na rotina dos laboratrios de funo pulmonar (HAUTMANN et al., 2000; AMERICAN THORACIC SOCIETY-ATS / EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY-ERS, 2002, 2002). A obesidade associa-se a alteraes da funo pulmonar, sendo esta tanto mais prejudicada quanto maior for o acmulo de tecido adiposo. Sabe-se que a localizao do depsito de gordura influencia as alteraes da funo ventilatria, sendo que quanto mais central maior ser o prejuzo da mesma. A funo dos msculos respiratrios e a movimentao diafragmtica esto prejudicadas na obesidade, ocorrendo restrio expanso da caixa torcica e pulmo (PAISANI et al., 2005). Quando a obesidade marcante, ela tambm aparece ligada ao aumento da resistncia respiratria total, como resultado do aumento da resistncia pulmonar. Tais alteraes na complacncia e na resistncia pulmonar levam o indivduo a apresentar um padro respiratrio rpido e de baixa amplitude, aumentando o trabalho respiratrio e, com isso, limitando a capacidade ventilatria mxima (RIGATTO et al., 2005). Pessoas morbidamente obesas de acordo com Rigatto et al. (2005), apresentam demanda metablica aumentada por realizar trabalho extra dos msculos respiratrios, como tambm de todos os outros msculos que movimentam o corpo. Em indivduos obesos, as taxas de consumo de oxignio (VO2) e de produo de gs carbnico (VCO2) esto aumentadas mesmo em repouso. A ventilao minuto em repouso alta em obesos, quando comparada a pessoas com peso normal. A mdia de volume corrente para os indivduos obesos inferior dos no obesos, porm, a frequncia respiratria maior, o que garante uma mdia de volume minuto significantemente maior nos individuais obesos. Isso justifica-se pelo maior consumo de oxignio e pela menor eficincia dos msculos respiratrios nesses indivduos (RIGATTO et al., 2005). O trabalho respiratrio normalmente despende de 1 a 3% do consumo corporal total de oxignio, e aumenta, em torno de 16%, em indivduos com IMC 40 Kg/ m2 e pode ser ainda maior durante o exerccio fsico ou em vigncia de processos patolgicos, predispondo os obesos falncia respiratria (KRESS et al., 1999). A obesidade infantil uma enfermidade multicausal, e est fortemente relacionada com a obesidade na vida adulta (onde as repercusses sero mais agravadas). Alm de ser uma das patologias nutricionais que mais tem apresentado aumento de prevalncia e 112

complicaes cardiovasculares como dislipidemias, hipertenso primria e arteriosclerose, indivduos obesos apresentam performance ventilatria alterada, possuindo volume corrente reduzido, freqncia respiratria aumentada, diminuio na complacncia total e pulmonar, aumento no trabalho elstico e muscular, aumento no VO2 e altos ndices de fadigabilidade. Os efeitos isolados da obesidade no associada a outras doenas devem ser conhecidos e estratificados para a avaliao detalhada das complicaes da obesidade na disfuno respiratria. Este aspecto de suma importncia devido ao aumento das prevalncias da obesidade e doenas respiratrias na sociedade atual. Embora no conclusivos, os achados do estudo de Rasslan et al. (2004), sugerem que indivduos com obesidade graus I e II podem apresentar maior susceptibilidade para alteraes funcionais respiratrias em situaes de maior morbidade, devido menor reserva expiratria. As anormalidades na espirometria observada em indivduos com obesidade graus I e II devem ser atribudas presena de doena respiratria associada obesidade. REFLEXES Dentre os principais riscos para a criana obesa, pode-se destacar a elevao dos triglicrides e do colesterol, hipertenso, alteraes ortopdicas, dermatolgicas e respiratrias. Essa ltima acarreta ao indivduo limitaes nas atividades de vida dirias, e conseqente reduo da qualidade de vida. O fator psicolgico tambm destaca-se, a partir do momento que a criana obesa discriminada por seus pares no obesos, podendo sofrer alteraes negativas, em sua personalidade, levando baixa auto-estima e depresso. As conseqncias da obesidade infantil tambm pode se manifestar sob a forma de problemas respiratrios. Com a adio do tecido adiposo, os pulmes tm de lutar arduamente, a fim de fornecer oxignio suficiente para as clulas de gordura. Alm disso, a caixa torcica que envolve os pulmes no se expande adequadamente devido presso externa exercida pela gordura acumulada no peito e na rea abdominal. Isso limita a expanso dos pulmes seguida por aumento da demanda por oxignio pode causar dificuldade em respirar. Dessa forma, pode-se afirmar que necessrio que a preveno da obesidade infantil e das doenas cardiovasculares e alteraes na funo respiratria advindas da mesma, seja iniciada na infncia, e os profissionais da sade devem estar atentos para identificar e intervir precocemente nos seus fatores de risco, para que sejam adotados medidas e programas preventivos de sade, que incluem hbitos alimentares adequados e estilo de vida saudvel. Quanto antes forem introduzidos e mantidos hbitos saudveis, melhor ser o perfil destas crianas e melhores sero as chances de no tornarem-se portadoras de doenas respiratrias. BIBLIOGRAFIA
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UNING Review. 2011 Jul. No 07(2). p. 116-125

recebido em 01 de abril de 2011 Aceito para publicao em 27 de junho de 2011

OS DIVERSOS MTODOS DE TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO PARA A POSTURA: UMA REVISO DE LITERATURA

SEVERAL PHYSICAL THERAPY METHODS TO POSTURE: A LITERATURE REVIEW RAFAEL ROSSI DO NASCIMENTO. Acadmico do curso de Fisioterapia da Faculdade ING. EMILY CARVALHO FERRARI. Acadmica do curso de Fisioterapia da Faculdade ING. RENAN LUIZ FERNANDES. Acadmico do curso de Fisioterapia da Faculdade ING. ANDREY ROGRIO CAMPOS GOLIAS. Professor Mestre do curso de Fisioterapia da Faculdade ING. Endereo para correspondncia: Rua Antonio Vendramin, 1814. CEP 87704-180. Jd. Vitria. Paranava, Paran, Brasil. andreyfisio@gmail.com

RESUMO Os problemas posturais acometem um grande nmero de indivduos, sendo que a Fisioterapia possui diversas tcnicas para o tratamento destes. O objetivo deste estudo foi descrever algumas tcnicas de tratamento para a correo de alteraes posturais, alm de discorrer sobre a coluna, fornecendo fundamentos para o tratamento. Diversas bases que dispunham de contedo sobre as tcnicas foram utilizadas para o fim desejado. As tcnicas tm o objetivo de corrigir a postura, realinhar a coluna, melhorando a flexibilidade muscular, dentre outros benefcios que colaboram para o tratamento postural. Por fim, as alteraes posturais so tratadas com Fisioterapia, sendo que cada tcnica possui caractersticas diferentes, o que proporciona benefcios diversos com o objetivo de melhora do quadro clnico do paciente. PALAVRAS-CHAVE: Fisioterapia, Postura, Mtodos, Tratamento.

