ARTIGO ARTICLE 89

Depresso na gravidez e prematuridade. Aspectos epistemolgicos da investigao Depression during pregnancy and preterm delivery. Epistemological aspects in research

Marcia Zucchi

1 Rua Barata Ribeiro 250, sala 3, Rio de Janeiro, RJ 22040-000, Brasil. marciazucchi@hotmail.com

Abstract This paper examines recent research on the association between depression during
pregnancy and preterm delivery. Dissemination of scientific information on this disease entity (depression) means that it is often present in common-sense discourse, although frequently used rather imprecisely. While various areas from the mental health field approach depression in very different ways, they suggest the influence of emotional states on organic outcomes. Still, this relationship remains difficult to prove by conventional scientific research methods. One problem in establishing associations between depression and preterm delivery appears to be due to epistemological aspects related to the theoretical demarcation of depression. Key words Depression; Pregnancy; Prematurity; Premature Infant; Epistemology

Resumo Este trabalho analisa pesquisas recentes que estudam a associao entre depresso na gravidez e prematuridade. A difuso de informaes cientficas faz dessa categoria nosogrfica (depresso) uma presena constante e, muito freqentemente, imprecisa, nos discursos do senso comum. No campo da sade mental, so vrias as reas que a abordam e de modos bastante diversos. Por outro lado, apesar de haver indicaes sugerindo a influncia de estados emocionais em desfechos orgnicos, permanecem dificuldades em demonstr-la atravs dos mtodos convencionais de pesquisa cientfica. Parece que um dos problemas em associar depresso prematuridade deve-se a aspectos epistemolgicos relacionados demarcao terica da depresso. Palavras-chave Depresso; Gravidez; Prematuridade; Prematuro; Epistemologia

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Introduo
O foco central deste trabalho a depresso na gravidez e sua possvel implicao na ocorrncia de partos prematuros. A prpria circunscrio do quadro clnico de depresso na gravidez, no entanto, sofrer alteraes profundas conforme a perspectiva terica do pesquisador. O intuito deste estudo destacar algumas dificuldades de delimitao desse quadro nosogrfico, bem como apresentar e discutir as concluses de algumas pesquisas que buscam associar depresso na gravidez e parto prematuro, considerando-se que este ltimo permanece sendo um dos principais problemas de sade pblica perinatal. Seja como entidade nosogrfica, seja como experincia fenomenolgica, a depresso adquire interesse aqui, tanto por seu poder definidor ou poder explicativo no que diz respeito ao senso comum (o termo depresso utilizado para representar quase toda sorte de estados de dor psquica), como pela freqncia com que tem sido associada aos mais diversos quadros clnicos, tornando complexas suas explicaes etiolgicas, bem como sua teraputica. A definio de depresso em termos cientficos , no entanto, bastante problemtica, conforme discutiremos ao longo do texto. Sabe-se que os fenmenos depressivos so objeto de diferentes reas do saber as psicologias, as psiquiatrias, as psicanlises, as cincias sociais, alm da gentica, da neurologia e outras , cujos contornos so, por vezes, muito pouco definidos. Nenhuma delas hegemnica em si, nem tampouco no domnio do saber sobre o mental ou psquico este objeto pouco preciso, complexo ou pluriobjeto. Nesse sentido, so inevitveis as intersees e interfaces (psiquiatria psicanaltica, psiconeuroimunologia, psicobiologia, neuropsiquiatria etc.), nas quais os conceitos se organizam em sintaxes que se diferenciam tanto das fontes originais (uma psicologia ou uma psiquiatria especficas), quanto das novas combinaes de saberes. Alm da abundncia de literatura cientfica, nas mais diversas tendncias, acerca do tema depresso, h, tambm, uma profusa literatura no cientfica sobre o tema. Este presena freqente na imprensa escrita, falada ou televisiva; comparecendo nos discursos dos representantes de qualquer classe social (pelo menos nos pases cuja cultura ocidentalizada); atualmente, acompanha-se, inclusive, sua apresentao em home pages de redes computacionais. Na ltima dcada, a circulao das informaes cientficas tem se dado de forma ampla, independente da qualidade destas ou

do quanto de incerteza escamoteiam. O senso comum vem se construindo sob esta forte influncia da divulgao dos saberes cientficos (Granger, 1993:16-19).

Alguns aspectos epistemolgicos da conceitualizao da depresso

Tratar de aspectos epistemolgicos , antes de mais nada, tratar da lgica sob a qual um conhecimento se processa. Se o conhecimento s se faz por mediao, a razo o mediador que caracteriza o conhecimento cientfico. Morin descreve a razo como: um mtodo de conhecimento baseado no clculo e na lgica (na origem, ratio quer dizer clculo), empregado para resolver problemas postos ao esprito, em funo dos dados que caracterizam uma situao ou um fenmeno. A racionalidade o estabelecimento de uma adequao entre uma coerncia lgica (descrita, explicativa) e uma realidade emprica (Morin, 1990:121). Compreender os priplos da noo de depresso implica reconhecer a racionalidade do uso deste conceito em diferentes contextos tericos. O estudo da depresso coloca o pesquisador clnico ou terico em confronto com problemas epistemolgicos como o da multiplicidade de definies de depresso conforme os referenciais tericos utilizados. A escolha de tais referenciais tem implicaes no campo tanto terico, quanto prtico. Do ponto de vista epistemolgico, importante se ressaltar a diferena de recorte do objeto mente ou psiquismo, sede da depresso. Conceber a depresso como ocorrncia de um aparelho psquico forjado no embate entre moes pulsionais e presses culturais completamente diferente, por exemplo, de compreend-la como efeito de processos bioqumicos num aparato neuronal. Para as neurocincias, o mental se circunscreve nos processos de cognio e nas estruturas cerebrais (circuitos neuronais, bioqumica cerebral) (Andreasen, 1997:1.586), enquanto, nos saberes psicodinmicos, a nfase do mental est na subjetividade; portanto, na organizao particular, simblica, do que quer que seja o mental (neurnios, genes, relaes sociais ou traos de linguagem). Nesse sentido, a categoria ou conceito depresso sofre os efeitos lgicos de estar vinculada a uma ou outra concepo do mental. Logo, no seria necessrio demonstrar as enormes diferenas na clnica da depresso conforme o modelo terico que se utilize. Se possvel relacionar o mental orgnico com o mental simblico, como pretendem, es-

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pecialmente, os pesquisadores das neurocincias (Andreasen, 1997:1.586), necessrio que se considerem, antes, os ganhos e as perdas que tal juno pode implicar. Essas relaes s se fazem atravs de redues, que, por vezes, custam a perda do objeto em si (Samaja, 1992: 15). Por outro lado, a finalidade pode justificar esta tentativa. A clnica do mental (e suas dificuldades) , sem dvida, um forte estimulante para a criao destas interfaces, porm aqui tambm (clnica do mental) h diferenas marcantes: umas caminhando no sentido da eliminao ou controle dos sintomas e transtornos; outras, considerando os sintomas como discursos subjetivos, cuja deciso sobre seu destino (eliminao ou no) no se deve ao profissional que conduz a clnica, nem possvel para ele. No se pretende, aqui, priorizar qualquer dos enfoques acima descritos. Deseja-se, em especial, ressaltar a mudana de perspectiva de um fenmeno (a depresso, no caso) quando vinculado a um ou outro desses objetivos. E estes objetivos, ou sentidos da interveno clnica, tm sua determinao (ao menos em parte) no privilgio vertente subjetivante ou objetivante da produo de conhecimento. O objetivismo poderia ser sintetizado a partir das proposies de Lakoff & Johnson (1980), como uma viso do mundo constitudo de objetos com caractersticas e propriedades independentes dos seres que com eles se relacionam, possibilitando, assim, seu conhecimento verdadeiro, por meio de mtodos e linguagem claros e objetivos, como pretendem ser o mtodo e a linguagem cientficos. J o subjetivismo compreende o conhecimento dos objetos do mundo mediante as relaes entre os seres e os objetos, enfatizando todas as formas de manifestao arte, poesia etc. como formas de conhecimento. Outra questo epistemolgica relevante na anlise de um conceito a dificuldade em se rastrearem as semelhanas ou linhas de continuidade internas a um saber, ou entre saberes diversos, no que tange ao uso desse conceito, em razo das mudanas de estatuto que este sofre no seu contexto de uso. A depresso, por exemplo, tem sido tratada, ora de modo substantivo ora adjetivo. Conforme descreve Palmeira, em sua tese de mestrado acerca das relaes entre psique e cncer: (...) em alguns casos a depresso entendida como algo que o sujeito sofre, em outros interpretada como algo inerente prpria natureza do sujeito (Palmeira, 1994:47). Uma tentativa de neutralizao deste problema tem sido feita pela epidemiologia psi-

