RÉPUBLIQUE DES PHILIPPINES)

VILLE DE _________ . . . . . . . ) SS
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AFFIDAVIT DE NON-EN COURS

AFFAIRE CIVILE OU PÉNALE

Je, ______________________ , majeur, marié/célibataire/séparé/veuf,

philippin et résident de ____________________________________________________, après
avoir dûment prêté serment conformément à la loi, dépose et déclare par la présente :

Que je suis actuellement employé au ______________ ;

Que je n'ai aucune affaire en cours, pénale ou civile, devant aucune autorité
judiciaire ou agence du gouvernement ;

Que je ne suis ni un défenseur ni un mentor d'une organisation illégale ou subversive

qui prônait le renversement du gouvernement ou d'une agence gouvernementale ;

Que je n'ai jamais été accusé d'un délit ou d'un crime impliquant une turpitude
morale, ni d'un délit de même nature ni d'une affaire en cours de loi anti-corruption (RA
3019) contre ma personne n'est en cours devant un parquet ou une autorité judiciaire
ailleurs aux Philippines ;

Que je signe cet affidavit pour attester de la véracité de toutes les déclarations ci-
dessus et à quelque fin juridique que cela puisse servir.

EN FOI DE QUOI, j'ai signé la présente ce ___ jour de _________, ____, aux
__________________, Philippines.

______________________________
Déclarant

ABONNÉ ET ASSURÉ devant moi ce ___________________ jour de _________ à

_____________________. Le déposant m'a exposé son Com. Certificat fiscal n° _________
délivré le _________________ à ____________, _____________________.

Doc non. _____________

Numéro de page _____________
Livre n° _____________
Numéro de série _____________