OB/GYN: Catatan Tinjauan Rak

Daftar isi
Kebidanan..................................................................................................................................................................2
Kehamilan normal / perawatan Prenatal................................................................................................................2
Komplikasi Awal Kehamilan.................................................................................................................................4
Skrining Prenatal....................................................................................................................................................6
L&D biasa..............................................................................................................................................................9
Perdarahan Antepartum........................................................................................................................................11
Komplikasi L&D..................................................................................................................................................12
Komplikasi janin kehamilan.................................................................................................................................15
Hipertensi & Kehamilan.......................................................................................................................................17
Diabetes dalam kehamilan...................................................................................................................................19
Penyakit Menular pada Kehamilan......................................................................................................................20
Infeksi yang dapat mempengaruhi janin (TORCH, dll)...................................................................................21
Komplikasi Medis Kehamilan Lainnya................................................................................................................23
Perawatan/komplikasi pascapersalinan................................................................................................................25
Ginekologi................................................................................................................................................................27
Gangguan Saluran Genital Bawah Jinak..............................................................................................................27
Gangguan Saluran Genital Bagian Atas Jinak.....................................................................................................30
Endometriosis / Adenomiosis...............................................................................................................................32
Infeksi saluran reproduksi bagian bawah.............................................................................................................33
Infeksi saluran reproduksi bagian atas.................................................................................................................35
Prolaps organ panggul..........................................................................................................................................37
Inkontinensia Urin................................................................................................................................................38
Masa pubertas.......................................................................................................................................................39
Mati haid..............................................................................................................................................................39
Amenore...............................................................................................................................................................40
Kelainan siklus menstruasi...................................................................................................................................41
Hirsutisme & Virilisasi.........................................................................................................................................43
Kontrasepsi / Sterilisasi........................................................................................................................................44
Penghentian Kehamilan Pilihan...........................................................................................................................46
Infertilitas dan Teknologi Reproduksi Berbantuan..............................................................................................47
Neoplasia Vulva / Vagina....................................................................................................................................49
Neoplasia / Kanker Serviks..................................................................................................................................51
Kanker endometrium............................................................................................................................................53
Tumor Ovarium....................................................................................................................................................53
 Penyakit Trofoblas Gestasional............................................................................................................................56
Penyakit Payudara & Kanker Payudara...............................................................................................................58
Penyakit payudara jinak....................................................................................................................................59
Penyakit payudara ganas :................................................................................................................................60
Hal-hal acak lainnya.............................................................................................................................................61

Kebidanan
Kehamilan normal / perawatan Prenatal
• Tes preg urin : positif sekitar waktu siklus yang terlewat.
○ Kantung kehamilan pada transvag U/S @ b-hCG 1500- 2000 (5 minggu)
○ Jantung janin @ b-hCG 5-6000 (6 minggu)
• TPAL : ingat abortus = < 20 minggu kerugian (TAB/SAB/ektopik)

Tanggal & barang

• 0-8wks = embrio, 8wks-kelahiran = janin.
• 0 hingga 12-14 minggu = tri pertama, 12-14 hingga 24-28 = tri kedua, > 24-28 minggu = tri ketiga.
• Viabilitas @ 24 minggu atau lebih, Term @ 37 hingga 42 minggu, Postterm @ > 42 minggu
• Tanggal dengan U/S; ambil LMP jika dalam 1 minggu di 1 tri, 2 minggu di 2, 3 minggu di 3. Awal = lebih
akurat
• Lakukan fundal ht > 20 wks, Doppler untuk detak jantung janin setelah 10-14 wks
• Seharusnya terasa lebih cepat ~ 16-20 minggu

Fisiologi kehamilan :
• CV :
○ CO meningkat 30-50%, sebagian besar pada trimester pertama, SV terlebih dahulu, kemudian HR.
○ SVR menurun (TD turun) 2/2 progesteron, nadir @ wk 24 (kemudian volume meningkat menyusul)
• Pulm : Volume tidal meningkat (nafas lebih besar, ekspansi horizontal), TLC menurun (diafragma
meningkat), laju pernapasan tetap sama, tetapi ventilasi semenit meningkat (2/2 volume tidal meningkat), ○
sehingga PaO2 meningkat, PaCO2 menurun (30 mm @ 20 minggu), membantu bayi mendapatkan oksigen
• GI :
○ N/V pada trimester pertama, harus sembuh dalam 14-16 minggu, jika tidak, pertimbangkan
hiperemesis gravidarum (kehilangan > 5% berat, masuk ke ketosis), dorong sering ngemil.
○ Pengosongan lambung yang berkepanjangan / nada GES diturunkan 2/2 progsteron = refluks
○ Penurunan motilitas di usus besar = lebih banyak air yang diserap = sembelit
• Ginjal :
○ ginjal lebih besar, ureter membesar → pielonefritis
○ GFR meningkat (50%) lebih awal, 2/2 peningkatan volume plasma, sehingga BUN dan Cr turun
• Heme :
○ Volume plasma meningkat 50% , Massa sel darah merah meningkat 20-30%, anemia dilusi
○ WBC meningkat menjadi ~10,5, plt hanya turun sedikit (seharusnya > 100)
○ Keadaan hiperkoagulasi (lebih banyak faktor VII-X, fibrinogen) walaupun INR/PTT tetap sama
• Penurunan tekanan onkotik! Tokolisis dengan terbutaline dapat menyebabkan edema paru (sudah
 menjadi predisposisi dari penurunan tekanan onkotik)
• Endokrin : banyak estrogen dari prekursor adrenal diubah dalam plasenta.
○ hCG, LH, FSH, TSH semuanya memiliki subunit alfa yang sama. hCG mempertahankan korpus luteum
pada awal kehamilan.
○ hPL memastikan suplai nutrisi, diabetogenik
○ PRL meningkat selama kehamilan
○ TBG meningkat oleh estrogen, sehingga total T3/T4 meningkat tetapi fT4 tetap sama

○ Glukosuria sering terjadi pada kehamilan

Hal-hal nutrisi
• Zat folat:
○ 4mg/hari folat jika sebelumnya hx NTD, pada karbamazepin atau valproat, atau DM
pregestasional
○ Jika tidak 0,4-0,8 mg/hari untuk semua wanita “potensi reproduksi” lainnya
• Kenaikan berat badan saat hamil: tidak pernah ingin menurunkan berat badan, hanya bertambah sedikit
jika kelebihan berat badan.
○ Kekurangan berat badan → 28-40
○ (BMI
Berat <18,5)
badan normal (BMI → pon .
25-35
○ 18,5-24,9) → pon
Kegemukan (BMI 25-30) .
15-20 pon
○ Obesitas (BMI > 30) → 11-20 pon
○ Tambahkan 300kkal /hari saat hamil, 500kkal /hari saat menyusui.

Skrining antenatal :
• Trimester pertama ( NT/ tulang hidung pada U/S dan PAPP-A/ pemeriksaan darah b-hCG gratis) @ 11-13
minggu
○ Dapat melakukan CVS sekitar 9-12 minggu jika khawatir, > 1:200 berisiko keguguran
• Quad screen (MSAFP, b-hCG, estriol, inhibin A) @ 18-20 minggu
○ Dapat melakukan amnio setelah ~ 15 minggu jika khawatir, risiko keguguran 1:200
• Skrining anatomi U/S @ 18-20 minggu juga.
• Tes loading glukosa @ 27-29 wks (sebelumnya jika kelipatan/hx).
○ GLT: tantangan 50g, check in 1 jam, jika 140 atau lebih, buka OGTT
○ OGTT: tantangan 100g, ukur puasa dan pada 1,2,3 jam. Harus kurang dari 95/180/155/140.
○ PP 6 minggu: tantangan 75g, ukur dalam 2 jam.

BPP : skor 0 atau 2 untuk AFI, tonus janin, aktivitas janin, gerakan pernapasan, NST
• U/S dengan cord doppler jika khawatir akan insufisiensi plasenta (penurunan/pembalikan aliran)
NST : dalam 20 menit, butuh 2 akselerasi yaitu 15 bpm di atas baseline x 15 detik
• U/S jika mengkhawatirkan.
Tes tegangan kontraksi : dapatkan 3 ctx dalam 10m, analisis FHR

Kematangan paru janin :

• Rasio L/S > 2 = RDS jarang terjadi
• juga gunakan fosfatidilgliserol, kolin fosfatida jenuh, rasio surfaktan / albumin, ct tubuh pipih

Masalah kehamilan rutin

• Nyeri punggung bawah → peregangan, olahraga ringan, Tylenol, pijat, bantalan pemanas
• Sembelit → minum air putih, colace. Hindari obat pencahar pada tri ke-3 (meningkatkan PTL?)
• Kontraksi → jika braxton-hicks, minum banyak air (vasopresi → reseptor oksitosin), yakinkan.
 ○ Jika q10m atau kurang, pikirkan PTL & bawa untuk memeriksa serviks. Jika tidak ada perubahan,
meyakinkan.
• Edema (IVC terkompresi) → angkat kaki, tidur menyamping jika membantu, khawatirkan PEC jika
tangan/wajah
• GERD → banyak makan kecil, mulai antasida, jangan langsung berbaring setelah makan. H2 blocker / PPI
jika tetap ada.
• Wasir : 2/2 kompresi IVC → anestesi topikal, steroid, mencegah konstipasi
• Pica → beritahu pt untuk berhenti, dapatkan nutrisi yang baik sebagai gantinya. Jika zat beracun, hubungi
kontrol racun atau konsultasi toksikologi
• Nyeri ligamen bulat : akhir tri ke-2 / awal ke-3, adneksa / perut bagian bawah / pucuk ke labia. Kompres
hangat atau asetaminofen.

• Frekuensi berkemih : periksa urin, pertahankan hidrasi PO

• Varises (LE atau vulva) → tinggikan, gunakan stoking kompresi.

Komplikasi Awal Kehamilan

Ektopik :
• Nyeri panggul/abd bawah unilateral, perdarahan pervaginam, uterus SGA. Jika pecah , dapat terlihat
tanda-tanda peritoneum
• Dapatkan transvag U/S & bHCG: IUP dapat dilihat di transvag u/s dengan bHCG 2000 atau lebih
○ jika kurang dan tidak ada IUP yang terlihat dan pasien stabil, ulangi bHCG dalam 48 jam (harus dua
kali lipat , tetapi tidak jika ektopik 2/2 plasenta berimplantasi buruk)
○ Bila tidak stabil/peritoneal tanda ruptur, stabilkan (ABC/cairan/produk darah/pressor bila perlu),
lalu lakukan laparoskopi bila stabil, laparotomi bila terhempas.
• Kriteria metotreksat:
○ stabilitas hemodinamik, kehamilan ektopik yang tidak pecah ,
○ ukuran massa ektopik <4 cm tanpa denyut jantung janin atau < 3,5 cm dengan adanya denyut
jantung janin, ○ enzim hati dan fungsi ginjal normal , jumlah sel darah putih normal, dan
○ kemampuan pasien untuk menindaklanjuti dengan cepat (transportasi yang andal, dll.) jika
kondisinya berubah ○ F/u dengan bHCG (harus turun 10-15% setelah 4-7 hari setelah pengobatan), jika
tidak, MTX dosis kedua

SAB : sebelum 20 minggu (kemudian = lahir mati)

• Selesai jika semua POC keluar sebelum 20 minggu, Tidak lengkap jika beberapa tetapi tidak semua POC
keluar dalam 20 minggu, Tidak dapat dihindari jika tidak ada POC tetapi VB/pelebaran serviks, Terancam
jika ada VB sebelum 20 minggu tanpa pengeluaran POC atau diasi serviks, Tidak ada jika embrio/ janin
meninggal <20 minggu dengan retensi semua POC.
• Trimester 1 : pikirkan kromosom.
○ Stabilkan pt jika hipotensi, lalu periksa serviks / dapatkan bHCG quant, CBC, tipe & skrining, U/S, r/o
ektopik ○ Jika lengkap , dapat mengikuti (jika tidak ada tanda infeksi), kirim jaringan ke jalur
○ Jika tidak lengkap , tidak dapat dihindari, atau terlewat dapat diselesaikan sendiri, atau melakukan
D&C , atau memberikan misoprostol (prostaglandin) untuk menginduksi dilatasi/ctx serviks.
○ Jika terancam, tindak lanjuti sebagai o/p, istirahat panggul.
○ Jika Rh negatif, dapatkan RhoGAM
• Trimester 2 : kira infeksi, dz ibu, trauma, cacat serviks seperti insufisiensi (akhir tri 2)
○ Jika tidak lengkap / meleset , bisa selesaikan sendiri, induksi dengan oksitosin / prostaglandin
 dosis tinggi , atau ke D&E (perlu menggunakan laminaria terlebih dahulu)
○ Perlu r/o PTL (ctx menyakitkan → perubahan serviks) / serviks inkompeten (perubahan serviks
tanpa rasa sakit)
■ serviks tidak kompeten : 2/2 operasi, trauma, ?DES, atau idiopatik. Bisa melakukan cerclage ,
baik jika hx pada kehamilan sebelumnya maupun dalam keadaan darurat. Jika elektif,
tempatkan pada 14 minggu (2/2 kemungkinan sab trimester pertama). Pertimbangkan
betametason / tokolisis jika mendekati 24 minggu.
• Aborsi kebiasaan (3+ SAB berturut-turut)
○ W/U:
■ HSG untuk anatomi ibu,
■ kariotipe untuk translokasi (orang tua / POC),
■ skrining untuk hipotiroidisme / DM / hiperkoagulabilitas (Factor V Leiden / protrombin
G20210A , antifosfolipid ab, Protein C/S),
■ r/o infeksi (serviks cx, vagina, endometrium)
○ Antibodi antifosfolipid
■ Pertimbangkan jika hx DVT, DRVVT berkepanjangan, abs antikardiolipin, kehilangan
trimester pertama berulang.

■ Rx heparin & aspirin

○ Cacat fase luteal (?) kontroversial, ?progesteron tidak cukup
■ dapatkan progesteron serum fase luteal dan/atau bx endometrium dalam fase luteal
untuk mencari endometrium proliferatif).
○ Faktor V Leiden : pertimbangkan jika kematian janin lanjut (akhir trimester ke-3), dengan kepala
> perut, janin, panjang humerus , pt dengan hx DVT di masa lalu
○ Tx: mungkin perlu IVF (translokasi, dll), pembedahan untuk anomali, heparin/aspirin, tx maternal
• Aborsi septik - keguguran dengan demam, nyeri tekan rahim, dll.
○ Perlu evakuasi uterus dan abx spektrum luas

Skrining Prenatal
Ingat PPV = % poin dengan layar positif yang terpengaruh; NPV = % poin dengan layar negatif tidak terpengaruh,
+LR dan -LR memberi tahu Anda cara menyesuaikan peluang pretest untuk mendapatkan peluang posttest
Ingat, untuk penyakit resesif autosom, saudara kandung dari pasien yang terkena memiliki ⅔ kemungkinan menjadi
pembawa.
• Contoh: Kakak laki-laki ayah menderita penyakit sel sabit. Tidak ada orang tua yang diperiksa. Ayah
memiliki ⅔ peluang menjadi karier; Ibu memiliki 1/12 (risiko populasi), jadi risiko anak yang terkena
adalah (1/2) x (1/12) x (1/2) x (2/3)
• Ingat juga Hardy-Weinberg: p 2 + 2pq + q 2 = 1 @ kesetimbangan di mana p, q = frekuensi alel, p 2 / q 2 =
homozigot, 2pq = heterozigot

Fibrosis kistik : Aut-rec, gen CFTR, saluran klorida, umumnya deltaF508 / G542x tetapi 1000+ mutasi diketahui
• sx: paru-paru / cor pulmonale / insufisiensi pankreas / infertilitas
• 1/29 Kaukasia adalah pembawa; screening orang tua, kemudian dengan CVS/amnio jika kedua orang tua
carrier (1/4 resiko)

Sickle-Cell : Auto rec, krisis vaso-oklusif, anemia hemolitik

• Skrining ibu dengan elektroforesis hemoglobin , lalu ayah jika pasien membawa HBs
 • Frekuensi pembawa: 1/12 di Afrika Amerika

Tay-Sachs : aut rec, defisiensi hexosamindase A → pembentukan gangliosida GM2.

• Frekuensi pembawa: 1/27 pada orang Yahudi Ashkenazi, juga orang Eropa timur
• 3-10 bulan setelah lahir: hyperacusis, kehilangan kewaspadaan, kejang mioklonik / akenitik, bintik merah
ceri di makula. Penyakit penyimpanan lisosom materi abu-abu.

Thalassemia : anemia hemolitik, sel darah merah hancur di sumsum tulang/hati/limpa

• Beta-thal: AR, keturunan Mediterania (juga Asia/Afrika). Terlalu sedikit rantai beta → biasanya muncul
setelah lahir (ketika beta biasanya menggantikan gamma). Skrining dengan CBC (anemia hemolitik ringan
dengan MCV rendah), lalu dapatkan elektroforesis Hb (menunjukkan lebih banyak alfa daripada beta →
Hgb A 2 ).
• Alpha-thal : AR, rantai alfa terlalu sedikit. 4 gen alfa, 2/4 mutasi bisa cis (Asia) atau trans (Afrika). Jika
kedua orang tua mengalami mutasi cis = 25% bayi akan mengalami bentuk yang parah; trans = biasanya
akan menjadi pembawa.
○ 4 gen: hidrops janin , tidak sesuai dengan kehidupan, splenomegali, dll. Elektroforesis Hb tidak
menunjukkan HbF, tidak ada HbA, banyak Hb Bart (4 gamma)
○ 3 gen: Penyakit HbH → pembentukan rantai beta, kerusakan oksidatif → kehancuran, elektroforesis
Hb menunjukkan Hb bart & HbH (tetramer beta), bart hilang saat rantai gamma diganti.
○ 2 gen : sifat. Fenotipe ringan , anemia mikrositik.
○ Skrining dengan CBC , lalu elektroforesis Hb.

Kelainan kromosom
Quad screen : hal pertama yang harus dilakukan = verifikasi tanggal & r/o kehamilan ganda!!
MSAFP Estriol B-hCG Inhibin-A

Trisomi 21 Rendah Rendah Tinggi Tinggi

Trisomi 18 Rendah Rendah Rendah normal

Trisomi 13 tergantung cacat tergantung cacat tergantung cacat tergantung cacat

NTD Tinggi

• Sindrom Down : jembatan hidung rata, ukuran kecil, telinga berbentuk cangkir, jari kaki celah sandal,
hipotonia, lipatan simian, lipatan epicanthic, fisura palpebra miring, lidah menonjol, pendek, tangan lebar.
○ Tingkat kelahiran mati, keguguran yang lebih tinggi. IQ 40-90. A/w atresia duodenum, kelainan
jantung, tungkai pendek, hipoplasia tulang hidung.
○ fokus intrakardiak echogenic hanya memiliki LR 2.0, jadi kemungkinan pretest paling banyak dua
kali lipat.
• Trisomi 18 = Edward : Kepalan tangan, jari yang tumpang tindih, kaki bergoyang, VSD/tetFal, omfalokel,
CDH, NTD, kista pleksus koroid. Kematian janin/neonatus.
• Trisomi 13 = Patau . holo P rosencephaly, cleft lip and P alate, cystic hydroma, single nostril, omphalocele,
hypo P lastic left heart, clubfoot / hand, Polydactyly , overlapping finger.
• Sindrom Turner = XO: puting melebar, dada seperti perisai, limfedema, amenore primer, koarktasio aorta,
metakarpal ke-4 pendek, garis rambut surut
• Sindrom Klinefelter = 47,XXY . testis kecil dan keras, tubulus seminiferus terhialinisasi, infertilitas,
ginekomastia, MR, peningkatan kadar gonadotropin.
Anomali bawaan :
• Organogenesis : wks 3-8 setelah pembuahan (wks 5-10 EGA) . Penghinaan sebelumnya = mungkin akan
kehilangan kehamilan.
• Radiasi selama minggu ke 8-15 memiliki risiko terbesar terjadinya mikrosefali janin/MR berat
• Cacat tabung saraf : penutupan cacat pada 4 minggu setelah pembuahan ( 6 minggu EGA ). Perlu asam
folat sebelumnya!
○ Spina bifida, anencephaly, dll. AFP tinggi
○ Spina bifida: lihat tanda lemon (tulang depan cekung), tanda pisang (otak kecil melengkung) di U/S.
• Cacat jantung : ikuti dengan gema janin, dapatkan kartu peds di pesawat. Minggu 3 (minggu 5 EGA )
adalah waktu kunci.
○ VSD: kegagalan pembentukan dinding ventrikel
○ TetFal: overriding aorta, stenosis pulmonal, hipertrofi RV, VSD
○ Transposisi arteri besar (PA/Ao ke lubang yang salah)
○ Koarktasio aorta: umumnya preduktal jika kongenital
○ PDA → sindrom Eisenmenger
○ Jantung kiri hipoplastik: hasil terburuk dengan operasi.
• Urutan Potter : gagal ginjal → anhidramnion → hipoplasia / kontraktur paru.
○ Dari agenesis ginjal bilateral, tetapi juga jika katup uretra posterior / ekstrofi dengan obstruksi / dll.
○ Embriologi:
■ Pronephros → berdegenerasi.
■ Mesonephros (saluran Wolffian) → mengeluarkan [tunas ureter → sistem pengumpul urin
(tubulus, calyces, renal pelvis, ureter)], kemudian merosot pada wanita, berubah menjadi
vas / epididimis / saluran ejakulasi / vesikula seminalis jika T ada di sekitar pria.
■ Metanephros → ginjal
 ■ Duktus paramesonefrik (Mullerian) → Saluran tuba, rahim, leher rahim, 1/3 bagian atas
• Anemia janin : vagina
Jika isoimunisasi Rh, hidrops, masalah anemia lainnya, dapatkan PUBS (dapatkan Hct /
transfusi juga jika diperlukan!)

