Perguntas de Ações ao Paciente Relatório de Achados

Introdução

Reúna equipamentos, bata na porta e lave as mãos

Olá Sra. Morrison, meu nome é Sianna e serei sua enfermeira estudante hoje.
Como você está hoje?
Posso verificar a sua banda de identificação?
Você pode me dizer seu nome e data de nascimento?
Você tem alguma alergia a algum alimento, medicamento ou látex?

Gostaria de fazer uma avaliação física e fazer algumas perguntas. Não é um bom momento?
Bom, vou nos dar um pouco de privacidade. (puxar cortina)

Puxe a cadeira e posicione-se na altura dos olhos com o paciente

Como você dormiu ontem à noite?
Você tem alguma preocupação hoje?
Agora vou verificar seus sinais vitais.

Tome uma atitude. Coloque manguito em um braço, pulse boi no outro e execute a máquina enquanto verifica o pulso radial e as
respirações.
A pressão arterial da paciente é ___/___ no braço direito na posição supina.
O pulso radial é ____, frequência e ritmo regulares.
A saturação de oxigênio é ___% no ar ambiente.
As respirações são ____ respirações por minuto com ritmo e ritmo regulares, não laboriosas.
A temperatura oral é ___F.
Você está sentindo alguma dor hoje?

Inquérito Geral/Estado Mental

Você pode me dizer seu nome novamente, por favor?
Você sabe onde você está agora?
Sabe que dia da semana é?

O paciente é A&O x3, orientado para pessoa, local e tempo

O paciente parece estar bem nutrido, sem sofrimento aparente.
O paciente tem boa higiene pessoal e nenhum odor óbvio no corpo ou no hálito.
O afeto e o comportamento são apropriados para a situação.
As expressões faciais são simétricas e apropriadas.
A fala é clara e sem prejudicos.

Tegumento
Inspecionar a pele quanto à cor, temperatura, umidade e textura; cabeça, ambos os braços e ambas as pernas com dorso das mãos.
A cor da pele é apropriada à raça.
Não foram observadas elevações óbvias de temperatura.
A pele é seca, quente e suave.
Não foram observadas lesões cutâneas
Nenhuma tenda observada.
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Cabeça, Olhos, Ouvidos, Nariz e Garganta

Você usa alguma lente corretiva?
O paciente está usando lentes corretivas
Puxe as pálpebras para baixo e olhe para esclera e conjuntiva com polegares
A esclera é branca e a conjuntiva é clara. Não há eritema ou drenagem.

Olhe em frente, por favor.

Verifique o tamanho dos alunos e PERRLA com penlight. Brilhe a luz em cada olho duas vezes, verificando a reação direta e a
reação ocular oposta. Segure a caneta, peça ao paciente que olhe para ela e a traga em direção a eles para se concentrar.
As pupilas são de 3mm, iguais, redondas, reativas à luz e à acomodação

Você está usando algum aparelho auditivo?

O paciente não está usando nenhum aparelho auditivo corretivo e responde adequadamente à palavra
falada.
Inspecione os lábios em busca de simetria, cor, umidade ou lesões.
Os lábios são simétricos, róseos, úmidos e sem lesões.

Tórax/Pulmões

Você está tendo alguma falta de ar ou tosse?

Inspecione o tórax quanto à simetria do movimento e avalie o movimento respiratório.
O padrão respiratório é regular e simétrico.
O esforço parece ser não-laborioso, sem retrações óbvias ou uso de músculos acessórios.

Ruídos vesiculares anteriores direito e esquerdo auscultados - 2º espaço intercostal, linha médio-clavicular, direito e esquerdo
Ruídos vesiculares auscultados laterais no 5º espaço intercostal anterior à linha axilar média - onde se inicia a mama (em linha
com o mamilo)
Sons respiratórios posteriores auscultados direito e esquerdo em um padrão de borboleta, cobra para frente e para trás - 6 locais
começando acima da clavícula
Não há sibilos evidentes, roncos, crepitações, fricções ou estridor, bilateralmente

Coração
Você está tendo alguma dor no peito?
Você sente que seu coração está batendo ou batendo irregularmente?

O pulso apical auscultado no ápice, 5º espaço intercostal, pode estar sobre o tecido mamário - mamilo - diafragma e sino
O pulso apical tem frequência e ritmo regulares, sem sopros, galopes ou fricções evidentes
Verifique o reenchimento capilar em ambas as mãos e pés
O reenchimento capilar é inferior a 2 segundos
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Abdómen
Você está tendo alguma náusea, vômito, diarreia, constipação ou problemas com a micção?

