Keluhan Utama: MW adalah bayi AA usia 11 bulan didampingi oleh ibunya, SW,

yang datang ke klinik dengan keluhan mata baru keluar dan kemerahan.

Riwayat Penyakit Saat Ini : Ibu MW SW melihat kemerahan dan bengkak pada
mata kanan bayi pagi ini. "Matanya tertutup kerak.". MW pergi ke tempat penitipan
anak tetapi pada sore hari infeksi telah menyebar ke mata kiri dengan cairan kuning
dari kedua matanya. Tempat penitipan anak memanggil ibu dan pasien dipulangkan.
"Matanya tampak jauh lebih buruk sore ini." Ibu juga mengatakan bahwa hidung
pasien terus menerus meler dan rewel. Tidak ada upaya pengobatan yang
dilakukan, SW membawa pasien langsung ke klinik untuk evaluasi.

Alergi : Tidak Diketahui Alergi Makanan atau Obat

Obat Saat Ini: Tidak Ada Obat Saat Ini

Umur/Status Kesehatan - bayi sehat berkembang baik berusia 11 bulan- Tanggal

lahir: 11/06/13

Status Imunisasi : Up-to-date pada semua imunisasi.

 Hepatitis B: saat lahir dan usia 2 bulan
 Rotavirus: usia 2 bulan dan 4 bulan
 DTAP: usia 2,4, dan 6 bulan
 HIB: umur 2,4 bulan
 Pneumokokus: usia 2,4,6 bulan
 IPV: 2 bulan dan 4 bulan
 Rencanakan untuk menerima vaksinasi Flu pada kunjungan sumur
berikutnya

Prenatal: kehamilan yang tidak direncanakan . Ibu menyangkal penggunaan

alkohol, narkoba, atau rokok selama kehamilan. Ayah hadir selama kehamilan dan
dia merokok.

Riwayat Kelahiran : Persalinan pervaginam jangka penuh. Persalinan berlangsung

10 jam. Berat lahir: 7lbs 6 ons. Tidak ada infeksi saat lahir. Bayi pulang pada usia 2
hari.

Sejarah keluarga:
 Ibu (28): Sehat dan aktif
 Ayah (30): Merokok Rokok, tidak ada kondisi kesehatan lain
 Kakak (2): Asma.
 Nenek dari pihak Ibu (55): Kegemukan disertai Hipertensi, Diabetes
 Kakek dari pihak ayah (almarhum usia 50): Meninggal karena serangan
jantung
 Nenek dari pihak Ayah (58): Tidak ada masalah kesehatan.
Sejarah sosial:
 Ibu lajang.
 MW tinggal serumah dengan ibu, kakak, dan nenek dari pihak ibu. Alkohol
atau merokok tidak diperbolehkan di rumah.
 Menghadiri tempat penitipan anak 5 hari seminggu saat ibu sedang bekerja.
Ibu bekerja di ritel.

Ulasan sistem

Gejala Konstitusional: Satu infeksi telinga dan satu URI sejak lahir. Jika tidak sehat
dengan penambahan berat badan yang sesuai dan telah mencapai tonggak yang
sesuai untuk usia.
Mata : Drainase kuning, kerak, dan kemerahan pada kedua mata. Ibu menyatakan
“MW belum menggosok matanya tetapi saya dapat melihatnya dan mengatakan
bahwa dia tidak enak badan.”

Telinga, hidung, mulut, dan tenggorokan : Ketajaman pendengaran utuh. Dia

mengalami satu infeksi telinga sejak lahir tanpa komplikasi. Hidung memiliki cairan
bening dan tipis terus menerus yang dimulai 2 hari yang lalu. Tidak ada kesulitan
menelan atau tenggorokan kemerahan dan nyeri.

Kardiovaskular: Tidak ada riwayat jantung yang bersangkutan

Pernafasan: Satu URI sejak lahir yang diobati secara efektif dengan antibiotik.
Kakak mengidap asma. Tidak ada laporan mendengus, mengi, atau kesulitan
bernapas.

Gastrointestinal: Anak tidak memiliki masalah GI. Disusui selama 3 bulan pertama
dan kemudian susu formula. Telah mentolerir semua makanan yang secara perlahan
dimasukkan ke dalam makanan. Tidak ada penurunan nafsu makan.

Genitourinari: Tidak ada riwayat infeksi. Ibu melaporkan 7 sampai 8 popok basah
per hari.

Muskuloskeletal : Bayi duduk sendiri dan mengambil langkah. Gerakkan semua

ekstremitas secara merata.

