REPUBLIK DER PHILIPPINEN )

PROVINZ LAGUNA )
STADT/GEMEINDE SAN PEDRO ) S.S.

EIDESSTATTLICHE VERSICHERUNG ÜBER DEN VERLUST

Ich, ____________, volljährig, philippinischer Staatsangehöriger,

verheiratet, mit Wohnsitz und Postanschrift in, ____________________, nachdem
ich gemäß dem Gesetz vereidigt wurde, erkläre hiermit Folgendes:

1. Ich bin ein Mitarbeiter von ________________ („Unternehmen“) mit

Büroadresse in _____________________________;

2. Als Mitarbeiter des Unternehmens wurde mir durch einen

Personalausweis („Ausweis“), der meinen Namen und den
Firmennamen /das Firmenlogo trägt, Zugang zum oder über das
Firmengelände gewährt;

3. Am 11. März 2015, als ich mich auf die Arbeit vorbereitete, fand ich
heraus, dass der besagte Ausweis bereits in seinem Schlüsselband
fehlte. Ich glaube, dass es während meiner Fahrt nach Hause am Vortag
aus dem Schlüsselband gefallen sein muss, da der ID-Kartensteckplatz
bereits beschädigt ist;

4. Ich habe alle meine Anstrengungen unternommen, um dasselbe zu

finden, aber ohne Erfolg;

5. Ich führe diese eidesstattliche Erklärung aus, um die Wahrheit der

vorstehenden Tatsachen und für andere rechtliche Zwecke zu bezeugen,
denen diese eidesstattliche Erklärung dienen kann.

6. Affiant sagt weiter nichts.

ZU URKUND DESSEN habe ich hiermit meine Unterschrift am

____. Tag des _______________ 2016 in San Pedro, Laguna, Philippinen,
angebracht.

________________
Affiant

UNTERZEICHNET UND VEREIDIGT vor mir, am ____. Tag des

_______________, 2016 in San Pedro, Laguna, eidesstattlich und zeigt mir ihren
Führerscheinausweis mit der Nummer _____________.

Öffentlicher Notar

Dok. Nr. ___;

Seite Nr. ___;
Buch Nr. ___;
Serie von 2016.