Acciones Preguntas al paciente Informe de

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Introducción

Recoger el equipo, llamar a la puerta y lavarse las manos

Hola Sra. Morrison, me llamo Sianna y hoy seré su estudiante de enfermería.
¿Cómo se encuentra hoy?
¿Puedo comprobar su banda de identificación?
¿Puede decirme su nombre y fecha de nacimiento?
¿Tiene alergia a algún alimento, medicamento o látex?

Me gustaría hacerle una evaluación física y algunas preguntas. ¿No es un buen momento?
Bien, voy a proporcionarnos un poco de privacidad. (correr la cortina)

Levantar la silla y colocarse a la altura de los ojos del paciente.

¿Cómo dormiste anoche?
¿Tiene alguna preocupación hoy?
Ahora voy a comprobar tus signos vitales.

Toma temperatura. Coloque el brazalete en un brazo, el oxímetro de pulso en el otro y haga funcionar la máquina mientras
comprueba el pulso radial y las respiraciones.
La presión arterial de la paciente es ___/___ en su brazo derecho en posición supina.
El pulso radial es ____, de frecuencia y ritmo regulares.
La saturación de oxígeno es del ___% en aire ambiente.
Las respiraciones son ____ respiraciones por minuto con frecuencia y ritmo regulares, no trabajadas.
La temperatura oral es de ___F.
¿Te duele algo hoy?

Encuesta general/Estado mental

¿Puede repetirme su nombre, por favor?
¿Sabes dónde estás ahora mismo?
¿Sabes qué día de la semana es?

El paciente es A&O x3, orientado a persona, lugar y tiempo

El paciente parece estar bien alimentado sin angustia aparente.
El paciente tiene una buena higiene personal y no presenta olores corporales o respiratorios evidentes.
El afecto y el comportamiento son apropiados para la situación.
Las expresiones faciales son simétricas y adecuadas.
El habla es clara y sin alteraciones.

Integrante
Inspeccionar el color, la temperatura, la humedad y la textura de la piel; cabeza, ambos brazos y ambas piernas con el dorso de
las manos.
El color de la piel es apropiado para la raza.
No se han observado aumentos evidentes de la temperatura.
La piel está seca, caliente y suave.
No se observaron lesiones cutáneas
No se observaron tiendas de campaña.
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Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta

¿Usa lentes correctoras?
El paciente lleva lentes correctoras
Bajar los párpados y mirar la esclerótica y la conjuntiva con los pulgares.
La esclerótica es blanca y la conjuntiva transparente. No hay eritema ni supuración.

Mire al frente, por favor.

Compruebe el tamaño y la PERRLA de las pupilas con una linterna. Ilumine cada ojo dos veces, comprobando la reacción directa
y la reacción del ojo opuesto. Aleja el bolígrafo, haz que el paciente lo mire y acércalo para que se centre en él.
Pupilas de 3 mm, iguales, redondas, reactivas a la luz y a la acomodación.

¿Llevas algún dispositivo auditivo?

El paciente no lleva ningún dispositivo de corrección auditiva y responde adecuadamente a la palabra
hablada.
Inspeccione los labios en busca de simetría, color, humedad o lesiones.
Los labios son simétricos, rosados, húmedos y sin lesiones.

Pecho/Pulmones

¿Tiene dificultad para respirar o tos?

Inspeccionar el tórax para comprobar la simetría del movimiento y evaluar el movimiento respiratorio.
El patrón respiratorio es regular y simétrico.
El esfuerzo parece no ser laborioso, sin retracciones evidentes ni uso de músculos accesorios.

Ausculte los ruidos respiratorios anteriores derecho e izquierdo: 2º espacio intercostal, línea clavicular media, izquierda y
derecha.
Ausculte los ruidos respiratorios laterales en el 5º espacio intercostal anterior a la línea axilar media, donde comienza el pecho
(en línea con el pezón).
Ausculte los ruidos respiratorios posteriores derecho e izquierdo en forma de mariposa, serpenteando de un lado a otro - 6
localizaciones empezando por encima de la clavícula.
No hay sibilancias evidentes, roncus, crepitaciones, roces o estridor, bilateralmente.

Corazón
¿Tiene dolores en el pecho?
¿Siente que el corazón le late con fuerza o de forma irregular?

Ausculte el pulso apical en el ápex, 5º espacio intercostal, puede ser sobre el tejido mamario - pezón - diafragma y campana
El pulso apical tiene una frecuencia y un ritmo regulares, sin soplos, galopes ni roces evidentes.
Comprobar el relleno capilar en ambas manos y pies.
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El llenado capilar es inferior a 2 segundos

Abdomen
¿Tiene náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento o problemas para orinar?