L&D biasa
Laporkan ke rumah sakit untuk dugaan persalinan jika salah satu dari ini:
• kontraksi setiap lima menit selama satu jam
• pecahnya membran
• gerakan janin kurang dari 10 per dua jam
• pendarahan vagina .

Presentasi bokong dengan prematuritas, kelipatan, kelainan genetik, polihidramnion, hidrosefalus, anensefali,
kelainan uterus, fibroid uterus. ?oligohidramnion (Williams mengatakan demikian, uWise mengatakan tidak)

ROM normal : < 1 jam sebelum onset persalinan (>1 jam = PROM, >18 jam = PROM memanjang, jika < 37 minggu =
PPROM)
• Pool, nitrazine (cairan ketuban = basa), tes ferning untuk r / o ROM. Lendir serviks = palsu + pakis
• Oligohidramnion tanpa adanya temuan lain mungkin menyarankan ROM juga.
• Jika benar-benar membutuhkan dx, dapat menyuntikkan indigo carmine ke dalam kantung ketuban →
mencari tampon yang bernoda biru

Skor uskup : mengukur dilatasi serviks, penipisan, stasiun (0-3) dan konsistensi, posisi (0-2).
• Bishop > 8 = “menguntungkan” untuk persalinan spontan / persalinan induksi.

0 1 2 3
Posisi Belakang Intermediat Depan -

Konsistensi Tegas Intermediat Lembut -

Penghapusan 0-30% 31-50% 51-80% >80%
Pelebaran 0 cm 1–2 cm 3–4 cm >5 cm
stasiun janin -3 -2 -1, 0 +1, +2

Induksi / augmentasi persalinan

Induksi dengan prostagladin, oksitosin, pelebaran mekanik (Foley bulb) , AROM

• Indikasi : postterm, PEC, PROM, nonreassuring fetal testing, IUGR, bukan pt desire (akan menjadi induksi
elektif). Jangan menginduksi jika banyak C/S sebelumnya atau pengaturan yang tidak meyakinkan
• Ikuti dengan skor Bishop → menguntungkan . Jika tidak berkembang, cobalah prostagladin E2 atau
PGE1M (misoprostol) untuk “mematangkan” serviks, atau pelebaran mekanis.
• Obat/metode tertentu
○ Prostagladin : tidak dapat digunakan jika asma ibu atau glaukoma
○ Pitocin : berikan IV.
○ Amniotomi
○ Dilatasi mekanis (30 atau 60 cc Foley, dilatasi selama 4-6 jam)
Augment dengan oksitosin atau amniotomi
• Pantau dengan pemantauan eksternal atau IUPC , yang memungkinkan Anda mengetahui kecukupan ctx
• Perforasi uterus pada pemasangan IUPC : semburan besar cairan ketuban dan darah = curigai
kinerja uterus. Cabut IUPC , pantau janin, ganti IUPC jika pelacakan meyakinkan.
• Satuan Montevideo : 10m, kalikan variasi rata-rata tekanan intrauterin dari baseline x # ctx
○ > 200 MVU umumnya dianggap ctx memadai.

Pemantauan janin : eksternal atau FSE (tetapi tidak jika trombositopenia janin → perdarahan atau HIV/HCV →
penularan)
• Baseline 110-160 dengan variabilitas sedang, +accels = bagus!
• Desel
○ Awal = nada vagal meningkat (kompresi kepala di ctx)
○ Variabel = kompresi tali pusat . Berulang jika tali terjepit di bawah bahu, di sekitar leher
○ Terlambat = insufisiensi uteroplasenta , mengkhawatirkan!! Dapat menurun menjadi bradikardia
dengan ctx yang lebih kuat
• Bradikardia (<110 x 2 menit = desel lama; x 10 menit = bradikardia):
○ Masker wajah, gulingkan ke sisi (L), lubang d/c, pertimbangkan terbutalin, periksa serviks
○ Jika tali pusat terlepas, dorong kembali ke atas → ke ATAU
○ C/S jika tidak membaik.

Gerakan kardinal : keterlibatan, fleksi, penurunan, rotasi internal, ekstensi, rotasi eksternal (restitusi), bahu
anterior, bahu posterior. OAnya bagus

Tahapan persalinan :
• Tahap 1 : awal persalinan → dilatasi serviks lengkap (10-12 jam jika nullip, 6-8 jika multip, tetapi rentang
besar)
○ Fase laten : onset → 3-4 cm, perubahan lambat
○ Fase aktif : 3-4cm → pelebaran penuh, cepat.
■ Harus memiliki setidaknya 1 cm / jam jika nulip, 1,2 cm/jam jika multipel (namun biasanya 2-
3 cm/jam)
• Jika di bawah panduan ini, hitung MVU
■ Penghentian fase aktif jika tidak ada perubahan dilatasi atau stasiun x 2j dengan >200
MVU ctx
• Tahap 2 : pelebaran sempurna → waktu bayi
○ Bisa bertahan 1 jam jika multip, 2 jam jika nullip , dan dapat bonus jam jika mendapat epidural
○ Perbaikan lak : derajat pertama = superfisial, derajat 2 = ke dalam perineum, derajat ke 3 = ke dalam
sfingter, derajat ke 4 = ke dalam rektum.
• Tahap 3 : waktu bayi → waktu plasenta
○ Retensi plasenta jika > 30m; perlu mengekstrak secara manual atau kuretase jika gagal (mungkin 2/2
akreta!)
• Tahap 4 secara teknis adalah nama periode segera setelah melahirkan (bukan "masa pemulihan")

prosedur SVD
• Persalinan operatif : perlu dilatasi serviks lengkap, presentasi vtx keterlibatan kepala, penilaian klinis
ukuran janin / panggul ibu, posisi kepala janin yang diketahui, kontrol nyeri ibu yang memadai, dan ROM -
kemudian dapat menggunakan vakum / forceps jika kala 2 berlangsung terlalu lama.
○ Jika bayi perlu keluar (mis. FHR turun), lakukan persalinan operatif jika mahkota / benar-benar jauh
 ke bawah.
○ Blok pudendal jika tidak ada epidural
• Episiotomi : garis tengah memiliki perbaikan yang lebih mudah, lebih sedikit rasa sakit, lebih sedikit
kehilangan darah tetapi lebih banyak robekan derajat 3/4 daripada mediolateral (dan untuk persalinan
spontan tanpa episiotomi!)
○ Tidak ada peran untuk episiotomi / profilaksis rutin hari ini.
○ Dapat digunakan untuk memperbesar saluran keluar vagina jika diperlukan instrumen, atau jika
penurunan keturunan

C/Bagian :
• Indikasi : presentasi bokong, transversal, bahu; plasenta previa / solusio, intoleransi janin terhadap
persalinan, status janin yang tidak meyakinkan, prolaps tali pusat, kala 2 yang berkepanjangan, persalinan
pervaginam yang gagal, lesi herpes aktif, HIV dengan VL > 1000, dll. Juga beberapa C/S sebelumnya.
• TOLAC : perlu dilakukan < 1-2 C/S sebelumnya, insisi transversal rendah atau vertikal rendah tanpa
ekstensi ke serviks atau segmen uterus bagian atas. pecah (“pop”, penurunan tekanan IUPC, FHR decels /
brady, abd pain) → menjadi ATAU segera!

Perdarahan Antepartum
DDx: Plasenta previa, akreta/inkreta/perkreta, solusio plasenta, vasa previa / ruptur tali pusat janin

Previa : perdarahan "sentinel" vagina klasik tanpa rasa sakit setelah 28 minggu (trim ke-3), tetapi saat ini
kebanyakan dx on u/s
• Plasenta sering akan naik (ulangi u / s pada trimester ke-3 saat segmen bawah rahim berkembang)
• Lebih sering terjadi pada kehamilan ganda, hx previa, bekas luka rahim
• Kontraindikasi pemeriksaan vagina!
○ Pada pt hamil dengan perdarahan pervaginam trimester ke-3 , r/o dengan u/s sebelum
digitalisasi.
• Tx: bervariasi umumnya istirahat panggul, terutama setelah perdarahan sentinel; rawat inap jika Hct turun
3pts, dll.
○ C/S segera jika persalinan tidak dapat dihentikan, gawat janin, perdarahan yang mengancam jiwa.
Stabilkan, ABC, ketik & silang, 2x infus lubang besar, lalu kleihauer-Betke → RhoGAM
○ Jika mencapai 36 minggu, sering terjadi amnio untuk pematangan paru janin → C/S antara 36-37
minggu

Accreta : biasanya tanpa gejala. Pertimbangkan jika C / s sebelumnya dan plasenta anterior letak rendah, misalnya.
Masalah besar!
• Accreta = perlekatan abnormal ke dalam endometrium; increta = ke miometrium, percreta = sampai ke
serosa

Abruption : dapat disembunyikan atau diungkapkan / eksternal;

• klasik hx menyakitkan 3rd trim perdarahan vagina a / w sakit perut yang kuat dan / atau sering, ctx kuat.
Namun, 30% adalah asx. Sering memiliki rahim yang keras dan lunak saat pemeriksaan. Jika keluar saat
C/S, lihat Couvalaire uterus (jika perdarahan menyebar ke miometrium, uterus berwarna biru/berbintik-
bintik)
• U/S tidak bagus untuk dx: hanya 2% yang memiliki bekuan retroplasenta, tetapi biasanya menggunakan U/S
ke R/O sebelumnya
• Tx: stabilkan, ketik & silang, 2 infus lubang besar, dll.

Ruptur uteri : jarang. Nyeri perut hebat yang tiba-tiba, perdarahan vagina, tes janin yang tidak meyakinkan, FHT
hilang, bagian plasenta mengalami regresi, IUPC → tekanan rendah. Laparotomi segera & lahirkan janin , lalu
perbaiki!

Pecahnya tali pusat janin

• Insersi tali pusat : sisipkan di antara amnion / korion jauh dari plasenta; rentan pecah. Vasa previa jika
melewati os internal (dapat robek saat pengiriman atau ROM)
• Plasenta suksinuriat (lobus ekstra dengan pembuluh darah di antara lobus) - juga dapat mengalami vasa
previa / ruptur dari tali pusat yang tidak terlindungi
• Sering ruptur p/w → perdarahan vagina, DJJ sinusoidal (anemia).

• Dapat dx sumber darah janin dengan tes Apt (darah encer, tambahkan 1% NaOH, merah muda = janin,
kuning/coklat = ibu) atau mikroskop → sel darah merah janin berinti.
• Tx: emergent C/S (janin tidak kehilangan banyak darah!)

Komplikasi L&D
Persalinan prematur : persalinan sebelum 37 minggu; ctx / nyeri prematur (vs insufisiensi serviks).
• Risiko tinggi bayi kecil ( IUGR, SGA = kecil untuk usia kehamilan , sedangkan BBLR = < 2500 g)
• A/w PROM, chorio, gestasi multipel, anomali uterus, persalinan prematur sebelumnya, ibu kecil, solusio,
PEC / infeksi ibu, operasi, SES rendah
• Persalinan prematur dan demam - perlu dilakukan amniosentesis untuk menyingkirkan chorio sebelum
memberikan steroid untuk pematangan paru
• Kontraksi prematur : jangan lakukan tokolisis kecuali ada perubahan serviks (tidak ada persalinan kecuali
serviks berubah). Sebaliknya, amati .

Tocolysis : Mencoba membeli sendiri 48 jam untuk betametason jika <34 minggu untuk pematangan paru.

Kelas Contoh Efek samping / Kontraindikasi Catatan

Takikardia , H/A, kecemasan meningkatkan ATP → cAMP

Ritodrin*
Beta-mimetik Edema paru Ritodrine = kontinyu IV Terb
Terbutalin
Kontraindikasi pada diabetes = beban, lalu q3-4h

Flushing, H/A, kelelahan, diplopia

Tidak ada bukti bahwa itu
Kehilangan DTR (<10), depresi pernapasan,
Mag sulfat benar-benar menunda
hipoksia → serangan jantung (>15)
antagonis Ca+
Kontraindikasi pada myasthenia gravis

Ca-channel blocker Nifedipin H/A, kemerahan, pusing

Jangan gunakan mendekati aterm

(penutupan PDA) Juga hipertensi pulmonal
Penghambat
Indometasin , gagal ginjal oligo 2/2 , peningkatan risiko NSAID - memblokir COX
prostaglandin
necrotizing enterocolitis & perdarahan
intraventrikular
 * ritodrine (beta-mimetic) hanya tokolitik yang disetujui FDA

Betametason: selain pencegahan RDS, juga terkait dengan penurunan perdarahan intraserebral dan necrotizing
enterocolitis pada bayi baru lahir. Itu belum dikaitkan dengan peningkatan infeksi atau peningkatan pertumbuhan.

PROM, PPROM, dll : >1h sebelum persalinan = PROM , >18h = PROM memanjang , jika < 37wks = PPROM

PROM : risiko terbesar adalah untuk chorio; meningkat > 18 jam; berikan abx ppx jika mengharapkan ROM yang
berkepanjangan
• Sering induksi jika > 34-36 minggu

PPROM: PROM <37 minggu EGA. semburan cairan; dx dengan kolam / pakis / nitrazine → uji tampon jika tidak
yakin
• Risiko chorio mulai lebih besar daripada risiko imaturitas paru antara 32-36 minggu; manajemen
bervariasi
• Pengelolaan:

○ Antibiotik dapat memperpanjang latensi hingga 5-7 hari, jadi berikan ampisilin +/- eritromisin
○ Tokolisis - pertimbangkan jika < 34 minggu (kontroversial dalam pprom esp tanpa ptl)
○ Kortikosteroid - pertimbangkan jika biasanya sebelum 32 minggu
○ Jika pada usia 36 minggu atau lebih, induksi saja

Malpresentasi :
• CPD dan bahkan makrosomia → dapat mencoba TOL → tetapi jika gagal berkembang → C/S!
• Breech : frank = kaki di atas kepala, complete = kaki “indian style”, footling = satu kaki dipanjangkan.
○ Dx oleh U/S, Leopold, dll.
○ Dapat mencoba ECV setelah 36-37 minggu (versi spontan akan terjadi sebelumnya); jika gagal, dapat
mencoba lagi @ 39 minggu dengan anestesi epidural
○ Percobaan persalinan sungsang - tidak begitu banyak di AS. Pasti tidak bisa mencoba jika nullip,
sungsang tidak lengkap, EFW > 3.800
○ C/S adalah apa yang terjadi.
• Malpresentasi VTX
○ Muka : bila mentum anterior , mungkin dapat dilakukan persalinan pervaginam; o/w harus
memutar, hati-hati dengan augmentasi (tekanan → edema)
○ Brow : kecuali bayi prematur & kepala sangat kecil, harus dikonversi ke vtx atau face to delivery
○ Bahu : kecuali konversi, lakukan C/S (risiko tinggi prolaps tali pusat, ruptur, sulit melahirkan)
○ Senyawa :(ekstremitas bersama dengan vtx atau sungsang): risiko prolaps tali pusat! Dapat
mencoba untuk mengurangi, tapi hati-hati
○ LOT / ROT atau OP yang persisten - mungkin memerlukan persalinan per vaginam atau rotasi
manual

Distosia bahu :
• risiko meningkat dengan makrosomia janin, cDM/gDM, bahu sebelumnya, obesitas, postterm, kala 2
berkepanjangan
• komplikasi: Erb palsy / cedera pleksus brakialis, fx humerus / klavikula, kelumpuhan saraf frenikus, cedera
otak hipoksia, kematian.
• Dx: tanda kura-kura setelah mahkota kepala berkepanjangan
 • Penatalaksanaan: McRoberts / tekanan suprapubik , panggil peds, Rubin (dorong bahu melewati dada
janin), Wood's corckscrew (sapu ke belakang bahu tiang → putar, copot bahu semut), lahirkan
lengan/bahu posterior .
• Jika itu gagal, maka pertimbangkan hal-hal gila: mematahkan tulang selangka janin, simfisiotomi, atau
Zavanelli (dorong kepala bayi ke dalam & menuju ke OR!)

Hipotensi ibu ddx: vasovagal, anestesi regional, overtx dengan obat antiHTN, perdarahan, anafilaksis, emboli
cairan ketuban (kematian tinggi, temukan sel janin dalam pembuluh darah paru saat otopsi)

Kejang pada L&D: ABC, nilai FHR, lalu Mag Sulfate bolus → lorazepam → phenytoin → phenobarb

Komplikasi janin kehamilan

Gangguan pertumbuhan : jika fundus berbeda 3cm atau lebih , dapatkan U/S
• SGA < ile% ke-10. Simetris = berpikir awal menghina; asimetris = pikirkan nanti, tengkorak > bagian
tubuh lainnya
○ Penurunan potensi pertumbuhan (trisomi, Turner, OI, achondroplasia, NTD, anensefali, atau infeksi
intrauterin seperti CMV/rubella, atau teratogen seperti kemoterapi)

○ IUGR : umumnya asimetris (nutrisi tidak cukup tersampaikan), antifosfolipid a/w merokok Ab,
SLE, malnutrisi , dz ginjal kronis berat, hipertensi, anemia pada ibu, atau insufisiensi plasenta
(insersi previa/marginal/trombosis +/- infark) , atau kelipatan
■ Periksa kabel doppler untuk melihat bagaimana keadaan plasenta.
○ Transfusi kembar-kembar harus dicurigai jika satu kembar besar, satu kembar kecil.
○ Umumnya menonton dengan pengujian janin (NST/OCT, BPP, dan/atau doppler umbilikal)
• LGA > ile% ke-90
○ Makrosomia = berat lahir > 4.500 g secara resmi, tetapi beberapa menggunakan definisi lain -
misalnya untuk menawarkan C/S jika 3500g pada ibu diabetes, atau 4000g sebaliknya
■ Distosia bahu risiko besar, cedera pleksus brakialis, Apgar rendah, hipoglikemia, polisitemia,
hipoCa, ikterus; juga leukemia anak, tumor Wilms, osteosarkoma
■ A/w obesitas ibu, gDM atau cDM , postterm, multipara, AMA

Gangguan cairan ketuban :

• Volume maks 800mL @ 28wks, lalu turun menjadi 400mL dengan 40wks.
• Kisaran normal AFI : 5 hingga 20-25 (bervariasi menurut EGA)
• Oligohidramnion : AFI < 5.
○ Lihat NST nonreaktif, desel FHR, mekonium. dapat menyebabkan kompresi kabel!
○ Etiologi: tidak terjadi (gangguan GU: agenesis ginjal, ginjal polikistik, obstruksi; juga insufisiensi
uteroplasenta kronis) atau kehilangan terlalu banyak cairan ketuban (ROM).
○ Manajemen: periksa BPP, doppler kabel , U/S untuk anomali. Induksi jika ROM pada istilah. Dapat
melakukan amnioinfusi untuk mengurangi # desel variabel / “meconium encer”
• Polihidramnion : AFI > 20-25. Tidak begitu mengkhawatirkan.
○ Etiologi: tidak menelan (kelainan saluran GI, atresia duodenum), atau membuat terlalu banyak
(bayi dari ibu diabetes → diuretik osmotik; atau gagal jantung curah tinggi / TTTS)
○ Risiko prolaps tali pusat: hanya AROM jika yakin kepala terpasang; periksa kabel setelah SROM

Ketidakcocokan Rh : semua ini berlaku untuk ibu Rh negatif saja

 • RhoGAM (anti-D IgG) pada 28 minggu, postpartum jika neonatus Rh positif, dan setiap kali ada
perdarahan!
○ 0,3mg = 1 dosis = menghilangkan 15 mL sel darah merah janin. Cukup baik untuk pengiriman normal
○ Dapat melakukan Kleihauer-Betke untuk mengukur jika solusio, perdarahan antepartum
• Jika sudah tersensitisasi, ikuti dengan doppler arteri serebral tengah (lebih cepat = lebih anemia);
( spektrofotometer adalah cara lain, lebih tua); bisa melakukan PUBS/transfusi in utero jika memang
anemia
• Hidrops = eritroblastosis fetalis. Gagal jantung, edema difus, cairan di 2+ kompartemen (asites / efusi
pleura / perikardial), semua 2/2 anemia . Penyakit kuning / efek neurotoksik dari bilirubin juga, tetapi
hanya setelah melahirkan (plasenta membersihkannya selama kehamilan)

Penyebab hidrops lainnya: atasi semua dengan titer antibodi, amnio, MCA doppler, PUBS/transfusi
• Kelly membunuh, Duffy mati = menyebabkan hidrops.
• Lewis hidup = menyebabkan anemia hemolitik ringan. ABO juga menyebabkan hemolisis ringan.

Kematian janin : jika tidak ada penjelasan, biasanya dikaitkan dengan “kecelakaan tali pusat”
• Dx: pertumbuhan uterus kurang, hCG turun, U/S (<20 minggu) atau kurang gerakan janin (> 20 minggu)
• Jika > 3-4 minggu , dapat menyebabkan hipofibrinogenemia 2/2 pelepasan zat tromboplastik dari janin
yang membusuk, dan bahkan DIC! jadi dapatkan tingkat fibrinogen!

• Kematian janin & kelipatannya : jika satu bayi meninggal dalam kandungan, periksa tingkat fibrinogen
setiap minggu / dua minggu , khususnya jika perdarahan tidak biasa (fibrinogen dapat menurun →
koagulopati!)
• "Spalding sign" - tumpang tindih tulang tengkorak janin menunjukkan kematian janin
• Tx: D&E jika dini, atau induksi persalinan (prostaglandin/oksitosin dosis tinggi) jika terlambat.
• Uji TORCH, kariotipe janin, skrining untuk kolagen vaskular dz / koagulopati, dapatkan otopsi janin

Kehamilan postterm : > 42 minggu. Dapatkan nst pada 40 dan 41 minggu - jangan hanya mengirim pulang!
• Risiko lebih tinggi pada ibu & bayi (makrosomia, oligo, aspirasi mekonium, kematian intrauterin, sindrom
dismaturitas - terlihat seperti orang tua!)
• Penyebab #1 adalah penanggalan yang tidak akurat .
• Kelola dengan kunjungan yang lebih sering, pemeriksaan janin (NST pada minggu ke 40, BPP & NST
dalam 2 kunjungan pada minggu ke 41).
○ Induksi jika pengujian tidak meyakinkan atau elektif jika Bishop > 6 minggu 40-41; atau apapun
yang terjadi > 42

Kelipatan : persalinan prematur dengan risiko lebih tinggi, kelainan kongenital, SGA, malpresentasi.
• Kembar : biasanya minggu 36-37, kembar tiga : biasanya minggu 33-34. Tes push up juga!
○ Persalinan kembar: Dapat melakukan TOL jika vtx/vtx atau vtx/sungsang jika kembar sesuai /
kembar presentasi lebih besar & vtx (ambil kembar kedua lebih kecil & tarik sungsang!)
○ Pengiriman triplet : hanya jika vtx/vtx/vtx (jarang), biasanya C/S. Juga C/S untuk lebih dari 3.
• Kembar dizigotik: 2 ovum, 2 sperma. peningkatan FSH bisa turun-temurun, jadi kembar dizigotik juga bisa
• Kembar monozigot: pembelahan sel telur yang telah dibuahi.
○ DiDi jika dibagi pada hari 1-3, MoDi jika 4-8, MoMo jika 8-13, digabungkan jika 13-15
• Semua kembar dizigot adalah DiDi (dikorionik/diamniotik), kembar monozi bisa apa saja
○ DiDi : hasil terbaik. Lihat tanda puncak kembar di akhir kehamilan
○ Kembar MoDi : lihat dua kantung ketuban, satu korion di awal U/S. Risiko TTTS
 ○ MoMo : risiko conjoinment, kematian janin 2/2 keterikatan tali pusat, dll.
• Dapat mempertimbangkan pengurangan selektif jika kembar tiga atau lebih
• Sindrom transfusi kembar-kembar (TTTS , alias urutan poli-oli)
○ Satu kecil, oligohidramnion, hambatan pertumbuhan, anemia kembar (donor), besar, pletorik,
hipervolemik, gagal jantung, polihidramnion polisitemia / kembar hidropik (penerima)
○ Dx dengan USG, secara historis dikelola dengan amnioreduksi serial, tetapi sekarang koagulasi laser
arteri oleh ahli bedah janin meningkatkan hasil.

Hipertensi & Kehamilan

HTN kronis : sebelum konsepsi, < 20 minggu EGA, atau > 6 minggu postpartum. Risiko besar untuk PEC.
• Obati dengan obat antiHTN (biasanya labetalol / nifedipine ).
• Dapatkan baseline ECG/24h untuk Cr/protein untuk membantu PEC dx nanti.
• PEC superimposed: sering dx'd dengan peningkatan >30/15 (salah satu atau) TD + elevasi urin 24 jam. Asam
urat > 6.0-6.5 juga digunakan, lebih kontroversial

HTN gestasional : TD > 140/90 x 2 kali 4-6 jam terpisah, duduk.

Hipertensi berat (> 160 sistolik atau > 105 diastolik) selama di rumah sakit: obati
• sasaran DBP 90-100 (mencegah stroke / abrupsi tanpa mengganggu perfusi uterus)
• Hydralazine atau labetalol adalah pilihan pertama

Preeklampsia Ringan
• Faktor risiko: cHTN, dz ginjal , juga nullip, ibu muda atau tua, hx PEC dengan ayah yang sama, tinggal
bersama ayah <1 tahun
• TD 140/90 x 2 dan proteinuria > 300 mg / 24 jam (kira-kira 2+) dan edema nondependen
(wajah/tangan)
○ Bisa mendapatkan rasio protein/Cr urin, meskipun tidak resmi, untuk pemeriksaan di tempat
• Kontraindikasi untuk manajemen hamil jauh dari istilah ( <32 minggu ) : trombositopenia ( plt <
100.000 ) , ketidakmampuan untuk mengontrol tekanan darah dengan dosis maksimal 2 obat antiHTN ,
pemantauan janin yang tidak meyakinkan , LFT > 2x ULN , eklampsia , sx SSP persisten , oliguria - perlu
dikirim sekarang !
• Tx: Mag sulfat selama L&D tinggal, dan 12-24 jam setelahnya. Tingkat mag (mEq/L) :
• 4-7: terapeutik
• 7-10: kehilangan DTR
• > 12: depresi pernapasan
• >15: serangan jantung
• Jika overdosis, berikan kalsium (CaCl/Ca glukonat) untuk perlindungan jantung

PEC parah :
• > 160 sistolik atau 110 diastolik x 2 kali dengan jarak 6 jam; proteinuria > 5g/24 jam
• Dapat memiliki PEC ringan oleh BP / proteinuria tetapi menjadi parah jika kesadaran berubah, H/A atau
perubahan visual, nyeri epigastrium / RUQ, gangguan hati fxn (2x nL), oliguria (<400mL/24 jam),
edema paru, trombositopenia (<100 )
• Tx: perlu segera dikirim jika > 32 wks atau ibu mogok. Jika Anda bisa menunggu, coba BMZ & periksa
kematangan paru-paru . “Pengiriman adalah obatnya”
Eklampsia : lihat kejang pada L&D di atas.
• ABC, stabilkan ibu; Mag sulfat → lorazepam → fenitoin → fenobarb; Turunkan HTN dengan hidralazin
• Melahirkan hanya saat ibu berhenti kejang (terbaik untuk janin juga)

Sindrom HELLP :
• Dx: fxn hati yang memburuk dengan cepat (AST/ALT meningkat) , trombositopenia <100, hemolisis (
skistosit pada apusan perifer, peningkatan LDH , peningkatan total bili)
• Sx: Nyeri RUQ (distensi kapsul hati), mual, muntah → dapat menyebabkan ruptur hati!

Hati berlemak akut kehamilan (AFLP): vs HELLP, lihat peningkatan amonia, hipoglikemia (glc <50), penurunan
faktor pembekuan (fibrinogen & antitrombin III) pada AFLP (gagal hati fulminan!)

Diabetes dalam kehamilan

GDM : berhubungan dengan hPL, hormon diabetogenik
• Bukan kelainan kongenital seperti DM pregestasional (muncul pada akhir trimester ke-2 / awal trimester
ke-3)
• Tetapi memiliki risiko lebih tinggi pada neonatal hipoglikemia, hipoCa, hiperbili, polisitemia; risiko ibu
T2DM nanti
• Layar antara 24-28 minggu seperti dijelaskan di atas. 50g 1j GLT → 100g 3j OGTT.
• Klasifikasi Putih: GDM A1 = diet terkontrol, A2 = butuh obat/insulin.
○ B-->D-->C untuk durasi. F=neFropathy, R=Retinopathy, H=Dz Jantung, T=Transplantasi ginjal
sebelumnya
○ A2 (bukan A1) poin: NST atau mod BPP dimulai antara 32-36 minggu ; U/S untuk EFW antara 34-
37 minggu.
• Obati dengan diet terbatas CHO , olahraga untuk meningkatkan kontrol gula darah postprandial (waktu
terbesar di gDM)

○ Tx jika > 90 FBG, > 140 1 jam postprandial, > 120 2 jam postprandial.
○ Insulin (NPH x 2 dosis + short-acting humalog/novolog) adalah optino konvensional
○ Bisa juga menggunakan gyburide / metformin (“experimental”)
• Pengiriman terjadwal @ 39 minggu jika A2 biasa dilakukan; berikan dekstrosa/insulin bila perlu.
○ Jika kontrol sangat buruk, dapat menawarkan pengiriman antara minggu 37-39.
○ Tawarkan C/S ke poin dengan EFW > 4.000g (termasuk risiko distosia bahu)

DM pregestasional
• Faktor risiko ibu: PEC/eklampsia, SAB, infeksi, polihidramnion, perdarahan PP, C/S
• Bayi dari ibu diabetes
○ Termasuk DM gestasional - risiko lebih tinggi untuk hipoglikemia, gangguan pernapasan,
polisitemia, hiperbili, hipoCa
○ Khusus pregestasional : jika HbA1c benar-benar tinggi, pikirkan cacat bawaan (jantung paling
umum; juga ginjal / NTD / hampir semua sistem. Sindrom regresi kaudal / agenesis sakral klasik
2/2 berisiko tinggi secara tidak proporsional pada penderita diabetes yang tidak terkontrol, tetapi
tidak umum seperti yang lain).
• Dapatkan HbA1c di awal untuk melihat status; kemudian ikuti dengan seksama; kontrol yang baik
sebelum kehamilan kunci
○ Juga harus mendapatkan 4mg folat setiap hari (risiko NTD lebih tinggi).
 • Diet/olahraga → obat-obatan/insulin sesuai kebutuhan!
• Jika kontrol buruk (T2 atau T1): Harus mendapatkan EKG ( khususnya jika HTN), HbA1c, konsultasi
optho , dll.
○ Jika ketergantungan insulin, tawarkan pematangan paru janin @ 37 minggu atau IOL @ 38-39 minggu
tanpa pengujian

DM Tipe 1 : Kunci kontrol sebelum hamil . Pompa itu bagus. Jangan main-main dengan rejimen insulin sampai
dibutuhkan.
DM tipe 2 : diperparah oleh kehamilan, mungkin karena diet/olahraga atau obat-obatan oral → kebutuhan insulin
(kelola seperti di atas)
• Tes janin @ 32 minggu, lebih awal jika kontrol buruk. NST mingguan / BPP yang dimodifikasi untuk AFI.
• Dapatkan pertumbuhan U/S @ 32-36 minggu

Penyakit Menular pada Kehamilan

ISK :
• #1 untuk sistitis / bacuria asimptomatik adalah e. koli . Dapatkan U/A, Cx & sensitivitas; tx dengan hasil
amox, Macrobid, TMP-SMX, atau cephalexin x 7d dan f/u Cx. Bisa juga berikan pyridium untuk disuria/nyeri
kandung kemih (anestesi lokal; bisa mengubah urin menjadi oranye terang). Dapatkan TOC .
• Risiko pielonefritis yang lebih besar (demam, nyeri tekan CVA).
○ Harus dirawat di rumah sakit, dapatkan cairan IV, IV abx (sefalosporin atau amp+gent) hingga
afebril & asx x 48j ○ Total tx: 10-14 hari abx gabungan.
• Profilaksis abx bila 2 x [sistitis atau asx bacituria] atau 1 x pielonefritis

Vaginosis bakterialis:
• keputihan berbau/iritasi, bisa asx. Gardnerella, bacteroides, micoplasma (beberapa organisme)
• Dx dengan 3 dari: cairan encer, putih, homogen , tes " bau " dengan KOH, pH > 4,5 , sel petunjuk > 20% .
• meningkatkan risiko PPROM , jadi obati dengan metronidazole (clinda opsi lain) & dapatkan TOC dalam 1
bulan

GBS : menyebabkan ISK, korio, endomiometritis.

• Layar pada 35-37 wks dengan rectovag cx.
• Jika positif, berikan IV PCN G saat persalinan. Jika tidak yakin, dapatkan juga PCN G. Amp / cefazolin / clinda
sebagai alternatif.

Korioamnionitis
• Sx: demam ibu , peningkatan WBC pada ibu, nyeri tekan fundus, takikardia janin .
○ Dapat dikelabui: peningkatan T dari prostaglandin, takikardia dari terbutaline, WBC meningkat pada
kehamilan & persalinan, atau dengan kortikosteroid!
• Kelembutan fundus + PPROM = chorio sampai terbukti sebaliknya
• Lakukan amnio , berikan antibiotik IV, lalu percepat waktu persalinan!
○ Tentang amnio, lihat IL6 tinggi dan glukosa rendah. WBC bukan penanda yang baik.
○ Induksi / tambah jika ibu & janin stabil, C/S jika tidak

Infeksi yang dapat mempengaruhi janin (TORCH, dll)

HSV :
• jika terdapat lesi, C/S untuk mencegah penularan dari ibu (ditransmisikan melalui jalan lahir).
 ○ Tingkat penularan lebih tinggi jika infeksi primer (IgM, tanpa IgG)
• Jika terjadi wabah pada kehamilan, berikan asiklovir PPx dari 36 minggu hingga melahirkan
• pada neonatus, menyebabkan lesi, sepsis, PNA, ensefalitis herpes → kehancuran. Berikan asiklovir IV jika
terinfeksi

VZV : 90% orang dewasa kebal. Tidak bisa melakukan vaksinasi saat hamil (vaksin hidup), tapi bisa dilakukan
sebelum/sesudah
• Penyebaran transplasenta , a/w malformasi kongenital (sindrom varicella kongenital) jika infeksi dini,
atau infeksi postnatal (di mana saja dari jinak → disebarluaskan & kematian) jika kehamilan terlambat
• Berikan VZIG kepada ibu dalam waktu 96 jam jika tidak ada cacar air hx dan terpapar selama kehamilan
(mengurangi wabahnya, tetapi tidak mengurangi risiko penularan ke janin)
• Berikan VZIG pada bayi jika ibu mengalami wabah dalam 5 hari sebelum - 2 hari setelah melahirkan
• Catatan: zoster maternal bukan a/w kelainan kongenital

Parvovirus B19 : menyebabkan eritema infectiosum (fifth dz) - infeksi ringan, ruam “pipi yang ditampar” makula
merah
• Wabah di sekolah dasar, dll. Ringan pada anak-anak/dewasa biasanya
• Pada kehamilan: 1 tri a/w keguguran, 2 tri a/w fetal hydrops (menyerang eritrosit janin → anemia
hemolitik, hidrops, kematian)
• Jika dicurigai terpapar, periksa parvovirus IgM/IgG . Jika IgM+, dikira infeksi akut. Jika setelah 20 minggu
dan infeksi akut berikan bayi pada protokol anemia (serial U/S, doppler MCA, PUBS / transfusi jika hidrops)

CMV : penyakit virus subklinis / ringan pada ibu, jarang gambaran hepatitis / tipe mono (jarang terdiagnosis)
• Pada bayi: 10% terpapar mengembangkan penyakit inklusi CMV ( hepatosplenomeg, trombositopenia,
ikterus, calcs serebral, chorioretinitis, pneumonitis interstital , juga MR, mortalitas tinggi, gangguan
pendengaran sensorineural ). Tidak ada tx atau PPx yang tersedia.

Rubella : ibu sakit ringan, ruam makulopapular, arthralgia, LAD difus x 2-4 hari
• Sindrom rubella kongenital pada bayi, khususnya penularan tinggi pada trimester pertama
○ Ketulian, kelainan jantung, katarak, MR . " muffin blueberry" sayang.
• Dx dengan titer IgM . Tidak ada tx tersedia jika diperoleh.
• Ibu tidak bisa mendapatkan MMR dalam kehamilan (vaksin hidup)

HIV : menekan viral load dengan ART, AZT=ZDV intrapartum dan setelah itu ke bayi untuk menurunkan trans.
• Lakukan C/S jika VL > 1.000 ; jika tidak dapat memiliki vagina atau C / S.
• Harus susu botol

Gonore :
• Skrining pada wanita hamil @ kunjungan prenatal, lagi pada trim ke-3 jika berisiko, dengan NAAT atau cx
• Obati: ceftriaxone IM, cefixime oral . Juga tx dengan azitromisin / amoksisilin untuk klamidia juga
• Menyebabkan PID hanya pada awal kehamilan. A/w kelahiran prematur, PPROM, infeksi lain.
• Neonatus : permukaan mukosa yang terkena (mata, orofaring, telinga luar, mukosa anoretal). Bisa juga
disebarluaskan (radang sendi, meningitis)

Chlamydia : ditularkan saat persalinan. PNA adalah komplikasi besar. Seringkali asx, jadi layar untuk GC.
• Ingat, tidak ada tetrasiklin/doksi pada kehamilan , jadi berikan azitromisin, amox, atau eritromisin
HBV : dari jenis kelamin, pajanan darah. Penularan transplasental; dapat menyebabkan gagal hati fulminan, dll.
• Skrining setiap orang untuk HBsAg . Bila positif, berikan vaksin HBIg/HBV pada bayi setelah melahirkan.

Sifilis : T. pallidum, ditularkan secara transplasenta; biasanya syph primer atau sekunder (perlu spirochetes)
• Trans vertikal: kematian janin intrauterin, aborsi telat, atau sindrom kongenital ( ruam makulopapular,
“snuffles”, hepatosplenomeg, hemolisis, ikterus, LAD ). Dx dengan IgM antitreponemal ab (ingat, IgM
tidak melewati plasenta, jadi jika bayi memilikinya, mereka terinfeksi)
• PCN adalah satu-satunya pengobatan - desensitisasi dan obati dengan PCN jika alergi!!
• Manifestasi selanjutnya: tuli CN VIII, saber shins, mulberry molar, saddle nose, gigi Hutchinson.

Toxoplasma gondii : protazoa, umumnya subklinis kecuali immunocompromised, mungkin memiliki penyakit virus
yang tidak jelas
• Trans vertikal adalah transplasenta, tertinggi jika didapat pada trimester ketiga . Jauhi kotoran kucing
• Neonatus: demam, kejang, korioretinitis, hepatosplenomegali, ikterus, hidro/mikrosefali .
• Dx dengan IgM pada neonatus, atau PCR DNA melalui amnio untuk memandu keputusan penghentian.
• Dapat mengobati ibu dengan spiramisin (belum diketahui efek teratogeniknya), tetapi tidak melewati
plasenta → tidak berpengaruh pada bayi. Jadi gunakan pirimetamin / sulfadiazin bersama dengan folat
untuk mencegah supresi sumsum tulang jika infeksi janin telah didokumentasikan.

Komplikasi Medis Kehamilan Lainnya

Hiperemesis gravidarum : bertahan melewati minggu ke 16; sangat umum dalam pengaturan kehamilan mola
(dokumen IUP!)
• Pertahankan status FEN/GI ! Bisa mendapatkan hypoCl hypoK bertemu asidosis (gunakan NS + D5W).
Dapat menggunakan antiemetik dengan aman, juga suplementasi B12. Makan kecil sering .

Gangguan kejang : Peningkatan kehamilan. Perhatikan dosis (peningkatan GFR → pembersihan lebih cepat).
• Phenobarb / primidone / phenytoin = antagonis folat → risiko NTD. Asam valproik → NTD s juga
• Minum banyak folat sebelum kehamilan, ikuti AFP, mungkin atau mungkin tidak memutuskan untuk beralih
(ke AED tunggal, dosis serendah mungkin) - tetapi kejang juga buruk untuk bayi

Penyakit jantung ibu : ingat, 50% CO meningkat.