ABSTRACT Postural problems affect many people, and Physical therapy has many techniques for treating this. The aim of this study was to describe some treatment techniques to correct postural changes and also discuss the spine and the postural assessment, thus providing grounds for treatment. Several bases of Physical therapy had content the techniques and current articles were used for the intended purpose. These are designed to correct posture and realigning the spine, improving muscle flexibility, among other benefits that contribute to the postural treatment. Finally, postural changes are treated with Physical therapy, each technique has 116

different characteristics, and each one offers different benefits with the objective of improving the patients symtoms. KEYWORDS: Physical therapy, Posture, Methods, Treatment. INTRODUO A coluna vertebral o principal eixo de suporte do corpo, provendo fixao para a cabea, trax e cintura plvica. Embora seja a principal estrutura de suporte, sua construo to perfeita que permite que o tronco tenha uma boa flexibilidade. Alm disso, esta protege a medula espinhal enquanto dispe de aberturas entre as vrtebras adjacentes para a passagem dos nervos espinhais (SPENCE, 1991). Quando examinada de perfil, a coluna vertebral do recm nascido tem uma nica curvatura, de convexidade posterior. Quando a criana comea a levantar a cabea, desenvolve uma curvatura cervical de convexidade anterior. De maneira similar, uma curvatura lombar secundria desenvolve-se quando comea-se a andar. A coluna lombar da criana apresenta uma lordose excessiva, devido presena do grande contedo abdominal, da fraqueza da musculatura abdominal e da pelve pequena, caractersticas de crianas nesta fase. J nos idosos, as curvas secundrias voltam a desaparecer, pois a coluna vertebral comea a retornar a uma posio flexionada em decorrncia da degenerao discal, calcificao ligamentar, osteoporose e encunhamento vertebral (MAGEE, 2005). A flexibilidade das curvaturas proporciona coluna vertebral dez vezes mais resistncia para foras de compresso axial que a coluna reta, sendo que esta flexibilidade e equilbrio so necessrios para resistir aos efeitos da gravidade e outras foras externas. A linha da gravidade transecciona as curvas vertebrais, que so equilibradas anteriormente e posteriormente. Os desvios de uma parte da coluna resultam em alterao em outra parte para compensar e manter o equilbrio (KISNER & COLBY, 1998). A postura pode ser definida como sendo uma atitude assumida pelo corpo por meio da ao dos msculos que trabalham para manter a estabilidade, ou para formar uma base essencial, que constantemente adaptada ao movimento que se superpe a ela. A postura boa quando realizada com eficincia mxima e esforo mnimo (GARDINER, 1998). A vantagem de uma postura ereta que permite que as mos fiquem livres e os olhos fiquem mais distantes do solo, de modo que o indivduo pode ver mais longe sua frente. J as desvantagens incluem sobrecarga sobre a coluna vertebral e membros inferiores, alm de dificuldades comparveis na respirao e no transporte do sangue para o crebro. Ao se realizar uma avaliao postural, o terapeuta deve atentar-se a alguns parmetros importantes a fim de que no ocorram interferncias nos resultados, tais como a vestimenta adequada, sem calados ou meias, solo plano, podendo-se usar um simetrgrafo ou uma parede de cor clara ao fundo, alm de que a postura do indivduo deve estar no estado habitual. Ainda ao avaliar a postura observando o paciente, o investigador busca encontrar alguma assimetria que possa indicar a presena de uma alterao postural (MAGEE, 2005). A avaliao postural pode ser realizada de forma esttica e dinmica, tanto na vista anterior, quanto lateral e posterior. As estruturas e seus posicionamentos a serem observados so: a cabea, o lbulo da orelha, a linha do trapzio superior, os ombros (acrmio), a coluna vertebral, as cristas ilacas, as espinhas ilacas ntero e pstero-superiores, as patelas, os joelhos, os calcneos e o arco plantar longitudinal medial do p. Alm disso, testes de encurtamentos musculares e de fora muscular so realizados para completar a avaliao e deix-la mais fidedigna (MAGEE, 2005; KENDALL et al, 1995). Durante a avaliao postural, aquela j mencionada, vrias deformidades da coluna vertebral podem ser encontradas, sendo que as mais comuns so a hiperlordose, a hipercifose e a escoliose, as quais tambm podem ser chamadas patologias, sendo comuns na infncia e adolescncia (MAGEE, 2005), que sero compreendidas a seguir. 117

Hiperlordose Trata-se de um exagero das curvas normais da coluna cervical e/ou lombar, sendo que as causas incluem deformidade postural, frouxido muscular, um abdome aumentado decorrente do excesso de peso ou gravidez ou mecanismos compensatrios acarretados por outra deformidade como uma hipercifose, por exemplo. No paciente com hiperlordose, podese observar freqentemente ombros cados (protuso das escpulas e rotao interna dos membros superiores), rotao interna dos membros inferiores e projeo da cabea para frente, de modo que esta se encontra frente do centro de gravidade. Esta postura adotada numa tentativa de manter o centro de gravidade no local onde ele deve estar, e uma alterao postural nunca se apresenta de forma isolada. Diante disso, o paciente deve ser observado como um todo (LIANZA, 2001). Hipercifose um exagero da curva normal observada na coluna torcica, sendo que existem vrias causas para tal, incluindo a tuberculose ssea, fraturas por compresso vertebral, doena de Scheuermann, espondilite anquilosante, osteoporose senil, tumores, compensao em conjuno com a presena de hiperlordose e anomalias congnitas. Existem quatro tipos de hipercifose: 1. Dorso curvo, na qual o paciente apresenta uma longa curva arredondada; 2. Cifose tracolombar, freqentemente apresenta o tronco flexionado para frente e diminuio da curva lombar; 3. Corcunda ou Giba, na qual existe uma angulao posterior acentuada localizada na coluna torcica, costas chatas, o paciente apresenta diminuio da inclinao plvica para 20 e uma coluna lombar mvel; 4. Corcunda de Viva, que freqentemente observada em pacientes mais velhos, especialmente mulheres, sendo comumente causada pela osteoporose, na qual os corpos vertebrais torcicos comeam a degenerar e apresentar um encunhamento na direo anterior, acarretando a cifose (MAGEE, 2005). Escoliose A palavra escoliose oriunda do grego e significa curvatura, sendo definida como uma deformidade que atinge a coluna e apresenta desvios no plano sagital (desvio no sentido da flexo e extenso), coronal (desvio lateral) e transverso (desvio rotacional) (RUARO, 2004). A escoliose pode ser estrutural ou no estrutural, sendo que a primeira, tambm chamada de idioptica, est presente em 80% dos casos, envolvendo principalmente a deformidade ssea, a qual pode ser congnita ou adquirida. Este tipo de escoliose pode ocorrer devido a uma vrtebra em cunha, uma hemivrtebra ou uma falha de segmentao. Esta pode ser idioptica, neuromuscular, decorrente de uma leso do neurnio motor superior ou inferior, ou mioptica, decorrente da distrofia muscular. J as curvas no estruturais so denominadas de funcionais, e por isto, se a causa da curva corrigida, esta tambm revertida. Nesta ltima, o motivo da curva pode ser, por exemplo, uma discrepncia de membros ou espasmos musculares (MAGEE, 2005; NORKIN & LEVANGIE, 2001). Sendo de vital importncia para o fisioterapeuta a realizao de uma boa avaliao postural, alm de obter o maior nmero de informaes para tomar a deciso do melhor tratamento, insere-se o objetivo do presente estudo: descrever algumas tcnicas de tratamento para a correo de alteraes posturais, alm de discorrer sobre a coluna, fornecendo fundamentos para o tratamento. Mtodos para tratamento da Postura As medidas que cabem ao fisioterapeuta para combater a m postura e treinar um padro mais eficiente dependem da causa do problema encontrado. O incentivo ao paciente durante o tratamento um fator muito importante e o ambiente no qual o paciente recebe o tratamento tambm um fator relevante na reeducao da postura (GARDINER, 1998). 118

