FORMULIR COM-SPMS NO.

3 ( IPCR)
KOTA MANILA - TEMPLATE SISTEM MANAJEMEN KINERJA STRATEGIS (COM-SPMS)

KOMITMEN DAN TINJAUAN KINERJA INDIVIDU IPCR)

Saya, _________________________________________ (Nama,) STAF PERAWAT ( PERAWAT I, II , III ) (Jabatan/Penunjukan), PELAYANAN KEPERAWATAN , (Divisi)
___________________________________( Departemen), berkomitmen untuk menyampaikan dan setuju untuk dinilai berdasarkan pencapaian target berikut dalam sesuai dengan tindakan
yang ditunjukkan untuk periode ________________ sampai ___________________________, 20____.

Tanda tangan
Tanggal Penandatanganan (Awal Periode Penilaian): __________
DISETUJUI
DIPERIKSA OLEH OLEH:

Atasan Langsung Kepala Departemen

Tanggal Tanggal
SKALA PERINGKAT LEGENDA
5 - Luar Biasa Q- Kualitas
4- Sangat Memuaskan E-Efisiensi
3 - Memuaskan T-Ketepatan Waktu
2 -Tidak Memuaskan A- Rata-rata
1- Miskin

PERINGKAT
Hasil Akhir Utama (MFO) Indikator Keberhasilan PERKATA
Prestasi Sebenarnya
AN
(silakan tambahkan baris jika perlu) (Target + Tindakan) Q E T A

LKM 1.
Pelayanan Medis Dasar dan Khusus  100% pasien dalam:
 Manajemen Perawatan Pasien Untuk penyakit ringan hingga sedang: 15 hingga
30 menit
Untuk sakit kritis: 1 hingga 2 jam
 100% pasien diberikan asuhan keperawatan
berkualitas di dalamnya
pergeseran
 100% kondisi kesehatan pasien dan asuhan
keperawatan
didokumentasikan dalam shift

LKM 2.
Layanan Regulasi untuk Produk Kesehatan,
Perangkat, Peralatan dan Fasilitas
LKM 3.
Pelayanan Penunjang Administrasi Umum
(gas)
 Manajemen Catatan
 Penerimaan & Pembebasan
 Layanan Diet
 Layanan Philhealth
 Pengurus rumah tangga
LKM 4.
Dukungan untuk Operasi
 100% rujukan pasien dikoordinasikan dalam shift
 100% pengajaran kesehatan kepada pasien
diberikan dalam shift
 100% peralatan dan fasilitas medis ditangani
dan dipelihara setiap hari
 100% obat diberikan kepada pasien dengan
resep dan dicatat ke grafik pasien per shift
 100% obat-obatan dan perbekalan yang
digunakan untuk pasien tercermin dalam formulir
ketersediaan per shift
 melakukan inventarisasi harian obat-obatan,
perbekalan
dan peralatan.
 Kelengkapan 100% bagan pasien dipastikan per
menggeser
 100% pasien masuk dan keluar dengan benar
dicatat dalam buku catatan per shift
 100% daftar diet pasien dikirimkan setiap hari
 100% informasi mengenai pola makan pasien baru
dan perubahan pola makan pasien per shift
 100% klasifikasi pasien difasilitasi per shift
 100% area klinis dibersihkan dan dipelihara per
menggeser
 Lakukan desinfeksi serentak dan terminal per shift
 100% bantuan diberikan kepada departemen
di bawah Pemerintah Kota Manila dan lainnya
agensi
 Kegiatan Kesehatan Kota
 Kegiatan Sosial Budaya
 Penanggulangan Bencana
 Misi Medis
 Komite Kerja Rumah Sakit
 Pengelolaan

PERINGKAT RATA-RATA AKHIR

PERINGKAT ADJEKTIVA

DIBAHASKAN DENGAN : DIAKSES OLEH : PERINGKAT AKHIR OLEH:

Atasan Langsung Kepala Departemen
Saya menyatakan bahwa saya mendiskusikan penilaian kinerja saya
dengan karyawan tersebut.

Nama & Tanda Tangan Penerima

Tarif Nama & Tanda Tangan Penilai Nama & Tanda Tangan Kepala Departemen
Posisi : Posisi : Posisi :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :