REPÚBLICA DE FILIPINAS)

CIUDAD DE ______________________)

DECLARACIÓN JURADA DE ACCIDENTE

Yo, _____________________________, filipino, mayor de edad, con domicilio

en ___________________________________________, tras haber prestado el debido
juramento conforme a la ley, por la presente, declaro y digo que:

Soy el conductor autorizado de un vehículo de motor que se describe

particularmente como sigue:

MARCA Y MODELO :
NÚMERO DE SERIE :
NÚMERO DE MOTOR :
NÚMERO DE PLACA :

El 24 de enero de 2013, sobre las cuatro de la tarde, conducía por Airport Road en
Parañaque City en dirección sur. En el mismo carril, un camión de diez ruedas también
atravesaba la carretera por mi lado derecho a gran velocidad. Como el camión iba muy
rápido, no me di cuenta inmediatamente de que había rozado lateralmente la parte
derecha del vehículo que conducía. Por desgracia, no pude detener al conductor del
camión ni obtener su matrícula. El accidente ocurrió muy rápido y escapó a mi control.

Ejecuto esta declaración jurada para dar fe de la veracidad de la declaración

anterior y en apoyo de mis pretensiones de reembolso por parte de la compañía de
seguros.

_____________________
Declarante

FIRMADO Y JURADO ante mí el día _______ de _____________ de 20___ en

________________, exhibiendo el Afirmante su Certificado de Residencia
Nº / Identificación válida _____________________________ expedida en
_____________
en _____________________.

NOTARIO
PÚBLICO

Doc. No. _______

Página nº _______
Libro nº _______
Serie de _______