Vrias das alteraes podem ser tratadas, tanto com a Fisioterapia quanto cirurgicamente, dependendo da gravidade do quadro do paciente e da patologia. O presente trabalho focaliza as alteraes que so tratadas pela Fisioterapia, sendo que nesta, utilizam-se tcnicas de correo postural como os mtodos Reeducao Postural Global (RPG), Isostretching, Bola Sua, hidroterapia, cinesioterapia convencional, Pilates, Klapp e coletes, os quais so abordados a seguir. Cinesioterapia Convencional A Cinesioterapia definida como sendo um meio de tratamento atravs do movimento (XHARDEZ, 2001). Para um tratamento adequado, a cinesioterapia pode ser aplicada de forma associada a outra tcnica para corrigir as alteraes posturais. Podem ser realizados exerccios de estiramento e de autocrescimento, exerccios respiratrios intensivos, exerccios ativos resistidos para que haja um fortalecimento dos msculos enfraquecidos que levam a uma m postura (XHARDEZ, 1990). O alongamento descrito como qualquer manobra teraputica elaborada para aumentar o comprimento de estruturas de tecido mole que esto encurtadas patologicamente e, com isto, aumentar a amplitude de movimento. de grande importncia para o tratamento de uma postura incorreta, pois geralmente, alteraes posturais so conseqncias de diversos encurtamentos ((KISNER & COLBY, 1998). O alongamento evita ou elimina encurtamentos msculotendneos, diminui o risco de alguns tipos de leso msculoarticular, aumenta e/ou mantm a flexibilidade, elimina ou reduz o incmodo dos ndulos musculares, aumenta o relaxamento muscular, melhora a circulao sangunea,a coordenao, evita a utilizao de esforos adicionais no trabalho e no desporto, reduz a resistncia tensiva muscular antagonista, aproveita mais economicamente a fora dos msculos agonistas, libera a rigidez, possibilita melhorar a simetria muscular e evita e/ou elimina problemas posturais que alteram o centro de gravidade, provocando adaptao muscular (ACHOUR JUNIOR, 2002). Reeducao Postural Global O mtodo teraputico chamado de Reeducao Postural Global considera o sistema muscular de forma integrada, que organiza as cadeias musculares e trabalha o alongamento dos msculos encurtados. Desta forma, proporciona uma avaliao global e correta do real comprometimento do indivduo, fazendo com que a ao fisioteraputica seja mais eficaz, tratando as causas e as conseqncias (MARQUES, 2005). Segundo Souchard (1984), cinco so as cadeias musculares: a inspiratria, a posterior, a ntero-interna do quadril, a anterior do brao e a ntero-interna do ombro. Esta tcnica utiliza o estiramento muscular ativo, procurando alongar em conjunto os msculos estticos anti-gravitacionais, os msculos rotadores internos e os inspiratrios. Por alongamento muscular entende-se qualquer manobra teraputica elaborada para alongar estruturas de tecido mole encurtadas. Segundo Kisner & Colby (1998), sua indicao mais freqente se refere necessidade de alongar os encurtamentos sempre que estes interferirem com as atividades da vida diria. De forma geral, esta tcnica melhora o instrumento corporal, suprime a rigidez, libera as articulaes e corrige a morfologia. Se existir dor, bloqueio, deformao, impotncia, em caso de perda de forma, de estagnao ou regresso das performances, acaba por resolver os problemas articulares e musculares e desvendar-lhes as causas. Tambm repara os inconvenientes devido sobrecarga dos msculos estticos, apaga as compensaes, permitindo melhorar a flexibilidade (SOUCHARD, 1996). A tcnica dispe de oito posturas, sendo que cada uma delas indicada para uma determinada alterao. So elas: R no cho com os braos fechados, R no cho com os braos abertos, Bailarina, R no ar com os braos abertos, R no ar com os braos fechados, em p na parede, em p no centro e sentada. Cada postura dura aproximadamente 20 minutos 119

e, portanto, trata-se de um mtodo personalizado (REEDUCAO POSTURAL GLOBAL, online, 2011). Isostretching J esta tcnica tem por objetivo fortalecer e flexibilizar a musculatura, limitando tanto a retrao quanto o relaxamento da mesma, o que melhora a postura e a capacidade respiratria. Por tal motivo, considerado como sendo global, pois os exerccios so executados em posio vertebral de mximo alinhamento, solicitando-se um autoalongamento. Alm do mais, promove conscincia corporal, aprimoramento do controle muscular, ganho de flexibilidade, mobilidade articular, tonicidade, fora e controle respiratrio (CARVALHO & ASSINI, 2008). O Isostretching fundamentado em uma cinesioterapia de equilbrio que mantm e controla o corpo no espao, harmonizando as tenses, evitando as compensaes que favorecem as alteraes da coluna vertebral, podendo assim ser considerado um mtodo educativo, corretivo, preventivo, flexibilizante, tonificante e no traumtico (REDONDO, 2001). Para alongar uma cadeia muscular preciso puxar as duas extremidades, como se puxa um elstico, portanto, apenas os estiramentos globais, aqueles realizados sem compensaes, so realmente eficazes. Para evitar as compensaes em rotao, em flexo lateral e as leses articulares, os exerccios devem ser simtricos (SOUCHARD, 1996). O Isostretching uma modalidade de atividade fsica com finalidades teraputicas, sendo considerado como terapia complementar para o tratamento dos desequilbrios posturais. Tem por objetivo fortalecer e flexibilizar a musculatura, limitando tanto o relaxamento quanto a retrao da mesma, corrigindo a postura e melhorando a capacidade respiratria. Por isso, classificado como um mtodo postural global, visto que os exerccios so executados em uma posio vertebral de mximo alinhamento possvel, com toda a musculatura corporal sendo recrutada e exigindo da coluna vertebral uma atitude de auto- alongamento. Por conseguinte, o mtodo promove conscincia corporal, aprimoramento do controle neuromuscular, flexibilizao muscular, mobilidade articular, tonicidade e fora, e especialmente, controle respiratrio, pois a respirao, focada principalmente na expirao, a base do mtodo (BELOUBE et al., 2003; BRANDT et al., 2004). Embora este recurso teraputico seja habitualmente utilizado no meio clnico, so parcos e limitados os estudos que justifiquem o seu uso. A maioria das poucas pesquisas existentes sobre o mtodo focou-se em variveis da aptido musculoesqueltica e apenas um estudo utilizou indivduos idosos. Alm disso, no foram encontrados trabalhos que tenham estudado o efeito desta tcnica sobre a capacidade funcional (SANGLARD & PEREIRA, 2005; MORAES & MATEUS, 2005). Bola Sua A bola Sua que se utiliza para a prtica de exerccios apresenta dimetro de 45 a 85 centmetros (cm), sendo este tamanho escolhido de acordo com a altura do paciente. Realizando exerccios com esta bola, ocorrem melhoras da postura e fortalecimento dos msculos do abdome e das costas, alm do que proporciona um aumento da flexibilidade e da fora, melhorando o equilbrio e a coordenao motora (ENDACOTT, 2008). Os exerccios com bola proporcionam uma grande melhora na mobilidade da coluna em todas as direes e da articulao do quadril, alongam a musculatura abdominal, fortalecem os extensores da coluna e os msculos intrnsecos para estabilizarem a coluna, favorecendo tambm o fortalecimento do trapzio mdio, o que promove simetria de tronco e melhora da propriocepo. Alm disso, medida que o paciente evolui em seu programa de tratamento e ganha fora, os exerccios se tornam mais desafiadores, pois o fisioterapeuta pode associar alguns recursos, como as resistncias elsticas e diminuir a base de suporte (CARRIRE, 1999). 120

A bola pode ser usada com muita facilidade no domiclio do indivduo, e por isto, ela tem se tornado um recurso bastante utilizado para o tratamento da escoliose. O desafio para os pacientes quando esto se exercitando conseguir simetria, devido instabilidade da bola. Associado a isso, necessrio que ele aperfeioe sua capacidade motora e de equilbrio, somando a fora e mobilidade. fato que os pacientes relatam uma diminuio da dor e sentem-se cada vez mais motivados a realizar os exerccios com a bola (CARRIRE, 1999). Foi realizado um estudo de seis semanas em estudantes de educao fsica com o objetivo de verificar o efeito dos exerccios com bola Sua sobre a dor lombar. A amostra foi selecionada atravs de uma entrevista coletiva e de um questionrio prvio, e foi formada por 26 indivduos, com idades entre 18 e 34 anos, dor lombar de origem msculo-esqueltico ou postural identificada pelas respostas ao questionrio. Os dados foram coletados mediante o citado questionrio aplicado pr e ps o programa, constitudo de 9 questes, e tambm pela Escala Ratio Category de Percepo Subjetiva da Dor de Borg. Por seis semanas, os alunos realizaram duas sesses semanais, de 45 minutos cada, de exerccios na bola sua. Observouse que metade das pessoas submetidas ao tratamento obteve reduo da dor lombar durante a realizao de exerccios ou durante a permanncia prolongada em posio ortosttica ou sentada (LOPES, 2006). Como exemplo de exerccios que podem ser realizados com a bola Sua, pode-se citar: alongamentos de membros inferiores e superiores, mobilizaes plvicas, fortalecimento abdominal e dos msculos da cintura escapular (CARRIRE, 1999). Alm disso, pode ser associado terapia o uso do basto para promover um melhor alongamento das cadeias musculares, e conforme o paciente evolui, deve-se adicionar novos exerccios para ele (BONORINO et al, 2007). Hidroterapia A gua possui vrios efeitos teraputicos que favorecem o tratamento, tais como o alvio da dor e dos espasmos musculares, a manuteno e o aumento das amplitudes de movimento das articulaes, o fortalecimento de msculos enfraquecidos, melhor equilbrio, coordenao e postura. A flutuabilidade da gua reduz os efeitos da gravidade e conseqentemente diminui o estresse sobre as articulaes. A turbulncia na gua pode ser utilizada para trabalhar o fortalecimento dos msculos do tronco e dos msculos abdominais, pois para o paciente manter-se na piscina, ele ter de realizar uma fora contrria para manter sua postura esttica (CAMPION, 2000). A temperatura da gua de grande importncia para o relaxamento muscular, pois quando o corpo imerso a uma temperatura de 35oC, ele aquecido a uma temperatura superior a pele, o que provoca relaxamento, reduo do espasmo muscular, melhora a circulao e facilita o movimento articular, facilitando os exerccios posturais (CUNHA & CAROMANO, 2003). Num estudo em que foram realizados alongamentos submersos de msculos importantes para a boa manuteno da postura associados a algumas posturas do RPG, realizado em uma Clnica Escola no municpio de So Paulo, com 4 indivduos do sexo masculino com idade entre 16 e 22 anos, evidenciou-se a preveno e minimizao dos encurtamentos musculares, alm de que ajudou no alvio da queixa lgica (PICOLI, 2005). Mtodo Klapp O mtodo Klapp uma tcnica antiga que utilizada na prtica clnica e, no entanto, pouco pesquisada. Consiste em alongamento e fortalecimento da musculatura do tronco por meio de posies em gatas e joelhos semelhantes aos quadrpedes. Esse mtodo foi criado por Rudolph Klapp em 1940. Ele estudou e observou que os quadrpedes no apresentavam escoliose, enquanto os humanos, pela ao da gravidade na posio bpede, desenvolviam essa patologia (FISCHINGER, 1984; KNOPLICH, 2003). 121

 um mtodo de ginstica funcional utilizado para tratar os desvios posturais, fraturas vertebrais, deformaes torcicas, discopatias, espondiloartroses e seqelas de cirurgia torcica. Sua essncia caracteriza-se pelo paciente executar os movimentos na posio quadrpede com feltros fixados nas mos, joelhos e ps, o que lhe proporciona o deslocamento fcil sobre o solo (XHARDEZ, 2001). Atualmente, o mtodo no usado em sua totalidade, mas indiscutvel que alguns exerccios de alongamento e flexibilidade continuam sendo utilizados como uma preparao para outro mtodo escolhido como tratamento (GABRIEL, 2001). Os exerccios que compe este mtodo so de correo, musculao, mobilizao e extenso. Eles so dinmicos e de impulso, com passos ritmados. As inclinaes dorsais permitem localizar o efeito buscado nos segmentos vertebrais (XHARDEZ, 2001). O mtodo Klapp fundamenta-se em exerccios que mantm a coluna sem carga, partindo da postura quadrpede. Ainda que na atualidade, a totalidade desse mtodo no seja seguida, alguns exerccios que misturam alongamento e flexibilidade, continuam sendo de utilidade indiscutvel, sendo considerados como preparao para qualquer outro mtodo. Uma das suas grandes vantagens que o paciente pode fazer sozinho diariamente. Assim, ele pode ser indicado como exerccios domiciliares (GABRIEL, 2001). Pilates O mtodo Pilates foi criado pelo alemo Joseph Humbertus Pilates, sendo baseado em movimentos progressivos que o corpo capaz de executar. Esta tcnica tem como princpios, seis itens: concentrao, conscincia, controle, respirao, movimento harmnico e preciso (SACCO, 2005). Este tipo de atividade visa aperfeioar a flexibilidade do corpo como um todo, atravs do fortalecimento do centro de fora, melhora da postura e da respirao, sendo que os exerccios musculares realizados fortalecem a musculatura abdominal (BERTOLLA, 2007). Os exerccios de Pilates, na maioria das vezes, so realizados em decbito, pois assim ocorre diminuio dos impactos nas articulaes, principalmente na coluna vertebral, permitindo recuperao dos ligamentos, articulaes e msculos, particularmente da regio lombossacra (KOLYNIAK, 2004). Em um estudo realizado em Bristol, Reino Unido, que utilizou o mtodo Pilates, cujo objetivo era determinar o efeito de um tratamento com o mtodo para alteraes posturais, focando o tronco e ombros, para melhorar a fora, a flexibilidade e a biomecnica, realizado com dezenove pacientes, avaliados no incio e no final do estudo com intervalo de 12 semanas, sendo tratados duas vezes por semana, cada sesso de uma hora; ficou evidenciado que o programa melhorou a fora da musculatura abdominal e tambm a postura (EMERY, 2009). Em outro estudo realizado com este mtodo, o objetivo era de observar diferenas na postura sentada em idosos antes e aps o tratamento com Pilates. O estudo foi realizado na Filadlfia, Estados Unidos da Amrica, e a amostra continha trinta e quatro idosos saudveis acima de sessenta anos, os quais foram avaliados duas vezes no incio e duas vezes no final do programa, que teve durao de dez semanas, sendo a freqncia de duas vezes por semana. Foi utilizado um mtodo de anlise de movimentos para mensurar os ngulos da coluna. Como resultado, houve melhora da cifose torcica na posio em p, e para o efeito em longo prazo deste mtodo foi sugerido um estudo mais aprofundado (KUO, 2009). Em um terceiro estudo realizado em Caxias do Sul, que teve o objetivo de analisar o incremento dos msculos isquiotibiais aps 30 sesses usando o mtodo Pilates, a amostra continha 15 mulheres, avaliadas no incio e fim do tratamento com gonimetro universal, sendo que o perodo de tratamento foi de 10 semanas, sendo a freqncia de trs vezes na semana, com durao de 50 minutos por sesso. Ao trmino do programa, observou-se que o mtodo foi eficiente para alcanar o objetivo do estudo (FERREIRA, 2009). 122

Coletes Os coletes podem ser utilizados para manter a correo postural j obtida, ou seja, um meio de se chamar a ateno permanentemente do paciente para manter uma postura correta. fundamental que o paciente deve utilizar o colete dia e noite, e este ser retirado somente para os cuidados de higiene e durante a sesso de Fisioterapia (XHARDEZ, 1990). Vrios coletes podem ser utilizados para estes fins, sendo que se destacam o de Milwaukee, o de Boston Overlap Brace (BOB) e o de Charleston. O primeiro composto por um cesto plvico, anel cervical, trs hastes metlicas (duas posteriores e uma anterior) e almofadas torcicas. A pelve posicionada em sua posio neutra devido s compresses realizadas pelo cesto plvico. Este colete indicado para pacientes que apresentam escolioses torcicas ou toracolombares (CARVALHO, 2006). J o colete BOB utilizado para correo da escoliose de etiologia mioptica, transtornos do Sistema Nervoso Central (SNC) e em pacientes que usam cadeiras de rodas. Possui uma boa dinmica estabilizadora e imobilizadora, permitindo o acrscimo de estruturas superiores e de reforo. No entanto, o colete de Charleston uma outra rtese, de uso noturno, curvada e muito til na correo de curvas lombares. indispensvel, associado ao colete um programa de exerccios como parte do programa de tratamento (GABRIEL, 2001). REFLEXES Os tratamentos indicados para a correo postural visam proporcionar um alongamento de cadeias musculares encurtadas e o seu fortalecimento, pois assim os desvios da coluna podem ser corrigidos. O RPG uma tcnica esttica, que visa o fortalecimento, alongamento, trabalho da respirao, auto-crescimento, enquanto que o Isostretching possui os mesmos objetivos, porem mais dinmico, e pode ser usado basto no desenvolvimento dos exerccios. O tratamento na gua tambm pode ser utilizado, principalmente pelos efeitos fsicos da gua que proporcionam um relaxamento dos msculos, permitindo um melhor trabalho de alongamento e fortalecimento. O uso de coletes auxilia na correo de uma postura errada, pois ele faz com que o paciente constantemente se atente quanto ao posicionamento correto, porm cabe lembrar que alm do seu uso, deve ser usada alguma tcnica associada. O Pilates tambm um meio de se tratar a postura, pois estudos apontam bons efeitos a partir de sua utilizao, sendo atualmente muito aplicado. Assim, o tratamento proporciona ao paciente diversas maneiras de fortalecer a musculatura fraca e alongar a encurtada, trabalhando a respirao e o auto-crescimento. Vrias so as tcnicas que auxiliam o terapeuta em sua conduta, e com estas, pode-se variar o tratamento e inovar. De modo geral, as tcnicas de correo postural envolvem fortalecimento, alongamento muscular e, alm disso associam um intenso trabalho respiratrio, a fim de melhorar a mobilidade articular de toda a coluna vertebral e trax. Alm disso, proporcionam melhora da coordenao motora e do equilbrio, fortalecem musculaturas enfraquecidas, aumentam a amplitude de movimento e diminuem dores e espasmos musculares. Tudo isto acontece devido ao alinhamento da coluna, que possvel de se obter de forma lenta, durante todo o perodo de tratamento. Independente do mtodo ou da patologia em questo, a ajuda do paciente fundamental. Ele deve se comprometer ao seu objetivo de melhorar a postura, seguindo corretamente todas as indicaes do fisioterapeuta, procurando manter uma postura adequada, no s durante uma sesso de tratamento, mas em todos os momentos. Isto s ir adiantar o processo de recuperao, alm de ajudar a diminuir as queixas lgicas que ocorrem por toda a vida. Todas as alteraes posturais podem ser tratadas com a Fisioterapia, dependendo do seu grau. Dependendo da gravidade da curva da alterao, a cirurgia o mais indicado, mesmo que seja necessria posteriormente a Fisioterapia. O mtodo de tratamento que o fisioterapeuta ir adotar depende do problema que for encontrado. De qualquer forma, o 123

profissional deve incentivar seu paciente, passando confiana a ele, sendo que assim, ele ficar mais tranqilo e todo o trabalho ser realizado da melhor forma possvel. Deste modo, o tratamento fisioteraputico pode ser realizado como primeira opo, por se tratar de procedimentos no invasivos. No entanto, se somente a Fisioterapia no solucionar as alteraes a serem corrigidas, a interveno cirrgica pode ser indicada (por um mdico), e logo no ps-cirrgico, retoma-se o tratamento fisioteraputico. BIBLIOGRAFIA
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UNING Review. 2011 Jul. No 07(2). p. 126-131

recebido em 26 de janeiro de 2011 Aceito para publicao em 17 de junho de 2011

FATORES ENVOLVIDOS NO COMPORTAMENTO EM HIGIENE BUCAL E HBITOS ALIMENTARES DE CRIANAS - REVISO DE LITERATURA
FACTORS INVOLVED IN ORAL HEALTH BEHAVIOR AND FOOD HABITS IN CHILDREN - REVIEW ANELISE CRISTINA PARRAS. Aluna do Curso de Ps-Graduao em Alimentos e Nutrio, nvel Mestrado, Faculdade de Cincias Farmacuticas de Araraquara, Universidade Estadual Paulista UNESP JULIANA ALVARES DUARTE BONINI CAMPOS. Professora Doutora da Disciplina de Bioestatstica e Metodologia Cientfica do Departamento de Odontologia Social, Faculdade de Odontologia de Araraquara, Universidade Estadual Paulista UNESP Endereo para correspondncia: Anelise Cristina Parras. Rua Marechal Deodoro, 1691Centro. CEP: 13564-200. So Carlos, So Paulo, Brasil. anenutri@yahoo.com.br RESUMO A famlia a principal responsvel pela formao do comportamento em higiene bucal e alimentao das crianas, sendo que fatores culturais e psicossociais podem influenciar esse processo. Assim, realizou-se este estudo com o objetivo de apresentar evidncias da literatura sobre o tema. Foram revisadas as bases de dados Bireme, Pubmed e Medline sem restrio de ano de publicao. Utilizou-se como descritores educao, cuidado, comportamento, higiene bucal e hbitos alimentares. Salienta-se a responsabilidade da famlia nas prticas, valores e crenas em sade bucal e alimentao, bem como a importncia do cuidado compartilhado entre a famlia e os profissionais. PALAVRAS CHAVE: educao, cuidado, comportamento, higiene bucal, hbitos alimentares. ABSTRACT The family is primarily responsible for shaping behavior in oral hygiene and nutrition of children, and cultural and psychosocial factors can influence this process. Thus, we carried out this study with the aim of presenting evidence from the literature on the subject. We reviewed the databases Bireme, Pubmed and Medline without restriction of year of publication. Used as descriptors "education," "care," "behavior," "oral health" and "food habits". We emphasize the responsibility of the family practices, values and beliefs of oral health and nutrition as well as the importance of shared care between family and professionals. KEYWORDS: education, care, behavior, oral health, food habits. 126

INTRODUO A alimentao e a sade bucal so aspectos fundamentais no cuidado da sade da criana. De acordo com Rotenberg & Vargas (2004) as prticas de alimentao e sade bucal esto diretamente relacionadas e sofrem influncia das condies de moradia, trabalho, renda, meio ambiente, transporte, lazer, acesso a servios de sade e informao. De acordo com Woortmann (1978) o comportamento em sade no instintivo do ser humano, construdo e aprendido cognitivamente e ideologicamente nas relaes sociais e, neste contexto, a famlia exerce papel importante. Patrcio (1994) afirma que a famlia se reproduz e define papis e tarefas a seus membros a partir dos padres estabelecidos dentro das relaes familiares e do ambiente onde vivem. Elsen (1994) ressalta que a famlia , geralmente, a primeira e a mais constante unidade de sade para seus membros. Nesse contexto, o papel da famlia na formao dos hbitos alimentares e prticas em higiene bucal foi discutido por Holt & Moynihan (1996) que mostraram que quando da predominncia de produtos alimentares ricos em sacarose no ambiente familiar o grande acesso a esses produtos pode levar ao consumo desenfreado pelas crianas e seus responsveis, facilitando a instalao da doena crie. Assim, conhecer os significados, expresses e estruturas que norteiam a vida e a sade de cada famlia se faz necessrio, uma vez que, este conhecimento ter impacto significativo nas prticas de cuidado com a criana (ALVES et al., 2004). Outro aspecto a ser considerado o vnculo estabelecido entre as famlias e os profissionais. Queiroz & Jorge (2006) relatam que o conhecimento transmitido por profissionais deve ser realizado de maneira compreensiva e em linguagem culturalmente adequada para que o mesmo possa ser assimilado. No entanto, os autores alertam que as famlias tendem a preservar, seu modo de cuidar aprendido socialmente. Essas consideraes so indispensveis no desenvolvimento da prtica educativa com participao, na qual as famlias assumem o seu papel como cuidadores frente s crianas, tornando-se capazes de trocar idias e opinies sobre suas prticas, como meio de validar, adaptar ou modificar formas aceitveis e benficas de cuidados sade (QUEIROZ & JORGE, 2006). Deste modo, realizou-se esse trabalho de reviso de literatura com o objetivo de apresentar os aspectos envolvidos no ato de cuidar, bem como a sua importncia e influncia na formao, desenvolvimento e comportamento em sade da criana, com nfase no cuidado de sade bucal e alimentao. METODOLOGIA Realizou-se consulta s bases de dados Bireme, Pubmed e Medline sem restrio de ano de publicao, cruzando-se os descritores: educao, cuidado, comportamento, higiene bucal, hbitos alimentares apresentados na lngua inglesa e portuguesa. REFLEXES Educao em sade e a responsabilidade da famlia As informaes em sade, apesar de amplamente difundidas pela mdia no so, geralmente, transformadas em prticas cotidianas o que impe a necessidade de realizao de prticas educativas para despertar os indivduos para o entendimento de seu papel no processo de manuteno da sade individual e familiar (GONALVES & SILVA, 1992). Para Ximenes et al. (2004), a famlia tem a responsabilidade de formar indivduos conscientes de suas necessidades por meio de prticas dirias de cuidado em higiene e sade principalmente quando esse processo envolve a educao de crianas. De acordo com Rosa, 127

Matildes & Narvai (1992) e Couto et al. (1998) essencial para o sucesso de programas de educao em sade o envolvimento de pais e responsveis. Zavanelli et al., (2000), relatam o significativo papel exercido pelos pais na orientao de hbitos saudveis, atribuindo aos mesmos a capacidade de multiplicao de crenas, atitudes e valores junto ao ncleo familiar o que foi tambm verificado por Aquilante et al. (2002) que observaram forte relao entre o nvel de conhecimento e de atitudes apresentado pelos pais e/ou responsveis e de seus filhos. Massoni et al., (2005) verificaram que 100% dos pais e/ou responsveis por crianas entrevistados consideram importante o cuidado com a sade bucal e relataram estarem dispostos a receber informaes de profissionais visando orientar esse cuidado. Por outro lado, a importncia do cuidado com a alimentao foi pouco mencionada, havendo ainda forte influncia scio cultural nas rotinas dirias. Apesar da alterao dos papis exercidos por pais e mes no contexto familiar nos dias atuais, decorrente principalmente da insero da mulher no mercado de trabalho, Toneli et al., (2006) relatam que a maior responsabilidade da educao dos filhos ainda recai sobre as mes. Crepaldi et al. (2006) investigaram a percepo das mes a respeito do cuidado paterno e mostraram que os pais realizavam com os filhos diversas atividades de lazer, mas, geralmente, no participam das atividades de cuidado sade. Os autores enfatizam a necessidade da sensiblizao dos setores de sade e educao para a incluso do pai na ateno criana, colocando-o tambm na posio de cuidador e educador e no apenas de suporte me. Milgrom (1998) verificou que os hbitos adquiridos pela criana esto diretamente relacionados com os hbitos maternos sendo que o conhecimento e o nvel de sade da me exercem influncia no comportamento de sade dos filhos. Assim, sugere-se que o estmulo ao cuidado direcionado aos pais uma medida efetiva de promoo da sade, que pode tornar o indivduo motivado e ativo na tomada de deciso (TODESCAN & SIMA, 1991). Prticas, valores e crenas em sade bucal e alimentao A conduta das pessoas sobre a sade bucal e hbitos alimentares condicionada pelos conhecimentos que elas j possuem, podendo a negligncia ser, muitas vezes, resultante da falta de conhecimento (RAMOS & MAIA, 1999). Misrachi & Sez (1989) desenvolveram um estudo com o objetivo de avaliar as crenas e as prticas populares em relao sade bucal de 50 mes de nvel socioeconmico baixo e concluram que, apesar do valor positivo que as entrevistadas atriburam aos dentes, isso no se refletia nas prticas da busca da sade. Essas prticas foram norteadas pela crena popular de que nada pode ser feito para modificar o fato de que os dentes s duram at a quinta dcada de vida. Observaram ainda, que a crie dentria e as doenas periodontais no foram reconhecidas como enfermidades. Ainda hoje, h um grande desconhecimento da populao sobre os fatores etiolgicos da crie dental sendo comumente relatadas crenas como, por exemplo, o nascimento com os dentes fracos ou a atribuio ao antibitico pela fragilidade da sade bucal (NATIONS & NUTO, 2002). Estudo realizado por Nations & Nuto (2002), no interior do Cear, mostrou que para aquela populao a placa representada por um fino anel amarelo no p do dente que atrai as lagartas para com-lo, entram no dente sem dor e com o passar do tempo as lagartas vo ficando fortes e maiores. A dor de dente deve-se picada da lagarta e aparece descrita como uma pontada fina e latejante. Ao entrevistar mes de pr-escolares de alto risco em sade bucal atendidas regularmente pelo Departamento de Sade da Inglaterra que tinham acesso a informaes e conhecimento da importncia dos dentes Blinkhorn et al., (2001), verificaram que as mesmas preferiam ter os dentes dos filhos extrados a restaurados. Segundo os autores, esse 128

comportamento esteve relacionado com a baixa condio scio-econmica das famlias e tambm pelo desgaste existente na relao me e filho na rotina de higienizao diria necessria. Para Ferreira & Gaiva (2001) a educao odontolgica da me fator determinante para a sade bucal da criana, uma vez que, a famlia serve como modelo. Os autores ressaltam que, por mais que os filhos participem de programas preventivos nas escolas ou que outra pessoa cuide dessas crianas, geralmente, quem apresenta maior proximidade para realizar o cuidado a me. Outro aspecto a ser considerado a formao dos hbitos alimentares, uma vez que, as crianas no tm capacidade inata para escolher alimentos em funo do seu valor nutricional, pelo contrrio, o comportamento alimentar transmitido pela famlia e sustentado por tradies (BARANOWSKI et al., 2000). Birch (1998) explica que os fatores psicossociais influenciam as experincias alimentares desde o momento do nascimento da criana, proporcionando a aprendizagem inicial para a sensao da fome e da saciedade e para a percepo dos sabores. Deve-se acrescentar ainda que a principal interao dos pais com os filhos nos primeiros anos de vida est relacionada alimentao tendo como princpio a amamentao que deve ser um momento de aprendizagem recproca na interao me-filho. J no segundo semestre de vida, a criana necessita de outros alimentos que devem ser introduzidos de maneira adequada, com uma correta socializao alimentar, bem como a disponibilizao de alimentos variados e saudveis em ambiente agradvel, o que permitir criana iniciar a aquisio das preferncias alimentares responsveis pela determinao do seu padro de consumo (BIRCH, 1990). A famlia, portanto, a principal responsvel pela transmisso da cultura alimentar. Estudos sobre o condicionamento na alimentao mostraram que as preferncias alimentares so fundamentalmente formadas pela associao de trs fatores, a percepo sensria dos alimentos, a conseqncia ps-ingesta dos alimentos e o contexto social (BIRCH et al., 1987; BIRCH, 1998). Dessa forma, a exposio repetida a novos alimentos, bem como os hbitos alimentares dos pais tm implicaes longo prazo no desenvolvimento do comportamento alimentar dos filhos (TIBBS et al., 2001). O cuidado compartilhado: famlia e profissional Promover a adoo de prticas de higiene bucal e hbitos alimentares saudveis representa um grande desafio para profissionais da sade. Sabe-se que aspectos da alimentao e da sade bucal so difceis de serem modificados, pois, alm de tentar mudar antigos padres, estes so considerados componentes da histria individual, da famlia ou do grupo social (FALLON & ROZIN, 1983). Por outro lado, a infncia representa o perodo no qual esto sendo estabelecidas as bases para formao dos comportamentos, e intervir precocemente neste processo de formao por meio de aes educativas pode exercer efeitos positivos, contribuindo para o estabelecimento de comportamento em sade e, ainda, para uma atitude positiva diante da adoo do mesmo (DUYN, 1998) Assim, Gomes & Erdmann (2005), enfatizam que a reciprocidade no cuidado criana, entre a equipe de sade, escola e a famlia, favorece uma melhor identificao das necessidades da criana possibilitando o planejamento de um cuidado mais integral e humano. Outro aspecto a ser ressaltado que experincias entre os profissionais, a escola e sua famlia podem possibilitar um melhor relacionamento entre os mesmos. Essa interao facilita a realizao de uma abordagem mais integral famlia e para tanto, o profissional deve ser capaz de ouv-la para buscar perceber sua problemtica e suas perspectivas. Deve-se considerar que as experincias educativas so mltiplas e configuram o processo de desenvolvimento. Dessa maneira, a escola, a famlia e os profissionais da sade 129

tm, a funo de ensinar e transmitir conhecimentos para permitir um desenvolvimento de qualidade e integrao da criana em seu ambiente social (DAVANO et al., 2004). importante enfatizar ainda a co-responsabilidade dos pais na promoo e manuteno das condies de sade de seus filhos, uma vez que, comum alguns pais sentirem-se livres das responsabilidades com os cuidados transferindo-as para os profissionais de sade (ERICKSON et al., 2005). Assim, fundamental a conscincia de que o cuidado deve ser compartilhado, por meio do estabelecimento de vnculos pautados na confiana, motivao, segurana e sentimento de proteo (MARANHO & SARTI, 2007), pois, cuidadores informados e motivados podem tornar-se agentes transformadores do comportamento em sade (GLANZ et al., 1990). Consideraes finais A forma como as pessoas percebem a formao de hbitos saudveis de sade influencia diretamente suas prticas, valores e crenas. Buscar compreender essas construes essencial para favorecer escolhas saudveis. Enfrentar a carncia de informao e propiciar a construo de alguns saberes e conceitos em sade mostra-se um desafio para os profissionais de sade e educadores. O planejamento de aes e estratgias para a promoo de sade ainda na infncia deve incluir os responsveis pela criana. importante que haja o estabelecimento de um vnculo, entre famlia, escola e profissionais de sade para proporcionar uma relao interpessoal positiva que favorea a formao de hbitos alimentares e de higiene bucal saudveis. BIBLIOGRAFIA
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UNING Review. 2011 Jul. No 07(2). p. 132-137

recebido em 26 de janeiro de 2011 Aceito para publicao em 17 de junho de 2011

ODONTOLOGIA DO TRABALHO NOVOS RUMOS PARA A PROFISSO ODONTOLGICA

OCCUPATIONAL ODONTOLOGY NEW DIRECTIONS FOR THE DENTAL PROFESSION LUIZ FERNANDO LOLLI. Professor Mestre Doutor em Odontologia Preventiva e Social, Docente do Curso de Odontologia da Universidade Estadual de Maring e da Faculdade Ing MARIA CAROLINA GOBBI DOS SANTOS. Professora Mestre em Cincias da Sade e Doutoranda em Cincias JOO PAULO TRINDADE. Cirurgio-Dentista Graduado pela Universidade Estadual de Maring ANDR RICHARD BIBIANO ZUCHINI. Cirurgio-Dentista Graduado pela Universidade Estadual de Maring Endereo para correspondncia: Luiz Fernando Lolli. Departamento de Odontologia da Universidade Estadual de Maring. Avenida Mandacaru, 1550 bloco S08. CEP: 87083-170. Maring, Paran, Brasil. profluizodontologia@uol.com.br

RESUMO A Odontologia brasileira mudou nos ltimos anos em termos de aes pblicas. Paralelamente, as aes governamentais em sade do trabalhador ganharam nfase. Em funo disso, a presente pesquisa objetivou fazer uma reviso sobre a Odontologia Ocupacional no territrio nacional, apresentar os contedos abordados nesta especialidade e discutir o seu potencial de crescimento. Foi realizada uma reviso de literatura acerca da especialidade Odontologia da Trabalho buscando sua legislao, obras literrias e artigos produzidos no Brasil. A anlise do material encontrado se deu por agrupamento temtico de itens. Os resultados demonstraram que a referida especialidade est regulamentada na resoluo no 22/2001 do Conselho Federal de Odontologia (CFO) e existe projeto de lei tramitando no Congresso Nacional para fortalecer a rea. Na produo nacional, foram encontrados 3 livros e 10 artigos, segundo os critrios adotados. A anlise temtica demonstrou que os assuntos abordados na especialidade esto fortemente relacionados promoo de sade e preveno de agravos ocupacionais. Conclui-se que a especialidade em destaque possui grande potencial de crescimento no pas e deve ser uma boa opo para profissionais com viso holstica e de futuro. PALAVRAS-CHAVE: Odontologia do Trabalho, sade ocupacional, legislao. 132

ABSTRACT The Brazilian dentistry has changed in recent years in public actions terms. Simultaneously, the government action on workers' health were highlighted. As a result, this study aimed to review the Occupational Dentistry in Brazil, presenting the content covered in this specialty and comment on their potential for growth. We conducted a review of literature on "Occupational Dentistry" seeking its laws, books and articles produced in Brazil. The data was analyzed by grouping found themed items. The results showed that this specialty is regulated by Resolution No 22/2001 of the Conselho Federal de Odontologia (CFO) and there is a bill in National Congress to strengthen the area. Altogether, there were three books and 10 articles, according to the criteria. The thematic analysis showed that the matters discussed in this specialty are strongly related to health promotion and prevention of occupational health problems. It is estimated that the specialty has good growth potential in Brazil and should be an option for professionals with a holistic and future vision. KEYWORDS: Occupational Dentistry, Occupational health, legislation.

INTRODUO Atualmente, considera-se que o processo sade / doena possui um carter social, evidenciado pelas relaes humanas com o meio ambiente e entre a sociedade, trabalho e poltica, com interferncia direta do local e do tempo. Com base nessa viso, conclui-se que as atividades clnico-assistencialistas no conseguem abranger a totalidade do processo sade/doena, sendo prefervel uma filosofia de promoo de sade, pois representa uma amplitude maior deste processo. A odontologia, ao longo da histria, tambm se pautou na evoluo do processo sade/doena e, nas ltimas dcadas, vem assistindo ao declnio da principal enfermidade bucal: a crie dentria. Surge, assim, a necessidade de mudar a filosofia odontolgica, de novas especialidades, a fim de inserir o cirurgio-dentista na esfera de promoo de sade (SILVA et al., 2007). A Odontologia do Trabalho uma especialidade nova na Odontologia, em termos de regulamentao, mas j praticada h bastante tempo. Ao longo dos anos, os autores utilizaram vrias denominaes para designar a odontologia praticada no ambiente laboral, so elas: Odontologia Industrial, Odontologia do Trabalho, Odontologia Ocupacional e Odontologia em Sade do Trabalhador (MARTINS, 2002). O autor Medeiros (1966) conceituou h mais de 4 dcadas a Odontologia do Trabalho como sendo o setor da Odontologia que tem por finalidade a melhoria da sade bucal, seus efeitos e influncia sobre a produtividade do trabalho e o diagnstico precoce de manifestaes de doenas ocupacionais. Segundo Mazzilli (2003), o campo para a atuao do cirurgio-dentista especialista na rea seria: como prestador de servios tcnicos, ou de consultoria; na rede pblica de servios de sade; nas organizaes de trabalhadores e de empregadores; na Previdncia Social junto ao Sistema Judicirio; junto polcia; junto ao Ministrio Pblico; atividade de docente; na pesquisa; consultoria privada no campo da Sade e Segurana do Trabalho. Considerando as demandas atuais da Odontologia, as mudanas desta profisso no Brasil e especialmente seu crescimento em termos das atividades de promoo de sade e 133

