VASCULITIS RELACIONADAS CON ANCA Y VASCULITIS DE

VASOS DE PEQUEÑO CALIBRE

VASCULITIS RELACIONADAS CON ANCA

ANCA: Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos.

 Los ANCA son Ac frente a proteínas de los gránulos citoplásmicos de neutrófilos y
monolitos.
 Están presentes en pacientes con granulomatosis de Wegener, poliangeítis microscópica,
Sd. de Churg-Strauss y glomerulonefritis necrosante pauciinmune.
 Existen 2 patrones con inmunofluorescencia:
- c-ANCA (patrón difuso citoplásmico, el sustrato es proteinasa-3).
- p-ANCA (perinuclear, frente a mieloperoxidasa).
 El 90% de pacientes con enf. de Wegener presentan c-ANCA.
 El p-ANCA no ligado a mieloperoxidasa está asociado a algunas enfermedades no
vasculíticas como EII (enfermedades inflamatorias intestinales), conectivopatías, fármacos
o infecciones como endocarditis.
 El p-ANCA asociado a MPO (mieloperoxidasa) está en relación con vasculitis como
poliangeítis microscópica y el Sd. de Churg-Strauss.

GRANULOMATOSIS DE WEGENER

Vasculitis necrosante granulomatosa con predilección por tractos respiratorios superior e

inferior y riñón.
Epidemiología
• Aparece en todas las edades (media 41 años).

• Prevalencia 3/100.000

• Aparece por igual en ambos sexos.

Manifestaciones clínicas
 El curso puede ser indolente o rápidamente progresivo.
 Los síntomas constitucionales son la forma de presentación.
 Aparece fiebre en ¼ de los pacientes al inicio.
 Hay pacientes con formas limitadas al tracto respiratorio y sin afectación renal (sólo
algunos).
a. Manifestaciones del tracto respiratorio
i. Es la forma más frecuente de presentación, presente en más del 70%.
ii. Otitis media serosa (en ocasiones sobreinfección supurativa).
iii. Pérdida auditiva (de conducción).
iv. Enfermedad nasal, inflamación mucosa, obstrucción, úlceras, costras,
perforación del tabique, epistaxis y deformidad en silla de montar.

En la imagen de arriba, se observa una nariz con la deformidad en silla de

montar.
v. Sinusitis (al inicio presente en 50%). Es frecuente la infección 2ª
especialmente por estafilococo.
vi. Enfermedad laringotraqueal (formación de granulomas); ronquera, estridor,
obstrucción de la vía aérea (estenosis subglótica; especialmente frecuente en
niños y adolescentes).

b. Manifestaciones pulmonares
Es uno de los rasgos cardinales de la enfermedad.
Ocurre en un 45% al inicio y en el 87% durante el curso de la enfermedad.
i. Tos, hemoptisis y pleuritis (los dos primeros son los síntomas cardinales).
ii. Radiológicamente: infiltrados pulmonares fluctuantes, nódulos en ocasiones
cavitados.
iii. El TAC de tórax descubre lesiones ocultas.
iv. Más raro es que se presente: derrame pleural, hemorragia pulmonar difusa
o linfadenopatía. A veces también aparece disnea.
 En esta imagen se observan nódulos pulmonares
bilaterales: en el campo medio derecho y también
debajo del marcapasos en el lado izquierdo.

c. Manifestaciones renales
i. Su presencia define la enfermedad como generalizada vs limitada.
ii. Se diagnostican con hallazgos patológicos en biopsia renal o la presencia
de sedimento urinario activo y función alterada.
iii. Aparecen en un 15% al inicio y 80% durante la evolución.
iv. Si no se trata la supervivencia media es solo de 5 meses. Con el tratamiento
con dosis altas de esteroides, la supervivencia sólo aumentó un año. Ha
mejorado mucho la supervivencia al introducir fármacos citotóxicos como
ciclofosfamida.

