REPÚBLICA DAS FILIPINAS )

PROVÍNCIA DE LAGUNA )
CIDADE/MUNICÍPIO DE SAN PEDRO ) S.S.

DECLARAÇÃO DE PERDA

Eu, ____________, maior de idade, cidadão filipino, casado, com

residência e endereço postal em ______ __, depois de ter sido jurado nos termos
da lei, deponho e declaro o seguinte:

1. Sou funcionário da ____________ ("Empresa") com endereço de escritório

em _______

2. Como funcionário da Empresa, foi-me concedido acesso às instalações

da empresa através de um Cartão de Identificação ("I.D.") com o meu
nome e o nome/logótipo da empresa;

3. No dia 11 de março de 2015, quando me preparava para ir trabalhar,

descobri que o referido documento de identidade já estava desaparecido
de seu cordão. Acredito que ele deve ter caído do cordão durante meu
trajeto para casa no dia anterior, pois o slot do cartão de identificação já
está danificado;

4. Envidei todos os meus esforços para localizar o mesmo, mas sem

sucesso;

5. Estou executando esta declaração juramentada para atestar a veracidade

dos fatos acima e para outros fins legais que esta declaração possa
servir.

6. Affiant ainda diz que não.

EM FÉ DO QUE, aposto aqui minha assinatura neste

º
____ dia de ___________, 2016 em San Pedro, Laguna, Filipinas.

________________
Affiant

SUBSCRITO E JURADO perante mim, neste ____ º dia de _______________,

2016 em São Pedro, Laguna, aflito exibindo-me sua Carteira de Habilitação
com o nº _____________.

Tabelião

Doc. Não.___;
Página nº ___;
Livro nº ___;
Série de 2016.