CISTOS DENTGEROS EM CRIANAS CASOS CLNICO CIRRGICOS

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CISTOS DENTGEROS EM CRIANAS CASOS CLNICO-CIRRGICOS DENTIGEROUS CYSTS IN CHILDREN SURGICAL CLINICAL CASES

Clvis MARZOLA * Maria Cristina PEREIRA ** Joo Lopes TOLEDO-FILHO ***

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* Professor Titular de Cirurgia Aposentado da Faculdade de Odontologia de Bauru da USP. Membro Titular da Academia Brasileira de Odontologia a partir de 2000. Professor do Curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da APCD regional de Bauru, So Paulo, Brasil. ** Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial pela APCD de Bauru. *** Professor Titular de Anatomia, da Faculdade de Odontologia de Bauru da USP. Especialista em Cirurgia e Traumatologia BMF. Chefe do Servio de CTBMF do Hospital de Base da Associao Hospitalar de Bauru. Professor do Curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da APCD regional de Bauru, So Paulo, Brasil.

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RESUMO
Durante o exerccio rotineiro da profisso, no raro que ao examinar seus pacientes, o Cirurgio-Dentista enfrente problemas tanto para o diagnstico como para o tratamento dos cistos dos maxilares. Em se tratando de leses que, com grande freqncia afetam a cavidade bucal e as reas adjacentes, no s o diagnstico e a teraputica devem estar sob o domnio da maioria dos profissionais. Refora-se esta afirmativa, principalmente, se for considerado o carter de benignidade dessas leses, a facilidade em diagnostic-las e a boa resposta que manifestam as teraputicas cirrgicas que lhes so impostas. Dessa maneira, com a finalidade de oferecer maiores subsdios aos clnicos que por este assunto venham a mostrar interesse, este assunto abordado neste trabalho, assim como os mtodos semiolgicos e as tcnicas cirrgicas mais utilizadas na resoluo dos cistos do complexo maxilo-mandibular, e mais especialmente em crianas, razo principal desta apresentao e, a justificativa para aqui mostr-lo.

ABSTRACT
During the routine exercise of the profession, it is not rare that when examining its patients, Dental Surgeon in such a way faces problems for the diagnosis as for the treatment of the cysts of maxillaries. In if treating to injuries that, with great frequency affect the buccal cavity and the adjacent areas, the diagnosis and the therapeutically one not only must be under the domain of the majority of the professionals. This affirmation is strengthened, mainly, will have considered the character of benignancy of these injuries, the easiness in diagnosis them and the good reply that reveals therapeutically the surgical ones that is imposed to them. In this way, with the purpose to offer to greaters subsidies to the physicians who for this subject come to show interest, this subject is boarded in this work, as well as the semmiologics methods and the used surgical techniques more in the resolution of the cysts of the maxillo-mandibular complex, and more especially in children, main reason of this presentation and, the justification to show it here. Unitermos: Cisto dentgero; Crianas; Tcnica cirrgica; Planejamento; Diagnstico. Uniterms: Dentigerous cysts; Children; Surgical Technique; Planning; Diagnosis.

INTRODUO
Durante o exerccio rotineiro da profisso, no raro que ao examinar seus pacientes, o Cirurgio-Dentista enfrente problemas tanto para o diagnstico como para o tratamento dos cistos dos maxilares. Em se tratando de leses que, com grande freqncia afetam a cavidade bucal e as reas adjacentes, no s o diagnstico e a teraputica devem estar sob o domnio da maioria dos profissionais. Refora-se esta afirmativa, principalmente, se for