d. Otras manifestaciones:
a. Oculares: queratitis, conjuntivitis, escleritis, uveítis, oclusión vascular retiniana.
Pseudotumor retroorbitario con proptosis (muy característica). Cataratas
(tratamiento esteroideo)
b. Cutáneas: úlceras cutáneas, púrpura palpable, nódulos subcutáneos.
c. Cardíacas: 6-12%; la pericarditis es la manifestación mas frecuente. Más raras son
la vasculitis coronaria y la miocarditis.
d. Manifestaciones musculoesqueléticas: artralgias y mialgias, artritis en 30%, con
diferentes patrones, no erosiva ni deformante.
e. Manifestaciones neurológicas: mononeuritis múltiple y menos frecuente
polineuropatía simétrica distal.
f. Manifestaciones gastrointestinales: dolor abdominal, diarrea, sangrado.
Colecistitis, pancreatitis, perforación intestinal, ascitis.
 En los pacientes con vasculitis, los síntomas gastrointestinales son una
emergencia médica, especialmente en los que toman esteroides (al tomar los
esteroides se enmascara la sintomatología).

Laboratorio
 Leucocitosis.
 Anemia normocítica y normocrómica.
 Trombocitosis.
 Elevación de VSG.
 ANCA positivos en 90% (40% si remisión).
 La especificidad diagnóstica del PR3-ANCA es del 95%.
 La presencia de PR3-ANCA ante un cuadro muy sugestivo es suficiente para el
diagnóstico.

Anatomía Patológica (Patología)

• Se producen vasculitis, necrosis e inflamación granulomatosa en la mitad de los casos. La
combinación de las tres conjuntamente se da en < 15% .
• Especialmente difícil observar cambios específicos en biopsias de cabeza y cuello (porque
son muestras pequeñas).
• El diagnóstico pulmonar obliga frecuentemente a la biopsia abierta (90%).

• La broncoscopia es diagnóstica en < 10%, pero puede descartar otros procesos.

• Biopsia renal: suele aparecer GN segmentaria y focal. La vasculitis de arterias de mediano

calibre y cambios granulomatosos son poco frecuentes.

Tratamiento
- Es necesario determinar la actividad de la enfermedad y prestar atención a las posibles
complicaciones del tratamiento (porque suele ser tratamiento inmunosupresor). Las
complicaciones infecciosas pueden simular reactivación de la enfermedad.
- El tratamiento estándar es: Glucocorticoides 1mg/k/d de prednisona (se puede valorar
el tratamiento con bolos de metilprednisolona) + ciclofosfamida 2 mg/k/d.
- Otras alternativas son: Ciclofosfamida en bolos iv, MTX, Igs iv, anti-TNF, plasmaféresis.
 MTX puede ser útil para mantener la remisión. Hay que mantener el
tratamiento hasta un año después de que se considere la remisión.
 POLIANGEÍTIS MICROSCÓPICA

Enfermedad definida por Davson en 1948. Los pacientes estaban dentro de un subgrupo de la
PAN (panarteritis nodosa) que presentaban GN necrosante y segmentaria.

Epidemiología
- Es algo más frecuente en varones (relación H/M: 1,8/1).
- Inicio en la 4ª-5ª década de la vida.
- Puede comenzar de forma explosiva con síndrome pulmorrenal y hemorragia pulmonar o
de forma insidiosa con síntomas constitucionales, púrpura, afectación renal leve y hemoptisis
intermitente.

Manifestaciones Clínicas

a. Enfermedad renal:
i. Presente en el casi 100% de los casos.
ii. La lesión es una glomerulonefritis necrosante (similar a la Granulomatosis
de Wegener). Presenta:
• necrosis segmentaria.

• formación de semilunas (proliferación extracapilar).

• escasos depósitos inmunes.

ii. Curso variable; evolucionan a diálisis en 25-45% de casos.

b. Enfermedad pulmonar:
i. Aparece en > 50% de casos.
ii. Lesión: Hemorragia pulmonar difusa, que ocasiona disnea, hipoxia, anemia
con o sin hemoptisis, infiltrados alveolares parcheados o difusos (en
ausencia de ICC -insuf. cardiaca congestiva- ni neumonía).
iii. De forma alternativa se pueden presentar con enfermedad pulmonar
intersticial tras hemorragia recurrente.
iv. La característica histopatológica es la capilaritis pulmonar.
c. Otras manifestaciones:
o Artralgia/mialgia.
 o Fiebre.
o Púrpura palpable.
o Neuropatía periférica poco frecuente.
Diagnóstico
Considerar la posibilidad de esta enfermedad en pacientes con rasgos de vasculitis sistémica
(fiebre inexplicable, afectación multiorgánica inexplicable, especialmente renal y pulmonar, y
púrpura palpable).
• El pANCA relacionado con MPO (mieloperoxidasa) es positivo en 60-85% (MPO-ANCA).

• El diagnóstico es histológico, y se basa en tres lesiones:

o capilaritis pulmonar.
o Gn necrosante pauciinmune.
o vasculitis leucocitoclástica en piel.

Tratamiento
a. En presencia de enfermedad renal o pulmonar grave terapia combinada con altas dosis de
esteroides y ciclofosfamida.
b. Datos limitados del uso de plasmaféresis en enfermedad renal avanzada.
c. Se sabe de casos en los que se ha habido respuesta a Igs iv.
d. En cualquier caso existe alto riesgo de recidiva.

SÍNDROME DE CHURG-STRAUS
Cuadro descrito por Churg y Strauss en 1951, caracterizado por:
- vasculitis necrosante,
- infiltración eosinofílica y
- granulomas extravasculares.
Posteriormente Lanham propuso un diagnóstico basado en 3 criterios:
 asma.

 eosinofilia > 1500.

 vasculitis sistémica (2 ó mas órganos).

Existe asociaciación con alergias y trastornos atópicos y también relación con MPO-ANCA ,pero
mas débil que en otras vasculitis.

Rasgos Clínicos
  Fase de pródromos: dominado por rasgos alérgicos, asma y rinitis alérgica (3-7 años).
Infiltración tisular por eosinófilos (neumonía y gastroenteritis eosinófilas).
 Estadio vasculítico depende de la distribución de los órganos diana.
 Enfermedad alérgica vuelve a dominar el cuadro.

Manifestaciones clínicas
 Enfermedad pulmonar:
 infiltrados pulmonares.
 derrame pleural eosinofílico.
 hemorragia pulmonar difusa.

TAC de tórax: se aprecia infiltrado

pulmonar en la zona señalada con
flechas.

 Afectación del SN: en el 60%, lo mas frecuente mononeuritis múltiple, menos frecuente
neuropatía craneal.
 Enfermedad renal: menos frecuente que en otras vasculitis.
o GN necrosante pauciinmune con semilunas.
o Afectación del tracto urinario inferior.
Otras manifestaciones:
 Cutáneas
 Cardiacas
 Musculares
 Oculares
 Digestivas

Patología y Laboratorio
 - La patología consta de: Vasculitis necrotizante, infiltración eosinófila y formación de
granulomas extravasculares.
- Datos de laboratorio:
 Eosinofilia elevada.

 MPO-ANCA hasta en el 70% (series cortas).

Pronóstico y Tratamiento
La evolución depende de la gravedad de la enfermedad.
Son factores de mal pronóstico:
o uremia
o proteinuria
o afectación del tracto GI
o miocardiopatía
o afectación del SNC

Tratamiento: - glucocorticoides en enfermedad limitada.

- asociados a ciclofosfamida si existen factores de mal pronóstico.

VASCULITIS CUTÁNEA DE PEQUEÑOS VASOS

Definiciones
• El hallazgo clínico primario es la púrpura palpable (otras lesiones son posibles).

• Se produce la afectación de pequeños vasos (arteriolas, capilares y vénulas).

• Se trata de una vasculitis leucocitoclástica.

