TIDAK.

LEMBAR PERAWATAN TUBUH

Nama keluarga dan nama : ……………………………………………… …………………………

Umur: ……

Tanggal lahir: ___ /___ /____ Pekerjaan: .........................

Alamat:
………………………………………………………………………………………………………

Email: ………………………………………… Telepon/HP: ……………………….

/………………………….

EVALUASI FISIK

Diagnosis:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Jumlah sesi per area :

_______ ______________ _______ ________________

_______ ______________ _______ ________________

_______ ______________ _______ ________________

_______ ______________ _______ ________________

TOTAL SESI: ___________ Biaya: s/. ________
 SIDANG
Tida NAMA KELUARGA DAN NAMA
TANG TANDA
k.
GAL TANGAN
SES. FR GP TN