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considerado o carter de benignidade dessas leses, a facilidade em diagnostic-las e a boa resposta que manifestam as teraputicas cirrgicas que lhes so impostas. Dessa maneira, com a finalidade de oferecer maiores subsdios aos clnicos que por este assunto venham a mostrar interesse, este assunto abordado neste trabalho, assim como os mtodos semiolgicos e as tcnicas cirrgicas mais utilizadas na resoluo dos cistos do complexo maxilo-mandibular, e mais especialmente em crianas, razo principal desta apresentao e, a justificativa para aqui mostr-lo. A experincia dos profissionais muito importante quando se trata da eleio de uma determinada tcnica cirrgica envolvendo algum tipo de cisto, sendo que o que contra-indicado por alguns, para outros se considera uma excelente tcnica cirrgica (CATANZARO-GUIMARES; ALLE, 1973; MARZOLA; ALLE; DAMANTE; MAGALHES, 1976 e 81 e MARZOLA, 2005). Define-se como cisto, uma cavidade patolgica revestida por epitlio que encerra em seu interior material fluido ou semifluido. Os cistos originam-se de restos epiteliais que frente a um estmulo de origem qumica, traumtica ou infecciosa, passam a se proliferar. Como as clulas epiteliais se nutrem atravs da difuso do lquido tissular a partir do tecido conjuntivo adjacente, aquelas que se localizam centralmente, passam a sofrer deficincia de nutrio e terminam por degenerar-se (MARZOLA, 2005). Com a necrose, inicia-se o processo de cavitao central, onde se acumulam os produtos de degradao do esqueleto lipo-protico das clulas. Tais produtos elevam a concentrao do meio e, em decorrncia do desequilbrio de presso osmtica entre o meio interno e o externo, o lquido tissular passa a penetrar o interior do cisto atravs do princpio de osmose. A presso intracstica vai aumentando e, assim, o tecido sseo adjacente vai sendo reabsorvido, possibilitando o aumento do cisto. Com relao aos cistos disontogenticos, sabe-se que as clulas epiteliais que lhes do origem so derivadas do ectoderma que recobriu os diversos processos constituintes da face do embrio. Restos destas clulas persistem ao longo da existncia do indivduo, especialmente nos locais onde houve fuso de dois ou mais processos. Os cistos foliculares primordiais e dentgeros tm origem a partir das clulas formadoras do rgo do esmalte, em diferentes estgios da sua evoluo. Os cistos odontognicos por ser Foliculares e Dentgeros Desenvolve-se a partir da projeo de um germe dental, que ao invs de desenvolver um rgo dental como seria o normal, degenera seu folculo originando um cisto. A formao cstica ocorre numa fase anterior s clulas ameloblsticas diferenciarem-se em estruturas mineralizadas. Esta leso ocorre em qualquer regio dos maxilares, sendo mais freqente nas proximidades dos terceiros molares inferiores, relacionado com um dente ausente ou ainda com a degenerao do folculo de um germe supranumerrio. Podem surgir entre a segunda e terceira dcada da vida, produzindo um aumento de volume local, sendo assintomtico. Podem ocorrer numa faixa de 1,75 dos cistos odontognicos e 5% dos foliculares (BHASKAR, 1955). Radiograficamente apresentam uma rea radiolcida bem delimitada no local do dente ausente, sendo descobertos pelas radiografias de rotina (MARZOLA, 2005).

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Microscopicamente a membrana cstica apresenta-se revestida por um epitlio cuboidal ou plano estratificado, podendo exibir raramente um revestimento cilndrico. Os cistos dentgeros podem originar-se de uma alterao do epitlio do rgo do esmalte, aps a formao completa ou parcial da coroa dental, numa fase em que o retculo estrelado deveria ser reabsorvido biologicamente e, no o sendo, permanece como elemento responsvel pelo desencadeamento cstico (MARZOLA, 2005). Dependendo do estado de involuo do retculo estrelado, o cisto dentgero apresenta os subtipos: a. Central, quando aderido coroa dental; b. Lateral, quando aderido face mesial, distal, lingual ou vestibular e, c. Extrafolicular, quando o retculo se solta da coroa dental, individualizando-se, podendo ser central quando superficializa a coroa e, lateral quando se desprende para os lados. O cisto dentgero o mais comum dos cistos foliculares com uma mdia de aparecimento de 95% e em relao aos cistos odontognicos com uma ocorrncia de 34% (GORLIN; GOLDMAN, 1970 e MARZOLA, 2005). mais freqente no homem entre a segunda e terceira dcada, sendo que 70% dos casos ocorrem na mandbula, com 62% na regio de molares e 14% na regio canina (BHASKAR, 1955 e MARZOLA, 2005). o mais agressivo dos cistos odontognicos, impedindo o irrompimento do dente vinculado a ele e, produzindo assimetria, alm de reabsores. Raramente aparecem na primeira dentio, entretanto isso no generalizado (Figs. 1 a 15) (VONO; MARZOLA; VONO et al., 1967 e MARZOLA, 2005). Radiograficamente constitui-se de uma rea radiolcida associada a um dente no irrompido ou retido, apresentando-se contornado por uma linha esclertica demarcatria. Microscopicamente a membrana cstica revestida inteiramente por um epitlio plano estratificado e raramente por um epitlio colunar. A membrana conjuntiva bem fibrosa, podendo apresentar um infiltrado inflamatrio. Dado microscpico importante a presena ou no de ninhos de clulas ameloblsticas na parede cstica, clulas estas que podero evoluir para um ameloblastoma, carcinoma in situ ou ainda um carcinoma plano celular.

CASOS CLNICO CIRRGICOS

Caso 1: Um garoto com 5 anos do gnero masculino apresentava edema destacado na regio mandibular esquerda, apontando para uma alterao ssea, pois apresentava-se endurecida (Fig. 1A). Pelos exames radiogrficos constatou-se tratar de um volumoso cisto dentgero, apontando para os dentes decduos como aqueles causadores da alterao. Optou-se pela tcnica da enucleao total do cisto com a eliminao dos dentes decduos, com curetagem cuidadosa da rea que teve a exposio completa do nervo alveolar inferior. Deixou-se preencher a cavidade com cogulo sangneo, sendo suturada completamente (Figs. 1B a 1G).

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Figs. 1 Aspectos cirrgicos da exrese de um amplo cisto dentgero na mandbula de um garoto com 5 anos, onde se optou pela tcnica da sutura imediata. (A) Observa-se a deformao do rosto do garoto. (B) Aps a inciso, descolamento do peristeo e ostectomia, foi individualizada a membrana cstica. (C) O cisto sendo inteiramente retirado. (D) Nota-se o feixe vsculo-nervoso do nervo alveolar inferior que foi deslocado pelo cisto. (E) A cavidade cirrgica que ficou preenchida pelo cogulo sangneo. (F) A sutura final. (G) Aspecto do cisto e dos dentes decduos eliminados juntamente com a pea.

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Caso 2: Outro caso de cisto dentgero em criana com 11 anos, notando-se pelo exame radiogrfico o comprometimento do primeiro molar e dos molares decduos, alm dos pr-molares permanentes e canino que tambm se encontravam na massa cstica (Figs. 2A a 2D). Optou-se pela enucleao total do cisto dentgero, juntamente com os dentes envolvidos na alterao. Alm disso, depois de ampla e cuidadosa curetagem executada no local, com o aparecimento do nervo alveolar inferior, implantou-se biomaterial com membrana reabsorvvel de osso liofilizado, ocluindo-se totalmente a regio com sutura com pontos interrompidos (Figs. 3 a 13). Nota-se aps seis meses a perfeita cicatrizao do local, observada pelo exame radiogrfico (Figs. 14 e 15).

Figs. 2 (A, B, C e D) Cisto dentgero numa criana de 11 anos, notando-se sua grande expanso impedindo o irrompimento de dentes permanentes e provocando inclusive sua eliminao.

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Figs. 3 e 4 Aspecto clnico do caso, notando-se o abaulamento na regio de molar inferior direito, vendo-se ainda o incio da inciso utilizada para a exposio do cisto.

Fig. 5 Aspecto da realizao dos planos de clivagem para a eliminao do cisto.

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Figs. 6 e 7 Aspectos da eliminao do cisto, notando-se um dos germes que provocou o cisto e a exrese completa com a cavidade cirrgica sendo exposta.

Fig. 8 Aspecto da cavidade cirrgica aps a enucleao com viso do nervo alveolar inferior.

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Figs. 9 e 10 Observa-se o implante de biomaterial realizado aps a exrese do cisto, notando-se, tambm, a colocao da membrana de osso reabsorvvel.

Fig. 11 Observa-se a sutura final com pontos interrompidos, ocluindo perfeitamente a regio.

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Figs. 12 e 13 Aspecto do cisto totalmente eliminado e dos dentes que estavam envolvidos na massa cstica.

Figs. 14 e 15 Aspectos radiogrfico e clnico aps 6 meses observando-se a perfeita cicatrizao do local com a perfeita reparao com o biomaterial.

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Comparando-se os dois casos pode-se perceber a semelhana dos dois cistos, verificando-se assim que a conduta cirrgica semelhante nos dois casos foi perfeitamente adequada, somente que no caso dois fizemos a implantao de biomaterial com membrana reabsorvvel para ajudar a promover o reparo mais rpido da regio. Pode-se concluir que as condutas foram acertadas tendo em vista o excelente ps-operatrio nos dois casos, orientando-se assim os especialistas a praticarem a mesma tcnica em casos semelhantes.

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* De acordo com as normas da ABNT.

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