LED Clareamento Dental

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Ao CLIENTE: Você tem o direito de ser informado sobre sua condição e seu tratamento, para que possa decidir se
deseja ou não se submeter ao procedimento após conhecer os riscos e perigos envolvidos. Esta divulgação não se
destina a assustá-lo ou alarmá-lo; é simplesmente um esforço para torná-lo mais bem informado para que você possa
dar, ou reter, seu consentimento para o tratamento.

1. Eu __________________________entenda que vou me submeter ao(s) tratamento(s) de Clareamento Dental

usando gel
e um dispositivo LED (Light Emitting Diode).

2. Entendo que múltiplos tratamentos podem ser necessários para alcançar os resultados desejados. Os
tratamentos podem levar de 30 minutos até uma hora. Tratamentos adicionais podem ser necessários para
manter os resultados desejados. Nenhuma garantia, garantia ou garantia foi feita para mim quanto aos
resultados que podem ser obtidos. Os resultados variam de acordo com o paciente. Concordo em aderir a
todas as precauções e regulamentos de segurança durante o tratamento.

3. Possíveis efeitos colaterais podem incluir, mas não estão limitados a: Reação alérgica à solução de gel,
sensibilidade dentária e irritação dos tecidos moles (particularmente as gengivas). Em casos raros o uso de
LED's pode danificar a polpa (tecido mole no centro dos dentes) dos dentes. O clareamento dental repetido
pode danificar os dentes.

4. Eu entendo que se eu não estou sendo tratado por um dentista, meu técnico não tem qualificações
odontológicas e que meus dentes não estão sendo examinados para saúde, cáries, etc.

5. Estou ciente de que devo ser examinado por um dentista antes do tratamento. Vou avisar meu técnico se eu
tive/tiver alguma cárie ou outro trabalho dentário na boca.

6. Eu entendo que se eu tiver facetas, porcelana, ou outros materiais dentários na minha boca, que esses
materiais não podem ficar mais brancos do que sua cor original.

7. Eu entendo que não sou um bom candidato para este procedimento se eu tenho doença periodontal
significativa, restaurações que podem estar quebrando, cavidades não preenchidas, ou dentes lascados ou
avisados. Eu entendo que se eu tiver alguma dessas condições eu vou avisar o meu técnico.

8. Se eu estiver grávida entendo que posso receber o serviço de Clareamento Dental LED, no entanto; Devo
primeiro consultar o meu médico.

9. Se eu receber um kit de tratamento de clareamento caseiro, seguirei as instruções fornecidas pelo meu
técnico. Não vou usar o produto mais que instruí.

10. Li e entendi as Instruções Pré e Pós-Tratamento. Concordo em seguir estas instruções cuidadosamente.
Entendo que o cumprimento das diretrizes recomendadas pré e pós-procedimento são cruciais para a
cicatrização, prevenção de efeitos colaterais e complicações, conforme listado acima.

A natureza e a finalidade do tratamento foram-me explicadas. Li e compreendo este acordo. Todas as minhas
perguntas foram respondidas a contento e concordo com os termos deste acordo.

Eu libero_________________________, pessoal e técnicos específicos de responsabilidade associada ao

procedimento.
Certifico que sou um adulto competente com pelo menos 18 anos de idade. Este termo de consentimento é livre e
voluntariamente assinado e vinculará meu cônjuge, parentes, representantes legais, herdeiros, administradores,
sucessores e cessionários.

Nota: Todos os preços estão sujeitos a alterações sem aviso prévio

Nome do Cliente (Imprima):

Assinatura do Cliente:
Data: Hora: