DIREKTORAT KESEHATAN DAERAH APURIMAC

JARINGAN PELAYANAN KESEHATAN GRAU

RUMAH SAKIT SAN CAMILO DE LELIS
"TAHUN INTEGRASI NASIONAL DAN PENGAKUAN KEBERAGAMAN KITA"

USG KEBIDANAN

Sabar: _______________________________________________
Tanggal: __________________________________________________

Janin Hanya ( ) beberapa ( )

Situasi Membujur ( ) Melintang ( )
Presentasi kepala ( ) sungsang ( )
Posisi Kiri ( ) Benar ( )
Kembali Samping ( ) Mantan ( )
Kembali ( )

biometrik LCN ____________ mm SG ____________ mm VV ______mm

BPD____________ mm HC ____________ mm
AC ____________ mm JIKA ____________ mm

Janin Tertimbang: _____________ +/- 10% gr

Detak Jantung ___________ x mnt
Plasenta: Mantan ( ) Kembali ( ) Sebelumnya ( )
Derajat: YO ( ) II ( ) II ( ) Ketebalan:
_____________ mm
Air ketuban: ILA: __________ cm
Malformasi janin: TIDAK ( ) Ya ( )
Kabel melingkar: TIDAK ( ) Ya ( )
Seks: Pria ( ) Perempuan ( )
Perkiraan tanggal jatuh tempo: ______________

KESIMPULAN: __________________________________________________________

__________________________________________________________