REPUBLIK FILIPINA )

PROVINSI LAGUNA )
KOTA/KOTA SAN PEDRO ) SS

SURAT PERNYATAAN RUGI

Saya, ____________, cukup umur, warga negara Filipina, menikah,

dengan tempat tinggal dan alamat pos di ____________________, setelah
disumpah sesuai dengan hukum, dengan ini mengundurkan diri dan
menyatakan hal berikut:

1. Saya adalah karyawan ________________ (“Perusahaan”) dengan alamat

kantor di _____________________________;

2. Sebagai karyawan Perusahaan, saya telah diberikan akses di dalam atau

di sekitar lokasi perusahaan melalui Kartu Identitas (“KTP”) yang
mencantumkan nama saya dan nama / logo perusahaan;

3. Pada tanggal 11 Maret 2015, saat saya bersiap berangkat kerja, saya
mengetahui bahwa KTP tersebut sudah hilang dari lanyardnya. Saya
percaya bahwa itu pasti jatuh dari lanyard selama perjalanan saya ke
rumah pada hari sebelumnya karena slot kartu ID sudah rusak;

4. Saya telah mengerahkan semua upaya saya untuk menemukan yang

sama tetapi tidak berhasil;

5. Saya melaksanakan surat pernyataan ini untuk membuktikan

kebenaran dari fakta-fakta sebelumnya dan untuk tujuan hukum
lainnya surat pernyataan ini dapat berfungsi.

6. Lebih lanjut Affiant tidak mengatakan apa-apa.

SEBAGAI KESAKSIAN, dengan ini saya membubuhkan tanda tangan

saya ini
____ hari _______________, 2016 di San Pedro, Laguna, Filipina.

________________
Afgan

BERLANGGANAN DAN BERSUMPAH kepada saya, pada hari ____ ini

_______________, 2016 di San Pedro, Laguna, affiant menunjukkan kepada saya
SIM-nya ID dengan No. _____________.

Notaris

Dokter. TIDAK. ___;

Nomor Halaman ___;
Buku No. ___;
Seri 2016.