• Risiko tertinggi dengan HTN paru primer, fisiologi Eisenmenger, MS/AS berat , atau Marfan
• ACEi, coumadin dikontraindikasikan pada kehamilan, diuretik juga berisiko.
• Dapat melakukan persalinan per vaginam untuk menghindari valsava - lebih baik dari hasil C/S.
• Ingat perpindahan cairan besar PP (autotransfusion) → permintaan besar pada jantung.
• Hx MI : dapatkan EKG dasar

• sindrom Eisenmenger / pulmHTN

○ Sangat buruk, hingga 50% kematian, terutama postpartum 2-4 minggu (ikuti dengan cermat!
○ Eisenmenger: dari R → L shunt (PDA, VSD).
• Penyakit katup :
○ SBE ppx selama persalinan jika gangguan valuvular.
○ Pertimbangkan untuk memperbaiki MS/AS 1 tahun sebelum kehamilan. Jika benar-benar buruk,
bahkan mungkin melakukannya saat hamil!
○ AS sx mungkin menjadi lebih baik di awal kehamilan (karena SVR menurun, afterload lebih sedikit)
○ Poin MS mungkin tidak dapat memenuhi peningkatan CO → CHF sx!
 • Prolaps katup mitral : % kecil wanita dengan sx (kecemasan, palpitasi, nyeri dada atipikal, dan
sinkop). Jika pt menderita sx, beta-blocker diberikan untuk menurunkan tonus simpatis,
meredakan nyeri dada dan palpitasi, serta mengurangi risiko aritmia yang mengancam jiwa.
• sindrom Marfan : hati-hati terhadap dxn / ruptur aorta .
○ Harus menggunakan beta blocker & tidak memaksakan diri selama kehamilan
• Kardiomiopati peripartum : kardiomiopati dilatasi sebelum/selama/setelah melahirkan
○ EF turun menjadi 20-40%. Atasi dengan diuretik, digoksin, vasodilator seperti HF pt.
○ Manajemen: jika > 34 minggu, kirim. Jika sebelumnya, BMZ → periksa kematangan paru

Penyakit ginjal ibu : kehamilan dapat memperburuknya; PEC risiko lebih tinggi.
• Skrining qtrimester dengan urine 24 jam untuk Cr/prot; pemeriksaan antenatal dari 32-34 minggu ke
depan.
• Jika transplantasi s/p, mungkin perlu meningkatkan obat-obatan untuk menghindari penolakan (Vd lebih
tinggi)

Koagulopati ibu
• Kehamilan → ekstra koagulasi. mekanismenya tidak diketahui secara pasti.
• Kompresi trombus sia-sia panggul dengan risiko lebih tinggi 2/2 kompresi IVC).
• Trombosis vena superfisial : nyeri, tali vena terlihat. Rx kompres hangat/analgesik (tidak menyebabkan
PE) dan perhatikan si/sx dari DVT/PE
• DVT : obati dengan heparin IV → subQ heparin selama sisa kehamilan.
○ Tidak ada coumadin → hipoplasia hidung, masalah tulang
• PE : ambil EKG, spiral CT. Rx IV heparin → subQ heparin / heparin LMW
○ Akan beralih ke unfractionated heparin @ 36 minggu - waktu paruh lebih pendek, begitu juga d/c
jika diberikan ke L&D
○ Dapat beralih ke Coumadin x 6mo postpartum
○ Jika tidak stabil / masif, pertimbangkan tPA / trombektomi

Penyakit tiroid ibu

• Grave's disease : tx dengan PTU atau MMI (tergantung praktisi, PTU klasik tetapi sekarang lebih banyak
menggunakan MMI)
• Hashimoto : levothyroxine.

SLE :
• Awal kehamilan: kehilangan risiko tinggi pada trimester 1/2 trombosis plasenta 2/2, terutama jika
antifosfolipid Ab
• Kehamilan selanjutnya: juga bisa kehilangan 2/2 trombosis. Tes antenatal @ 32 minggu dan seterusnya.
PEC risiko lebih tinggi
• Lupus flares : dapat terlihat seperti PEC, tetapi komplemennya rendah .
○ Jika melebar, coba steroid dosis tinggi → siklofosfamid jika tidak berhasil. Jika PEC, kirim.
• Masalah neonatal : bisa mendapatkan blok jantung bawaan ireversibel 2/2 anti-Ro (dan anti-La, tetapi
lebih banyak Ro) antibodi yang bereaksi silang dengan sistem konduksi jantung janin.
○ Pemeriksaan anti-Ro pada kunjungan pertama; intervensi bervariasi.
Penyalahgunaan zat :

• Alkohol : FAS mungkin dengan > 2-5 gelas/hari. Retardasi pertumbuhan, efek SSP, wajah abnormal, cacat
jantung, dll. Jika penarikan , coba barbituate bukan benzos (kurang teratogenik)
 • Kafein : > 1 cangkir kopi (150 mg) dapat meningkatkan keguguran
• Rokok : a/w SAB, kelahiran prematur, solusio plasenta, risiko BBLR, juga SIDS risiko lebih tinggi. Berhenti!
• Kokain : a/w solusio plasenta, IUGR, kelahiran prematur.
• Opiat : heroin, metadon paling umum. Tidak ada teratogenisitas. Risiko dengan penarikan → memakai
protokol NAS dengan tingtur opium, dll untuk bayi.

Barang lain:
• Asma pada kehamilan: tx kronis: agonis beta kerja pendek, kemudian kortikosteroid inhalasi atau kromolin,
kemudian teofilin. tx akut: subq terbutalin, kortikosteroid sistemik.
• Pruritis gravidarum : varian ringan dari kolestasis intrahepatik kehamilan; mempertahankan garam
empedu → endapan dermis → pruritis; gunakan antihistamin / emolien topikal awalnya, lalu bisa coba
cholestyramine → ursodeoxycholic acid jika benar-benar buruk.
• Jika dicurigai radang usus buntu , lakukan USG kompresi bertingkat (paling baik untuk evaluasi - CT
memiliki banyak radiasi)
• Depresi: Paxil adalah kelas D (peningkatan risiko malformasi jantung janin & HTN paru persisten)

Perawatan/komplikasi pascapersalinan
Baru lahir - penilaian segera setelah melahirkan
• Magnesium digunakan untuk ibu → perhatikan penurunan upaya pernapasan (mungkin perlu
dikantongi)
• Bayi septik (misalnya korio, GBS tidak diketahui, dll) sering pucat, lesu, suhu tinggi. Bau busuk saat
pengiriman bisa menjadi tanda peringatan.
• Tidak ada upaya pernapasan → tas, bersiap untuk intubasi
○ hisap ide yang bagus, tetapi tidak akan menyebabkan upaya pernapasan
○ stimulasi mungkin tidak cukup jika bayi benar-benar turun.
○ Nalokson dikontraindikasikan jika mungkin hx penyalahgunaan opiat oleh ibu (bayi akan
mengalami penarikan, yang dapat mengancam jiwa)

Tanda 0 poin 1 poin 2 poin

Aktivitas anggota badan
A lemas gerakan aktif
(Bentuk otot) ditekuk

P absen < 100 / mnt > 100 / mnt

Denyut nadi (detak jantung)
Meringis batuk atau bersin (hidung)
G (respon terhadap bau atau absen meringis menangis dan penarikan kaki
tamparan kaki) (foot slap)
tubuh merah
A biru merah muda di seluruh
Penampilan (warna) muda ekstremitas
birulemah
tangisan
R absen tangisan kuat yang bagus
Respirasi (pernapasan) yang tidak teratur

Perdarahan postpartum: didefinisikan sebagai 500cc jika persalinan pervaginam, 1000cc jika c / s
• Langkah pertama: cairan, jenis & silang untuk darah, kirim koagulasi (koagulopati konsumtif) ○ Jika
hipotensi, khawatirkan sindrom Sheehan

• Jika pendarahan tidak berhenti di OR, dapat mencoba jahitan B-lynch untuk mengompres, kemudian
 mungkin mulai mengikat pembuluh yang lebih besar
• DDx:
○ lac vagina / hematoma, lac serviks (fix) ,
○ atonia uteri (semua orang mendapat Pit ppx postpartum, uterotonika di bawah),
○ mempertahankan POC (periksa / mungkin perlu D&C),
○ akreta,
○ pecah (jarang),
○ inversi (traksi tali pusat terlalu uch; perlu mengganti secara manual ; jika tidak GETA → laparotomi
).
• Uterotonika - rute pemberian
○ Oksitosin diberikan sebagai infus cepat dari larutan encer (20-80 unit dalam satu liter) dan bukan
sebagai bolus IV.
○ Prostaglandin F2 harus diberikan secara intramuskular. Bisa juga disuntikkan langsung ke otot
rahim.
○ Baik prostaglandin F2 maupun methylergonovine tidak boleh diberikan secara IV , karena
masing-masing dapat menyebabkan bronkokonstriksi dan stroke yang parah.
• Uterotonika: kontraindikasi
○ Methylergotavine (methergine) - hipertensi & preeklamsia (konstriksi otot polos dan
memperburuk HTN)
○ Hemeabate (prostaglandin f2) - asma (bronkokonstriktor)

Endomiometritis
• Infeksi polimikrobial, lebih sering terjadi setelah C/S, risiko lebih tinggi jika chorio / meconium / ROM yang
berkepanjangan
• Si/Sx: demam, WBC tinggi, nyeri tekan uterus , khususnya 5-10 hari setelah melahirkan tetapi bisa
beberapa minggu
• Pemeriksaan: r/o mempertahankan POC dengan U/S. Jika POC tertinggal, lakukan kuretase tumpul (PP
uterus bisa pecah!)
• Rx: spektrum luas IV abx s/d afebril x 48 jam, tidak ada nyeri/nyeri uterus, WBC normal

Menyusui
• Untuk menekan laktasi: pengikat payudara, kompres es, analgesik, hindari stimulasi puting (bukan
bromokriptin atau obat lain yang dapat menyebabkan pembengkakan kembali dan kejadian tromboemboli!)
• Kandidiasis menyusui: timbulnya nyeri pada payudara saat menyusu, puting lecet/sensitif. Ujian: puting
merah muda mengkilat dengan pengelupasan bagian tepi.
• Tanda-tanda bayi mendapat ASI yang cukup: 3-4 tinja dalam 24 jam, popok basah 6 kali dalam 24 jam,
penambahan berat badan dan suara menelan.
• Pembengkakan payudara? Cobalah memberi makan lebih sering, mandi, NSAID sebelum menyusui.
Sebenarnya dapat menyebabkan demam ( tingkat rendah, dengan payudara membesar dan/atau hx
kesulitan menyusui)
• Prolaktin menyebabkan produksi ASI, oksitosin menyebabkan penurunan ASI
• Kontrasepsi khusus progesteron adalah yang terbaik dalam masa nifas (tidak mengganggu penurunan ASI)
- seperti Depo

Hal Postpartum Lainnya

• Depresi pascapersalinan jika lebih dari 2 minggu, ambivalensi terhadap bayi baru lahir, dll. (vs blues)
 ○ Bisa menggunakan SSRI, aman untuk menyusui .
• Demam pasca melahirkan ddx
○ Endometritis - nyeri tekan rahim, hx d&c atau c/s, demam dan takikardia. Lihat di atas.
○ Mastitis : demam, peningkatan WBC, nyeri tekan fokal & eritema, satu penghangat payudara.
■ Gunakan dicloxacillin sebagai first line abx, tetap menyusui! .

■ Akui jika tidak ada respons terhadap abx dalam 48 jam; curigai abses payudara & lakukan
pencitraan.
○ Pembengkakan payudara
○ Tromboflebitis septik - tidak ada temuan lain, tidak ada nyeri tekan uterus tetapi hanya demam
tanpa tanda lain. Mungkin bisa dx pada ekstremitas bawah / panggul ct - melibatkan vena
panggul. Rx abx dan antikoagulan.

Ginekologi
Gangguan Saluran Genital Bawah Jinak
Anomali bawaan
• Fusi labial : 2/2 androgen eksogen atau CAH ( defisiensi 21-hidroksilase) - periksa progest 17-OH
○ Jika CAH , obati dengan kortisol (menekan ACTH → menghambat aktivitas adrenal → lebih sedikit
androgen). Jika garam wasting, berikan juga mineralokortikoid (fludrocortisone). Pembedahan
untuk merekonstruksi
• Selaput dara imperforata : penumpukan sekresi (hydrocolpos / mucocolpos) di vagina, amenore primer
+ nyeri panggul siklik saat pubertas. Operasi.
• Septum vagina transversal : 2/2 kanalisasi tidak lengkap antara vagina bagian atas mullerian & vagina
bagian bawah yang berasal dari sinus urogenital. Dapat tampak seperti selaput dara yang tidak berlubang,
tetapi pemeriksaan menunjukkan vagina pendek dengan “kantung buta” → U/S & MRI menunjukkan vagina
bagian atas & rahim. Operasi.
• Atresia vagina : vagina bagian bawah (dari sinus urogenital) gagal berkembang . Amenore primer, nyeri
panggul siklik juga - tetapi tidak ada introitus ("lesung vagina") sebagai gantinya; konfirmasi dx dengan
U/S atau MRI, lalu operasi (misal “vaginal pull-throguh”)
• Agenesis vagina = agenesis mullerian = sindrom "mayer-rokitanksy-kuster-hauser" .
○ Tidak adanya vagina secara bawaan serta hipoplasia atau tidak adanya serviks, rahim, saluran tuba.
○ Alat kelamin luar normal & ciri seks sekunder ( ovarium normal) , 46,XX.
○ Amenore primer pada remaja. Dx pada U/S atau MRI.
○ Dapat membuat neovagina dengan pembedahan (McIndoe - rekonstruksi cangkok kulit bokong) atau
dilator serial (Frank/Ingram). Jelas, tidak dapat membawa kehamilan tanpa rahim (tetapi dapat
menggunakan ibu pengganti dengan sel telurnya)

Gangguan epitel vulva / vagina

• bx semua lesi vulva ! Jika melalui vagina, bx via colpo
• Untuk tx, hindari pakaian ketat, mandi busa, douching, dll.

Temuan fisik Gejala Perlakuan

 Putih simetris , kulit tipis pada
labia/perineum/perianal. Labia minora Biasanya asx; ok.
menyusut , tetap bersatu. Tidak pruritus/dispareuni a. Steroid topikal potensi tinggi
Sklerosis lumut
melibatkan vagina . gadis premenarki Dari siklus (clobetasol) 1-2x/hari 6-12 minggu
Kaukasia dan wanita gatal/garuk.
pascamenopause .

Penebalan lokal kulit vulva 2/2

Hiperplasia sel edema Pruritus kronis, kulit Steroid topikal potensi sedang x 4-6
skuamosa Mengangkat lesi putih pada labia menebal minggu
mayora / klitoris
Papula mengkilat, datar, ungu di labia
mayora bagian dalam, vagina, ruang Pruritis dengan Supositoria hidrokortison vagina;
depan dengan pola reticulated inflamasi ringan mungkin perlu operasi / dilator untuk
berenda ; dapat mengikis , dapat hingga erosi berat, adhesi.
Lichen planus
memiliki perlengketan vagina → remisi/flare , rasa
stenosis . Juga pada kulit/ kulit kepala terbakar, perdarahan Jika pascamenopause, estrogen untuk
yang berambut (bisa → alopecia), kontak, disparunia. atrofi.
selaput lendir mulut

Epitel putih menebal, biasanya Pruritis , seringkali Steroid topikal potensi sedang,
Liken simpleks
unilateral , berbatas tegas, ekskoriasi, lebih buruk pada antihistamin untuk gatal Dapatkan
kronikus
likenifikasi malam hari vulvar bx ke r / o keburukan

Lesi merah, lembap , terkadang

Psoriasis vulva bersisik , lesi kulit kepala / aksila / Asx atau oc. pruritis Sinar UV atau steroid topikal
selangkangan / badan

Bintik kelenjar merah yang teraba, Paparan DES A/w

dapatkan Bx ke r / o adenokarsinoma.
adenosis vagina bercak di bagian atas ⅓ vagina di asimtomatik dalam
Ikuti (ujian serial)
dinding anterior rahim.

• Vestibulitis vulva - konstelasi sx termasuk nyeri hebat pada sentuhan vestibular atau upaya masuk ke
vagina, nyeri tekan dan eritema dengan berbagai derajat, sering timbul tiba-tiba, tajam / mentah. Vulva /
ruang depan saja. dapat diperburuk saat bersepeda, celana pendek ketat, pemasangan tampon, dll.
○ Tx - antidepresan trisiklik untuk memblokir loop nyeri aferen simpatik, rehabilitasi dasar
panggul , biofeedback , dan anestesi topikal . Pembedahan dengan vestibulektomi
direkomendasikan untuk pasien yang tidak menanggapi terapi standar dan tidak dapat mentolerir
hubungan seksual.
Kista, dll :
• Kista inklusi epidermal pada vulva: Biasanya hilang, I&D jika superinfeksi
• Kista sebacous : sama seperti di atas, hanya menumpuk sebum
• Kista kelenjar keringat apokrin - dapat tersumbat, abses → hidradenitis supperativa jika terbentuk
beberapa abses. Cukai atau I&D; berikan abx jika selulitis
• Kista kelenjar Skene (dekat meatus uretra) -
• Kista saluran Bartholin - "B" = "di bawah" introitus.
○ Jika kecil (1-2 cm), jaga dan/atau mandi duduk
○ Jika lebih besar / bergejala , dapatkah I&D & pasang Kateter Word x 4-6 minggu
○ Jika wanita di atas 40 tahun , biopsi untuk r/o karsinoma kelenjar bartholin yang jarang
○ Jika berulang , dapat dilakukan marsupialisasi (menjahit dinding kista ke mukosa vagina untuk
mencegah pembentukan kembali)
○ Jika abses (terlihat terinfeksi), obati hanya jika N. gonore diisolasi, jika tidak I&D cukup.
 ■ Jika refraktori atau selulitis juga, dapat menggunakan agen anti staph.
• Kista duktus Gartner : sisa-sisa duktus mesonefrik (Wolffian), yang biasanya mengecil pada wanita
○ Ditemukan pada aspek anterolateral vagina bagian atas, biasanya asx tetapi dapat p/w
dispareunia/nyeri dengan penggunaan tampon. Dapat mengangkat dengan pembedahan jika
diperlukan; dapat berdarah (mungkin perlu menggunakan vasopressin)

Tumor padat jinak :

• Lipoma : hanya hilangkan jika bergejala
• Hemangioma : merah, akan mengecil, ditemukan pada bayi, dapat berdarah 2/2 trauma.

Lesi serviks jinak :

• Bawaan: dapat terlihat serviks ganda = bikolis jika 2 uteri atau anomali lain 2/2 in utero paparan DES
(risiko lebih tinggi adenokarsinoma sel jernih serviks / vagina).
• Kista pada leher rahim
○ retensi = nabothian dari penyumbatan kelenjar endoserviks, biasanya asx, tidak perlu tx
○ mesonefrik (dari saluran wolffian), atau implan endometrium juga
• Polip serviks : bertangkai atau berbasis luas. Biasanya asx tapi bisa bercak a/w.
○ Bukan premaligna, tapi hapus - dapat menutupi perdarahan tidak teratur dari sumber lain!
• Fibroid serviks : dapat menyebabkan perdarahan intermenstrual, dispareunia, tekanan kandung kemih /
dubur, masalah L&D. Hapus mungkin.

Gangguan Saluran Genital Bagian Atas Jinak

Anomali bawaan :
• Struktur atas terbentuk dari fusi paramesonefrik = duktus mullerian. Turunkan ⅓ vagina dari sinus UG
• Rahim septate, dll - sering disertai hernia inguinalis & anomali saluran kemih (dapatkan pencitraan
untuk evaluasi!)
• Bicornate atau septate uteri a/w 2nd trim keguguran, malpresentasi, PTL, dll.
• umumnya tidak memerlukan pengobatan kecuali gejala

Leiomioma uteri = fibroid

• Proliferasi otot polos monoklonal responsif estrogen dikelilingi oleh pseudokapsul
○ Biasa terjadi pada wanita usia subur → dapat membesar saat hamil → menurun saat menopause
○ Lebih umum pada poin AA karena alasan yang tidak diketahui
○ Risiko lebih tinggi pada wanita multipel, tidak merokok, hipertensi, perimenopause
○ OCP protektif.
• Hanya memerlukan pengobatan jika terjadi perdarahan/sx/masalah kesuburan
• Pendarahan submukosa , keluarkan di bawah histeroskopi. Intramural = paling umum , subserosal juga -
hilangkan melalui miomektomi.
• Dx dengan USG panggul . MRI fi perlu dibedakan dari adenomiosis.
• Perlakuan
○ Terapi medis : Provera, Lupron (penurunan estrogen) - ingat agonis GnRH dapat menyebabkan lebih
banyak perdarahan pada awalnya. Lupron biasanya digunakan untuk mengecilkan
ukuran/menghentikan pendarahan sebelum operasi (fibroid akan kembali ke ukuran sebelumnya
dengan sangat cepat)
○ IR : dapat melakukan embolisasi arteri uterina
 ○ Pembedahan : miomektomi jika diinginkan fertilitas, tetapi lebih morbid/kambuh. Histerektomi
definitif.

Polip endometrium : pertumbuhan berlebih jinak,

• umum pada wanita 40-50 y/o , p/w perdarahan antara periode (metrorrhagia, juga meno / menometro)
• Dx dengan U/S & sonohystogram . Jika > 35, perlu biopsi endometrium jika terjadi perdarahan.
• Jinak, tapi bisa menutupi pendarahan dari sumber lain.

Hiperplasia endometrium : penyebab umum perdarahan uterus abnormal

• 2/2 paparan estrogen yang tidak dilawan (siklus anovulasi, dll) → dapat berkembang menjadi
karsinoma
○ Obesitas, nulips, menopause terlambat, menarche dini, estrogen eksogen tanpa progesteron, PCOS,
anovulasi kronis, tumor penghasil estrogen (sel granulosa-theca), tamoxifen. Juga HTN/DM
• P/w oligomenore/amenore , kemudian perdarahan berlebihan/tidak teratur.

○ Pendarahan rahim pada wanita pascamenopause : hiperplasia / kanker endometrium sampai

terbukti sebaliknya!
• Klasifikasi: jika atypia , sering disertai kanker endometrium!
○ Hiperplasia sederhana - hanya proliferasi dari kedua elemen stroma/kelenjar
○ Hiperplasia kompleks - hanya kelenjar yang berkembang biak, tidak ada atypia sitologis
○ Hiperplasia sederhana atipikal - atypia seluler, juga angka mitosis
○ Hiperplasia kompleks atipikal - bentuk paling parah, atipia + kelenjar yang berproliferasi, 29%
berisiko berkembang menjadi karsinoma
• Dx: butuh jaringan dx : endometrial bx adalah lini pertama; dapat melakukan D&C jika diperlukan
setelahnya / bx tidak memungkinkan.
• Manajemen :
○ Jika hanya hiperplasia (sederhana/kompleks/SAH/HAK), dapat diobati dengan terapi progestin
(Provera untuk menginduksi perdarahan putus zat, atau Mirena, dll) x 3 bulan, kemudian ulangi
endometrial bx untuk melihat regresi
○ Jika CAH , sering obati dengan histerektomi (kanker endometrium yang hidup berdampingan
dengan risiko tinggi atau mengembangkannya nanti). Namun, dapat mengikuti dengan cermat jika
pelestarian kesuburan penting.

Kista ovarium
• Fungsional - kista berfungsi normal
○ Folikular = paling umum . Dari kegagalan folikel hingga pecah. 3-8cm. Asx, unilateral tapi bisa
empuk. Risiko torsi lebih tinggi jika lebih besar dari 4-5 cm. Selesaikan dalam 60-90 hari
○ Kista korpus luteum : ketika korpus luteum gagal mengalami regresi setelah 14 hari, atau
membesar, atau menjadi hemoragik. Dapat menunda menstruasi/ menyebabkan nyeri kuadran
bawah unilateral. Bisa pecah → hemoperitoneum. Merasa lebih tegas saat ujian.
• Kista theca lutein - kista bilateral besar, cairan bening berwarna jerami. Dari stimulasi oleh B-hCG yang
sangat tinggi ( hamil anggur, koriokarsinoma , terapi induksi ovarium)
• Tanda peringatan:
○ Torsi ovarium : nyeri & mual yang meningkat secara klasik . Perhatikan jika > 4cm
○ Jika premenarchal atau postmenopause , pikirkan neoplasma & lakukan ex-lap
○ Jika menetap > 60 hari , padat atau kompleks pada U/S, atau lebih besar dari 8 cm pada wanita
reproduktif, pikirkan neoplasma → laparoskopi diagnostik atau laparotomi.
 • Tindak lanjuti dengan ultrasonografi panggul secara berurutan untuk memeriksa resolusi kista;
○ CA-125 jika khawatir dengan kanker
○ Mulailah pasien dengan kontrasepsi oral selama periode observasi (untuk mencegah kista di masa
depan)
○ Sistektomi / evaluasi melalui laparoskopi / laparotomi jika tidak ada resolusi pada 60-90 hari

Endometriosis / Adenomiosis
Endometriosis : Kelenjar/stroma endometrium di luar rongga endometrium
• endometrioma = kumpulan kista di ovarium ( "kista coklat" )
• Keparahan sx tidak berkorelasi dengan jumlah endometriosis
• Dx: sangat membutuhkan konfirmasi bedah dengan visualisasi langsung
• Sx: nyeri panggul siklik mulai 1-2 minggu sebelum menstruasi, memuncak 1-2 hari sebelum
menstruasi , kemudian mereda
○ Juga dismenorhea, dispareunia, perdarahan abnl, infertilitas
• Tx:
○ manajemen hamil jika sx minimal atau mencoba untuk hamil
○ medis : menekan / atrofi jaringan endometrium

■ OCP / progestin untuk menciptakan "pseudopregnancy" (menekan menstruasi)

■ Danzol (turunan androgen; dapat menyebabkan jerawat/hirsutisme/virilisasi) atau Lupron
(agonis GnRH; menyebabkan sx menopause) untuk menciptakan "pseudomenopause"
(menekan FSH / LH; ovarium tidak menghasilkan estrogen → lebih sedikit sx).
• Dapat menggunakan terapi “add back” dengan sedikit estrogen bersamaan dengan
Lupron untuk meminimalkan seks menopause, mengurangi pengeroposan tulang.
○ bedah : laparoskopi + fulgarasi untuk implan, kistektomi laparoskopi untuk endometrioma
■ Definitif = TAH/BSO , lisis adhesi, fulgarasi

Adenomiosis : jaringan endometrium (stroma) ke dalam miometrium uteri.

• Tingkat estrogen yang tinggi → lapisan basalis endometrium mengalami hiperplasia → menginvasi
• Biasanya di fundus, dinding rahim posterior
• Adenomyoma - dapat menjadi daerah yang terisolasi, tetapi vs fibroid tidak memiliki pseudokapsul .
• Sx: sering asx ; dapat mengalami dismenore sekunder, menorrhagia
• Tanda-tanda: pembesaran difus, rahim "berlumpur" . Bisa sedikit empuk.
• Dx: Pelvis U/S seringkali lebih dulu, kemudian MRI jika adenomiosis pada ddx (lebih akurat).
○ Hanya dx definitif setelah histerektomi!
○ Perlu dibedakan - tidak ingin menjalani miomektomi untuk fibroid dan menemukan adenomiosis
(harus melakukan TAH!)
• Perlakuan:
○ Karena stroma, bukan kelenjar, tidak responsif terhadap OCP / hormon.
○ Bisa mencoba mengobati dengan NSAID / OCP / progestin
○ Histerektomi hanyalah pengobatan definitif!

Infeksi saluran reproduksi bagian bawah

ISK: Perlu r/o pyelo (tidak ada demam, tidak ada nyeri tekan CVA). Obati E. coli, dll. dengan abx oral.
 • DDx: Sistitis interstitial: radang kandung kemih kronis → iritasi saluran kemih berulang (urgensi,
frekuensi) untuk waktu lama tanpa infeksi, juga nyeri panggul (dispareunia, dll).

Vulvitis : biasanya kandidiasis . Jika kronis, selalu singkirkan keganasan . Bisa juga 2/2 iritan, dll.

Bisul :
• Sifilis (T.pallidum).
○ Primer = chancre pada mukosa yang terbuka, tidak nyeri / merah / bulat / keras / berbatas tegas.
Berkembang 3 minggu setelah paparan; beberapa LAD juga.
○ Sekunder = disebarluaskan. ruam makulopapular termasuk telapak tangan / telapak kaki 1-3 bulan
setelah paparan
○ Laten: awal jika <1 tahun, terlambat jika > 1 tahun
○ Tersier = jarang, bertahun-tahun kemudian. granuloma / gumma kulit, sifilis kardiovaskular
(aortitis), neurosifilis (tabes dorsalis, paresis umum).
○ Dx:
■ mikroskop lapangan gelap dari chancre / granuloma adalah standar emas
■ RPR/STS → FTA-ABS untuk serologi / skrining.
○ Tx: PCN G 2,4 juta unit x 1; jika laten laten, lakukan mingguan x 3 minggu.
■ Alternatif: tetrasiklin PO 4x/hari x 2 minggu, doksi 100mg PO BID x 2 minggu, atau
ceftriaxone
1gm IM/IV setiap hari x 8-10 hari, tetapi desensitisasi & berikan PCN, terutama pada
kehamilan!

■ Jika neurosifilis , perlu IV PCN G q4h x 10-13d.

■ Ikuti titer RPR / VRDL - akan terlihat penurunan @ 6 bulan, nonreaktif @ 12-24 bulan
○ Jarisch-herxheimer rxn : dari kematian spirochetes; setelah memulai PCN, demam, menggigil, H/A,
mialgia, malaise, faringitis, ruam dalam 24 jam. Sebaiknya tidak mencegah/menunda terapi
• HSV :
○ vesikel / bisul yang dikelompokkan dengan rasa terbakar, gatal.
○ Dx: DNA PCR , atau Tzanck smear secara klasik.
○Rx:
■ Infeksi primer : asiklovir, famsiklovir, valasiklovir
■ Jika parah atau immunocompromised, asiklovir IV
■ Jika berulang, asiklovir oral x 5d
■ Infeksi kronis : valasiklovir dapat mengurangi penularan, mengurangi wabah
■ Jika hamil, C/S
• Chancroid (H. ducreyi).
○ Ulkus yang nyeri, berbatas tegas, tidak indurasi dengan LAD inguinal supperatif yang nyeri
○ Sangat jarang di AS.
○ Dx dengan biakan (agar coklat), sulit dilakukan.
○ Tx dengan ceftriaxone IM x1, azithro PO x 1, atau rejimen cipro / erythro yang lebih lama.
perlakukan mitra juga
• LGV (C. trach L1-3)
○ Tahap pertama : lesi lokal sementara yang tidak nyeri (papula / ulkus) → Tahap kedua : sindrom
inguinalis (pembesaran yang menyakitkan / radang kelenjar inguinalis, demam / H/A / malaise,
anoreksia) → Tahap tersier : sindrom anogenital (proctocolitis, striktur rektal , striktur
rektovaginal, kaki gajah.
 ○ Dx: kecurigaan klinis, bisa juga menggunakan cx / imunofluoresensi / NAAT
○ Rx: doksisiklin 100 mg PO BID atau eritromisin x 21 hari.

Lesi non-ulserasi
• Condyloma acuminata (kutil kelamin) - disebabkan oleh HPV
○ Mengangkat kutil papilomatosa → dapat tumbuh menjadi lesi bertangkai besar. Bx jika tidak pasti
○ Cegah dengan gardasil.
■ Obati dengan eksisi lokal, cryo, TCA topikal atau 5FU
■ Bisa juga menggunakan pengobatan mandiri imiquimod atau podofilox jika termotivasi
• Molluscum contagiosum (virus cacar)
○ “kutil air” umbilikasi kecil, di mana saja kecuali tangan / kaki . Dx klinis.
○ Rx: eksisi lokal atau TCA/krioterapi

Infeksi vagina
• Bakteri vaginosis : beralih dari lactobacillis → mikroorganisme lain, termasuk Gardnerella
○ Dx: 3 dari [tes bau, sekret homogen putih tipis, > 20% sel petunjuk, nitrazine pH > 4,5 ]
○ Tx: metranidazole 500mg PO BID x 7d atau clinda. PO > topikal untuk kemanjuran. Tidak ada EtOH
dengan metro
• kandidiasis
○ A/w diabetes, abx baru-baru ini, immunocompromise, hubungan seksual, dll.
○ Sx: Pruritis, terbakar, disuria, dispareunia, keputihan
○ Pada pemeriksaan: lesi satelit, sekret seperti keju cottage
○ Dx: Persiapan KOH menunjukkan hifa & spora bercabang
○ Tx: azol

■ Topikal / supositoria = miconazole, terconazole; Nistatin juga

■ PO: flukonazol = Diflukan 150 mg PO x 1
■ Jika berulang, pertimbangkan spesies non- albicans (bisa resisten terhadap azol); mencoba
durasi yang lebih lama
dan mungkin membutuhkan flukonazol PO mingguan x 6 bulan
• Trichomonas vaginalis : PMS, protozoa berflagel anaerobik uniseluler
○ Sx: keluarnya banyak (kuning/abu-abu/hijau/ berbusa ) dengan bau tidak sedap, gatal-gatal, lebih
parah setelah menstruasi 2/2 pH vagina meningkat
○ Ujian: pH dalam kisaran 6-7, eritema/edema/pruritus vulva, “leher rahim stroberi ” (namun hanya
10%)
○ Dx: persiapan basah → trikomonad; NAAT lebih sensitif, cx jarang dilakukan tapi paling
sensitif/spesifik
○ Tx: metronidazole 2g PO x1 dan obati pasangan juga
■ Vs BV tx, yaitu untuk 7 hari dan tidak diperlukan pengobatan pasangan

Servisitis mukopurulen : nyeri gerak serviks tanpa PID sx lainnya

• N. gonore
○ Servisitis gonore: puncak sx klasik selama & setelah menstruasi. Dapat menginfeksi saluran anus,
uretra, orofaring, kelenjar bartholin juga. Pada neonatus, dapat menyebabkan konjungtivitis .
Diseminasi = demam, ruam kulit makula eritematosa, radang sendi, dll.
○ Dx: Diplococcus gram negatif ; dapat pewarnaan gram atau isolasi dengan media Thayer-Martin,
meskipun NAAT pada spesimen urin/serviks sekarang #1
 ○ Tx: ceftriaxone 125 mg IM x 1 atau cefixime 400mg PO x 1;
■ juga obati dengan azitro PO x1 untuk CT kecuali dikesampingkan oleh NAAT
• Chlamydia trachomatis
○ Infeksi mata, pernafasan, saluran reproduksi. Uretritis, dll juga.
○ Dx: NAAT (intraseluler, jadi pewarnaan gram / cx tidak bagus)
○ Tx: azithromycin 1g PO x1 atau BID doxy x 7d (tetapi tidak dalam kehamilan)

Infeksi saluran reproduksi bagian atas

Endometritis / endomiometritis (tergantung kedalaman invasi)
• Biasanya 2/2 instrumentasi (C/S, D&E, D&C, pemasangan IUD, tetapi juga persalinan pervaginam)
○ Mungkin juga bersamaan dengan sebagian besar PID
• Kelembutan uterus , demam, peningkatan WBC dengan hx instrumentasi baru-baru ini, tidak ada nyeri
adneksa
• Polimikrobial - obati dengan klinda + gentamisin IV jika parah; jika dicurigai klamidia, tambahkan doksi
○ Rawat sampai tidak demam / stabil x 24-48 jam ; tidak perlu melanjutkan PO setelahnya

PID
• Infertilitas risiko lebih tinggi, ektopik sesudahnya.
• Sx: nyeri perut/adneksa ; bisa unilat/bilat, bisa tidak ada, juga keputihan/perdarahan/ISK sx. Demam
sebenarnya kurang umum (20%).
○ Sindrom Fitz - Hugh - Curtis = perihepatitis; Nyeri RUQ dan peningkatan LFT juga
• Dx: Nyeri panggul + satu atau lebih dari [gerakan serviks, uterus, atau nyeri adneksa ]
○ Demam, leukosit tinggi, sekret servikal mukopurulen, peningkatan ESR/CRP bersifat suportif
○ Dapatkan biakan serviks untuk mengetahui penyebabnya, tetapi biasanya polimikrobial (hasil cx
tidak memengaruhi tx)
■ GC/CT adalah yang paling umum, tetapi juga anaerob, E. coli, H. flu, gardnerella, strep
○ Dx definitif dengan laparoskopi / pencitraan panggul dengan temuan PID / bx endometrium

• Tx : rawat inap (terutama jika remaja, nulips, tidak patuh), dapatkan status cairan terkendali
○ IV abx: sefalosporin spektrum luas (misalnya cefoxitin) dan doksisiklin (untuk atipikal)
○ Setelah 24 jam tidak demam, dapat d/c IV abx tapi lanjutkan doxy. Jika alergi, bisa menggunakan
clinda + gent
○ Untuk o/p tx, ceftriaxone IM x1 + PO doxy +/- metronidazole x 14d

Abses tubo-ovarium : paling sering dengan PID.

• Sx: PID + demam, leukositosis dengan shift kiri, LED tinggi
• Dx dengan massa PID & adneksa / cul-de-sac
• Tx : sering dapat menghindari perawatan bedah (kecuali peritoneal/pecah)
○ Berikan amp + gent IV bersama dengan [clinda atau metro] untuk anaerob
○ Rawat sampai tidak demam 24-48 jam, pemeriksaan panggul OK. Dapat mengkonversi ke PO untuk
kursus total 10-14d
○ Mungkin perlu dikuras jika tidak ada respons terhadap abx dalam 48 jam ; mungkin jarang
membutuhkan salpingoopherectomy unilateral

Toxic shock syndrome : sekarang jarang, sering 2/2 penggunaan tampon jangka panjang; 2/2 S. aureus
menghasilkan TSST-1
• demam tinggi, hipotensi , ruam makula eritematosa difus, deskuamasi telapak tangan / telapak kaki 1-
2 minggu kemudian, gangguan GI, gagal ginjal , plt < 100k, perubahan kesadaran, dll.
• Cx darah sering negatif ( toksin diserap melalui mukosa vagina)
• Tx: selalu rawat inap ; perbaiki hipotensi / status cairan terlebih dahulu.
○ Abx menurunkan risiko kekambuhan saja ( clinda + vanc ) tetapi karena dimediasi toksin, tidak
mempersingkat perjalanan infeksi saat ini.

HIV : ELISA untuk skrining → Barat untuk konfirmasi; lalu dapatkan VL / CD4. Beri mereka ART.
• Peningkatan risiko kanker serviks - begitu juga Pap smear di awal dan pada 6 bulan, lalu setiap tahun jika
negatif.

Prolaps organ panggul

• Derajat 1 = struktur di ⅔ bagian atas vagina; Derajat 2 = setinggi introitus, derajat 3 = di luar vagina,
derajat 4 = seluruh struktur di luar vagina. POP-q dapat mengukur lebih tepat.
• Masalah yang lebih besar pada wanita pasca menopause 2/2 penurunan estrogen, lebih banyak
persalinan pervaginam.
○ Juga meningkatkan risiko dengan peningkatan tekanan perut kronis (batuk kronis, sembelit,
angkat berat berulang, tumor panggul besar).
• Lakukan pemeriksaan spekulum terpisah . Mungkin juga perlu urin cx, sistoskopi, uretroskopi,
pemeriksaan urin, anoskopi, sigmoidoskopi, defekografi tergantung pada presentasi.

Bagian dinding
Apa itu prolaps? Catatan / Perawatan Bedah Khusus
vagina
Cystocele : anterior colporrhapathy (menghilangkan kelebihan mukosa
Depan Sistokel, uretrokel vagina anterior, plicate fasia endopelvic untuk resuspensi kandung
kemih)
Rectocele : posterior colporrhopathy (mirip dengan di atas, tetapi
fascia rektum terlipat posterior, kelebihan dinding vagina posterior
Belakang Rectocele, enterocele
dihilangkan) Enterocele : perbaikan enterokel vagina (perbaikan &
plicate fascia rektovaginal / dinding vagina posterior)

Histerektomi vagina + McCall culdoplasty (plicate ligamen uterosakral

Atas Rahim
untuk mengurangi risiko prolaps kubah di masa mendatang

Di mana saja Prolaps kubah vagina Suspensi ligamen sacrospinous : jahitan fasia endopelvis dari
 apex vagina ke ligamen sacrospinous (pendekatan vagina)
(runtuh setelah
Kolpopeksi sakral perut : gunakan jaring, tempelkan apeks vagina ke
histerektomi)
sakrum (pendekatan perut)
Pengobatan : Kegel , pessarium , penggantian estrogen jika pascamenopause, atau pembedahan seperti di atas.

Inkontinensia Urin
Saraf: SSP menghambat; parasimpatis → saraf panggul dari S2-S4 membantu buang air kecil, seperti halnya somatik → saraf
pudenda.

Pemeriksaan :
• Membatalkan buku harian (kapan kamu membocorkan?)
• Lakukan U/A dan UCx untuk r/o infeksi
• Bisa mendapatkan urodinamika , PVR, dll.
• Tes stres berdiri : berdiri di atas handuk & batuk.
Jenis Dx Etiologi Catatan / Tx
Mulailah dengan behavior /biofeedback / training /
Kegels / pessaries / etc , tetapi mungkin perlu dioperasi :
Sx saat beraktivitas • Gunakan gendongan jika gabungan defisiensi
Relaksasi panggul & sfingterik hipermobil & intrinsik
atau mengejan (batuk /
hipermobilitas uretra ,
tertawa / olahraga) • Gunakan urethropexy retropubik jika stress
Menekankan juga dapat disebabkan
oleh defisiensi sfingter inkontinensia untuk hipermobilitas saja (sling juga
Tes kapas untuk uretra bisa obstruktif - tingkat retensi yang lebih tinggi,
intrinsik
hypermobile
disfungsi berkemih).
• Gunakan uretra bulking jika inkontinensia stres untuk
defisiensi sfingterik intrinsik saja
Alz dz, stroke, Parkinson, MS, diabetes → tidak ada
Kehilangan urin tanpa penghambatan pusat kontraksi detrusor
disengaja dengan Overaktivitas detrusor
urgensi tiba-tiba Mulai tx dengan latihan kandung kemih, Kegel, perilaku
Keinginan
apakah kandung kemih Kebanyakan idiopatik; Med tx : antikolinergik (oxybutynin), relaksan otot polos
penuh atau tidak; juga dengan cedera SSP (detrol / tolterodine).
frekuensi & nokturia Tidak ada peran untuk pembedahan pada inkontinensia
urgensi
Baik stres & aktivitas imipramine (TCA) sangat baik jika inkontinensia
Campuran Campuran gejala di atas
detrusor campuran (baik antikolinergik & alfa-adrenergik)

Obat-obatan:
• Mengurangi tekanan penutupan uretra ( prazosin,
Dribbling yang Kontraksi kandung kemih
terazosin, phenoxybenzamine )
sering/konstan , juga buruk / tidak ada (atau
Meluap • Relaksan otot lurik ( diazepam, dantrolene )
inkontinensia lebih jarang obstruksi) →
• Agen kolinergik ( bethanecol ) meningkat
stres/mendesak. retensi → meluap
kontraktilitas
Cathing diri intermiten juga digunakan.

Dx dengan indigo
carmine ditanamkan ke Fistula urin setelah
Perbaiki fistula (operasi)
Jalan pintas kandung kemih, lalu operasi panggul atau
Gunakan abx untuk ISK/estrogen jika pascamenopause/dll
tampon . Bisa pakai radiasi, khususnya TAH
IVP/sistogram/dll juga

Panti jompo, geriatri, Tidak bisa ke kamar

Fungsional Perbaiki situasi sosial, konsultasi psikis, SW, dll.
mobilitas buruk mandi
Inkontinensia stres : Gunakan selempang jika defisiensi sfingterik hipermobil & intrinsik digabungkan
• Gunakan urethropexy retropubik jika stress inkontinensia untuk hipermobilitas saja (sling juga bisa
obstruktif - tingkat retensi yang lebih tinggi, disfungsi berkemih).
• Gunakan uretra bulking jika inkontinensia stres untuk defisiensi sfingterik intrinsik saja

Masa pubertas
• Adrenarche (zona reticularis di adrenal mulai membuat androgen), lalu gonadarche (pulsatile GnRH)
○ Adrenarke: usia 6-8; Gonadarche sekitar usia 8 tahun
• Thelarche (~10 y/o) → pubarche (~11) → kecepatan puncak percepatan pertumbuhan (9-10) →
menarche (12-13, atau biasanya ~2,5 tahun setelah thelarche). Dulu di AA, belakangan di bule/cewe
kurus/dll.
• Pubertas prekoks sejati (karena sekresi GnRH pulsatil) - obati dengan GnRH nonpulsatile

Mati haid
Definisi: 12 bulan amenore setelah periode menstruasi terakhir . Usia rata-rata 51 tahun, tetapi kisarannya
besar.
• Perimenopause sebelum saat itu - masih bisa mengalami menstruasi! Dapatkan OCP, bukan HRT
• Sx: Hot flashes, perubahan suasana hati, insomnia, dispareunia. Sx biasanya hilang dalam 12 bulan
• Tanda: atrofi vagina/serviks
• Penurunan estrogen, peningkatan FSH/LH juga, tapi hanya suportif (bukan diagnostik)
• Juga meningkatkan risiko penyakit arteri koroner , mempercepat resorpsi tulang → osteoporosis

Osteoporosis:
• Osteoporosis fx hx - dapat mengobati dengan bifosfonat segera tanpa menunggu hasil dexa
• Risiko osteoporosis: pertimbangkan untuk mendapatkan DEXA (semua orang @ 65 tahun , atau @ 60
tahun jika berisiko tinggi )
• Perlakuan
○ Bifosfonat (jika fx patologis pinggul atau tulang belakang , fx lain dan skor T -1.0 hingga -2.5 ,
atau skor T < -2.5 ).
○ Harus mengonsumsi 1000-1500 mg Ca setiap hari, apa pun yang terjadi; jika osteoporosis, 800 IU
vitD juga.
○ SERM juga membantu osteoporosis.

Terapi penggantian hormon

• Estrogen yang tidak dilawan → hiperplasia endometrium → kanker endometrium,
○ jadi kalo masih ada rahim, perlu progestin juga
• HRT kombinasi : waktu singkat (6-12 bulan), dosis terkecil
○ Membantu mencegah osteoporosis
○ Kontraindikasi jika dz hati kronis, hamil, Ca payudara / ovarium / rahim , hx DVT
○ Di WHI, sebenarnya lebih banyak komplikasi terkait CV pada kelompok hormon kombinasi.
○ Pendarahan vagina yang tidak teratur juga merupakan kontraindikasi - perlu dilakukan biopsi
terlebih dahulu
• Bisa juga mencoba SSRI untuk flushing / mood sx, tapi tidak bagus; juga estrogen vagina untuk atrofi /
kekeringan
• Dimulainya kembali pendarahan adalah alasan # 1 wanita menghentikan terapi penggantian hormon
 Amenore
Amenore primer - tidak ada menarche pada usia 16 atau 4 tahun setelah thelarche
• Anomali saluran keluar: himen imperforata septum vagina transversal , atresia vagina
○ Semua diobati dengan operasi
• Agenesis Mullerian = sindrom MRKH - pt tanpa menstruasi, vagina kantong buta, tetapi rambut tubuh
normal
○ dapatkan USG ginjal untuk memeriksa kelainan lain yang umumnya terkait.
• Ketidakpekaan androgen , pt dengan amenore primer dengan tidak adanya rambut tubuh
○ Dapatkan kariotipe untuk memastikan 46,XY
○ Apakah memiliki testis → MIF dikeluarkan → tidak ada struktur mullerian; vagina kantong buta
• Sindrom Swyer : 46,XY dengan tidak adanya testis kongenital
○ TIDAK ADA MIF → ada struktur mullerian , berbeda dengan AIS
• Kegagalan ovarium : lihat estrogen rendah tetapi gonadotropin tinggi
○ Sindrom Savage : tidak ada respons LH/FSH 2/2 defek reseptor
○ Sindrom Turner (45,XO) - atresia ovarium cepat → tanpa estrogen
• Sindrom Kallman - tidak ada menstruasi, tidak ada karakteristik seks sekunder, alat kelamin luar normal.
○ Gangguan sentral - GnRH rendah → FSH/LH rendah → estrogen rendah (laboratorium terlihat seperti
anoreksia, dll)
○ Dx dengan tantangan penciuman. Tx dengan GnRH pulsatil
• Pt 16 tahun atau lebih muda - yakinkan saja jika belum menstruasi!

Amenore sekunder
• Kehamilan adalah penyebab #1!
• Kelainan anatomi :
○ Sindrom Asherman (sinekia intrauterin pada pt s/p miomektomi, C/S, D&C, endometritis)
○ Stenosis serviks 2/2 bedah, trauma kebidanan
• Kegagalan ovarium prematur - seringkali idiopatik, juga torsi 2/2, pembedahan, infeksi, radiasi, kemo
○ Gejala menopause sebelum usia 40 ; melakukan kromosom jika <35 y/o
• PCOS = sindrom Stein-Leventhal
○ anovulasi kronis, oligomenore / amenore, hirsutisme, obesitas, pembesaran ovarium polikistik
○ Peningkatan rasio LH:FSH → membunuh folikel, lebih banyak androgen → hirsutisme
○ Obati dengan OCP / progestin siklik / Depo untuk menekan hiperplasia endometrium / dll
■ Obati dengan Clomid jika menginginkan kesuburan.
○ Saring poin ini untuk T2DM
• Hiperprolaktinemia : amenore, galaktorea
○ Prolaktinoma adalah penyebab #1; rx dengan cabergoline / bromocriptine (agonis dopamin) jika
asimtomatik / mikroadenoma, atau pembedahan jika besar & menimbulkan masalah
○ Hipotiroidisme → peningkatan TSH → peningkatan sekresi PRL juga
○ Obat-obatan: agonis dopamin (Haldol, Reglan, antipsikotik lainnya), TCA, MAOis
○ Setiap orang harus melakukan pencitraan untuk r/o prolaktinoma.
• Gangguan aksis HPA : stres, anoreksia, dll.

Pemeriksaan amenore sekunder :

• beta-HCG terlebih dahulu, kemudian kadar TSH / PRL , MRI sella jika diperlukan
• Tes tantangan progesteron jika PRL normal
 ○ jika ada pendarahan penarikan, saluran keluar pasien & estrogen hadir dalam jumlah yang cukup baik.
■ Pikirkan anovulasi (PCOS, tumor ovarium / adrenal, sindrom Cushing, gangguan tiroid, CAH
onset dewasa).
■ Semua pasien ini harus mendapatkan progesteron untuk mencegah hiperplasia
endometrium
○ jika perdarahan penarikan tidak ada , maka lakukan tantangan kombinasi estrogen / progesteron
■ Jika masih tidak ada perdarahan, pikirkan obstruksi saluran keluar
■ Jika sekarang ada perdarahan, anggap tidak cukup estrogen - dapatkan kadar LH/FSH
• Jika LH/FSH normal atau rendah, pikirkan hipotalamus atau hipofisis
• Jika LH/FSH tinggi, pikirkan kegagalan ovarium prematur

Kelainan siklus menstruasi

Dismenore : nyeri haid/ kram yang mengganggu aktivitas normal
• Pengobatan dismenore primer (idiopatik)
○ NSAID (menghambat produksi prostaglandin endometrium) . Ambil saat awal menstruasi →
lanjutkan 1- 3 hari sesuai kebutuhan. Bisa juga menggunakan penghambat COX-2, namun khawatir
dengan efek sampingnya.
○ OCP adalah lini kedua. Bisa juga mencoba bantalan pemanas, olahraga, pijat, dll. Terapi bedah tidak
membantu
• Pengobatan dismenore sekunder
○ Stenosis serviks : melebar (bedah atau laminaria)
○ Adhesi panggul (Crohn, radang usus buntu, miomektomi, operasi lainnya) - tidak dapat dilihat pada
pencitraan.
■ Rx NSAID, laparoskopi jika membandel

PMS/PMDD : terjadi pada paruh kedua siklus menstruasi (luteal).

• Kembung, penambahan berat badan, H/A, nyeri payudara, kemurungan, dll. Multifaktorial.
• PMDD = sx lebih buruk, mengganggu kehidupan, dll.
• Rx mood diary , coba vitamin B6 dan sejenisnya, lalu , SSRI jika pengobatan itu gagal. OCP juga membantu
(misalnya Yaz, memiliki estrogen dosis rendah + drospirinone, spironolactone dengan aktivitas
antiandrogen)

Menorrhagia : durasi aliran berlebihan (>7 hari) atau volume (>80 mL/siklus)
• Etiologi: fibroid, adenomiosis, polip, hiperplasia endometrium .
• Bila pada pt muda, periksa kelainan perdarahan (F5L, vWB dz, ITP, plt dysfxn, keganasan)

Hipomenore : waktunya teratur, aliran ringan.

• Pikirkan A: atlet & anoreksia (hipotalamus) atau Asherman's / anatomis .
• Bisa juga 2/2 Depo/Mirena/OCP

Metrorrhagia : perdarahan antar periode.

• Pikirkan lesi serviks (polip, eversi, karsinoma) atau endometrium (polip atau karsinoma)

Menometrorrhagia : pendarahan berat & di antara periode. ddx serupa dengan menorrhagia.

Oligomenore : > 35 hari antar siklus . Mirip dengan etiologi amenore.

 • PCOS, anovulasi kronis, daftar kehamilan juga, juga gangguan tiroid
• Jika > 6 bulan , maka amenore sekunder
• Jika berkepanjangan & pt obesitas / Anda khawatir dengan siklus anovulasi, dapatkan endometrium bx
bahkan jika <35 y/o

Polimenore : < 21 hari antar siklus. Sering disebabkan oleh anovulasi

Perdarahan uterus disfungsional (PUD) : diagnosis eksklusi (perdarahan abnormal & tidak ada penyebab lain)
• Biasanya 2/2 anovulasi → tidak ada korpus luteum → tidak ada progesteron → tidak ada penghentian;
endometrium hanya tumbuh sampai suplai darah tidak dapat mengikuti, kemudian rusak.
• W / u untuk hipotiroidisme, hiperPRL, hiperandrogenisme, PMOF
• SETIAP WANITA DI ATAS 35 DENGAN PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL MENDAPAT BX
ENDOMETRIAL
○ Juga berlaku untuk wanita gemuk <35 dengan oligomenore yang diperpanjang
• Tx:
○ Jika perdarahan akut , berikan estrogen IV untuk pemulihan cepat (tetapi berisiko DVT/PE) atau
estrogen oral jika hemodinamik stabil (risiko lebih rendah, tetapi membutuhkan waktu 24-48 jam)
○ Untuk DUB kronis, gunakan NSAID untuk mengurangi kehilangan darah, mengatur menstruasi
dengan OCP atau progestin hanya jika estrogen dikontraindikasikan
○ Jika refrakter, pertimbangkan pembedahan ( D&C adalah langkah pertama → ablasi
endometrium jika dilakukan dengan anak-anak). Histerektomi adalah pengobatan definitif; dapat
meninggalkan ovarium juga.

Pendarahan pascamenopause : selalu abnormal! Atrofi adalah penyebab #1, tetapi singkirkan kanker . HRT
juga bisa menyebabkan.
• Periksa juga penyebab non-GYN (wasir, fisura anus, prolaps rektal, tumor GI bawah, karunkel uretra)
• W/U: CBC, TSH, PRL, FSH; Pap smear , DRE, penanda tumor jika teridentifikasi massa adneksa, biopsi
endometrium . Gambar dengan USG panggul, sonohysterogram, MRI untuk mendapatkan ketebalan garis
endometrium. Histeroskopi untuk polip/fibroid, dan D&C juga bermanfaat.

Hirsutisme & Virilisasi

Hirsuitisme : rambut terminal lebih banyak; rambut kemaluan berubah menjadi berlian pria
Virilisasi : fitur laki-laki berkembang (suara menjadi dalam, botak, peningkatan massa otot, klitoromegali, atrofi
payudara)

Sumber androgen: bisa dari adrenal (peningkatan DHEAS) atau ovarium ; keduanya menghasilkan peningkatan
kadar T bebas.

Gangguan adrenal :
• Sindrom Cushing : Penyakit Cushing jika berasal dari adenoma hipofisis yang mensekresi ACTH; juga bisa
berupa tumor paraneoplastik atau 2/2 adrenal (yang akan menekan ACTH). Dapatkan tes supresi
deksametason semalam (seharusnya menurunkan produksi endogen jika umpan balik negatif normal);
atau urin 24 jam untuk kortisol
• Hiperplasia adrenal kongenital - biasanya defisiensi 21alpha-hidroksilase , menyebabkan 17-
hidroksiprogesteron menumpuk (diturunkan jalur androgen). Juga jangan membuat kortisol atau
 mineralokortikoid (insufisiensi adrenal - hipotensi, dll, dan pemborosan garam); jika perempuan , dapat
hadir dengan genitalia ambigu saat lahir atau memiliki virilisasi onset lambat .
○ Bisa juga 11-beta hidroksilase (prekursor terbentuk dengan aktivitas mineralokortikoid, jadi
hipertensi ) atau defisiensi 3B-HSD juga.
○ Selalu periksa level 17-OHP ; bisa konfirmasi dengan ACTH stim → cek 17OHP 1 jam kemudian
(big rise = CAH). Elevasi yang lebih rendah dapat berupa c/w CAH onset lambat atau heterozigot
• Dapat menekan produksi adrenal dengan prednisone 5mg qhs

Gangguan ovarium: nonneoplastik

• PCOS (lihat di atas)
• Kista teka lutein : LH → sel teka → androgen → sel granulosa → estrogen normal
○ Kista ini menghasilkan terlalu banyak androgen! A/w hamil anggur . Dx dengan Bx
• Stromal hyperplasia / hyperthecosis : pts usia 50-70, ovarium membesar merata, besar & berdaging
○ Area dengan penggunaan tinggi di dalam stroma hiperplastik
• Biasanya dapat mengobati ini dengan OCP , yang menekan LH/FSH dan meningkatkan SHBG
○ Agonis GnRH + estrogen tambahan adalah pilihan lain

Gangguan ovarium: neoplastik

• Tumor fungsional - Sertoli-Leydig (arrhenoblastoma) - membuat androgen, biasanya pada wanita muda
○ Jika onset cepat selama berbulan-bulan, waspadai tumor sel Sertoli-Leydig ( umumnya didiagnosis
pada wanita antara usia 20-40, dan paling sering unilateral). T meningkat, LH/FSH ditekan.
• Tumor sel granulosa-teka umumnya membuat estrogen tetapi juga dapat membuat androgen
• Kehamilan - dapat memiliki luteoma (tumor jinak yang tumbuh sebagai respons terhadap b-HCG → virilisasi
pt, janin!)

Obat-obatan: steroid, minoksidil, fenitoin, diazoksin, siklosporin semuanya dapat menyebabkan virilisasi

Hirsutisme idiopatik : dapat mencoba finasteride (menghambat 5-alpha reductase) atau sprionolactone
(antiandrogen)
• Ini selain OCP; Lupron / Depo-provera juga merupakan lini ke-2 yang wajar jika tidak menggunakan OCP

Barang lain
• Rambut rontok pascapersalinan - kadar estrogen yang tinggi pada kehamilan menyebabkan peningkatan
sinkronisitas pertumbuhan rambut, sehingga dapat terjadi kebotakan yang signifikan setelahnya (semua
rambut dalam fase yang sama, rontok pada waktu yang sama) - tidak ada yang perlu dikhawatirkan.

Kontrasepsi / Sterilisasi
Hal-hal semacam itu berhasil
• Pantang berkala (ha!) dengan alat ovulasi, kalender; coitus interruptus , amenore laktasi (tetapi akan
mulai berovulasi sebelum kembalinya menstruasi biasanya dalam 6-12 bulan)

Hal-hal yang bekerja lebih baik

• Kondom : Tingkat kegagalan 15%, tetapi melindungi dari PMS
• Pil KB: 8% tingkat kegagalan kehidupan nyata; mengurangi kanker ovarium / endometrium, dll. Bisa
mengalami mual, h/a, pendarahan hebat, peningkatan berat badan
○ Estrogen dan progesteron. Harus ingat untuk mengambil setiap hari
 ○ Hanya progesteron: harus diminum pada waktu yang sama setiap hari, tingkat kegagalan lebih tinggi.
Kurangi risiko PID, OK untuk digunakan selama menyusui juga.
○ Pendarahan setiap bulan, setiap 3 bulan, atau dosis terus menerus (lebih banyak pendarahan
terobosan)
○ Cara memulai:
■ Dimulai pada hari pertama siklus: paling tidak berovulasi selama siklus
■ Minggu mulai: cadangan selama 7 hari, berangkat akhir pekan depan gratis.
■ Mulai kapan saja sebenarnya baik-baik saja: hanya metode cadangan selama 7 hari
○ Efek samping KOK: risiko DVT/PE/CVA/MI / HTN (lebih rendah dengan dosis rendah). Juga
kolelitiasis, kolesistitis, adenoma hati jinak

• Depo : Progesteron. Ditembak di lengan setiap 3 bulan. Dapat menyebabkan perdarahan tidak teratur,
terutama di awal, yang lebih mengganggu beberapa orang daripada yang lain. Kepadatan tulang juga menurun
(reversibel). dapat menyebabkan depresi, penambahan berat badan, rambut rontok, h/a. Dapat menyebabkan
amenore. Mungkin butuh 6-18 bulan untuk kesuburan kembali.
• Implanon : 3 tahun, implan progestin, sebagian besar wanita mengalami menstruasi lebih ringan (beberapa
tidak ada sama sekali), sangat efektif tetapi dapat mengalami perdarahan ringan yang tidak teratur /
tidak dapat diprediksi
• IUD : Jangka panjang, sangat efektif
○ Mirena: progesteron. 5 tahun. Lebih ringan atau tidak ada periode.
○ Paragard: tembaga. 10 tahun. Dapat menyebabkan perdarahan tidak teratur.
• Hal-hal yang kurang umum:
○ tambalan (tidak jika kelebihan berat badan > 198 lbs atau risiko tromboemboli tinggi),
○ nuvaring (3 minggu masuk, 1 minggu keluar, atau 3 bulan masuk dengan perubahan, 1 minggu keluar,
tingkat kegagalan 0,8%),
○ diafragma (pas oleh dokter; diamkan 6-8 jam setelah hubungan seksual, risiko sindrom syok toksik),
○ penutup serviks (dipasang oleh dokter, penggunaan dengan spermisida bisa sulit digunakan),
○ spermisida (nonoxyl-9, dll, harus digunakan dengan kondom, dapat mengiritasi mukosa &
meningkatkan penularan IMS)

• Kontrasepsi darurat - Rencana B (hanya progestin) dalam 72 jam. Perlu Rx jika <18, OTC jika> 18.
○ Paket B, pil levonorgestrel dapat diminum dalam satu atau dua dosis dan menyebabkan sedikit efek
samping. Kontrasepsi oral perlu diminum dengan jarak 12 jam jika menggunakannya.
■ Diindikasikan lebih cepat dari 72 jam jika memungkinkan dan tidak lebih dari 120 jam
■ Dapat memasukkan dosis kedua ocps per vagina atau minum antiemetik 1 jam sebelum
pemberian untuk mengurangi mual/muntah (efek samping utama
■ AKDR tembaga dapat dipasang dalam waktu 5-8 hari , sebenarnya merupakan bentuk kontrasepsi
darurat yang paling efektif
Sterilisasi
• Ligasi tuba
○ Dapat dilakukan secara laparoskopi (klip, kauter, pita) atau histeroskopi (Essure, Adiana) ;
○ Dapat dilakukan segera setelah melahirkan melalui sayatan subumbilical kecil
○ Essure - membutuhkan waktu 12 minggu, gunakan alat kontrasepsi cadangan sampai HSG
memastikan oklusi lengkap
○ Menyebabkan sedikit penurunan risiko kanker ovarium (mekanisme tidak diketahui)
○ Usia < 30 tahun memiliki tingkat penyesalan tertinggi terhadap prosedur
• Vasektomi :
 ○ Tidak langsung efektif! Gunakan kontrasepsi alternatif sampai analisis air mani berulang dalam 6-
8 minggu
○ Lebih sederhana, lebih aman, lebih efektif daripada BTL
○ Dapat membentuk antibodi antisperma, tetapi tidak memiliki efek jangka panjang.

