Kedutaan Besar Republik Rakyat Bangladesh

Stockholm

Anderstorpsvägen 12, 1 Tr.

171 54 Solna, Swedia
Telepon: + 46 8 730 5850, Faks: + 46 8 730 5870
E: consular@bangladeshembassy.se , W: www.bangladoot.se
Formulir Sertifikat Kematian

1. Nama lengkap almarhum (huruf cetak): _____________________________________

2. Nama ayah Nama ibu Nama Pasangan

_____________________ _____________________ ______________________
3. Nomor Paspor.: _____________________ 4. Kewarganegaraan (Sekarang):
_______________________

5. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

6. Tanggal lahir: _______________________ 7. Tempat lahir (kabupaten):
____________________
8. Tanggal kematian________________________ 9. Tempat meninggal
____________________________
10. Penyebab
kematian__________________________________________________________________
11. Alamat sekarang:
________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
12. Alamat di Bangladesh:___________________________________________________________
______________________________________________________________________________
13. Nama kustodian/pelapor/pemohon almarhum di luar negeri:
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Telepon: _____________________________ Surel: ______________________________
14. Keterangan kerabat terdekat di Bangladesh yang akan menerima jenazah:
(sebuah
nama:_______________________________________________________________________
(b) Telepon: ___________________________ Email (jika ada):___________________________
(c) Nomor KTP: ____________________________________________________________

dengan ini saya lampirkan sebagai berikut :

 Surat Kematian dari rumah sakit
 Fotokopi paspor almarhum
 KTP kerabat/kerabat/penjaga almarhum di negara asing
 Juga menegaskan bahwa informasi di atas adalah benar dan tidak ada sertifikat kematian
yang dikeluarkan untuk orang di atas sebelumnya.
Tanda tangan pemohon: _________________________ Tanggal:
________________________________________