Inspeccionar el contorno del abdomen

Abdomen plano e igual bilateralmente
Ausculte los ruidos intestinales en los 4 cuadrantes con el diafragma
Los sonidos de la cazoleta están presentes en los 4 cuadrantes

¿Puedes doblar las rodillas para mí? Voy a presionar un poco tu estómago, avísame si sientes sensibilidad o dolor.

Palpar ligeramente el abdomen con movimientos circulares con las yemas de los dedos, tocando los 4 cuadrantes.
No se observa sensibilidad ni rigidez a la palpación leve
Palpar profundamente el abdomen con una mano sobre la otra, tocando los 4 cuadrantes
No se observa sensibilidad, organomegalia ni masas con la palpación profunda

Neuromuscular/Vascular periférico
¿Siente entumecimiento u hormigueo?
¿Te duele la pantorrilla?

Inspeccionar las extremidades superiores e inferiores en busca de atrofia muscular.

Las extremidades superiores e inferiores parecen estar sin atrofia muscular

¿Puedes agarrarme los dedos con las dos manos?

¿Puedes empujar tus pies contra mis manos?
La fuerza de agarre y de empuje de los pies es de 5/5 bilateralmente.
No se ha observado debilidad ni temblores.
Inspeccionar la parte inferior de la pierna y el pie en busca de edema
No se observa edema pretibial ni pedal
Palpar el pulso pedio dorsal
El pulso pedio dorsal tiene una frecuencia y un ritmo regulares 2+ bilateralmente.

¿Puedes mover los dedos de los pies?

Dime cuando sientas que te toco los dedos de los pies.
El movimiento y la sensibilidad de los dedos de los pies están intactos bilateralmente.
Los dedos de los pies son rosados y cálidos al tacto bilateralmente.
Evaluar terneros
Las pantorrillas no presentan eritema, edema ni calor
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IV's, Drenajes, Apósitos/TED, ect.

No hay vías intravenosas ni bombas, ni equipo médico, ni incisiones ni heridas, ni drenajes aparentes ni
manguera TED.

Gracias Sra. Morrison, su evaluación está completa.

¿Tiene alguna pregunta?

Cardiovascular focalizado
¿Puede repetirme su nombre, por favor?
¿Sabes dónde estás ahora mismo?
¿Sabes qué día de la semana es?
El paciente es A&O x3, orientado a persona, lugar y tiempo

Necesito tomar tus signos vitales

El instructor dirá "se han tomado las constantes vitales"

¿Tiene dolor en el pecho?

¿Siente que el corazón le late con fuerza o de forma irregular?

Inspeccionar el color de la piel y los labios

Piel y labios rosados, no se observa eritema ni cianosis.
Ausculte los ruidos respiratorios anteriores derecho e izquierdo: 2º espacio intercostal, línea clavicular media, izquierda y
derecha.
Ausculte los ruidos respiratorios laterales en el 5º espacio intercostal anterior a la línea axilar media, donde comienza el pecho
(en línea con el pezón).
Ausculte los ruidos respiratorios posteriores derecho e izquierdo en forma de mariposa, serpenteando de un lado a otro - 6
localizaciones empezando por encima de la clavícula.
No hay sibilancias evidentes, roncus, crepitaciones, roces o estridor, bilateralmente.
Auscultar 5 zonas del pericardio - diafragma y campana
Aórtica - lado derecho 2º intercostal, cerca del esternón
Pulmonar - lado izquierdo 2º intercostal, cerca del esternón
Erbs - lado izquierdo 3er intercostal, cerca del esternón
Tricúspide - lado izquierdo 4ª intercostal, cerca del esternón
Mitral - lado izquierdo 5ª intercostal, línea media clavicular; sobre la zona del pezón
La frecuencia y el ritmo cardíacos son regulares, sin soplos, galopes ni roces.
Evaluar el déficit de pulso auscultando el ápex en la 5ª intercostal, línea media clavicular; zona del pezón, mientras se comprueba
el pulso radial.
No hay déficit evidente de pulso
Evaluar la distensión venosa yugular tumbando al paciente en posición horizontal, pidiéndole que mire hacia la izquierda y
elevando la cama hasta un ángulo de 45 grados, observando la desaparición de la yugular.
No hay distensión venosa yugular evidente
Evaluar el edema pretibial y pedal
No se observa edema pretibial ni pedal

Evaluar el color y el relleno capilar de los dedos índice y gordo bilateralmente.

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El llenado capilar de las extremidades es inferior a 2 segundos bilateralmente.

Gracias Sra. Morrison, su evaluación está completa.

