Queixa Principal: M.W.

é uma criança AA de 11 meses acompanhada de sua mã e,

S.W., que se apresenta ao ambulató rio com a queixa de drenagem ocular de início
recente e vermelhidã o.

História da doença atual: A mã e de M.W., S.W. notou vermelhidã o e inchaço do

olho direito do bebê nesta AM. "O olho dela estava fechado". M.W. foi para a creche,
mas à tarde a infecçã o se espalhou para o olho esquerdo com drenagem amarela de
ambos os olhos. A creche chamou a mã e e a paciente foi mandada para casa. "Seus
olhos pareciam muito piores nesta tarde." A mã e também afirma que o nariz dos
pacientes tem corrido constantemente e ela tem sido agitada. Nenhuma tentativa de
tratamento foi feita, S.W. levou o paciente diretamente ao ambulató rio para
avaliaçã o.

Alergias: Nã o há alergias conhecidas a alimentos ou medicamentos

Medicamentos atuais: Sem medicamentos atuais

Idade/Estado de Saúde- Lactente saudá vel e bem desenvolvido aos 11 meses -

Data de nascimento: 06/11/13

Situação vacinal: Atualizado sobre todas as imunizaçõ es.

 Hepatite B: ao nascimento e aos 2 meses de idade
 Rotavírus: 2 meses e 4 meses de idade
 DTAP: 2, 4 e 6 meses de idade
 HIB:2,4 meses de idade
 Pneumocó cica: 2,4,6, meses de idade
 VPI: 2 meses e 4 meses
 Planeje-se para receber a vacina contra a gripe na pró xima visita ao poço

Pré-natal: Gravidez nã o planejada. A mã e nega o uso de á lcool, drogas ou cigarro

durante a gravidez. O pai estava presente durante a gravidez e ele estava fumando.

História de Nascimento: Parto vaginal a termo. O trabalho de parto durou 10

horas. Peso de nascimento: 7lbs 6 oz. Sem infecçõ es ao nascimento. Bebê foi para
casa com 2 dias de vida.

História da Família:
 Mã e (28): Saudá vel e ativa
 Pai (30): Fuma cigarros, sem outras condiçõ es de saú de
 Irmã o (2): Asma.
 Avó Materna (55): Sobrepeso com Hipertensã o, Diabetes
 Avô paterno (falecido com 50 anos): Morreu de ataque cardíaco
 Avó Paterna (58): Sem problemas de saú de.
História Social:
 A mã e é solteira.
 M.W. mora em uma casa com mã e, irmã o e avó materna. Nã o é permitido
á lcool ou fumo em casa.
 Frequenta creche 5 dias por semana enquanto a mã e está no trabalho. A mã e
trabalha no varejo.

Revisão de Sistemas

Sintomas constitucionais: Uma infecçã o de ouvido e uma URI desde o nascimento.

Caso contrá rio, saudá vel com ganho de peso adequado e atingiu marcos apropriados
para a idade.
Olhos: Drenagem amarela, crosta e vermelhidã o de ambos os olhos. Mã e afirma:
"M.W. nã o tem esfregado os olhos, mas posso olhar para ela e dizer que ela nã o se
sente bem".

Ouvidos, nariz, boca e garganta: A acuidade auditiva está intacta. Ela teve uma
infecçã o no ouvido desde o nascimento, sem complicaçõ es. O nariz tem drenagem
contínua clara e fina que começou há 2 dias. Sem dificuldade para engolir ou
vermelhidã o na garganta e dor.

Cardiovascular: Sem histó ria cardíaca pertinente

Respiratório: Uma URI desde o nascimento que foi tratada efetivamente com
antibió ticos. O irmã o tem asma. Nã o há relatos de gemido, chiado no peito ou
dificuldade para respirar.

Gastrointestinal: Criança nã o tem problemas gastrointestinais. Amamentado nos

primeiros 3 meses e depois fó rmula. Tem tolerado todos os alimentos que foram
lentamente introduzidos na dieta. Sem diminuiçã o do apetite.

Geniturário: Sem histó ria de infecçõ es. Mã e relata de 7 a 8 fraldas molhadas por
dia.

Musculoesquelético: O bebê está sentado sozinho e dando passos. Mova todas as

extremidades igualmente.