quitrica com seus sistemas de classificao, nos quais estados como os de depresso seriam sempre adjetivos, o resultado de um somatrio de sinais. (Discutir-se-o os sistemas classificatrios adiante.) Na perspectiva mais estritamente neurobiolgica, a depresso associada a fatores tais como: alteraes de processos cerebrais adaptativos (Andreasen, 1997:1.588); a intercorrncias nos sistemas de transmisso noradrenrgicos do sistema nervoso central (s.n.c.); ao processo de recaptao da serotonina ao nvel sinptico do referido sistema (s.n.c.); ou ainda deficincia de dopamina no sistema nigroestriatal (Simes et al., 1996:4-5). Outra vertente da pesquisa biomdica associa a depresso a fatores hormonais, como o estrognio, por sua ao direta e indireta sobre os neurnios do s.n.c. (Simes et al., 1996:5), condio considerada como uma das provveis responsveis pela freqncia de depresso, duas vezes maior, nas mulheres do que nos homens (Paykel, 1991). Fica evidenciado que a depresso, independente da hiptese que a explique, compreendida como um fenmeno adjetivo, resultante de processos neurobiolgicos ou genticos. Os modelos de produo de conhecimento acerca da depresso, nestas reas, so objetivos. Seja o que for, supe-se que a depresso seja exterior quele que a pesquisa. A depresso como experincia vivida subjetiva tratada pelos saberes psicodinmicos (incluindo aqui os culturais). Seria temerrio, entretanto, conceber qualquer universalidade nas formas de pensar a depresso pelas diversas correntes de saber que tm as experincias psquicas como seus objetos. Para os saberes tericos que descrevem a subjetividade e suas manifestaes (as psicanlises, as antropologias etc.), a depresso tambm tende a ser vista de modo adjetivo, como resultante de processos agora no mais biolgicos, mas psquicos ou sociais. A pretenso do conhecimento objetivo referente a essa experincia abandonada e substituda por uma racionalidade que no supe encontrar a verdade do fenmeno depressivo, e sim defrontarse com sua(s) manifestao(es) e seus limites. Referindo-se s diferenas de racionalidade do saber cientfico e do saber filosfico (no positivista), Atlan faz afirmaes que podem ser teis para esclarecer a racionalidade dos saberes psicodinmicos: Assim, contrariamente ao ideal das filosofias neopositivistas, que procuravam imitar a fsica e a sua forma lgico-matemtica, o papel da filosofia seria falar daquilo que no pode ser formalizado, utilizar uma linguagem natural, com as suas metforas,

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as suas analogias e a indefinio que as acompanha, sem, por isso, renunciar a continuar racional; e para tal, distinguir as boas das ms analogias, as metforas enriquecedoras das metforas enganadoras, o pouco vago, que oculta o que deveria ser dito, do demasiado vago, potencial de criao (Atlan, 1991:101).

A organizao dos saberes sobre o mental em sistemas classificatrios: algumas implicaes clnicas
Conforme apresentado no prefcio edio brasileira da Classificao Internacional de Doenas. Descries Clnicas e Diretrizes Diagnsticas CID 10 da Organizao Mundial de Sade (OMS) (OMS, 1993:XI), o esforo sistemtico de classificao dos transtornos mentais, orientado por esta entidade, data da dcada de 60 e vem se ampliando e se especificando desde ento. Esta ltima verso de 1992, junto com o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV ) (American Psychiatric Association, 1994), representa os resultados mais recentes desta tendncia taxonmica, a qual vem buscando instrumentos que permitam a comunicao entre os diferentes profissionais envolvidos na clnica, na pesquisa e na educao em sade mental. Tais classificaes se caracterizam pela descrio de sinais e sintomas, com um declarado abandono da noo de doena mental e a opo pelos conceitos de episdios e transtornos. Este ltimo definido como um conjunto de sintomas ou comportamentos, clinicamente reconhecvel, associado, na maioria dos casos, a sofrimento e interferncia com funes pessoais (OMS, 1993:V). Outros dois eixos utilizados nas classificaes so: a distribuio dos sinais e sintomas no tempo (episdica ou recorrente) e sua intensidade (grave, moderada ou leve). Esta opo pelo modelo sindrmico em detrimento do modelo nosolgico se d, especialmente, por causa da ausncia de certezas quanto etiopatogenia dos transtornos mentais e/ou da complexidade que envolve a causalidade do psquico. O objetivo apresentado para estas categorizaes : melhorar o diagnstico e a classificao dos transtornos mentais, facilitando a clnica, a pesquisa e a comunicao entre profissionais da rea de sade mental (OMS, 1993:XI). Por outro lado, dependendo da finalidade que se atribua a um diagnstico, este esforo classificatrio ser de maior ou menor valor.

Zarifian (1989) define um diagnstico como um instrumento que permite comunicar acerca de um doente, (...) permite comparar grupos de pacientes entre si, (...), [no sendo necessrio na clnica, entretanto], pois a abordagem essencialmente intuitiva (Zarifian, 1989:4547). Nesta mesma linha, Lajeunesse (1989) afirma que: o interesse de um diagnstico fiel e vlido condensar uma informao com virtude prognstica e, por conseguinte, condicionar a orientao teraputica (Lajeunesse, 1989:72). Segundo este autor, tal fidelidade se obtm s custas da retirada das sintomatologias puramente subjetivas, quando da descrio das categorias, procedimento que, para ele, no garante a objetividade e, ainda, acirra a dicotomia entre os praticantes da clnica do mental (subjetivistas e objetivistas). O abandono da posio nosogrfica, nos dois sistemas classificatrios supracitados, deve-se, tambm, a uma opo pela no-utilizao de qualquer sistema terico especfico, no bojo, ainda, de um projeto de objetividade de tais classificaes. Se, por um lado, esta postura supraterica gera a clareza dos sintomas descritos, por outro, multiplica-os de forma progressiva, dificultando sua utilizao clnica como instrumento de projeto teraputico (o captulo dos transtornos mentais do CID 9 tinha trinta categorias, a atual verso CID 10 tem cem). Quanto categoria depresso, os organizadores da CID 10 advertem que esta verso ainda fonte de muita discordncia entre psiquiatras. Supem, entretanto, que tais discordncias sero dirimidas com medidas fisiolgicas e bioqumicas, ao invs (...) descries clnicas de emoes e comportamentos (OMS, 1993:XIII). Uma perspectiva nosolgica implica modelos tericos de interpretao dos eventos. A costura dos dados parece fundamental na prpria caracterizao dos fenmenos. Esta ausncia de organizao terica dos sintomas leva, por vezes, a situaes bizarras, na quais qualquer sujeito pode ser includo sob certos diagnsticos. O transtorno depressivo um caso exemplar deste tipo. Na classificao do DSM IV, a depresso classificada como um transtorno afetivo do humor, que ocorre em um perodo mnimo de duas semanas, envolvendo episdios depressivos e mais, pelo menos, quatro dos seguintes sintomas: queixas de tristeza, desesperana, perda de prazer generalizada, perda de apetite, perturbaes do sono, alteraes psicomotoras, diminuio de energia, sentimentos de desvalia ou culpa e pensamentos suicidas (American Psychiatric Association, 1994:323-329). Seria quase impossvel

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encontrar um adulto ocidental que no se enquadra nesses critrios, especialmente quando se trata daqueles que vivem nos grandes centros urbanos. Em relao aos critrios fisiopatolgicos, bioqumicos ou genticos como fontes de especificao diagnstica, preciso que se destaque a subverso que tal caminho pode criar na compreenso (e conseqente abordagem) dos fenmenos mentais. Sobre isso, Zarifian (1989) afirma: Os psicotrpicos tiveram papel importante, e no inocente, na evoluo dos conceitos diagnsticos. Responsvel por isso sobretudo o marketing farmacutico. (...) Se bem que os psicotrpicos no sejam seno tratamentos sintomticos e no especficos de uma afeco mental, o cenrio est armado. As classificaes de psicotrpicos reforam a situao. H antipsicticos, antidepressivos e ansiolticos: ento h psicoses, depresses e ansiedade (Zarifian, 1989:49-50). Poder-se-ia objetar que as verses atuais dos sistemas classificadores minimizam este problema abrindo mo das grandes categorias nosogrficas. Todavia, a inteno de objetivao atravs de critrios estritamente biolgicos permanece, como foi mostrado anteriormente. Conta-se, atualmente, com instrumentos poderosos para esses fins: alm da fidedignidade da bioqumica, desfruta-se agora da preciso e do rigor das imagens (tomografia de emisso de psitrons, por exemplo). Mas ainda corre-se o risco de identificar fenmenos de uma esfera (os afetos deprimidos, por exemplo) com achados de outra esfera (as possveis alteraes de imagens tomogrficas quando de estados afetivos deprimidos), incorrendo em inevitvel engano e confuso, com evidentes conseqncias clnicas. Outra fonte de dificuldades no estabelecimento e uso clnico de um sistema classificador so as diferenas culturais. Estas so reconhecidas nos dois sistemas a que estamos nos referindo (DSM IV e CID 10), porm, em virtude da dificuldade para transform-las em variveis indicveis objetivamente, elas no so consideradas. Mais uma vez, isso no ocorre sem prejuzo clnico. A esse respeito, Lutz (1985) afirma: Argumentarei, entretanto, que a distino entre o o qu e o como da experincia depressiva (...) somente faz sentido no contexto cultural Euro-Americano dentro do qual foi desenvolvido(...) O que mais notvel na viso ocidental da depresso a afirmao implcita do carter de oposio alegria, ou pelo menos aos afetos positivos, em relao a um estado normal. (...) O que particularmente desviante nos deprimidos sua desistncia em buscar a fe-

licidade ou o amor de si, considerados objetivos bsicos e normais das pessoas. Estas metas aparentemente naturais so, de fato, moldadas culturalmente, em contraste com outras possveis definies de normalidade nas quais, por exemplo, a nfase pode ser posta no cuidado de crianas ou parentes, ou em vivenciar emoes de carter moral, corretas porm no prazerosas... (Lutz, 1985:63-70). Parece, ento, que, se essa objetivao das classificaes diagnsticas traz vantagens, tais como, a abertura de espao para a considerao de configuraes complexas, no interior de sistemas dinmicos (Bastos & Castiel, 1994:108), traz tambm alguns riscos clnicos, como o de se confundirem os signos recolhidos com a realidade da doena (Clavreul, 1983:202). O fato de os sistemas classificadores terem abandonado a concepo de doena no significa que as pessoas (o senso comum) a tenham abandonado tambm, muito pelo contrrio. Prova disso so os servios clnicos cada dia mais lotados de autodenominados doentes do pnico ou deprimidos.

Depresso na gravidez e prematuridade

A prematuridade ou nascimento pr-termo, definido como o que ocorre com 36 semanas ou menos de gestao, um dos principais problemas da perinatologia, respondendo por 70% das mortes neonatais ( J. M. A. Lopes, comunicao pessoal). Em termos de sade coletiva, a prematuridade associada ao baixo peso ao nascer tende a ser considerada uma questo de muita importncia em razo de sua significativa prevalncia em torno de 10% em quase todo o mundo, a despeito das diferenas de nveis de desenvolvimento entre os pases (L. G. P. Silva, comunicao pessoal). Segundo Orr & Miller (1995:165), o nascimento pr-termo e o baixo peso ao nascer so as principais causas de morbi-mortalidade infantil nos Estados Unidos, por exemplo. A questo da prematuridade relevante no s pelos ndices de mortalidade a ela associados, mas tambm pela qualidade de vida restrita de muitos dos que a ela sobrevivem. Embora os avanos tecnolgicos permitam a sobrevivncia de crianas cada vez menores (em termos tanto de idade gestacional, como de peso ao nascer), as seqelas dessa prematuridade podem ser extremamente graves e penosas, seja para criana, seja para sua famlia. Os dilemas ticos com os quais a clnica da prematuridade se v envolvida, por vezes, deve impulsionar as pesquisas no sentido de sua reduo.

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Com o intuito de diminuir estes ndices, vrios estudos epidemiolgicos tm sido desenvolvidos, pesquisando fatores de risco para prematuridade, tais como: fatores scio-demogrficos, idade materna (abaixo de vinte anos), grau de pobreza, condies de sade da gestante (hipertenso, problemas de placenta, infeces), comportamentos da gestante (especialmente o uso de cigarro, drogas e lcool), falta ou inadequao do acompanhamento pr-natal (Orr & Miller, 1995:165; L. G. P. Silva, comunicao pessoal). De acordo estes autores, no entanto, tais fatores respondem apenas por uma parte (em torno de 30%) dos nascimentos prematuros, o que leva a pesquisa dos fatores de risco para a prematuridade em direo aos aspectos psicossociais (dentre outros). Estudos prospectivos, como os de Victora et al. (1996), realizados no sul do Brasil, demonstram que a melhora nas condies scio-econmicas, educacionais e nutricionais das gestantes no so suficientes para reduo do baixo peso ao nascer (o qual, por sua vez, apresenta forte relao com a prematuridade e o crescimento intra-uterino retardado). Um dos fatores psicolgicos que tem sido pesquisado em sua possvel associao prematuridade, especialmente na ltima dcada, a depresso na gravidez. Numa reviso da literatura nesse perodo, realizada por intermdio do sistema de pesquisa eletrnica Medline, encontramos estudos que poderiam ser subdivididos em dois grandes grupos: 1) Aqueles que pesquisam os fatores de risco para depresso na gravidez. 2) Os que buscam associar a depresso como fator de risco para certos desfechos obsttricos, tais como a prematuridade, o baixo peso ao nascer, a irritabilidade do beb (Zuckerman et al., 1990), ou mesmo a mortalidade neonatal (Bustan & Coker, 1994). Em relao aos fatores de risco mais freqentemente associados depresso na gravidez, encontram-se as dificuldades econmicas e a falta de parceiro ou de suporte familiar e social (Milln et al., 1990; Jadresic et al., 1993; Hobfoll et al., 1995; Sguin et al., 1995). Nesse sentido, a prevalncia da depresso na gravidez maior em grupos de mulheres de baixa renda, negras, com baixos nveis de escolaridade (Zuckerman et al., 1989; Orr & Miller, 1995; Sguin et al., 1995; Copper et al., 1996). Para os fins deste trabalho, necessrio, porm, maior ateno aos estudos que pesquisaram a associao entre a depresso e a prematuridade. Nestes estudos, o fator de exposio (depresso) abordado com algumas variaes: ora visto como um quadro psicolgi-

co em si, ora como um dos elementos de um quadro mais amplo o estresse. Encontram-se, ainda, estudos associando tenso psicolgica (distress) materna e prematuridade. Tais diferenas so importantes, pois indicam recortes diversos de certas realidades psicolgicas, o que fica tambm evidenciado pelo uso de instrumentos de coleta de dados (questionrios), diferentes em cada estudo. A comparao entre estes trabalhos fica limitada por estas diferenas. Tentar-se- ressaltar aqui como cada estudo tratou a varivel psicolgica em questo, de modo a que algumas comparaes possam ser feitas. Um estudo de Hedegaard et al. (1993), realizado no Departamento de Obstetrcia do Arthus University Hospital (Dinamarca), pesquisou a relao entre a tenso psicolgica (distress) na 16 a e na 30 a semanas de gestao e a ocorrncia de parto prematuro, numa coorte de 5.872 mulheres. A porcentagem de partos pr-termo foi de 3,6% (197 casos). S foi encontrada significncia estatstica entre distress na trigsima semana e parto prematuro. Em outro estudo prospectivo realizado por Orr & Miller (1995), foi pesquisada a associao potencial entre sintomas depressivos maternos e parto prematuro, numa populao de 1.861 gestantes assistidas em quatro hospitais de Baltimore (Maryland, USA). A porcentagem de partos prematuros foi de 9,5%. Os autores s encontraram associao, estatisticamente significativa, entre sintomas depressivos e prematuridade na populao negra (afro-americana) e de baixa renda. Num terceiro estudo prospectivo (Copper et al., 1996), foi pesquisada a relao entre estresse materno e prematuridade, numa populao de 2.593 mulheres grvidas. Nesta pesquisa desenvolvida pelo National Institute of Child Health and Human Development, h uma concordncia com o estudo anterior no que se refere associao entre estresse e parto prtermo especialmente na populao negra e de baixa renda. A escala utilizada neste estudo uma escala adaptada de cinco outros questionrios que mediam ansiedade, auto-estima, controle (mastery), depresso e estresse. A varivel estresse aqui considerada uma entidade distinta da depresso. Analisando exclusivamente o item depresso em sua relao com prematuridade, no foi encontrada associao estatstica significativa. Noutra pesquisa desenvolvida por Peacock et al. (1995), atravs do Departamento de Cincias da Sade Pblica do St. Georges Hospital Medical School (Londres), com 1.513 mulheres grvidas, os achados indicam significante rela-