Inspecionar o contorno do abdômen

O abdome é plano e igual bilateralmente
Ruídos hidroaéreos auscultados em todos os 4 quadrantes com o diafragma
Os sons da tigela estão presentes em todos os 4 quadrantes

Você pode, por favor, dobrar seus joelhos para mim? Vou pressionar um pouco o seu estômago, me avise se sentir
alguma ternura ou dor.

Palpar o abdome levemente em movimento circular com as pontas dos dedos, atingindo todos os 4 quadrantes
Sem sensibilidade ou rigidez observada com a palpação leve
Palpar o abdome profundamente com uma mão sobre a outra, atingindo todos os 4 quadrantes
Sem sensibilidade, organomegalia ou massas observadas com palpações profundas

Vascular Neuromuscular/Periférico
Você está tendo alguma dormência ou formigamento?
Você está com alguma dor na panturrilha?

Inspecionar membros superiores e inferiores em busca de perda de massa muscular

Membros superiores e inferiores parecem estar sem perda de massa muscular

Você consegue segurar meus dedos com as duas mãos?

Você pode empurrar seus pés contra minhas mãos?
A força de preensão e os empurrões dos pés são de 5/5 bilateralmente.
Nenhuma fraqueza ou tremores observados.
Inspecione a perna e o pé em busca de edema
Nenhum edema pré-tibial ou pedal é observado
Pulso pedioso palpado
O pulso pedioso tem uma frequência regular de 2+ e ritmo bilateralmente

Dá para mexer os dedos dos pés?

Diga-me quando você pode me sentir tocando seus dedos dos pés.
O movimento e a sensação dos dedos dos pés estão intactos bilateralmente.
Os dedos dos pés são rosados e quentes para tocar bilateralmente.
Avaliar bezerros
Os bezerros estão sem eritema, edema ou calor
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IV's, Drenos, Curativos/TED, ect.

Não há locais intravenosos ou bombas, nenhum equipamento médico, nenhuma incisão ou feridas
presentes, e nenhum dreno aparente ou mangueira TED.

Obrigado, Sra. Morrison, sua avaliação está completa.

Ficou com alguma dúvida?

Focado Cardiovascular
Você pode me dizer seu nome novamente, por favor?
Você sabe onde você está agora?
Sabe que dia da semana é?
O paciente é A&O x3, orientado para pessoa, local e tempo

Preciso tomar seus sinais vitais

Instrutor dirá que "sinais vitais foram tomados"

Você está com alguma dor no peito?

Você sente que seu coração está batendo ou batendo irregularmente?

Inspecione a pele e os lábios para verificar a cor

A pele e os lábios são rosados, sem eritema ou cianose observada
Ruídos vesiculares anteriores direito e esquerdo auscultados - 2º espaço intercostal, linha médio-clavicular, direito e esquerdo
Ruídos vesiculares auscultados laterais no 5º espaço intercostal anterior à linha axilar média - onde se inicia a mama (em linha
com o mamilo)
Sons respiratórios posteriores auscultados direito e esquerdo em um padrão de borboleta, cobra para frente e para trás - 6 locais
começando acima da clavícula
Não há sibilos evidentes, roncos, crepitações, fricções ou estridor, bilateralmente
Auscultar 5 áreas de pericárdio - diafragma e sino
Aorta - lado direito 2º intercostal, próximo ao esterno
Pneumologista - lado esquerdo 2º intercostal, próximo ao esterno
Erbs - lado esquerdo 3º intercostal, próximo ao esterno
Tricúspide - lado esquerdo 4º intercostal, próximo ao esterno
Mitral - lado esquerdo 5º intercostal, linha médio-clavicular; sobre a área do mamilo
A frequência e o ritmo cardíacos são regulares, sem sopros, galopes ou fricções
Avaliar o déficit de pulso ouvindo o ápice na 5ª linha intercostal, médio-clavicular; área do mamilo, durante a verificação do
pulso radial
Sem déficit de pulso óbvio
Avaliar a distensão venosa jugular deitando-se deitado, solicitando ao paciente que olhe para a esquerda e eleve o leito em ângulo
de 45 graus, observando o desaparecimento jugular
Sem distensão venosa jugular óbvia
Avaliação de edema pré-tibial e podal
Não foi observado edema pré-tibial ou pedal

Avaliar a cor e o reenchimento capilar do dedo indicador e do dedão do pé bilateralmente

O enchimento capilar nas extremidades é inferior a 2 segundos bilateralmente
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Obrigado, Sra. Morrison, sua avaliação está completa.

