REPUBLIK FILIPINA)

KOTA ______________________)

SURAT PERNYATAAN KECELAKAAN

Saya, _____________________________, Filipina, cukup umur, dengan alamat

tempat tinggal di ___________________________________________, setelah disumpah
sesuai dengan hukum, dengan ini, menggulingkan dan mengatakan bahwa:

Saya adalah pengemudi resmi dari satu kendaraan bermotor yang secara khusus
dijelaskan sebagai berikut:

MEMBUAT DAN MODEL :

NOMOR SERI :
NOMOR MOTOR :
PLAT NOMOR :

Pada tanggal 24 Januari 2013 sekitar pukul empat sore, saya berkendara di
sepanjang Airport Road di Parañaque City menuju selatan. Di jalur yang sama, sebuah
truk beroda sepuluh juga melintasi jalan di sisi kanan saya dengan kecepatan tinggi.
Karena truk itu sangat cepat, saya tidak segera menyadari bahwa truk itu menyerempet
sisi kanan kendaraan yang saya kendarai. Sayangnya, saya tidak dapat menghentikan
pengemudi truk tersebut atau mendapatkan plat nomor truk tersebut. Kecelakaan itu
terjadi begitu cepat dan melampaui kendali saya.

Saya melaksanakan surat pernyataan ini untuk membuktikan kebenaran dari

pernyataan sebelumnya dan mendukung klaim saya untuk penggantian dari perusahaan
asuransi.

_____________________
Afgan

BERLANGGANAN DAN BERSUMPAH kepada saya pada _______hari ini

_____________, 20___ di ________________, Affiant menunjukkan kepada saya
Sertifikat Tempat Tinggalnya
No./ Identifikasi yang Sah _____________________________ dikeluarkan di
_____________
pada _____________________.

NOTARIS

Dokter. TIDAK. _______

Nomor Halaman _______
Buku No._______
Seri _______