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o entre estresse materno e parto pr-termo. Neste estudo, contudo, a depresso est includa no conjunto dos fatores psicolgicos considerados estressores, ao contrrio do apresentado no estudo anterior. Aqui, a depresso, o baixo nvel scio-econmico, a baixa escolaridade, a ausncia de companheiro e a procura de servios de apoio anterior gravidez foram os itens avaliados e considerados associados ao parto prematuro. Numa publicao anterior (1993) acerca desta mesma pesquisa, enfocando, porm, especificamente a depresso e a ansiedade como fatores ligados prematuridade, os autores afirmam que, embora indesejveis, tais ocorrncias (depresso e ansiedade) so pouco importantes na determinao de desfechos obsttricos como o parto pr-termo. Algumas observaes sobre tais estudos merecem ser sublinhadas: Todos os estudos citados apresentam um tratamento estatstico cuidadoso com anlises de confounding, regresso logstica e anlise multivariada para fatores associados ao desfecho prematuridade. No entanto, a varivel pesquisada (depresso) no de simples definio ou facilmente redutvel a elementos mensurveis quantitativamente (Palmeira, 1994). Em nenhum dos estudos a associao entre depresso e prematuridade direta e amplamente evidente. A depresso no , em si, fator preditivo para parto pr-termo. J o distress no final da gravidez e o estresse parecem ser fatores com algum valor preditivo para prematuridade. Utilizou-se o termo algum, uma vez que o distress e o estresse no esto associados prematuridade em toda populao de gestantes. Sejam os sintomas depressivos, seja o distress, ou o estresse, a associao significativa deste prematuridade se apresenta para mulheres negras, de baixa renda, baixo nvel de escolaridade, e esto, ainda, relacionados a comportamentos aditivos, como uso de lcool, fumo ou drogas (Zuckerman et al., 1989). Tais caractersticas agrupam um contingente social que responde pela maior prevalncia tanto de depresso, quanto de prematuridade, isoladamente. Fica, portanto, difcil no s a avaliao dos efeitos complexos da pobreza e marginalizao social na gerao de experincias depressivas, como tambm a compreenso exata de como estes sentimentos poderiam contribuir para ocorrncia de um parto prematuro.

As dificuldades para se concluir...

As principais crticas aos estudos de variveis psicossociais tm sido em torno de questes como tamanho da amostra, modelo de estudo, validade do fator de exposio e falta de controle das variveis de confuso (Hedegaard et al., 1993:237). Acredita-se, entretanto, que haja dificuldades anteriores relativas construo e operacionalizao de conceitos tericos. A abordagem emprica de um conceito (a depresso, por exemplo) implica redues como as descritas por Almeida Filho (1989): transformao do conceito em varivel; desta, em indicador; e, finalmente, em medida. Nem sempre, no entanto, tais redues so possveis, sem que se cometa certa infidelidade metodolgica ao marco terico do conceito (Almeida Filho, 1989:81), ou, conforme indicado em item anterior, sem que se corra o risco da perda do objeto em si (Samaja, 1992). A depresso, assim como a maior parte dos conceitos relativos a fenmenos psquicos, sofre tais alteraes quando se tenta abord-la numa relao estritamente objetiva. As pesquisas envolvendo a categoria depresso demonstram, todavia, a dificuldade em isolar um quadro, como o da depresso, de outros, como o estresse ou o distress. Conforme demonstrado por Palmeira (Palmeira, 1994:4445), a depresso tratada por certos autores como uma das muitas formas de tenso psquica (distress); por outros, como uma dificuldade em lidar com o estresse emocional; para um terceiro grupo, a depresso e a ansiedade seriam, indistintamente, os sintomas do distress; outros, ainda, consideram esta juno inadequada, descrevendo depresso e ansiedade como quadros absolutamente distintos, e assim se sucedem as dificuldades de objetivao do psquico. Referindo-se s restries da utilizao dos procedimentos epidemiolgicos para verificao da relao entre depresso e cncer, o autor afirma: A dificuldade para falar sobre depresso, por exemplo, contornada pela introduo de especificidades que permitem definir a depresso endgena, a depresso ansiosa, a depresso psicolgica, a personalidade depressiva, o estado depressivo ou, simplesmente, os sintomas depressivos. Tal procedimento no resolve o problema (da apreenso do conceito), pois, como vimos, o que distingue um subtipo aquilo que se agrega (a intensidade, a durao, os elementos associados) a um elemento central comum, que permanece inacessvel na medida em que no possvel identificar um indicador (ou conjunto definido de indicadores) capaz de ocupar essa posi-