preveno de agravos, bem como a necessidade de implementar aes de qualidade de vida aos trabalhadores, o presente trabalho teve por objetivo revisar a literatura concernente Odontologia do Trabalho no Brasil, apresentar os contedos abordados nesta especialidade e discutir o seu potencial de crescimento. METODOLOGIA Trata-se de um trabalho de reviso legislativa a nvel nacional relacionada Odontologia do Trabalho, bem como artigos e livros publicados nesta rea no Brasil. A pesquisa de artigos ocorreu empregando (entre aspas) a palavra Odontologia do Trabalho na Biblioteca Virtual em Sade Bireme e ocorreu no dia 10 de agosto de 2010. Dos resultados obtidos foram considerados os trabalhos publicados no Brasil a partir do ano de 2002. O material encontrado foi lido e analisado por agrupamento temtico de itens segundo tcnica proposta por Bardin (2002). RESULTADOS Os resultados sero apresentados separadamente em legislao, obras literrias (livros) e artigos. Legislao: A Odontologia do Trabalho est regulamentada com base na resoluo do CFO n 22/2001, Art. 30, de 27 de dezembro de 2001 e define a especialidade: Odontologia do Trabalho a especialidade que tem como objetivo a busca permanente da compatibilidade entre a atividade laboral e a preservao da sade bucal do trabalhador A resoluo do CFO no 25/2002, Art. 3, de 16 de maio de 2002 inclui as reas de competncia para atuao do especialista em Odontologia do Trabalho: a) identificao, avaliao e vigilncia dos fatores ambientais que possam constituir risco sade bucal no local de trabalho, em qualquer das fases do processo de produo; b) assessoramento tcnico e ateno em matria de sade, de segurana, de ergonomia e de higiene no trabalho, assim como em matria de equipamentos de proteo individual, entendendo-se inserido na equipe interdisciplinar de sade do trabalho operante; c) planejamento e implantao de campanhas e programas de durao permanente para educao dos trabalhadores quanto a acidentes de trabalho, doenas ocupacionais e educao em sade; d) organizar estatstica de morbidade e mortalidade com causa bucal e investigar suas possveis relaes com as atividades laborais; e, e) realizao de exames odontolgicos para fins trabalhistas.(Brasil, 2002) Tramita no Congresso Nacional o Projeto de Lei n 422/07 de representao do Deputado Flaviano Melo (AC) que obriga as empresas a manterem servio de assistncia odontolgica aos empregados, alm de servios especializados em Odontologia do Trabalho, com realizao de exames ocupacionais por conta do empregador de acordo com instrues complementares a serem expedidas pelo Ministrio do Trabalho. O Projeto j foi aprovado em algumas comisses, encontrando-se em carter conclusivo, o que representa uma perspectiva de avano para a rea. Obras Literrias:

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Na presente pesquisa foram encontradas 3 obras literrias publicadas no Brasil, conforme demonstra a figura 1.

Figura 1: Arte da capa das 3 obras literrias publicadas no Brasil na rea de Odontologia do Trabalho.

Artigos: Com o critrio de pesquisa adotado, foram encontrados 10 artigos publicados no Brasil (**vide destaque nas referncias). A anlise temtica das obras (artigos e livros) demonstrou que os principais assuntos abordados na especialidade so: - Fundamentos e Histrico da Sade Ocupacional; - Processo Sade-Doena e Patologia do Trabalho; - Agentes e Meios Lesivos em Ambiente Ocupacional; - Preveno, Educao e Biossegurana em Sade do Trabalhador; - Planejamento, Execuo e Avaliao de Servios Odontolgicos; - Auditoria na Odontologia Trabalhista; - Documentao Odontolgica para Odontologia do Trabalho. DISCUSSO Alm dos resultados referentes aos artigos encontrados com os critrios adotados para a da pesquisa na base Bireme, outras produes nacionais foram utilizadas nesta discusso, e que estavam fora do critrio de busca. As aes pblicas em Odontologia avanaram muito no territrio brasileiro nos ltimos anos. Muito deste avano se deve ao programa governamental Brasil Sorridente entrelaando a Poltica Nacional de Sade Bucal. No obstante, Para Peres et al. (2003), a Odontologia na ltima dcada apresentou mudanas expressivas devido a um conjunto de fatores que devem ser dissecados e analisados profundamente, pois culminaram em um momento de transformao, que pode significar um ponto de inflexo importante em relao a sua prtica tradicional e ao desenvolvimento de novas interaes. Atualmente, verifica-se uma maior preocupao sobre as questes que permeiam a conjuntura do mercado de trabalho, desencadeando debates na busca por solues. A dimenso dos desdobramentos requer uma profunda reflexo dos profissionais sobre a prtica da Odontologia. O perfil contemporneo da rea preocupa-se com a preveno, trazendo uma concepo de sade bucal no somente de dentes preservados, mas sim de qualidade de vida. Desta forma, a ateno sade bucal deve ser direcionada a todas as faixas etrias e populaes especficas (CUNHA, 2005). A Odontologia do Trabalho ganha destaque com o intuito de estudar, compreender e solucionar os diferentes problemas bucais que atingem os trabalhadores. As doenas bucais no se distanciam das condies sistmicas e no podem ser deixadas de lado 135

quando se discutem as incapacidades que atingem os trabalhadores. O mais interessante disso tudo que a sade do trabalhador, num contexto geral, tem recebido especial ateno no Brasil. A prova disso que existe hoje uma poltica a nvel nacional (a Poltica Nacional de Sade do Trabalhador) alm de vrias conferncias e eventos realizados nesta temtica. Em outras palavras, a especialidade Odontologia do Trabalho est vinculada em um cenrio de dupla expanso no Brasil; a prpria Odontologia e a sade dos trabalhadores. Numa perspectiva privada, o crescimento real da especialidade em anlise est mais relacionada a uma legislao que obrigue as empresas a adotarem o servio odontolgico ocupacional, assim como existe hoje com a Medicina do Trabalho. Uma proposta desta natureza tramita no Congresso Nacional desde 2004, com reapresentao em 2007 pelo Deputado Flaviano Melo (PMDB/AC), atravs do PL n 422/2007. O projeto tramita em carter conclusivo e logo pode trazer boas novas para a especialidade.. Os autores Pizzato & Garbin (2006) destacaram inmeras justificativas relacionadas em defesa da implantao de servios odontolgicos destinados ao segmento dos trabalhadores, dentre elas destacam-se: - prevalncia muito alta de problemas relacionados crie dental e ao periodonto; - possibilidade de deteco precoce de leses relacionadas ao cncer bucal, das manifestaes orais da AIDS e de outras doenas de relevncia vital; - cerca de 60% do tempo de vida ativa despendido no emprego ou local de trabalho; - grandes chances de desenvolver um programa participativo; - aumento da satisfao da fora de trabalho; - posio favorvel das representaes sindicais e dos trabalhadores em geral, que consideram ser o ambiente de trabalho adequado para o desenvolvimento de aes de promoo de sade. A Odontologia do Trabalho difere das demais especialidades por ter a sua ao diretamente voltada para a preveno de todos os agravos laborais, objetivando a preveno das doenas conseqentes da atuao profissional e dos acidentes do trabalho. Muitas molstias profissionais apresentam manifestaes bucais, cabendo ao dentista do trabalho diagnostic-las precocemente a fim de evitar o seu agravamento. Apesar de todos esses aspectos favorveis especialidade, a mesma se mostra ainda desconhecida pelos profissionais e formandos em Odontologia. o que demonstra a pesquisa realizada por Silva et al. (2007) que sugeriram melhor divulgao da especialidade para esse pblico. De um modo geral, a especialidade desponta como uma das alternativas para a especializao em Odontologia, principalmente para os profissionais com viso holstica de contexto atual e futuro. REFLEXES A especialidade Odontologia do Trabalho possui como reas de atuao muitos aspectos relativos promoo de sade e preveno de agravos, considerando o planejamento de aes voltadas qualidade de vida do trabalhador. Tais abordagens so contemporneas para a Odontologia, ao passo que reas com foco puramente curativo esto em declnio na profisso. Tais aspectos aliados s Polticas governamentais em sade do trabalhador e proposta de lei em trmite no Congresso Nacional, trazem uma perspectiva de que a Odontologia do Trabalho certamente integrar a Odontologia do futuro. BIBLIOGRAFIA
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