Penghentian Kehamilan Pilihan

• Opsi bedah
○ Aspirasi vakum manual - lebih dari 99% efektif tetapi perlu 7-8 minggu EGA atau kurang
○ D & C hingga 16 minggu
○ D&E setelah 16 minggu - gunakan laminaria terlebih dahulu, lalu masukkan kanula besar; mungkin
perlu forsep
■ dapat menggunakan U/S untuk memandu.
• Aborsi medis
○ Mifepristone : antagonis progesteron .
■ Dapat menggunakan hingga 49d dari LMP .

■ Gunakan dengan analog prostoglandin PO atau PV ( misoprostol ) 36-48 jam kemudian

■ Konfirmasi penyelesaian dalam 2 minggu dengan serum b-HCG atau U/S
○ Metotreksat - menghambat DHFR / mengganggu sintesis DNA / mencegah proliferasi vili plasenta
■ Menggunakan label sebagai abortifacent (namun disetujui untuk ektopik) dalam 49 hari
LMP
■ Juga gunakan dengan misoprostol 6-7 hari kemudian
■ Konfirmasi penyelesaian dalam 2 minggu dengan serum b-HCG atau U/S
○ Keduanya sangat menurun khasiatnya setelah 7 minggu. Jika gagal, perlu dilakukan suction D&C
○ Efek samping: nyeri perut, kram, N/V/D, perdarahan berlebihan
• Induksi persalinan juga merupakan pilihan jika trimester ke-2 (terutama jika nanti)
○ agen pematangan serviks, amniotomi, oksitosin dosis tinggi
○ gunakan agen fetacidal (intraamniotic saline / digoxin / intracardiac KCl) untuk mencegah kelahiran
hidup

Barang lain:
• Jika diperlukan jaringan untuk kariotipe, dll sebaiknya lakukan aborsi medis (mifepristone/misoprostol
sebelum 49 hari, atau induksi dengan prostaglandin jika 8 0/7 atau lebih).
• Pastikan untuk memberikan RhoGAM jika Rh negatif (pada saat terminasi) - baik medis & bedah!
• Berikan abx (doxy, ofloxacin, atau ceftriaxone) untuk mencegah endometritis pasca aborsi
• Panduan kasar: penghentian adalah legal jika < 24 minggu (ambang kelangsungan hidup) atau lebih lambat
jika kelainan tidak sesuai dengan kehidupan

Infertilitas dan Teknologi Reproduksi Berbantuan

Fekunditas normal (kemampuan untuk hamil dalam satu siklus):
• 20-25% dalam 3 bulan pertama, kemudian 15% dalam 9 bulan berikutnya (80-90% dalam 12 bulan)
• Mulai pemeriksaan setelah satu tahun

Faktor wanita (45-55%)

• Gangguan ovulasi : PCOS / usia ibu lanjut paling umum
 ○ Lacak siklus menstruasi dengan bagan suhu tubuh basal, progesteron mid-luteal
○ Tes tantangan klomifin sitrat : berikan klomifin pada hari ke 5-9, kemudian ukur FSH pada hari ke 3
dan
10. Jika FSH tinggi, berarti cadangan ovarium berkurang (tidak membuat estrogen, jadi FSH
bertambah)
• Faktor tuba : PID → adhesi, hx ektopik, endometriosis , lonjakan sebelumnya → adhesi
○ Mungkin memerlukan HSG untuk patensi tuba dan/atau laparoskopi untuk mencari
adhesi/endometriosis
○ GC/CT cx dan Pap smear juga
• Faktor rahim / serviks : Asherman , paparan DES , stenosis serviks (setelah konisasi, 4+ pelebaran
mekanis, kauterisasi - juga menyebabkan produksi lendir yang tidak memadai)
○ Tes tantangan progestin & tantangan kombinasi estrogen / progesteron untuk mencari kesesuaian
endometrium
○ Pelvic U/S untuk mencari fibroid, adenomiosis, kanker, polip, dll. Histeroskopi adalah langkah
selanjutnya
• Endokrin : hipotiroid, hiperPRL, Cushing, CAH, dll - dapatkan laboratorium yang sesuai
• Lainnya: Cacat fase luteal (kontroversial), sindrom / translokasi Turner , dll.

Pilihan pengobatan
• Clomiphine citrate : SERM, antagonis estrogen di hipotalamus, merangsang produksi GnRH → peningkatan
lonjakan LH/FSH → meningkatkan perkembangan folikel

•Letrozole : penghambat aromatase, menurunkan produksi estrogen perifer → lebih banyak GnRH → lebih
banyak LH/FSH → lebih banyak folikel, dll. Mengurangi estrogen perifer (baik untuk kesuburan pada
penderita kanker payudara, dll)
• Metformin : sensitizer insulin (biguanide), tetapi beberapa penelitian menunjukkan itu tidak membantu
pada PCOS
• Gonadotropin menopause manusia : FSH/LH murni, baris berikutnya setelah Clomid
• Follistatin (Follistim) - FSH rekombinan, merangsang perkembangan folikel
• HCG rekombinan - mirip dengan LH, digunakan untuk memicu ovulasi setelah stimulasi folikel
• Pulsatile GnRH - dapat digunakan untuk meningkatkan pelepasan FSH/LH. Sering digunakan untuk
kegagalan sumbu HPA (misalnya berat rendah)
• Dapat mencoba operasi juga - untuk endometriosis, atau tuboplasti dengan reanastamosis (walaupun
banyak yang langsung ke IVF), atau faktor rahim (memotong sinekia, menghilangkan polip, dll)

Infertilitas faktor pria (35%)

• Periksa analisis air mani . Hindari pakaian dalam yang ketat, sauna, hot tub , radiasi berlebih / panas /
beberapa obat / steroid / mariyuana / dll.
• Sperma normal : > 2mL, pH 7,2-7,8, > 20 juta/mL sperma dengan > 30% bentuk normal, > 50% dengan
perkembangan maju (motilitas), < 1 juta leukosit/mL
• Dapat menggunakan ICSI jika kepadatan sperma rendah atau gangguan motilitas

Etiologi yang tidak dapat dijelaskan (10%)

• Sering coba IVF → ICSI → donor sperma
• Jika tidak ada penyebab yang ditemukan, beberapa penelitian menunjukkan bahwa terapi tidak memiliki
keberhasilan yang lebih tinggi daripada tidak ada pengobatan sama sekali - 60% akhirnya menjadi hamil
selama 3-5 tahun, apapun yang terjadi.
Masalah Mencoba

Ovulasi tidak ada atau jarang (PCOS, amenore

Clomid Letrozole
hipotalamus ringan)

Kelenjar hipofisis tidak membuat LH/FSH, atau b gagal Gonadotropin menopause manusia

Amenore hipotalamus yang sangat buruk GnRH rekombinan

Motilitas sperma buruk , jumlah sperma rendah ICSI

Azoospermia Sperma donor

Kegagalan ovarium (usia ibu lanjut atau PMOF) Telur donor

Komplikasi :
• Beberapa kehamilan
• Sindrom hiperstimulasi ovarium (OHSS ) - pembesaran ovarium, dapat menyebabkan torsi / pecah,
dapat dipersulit oleh asites / efusi pleura / hemokonsentrasi / hiperkoagulabilitas / gagal ginjal / bahkan
kematian

Diagnosis genetik praimplantasi : mengevaluasi embrio untuk kelainan genetik sebelum ditanamkan ke dalam
rahim
• misalnya untuk pt dengan hx dari Huntington, sel sabit, dll
Skrining genetik praimplantasi : skrining kondisi, biasanya kromosom, skrining aneuploidi
• misalnya untuk usia ibu lanjut, dll.

Neoplasia Vulva / Vagina

Penyakit Vulva Preinvasif : baik skuamosa (VIN) atau nonskuamosa (Paget / melanoma in situ)
• VIN : atipia seluler di dalam epitel. VIN I/II/III berdasarkan kedalaman keterlibatan.
○ Risiko: Terkait dengan HPV 16/18 (jika pt lebih muda, terkait dengan HPV, lebih cepat / lebih
agresif; jika lebih tua sering tidak terkait dengan HPV dan bergerak lebih lambat) , juga merokok /
gangguan sistem kekebalan.
○ Dx: banyak asx & diangkat saat pemeriksaan, juga pruritis / iritasi / disuria. PE: datar atau
terangkat, merah atau putih atau berpigmen, bisa multifokal. Perlu kolpo untuk mencari lesi
tambahan
○ Manajemen : dapatkan bx untuk mencari invasi ; jika tidak ada invasi, eksisi lokal luas dengan
split-thickness skin graft sesudahnya. Bisa juga melakukan penguapan laser - tapi bx dulu, karena
tidak ada jaringan yang tertinggal.
■ Jika lebih muda, dapat mencoba 5-FU / imiquimod untuk menjaga anatomi, tetapi tidak
dapat invasif dan perlu ditindaklanjuti secara ketat (efektivitas lebih rendah)
■ Jika lebih tua, dapat memilih vulvektomi vulva
■ Tutup tindak lanjut (1/3 akan berulang) - colpo q6mo x 2y kemudian setiap tahun
• Penyakit Paget vulva : jarang, neoplasia intrapitel dengan adenokarsinoma yang hidup berdampingan
○ Dx: perubahan peradangan kronis (hiperemia, penebalan / eksoriasi berbatas tegas), seringkali lesi
merah seperti beludru → plak putih setelah gatal kronis 2/2 pruritis. Paling sering pada pasien >
usia 60 tahun dengan vulva pruritis/vulvodynia
○ a/w kanker payudara (walaupun tidak sebanyak penyakit paget payudara),
○ Mungkin dikacaukan dengan lichen sclerosis, meskipun penyakit paget memiliki tampilan yang lebih
 hiperkeratotik dan tidak merespons steroid.
○ Tx: eksisi lokal luas tetapi tingkat kekambuhan tinggi; fatal jika menyebar ke LN
• Melanoma juga harus ada di DDx; sering p / w invasi.

Kanker vulva
• Karsinoma sel skuamosa yang paling umum, juga melanoma / BCC / sarkoma jaringan lunak
• Sebagian besar lesi unifokal pada labia mayora dapat memiliki tampilan yang bervariasi. Sebagian besar
wanita yang lebih tua (65 adalah usia rata-rata).
• Menyebar melalui limfatik & ekstensi langsung
• Faktor risiko: menopause, merokok, VIN/CIN, HPV, immunocompromise, hx kanker serviks
• Tx jika bx terbukti - perlu vulvektomi radikal dan diseksi kelenjar getah bening inguinalis bilateral.
○ Jika mikroinvasif (bx lesi kecil (<2 cm), berdiferensiasi baik, dengan invasi <1,0 mm ), maka baru
setelah itu Anda dapat mempertimbangkan eksisi lokal luas.
○ Jika bermetastasis , gunakan radiasi panggul sebagai tambahan.
• Jika melanoma , jangan lakukan limfadenektomi (jika bermetastasis, mortalitas tinggi).

Kanker Vagina
• VAIN adalah bentuk praganas; diklasifikasikan I-II-IIII (III = > ⅔ ketebalan epitel)
○ A/w CIN, kanker serviks, kondiloma, HPV, dll. ( mayoritas memiliki neoplasia / Ca vulva/serviks)
○ Dx: Hampir selalu asimtomatik tetapi dapat disertai bercak atau keluarnya cairan; dijemput di Pap
■ Pertimbangkan jika Pap abnormal persisten tetapi tidak ada neoplasia pada bx serviks
■ Bx lukanya!
○ Tx: eksisi lokal .
■ Jika invasi dikesampingkan, dapat mencoba penguapan laser atau 5-FU (khususnya jika lesi
multipel atau gangguan sistem imun)
■ Dapatkan tindak lanjut dekat dengan colpo
• Kanker vagina : kebanyakan SCC; adenoCa / sarcoma / melanoma kurang umum.

○ Pertimbangkan adenokarsinoma sel jernih jika hx terpapar DES dalam rahim

○ Biasanya dinding posterior, ⅓ vagina bagian atas; menyebar melalui limfatik atau hematogen
○ Kebanyakan wanita berusia > 60 tahun
○ Dx: perdarahan pascamenopause / postcoital spotting / cairan encer atau berdarah.
■ Seringkali dapat didiagnosis pada Pap
○ W/U dan stadium: CXR, sistoskopi, sigmoidoskopi, IVP untuk invasi lokal
○ Tx:
■ Kecil di ⅓ vagina bagian atas → reseksi bedah
■ Besar (>2cm) atau di bagian bawah ⅔ vagina atau stadium III/IV → terapi radiasi saja
■ Jika adenokarsinoma, obati dengan cara yang sama.

Neoplasia / Kanker Serviks

Pap smear - waktu
• Mulai pada usia 21 terlepas dari hubungan seksual (ACOG 2009)
• Jika ascus dan di bawah 20 (entah mengapa mereka mendapat pap) ulangi dalam 12 bulan.
• Wanita dari usia 21 hingga 30 tahun diskrining setiap dua tahun , bukan setiap tahun, menggunakan Pap
standar atau sitologi berbasis cairan.
• Wanita berusia 30 tahun ke atas yang memiliki hasil tes sitologi serviks negatif tiga kali berturut-turut
 dapat diskrining setiap tiga tahun sekali dengan Pap atau sitologi berbasis cairan.
• Wanita dengan faktor risiko tertentu mungkin memerlukan skrining yang lebih sering, termasuk mereka
yang mengidap HIV, mengalami imunosupresi, terpajan dietilstilbestrol (DES) dalam rahim, dan telah
dirawat karena neoplasia intraepitel serviks (CIN) 2, CIN 3, atau kanker serviks.
• Jika histerektomi total untuk kondisi jinak, tidak ada PAP lagi .
○ Jika histerektomi supraservikal & masih ada serviks - Paps biasa
• Tunda Pap smear jika ada perdarahan (mengacaukan hasil)

Pap hasil & pemeriksaan selanjutnya

• ASC - banyak yang mengalami displasia parah.
○ ASC-US - tes HPV refleks . Jika positif, maka colpo . Jika tidak maka ulangi Pap dalam 1 tahun
○ ASC-H atau LSIL / HSIL atau sel kelenjar atipikal → dapatkan colpo! Jangan repot-repot dengan
HPV.

Hasil kolpo
• Mengkhawatirkan: perubahan acetowhite, mosaicism, punctations, kapal atipikal → biopsi ini!
• Hasil jalur :
○ CIN I = ulangi sitologi q6mo x 2 atau ulangi tes HPV dalam 1 tahun
○ CIN II / III : obati dengan eksisi bedah (LEEP > cold knife cone)
• Setelah kolpo, perlu dilakukan eksisi cone / leep jika adenoCa in situ, kuretase endoserviks positif (LSIL,
HSIL, dll), kolpo tidak memuaskan (tidak dapat memvisualisasikan seluruh zona transisi, dll), atau
perbedaan besar antara hasil Pap & bx ( misalnya HSIL pada Pap, lalu kolpo normal → perlu eksisi!)
• Komplikasi LEEP : stenosis serviks , insufisiensi, infeksi, perdarahan .

CIN
• Pertumbuhan & perkembangan yang tidak teratur, mulai dari lapisan basal.
• Paling sering selama menarche dan setelah kehamilan (lebih banyak metaplasia) → metaplasia zona
transisi

• HPV 16/18/31/45 adalah tipe risiko tinggi - dapatkan Gardasil

○ Faktor risiko lain: merokok cig, imunodefisiensi ( HIV )

Kanker serviks : 80% SCC , sebagian besar sisanya adalah adenoCa (pikirkan adenoCa sel jernih dengan paparan
DES dalam rahim)
• Serotipe risiko tinggi, imunosupresi, dll (kanker serviks = penyakit terdefinisi HIV)
• Dx: biasanya asx (perlu skrining dengan Paps!). Dapat mengalami perdarahan postcoital, lihat massa pada
pemeriksaan spek, dll
○ Kanker hanya dapat didiagnosis dengan tissue bx, bukan dengan Pap!
• Stadium bersifat klinis (hanya kanker GYN dengan stadium klinis) - cari invasi ke struktur yang
berdekatan/metastasis (EUA, CXR, sistoskopi, proktoskopi, IVP, barium enema).
○ MRI / CT tidak dapat digunakan untuk penentuan stadium; juga, pementasan tidak berubah
berdasarkan temuan operasi
○ Stadium I: terbatas pada serviks
○ Stadium II : melampaui serviks tetapi tidak sampai ke bawah ⅓ vagina atau dinding samping panggul
○ Stadium III : sampai dinding samping panggul atau ⅓ bagian bawah vagina
○ Stadium IV : melampaui panggul, atau ke dalam kandung kemih/rektum, atau mets jauh
• Pengobatan :
 ○ Jika preinvasif / mikroinvasif (stadium I-Ia) → histerektomi sederhana
■ pertimbangkan kerucut pisau dingin jika kesuburan sangat diinginkan
○ Jika dini (stadium Ia-2 hingga IIa) → radiasi atau histerektomi radikal + bilat LN dxn
■ Termasuk parametria, manset vagina bagian atas, ligamen uterosakral / kardinal, suplai
vaskular
■ Keputusan berdasarkan usia, kemampuan mentolerir operasi, ?fasilitas rad terdekat
■ Jika masih muda, dapat condong ke operasi (pertahankan indung telur!0
○ Jika lanjut (IIb-IV), obati dengan kemoradiasi (berbasis cisplatin + rad internal & eksternal)
○ Jika berulang , dapat diobati dengan eksenterasi panggul & mendapatkan kelangsungan hidup 50%.
○ Paliasi: kemo cisplatin dan/atau radiasi paliatif

Kanker endometrium
#1 kanker GYN umum/dapat disembuhkan di AS
• Faktor risiko: unopposed estrogen (obesitas, anovulasi kronis, nullip, menopause terlambat, eksogen
unopposed estrogen, menarche dini, penggunaan tamoxifen), juga HTN/DM , HNPCC , Ca payudara, BRCA
1
• Protektif: OCP, HRT kombinasi , paritas tinggi, kehamilan, aktivitas fisik, merokok (aneh.
• Subtipe
○ Wanita yang lebih muda : tipe I, tergantung estrogen , prognosis lebih baik.
○ Wanita kulit putih kurus yang lebih tua : tipe II, ketergantungan non-estrogen , kurang disukai
• Sebagian besar adalah adenokarsinoma endometriod , dengan hiperplasia atipikal kompleks sebagai
prekursor
• Ekstensi langsung ke serviks / keluar melalui miometrium → akhirnya limfatik; kurang umum
• Grade adalah faktor prognostik yang paling penting
• Sx: postmenopause/perdarahan vagina abnormal . bisa juga melihat nyeri panggul/massa/penurunan
berat badan jika lanjut
• Dx: biopsi endometrium → D&C (jika temuan mencurigakan pada EMB)
○ Dapatkan juga TSH, PRL, FSH sebagai bagian dari w/u; juga dapat CA-125 (jika super tinggi, mungkin
lanjutan), Pap
○ Pelvic U/S (pascamenopause harus memiliki garis endometrium <4-5mm) .
■ Bahkan jika garis endometrium normal & U/S panggul, perlu mendapatkan jaringan
(EMB/D&C)
• Pementasan :
○ Stadium I: Ia terbatas pada miometrium, Ib/c pada miometrium
○ Stadium II: invasi serviks
○ Stadium III: ke dalam serosa/peritoneum/vagina/panggul atau LN periaortik

○ Stadium IV: menginvasi usus/kandung kemih, atau met jauh

• Pengobatan :
○ Stadium I/II: TAH-BSO (buang indung telur → kurang estrogen); mungkin juga membutuhkan LN
dxn dan/atau rad
○ Tahap III / IV: TAH-BSO + radiasi + pengambilan sampel LN panggul / periaortik
○ Lanjutan/berulang: progestin dosis tinggi ; ?kemo
○ Kelangsungan hidup 5 tahun yang baik!
 Tumor Ovarium
Khawatir tentang massa panggul jika >8cm, padat atau kistik+padat, nodular, multilokular , + aliran doppler ,
bilateral

3 kategori: epitel, sel benih, atau stroma.

