LEMBAR PENGAMATAN PERAWATAN ESTETIKA TUBUH

KAPELLS COLOR'S

I.- INFORMASI PRIBADI:

Nama: ________________________________________________________________

Alamat Telepon: ______________

Tanggal Lahir: Hari: ______ Bulan: _______ Tahun:_______ Umur:_____________

Profesi:________________________________________________________________

Status perkawinan lajang ( ) Menikah ( ) Jumlah anak: _______________

II.- DATA KEADAAN KESEHATAN DAN CARA HIDUP

Menderita atau Menderita masalah:

Jantung ( ) Endokrin ( ) Sirkulasi ( ) Pencernaan ( ) Tekanan Darah ( )

Yang lain:
____________________________________________________________________

Berat saat ini: _______kilo Ukuran:_______ Massa Tubuh ________ Tinggi:

___________

Siluet: Kecil ( ) Sedang: ( ) Besar: ( )

Kebiasaan makan : _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Gaya hidup: Aktif ( ) Menetap ( )

Merokok: Ya ( ) TIDAK: ( ) Kadang-kadang ( )

Alkohol: : Ya ( ) TIDAK: ( ) Kadang-kadang ( )

Kualitas tidur: Bagus ( ) Buruk ( ) Normal ( )

Olahraga yang dilakukan:
______________________________________________________

KONTROL PENGUKURAN
PENGUKURAN
Lengan kanan

Lengan kiri
perut atas
Pinggang
perut bagian
bawah
Kaki kiri
Kaki kanan

III.- PENGAMATAN

Masalah yang harus ditangani:

____________________________________________________________

Letak: Perut ( ) Paha ( ) Bokong ( ) Punggung ( ) Kaki ( ) Lengan ( )

Nilai:

_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Perawatan yang disarankan:________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Perawatan yang dilakukan:__________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

____________________________ _____________________________

TANDA TANGAN BEAUTICIAN TANDA TANGAN PASIEN

DC DC
Tanggal:_____________________________