Ficou com alguma dúvida?

Respiratório Focado
Você pode me dizer seu nome novamente, por favor?
Você sabe onde você está agora?
Sabe que dia da semana é?
O paciente é A&O x3, orientado para pessoa, local e tempo

Preciso tomar seus sinais vitais

Instrutor dirá que "sinais vitais foram tomados"

Tem falta de ar?

Você tem alguma dor no peito com a respiração?
Tem tosse?
paciente dirá que sim
É produtivo?
paciente vai dizer que sim e teve escarro

Avaliar o escarro
Há ____ quantidade de escarro que é ____(grosso, aquoso, espumoso) e cor ___in
Inspecione a pele e os lábios para verificar a cor
A pele e os lábios são rosados, sem eritema ou cianose observada
Inspecionar a traqueia para a colocação da linha média
A traqueia é a linha média
Inspecionar o tórax em busca de simetria de movimento e configuração
Movimento simétrico do tórax sem anormalidades de configuração
Avaliar o esforço respiratório
Sem retrações óbvias ou uso de músculos acessórios
Auscultar sons respiratórios anteriores direito e esquerdo em 8 locais começando acima da clavícula em um padrão de borboleta e
cobra para frente e para trás
Ruídos vesiculares auscultados laterais em 4 locais de cada lado iniciando na axila anterior, 2ª intercostal, 4ª intercostal e 5ª
intercostal, movendo-se anteriormente para o lado direito para o lobo médio
Sons vesiculares posteriores auscultados direito e esquerdo em 10 locais começando acima da linha clavicular, usando um padrão
de borboleta e serpente para frente e para trás
Os sons respiratórios são simétricos, sem sinais óbvios de sibilos, roncos, crepitações, fricções ou estridor
Campos pulmonares de pércusa para macicez em 10 localizações posteriores, iguais aos locais de ausculta
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Sem áreas óbvias de embotamento

Bulha cardíaca auscultada no ápice, 5ª linha intercostal médio-clavicular; área do mamilo com campainha e diafragma
A frequência e o ritmo cardíacos são regulares com sopros, galopes ou fricções
Inspecione os dedos em busca de baqueteamento digital
Não foi observado baqueteamento digital

Obrigado, Sra. Morrison, sua avaliação está completa.

Ficou com alguma dúvida?

Neuro Focado
Você pode me dizer seu nome novamente, por favor?
Você sabe onde você está agora?
Sabe que dia da semana é?
O paciente é A&O x3, orientado para pessoa, local e tempo

Preciso tomar seus sinais vitais

Instrutor dirá que "sinais vitais foram tomados"

O paciente parece estar bem nutrido, sem sofrimento aparente.

O paciente tem boa higiene pessoal e nenhum odor óbvio no corpo ou no hálito.
O afeto e o comportamento são apropriados para a situação.
As expressões faciais são simétricas e apropriadas.
A fala é clara e sem prejuízos

Olhe em frente, por favor.

Verifique o tamanho dos alunos e PERRLA com penlight. Brilhe a luz em cada olho duas vezes, verificando a reação direta e a
reação ocular oposta. Segure a caneta, peça ao paciente que olhe para ela e a traga em direção a eles para se concentrar.
As pupilas são de 3mm, iguais, redondas, reativas à luz e à acomodação

Pode levantar as sobrancelhas?

Sorrir?
Franzir?
Encher as bochechas?
O nervo craniano 7 está intacto

Pode abrir a boca e dizer "ahhh"?

Use a luz para olhar para a úvula
Os nervos cranianos 9 & 10 estão intactos com o aumento da úvula

Consegue colocar a língua para fora?

O nervo craniano 12 está intacto.
A língua é a linha média sem tremores

Você pode pegar meu dedo?

O paciente é capaz de seguir um comando de uma etapa
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Você pode apertar minhas duas mãos?

Você pode empurrar seus pés contra minhas mãos?
A força muscular é apropriada para a situação
As pegadas e empurrões dos pés são 5/5 bilateralmente

Você tem alguma dormência ou formigamento nos dedos das mãos ou dos pés?
Feche os olhos e me diga quando sentir que eu toque seus dedos
Agora me diga quando você me sentir tocar seus dedos dos pés
Nenhuma parestesia observada nos dedos das mãos ou dos pés

Obrigado, Sra. Morrison, sua avaliação está completa.

Ficou com alguma dúvida?