LED-Zahnaufhellung

Einwilligungserklärung
An den KUNDEN: Sie haben das Recht, über Ihren Zustand und seine Behandlung informiert zu werden, damit Sie
entscheiden können, ob Sie sich dem Verfahren unterziehen oder nicht, nachdem Sie die damit verbundenen Risiken
und Gefahren kennen. Diese Offenlegung soll Sie nicht erschrecken oder beunruhigen; es ist einfach ein Versuch, Sie
besser zu informieren, damit Sie Ihre Zustimmung zur Behandlung geben oder verweigern können.

1. I ____________________________verstehen, dass ich mich einer Zahnaufhellungsbehandlung mit Gel

unterziehen werde
lösung und ein LED-Gerät (Light Emitting Diode).

2. Ich verstehe, dass mehrere Behandlungen erforderlich sein können, um die gewünschten Ergebnisse zu
erzielen. Behandlungen können von 30 Minuten bis zu einer Stunde dauern. Zusätzliche Behandlungen
können erforderlich sein, um die gewünschten Ergebnisse aufrechtzuerhalten. Es wurde mir keine Garantie,
Gewährleistung oder Zusicherung für die Ergebnisse gegeben, die erzielt werden können. Die Ergebnisse
variieren je nach Patient. Ich stimme zu, während der Behandlung alle Sicherheitsvorkehrungen und
Vorschriften einzuhalten.

3. Mögliche Nebenwirkungen können sein, sind aber nicht beschränkt auf: Allergische Reaktion auf die
Gel-Lösung, Zahnempfindlichkeit und Reizung der Weichteile (insbesondere des Zahnfleisches). In
seltenen Fällen kann die Verwendung von LEDs die Pulpa (Weichgewebe in der Mitte der Zähne) der
Zähne schädigen. Wiederholtes Aufhellen der Zähne kann die Zähne beschädigen.

4. Ich verstehe, dass, wenn ich nicht von einem Zahnarzt behandelt werde, mein Techniker keine zahnärztliche
Qualifikation hat und dass meine Zähne nicht auf Gesundheit, Karies usw. untersucht werden.

5. Mir ist bewusst, dass ich vor der Behandlung von einem Zahnarzt untersucht werden sollte. Ich werde
meinen Techniker beraten, wenn ich Karies oder andere zahnärztliche Arbeiten im Mund hatte/habe.

6. Ich verstehe, dass, wenn ich Veneers, Porzellan oder andere Dentalmaterialien in meinem Mund habe, diese
Materialien nicht weißer als ihre ursprüngliche Farbe werden können.

7. Ich verstehe, dass ich kein guter Kandidat für dieses Verfahren bin, wenn ich eine signifikante Parodontitis
habe, Füllungen, die abgebaut werden können, ungefüllte Hohlräume oder abgebrochene oder warnende
Zähne. Ich verstehe, wenn ich eine dieser Bedingungen habe, werde ich meinen Techniker beraten.

8. Wenn ich schwanger bin, verstehe ich, dass ich jedoch DEN LED-Zahnaufhellungsservice erhalten kann;
ich muss zuerst meinen Arzt konsultieren.

9. Wenn mir ein Home Whitening Treatment Kit zur Verfügung gestellt wird, befolge ich die Anweisungen
meines Technikers. Ich werde das Produkt nicht mehr als angegeben verwenden.

10. Ich habe die Anweisungen vor und nach der Behandlung gelesen und verstanden. Ich stimme zu, diese
Anweisungen sorgfältig zu befolgen. Ich verstehe, dass die Einhaltung der empfohlenen Richtlinien vor und
nach dem Eingriff für die Heilung, Vorbeugung von Nebenwirkungen und Komplikationen, wie oben
aufgeführt, von entscheidender Bedeutung ist.

Die Art und der Zweck der Behandlung wurden mir erklärt. Ich habe diese Vereinbarung gelesen und verstanden.
Alle meine Fragen wurden zu meiner Zufriedenheit beantwortet und ich stimme den Bedingungen dieser
Vereinbarung zu.

Ich lasse los_______________________, Personal und bestimmte Techniker aus der Haftung im Zusammenhang mit
dem Verfahren.
Ich bestätige, dass ich ein kompetenter Erwachsener von mindestens 18 Jahren bin. Diese Einwilligungserklärung
erfolgt frei und freiwillig und ist für meinen Ehepartner, Verwandte, gesetzliche Vertreter, Erben, Verwalter,
Rechtsnachfolger und Abtretungsempfänger bindend.

Hinweis: Alle Preise können ohne vorherige Ankündigung geändert werden

Name des Kunden (bitte in Druckbuchstaben):

Unterschrift des Kunden:
Datum: Zeit: