REPUBLIK FILIPINA)

KOTA _________ . . . . . . . ) SS
x-----------------------------------x)

PERNYATAAN TIDAK TERTUNDA

KASUS SIPIL ATAU PIDANA

Saya, __________ , cukup umur, menikah/lajang/berpisah/duda,

berkewarganegaraan Filipina, dan berdomisili di
______________________________________________________, setelah diambil sumpahnya
sesuai dengan hukum, dengan ini mengundurkan diri dan menyatakan:

Bahwa saya saat ini bekerja di ______________;

Bahwa saya tidak mempunyai kasus yang sedang diproses, baik pidana maupun
perdata, di hadapan otoritas atau lembaga peradilan mana pun di pemerintahan;

Bahwa saya bukanlah seorang pendukung atau mentor dari organisasi yang
melanggar hukum atau subversif yang menganjurkan penggulingan pemerintah atau
lembaga dalam pemerintahan;

Bahwa saya tidak pernah dituduh melakukan pelanggaran atau kejahatan apa pun
yang melibatkan perbuatan tercela, tidak ada kasus serupa atau kasus undang-undang
antikorupsi (RA 3019) yang sedang menunggu keputusan terhadap orang saya yang sedang
menunggu keputusan di kantor kejaksaan dan otoritas peradilan di tempat lain di Filipina;

Bahwa saya melaksanakan pernyataan tertulis ini untuk membuktikan kebenaran

semua pernyataan di atas dan untuk tujuan hukum apa pun hal ini dapat dilakukan.

SEBAGAI BUKTI, saya dengan ini telah menyerahkan tangan apa pun pada hari ___ ini
tanggal _________, ____, di ____, Filipina.

______________________________
Afiliasi

BERLANGGANAN DAN BERSUMPAH di hadapan saya pada hari _____________ tahun

_________ tahun _____________________. Affiant menunjukkan kepada saya Comnya.
Surat Keterangan Pajak No. _________ diterbitkan pada _________________ di
____________, _____________________.

Nomor Dokumen _____________

Nomor halaman _____________
Nomor Buku _____________
Nomor Seri _____________