Tegumentar: Sem erupçã o cutâ nea, lesõ es ou vermelhidã o relatadas pela mã e. Uma
pequena quantidade de assaduras quando criança, mas sem relatos de infecçõ es
graves.

Neurológica: Desenvolvimento neuroló gico normal. Criança está dizendo de uma a

duas palavras. Dá tchau, sorri e dá risada apropriadamente.
Hematológico: Sem sangramento anormal.

Alérgico: Nã o há histó ria de alergias, mas a mã e relata uma histó ria familiar de
alergias sazonais.

Dados Objetivos
Constitucional: Temp : 97.6, HR : 125, R: 25 BP:N/A. HT : 26 polegadas, WT: 20
LBS, 9.09 KG

Olhos: os olhos bilaterais aparecem inflamados, eritematosos, com secreçã o

mucopurelente presente no olho direito. Os cílios têm uma crosta presente. Edema
palpebral presente. Os olhos parecem lacrimejantes.

Orelha: O ouvido externo nã o tem anormalidades ó bvias. O exame otoscó pico

mostra membrana timpâ nica cinza-pérola sem edema ou abaulamento com reflexo
leve presente.

Nariz: drenagem mucosa fina e clara do nariz. Turbina é rosa e saudá vel. Sem
pó lipos ou massas.

Garganta: Amígdalas de tamanho normal e linha média da ú vula. Nã o há

vermelhidã o na garganta, inchaço ou lesõ es presentes.

Cardiovasculares: S1 e S2 auscultados sem sopros ou fricçõ es.

Respiratório: Sons pulmonares claros em todos os campos pulmonares.

Respiraçõ es uniformes e sem trabalho.

Gastrointestinal: Ruídos hidroaéreos presentes nos quatro quadrantes.

Geniturário: Bexiga nã o palpá vel. A fralda está seca.

Musculoesquelético: Movendo braços e pernas igualmente em ambos os lados.

Sentar na mesa de exames com o mínimo de assistência da mã e.

Tegumentar: Nã o sã o observadas lesõ es, erupçõ es cutâ neas ou anormalidades

cutâ neas.

Neurológicos: Nã o foram observados déficits neuroló gicos.

Psiquiátrico: Nenhum problema psiquiá trico observado.

Hematológico: Nenhum hematoma ou sangramento anormal observado.

Teste de diagnóstico:
 Teste Rapid-Strep - Negativo
  Swab Flu-Negativo

Avaliaçã o:

Nível de Visita: 99201- consultas ambulatoriais de um novo paciente com problemas

autolimitados ou menores.

Diagnó stico diferencial: conjuntivite

 Episclerite- unilateral mais frequentemente do que a infecçã o bilateral sem
secreçã o ou emaranhamento palpebral. Diagnó stico imprová vel
 Irite- unilateral mais frequentemente do que bilateral. Diagnó stico
imprová vel
 Conjuntivite alérgica- possível com os olhos lacrimejantes, mas geralmente
nã o associada com corrimento amarelo.
 Obstruçã o do ducto lacrimal - possível porque comum em lactentes, mas nã o
prová vel porque geralmente é em um olho nã o bilateral.
 Conjuntivite viral - diagnó stico possível, mas nã o tã o prová vel de estar
associado com corrimento ocular amarelo.
 Conjuntivite bacteriana - causada por uma infecçã o bacteriana,
provavelmente bilateral com drenagem, emaranhado palpebral, olhos
vermelhos e corrimento amarelo.


Problemas:
 Conjuntivite bacteriana (372,30)

Plano

 Medicamentos
o Polimixina B/Trimetoprima Oftá lmica 10.000 unidades/1 mg/ml sol
 Eu caio nos dois olhos a cada três horas X 7 dias.
 MOA: Polimixina B combate bactérias gram-negativas;
Trimetoprim tem um efeito de amplo espectro e até mesmo
trata MRSA.
 PolyTrim (nome comercial)
 Comparaçã o de Farmá cias
 Wal-Mart: $4.00
 Meta final: $4.00
 Farmá cia CVS: $12.07
 Educado sobre como a infecçã o é transmitida pelo contato com agente
infeccioso.
 Ressalta-se a importâ ncia da higienizaçã o das mã os.
 Ordens para permanecer em casa da creche até que a descarga ocular tenha
resolvido.
 Retorno à clínica em 24 horas se a condiçã o piorar, se a condiçã o se resolver
nenhum acompanhamento é necessá rio para conjuntivite.