• Puede ser manifestación de una vasculitis sistémica o secundario a una enfermedad

inflamatoria del tej. conectivo, a una infección sistémica o a una neoplasia habitualmente
hematológica.
Esta es la imagen típica de los
pacientes que acuden a la
consulta. Es una erupción cutánea
papulomatosa, que al presionarla
no desaparece el color.
Clasificación
• Angeítis leucocitoclástica cutánea (vasculitis por hipersensibilidad).

• Púrpura de Schönlein-Henoch.

• Crioglobulinemia.

Otras poco frecuentes son:

- Eritema elevatum diutinum.
- Vasculitis urticarial hipocomplementémica.

Valoración de la vasculitis cutánea

Es necesario hacerse una serie de preguntas para el diagnóstico diferencial en esta patología:
o ¿Hay evidencia de vasculitis sistémica?
o ¿Hay evidencia de otro proceso reumatológico?
o ¿Hay evidencia de otro proceso sistémico, infeccioso o neoplásico?
o ¿Puede estar implicado algún fármaco recientemente instaurado?
o ¿Hay datos específicos; infección VHC/crioglobulinemia, lesiones urticariales e
hipocomplementemia o dolor abdominal y afectación renal?
Evaluación diagnóstica
• Biopsia de piel.

• Hemograma, Bioquímica, Orina, Coagulación, Rx de tórax.

• FR (factor reumatoide), ANA (Ac anti-nucleares), VSG/PCR.

• C3, C4.

• ANCA.

• Proteinograma.

• Crioglobulinas.

• VHB y VHC. VIH.

Los distintos tipos de vasculitis de vasos pequeños se van a explicar intentando

resolver un caso clínico:
Caso clínico
- Mujer de 24 años, que acude a Urgencias por erupción de elementos petequiales muy
pruriginosos en miembros inferiores de 3 días de evolución.
 - Antecedente de extirpación de ojo izquierdo al año de edad por tumoración maligna.
- No otros antecedentes. No sigue ningún tratamiento.
Exploración física
- A la exploración BEG, auscultación cardiorespiratoria y abdomen normales, afebril, sin
adenopatías periféricas, normotensa.
- Rash eritematoso, papuloso, petequial (que no palidece a la vitropresión) distribuido por
ambas piernas y con edema perimaleolar
- Se tomó biopsia de piel
- Se solicitaron pruebas
- Se inició metilpredinisolona 8 mg/d y reposo.
Resultados iniciales
- Hemograma normal con VSG 33 y PCR 21,6.
- Orina sin alteraciones.
- Bioquímica con ALT 986 (n<35) AST 688(n<30), GGT 458 (n<24).
- Coagulación normal.
- FR (-) y ANA (-).
- ANCA (-).
- Proteinograma con aumento policlonal de Igs.
- Rx de tórax normal.
Biopsia
• Extravasación hemática con infiltrado inflamatorio crónico perivascular y mas leve en la
pared de los vasos.
• La paciente fue revisada 12 días mas tarde en CE de Reumatología y estaba asintomática,
se retiraron los esteroides en 2 semanas.

Diagnóstico diferencial de vasculitis por hipersensibilidad.

 Ocurre tras estímulo antigénico (reacción de tipo III de Arthus), aunque con frecuencia no
se identifica el Ag (fármacos, vacunas).
 Aparece a los 7-21 días tras la exposición.
 Púrpura palpable en áreas declives, lesiones pruriginosas y/o dolorosas.
 Edema y tumefacción de tobillos.
 Síntomas constitucionales en ocasiones.
Diagnóstico: se observa púrpura, identificar el agente desencadenante, excluir otras causas y
vasculitis leucocitoclástica en la biopsia.
Tratamiento: glucocorticoides, antiH1, dapsona, colchicina.
Caso clínico: En nuestro caso existe elevación marcada de ALT y AST que precisa ser aclarada
antes de diagnosticar vasculitis por hipersensibilidad.

Diagnóstico diferencial de Púrpura de Schölein-Henoch (PSH).

