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Índice
Obstetrícia..................................................................................................................................................................2
Gravidez normal / Pré-natal...................................................................................................................................2
Complicações precoces na gravidez.......................................................................................................................4
Triagem Pré-natal...................................................................................................................................................6
Normal L&D..........................................................................................................................................................9
Hemorragia anteparto...........................................................................................................................................11
Complicações L&D..............................................................................................................................................12
Complicações fetais da gravidez..........................................................................................................................15
Hipertensão e gravidez.........................................................................................................................................17
Diabetes na gravidez............................................................................................................................................19
Doenças Infecciosas na Gravidez.........................................................................................................................20
Infecções que podem afetar o feto (TORCH, etc)............................................................................................20
Outras complicações médicas da gravidez...........................................................................................................22
Cuidados pós-parto / complicações......................................................................................................................25
Ginecologia..............................................................................................................................................................27
Doenças Benignas do Trato Genital Inferior........................................................................................................27
Doenças Benignas do Trato Genital Superior......................................................................................................30
Endometriose / Adenomiose................................................................................................................................32
Infecções do trato reprodutivo inferior.................................................................................................................33
Infecções do trato reprodutivo superior...............................................................................................................35
Prolapso de órgão pélvico....................................................................................................................................37
Incontinência Urinária..........................................................................................................................................38
Puberdade.............................................................................................................................................................39
Menopausa...........................................................................................................................................................39
Amenorréia...........................................................................................................................................................40
Anormalidades do ciclo menstrual.......................................................................................................................42
hirsutismo & virilização.......................................................................................................................................43
Contracepção / Esterilização................................................................................................................................45
Interrupção eletiva da gravidez............................................................................................................................46
Infertilidade e Tecnologias de Reprodução Assistida..........................................................................................47
Vulvar / Vaginal Neoplasia..................................................................................................................................49
Neoplasia do Colo do Útero / Câncer...................................................................................................................51
Câncer de Endométrio..........................................................................................................................................53
Tumores Ovarianos..............................................................................................................................................53
Doença Trofoblástica Gestacional.......................................................................................................................56
Doença da Mama & Câncer de Mama.................................................................................................................58
Doença benigna da mama.................................................................................................................................59
Doença maligna da mama:...............................................................................................................................60
Outras coisas aleatórias........................................................................................................................................62
Obstetrícia
Gravidez normal / Pré-natal
• Teste de urina preg: positivo na época do ciclo perdido.
○ Saco gestacional no transvag U/S @ b-hCG de 1500-2000 (5wks)
○ Coração fetal @ b-hCG de 5-6000 (6 semanas)
• TPAL: lembre-se abortus = < 20 semanas de perdas (TAB/SAB/ectopic)
Fisiologia da gravidez:
• Currículo:
○ O CO aumenta 30-50%, a maioria no 1º trimestre, primeiro a VS e depois a FC.
○ SVR diminui (PA cai) 2/2 progesterona, nadir @ wk 24 (entã o o volume aumenta a recuperaçã o)
• Pulm: O volume corrente aumenta (respiraçõ es maiores, expansã o horizontal), a CPT diminui (o diafragma
é elevado), a frequência respiratória permanece a mesma, mas a ventilação minuto aumenta (aumento de
2/2 do volume corrente), ○ assim a PaO2 aumenta, a PaCO2 diminui (30 mm @ 20 semanas), ajudando o bebê
a obter oxigênio
• IG:
○ N/V no primeiro trimestre, deve resolver por 14-16 semanas, caso contrá rio, considere hiperêmese
gravídica (perder > 5% em peso, entrar em cetose), incentivar lanches frequentes.
○ Esvaziamento gá strico prolongado / tô nus GES reduzido 2/2 progseterona = refluxo
○ Diminuiçã o da motilidade no intestino grosso = mais á gua absorvida = constipação
• Renal:
○ rins maiores, ureteres dilatam → pielonefrite
○ TFG aumenta (50%) precocemente, 2/2 aumento do volume plasmá tico, entã o BUN e Cr caem
• Heme:
○ O volume plasmá tico aumenta 50%, a massa eritrocitá ria aumenta 20-30%, anemia dilucional
○ WBC aumenta para ~10.5, plts só cair um pouco (deve ser > 100)
○ Estado de hipercoagulabilidade (mais fatores VII-X, fibrinogênio), embora o INR/TTP permaneça o
mesmo
• Diminuiçã o da pressã o oncó tica! A tocólise com terbutalina pode causar edema pulmonar (já
predicado pela diminuiçã o da pressã o oncó tica)
• Endócrino: muito estrogênio de precursores adrenais convertidos em placenta.
○ hCG, LH, FSH, TSH têm todos a mesma subunidade alfa. hCG maintaisn corpo lú teo no início da
gravidez.
○ hPL garante o fornecimento de nutrientes, diabetogênico
○ PRL aumentou durante a gravidez
○ TBG aumentada pelo estrogênio, entã o o T3/T4 total aumenta, mas o fT4 permanece o mesmo
Itens nutricionais
• Coisas de folato :
○ 4mg/dia de folato se histó ria prévia de DTN, em uso de carbamazepina ou valproato ou DM pré-
gestacional
○ Caso contrá rio , 0,4-0,8 mg/dia para todas as outras mulheres de "potencial reprodutivo"
• Ganho de peso na gravidez: nunca quero perder peso, apenas ganhar menos se exagerado.
○ Baixo peso (IMC < 18,5) → 28-40
○ Peso normal (IMC 18,5-24,9) → libras.
25-35
libras.
○ Sobrepeso (IMC 25-30) → 15-20 libras
○ Obeso (IMC > 30) → 11-20 libras
○ Adicionar 300kcal/dia na gravidez, 500kcal/dia na amamentaçã o.
Triagem pré-natal:
• Primeiro trimestre (NT/ osso nasal em U/S e PAPP-A/sangue b-hCG livre ) @ 11-13 semanas
○ Pode fazer CVS em torno de 9-12 wks se preocupaçõ es, > 1:200 risco de aborto espontâ neo
• Tela quádrupla (MSAFP, b-hCG, estriol, inibina A) @ 18-20 wks
○ Pode fazer amnio apó s ~ 15wks se preocupaçõ es, 1:200ish risco de aborto espontâ neo
• Anatomia triagem U/S @ 18-20 wks também.
• Teste de carga de glicose @ 27-29 wks (mais cedo se mú ltiplos / hx).
○ GLT: desafio de 50g, check-in 1 h, se 140 ou mais, vá para OGTT
○ TOTG: desafio de 100g, medir jejum e em 1,2,3h. Deve ser inferior a 95/180/155/140.
○ 6wk PP: desafio de 75g, medir em 2 horas.
PPB: pontuaçã o 0 ou 2 para IAF, tônus fetal, atividade fetal, movimentos respiratórios, NST
• U/S com doppler do cordão umbilical se preocupado com insuficiência placentá ria (diminuiçã o / reversã o
do fluxo)
NST: em 20 min, necessita de 2 accels que estejam 15 bpm acima da linha de base x 15 segundos
• U/S se preocupante.
Teste de esforço de contração: obter 3 ctx em 10m, analisar a FCF
Triagem Pré-natal
Lembre-se de VPP = % pts com tela positiva que sã o afetados; VPN = % pts com tela negativa nã o afetada, +LR e -LR
dizem como ajustar as chances pré-teste para obter chances pó s-teste
Lembre-se, para uma doença autossô mica recessiva, o irmã o de um pt afetado tem 2/3 de chance de ser portador.
• Exemplo: o irmã o do pai tem doença falciforme. Nenhum dos pais foi verificado. Papai tem 2/3 de chance de
ser portador; A mã e tem 1/12 (risco populacional), entã o o risco para a criança afetada é (1/2) x (1/12) x
(1/2) x (2/3)
• Lembre-se também de Hardy-Weinberg: p 2 + 2pq + q 2 = 1 @ equilíbrio onde p, q = frequências alélicas, p
2 / q 2 = homozigotos, 2pq = heterozigotos
Fibrose cística: Aut-rec, gene CFTR, canal de cloreto, comumente deltaF508 / G542x, mas 1000+ mutaçõ es
conhecidas
• sx: pulmã o / cor pulmonale / insuficiência pancreá tica / infertilidade
• 1/29 Caucasianos sã o portadores; Pais de tela, entã o com CVS / amnio se ambos os pais portadores (1/4 de
risco)
Falciforme: Aut rec, crises vaso-oclusivas, anemia hemolítica
• Triagem da mã e com eletodoforese de hemoglobina, entã o pai se o paciente é portador de HBs
• Frequência portadora: 1/12 em afro-americanos
Talassemias: anemia hemolítica, hemá cias destruídas na medula ó ssea / fígado / baço
• Beta-tal: AR, em descendência mediterrâ nea (também Á sia/Á frica). Poucas cadeias beta → geralmente se
apresentam pó s-natal (quando beta normalmente substitui gama). Triagem com hemograma completo
(anemia hemolítica leve com VCM baixo), em seguida, obter eletroforese de Hb (mostra mais alfa do que
beta → Hgb A2).
• Alfa-thal: AR, muito poucas cadeias alfa. 4 genes alfa, 2/4 mutaçõ es podem ser cis (asiá ticos) ou trans
(africanos). Se ambos os pais tiverem mutaçõ es cis = 25% dos bebês terã o a forma grave; trans =
geralmente se tornará portador.
○ 4 genes: hidropisia fetal, incompatível com a vida, esplenomegalia, etc. A eletroforese de Hb nã o
mostra HbF, HbA, muita Hb Bart (4 gamas)
○ 3 genes: doença de HbH → cadeias beta se acumulam, dano oxidativo → destruiçã o, eletroforese de Hb
mostra Hb barts e HbH (tetrâ meros beta), bart's desaparece como cadeias gama substituídas.
○ 2 genes: traço. Fenótipo leve , anemia microcítica.
○ Tela com hemograma completo e, em seguida, eletroforese de Hb.
Anormalidades cromossômicas
Quad screen: primeira coisa a fazer = verificar as datas & r/o gestação múltipla!!
MSAFP Estriol B-hCG Inibina-A
DTN Alto
• Síndrome de Down: ponte nasal achatada, tamanho pequeno, orelha em forma de taça, dedos em fenda
sâ nda, hipotonia, prega símia, prega epicâ ntica, fissuras palpebrais oblíquas, língua saliente, mã os curtas e
largas.
○ Maiores taxas de natimorto, aborto espontâ neo. QI 40-90. Atresia duodenal A/w, defeitos
cardíacos, membros curtos, hipoplasia do osso nasal.
○ foco intracardíaco ecogênico só tem RV de 2,0, portanto, no má ximo dobra as chances pré-teste.
• Trissomia 18 = Edward: Punhos cerrados, dedos sobrepostos, pés inferiores de balancim, VSD / tetFal,
onfalocele, CDH, DTN, cistos do plexo coroide. Ó bito fetal/neonatal.
• Trissomia 13 = Patau. rosencefaliaholoP, lá bio leporino e Palato, hidroma cístico, narina ú nica, onfalocele,
hipo P lastic coraçã o esquerdo, pé torto / mã o, Polidactilia, sobreposiçã o dos dedos.
• síndrome de Turner = XO: mamilos espaçados, tó rax em forma de escudo, linfedema, amenorreia
primá ria, coarctaçã o da aorta, 4º metacarpo curto, linha do cabelo recuada
• Síndrome de Klinefelter = 47,XXY. testículos pequenos e firmes, tú bulos seminíferos hialinizados,
infertilidade, ginecomastia, RM, níveis elevados de gonadotrofinas.
Anomalias congênitas:
• Organogênese: wks 3-8 apó s a concepçã o (wks 5-10 EGA). Insulto antes = provavelmente vai perder a
gravidez.
• A radiação durante as semanas 8-15 tem maior risco de microcefalia fetal / RM grave
• Defeitos do tubo neural: fechamento defeituoso por 4 semanas apó s a concepçã o (6 semanas de EGA).
Precisa de á cido fó lico antes!
○ Espinha bífida, anencefalia, etc. AFP elevada
○ Espinha bífida: veja sinal do limão (ossos frontais cô ncavos), sinal da banana (cerebelo curvo) em
U/S.
• Defeitos cardíacos: siga com eco fetal, obtenha cartõ es peds a bordo. A semana 3 (wk 5 EGA) é o
momento chave.
○ CIV: falha na formaçã o das paredes ventriculares
○ TetFal: aorta superior, estenose pulmonar, hipertrofia do VD, CIV
○ Transposiçã o das grandes artérias (PA/Ao em ventilaçã o errada)
○ Coarctaçã o da aorta: geralmente pré-ductal se congênita
○ PDA → síndrome de Eisenmenger
○ Coraçã o esquerdo hipoplá sico: pior resultado com a cirurgia.
• Sequência de Potter: insuficiência renal → anidrâ mnio → hipoplasia/contraturas pulmonares.
○ De agenesia renal bilateral, mas também se vá lvulas de uretra posterior / extrofia com obstruçã o /
etc.
○ Embriologia:
■ Pronephros → degenera.
■ Mesonephros (ducto de Wolff) → emite [broto ureteral → sistema coletor uriná rio (tú bulos,
cá lices, pelve renal, ureter)], em seguida, degenera em fêmeas, transforma-se em vas /
epidídimo / ducto ejaculató rio / vesículas seminais se T em torno em homens.
■ Metanefros → rim
■ Ducto paramesonefrético (mulleriano) → Trompas de Faló pio, ú tero, colo do ú tero, 1/3
• superior
Anemia fetal: Se da vagina
isoimunizaçã o Rh, hidropisia, outras preocupaçõ es para anemia, obter PUBS (pode obter
Hct / transfundir também, se necessá rio!)
Normal L&D
Comunicar ao hospital para suspeita de trabalho de parto se qualquer um destes:
• contraçõ es a cada cinco minutos por uma hora
• ruptura de membranas
• movimento fetal inferior a 10 por duas horas
• sangramento vaginal.
Apresentação pélvica a/w prematuridade, mú ltiplos, doenças genéticas, polidrâ mnio, hidrocefalia, anencefalia,
anormalidades uterinas, miomas uterinos. ?oligohidrâ mnio (Williams diz que é, uWise diz que nã o é)
ADM normal: < 1h antes do início do trabalho de parto (>1h = RPM, >18h = RPM prolongado, se < 37 semanas =
RPMpt)
• Piscina, nitrazina (líquido amnió tico = alcalino), testes de ferning para r/o ROM. Muco cervical = falso +
samambaia
• Oligodrâ mnio na ausência de outros achados também pode sugerir ADM.
• Se realmente precisa dx, pode injetar índigo carmim no saco amnió tico → procurar coloração azul de
tampão
Escore de Bishop: medida de dilataçã o cervical, apagamento, cadeia (0-3) e consistência, posiçã o (0-2).
• Bispo > 8 = "favorável" para trabalho de parto espontâ neo/induzido.
0 1 2 3
Posição Posterior Intermediá rio Anterior -
Movimentos cardinais: engajamento, flexã o, descida, rotaçã o interna, extensã o, rotaçã o externa (restituiçã o),
ombro anterior, ombro posterior. OA é bom
Procedimentos de SVD
• Parto vaginal operatório: necessidade de dilataçã o cervical completa, apresentaçã o de vtx de engajamento
da cabeça, avaliaçã o clínica do tamanho fetal / pelve materna, posiçã o conhecida da cabeça fetal, controle
adequado da dor materna, e ADM - entã o pode usar vá cuo / fó rceps se 2º está gio durar muito tempo.
○ Se o bebê precisar sair (por exemplo, queda de FHR), faça o parto operató rio se coroar / realmente
para baixo.
○ Bloqueio pudendo se nã o houver peridural no lugar
• Episiotomia: a linha média tem reparaçã o mais fá cil, menos dor, menos perda de sangue, mas mais
roturas de 3º/4º graus do que a mediolateral (e para parto espontâ neo sem episiotomia!)
○ Nenhum papel para episiotomia de rotina / profilá tica nos dias de hoje.
○ Pode usar para ampliar a saída vaginal se os instrumentos necessá rios, ou se a descida parar
C/Secção :
• Indicações: apresentaçõ es pélvica, transversal, ombro; placenta prévia/descolamento, intolerâ ncia fetal ao
trabalho de parto, estado fetal nã o tranquilizador, prolapso do cordã o umbilical, 2º está gio prolongado,
parto vaginal operató rio malsucedido, lesõ es ativas de herpes, HIV com LV > 1000, etc. Também vá rios C/S
anteriores.
• TOLAC: necessidade de < 1-2 C/S prévia, incisã o transversal baixa ou incisã o vertical baixa sem extensã o no
colo uterino ou segmento uterino superior. ruptura ("pop", diminuiçã o da pressã o IUPC, FHR decels /
brady, dor abd) → para OU imediatamente!
Hemorragia anteparto
DDx: placenta prévia, acreta/increta/percreta, descolamento prematuro da placenta, vasa previa/ruptura do cordã o
umbilical fetal
Previa: classicamente indolor vaginal "sentinela" sangrar apó s 28 semanas (3ª trim), mas hoje em dia
principalmente dx em u/s
• A placenta geralmente se move para cima (repita u/s no 3º trimestre à medida que o segmento uterino
inferior se desenvolve)
• Mais comum em gestaçõ es mú ltiplas, histó ria prévia, cicatrizes uterinas
• Exame vaginal contraindicado!
○ Em gestantes com sangramento vaginal do 3º trimestre, r/o com você(s ) antes de digitalizar.
• Tx: varia geralmente repouso pélvico, esp apó s sangramento sentinela; hospitalizar se Hct cai 3pts, etc.
○ C/S imediato se trabalho de parto impará vel, sofrimento fetal, hemorragia com risco de vida.
Estabilizar, ABCs, tipo & cruz, 2x IVs de furo grande, depois kleihauer-Betke → RhoGAM
○ Se chegar a 36 semanas, muitas vezes será amnio para a maturidade pulmonar fetal → C / S entre 36-
37 semanas
Acreta: geralmente assintomá tico. Considere se C/s anterior anterior e placenta anterior baixa, por exemplo.
Grande problema!
• Acreta = fixaçã o anormal no endométrio; increta = em miométrio, percreta = até serosa
Ruptura uterina: rara. Dor sú bita intensa no abd, sangramento vaginal, teste fetal nã o tranquilizador,
desaparecimento da FHT, regressã o da parte placentá ria, IUPC → pressã o baixa. Laparotomia imediata e parto do
feto, depois reparo!
• Pode dx uma fonte fetal de sangue com teste Apt (diluir sangue, adicionar 1% NaOH, rosa = fetal,
amarelo/marrom = materno) ou microscopia → hemá cias fetais nucleadas.
• Tx: C/S emergente (feto nã o tem muito sangue a perder!)
Complicações L&D
Trabalho de parto prematuro: trabalho de parto antes de 37 semanas; CTX prematuro / dor (vs insuficiência
cervical).
• Alto risco de bebê pequeno (RCIU, PIG = pequeno para a idade gestacional, enquanto BPN = < 2500 g)
• RPM A/w, corio, gestaçõ es mú ltiplas, anomalias uterinas, parto prematuro prévio, mã e pequena,
descolamento, PEC/infecçã o materna, cirurgia, baixo NSE
• Trabalho de parto prematuro e febre- necessidade de fazer amniocentese para descartar o cório antes de
dar esteroides para a maturidade pulmonar
• Contrações prematuras: não faça tocó lise a menos que haja alteração cervical (sem trabalho de parto, a
menos que o colo do ú tero esteja mudando). Em vez disso, observe.
Tocólise: Tentando comprar 48h para betametasona se < 34 semanas para a maturidade pulmonar.
Bloqueadores de
Nifedipina H/A, rubor, tontura
canal de Ca
Não use perto do termo (fechamento do
PDA) Também pulm HTN, oligo 2 /2
Inibidores das
Indomethacin insuficiência renal, aumento do risco de AINEs - bloco COX
prostaglandinas
enterocolite necrosante & hemorragia
intraventricular
* ritodrina (beta-mimética) é apenas tocolítico aprovado pela FDA
RPM, RPMpt, etc: >1h antes do parto = RPM, >18h = RPMo prolongado, se < 37 semanas = RPMpt
PROM: maior risco é para o chorio; aumentou > 18h; dar abx ppx se esperar ROM prolongada
• Muitas vezes induzir se > 34-36 semanas
RPMpt: PROM < 37 wks EGA. jorro de líquido; DX com piscina / Samambaia / Teste de tampã o → de nitrazina se nã o
tiver certeza
• O risco de cório começa a superar o risco de imaturidade pulmonar entre 32-36 semanas; o manejo varia
• Gestão:
○ Os antibióticos podem prolongar a latência até 5-7 dias, por isso dê ampicilina +/- eritromicina
○ Tocólise - considerar se < 34 semanas (controverso em pprom esp sem ptl)
○ Corticosteroides - considerar se antes de 32 semanas geralmente
○ Se com 36 semanas ou mais, basta induzir
Má apresentação:
• CPD e até mesmo → de macrossomia podem tentar TOL → mas se nã o progredir → C/S!
• Breech : frank = pés acima pela cabeça, completo = pés "estilo indiano", footling = um pé estendido.
○ Dx por U/S, Leopold's, etc.
○ Pode tentar ECV apó s 36-37 semanas (versã o espontâ nea aconteceria antes); Se falhar, pode tentar
novamente @ 39wks sob anestesia peridural
○ Teste de parto vaginal pélvico - nã o tanto nos EUA. Definitivamente nã o pode tentar se nullip, pérola
incompleta, EFW > 3.800
○ C/S é bonito muito o que acontece.
• Má apresentação do VTX
○ Face: se mento anterior, pode ser capaz de fazer parto vaginal; O/A deve girar, cuidado com o
aumento (pressã o → edema)
○ Sobrancelha: a menos que prematuro & cabeça realmente pequena, deve converter para vtx ou face
para entregar
○ Ombro: a menos que a conversã o, vá para C/S (prolapso de cordã o umbilical de alto risco, ruptura,
parto difícil)
○ Extremidades compostas junto com vtx ou culatra): risco :(de prolapso do cordã o! Pode tentar
reduzir, mas cuidado
○ LOT/ROT ou OP persistente - pode necessitar de parto vaginal operató rio ou rotaçã o manual
Distócia de ombro:
• o risco aumenta com macrossomia fetal, cDM/gDM, ombro prévio, obesidade, pó s-termo, 2º está gio
prolongado
• complicaçõ es: paralisia de Erb / lesã o do plexo braquial, ú mero / clavícula fx, paralisia do nervo frênico,
lesã o cerebral hipó xica, morte.
• Dx: sinal da tartaruga apó s coroamento prolongado da cabeça
• Gestã o: McRoberts / pressão suprapúbica, chamada peds, Rubin (empurrar o ombro através do peito
fetal), parafuso de Wood (varrer atrá s do ombro do poste → girar, deslocar o ombro da formiga), entregar
braço / ombro posterior.
• Se isso falhar, entã o coisas malucas consideradas: quebrar clavícula fetal, simfisiotomia, ou Zavanelli
(empurrar a cabeça do bebê de volta para dentro e cabeça para o OR!)
Hipotensão materna ddx: vasovagal, anestesia regional, overtx com drogas anti-HTN, hemorragia, anafilaxia,
embolia por líquido amniótico (alta mortalidade, encontrar células fetais na vasculatura pulmonar na autó psia)
Convulsões em L&D: ABCs, avaliar FHR, em seguida, Mag Sulfato bolus → lorazepam → fenitoína → fenobarbo
Outras causas de hidropisia: gerenciar todos com títulos de anticorpos, amnio, MCA doppler, PUBS / transfusã o
• Kelly mata, Duffy morre = causa hidropisia.
• Lewis vive = causa anemia hemolítica leve. O ABO também causa hemó lise leve.
Morte fetal: se nã o houver explicaçã o, geralmente atribuída a um "acidente com o cordã o"
• Dx: ausência de crescimento uterino, queda de hCG, U/S (<20 semanas) ou ausência de movimentaçã o fetal
(> 20 semanas)
• Se > 3-4 semanas, pode levar à hipofibrinogenemia 2/2 liberaçã o de substâ ncia tromboplá stica do feto em
decomposiçã o, e até mesmo à CIVD! Portanto, obtenha um nível de fibrinogênio!
• Morte fetal e múltiplos : se um bebê morre no ú tero, verifique o nível de fibrinogênio qweek /
quinzenalmente, esp se sangramento incomum (fibrinogênio pode diminuir → coagulopatia!)
• "Spalding sign" - sobreposiçã o de ossos do crâ nio fetal sugerindo morte fetal
• Tx: D&E se precoce, ou indução do trabalho de parto (prostaglandinas / ocitocina em altas doses) se
tardio.
• Teste para TORCH, carió tipo fetal, triagem para colá geno vascular dz / coagulopatias, obter autó psia fetal
Gravidez pós-termo: > 42 semanas. Obtenha um nst em 40 e 41 semanas - nã o basta mandar para casa!
• Maior risco para a mã e e o bebê (macrossomia, oligo, aspiraçã o de mecô nio, morte intrauterina, síndrome
da dismaturidade - parece homem velho!)
• #1 causa é namoro impreciso.
• Gerenciar com visitas mais frequentes, testes fetais (NST em wk 40, BPP & NST em 2 visitas em wk 41).
○ Induzir se testes não tranquilizadores ou eletivamente se Bishop > 6 semanas 40-41, ou não
importa o que > 42
Hipertensão e gravidez
HA crônica: antes da concepçã o, < 20 semanas de EGA, ou > 6 semanas pó s-parto. Grande risco para a PEC.
• Tratar com antiHTN (geralmente labetalol / nifedipina) medicamentos.
• Obter ECG basal / 24h para Cr / proteína para ajudar com PEC dx mais tarde.
• PEC sobreposta: frequentemente dx'd com aumento de >30/15 (ou ou) na PA + elevaçã o da urina de 24h.
Á cido ú rico > 6,0-6,5 também usado, mais controverso
HA gestacional: pressã o arterial > 140/90 x 2 ocasiõ es com intervalo de 4-6h, sentado.
Hipertensão grave (> 160 sistó lica ou > 105 diastó lica) durante a internaçã o: tratar
• meta PAD 90-100 (prevenir acidente vascular cerebral / descolamento sem comprometer a perfusã o
uterina)
• Hidralazina ou labetalol sã o as primeiras escolhas
Pré-eclâmpsia leve
• Fatores de risco: cHTN, renal dz, também nullip, mã e jovem ou idosa, hx PEC com o mesmo pai, morando
com o pai < 1 ano
• PA 140/90 x 2 e proteinúria > 300 mg/24h (aproximadamente 2+) e edema não dependente
(face/mãos)
○ Pode obter a relaçã o proteína uriná ria/Cr, embora nã o oficial, para verificaçã o pontual
• Contraindicações para o tratamento expectante distante do termo (<32 semanas): trombocitopenia (plt
< 100.000), incapacidade de controlar a PA com doses má ximas de 2 medicamentos anti-HTN, survellance
fetal nã o tranquilizador, testes da função hepática > 2x LSN, eclâmpsia, SNC persistente sx, oligúria -
precisa entregar agora!
• Tx: Sulfato de Mag durante a L&D e 12-24h apó s. Níveis de Mag (mEq/L):
• 4-7: terapêutico
• 7-10: perder DTRs
• > 12: depressão respiratória
• >15: parada cardíaca
• Em caso de sobredosagem, dê cálcio (gluconato de CaCl / Ca) para proteçã o cardíaca
PEC grave:
• > 160 ocasiõ es sistó licas ou 110 diastó licas x 2 com intervalo de 6h; proteinú ria > 5g/24h
• Pode ter PEC leve por PA / proteinú ria, mas torna-se grave se alteração da consciência, H/A ou alterações
visuais, dor epigástrica / RUQ, insuficiência hepática fxn ( 2x nL ), oligúria (< 400mL/24h), edema
pulmonar, trombocitopenia (<100)
• Tx: precisa entregar imediatamente se > 32 wks ou mã e travando. Se você pode esperar, tente BMZ &
verificar a maturidade pulmonar. "Parto é a cura"
Síndrome HELLP:
• Dx: deterioração rápida do fxn hepático (aumento de AST/ALT), trombocitopenia < 100, hemólise
(esquistócitos no esfregaço periférico, LDH elevado, bili total elevado)
• Sx:RUQ dor (distensã o da cá psula hepá tica), ná useas, vô mitos → podem levar à ruptura hepá tica!
Fígado gorduroso agudo da gravidez (AFLP): vs HELLP, ver amônia elevada, hipoglicemia (glc < 50), fatores de
coagulação reduzidos (fibrinogênio e antitrombina III) em AFLP (insuficiência hepá tica fulminante!)
Diabetes na gravidez
DMG: relacionado ao hPL, hormô nio diabetogênico
• Nã o a/w anomalias congênitas como DM pré-gestacional (aparece no final do 2º / início do 3º trimestre)
• Mas tem risco incr hipoglicemia neonatal, hipoCa, hiperbili, policitemia; risco de DM2 materno mais tardio
• Tela entre 24-28 wks como descrito acima. 50g 1h GLT → 100g 3h OGTT.
• Classificaçã o Branca: DMG A1 = dieta controlada, A2 = necessita de medicamentos/insulina.
○ B-->D-->C para duraçã o. F=neFropathy, R=Retinopatia, H=Coraçã o dz, T=transplante renal prévio
○ A2 (não A1) pts: NST ou mod BPP começando entre 32-36 semanas; U/S para EFW entre 34-37
semanas.
• Tratar com dieta restrita CHO, exercício para melhorar o controle de açú car no sangue pó s-prandial (maior
tempo em gDM)
DM pré-gestacional
• Fator de risco para mã e: PEC/eclâ mpsia, SAB, infecçã o, polidrâ mnio, hemorragia por PP, C/S
• Bebês de mães diabéticas
○ Incluindo DM gestacional - maior risco de hipoglicemia, desconforto respiratório, policitemia,
hiperbili, hipoCa
○ Pré-gestacional especificamente: se realmente alta HbA1c, pense em defeitos congênitos (cardíacos
mais comuns; também renais / NTD / praticamente todos os sistemas. Síndrome de regressão
caudal / agenesia sacral clá ssica 2/2 risco desproporcionalmente alto em diabéticos mal
controlados, mas nã o tã o comum quanto outros).
• Obtenha HbA1c no início para ver o status; em seguida, siga de perto; bom controle antes da chave de
gravidez
○ Também deve obter 4mg de folato diariamente (maior risco de DTN).
• Dieta / exercício → medicamentos / insulina conforme necessá rio!
• Se mau controle (T2 ou T1): Deve obter ECG (esp se HTN), HbA1c, optho consultar, etc.
○ Se dependente de insulina, oferecer maturidade pulmonar fetal @ 37 semanas ou lente intraocular @
38-39 semanas sem teste
DM tipo 1 : Chave de controle pré-gestacional . As bombas sã o boas. Nã o mexa com o regime de insulina até que
seja necessá rio.
DM tipo 2: agravado pela gravidez, pode ir de dieta/exercício ou medicamentos orais → necessidades de insulina
(gerenciar como acima)
• Teste fetal @ 32 semanas, mais cedo se o controle for deficiente. NST semanal / BPP modificado para AFI.
• Obter crescimento U/S @ 32-36 semanas
Vaginose bacteriana:
• corrimento malcheiroso / irritaçã o, pode ser ASX. Gardnerella, bacteroides, micoplasma (mú ltiplos
organismos)
• Dx com 3 de: fino, branco, corrimento homogêneo, teste de "whiff" com KOH, pH > 4,5, > 20% de
células de pista.
• aumenta o risco de RPMpt, entã o trate com metronidazol (clinda outra opçã o) & obter TOC em 1 mo
Corioamnionite
• Sx: febre materna, leucograma elevado na mã e, sensibilidade uterina e taquicardia fetal.
○ Pode ser enganado: T elevado de prostaglandinas, taquicardia de terbutalina, leucó citos elevados na
gravidez e com trabalho de parto, ou com corticosteroides!
• Sensibilidade uterina + RPMpt = coro até prova em contrá rio
• Faça amnio, dê antibióticos IV e, em seguida, acelere o tempo de entrega!
○ No â mnio, ver IL6 alta e glicose baixa. WBC não é um bom marcador.
○ Induzir / aumentar se a mã e & feto está vel, C / S se nã o
Infecções que podem afetar o feto (TORCH, etc)
HSV:
• se houver lesõ es, C/S para prevenir a transmissã o materna (transmitida no canal de parto).
○ Maior taxa de transmissã o se infecção primária (IgM, sem IgG)
• Se houver surto na gravidez, administrar aciclovir PPx a partir de 36 semanas até ao parto
• em recém-nascidos, causa lesõ es, sepse, PNA, encefalite herpética → devastaçã o. Administrar aciclovir IV se
estiver infectado
VVZ: 90% adultos imunes. Nã o pode vacinar na gravidez (vacina viva), mas pode fazer antes/depois
• Disseminação transplacentária , malformações congênitas (síndrome da varicela congênita) se infecçã o
precoce, ou infecçã o pó s-natal (desde benigna → disseminada (morte por morte) se tardia na gestaçã o
• Dê VZIG à mãe dentro de 96h se não houver varicela e exposta durante a gravidez (diminui o surto, mas
nã o diminui o risco de transmissã o para o feto)
• Dar VZIG para o bebê se a mãe tiver surto dentro de 5d antes - 2d após o parto
• Nota: zóster materno não a/w anomalias congênitas
Parvovírus B19: causa eritema infeccioso (quinto dz) - infecçã o leve, erupçã o macular vermelha "bochecha
tapada"
• Surtos em escolas primá rias, etc. Leve em crianças / adultos geralmente
• Na gravidez: 1º tri a/w aborto, 2º tri a/w hidropisia fetal (ataca eritró citos fetais → anemia hemolítica,
hidropisia, morte)
• Se houver suspeita de exposiçã o, verifique a IgM/IgG do parvovírus. Se IgM +, pense em infecçã o aguda. Se
apó s 20 semanas e infecçã o aguda colocar o bebê no protocolo de anemia (EUA seriados / s, MCA dopplers,
PUBS / transfusor se hidropisia)
CMV: doença viral subclínica / leve na mã e, raramente hepatite / quadro monotipo (raramente diagnosticado)
• No bebê: 10% expostos desenvolvem Doença de inclusão por CMV (hepatoesplenomeg,
trombocitopenia, icterícia, calcs cerebrais, coriorretinite, pneumonite intersticial, também RM, alta
mortalidade, perda auditiva neurossensorial). Nã o há tx ou PPx disponível.
Rubéola: mã e fica com doença leve, erupçã o maculopapular, artralgias, LAD difusa x 2-4 d
• Síndrome da rubéola congênita no bebê, esp alta transmissã o no 1º trimestre
○ Surdez, anomalias cardíacas, catarata, RM. "blueberry muffin" bebê.
• Dx com títulos de IgM. Nã o há tx disponível se adquirido.
• Mã e nã o pode fazer tríplice viral na gravidez (vacina viva)
HIV: obter carga viral suprimida com HAART, AZT=ZDV intraparto e depois para o bebê para diminuir trans.
• Faça um C/S se VL > 1.000; caso contrá rio, pode ter vaginal ou C/S.
• Deve mamadeira alimentar
Gonorreia:
• Triagem em gestantes @ consulta pré-natal, novamente em 3ª trim se em risco, com NAAT ou cx
• Tratar: IM ceftriaxona, cefixima oral. Também tx com azitromicina / amoxicilina para clamídia também
• Causa IDP apenas no início da gravidez. Parto prematuro, RPMpt, outras infecçõ es.
• Neonato: superfícies mucosas afetadas (olhos, orofaringe, orelha externa, mucosa anoretal). Também pode
ser disseminada (artrite, meningite)
Clamídia: transmitida no trabalho de parto. A PNA é a grande complicaçã o. Muitas vezes asx, tã o tela como para GC.
• Lembre-se , não há tetraciclina / doxi na gravidez, entã o dê azitromicina, amox ou eritromicina
HBV: do sexo, exposiçã o ao sangue. Transmissã o transplacentá ria; pode levar a insuficiência hepá tica fulminante,
etc.
• Rastreie todos para o HBsAg. Se positivo, dê HBIg / HBV vax para o bebê apó s o parto.
Sífilis: T. pallidum, transmitida transplacentá ria; geralmente syph primá rio ou secundá rio (necessita de
espiroquetas)
• Trans vertical: morte fetal intrauterina, aborto tardio ou síndrome congênita (erupção maculopapular,
"rapé", hepatoesplenómico, hemólise, icterícia, LAD). Dx com IgM antitreponêmico ab (lembre-se, IgM
nã o atravessa a placenta, entã o se o bebê tem 'em eles estã o infectados)
• PCN é o único tratamento - dessensibilizar e tratar com PCN se alérgico!!
• Manifestaçõ es posteriores: surdez CN VIII, canelas de sabre, molar de amoreira, nariz em sela, dentes de
Hutchinson.
Toxoplasma gondii: protazoa, geralmente subclínico, a menos que imunocomprometido, pode ter doença viral
vaga
• Trans vertical é transplacenta, maior se aquisiçã o no terceiro trimestre. Fique longe das fezes dos gatos
• Neonato: febres, convulsões, coriorretinite, hepatoesplenomegalia, icterícia, hidro / microcefalia.
• Dx com IgM em neonato ou DNA PCR via â mnio para orientar a decisã o de encerramento.
• Pode tratar a mã e com espiramicina (sem efeitos teratogênicos conhecidos), mas nã o atravessa a placenta
→ nenhum efeito no bebê. Portanto, use pirimetamina / sulfadiazina juntamente com folato para prevenir
a supressã o da medula ó ssea se a infecção fetal tiver sido documentada.
Distúrbios convulsivos: Aumento da gravidez. Doses de observaçã o (TFG aumentada → depuraçã o mais rá pida).
• Fenobarbo / primidona / fenitoína = antagonistas do folato → risco de DTN . Ácido valpróico → NTDs
também
• Tome muito folato antes da gravidez, siga a AFP, pode ou nã o decidir mudar (para DEA ú nica, menor dose
possível) - mas as convulsõ es também sã o ruins para o bebê
Doença renal materna: a gravidez pode piorá -la; maior risco PEC.
• Triagem qtrimester com urina de 24h para Cr/prot; teste pré-natal a partir de 32-34 semanas.
• Se s/p transplante, pode ser necessá rio aumentar os medicamentos para evitar rejeiçã o (maior Vd)
Coagulopatias maternas
• A gravidez → coagulá vel extra. mecanismo nã o conhecido com precisã o.
• Maior risco de trombo pélvico em vão 2/2 compressã o da VCI).
• Trombose venosa superficial : cordã o venoso doloroso e visível. Rx compressa morna / analgésica (nã o
causa PE) e observe si / sx de TVP/PE
• TVP : tratar com heparina IV → heparina subQ pelo resto da gravidez.
○ Sem coumadin → hipoplasia nasal, problemas esqueléticos
• PE : obter eletrocardiograma, TC espiral. Heparina Rx IV → heparina subQ / heparina LMW
○ Vai mudar para heparina nã o fracionada @ 36 wks - meia-vida mais curta, assim pode d/c se
apresenta para L&D
○ Pode mudar para Coumadin x 6mo pó s-parto
○ Se instá vel/maciço, considerar tPA/trombectomia
LES:
• Gravidez precoce: perda de alto risco no 1º/2º trimestre 2/2 trombose placentá ria, esp se antifosfolípide
Ab
• Gravidez tardia: também pode perder 2/2 trombose. Teste pré-natal @ 32wks em diante. PEC de maior
risco
• Crises de lúpus: podem se parecer com PEC, mas têm complemento baixo.
○ Se queimar, tente esteroides de alta dose → ciclofosfamida se isso nã o funcionar. Se PEC, entregue.
• Problemas neonatais: pode obter bloqueio cardíaco congênito irreversível 2/2 anticorpos anti-Ro (e
anti-La, mas mais Ro) que reagem de forma cruzada com o sistema de conduçã o cardíaco fetal.
○ Tela para anti-Ro na primeira visita; as intervençõ es variam.
Abuso de substâ ncias:
• Álcool: FAS possível com > 2-5 bebidas / dia. Retardo de crescimento, efeitos no SNC, fá cies anormal,
defeitos cardíacos, etc. Se em retirada, tente barbitúricos em vez de benzos (menos teratogênicos)
• Cafeína: > 1 xícara de café (150 mg) pode aumentar abortos espontâ neos
• Cigarros: SAB a/w, parto prematuro, descolamento prematuro da placenta, risco de BPN, também maior
risco de SMSL. Parar!
• Cocaína: descolamento prematuro da placenta, RCIU, parto prematuro.
• Opiáceos: heroína, metadona mais comum. Sem teratogenicidade. O risco é com a retirada → colocar no
protocolo NAS com tintura de ó pio, etc para o bebê.
Outras coisas:
• Asma na gravidez: tx crô nica: beta-agonistas de curta açã o, depois corticosteroides inalató rios ou cromolyn,
depois teofilina. Tx aguda: terbutalina subQ, corticosteroides sistêmicos.
• Prurite gravídica : variante leve da colestase intra-hepá tica da gravidez; reter os depó sitos de sal biliar →
derme → prurido; Use anti-histamínicos / emolientes tópicos inicialmente, entã o pode tentar
colestiramina → ácido ursodesoxicólico se realmente ruim.
• Se houver suspeita de apendicite , obtenha um ultrassom de compressão graduada (melhor para eval -
TC tem muita radiaçã o)
• Depressã o: Paxil é classe D (risco aumentado de malformações cardíacas fetais e hipertensão pulmonar
persistente)
• Se o sangramento nã o parar em OR, pode tentar suturas B-lynch para comprimir, entã o pode começar a ter
que amarrar vasos maiores
• Ddx:
○ lacs vaginais / hematomas, lacs cervicais (fixo),
○ atonia uterina (todo mundo recebe Pit ppx pó s-parto, uterotô nicos abaixo),
○ POC retido (examinar / pode precisar de D&C),
○ acreta,
○ ruptura (rara),
○ inversão (traçã o do cordã o muito uch; necessidade de substituição manual; se nã o GETA →
laparotomia).
• Uterotônicos - via de administração
○ A ocitocina é administrada como uma infusão rápida de uma soluçã o diluída (20-80 unidades em
um litro) e nã o como um bolus IV.
○ A prostaglandina F2 deve ser administrada por via intramuscular. Também pode ser injetado
diretamente no mú sculo uterino.
○ Nem a prostaglandina F2 nem a metilergonovina devem ser administradas por via endovenosa,
pois podem levar a broncoconstrição grave e acidente vascular cerebral, respectivamente.
• Uterotônicos: contraindicações
○ Metilergotavina (methergine) - hipertensã o e pré-eclâmpsia (contrai o mú sculo liso e exacerba a
HA)
○ Hemeabate (prostaglandina f2) - asma (broncoconstritor)
Endomiometrite
• Infecçã o polimicrobiana, mais comum apó s C/S, maior risco se chorio / mecô nio / ADM prolongada
• Si/Sx: febre, leucócitos altos, sensibilidade uterina, esp 5-10d apó s o parto, mas pode ser de vá rias
semanas
• Propedêutica: r/o POC retido com U/S. Se for mantida a CPO, faça curetagem contundente (o ú tero PP
pode se romper!)
• Rx: abx IV de amplo espectro até afebril x 48h, sem dor uterina / sensibilidade, leucograma normal
Amamentação
• Para suprimir a lactação: aglutinantes mamá rios, bolsas de gelo, analgésicos, evitar a estimulaçã o do
mamilo (nã o bromocriptina ou outros medicamentos que podem causar ingurgitamento rebote e eventos
tromboembó licos!)
• Candidíase da amamentaçã o: início da dor na mama ao se alimentar, mamilos doloridos / sensíveis. Exame:
mamilos rosados brilhantes com descamaçã o periférica.
• Sinais de que um bebê está recebendo leite suficiente: 3-4 fezes em 24 horas, 6 fraldas molhadas em 24
horas, ganho de peso e sons de deglutiçã o.
• Ingurgitamento mamá rio? Tente se alimentar com mais frequência, tomar banhos, AINEs antes de se
alimentar. Pode realmente levar à febre (baixo grau, com mama ingurgitada e/ou histó ria de dificuldade
para amamentar)
• A prolactina causa a produçã o de leite, a ocitocina causa a desnutriçã o do leite
• Os anticoncepcionais somente com progesterona sã o melhores no puerpério (nã o interferem na queda do
leite) - como o Depo
Outras coisas pós-parto
• Depressão pó s-parto se maior que 2 semanas, ambivalência em relaçã o ao recém-nascido, etc. (vs azuis)
○ Pode usar ISRSs, seguro para amamentação.
• Febre pós-parto ddx
○ Endometrite - sensibilidade uterina, histó ria de d&c ou c/s, febre e taquicardia. Veja acima.
○ Mastite: febre, leucó citos elevados, sensibilidade focal e eritema, uma mama mais quente.
■ Use dicloxacilina como primeira linha abx, continue amamentando! .
■ Admita se nã o houver resposta ao abx em 48h; abscesso mamário suspeito e obter exames
de imagem.
○ Ingurgitamento mamá rio
○ Tromboflebite séptica - ausência de outros achados, sem sensibilidade uterina, mas apenas febre
sem outros sinais. Pode ser capaz de dx na extremidade inferior / TC pélvica - envolve veias
pélvicas. Rx abx e anticoagulantes.
Ginecologia
Doenças Benignas do Trato Genital Inferior
Anomalias congênitas
• Fusão labial: 2/2 andró genos exó genos ou HAC (deficiência de 21-hidroxilase) - verificar progesto de
17-OH
○ Se CAH, tratar com cortisol (suprime ACTH → inibe a atividade adrenal → menos andró genos). Se
perder sal, dê mineralocorticoides de volta também (fludrocortisona). Cirurgia para reconstruçã o
• Hímen imperfurado : acú mulo de secreçõ es (hidrocolpos / mucocolpos) na vagina, amenorreia primária
+ dor pélvica cíclica na puberdade. Cirurgia.
• Septo vaginal transverso : 2/2 anualizaçã o incompleta entre vagina superior mulleriana e vagina inferior
derivada do seio urogenital. Pode se apresentar como hímen imperfurado, mas exame mostra vagina curta
com "bolsa cega" → U/S & RESSONÂ NCIA MAGNÉ TICA mostram vagina superior & ú tero. Cirurgia.
• Atresia vaginal : a parte inferior da vagina (do seio urogenital) não se desenvolve. Amenorreia primá ria,
dor pélvica cíclica também - mas sem introito ("fossa vaginal") em vez disso; confirmar dx com U/S ou
ressonâ ncia magnética, depois cirurgia (por exemplo, "pull-throguh vaginal")
• Agenesia vaginal = agenesia mulleriana = síndrome de "mayer-rokitanksy-kuster-hauser" .
○ Ausência congênita de vagina , bem como hipoplasia ou ausência de colo do ú tero, ú tero, trompas de
Faló pio.
○ Genitália externa normal e características sexuais secundá rias (ovários normais), 46,XX.
○ Amenorreia primária na adolescência. Dx em U/S ou RM.
○ Pode criar neovagina com cirurgia (McIndoe - enxerto de pele da ná dega reconstruído) ou
dilatadores seriados (Frank/Ingram). Claramente, nã o pode carregar a gravidez sem ú tero (mas
pode usar barriga de aluguel com seus ó vulos)
• Vestibulite vulvar - constelaçã o de sx, incluindo dor intensa ao toque vestibular ou tentativa de entrada
vaginal, sensibilidade à pressã o e eritema de vá rios graus, muitas vezes de início sú bito, afiado / crueza na
natureza. Apenas vulva / vestíbulo. pode ser agravado ao andar de bicicleta, shorts apertados, inserçã o de
absorventes, etc.
○ Tx - antidepressivos tricíclicos para bloqueio de alças de dor aferentes simpá ticas, reabilitação do
assoalho pélvico, biofeedback e anestésicos tópicos. A cirurgia com vestibulectomia é
recomendada para pacientes que nã o respondem à s terapias padrã o e sã o incapazes de tolerar
relaçõ es sexuais.
Cistos, etc:
• Cistos de inclusão epidérmica na vulva: Geralmente desaparecem, I&D se superinfectados
• Cistos sebáceos : o mesmo que acima, apenas acumulando sebo
• Cistos apócrinos da glâ ndula sudorípara - podem ser ocluídos, abscessos → hidradenite supperativa se
mú ltiplos abscessos se formarem. Impostos especiais de consumo ou I&D; Dê ABX se celulite
• Cisto da glândula de Skene (pró ximo ao meato uretral) -
• Cisto do ducto de Bartholin - "B"="abaixo" do introito.
○ Se pequeno (1-2 cm), reló gio e/ou banho de assento
○ Se maior / sintomático, pode I&D & colocar cateter Word x 4-6 semanas
○ Se a mulher tiver mais de 40 anos, biópsia para r/o carcinoma raro da glâ ndula de bartholin
○ Se recorrente, pode marsupializar (sutura da parede do cisto à mucosa vaginal para evitar a
reforma)
○ Se abscesso (olhar infectado), só tratar se N. gonorreia isolada , caso contrá rio, I&D suficiente.
■ Se refratá rio ou celulite também, pode usar agentes anti-estafilococos.
• Cistos ductos de Gartner: remanescentes de ductos mesonefréticos (Wolffian), que normalmente
regridem em fêmeas
○ Encontrado na face anterolateral da parte superior da vagina, geralmente asx, mas pode p/p
dispareunia/dor com o uso de absorventes. Pode remover cirurgicamente se necessá rio; pode
sangrar (pode ser necessá rio usar vasopressina)
• Congênito: pode ver colo do útero duplo = bicolo se 2 ú tero ou outras anomalias 2/2 na exposiçã o utero
DES (maior risco de adenocarcinoma de células claras do colo do ú tero / vagina).
• Cistos no colo do ú tero
○ retenção = nabothian de bloqueio da glâ ndula endocervical, geralmente ASX, sem necessidade de tx
○ mesonéfrico (de ductos de Wolff), ou implantes endometriais também
• Pólipos cervicais: pedunculados ou de base larga. Geralmente asx, mas pode ser a / w spotting.
○ Nã o pré-maligno, mas remover - pode mascarar sangramento irregular de outra fonte!
• Miomas cervicais: podem causar sangramento intermenstrual, dispareunia, pressã o vesical / retal,
problemas de L&D. Remova o má ximo possível.
Cistos ovarianos
• Funcional - cistos com funcionamento normal
○ Folicular = mais comum. Da falência do folículo à ruptura. 3-8cm. Asx, unilateral, mas pode ser
sensível. Maior risco de torçã o se maior que 4-5 cm. Resolver em 60-90d
○ Cisto do corpo lúteo : quando o corpo lú teo nã o regrede apó s 14d, ou aumenta, ou se torna
hemorrá gico. Pode atrasar a menstruação / causar dor unilateral no quadrante inferior. Pode
romper → hemoperitô nio. Sinta-se mais firme no exame.
• Cistos Theca luteína - cistos grandes, bilaterais, líquido claro, cor de palha . A partir da estimulação por B-
hCG anormalmente alto (gravidez molar, coriocarcinoma, terapia de indução ovariana)
• Sinais de alerta:
○ Torção ovariana: classicamente dor depilante / minguante & náusea. Preocupaçã o se > 4cm
○ Se pré-menarca ou pós-menopausa, pense em neoplasia e faça ex-colo
○ Se persistirem > 60 dias, forem sólidos ou complexos em U/S, ou maiores que 8 cm em mulheres
reprodutivas, pense em neoplasia → laparoscopia diagnó stica ou laparotomia.
• Acompanhamento com ultrassonografias pélvicas em série para verificar a resoluçã o do cisto;
○ CA-125 se estiver preocupado com câ ncer
○ Iniciar pacientes em contraceptivos orais durante o período de observaçã o (para prevenir cistos
futuros)
○ Cistectomia / avaliaçã o via laparoscopia / laparotomia se nã o houver resoluçã o em 60-90d
Endometriose / Adenomiose
Endometriose: Glâ ndulas endometriais / estroma fora da cavidade endometrial
• endometrioma = coleçã o cística no ová rio ("cisto de chocolate")
• A gravidade da sx nã o se correlaciona com a quantidade de endometriose
• Dx: realmente precisam de confirmação cirúrgica por visualização direta
• Sx: dor pélvica cíclica começando 1-2 semanas antes da menstruaçã o, atingindo o pico 1-2d antes da
menstruação, depois diminuindo
○ Também dismenoreia, dispareunia, sangramento abnl, infertilidade
• Tx:
○ Conduta expectante se mínimo SX ou tentando engravidar
○ médico: suprimir / atrofiar o tecido endometrial
Vulvite: geralmente candidasia. Se crô nica, sempre descarta malignidade. Também podem ser 2/2 irritantes, etc.
Úlceras:
• Syphillis (T. pallidum).
○ Primário = cancro na mucosa exposta, indolor/vermelho/redondo/firme/ bem circunscrito.
Desenvolve 3 semanas apó s a exposiçã o; alguns LAD também.
○ Secundário = disseminado. erupção maculopapular incluindo palmas das mã os / solas dos pés 1-
3mo apó s a exposiçã o
○ Latente: cedo se < 1 ano, tarde se > 1 ano
○ Terciário = incomum, anos depois. granulomas / gomas de pele, sífilis cardiovascular (aortite),
neurossífilis (tabes dorsalis, paresia geral).
○ Dx:
■ Microscopia de campo escuro de cancro / granuloma é padrã o ouro
■ RPR/STS → FTA-ABS para sorologia/triagem.
○ Tx: PCN G 2,4 milhõ es de unidades x 1; se latente, faça-o semanalmente x 3 semanas.
■ Alternativas: tetraciclina PO 4x/dia x 2 semanas, doxi 100mg PO BID x 2 semanas ou
ceftriaxona
1gm IM/IV diariamente x 8-10d, mas dessensibilizar e dar PCN, especialmente na gravidez!
Infecções vaginais
• Vaginose bacteriana : mudança de lactobacila → outros micro-organismos, incluindo Gardnerella
○ Dx: 3 de [whiff test, fina descarga branca homogênea, > 20% de células de pista, nitrazina pH >
4,5]
○ Tx: metranidazol 500mg PO BID x 7d ou clinda. PO > tó pico para eficá cia. Sem EtOH com metrô
• Candidatura
○ Diabetes A/w, abx recente, imunocomprometimento, relaçã o sexual, etc.
○ Sx: Prurite, queimaçã o, disú ria, dispareunia, corrimento
○ No exame: lesõ es satélites, corrimento tipo queijo cottage
○ Dx: preparação de KOH mostrando hifas ramificadas e esporos
○ Tx: azólicos
PID
• Infertilidade de maior risco, ectó picos depois.
• Sx: dor abdominal/anexial; pode ser unilat / bilat, pode estar ausente, também corrimento vaginal /
sangramento / ITU sx. A febre é, na verdade, menos comum (20%).
○ Fitz - Hugh - Síndrome de Curtis = perihepatite; Dor no quadrante superior direito e elevaçõ es do
LFT também
• Dx: Dor pélvica + um ou mais de [movimento cervical, sensibilidade uterina ou anexial]
○ Febre, leucó citos elevados, secreçã o cervical mucopurulenta, VHS/PCR elevada sã o de suporte
○ Obter culturas cervicais para etiologia, mas geralmente polimicrobianas (resultados cx nã o afetam
tx)
■ GC/CT sã o mais comuns, mas também anaeró bios, E. coli, H. flu, gardnerella, strep
○ Dx definitivo com laparoscopia / imagem pélvica com PID findigns / endometrial bx
• Tx: hospitalizar (esp se adolescentes, nullips, nã o complacente), obter estado de fluidos sob controle
○ ABX IV: cefalosporina de amplo espectro ( por exemplo, cefoxitina) e doxiciclina (para atípicos)
○ Apó s 24h afebril, pode d/c IV abx mas continuar doxi. Se for alérgico, pode usar clinda + gent
○ Para o/p tx, ceftriaxona IM x1 + PO doxi +/- metronidazol x 14d
Síndrome do choque tóxico: agora incomum, era frequentemente 2/2 uso prolongado de absorventes; 2/2 S.
aureus produzindo TSST-1
• febre alta, hipotensão, erupçã o macular eritematosa difusa, descamação das palmas das mã os / solas 1-
2wks mais tarde, distúrbios gastrointestinais, insuficiência renal, plts < 100k, alteraçã o na consciência,
etc.
• Cx sanguínea frequentemente negativa (toxina absorvida pela mucosa vaginal)
• Tx: sempre internar; corrigir hipotensã o / estado hídrico primeiro.
○ Abx diminuir o risco de recorrência apenas (clinda + vanc), mas como é mediado por toxinas, nã o
encurta o curso da infecçã o atual.
HIV: ELISA para triagem → Western para confirmaçã o; em seguida, obter VL / CD4. Participe do HAART.
• Aumento do risco de câncer de colo de útero - assim como esfregaços de Papanicolaou inicialmente e
em 6mo, em seguida, anualmente se negativo.
Parte da parede
O que é prolapso? Notas / Tratamento Cirúrgico Específico
vaginal
Cistocele: colporrafamia anterior (remover o excesso de mucosa vaginal
Anterior Cistocele, uretrocele
anterior, fá scia endopélvica plicada para ressuspender a bexiga)
Incontinência Urinária
Nervos: O SNC inibe; parassimpá tico → nervo pélvico de S2-S4 ajuda a urinar, assim como o nervo somá tico → pudendo.
Exames laboratoriais:
• Diário miccional (quando você está vazando?)
• Fazer U/A e UCx para infecçã o r/o
• Pode obter urodinâmica, PVR, etc.
• Teste ergométrico em pé: ficar sobre a toalha e tosse.
Tipo Dx Etiologia Notas / Tx
Comece com comportamento / biofeedback /
treinamento / Kegels / pessários / etc, mas pode
precisar ir para a cirurgia:
Sx em esforço ou
Relaxamento pélvico e • Use sling se hipermóvel & deficiência esfincteriana
esforço (tosse / riso /
hipermobilidade
exercício) intrínseca combinada
Stress uretral, também pode ser
devido à deficiência • Use uretropexia retropúbica se incontinência de
Teste de cotonete para esforço para hipermobilidade sozinho (sling pode ser
intrínseca do esfíncter
uretra hipermó vel
obstrutivo também - maior taxa de retençã o,
disfunçã o miccional).
• Use volume uretral se a incontinência de esforço for
Alz dz, acidente vascular cerebral, Parkinson, MS, diabetes
Perda involuntária de
Hiperatividade do → sem inibiçã o central da contraçã o do detrusor
urina com urgência
detrusor
súbita,
Comece tx com treinamento de bexiga, Kegels,
Exortar independentemente de a
A maioria é idiopática; comportamento
bexiga estar ou nã o Med tx: anticolinérgicos (oxibutinina ), relaxantes
também com Lesão do
cheia; frequência & musculares lisos (detrol / tolterodina).
SNC
noctúria Nenhum papel para a cirurgia na incontinência de
urgência
Sintomas mistos de Ambos enfatizam a imipramina (TCA) especialmente bom se incontinência
Misturado
acima atividade detrusora mista (ambos anticolinérgicos & alfa-adrenérgicos)
Medicamentos:
• Reduzir a pressão de fechamento uretral
Contraçõ es vesicais
Dribles frequentes / (prazosina, terazosina, fenoxibenzamina)
fracas / ausentes (ou mais
constantes, também • Relaxantes musculares estriados (diazepam,
Transbordar raramente obstruçã o) →
incontinência de dantroleno)
retenção →
estresse/urgência. • Agentes colinérgicos (betanecol) para aumentar
transbordamento
contratilidade
Auto-acostamento intermitente usado também.
Dx com índigo carmim
instilado na bexiga, em Fístula uriná ria apó s
Corrigir fístula (cirurgia)
Contornar seguida, tampão. Pode cirurgia pélvica ou
Use abx para ITU / estrogênio se pó s-menopausa / etc
usar IVP / cistograma / radiaçã o, esp TAH
etc também
Puberdade
• Adrenarca (zona reticular na adrenal começa a fazer andró genos), em seguida, gonadarca (pulsá til GnRH)
○ Adrenarca: 6-8 anos; Gonadara por volta dos 8 anos
• Telarca (~10 anos/o)→ pubarca (~11)→ velocidade máxima do surto de crescimento (9-10)→
menarca (12-13, ou geralmente ~2,5 anos apó s a telarca). Mais cedo em AA, mais tarde em caucasianos /
meninas magras / etc.
• Puberdade precoce verdadeira (devido à secreçã o pulsá til de GnRH) - tratar com GnRH não pulsátil
Menopausa
Definiçã o: 12 meses de amenorreia após a última menstruação. Média de 51 anos, mas grande alcance.
• Perimenopausa antes desse ponto - ainda pode ter períodos! Obter OCPs, não HRT
• Sx: Ondas de calor, alteraçõ es de humor, insô nia, dispareunia. Sx geralmente desaparecem w / em 12 mo
• Sinais: atrofia vaginal / cervical
• Diminuiçã o do estrogênio, elevaçã o do FSH / LH também, mas apenas de suporte (nã o diagnó stico)
• Também aumentou o risco de doença arterial coronariana, acelerou a reabsorção óssea →
osteoporose
Osteoporose:
• Osteoporotic fx hx - pode tratar com bisfosfonatos imediatamente sem esperar pelos resultados da dexa
• Risco de osteoporose: considere obter DEXA (todos @ 65 anos ou @ 60 anos se alto risco)
• Tratamento
○ Bifosfonatos (se fx patológico do quadril ou vértebras, outros fx e T-score -1,0 a -2,5, ou escore
T < -2,5).
○ Deve estar tomando 1000-1500 mg Ca diariamente , nã o importa o que; se osteoporó tico, 800 UI
vitD também.
○ Os SERMs também ajudam na osteoporose.
Amenorreia secundária
• Gravidez é causa #1!
• Anormalidades anatômicas :
○ Síndrome de Asherman (sinéquias intrauterinas em miomectomia PT S/P, C/S, D&C, endometrite)
○ Estenose cervical 2/2 cirú rgica, trauma obsétrico
• Falência ovariana prematura - muitas vezes idiopá tica, também 2/2 torçã o, cirurgia, infecçã o, radiaçã o,
quimioterapia
○ Sintomas da menopausa antes dos 40 anos<;
• SOP = síndrome de Stein-Leventhal
○ anovulaçã o crô nica, oligomenorréia / amenorreia, hirsutismo, obesidade, aumento dos ová rios
policísticos
○ Aumento da relação LH:FSH → mata folículo, mais andró genos → hirsutismo
○ Tratar com OCPs / progesterona cíclica / Depo para suprimir a hiperplasia endometrial / etc
■ Trate com Clomid se a fertilidade desejar, no entanto.
○ Tela estes pts para T2DM
• Hiperprolactinemia : amenorreia, galactorreia
○ Prolactinoma é a causa #1; Rx com cabergolina / bromocriptina (agonistas dopaminérgicos) se
assintomá tico / microadenoma, ou cirurgia se grande & causando problemas
○ O hipotireoidismo → o aumento do TSH → também aumenta a secreçã o de PRL
○ Meds: agonistas dopaminérgicos (Haldol, Reglan, outros antipsicó ticos), ADTs, MAOis
○ Todos devem obter imagens para r/o prolactinoma.
• Ruptura do eixo H-P-A : estresse, anorexia, etc.
Polimenorréia: < 21d entre os ciclos. Muitas vezes causada por anovulação
Sangramento uterino disfuncional (DVD): diagnó stico de exclusão (sangramento anormal e sem outra etiologia)
• Geralmente 2 /2 anovulação → sem corpo lú teo → sem progesterona → sem retirada; O endométrio só
cresce até que o suprimento de sangue nã o consiga acompanhar, depois se decompõ e.
• U/p para hipotireoidismo, hiperPRL, hiperandrogenismo, PMOF
• QUALQUER MULHER COM MAIS DE 35 ANOS COM SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL RECEBE UMA
CX ENDOMETRIAL
○ Também é verdade para mulheres obesas < 35 anos com oligomenorreia prolongada
• Tx:
○ Se hemorragia aguda, dê estrogênio IV para alívio rá pido (mas risco de TVP/PE) ou estrogênios
orais se hemodinamicamente está vel (menor risco, mas leva 24-48h)
○ Para DUB crô nica, use AINEs para diminuir a perda de sangue, regular os períodos com OCPs ou
progesterona apenas se o estrogênio for contraindicado
○ Se refratá ria, considere a cirurgia (D&C é o primeiro passo → ablação endometrial se feita com
crianças). A histerectomia é tratamento definitivo; pode deixar ová rios também.
Sangramento pós-menopausa: sempre anormal! A atrofia é a causa #1, mas descartar o câncer. A TRH também
pode causar.
• Verifique também causas não ginecológicas (hemorroidas, fissuras anais, prolapso retal, tumores do trato
gastrointestinal inferior, carú nculas uretrais)
• W/U: CBC, TSH, PRL, FSH; Papanicolaou, EDR, marcadores tumorais se massa anexial identificada, biópsia
endometrial. Imagem com U/S pélvico, histerograma, ressonância magnética para obter espessura da
faixa endometrial. Histeroscopia para pó lipos / miomas, e D&C também ú til.
Fontes de andró genos: pode ser adrenal (DHEAS elevado) ou ovariano; ambos resultam em aumento dos níveis de
T livre.
Distúrbios adrenais:
• Síndrome de Cushing: doença de Cushing se decorrente de adenoma hipofisá rio secretor de ACTH; também
pode ser paraneoplá sico ou tumor adrenal 2/2 (que suprimiria o ACTH). Obter teste de supressão de
dexametasona durante a noite (deve diminuir a produçã o endó gena se feedback negativo normal); ou
urina de 24h para cortisol
• Hiperplasia adrenal congênita - geralmente deficiência de 21alfa-hidroxilase , causando acú mulo de 17-
hidroxiprogesterona (fica desviado para baixo da via androgênica). Também nã o fazer cortisol ou
mineralocorticoides (insuficiência adrenal - hipotensã o, etc, e perda de sal); se for do sexo feminino, pode
apresentar genitália ambígua ao nascimento ou virilizaçã o de início tardio .
○ Também pode ser deficiência de 11-beta hidroxilase (precursor acumula-se com atividade
mineralocorticoide, portanto hipertensiva) ou deficiência de 3B-HSD também.
○ Verifique sempre o nível de 17-OHP ; pode confirmar com ACTH stim → verificar 17OHP 1h mais
tarde (grande aumento = HAC). Elevaçõ es mais baixas podem ser c/w HAC de início tardio ou
heterozigotos
• Pode suprimir a produçã o adrenal com prednisona 5mg qhs
Hirsutismo idiopático: pode tentar finasterida (inibe a 5-alfa redutase) ou sprionolactona (antiandrogênio)
• Estes, além dos OCPs; Lupron / Depo-provera também sã o razoá veis 2ª linha se nã o em OCPs
Outras coisas
• Perda de cabelo pó s-parto - altos níveis de estrogênio na gravidez causam aumento da sincronicidade do
crescimento do cabelo, de modo que pode haver alopecia significativa depois (todo o cabelo na mesma fase,
cai ao mesmo tempo) - nada para se preocupar.
Contracepção / Esterilização
Coisas que funcionam
• Abstinência periódica (ha!) com kits de ovulaçã o, calendá rios; coito interrompido, amenorreia
lactacional (mas começará a ovular antes do retorno da menstruaçã o geralmente em 6-12 mo)
• Depo: Progesterona. Tiro no braço a cada 3 meses. Pode causar sangramentos irregulares, principalmente
no início, o que incomoda mais algumas pessoas do que outras. Também diminuiu a densidade ó ssea
(reversível). Pode causar depressã o, ganho de peso, perda de cabelo, H/A. Pode levar à amenorreia. Pode levar
6-18mo para a fertilidade retornar.
• Implanon: 3 anos, implante de progesterona, a maioria das mulheres tem períodos mais leves (alguns
nenhum), realmente eficaz, mas pode ter sangramento leve irregular / imprevisível
• DIU: A longo prazo, muito eficaz
○ Mirena: progesterona. 5 anos. Mais leve ou sem períodos.
○ Paragard: cobre. 10 anos. Pode causar sangramento irregular.
• Coisas menos comuns:
○ patch (nã o se houver excesso de peso > 198 lbs ou alto risco de tromboembolismo),
○ Nuvaring (3 semanas de entrada, 1 semana de saída ou 3 meses de entrada, 1 semana de saída, 0,8%
de taxa de falha),
○ diafragma (apto pelo clínico; deixar no lugar 6-8h apó s a relaçã o sexual, risco de síndrome do choque
tó xico),
○ capuz cervical (adaptado pelo clínico, o uso com espermicida pode ser difícil de usar),
○ espermicidas , (nonoxyl-9, etc, devem usar com preservativos, podem irritar a mucosa e aumentar a
transmissã o de ISTs)
• Contracepção de emergência - Plano B (somente progesterona) em até 72h. Precisa de Rx se < 18, OTC se >
18.
○ Plano B, as pílulas de levonorgestrel podem ser tomadas em uma ou duas doses e causar poucos
efeitos colaterais. Os contraceptivos orais precisam ser tomados com 12 horas de intervalo se
forem usados.
■ Indicado antes de 72h se possível e não mais de 120h
■ Pode inserir segunda dose de ocps por vagina ou tomar um antiemético 1 hora antes da
administraçã o para diminuir náuseas/vômitos (efeito colateral principal
■ DIU de cobre pode ser colocado dentro de 5-8 dias, na verdade a forma mais eficaz de contracepçã o
de emergência
Esterilização
• Laqueadura tubária
○ Pode ser feito por laparoscopia (clipes, cautério, bandagem) ou histeroscopicamente (Essure,
Adiana);
○ Pode fazer imediatamente pós-parto através de pequena incisã o subumbilical
○ Essure - leva 12 semanas, use controle de natalidade de backup até que a HSG confirme a oclusã o
completa
○ Leva a uma ligeira diminuiçã o do risco de câ ncer de ovário (mecanismo desconhecido)
○ Idade < 30 anos têm maior arrependimento pelo procedimento
• Vasectomia:
○ Nã o é imediatamente eficaz! Use contracepção alternativa até repetir a análise do sêmen em 6-8
semanas
○ Mais simples, mais seguro, mais eficaz do que BTL
○ Pode formar anticorpos antiespermatozoides, mas sem efeitos a longo prazo.
Outras coisas:
• Se o tecido necessário para o carió tipo, etc deve fazer aborto médico (mifepristona / misoprostol antes
de 49 dias, ou indução com prostaglandinas se 8 0/7 ou mais tarde).
• Certifique-se de dar RhoGAM se Rh negativo (no momento da terminaçã o) - tanto médico quanto cirú rgico!
• Dê abx (doxi, ofloxacina ou ceftriaxona) para prevenir a endometrite pós-aborto
• Guia aproximado: a rescisã o é legal se < 24 wks (limiar de viabilidade) ou posterior se anormalidade
incompatível com a vida
Opções de tratamento
• Citrato de clomifina: SERM, antagonista do estrogênio no hipotá lamo, estimula a produçã o de GnRH →
aumento de LH/FSH aumenta → aumenta o desenvolvimento folicular
Letrozol: inibidor da aromatase, diminui a produçã o periférica de estrogênio → mais GnRH → mais LH/FSH
•
→ mais folículos, etc. Diminui o estrogênio periférico (bom para a fertilidade em pts câ ncer de mama, etc)
• Metformina: sensibilizador de insulina (biguanida), mas alguns estudos sugerem que nã o ajuda na SOP
• Gonadotrofinas da menopausa humana: FSH/LH purificado, pró xima linha apó s Clomid
• Follistatins (Follistim ) - FSH recombinante, estimula o desenvolvimento folicular
• HCG recombinante - semelhante ao LH, usado para desencadear a ovulaçã o apó s estimulaçã o do folículo
• GnRH pulsátil - pode ser usado para aumentar a liberaçã o de FSH/LH. Frequentemente usado para falha
do eixo HPA (por exemplo, baixo peso em peso)
• Pode tentar a cirurgia também - para endometriose, ou tuboplastia com reanastamose (embora muitos
vã o direto para a FIV), ou fatores uterinos (cortar sinéquias, remover pó lipos, etc)
Problema Tentar
Complicações:
• Geestações múltiplas
• Síndrome de hiperestimulação ovariana (OHSS) - aumento ovariano, pode levar à torçã o / ruptura, pode
ser complicado por ascite / derrame pleural / hemoconcentraçã o / hipercoagulabilidade / insuficiência
renal / até mesmo a morte
Diagnóstico genético pré-implantacional: avaliar embriõ es quanto a anormalidades genéticas antes de implantá -
lo no ú tero
• por exemplo, para pt com histó ria de Huntington, hemá cias falciformes, etc
Rastreamento genético pré-implantacional: rastreamento de condiçõ es, geralmente cromossô micas, triagem de
aneuploidias
• por exemplo, para idade materna avançada, etc.
Câncer vulvar
• Mais comumente carcinoma de células escamosas, também melanoma / CBC / sarcomas de tecidos moles
• A maioria das lesõ es unifocais , nos grandes lábios, pode ter aspecto variado. Principalmente mulheres
mais velhas (65 anos é a idade média).
• Espalha-se através de linfáticos e extensão direta
• Fatores de risco: menopausa, tabagismo, VIN/CIN, HPV, imunocomprometimento, histó ria de câ ncer cervical
• Tx se bx comprovado - necessidade de vulvectomia radical e dissecção linfonodal inguinal bilateral.
○ Se microinvasiva (bx de lesão pequena (<2 cm), bem diferenciada, com invasão <1,0 mm), entã o e
só então pode-se considerar excisão local ampla.
○ Se metastático, use radiação pélvica como adjuvante.
• Se melanoma, nã o faça linfadenectomia (se metá stase, alta mortalidade).
Câncer vaginal
• VAIN é forma pré-maligna; I-II-IIII classificados (III = > 2/3 espessura do epitélio)
○ NIC A/w, câ ncer cervical, condilomas, HPV, etc. (a maioria tem neoplasia / Ca de vulva/colo do
útero)
○ Dx: Quase sempre assintomático , mas pode ter alguma mancha ou corrimento; pegou no
Papanicolau
■ Considerar se o Papanicolaou anormal persistente, mas nenhuma neoplasia na bx
cervical
■ Bx as lesõ es!
○ Tx: excisão local.
■ Se a invasã o for descartada, pode-se tentar vaporização a laser ou 5-FU (esp se lesõ es
mú ltiplas ou imunocomprometidas)
■ Acompanhe de perto o colpo
• Câncer vaginal: principalmente CEC; adenoCa / sarcoma / melanoma menos comum.
Resultados Colpo
• Preocupantes: alterações acetobrancas, mosaicismo, punções, vasos atípicos → bió psia dessas!
• Resultados do caminho:
○ NIC I = repetir citologia q6mo x 2 ou repetir teste de HPV em 1 ano
○ NIC II/III: tratar com excisão cirúrgica (LEEP > cone de faca fria)
• Apó s o colpo, precisa fazer uma excisã o de cone / Leep se adenoCa in situ, curretagem endocervical
positiva (LSIL, HSIL, etc), colpo insatisfató rio (nã o consegue visualizar toda a zona de transiçã o, etc), ou
grande discrepância entre os resultados de Papanicolaou & bx (por exemplo, HSIL em Papanicolau,
entã o colpo normal → precisa de excisã o!)
• Complicações do LEEP: estenose cervical , insuficiência, infecção, sangramento.
NIC
• Crescimento desordenado e desenvolvimento, iniciando-se na camada basal.
• Mais comumente durante a menarca e após a gravidez (mais metaplasia) → metaplasia da zona de
transiçã o
Câncer de Endométrio
#1 comum / curá vel câ ncer de ginecologia nos EUA
• Fatores de risco: estrogênio sem oposiçã o (obesidade, anovulaçã o crô nica, nullip, menopausa tardia,
estrogênio exó geno sem oposição, menarca precoce, uso de tamoxifeno), também HTN / DM, HNPCC,
mama Ca hx, BRCA 1
• Protetores: OCPs, combinação HRT, alta paridade, gravidez, atividade física, tabagismo (estranho.
• Subtipos
○ Mulheres mais jovens : tipo I, estrogênio-dependente, prognó stico mais favorá vel.
○ Mulheres brancas magras mais velhas : tipo II, não dependentes de estrogênio, menos favorá veis
• A maioria é adenocarcinoma de endométrio, com hiperplasia atípica complexa como precursora
• A extensã o é direta para o colo do ú tero / para fora através do miométrio → linfá ticos eventualmente; heme
menos comum
• Grau é fator prognó stico mais importante
• Sx: pós-menopausa / sangramento vaginal anormal. também pode ver dor pélvica / massa / perda de
peso se avançado
• Dx: biópsia endometrial → D&C (se houver achados suspeitos na EMB)
○ Obter também TSH, PRL, FSH como parte de w / u; também pode obter CA-125 (se super alto, talvez
avançado), Pap
○ U/S pélvico (pó s-menopausa deve ter faixa endometrial < 4-5mm).
■ Mesmo que a faixa endometrial normal seja U/S pélvica, precisa obter tecido (EMB/D&C)
• Estadiamento:
○ Está gio I: Ia limitada ao miométrio, Ib/c ao miométrio
○ Está gio II: invasã o cervical
○ Está gio III: em serosa / peritô nio / vagina / LN pélvico ou periaó rtico
Tumores Ovarianos
Preocupaçã o com massa pélvica se >8cm, sólido ou cístico+sólido, nodular, multilocular, + fluxo Doppler,
bilateral
Células germinativas
• A maioria cresce rapidamente, limitada a um ovário, estágio I no momento do diagnó stico, curá vel! 95%
benigno
• Sx: distensã o da cá psula → dor, hemorragia, necrose → dor pélvica aguda; também pode torse/ruptura
Marcado
Tipo Diferenciação Anotações
r
Sem diferenciaçã o Tumor maligno de células germinativas mais comum
Disgerminoma (totipotente)
Exclusivamente radiossensível! mas ainda fazer LDH
quimioterapia (melhor fertilidade)
Carcinoma Começando a diferenciar
embrionário para um dos abaixo
Coriocarcinoma Diferenciaçã o:
hCG
Trofoblá stica (placentária)
• Tratamento:
○ para tumores benignos (teratomas maduros) → cistectomia ou ooforectomia
○ para tumores malignos, salpingo-ooforectomia unilateral se a fertilidade desejada, ou TAH/BSO
○ tudo , exceto disgerminomas estágio IA / teratomas imaturos recebe quimioterapia multiagente
■ Geralmente BEP = bleomicina, etoposídeo, cisplatina=Platinol
■ Pode acompanhar resposta com marcadores tumorais
○ Os disgerminomas sã o exclusivamente radiossensíveis - mas muitas vezes ainda fazem
quimioterapia combinada para proteger a fertilidade
DTG maligna
• Tipos
○ Molas persistentes/invasivas (75%)
■ Surgem apó s a evacuaçã o da gravidez molar: vilosidades hidró picas / tropoblastos invadem o
miomet.
■ Raramente metá stase; pode regredir espontaneamente
■ Dx: platô / aumento de hCG apó s tx para gravidez molar, pode ter sangramento uterino
■ Tx: quimioterapia com agente único (MTX / actinomicina D) se baixo risco, multiagente se
alto risco
○ O coriocarcinoma (25%)
■ Tumor epitelial puro ; folhas de citotrofoblastos anaplásicos sem vilosidades.
■ O diagnó stico tecidual é o padrã o para estabelecer o diagnó stico da maioria das neoplasias,
com exceção do coriocarcinoma. Apenas um beta-HCG positivo em uma mulher em idade
reprodutiva que tem uma história de uma gravidez recente (termo, aborto espontâ neo,
terminaçã o, pinta) é necessá rio para estabelecer o diagnó stico
■ Maligno, necrosante, surge semanas/anos após a gravidez
■ Muitas vezes metastático, pode se espalhar hematogenamente (pulmõ es / vagina / pelve /
cérebro / fígado / GI)
■ Apresentar sangramento pós-parto tardio ou sangramento irregular anos depois
• Mets para os pulmões → tosse, resp desconforto, hemoptise
■ Obtenha hCG, hemograma completo/coags, U/S pélvico (doppler → realmente vascular),
radiografia torácica/TC de tórax para pulmões, TC abd/pélvica ou ressonâ ncia magnética
para procurar mets também.
■ Tx: quimioterapia com agente único / quimioterapia multiagente, dependendo do
prognó stico
Mamografias:
• Deve fazer mamografia anual a partir dos 40 anos, enquanto a mulher estiver em boas condiçõ es de
saú de.
○ Sem limite má ximo de idade!
• Se houver câ ncer de mama forte (mã e ou irmã ), rastreamento de mamografia 5 anos antes do
diagnóstico do membro mais novo da família ou 10 anos se o membro da família estava na pré-
menopausa.
Massas mamárias
• Nunca dispense uma massa só porque a mamografia é negativa
○ Pense maligno se firme, insensível, mal circunscrito, imóvel
• W/U: obter U/S para mulheres < 30 , mamografia para mulheres > 30
○ Se for preocupante em exames de imagem ou exame, obter tecido
■ Aspirado de → cístico ; cisto de excise se líquido sanguinolento ou persistente
■ Só lidos →
• punção aspirativa por agulha fina se < 30 → bx excisional se a PAAF falhar ou nã o
for diagnó stica
• bió psia por agulha grossa, se > 30
■ Bx não palpável → excisional sob orientação por agulha/fio
○ Trate com menos cafeína, chá, chocolate (polêmico), evitando traumas, usando sutiã de apoio
○ Não associado ao aumento do risco de câ ncer
• Fibroadenoma
○ Tumor benigno com componentes glandulares/estromais
○ Geralmente solitário, mas pode ser bilateral; emborrachado / não tenro, pode mudar durante o ciclo
○ Pico de incidência em mulheres de 20 a 35 anos
○ Fibroadenoma clássico em uma mulher < 30 pode ser apenas massa mamária sólida não requer
tecido dx
■ Siga clinicamente se estiver está vel!
○ Se estiver preocupado, obter PAAF para citologia para r/o câ ncer ou tumor phyllodes, ou excise se
grande/incô modo
• Cistossarcoma filoides:
○ variante rara de fibroadenoma; qualquer idade, mas principalmente mulheres na pré-menopausa
○ grande, volumoso, massa móvel , liso, bem circunscrito, cresce rapidamente
○ mais benigno, mas pode degenerar; necessidade de confecçã o de dx patológica apó s ampla excisão
local com margem de 1cm; se realmente grande → mastectomia simples
• Papiloma intraductal :
○ lesã o solitá ria benigna do revestimento epitelial dos ductos lactíferos; raramente degeneram em
malignidade
○ #1 causa de secreção mamilar sanguinolenta na ausência de massa
■ mas enviar alta S/S para citologia para r/ o carcinoma papilífero invasivo
○ Tx: dutos envolvidos em impostos especiais de consumo.
• Ectasia do ducto mamário:
○ Inflamaçã o subaguda dos ductos → dilataçã o → inflamaçã o
○ Geralmente na ou após a menopausa
○ Secreção mamilar, dor mamá ria nã o cíclica, retraçã o mamilar, muitas vezes bilateral
○ Faça mamografia / excisional bx para r/o carcinoma
Doença invasiva:
• Tipos
○ Carcinoma ductal infiltrante (70%) - do epitélio ductal , geralmente unilateral
○ Carcionoma lobular invasivo (10-20%) - de epitélio lobular, muitas vezes bilateral
○ Doença de Paget do mamilo (1-3%) - frequentemente com CDIS / carcinoma invasivo na á rea
subareolar
■ As células malignas invadem a epiderme do mamilo → alterações eczematosas com
descamaçã o, erosã o, etc.
○ Carcinoma inflamatório da mama (1-4%) - muito agressivo, pouco diferenciado
■ Invasã o linfá tica dérmica → peau d'orange
• Tratamento:
○ Mastectomia radical modificada ou [lumpectomia + radiação], mas precisa ser capaz de obter rads
■ Obter biópsia de LN sentinela
■ Reconstruçã o mamá ria posterior
○ Estado hormonal: RE/RP+ = melhor prog, HER2/neu = pior prognó stico
■ Se ER+, geralmente usar tamoxifeno x 5 anos; letrozol / anstrozol (inibidores da
aromatase) mesmo
melhor se pós-menopausa (a maioria do estrogênio vindo da gordura!)
• Lembre-se que o tamoxifeno predispõ e ao câ ncer de endométrio!
■ Se HER2/neu+, pode tentar trastuzumab (mAb vs HER2/neu)
○ Metastático / recorrente
■ ER-: quimioterapia combinada
■ ER+:
• considerar ooforectomia / antagonistas de GnRH se pré-menopausa,
• considerar tamoxifeno / inibidores da aromatase se pó s-menopausa
○ Quimioterapia adjuvante sistêmica juntamente com terapia hormonal, se indicada frequentemente
usada
• Prognóstico: o está gio é o preditor #1, também o estado de RE/RP e o estado linfonodal
• F/U:
○ PE q3-6mo x 3y, em seguida, espaço para q6mo x 2y, em seguida, q12mo
○ Mamografia @ 6mo, entã o anualmente
○ Evite TRH