¿Tiene alguna pregunta?

Respiratorio focalizado
¿Puede repetirme su nombre, por favor?
¿Sabes dónde estás ahora mismo?
¿Sabes qué día de la semana es?
El paciente es A&O x3, orientado a persona, lugar y tiempo

Necesito tomar tus signos vitales

El instructor dirá "se han tomado las constantes vitales"

¿Tiene dificultad para respirar?

¿Tiene dolor en el pecho al respirar?
¿Tienes tos?
el paciente dirá que sí
¿Es productivo?
el paciente dirá que sí y le hará esputo

Evaluar el esputo
Hay ____ cantidad de esputo que es ____(espeso, acuoso, espumoso) y ___en color
Inspeccionar el color de la piel y los labios
Piel y labios rosados, no se observa eritema ni cianosis.
Inspeccionar la tráquea para la colocación de la línea media
La tráquea está en línea media
Inspeccionar el tórax para comprobar la simetría del movimiento y la configuración.
Movimiento simétrico del tórax sin anomalías de configuración
Evaluar el esfuerzo respiratorio
No hay retracciones evidentes ni uso de músculos accesorios
Ausculte los ruidos respiratorios anteriores derecho e izquierdo en 8 puntos empezando por encima de la clavícula en forma de
mariposa y serpenteando hacia delante y hacia atrás.
Ausculte los ruidos respiratorios laterales en 4 puntos de cada lado, empezando por la axila anterior, la 2ª intercostal, la 4ª
intercostal y la 5ª intercostal, desplazándose hacia delante por el lado derecho para el lóbulo medio.
Ausculte los ruidos respiratorios posteriores derecho e izquierdo en 10 lugares comenzando por encima de la línea clavicular,
utilizando un patrón de mariposa y serpenteando hacia adelante y hacia atrás.
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Los ruidos respiratorios son simétricos, sin signos evidentes de sibilancias, roncus, crepitaciones, roces o
estridor.
Percusión de los campos pulmonares en busca de matidez en 10 localizaciones posteriores, las mismas que las de la auscultación.
No hay zonas mates evidentes
Auscultar ruidos cardíacos en el ápex, 5ª línea intercostal medio-clavicular; zona del pezón con campana y diafragma.
La frecuencia y el ritmo cardíacos son regulares, con soplos, galopes o roces
Inspeccionar los dedos en busca de palos
No se observan palos

Gracias Sra. Morrison, su evaluación está completa.

¿Tiene alguna pregunta?

Neuroenfoque
¿Puede repetirme su nombre, por favor?
¿Sabes dónde estás ahora mismo?
¿Sabes qué día de la semana es?
El paciente es A&O x3, orientado a persona, lugar y tiempo

Necesito tomar tus signos vitales

El instructor dirá "se han tomado las constantes vitales"

El paciente parece estar bien alimentado sin angustia aparente.

El paciente tiene una buena higiene personal y no presenta olores corporales o respiratorios evidentes.
El afecto y el comportamiento son apropiados para la situación.
Las expresiones faciales son simétricas y adecuadas.
El habla es clara y sin alteraciones

Mire al frente, por favor.

Compruebe el tamaño y la PERRLA de las pupilas con una linterna. Ilumine cada ojo dos veces, comprobando la reacción directa
y la reacción del ojo opuesto. Aleja el bolígrafo, haz que el paciente lo mire y acércalo para que se centre en él.
Pupilas de 3 mm, iguales, redondas, reactivas a la luz y a la acomodación.

¿Puedes levantar las cejas?

¿Sonreír?
¿Fruncir el ceño?
¿Hinchar las mejillas?
El nervio craneal 7 está intacto

¿Puede abrir la boca y decir "ahhh"?

Mirar la úvula con luz
Nervios craneales 9 y 10 intactos con elevación de la úvula.

¿Puedes sacar la lengua?

El nervio craneal 12 está intacto.
La lengua está en línea media sin temblores
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¿Puedes agarrarme el dedo?

El paciente es capaz de seguir una orden de un paso

¿Puedes apretar mis dos manos?

¿Puedes empujar tus pies contra mis manos?
La fuerza muscular es adecuada para la situación
El agarre con la mano y el empuje con el pie son 5/5 bilateralmente.

¿Siente entumecimiento u hormigueo en los dedos de las manos o de los pies?

Cierra los ojos y dime cuando sientas que toco tus dedos
Ahora dime cuando sientas que te toco los dedos de los pies
No se observan parestesias en los dedos de las manos ni de los pies

Gracias Sra. Morrison, su evaluación está completa.

¿Tiene alguna pregunta?