REPÚBLICA DAS FILIPINAS )

Cidade de Manila ) S.S.

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DECLARAÇÃO DE PERDA

Eu, _______, maior de idade, filipino, solteiro e residente em ________

1. Sou usuário regular de um cartão SIM (Globe Mobile Subscriber Identity Module) com
No.______________ desde 2007;

2. No ____________, por volta do meio-dia, quando saí das dependências da

________________

3. Poucos minutos depois de perceber que meu celular não estava comigo, retornei ao
referido restaurante e perguntei ao segurança e aos garçons responsáveis se tinham visto um
celular no local onde eu estava sentado;

4. Não consegui recuperar o meu telemóvel e o referido cartão SIM apesar da busca
diligente e dos esforços sinceros para contactar e localizar o referido telefone, e considero o
mesmo como perdido e já não pode ser encontrado;

5. Executo a presente declaração para atestar a veracidade dos factos acima expostos e
em apoio do meu pedido de substituição do referido cartão SIM e para quaisquer fins e
finalidades legais que possa servir.

Affiant não afirma mais nada.

EM TESTEMUNHO DO QUE, aposto aqui a minha assinatura neste ______ dia de _____
__________ na cidade de Manila, Filipinas.

_____________________
Affiant
Detalhes da identificação

SUBSCRITA E JURADA diante de mim neste ______ dia de ________ 201_ na cidade de
Manila, Filipinas, a afiliada exibiu seu _____________ Cartão de Identificação conforme
indicado acima.

Doc. Não._____;
Página No._____;
Livro No._____;
Série de 2013.