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o (de elemento necessrio). Trata-se de um exerccio de adjetivao que no acrescenta nada de substantivo acerca do conceito original (Palmeira, 1994:46). No caso especfico das pesquisas sobre a prematuridade, parece importante que se ressalte que a finalidade ltima destes trabalhos clnica. Deste ponto de vista, tais pesquisas so teis na organizao do campo sintomtico a ser abordado junto s pacientes obsttricas. O campo da clnica, no entanto, o campo do singular, onde as manifestaes, mesmo biolgicas, ocorrem em conformidade a uma lgica particular subjetividade de cada paciente. A psicanlise tem contribudo para o campo da clnica mdica por demonstrar o carter ergeno (simblico/subjetivo) do corpo e, portanto, de seu adoecimento. Desde a postulao freudiana em 1905 acerca da complacncia somtica condio de alterabilidade das propriedades funcionais dos sistemas somticos em conformidade com intenes psquicas inconscientes , os psicanalistas vm buscando demonstrar, emprica e teoricamente, as relaes entre processos psquicos e manifestaes somticas. Sobre este assunto, ver Castiel (1994:59-88), onde o autor discute as diversas correntes da pesquisa psicossomtica e suas correspondentes concepes dos modos de relao entre o somtico e o psquico. Paralelo ao corpo biolgico, o corpo vivido pelo sujeito humano um corpo simbolizado e, por isso, prenhe de significaes e sentidos. Tais significaes jogam tanto com a etiologia, quanto com o tratamento das doenas, participando destes. Por outro lado, no fcil (talvez nem possvel) demonstrar tais relaes por meio dos

procedimentos preconizados pela cincia em seu modelo positivista. Podemos conhecer as significaes especficas que um processo biolgico assume para um indivduo em particular; observamos a alterao de certas condies somticas em seqncia a intervenes interpretativas num processo psicanaltico; no temos, porm, o domnio sobre cada passo desse processo. Se a prematuridade for compreendida como uma ocorrncia biolgica, cuja significao est associada a um conjunto de representaes psquicas de cada gestante em particular (suas representaes sobre maternidade, filhos, famlia, feminilidade etc.), poder-se-o depreender papis muito especficos para a depresso em tal desfecho. A passagem dos achados obtidos por instrumentos epidemiolgicos (cincia do coletivo) para a clnica (cincia do particular) requer cuidados. Por sua vez, a pesquisa com finalidade clnica, envolvendo aspectos psquicos e sua interferncia no campo somtico, no pode se dar fora do campo do singular. Apesar das dificuldades em se construrem generalizaes vlidas (objetivo do conhecimento cientfico) baseadas no conhecimento oriundo do individual, este saber fundamental para a efetiva manuteno e/ou recuperao da sade das pessoas reais (em oposio ao indivduo abstrato da epidemiologia). Assim, a ateno s significaes de uma gravidez para uma gestante em particular indicar aos profissionais de sade que dela se ocupam as vias que, talvez somadas aos saberes j adquiridos e generalizveis, tanto biolgicos, como psicossociais, possam responder pela no-ocorrncia de um parto prematuro.

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DEPRESSO NA GRAVIDEZ E PREMATURIDADE

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