• Metastatik - biasanya saluran GI ( Krukenberg) , payudara, endometrium
• Biasanya menyebar melalui pengelupasan langsung ; bisa limfatik juga, lebih jarang hematogen

Tumor epitel (65-70%) Tumor sel germinal (15-20%) stroma kabel seks (5-10%)

20+ tahun (terutama lebih tua) 0-25+ tahun Semua umur

Kistadenokarsinoma serosa , teratoma, disgerminoma, tumor sinus

Tumor sel granulosa-theca, tumor
mucinous, endometriod, clear cell, endodermal, koriokarsinoma, karsinoma
sel Sertoli-Leydig, fibroma
Brenner, tidak berdiferensiasi embrional

Epitel : #1 paling umum

• Dianggap sebagai 2/2 ovulasi kronis tanpa gangguan → transformasi ganas
○ Menarche dini, infertilitas, menopause terlambat, nulipara, menunda melahirkan, bertambahnya
usia
○ OCP bersifat protektif (50% jika menggunakan OCP x 5 tahun), juga ligasi/histerektomi tuba
○ 10-15% memiliki sindrom familial (misalnya BRCA 1>2 atau HNPCC )
• Sx: asx atau tidak jelas, keluhan nonspesifik ( nyeri perut bagian bawah, kembung, kembung, cepat
kenyang , GI sx lainnya, frekuensi kencing / disuria / tekanan panggul saat lebih lanjut, asites jika
kemudian)
• PE: massa panggul tetap, padat, tidak teratur +/- asites. Met to umbilicus = bintil Suster Mary Joseph .
• Dx: Panggul U/S ; CT/MRI juga bisa membantu, lalu cari mets/primer lainnya (barium enema, IVP, dll)
○ Dapatkan CA-125 . Jika bertanya-tanya tentang jenis tumor lain, alfa-fetoprotein, LDH, hCG juga.
• Stadium: bedah ( TAHBSO, omentektomi, cuci peritoneal, Pap smear diafragma , pengambilan sampel
kelenjar getah bening panggul / periarotik ).
○ Banyak yang hadir dalam stadium III/IV (2/2 gejala vauge) dan ketahanan hidup 5 tahun rendah.
○ Sasaran adalah debulking optimal (tidak ada tumor yang tertinggal > 1cm)
○ Biasanya melakukan adjuvant carboplatin + paclitaxel
■ Jika debulking optimal tercapai, dapat dilakukan kemoterapi intraperitoneal jika dapat
ditoleransi.
• Jenis yang paling umum: kistadenokarsinoma serosa , tetapi jenisnya dapat bervariasi dari garis batas
hingga keganasan tinggi ○ CA-125 meningkat pada 80% tumor epitel - bukan untuk skrining, tetapi
untuk melacak tx / kekambuhan
○ Bisa juga mendapatkan CT scan untuk mengikuti secara serial

Sel kuman
• Sebagian besar tumbuh dengan cepat , terbatas pada satu ovarium, stadium I pada saat diagnosis, dapat
disembuhkan! 95% jinak
• Sx: distensi kapsul → nyeri, perdarahan, nekrosis → nyeri panggul akut ; bisa juga sobek/pecah

Jenis Diferensiasi Catatan Penanda

 Tidak ada diferensiasi Tumor sel benih ganas yang paling umum
Disgerminoma (totipoten)
Uniknya radiosensitif! tapi tetap melakukan kemo LDH
(kesuburan lebih baik)
Karsinoma Mulai berdiferensiasi ke arah
embrional salah satu di bawah ini

Sinus endodermis Diferensiasi:

Ekstraembrionik (kantung AFP
tumor kuning telur)

Koriokarsinoma Diferensiasi:
hCG
Trofoblas (plasenta)

Teratoma matang kistik jinak = kista dermoid = tumor

sel germinal yang paling umum! Kista, memiliki
Diferensiasi: kulit/rambut/gigi/dll
Teratoma
Embrio (janin) • Lakukan kistektomi untuk dx definitif & r/o
keganasan!
Teratoma imatur = versi ganas

• Perlakuan:
○ untuk tumor jinak (teratoma matur) → kistektomi atau ooforektomi
○ untuk tumor ganas, salpingo-ooforektomi unilateral jika menginginkan kesuburan, atau TAH/BSO
○ semuanya kecuali disgerminoma stadium IA / teratoma imatur mendapat kemoterapi multiagen
■ Biasanya BEP = bleomycin, etoposide, cisplatin=Platinol
■ Dapat mengikuti respons dengan penanda tumor
○ Disgerminoma secara unik bersifat radiosensitif - tetapi sering kali masih dilakukan kombinasi
kemo untuk melindungi kesuburan

Tumor stroma kabel seks

• Umumnya derajat rendah, tidak berulang, biasanya unilateral
○ Pengobatan dengan sapingooforektomi unilateral
○ Tidak ada peran kemo atau radiasi pada tumor ini

• Tumor sel Granulosa-Theca #1 (70%), dapat terjadi pada semua usia

○ Fungsional: dapat membuat banyak estrogen → hiperplasia endometrium, stimulasi kanker 2/2!
○ Lihat badan Call-Exner (patognomonik) - dengan “ inti biji kopi” beralur
○ Sx: dapat menyebabkan pubertas dini, feminisasi, ketidakteraturan menstruasi, amenore sekunder,
perdarahan postnemopause 2/2 estrogen tinggi.
○ Dx: estradiol tinggi , inhibin A/B .

• Tumor sel Sertoli-Leydig lebih jarang; kebanyakan pada wanita <40

○ Seperti ovarium tumbuh sepasang testis kecil : membuat androgen
○ Sx: lihat efek virilisasi (atrofi payudara, hirsutisme, suara berat, dll) + oligo / amenore. ○
• Fibroma ovarium : berasal dari fibroblas matur, tidak fungsional
○ Dapat berupa asites a/w: tumor + asites + hidrotoraks kanan = sindrom Meigs
Kanker tuba falopi : sangat jarang, biasanya adenokarsinoma ,
• Berperilaku seperti kanker ovarium (penyebaran peritoneum, asites)
• Lebih sering pada bule, BRCA ½, nulips, infertilitas
• Biasanya tanpa gejala
○ (klasik = “Latzko's triad”, cairan encer yang banyak + nyeri panggul + massa panggul tetapi hanya
 dalam 15%)
○ hydrops tubae profluens (intermittent hydrosalpinx) = keputihan encer/berwarna darah spontan
atau yang dipicu oleh tekanan yang membuat massa perut mengecil
• W/U: Pelvic U/S, CA-125 bisa naik, sitologi serviks jarang menunjukkan keganasan
• Biasanya dx @ operasi (karena sangat jarang); tahap pembedahan
○ Perlakukan seperti karsinoma ovarium epitel (TAHBSO, omentektomi, sitoreduksi, pengambilan
sampel peritoneal, pengambilan sampel LN, dll) dan kemudian carboplatin + paclitaxil

Penyakit Trofoblas Gestasional

Dari proliferasi abnormal plasenta = jaringan trofoblas (unik - asal janin )
• buat hCG (penanda tumor; untuk dx & mengikuti perkembangan)
○ Ingat hCG memiliki subunit alfa yang sama dengan LH/FSH/TSH
■ dapat mengakibatkan kista teka lutein, hipertiroidisme, PEC dini, hiperemesis
• Versi ganas sangat kemosensitif (sangat dapat disembuhkan; dapat mempertahankan kesuburan)

GTD Jinak = “hamil anggur” = “mol hidatidosa”

• Tertinggi di Asia wanita khususnya Jepang (1/500!); usia ekstrim, GTD sebelumnya; nullip s juga
merupakan faktor risiko besar
• Dx: sx seperti yang dijelaskan di atas, perdarahan + PEC awal, hipertiroidisme, dll.
○ PE: Rahim S>D; mungkin melihat kelompok seperti anggur di os, palpasi kista teka lutein besar
○ Pelvic U/S: pola “ badai salju ”.
○ Dx definitif: pemeriksaan patologis

Tahi Lalat Sebagian / Tidak

Tahi Lalat Lengkap / Klasik (90%)
Lengkap (10%)
Genetika 46,XX (semua ayah) 69,XXY (set paternal tambahan)

Tidak ada janin berdampingan / sel darah merah Ya hidup berdampingan janin / RBC
Patologi
janin Hidropik (bengkak, 'mirip anggur') vili Tidak ada vili hidropik

Presentasi Tidak ada embrio

Muncul dengan perdarahan vagina yang tidak
normal. Classic sx* common
Rahim S>>D
Kista teka lutein pada 25%
hCG sangat tinggi (>100.000) , membutuhkan
waktu 14 minggu untuk menormalkan
Ya embrio Muncul seperti rindu Ab
Klasik sx langka Rahim S=D Kista
theca lutein langka
hCG sedikit meningkat, butuh 8
minggu untuk menormalkan

15-25% keganasan nonmetastatik 4% keganasan

Ganas? 2-4% nonmetastatik bukan metastatik
metastatik
*hiperemiesis gravidarum, PEC dini, hipertiroidisme, anemia, rahim sangat besar S>>D
• Pengobatan : D&C SEGERA diikuti dengan oksitosin IV
○ Dapatkan hCG dasar terlebih dahulu; Status Rh untuk melihat apakah RhoGAM diperlukan, CXR
opsional(?)
○ Mungkin memerlukan obat antiHTN jika preeklampsia
○ Mungkin perlu beta blocker ( propranolol) jika badai tiroid
 ○ Boleh melakukan histerektomi jika dilakukan persalinan

• Prognosis : Angka kesembuhan 95-100%; Penyakit persisten 15-25%.

○ jadi tindak lanjuti dengan hCG serial hingga negatif x 3 minggu berturut-turut , lalu setiap bulan
○ cegah kehamilan selama masa tindak lanjut (jika tidak, hCG tidak dapat dipantau) dengan OCP!!

GTD ganas
• Jenis
○ Tahi lalat yang persisten / invasif (75%)
■ Timbul setelah evakuasi kehamilan mola: vili hidropik / tropoblas menginvasi miomet.
■ Jarang bermetastasis; dapat mundur secara spontan
■ Dx: hCG plateauing / naik setelah tx untuk kehamilan mola, dapat mengalami perdarahan
uterus
■ Tx: kemo agen tunggal (MTX / actinomycin D) jika berisiko rendah, multiagent jika berisiko
tinggi

○ Koriokarsinoma (25%)
■ Tumor epitel murni; lembaran sitotrofoblas anaplastik tanpa vili.
■ Diagnosis jaringan merupakan standar dalam menegakkan diagnosis hampir semua
keganasan, kecuali koriokarsinoma. Hanya beta-HCG positif pada wanita usia reproduksi
yang memiliki riwayat kehamilan baru-baru ini (cukup bulan, keguguran, terminasi, tahi
lalat) yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis.
■ Ganas, nekrotikan, timbul beberapa minggu/tahun setelah kehamilan
■ Sering bermetastasis , dapat menyebar secara hematogen
(paru-paru/vagina/panggul/otak/hati/GI)
■ Hadir dengan perdarahan postpartum terlambat atau perdarahan tidak teratur
bertahun-tahun kemudian
• Met ke paru-paru → batuk, distres pernapasan, hemoptisis
■ Dapatkan hCG, CBC/coags, U/S panggul (doppler → benar-benar vaskular), CXR/CT dada
untuk paru-paru , CT abd/panggul atau MRI untuk mencari met juga.
■ Tx: single agent chemo/multiagent chemo tergantung prognosis

○ PSTT (sangat jarang) = tumor trofoblas situs plasenta

■ Timbul dari tempat implantasi plasenta ; tidak ada vili, trofoblas perantara berkembang
biak
■ Pendarahan vagina tidak teratur terus-menerus + rahim besar
■ Tingkat rendah hCG kronis (tidak ada syncitiotrophoblasts yang berkembang biak)
■ Obati dengan histerektomi → kemoterapi multiagent 1 minggu kemudian untuk mencegah
kekambuhan

• GTD ganas secara umum:

○ Metastatik jika di luar rahim; prognosis buruk jika metastatik dan bHCG > 40.000, durasi > 4 bulan,
mengenai otak atau hati, kegagalan kemo, GTD setelah kehamilan cukup bulan
■ Stadium tidak bermanfaat secara klinis
○ Sangat kemosensitif - TIDAK ADA PERAN BEDAH kecuali risiko tinggi atau PSTT
○ Ikuti bHCG
 Penyakit Payudara & Kanker Payudara
Saraf di sekitar payudara / luka
• saraf interkostobrakialis → melalui aksila; sensorik ke lengan medial atas
• saraf toraks panjang (C5-7) → serratus anterior ("skapula bersayap" )
• saraf torakodorsal → latissimus dorsi

SBE : 5 hari setelah haid, CBE : tahunan

Mammogram :
• Harus menjalani mammogram tahunan dimulai pada usia 40; terus selama wanita itu dalam kesehatan
yang baik
○ Tidak ada batasan usia atas!
• Jika kanker payudara FHx kuat (ibu atau saudara perempuan), skrining mammogram 5 tahun lebih awal
dari diagnosis anggota keluarga termuda atau 10 tahun jika anggota keluarga premenopause.

Nyeri payudara (mastalgia / mastdynia)

• Kalau siklik, bisa 2/2 PMS, fluktuasi hormonal normal, perubahan fibrokistik
• Jika tidak ada tanda-tanda keganasan dan risikonya sangat rendah, yakinkan → NSAID, dukung bra,
kompres hangat
○ Pertimbangkan U/S jika hx trauma atau mammogram jika risiko kanker lebih tinggi

Debit puting : sebagian besar fisiologis normal

• DDx
○ Mengkhawatirkan : spontan, berdarah / SS, unilateral, persisten , dari saluran tunggal , massa a/w
○ Berdarah : pikirkan papilloma intraductal / kanker papiler invasif
○ Galaktorea : pikirkan kehamilan, adenoma hipofisis, hipotiroid, stres, OCP/antiHTN/antipsikotik
○ Serosa : pikir haid normal , OCP, perubahan fibrokistik, awal kehamilan
○ Berwarna kuning : pikirkan perubahan fibrokistik, galaktokel
○ Hijau, lengket : pikirkan duct ectasia
○ Purulent : pikirkan abses payudara

Massa payudara
• Jangan pernah menghilangkan massa hanya karena mammogram negatif
○ Berpikir ganas jika tegas, tidak nyeri tekan, berbatas tegas, tidak bergerak
• W/U: dapatkan U/S untuk wanita <30, mammogram untuk wanita > 30
○ Jika mengenai pencitraan atau pemeriksaan, ambil tisu
■ Kistik → aspirasi ; cabut kista jika cairan berdarah atau menetap
■ Padat →
• aspirasi jarum halus jika <30 → eksisi bx jika FNA gagal, atau nondiagnostik
• biopsi jarum inti jika > 30
■ Nonpalpable → eksisi bx di bawah panduan jarum/kawat

Penyakit payudara jinak

• Perubahan fibrokistik :
○ Massa payudara yang nyeri yang multipel/bilateral, respons hormonal, berfluktuasi dalam siklus
○ Puncak kejadian pada wanita berusia 30-40 tahun
 ○ Obati dengan mengurangi kafein, teh, coklat (kontroversial), hindari trauma, gunakan bra
penyangga
○ Tidak terkait dengan peningkatan risiko kanker
• Fibroadenoma
○ Tumor jinak dengan komponen kelenjar / stroma
○ Biasanya soliter tetapi bisa bilateral; kenyal / tidak nyeri , dapat berubah selama siklus
○ Puncak kejadian pada wanita berusia 20-35 tahun
○ Fibroadenoma klasik pada wanita <30 mungkin hanya berupa massa payudara padat yang tidak
membutuhkan jaringan dx
■ Ikuti secara klinis jika stabil!
○ Jika khawatir, dapatkan FNA untuk sitologi untuk r/o kanker atau tumor phyllodes, atau cukai jika
besar/menyusahkan
• Cystosarcoma phylloides :
○ varian langka dari fibroadenoma; segala usia tetapi kebanyakan wanita premenopause
○ massa besar, besar, bergerak , halus, berbatas tegas, tumbuh dengan cepat
○ paling jinak tapi bisa merosot; perlu membuat dx patologis setelah eksisi lokal luas dengan margin 1
cm; jika sangat besar → mastektomi sederhana
• Papiloma intraduktal :
○ lesi soliter jinak dari lapisan epitel saluran laktiferus; jarang berkembang menjadi keganasan
○ #1 penyebab keluarnya cairan dari puting berdarah tanpa adanya massa
■ tetapi kirim pelepasan S/S untuk sitologi ke r/o karsinoma papiler invasif
○ Tx: saluran terkait cukai.
• Ektasia saluran susu :
○ Peradangan saluran subakut → pelebaran → peradangan
○ Biasanya pada atau setelah menopause
○ Puting keluar , nyeri payudara nonsiklik, retraksi puting, sering bilateral
○ Dapatkan mammogram / eksisi bx ke r/o karsinoma

Penyakit payudara ganas :

• Risiko: bertambahnya usia besar, juga hx pribadi, hx keluarga tingkat pertama, terutama jika anggota
keluarga premenopause atau laki-laki, BRCA ½, radiasi pengion pada usia muda (limfoma Hodgkin ),
hiperplasia duktal atau lobular atipikal pada bx.
○ Tingkat kelangsungan hidup serupa untuk wanita hamil / menyusui dengan kanker payudara.
○ Penggunaan OCP - tidak ada bukti faktor risiko.
• Dx: sering SBE / CBE / mammmo ; massa / perubahan kulit / lesung; keluarnya darah harus disingkirkan
○ 50% tumor di kuadran luar atas .
• Mets: ke tulang, hati, paru-paru, pleura, otak, LNs

Penyakit non-invasif :
• Karsinoma lobular in situ (LCIS) - sel epitel neoplastik di lobulus payudara tanpa invasi stroma ○
multisentrik & bilateral ; sering ditemukan secara tidak sengaja pada bx untuk temuan lain (tidak dapat
dilihat pada mammogram dan tidak dapat dipalpasi pada PE)
○ lesi pramaligna - 25-30% risiko kanker payudara invasif dalam 15 tahun pada salah satu/kedua
payudara
○ Tx: Amati saja ; dapat mempertimbangkan SERM untuk mengurangi risiko - jika tidak, tutup tindak
lanjut
• Karsinoma duktal in situ (DCIS) - sel epitel ganas di saluran susu, bukan stroma
 ○ Kapasitas yang lebih tinggi untuk berkembang menjadi kanker duktus invasif langsung di lokasi
yang sama
○ Mammogram → mikrokalk berkerumun +/- massa yang teraba
○ Dx: kebutuhan lokalisasi bx atau eksisi bx jika teraba

○ Tx: eksisi bedah semua mikrokalsifikasi dengan margin lebar

■ Mungkin memerlukan mastektomi sederhana jika ekstensif saja

Penyakit invasif :
• Jenis
○ Infiltrasi karsinoma duktal (70%) - dari epitel duktal, biasanya unilateral
○ Karsinoma lobular invasif (10-20%) - dari epitel lobular, seringkali bilateral
○ Penyakit Paget puting (1-3%) - sering dengan DCIS / karsinoma invasif di daerah subareolar
■ Sel-sel ganas menyerang epidermis puting → perubahan eczematous dengan penskalaan,
erosi, dll.
○ Karsinoma payudara inflamasi (1-4%) - sangat agresif, berdiferensiasi buruk
■ Invasi limfatik dermal → peau d'orange
• Pengobatan:
○ Modifikasi mastektomi radikal atau [lumpektomi + radiasi] tetapi harus bisa mendapatkan rad
■ Dapatkan biopsi sentinel LN
■ Rekonstruksi payudara sesudahnya
○ Status hormon : ER/PR+ = prog lebih baik, HER2/neu = prognosis lebih buruk
■ Jika ER+ , biasanya gunakan tamoxifen x 5 thn; letrozole / anstrozole (penghambat
aromatase) genap
lebih baik jika pascamenopause (kebanyakan estrogen berasal dari lemak!)
• Ingat tamoxifen predisposisi kanker endometrium!
■ Jika HER2/neu+ , dapat mencoba trastuzumab (mAb vs HER2/neu)
○ Metastatik / berulang
■ ER- : kemoterapi kombo
■ ER+ :
• pertimbangkan ooforektomi / antagonis GnRH jika premenopause,
• pertimbangkan tamoxifen / aromatase inhibitor jika pascamenopause
○ Kemo adjuvant sistemik bersama dengan terapi hormonal jika diindikasikan sering digunakan
• Prognosis : stadium adalah prediktor #1, juga status ER/PR dan status kelenjar getah bening
• F/U:
○ PE q3-6mo x 3y , lalu spasi ke q6mo x 2y, lalu q12mo
○ Mammogram @ 6 bulan, lalu setiap tahun
○ Hindari HRT

Hal-hal acak lainnya

Masalah saraf pasca operasi
• Sayatan melintang rendah: dapat merusak saraf iliohypogastric atau ilioinguinal (keduanya melewati
psoas dan kemudian melalui transversus abdominus ke dinding perut anterior, di mana mereka berjalan
antara internal dan eksternal oblique. Berisiko jika sayatan transversal rendah diperpanjang melampaui
batas lateral rektus mm.
○ Iliohypogastric memberikan sensasi kulit pada selangkangan dan kulit di atas pubis.
○ Ilioinguinal memberikan sensasi kulit pada selangkangan, simfisis, labium, dan paha bagian dalam
atas.