Integumen : Tidak ada ruam, lesi, atau kemerahan yang dilaporkan oleh ibu. Sedikit
ruam popok saat bayi, tetapi tidak ada laporan infeksi parah.

Neurologis : Perkembangan neurologis normal. Anak mengatakan satu atau dua

kata. Melambai selamat tinggal, tersenyum, dan cekikikan dengan tepat.
Hematologi : Tidak ada perdarahan abnormal.

Alergi : Tidak ada riwayat alergi, tetapi ibu melaporkan adanya riwayat keluarga
alergi musiman.

Data Obyektif
Konstitusional: Temp: 97.6, HR: 125, R : 25 BP: N/A . HT: 26 inci, WT :20 LBS ,
9,09 KG

Mata : mata bilateral tampak meradang, eritematosa, dengan sekret mukopurulen

di mata kanan. Bulu mata memiliki kerak. Edema kelopak mata hadir. Mata tampak
berair.

Telinga : Telinga luar tidak memiliki kelainan yang jelas. Pemeriksaan otoskopi
menunjukkan membran timpani abu-abu mutiara tanpa pembengkakan atau
penonjolan dengan adanya refleks cahaya.

Hidung : keluar lendir bening tipis dari hidung. Turbinat berwarna merah muda
dan sehat. Tidak ada polip atau massa.

Tenggorokan : Tonsil ukuran normal dan garis tengah uvula. Tidak ada
tenggorokan kemerahan, bengkak, atau lesi.

Kardiovaskular : Auskultasi S1 dan S2 tanpa bising atau gesekan.

Pernapasan : Suara paru terdengar jelas pada semua lapang paru. Pernapasan rata
dan tidak sulit.

Gastrointestinal: Suara usus hadir di keempat kuadran .

Genitourinari: Kandung kemih tidak teraba. Popok kering.

Muskuloskeletal: Menggerakkan lengan dan kaki secara seimbang di kedua sisi.

Duduk di meja ujian dengan bantuan minimal dari ibu.

Integumen : Tidak ada lesi, ruam, atau kelainan kulit yang diamati.

Neurologis: Tidak ada defisit neurologis dicatat.

Psikiatri: Tidak ada masalah kejiwaan yang dicatat.

Hematologi : Tidak ada memar atau perdarahan abnormal.

Tes Diagnostik:
 Rapid-Strep Test- Negatif
 Flu-Swab- Negatif
Penilaian:

Tingkat Kunjungan: 99201- kunjungan rawat jalan dari pasien baru dengan masalah
ringan atau sembuh sendiri.

Diagnosis Banding: Konjungtivitis

 Episkleritis- unilateral lebih sering daripada infeksi bilateral tanpa cairan
atau anyaman kelopak mata. Diagnosis yang tidak mungkin
 Iritis- unilateral lebih sering daripada bilateral. Diagnosis yang tidak
mungkin
 Konjungtivitis alergi- mungkin dengan mata berair, tetapi biasanya tidak
berhubungan dengan keluarnya cairan kuning.
 Obstruksi duktus lakrimal-mungkin karena sering terjadi pada bayi, namun
tidak mungkin karena umumnya pada satu mata tidak bilateral.
 Diagnosis Konjungtivitis Viral-mungkin tetapi tidak mungkin terkait dengan
keluarnya mata kuning.
 Konjungtivitis Bakteri - disebabkan oleh infeksi bakteri, kemungkinan
bilateral dengan drainase, kelopak mata kusut, mata merah, dan keluarnya
cairan kuning.


Masalah:
 Konjungtivitis Bakterial (372.30)

Rencana

 Obat-obatan
o Polimiksin B/Trimetoprim Mata 10.000 unit/1 mg/ml sol
 Saya meneteskan kedua mata setiap tiga jam X 7 hari.
 MOA: Polymyxin B melawan bakteri gram negatif;
Trimethoprim memiliki efek spektrum luas dan bahkan
mengobati MRSA.
 PolyTrim (nama merek)
 Perbandingan Farmasi
 Wal-Mart: $4,00
 Target: $4,00
 Farmasi CVS: $12,07
 Dididik tentang bagaimana infeksi menyebar melalui kontak dengan agen
infeksius.
 Pentingnya mencuci tangan ditekankan.
 Perintah untuk tetap di rumah dari tempat penitipan anak sampai kotoran
mata teratasi.
 Kembali ke klinik dalam 24 jam jika kondisi memburuk, jika kondisi
membaik, tidak diperlukan tindak lanjut untuk konjungtivitis.