 Niños (la mitad son < de 5 años). También en adultos.
 Clínicamente presenta: Rash, artralgias, dolor abdominal y enfermedad renal. El dolor
abdominal se produce por vasculitis intestinal (riesgo de invaginación).
 Depósito de Ig A en piel y riñón con inmunocomplejos de IgA.
 En el 30-70% de los casos se produce hematuria y proteinuria (desde proliferación
mesangial focal a formación de semilunas).

Esta imagen corresponde a una

biopsia de piel en la que se observa
un infiltrado linfocitario perivascular
(alrededor del vaso se observan
numerosos linfocitos).
Diagnóstico: Se recomienda realizar
una biopsia renal si la proteinuria es
pronunciada, si existe un sedimento activo persistente, hematuria prolongada y alteración de la
función.
Tratamiento: dosis altas de esteroides; se puede valorar el tratamiento con Azatioprina (en enf
renal).
Caso clínico: En nuestro caso no hay afectación renal ni abdominal ni depósito de Ig A en la piel
ni tampoco dolor articular.

Diagnóstico diferencial de Crioglobulinemia mixta.

 Se produce porque existen Igs que precipitan con el frío y se disuelven de nuevo con el
recalentamiento.
 Existen tres tipos:
- Tipo I monoclonal (MM).
- Tipo II (crioglobulina mixta, Ig policlonal y FR monoclonal, en VHB y C).
- Tipo III: Crioglobulinemia mixta policlonal (Enf. Inflamatorias del tej. conectivo, VHC y
neoplasias hematológicas).
 Se trata de una vasculitis leucocitoclástica.
  La clínica se manifiesta con: artralgias y artritis, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia,
hipocomplementemia, neuropatía periférica, enfermedad renal (Gn proliferativa).
Diagnóstico: Presencia de vasculitis cutánea con síntomas sistémicos, especialmente en
presencia de hipocomplementemia y si la función hepática está alterada.
Tratamiento:
a. Si la enfermedad es leve/moderada, tratar la infección viral (VHC), INF-α con/sin
ribavirina.
b. Si la enfermedad es grave corticoides y CTX (ceftriaxona).
Caso clínico: En nuestro caso recibimos la analítica con hipocomplementemia: C3 0,38 (N>0,9) y
C4 de 0,02 (N>0,10)
- Así, tiene vasculitis cutánea, afectación hepática e hipocomplementemia, pero…
- Crioglobulinas fueron negativas.

Diagnóstico dif. de Vasculitis urticarial normo/hipocomplementémica.

 La urticaria puede predominar entre las lesiones de la vasculitis cutánea.
 Rasgos clínicos: habones que duran 3-4 días, mialgias, poliartralgias, malestar, fiebre,
leucocitosis, elevación VSG.
 Se caracteriza por leucocitoclasia e hipocomplementemia
Diagnóstico: es necesario distinguir de LES.
Tratamiento: como en la vasculitis por hipersensibilidad. También se puede utilizar OH cloroquina.
Caso clínico: Nuestra paciente no tiene ninguno de los rasgos clínicos.

Diagnóstico diferencial del Eritema elevatum diutinum.

 Forma rara de vasculitis cutánea de pequeños vasos.
 Se forman lesiones purpúricas o pápulas amarillentas formando placas en superficies
extensoras.
 Aparece artralgia en el 20-40%.
 Tratamiento: con dapsona.
 Caso clínico: tampoco responde al cuadro que presenta la paciente.

Caso clínico:
Entre las pruebas que se le realizaron al principio se le hizo una determinación de virus:
 VHB: HBs Ag +, Ac anti core VHB +, Ag e VHB +, Ac antiAg e VHB -.
 VIH –
El diagnóstico definitivo es el de: Vasculitis cutánea asociada a infección aguda por VHB.
Se la manda a la consulta de digestivo. Se trató con reposo y observación. 2 meses mas tarde se
encontraba asintomática con una analítica con cifras de: ALT 74 y AST 70; HBs Ag- y Ac antiHBc+.

EVA GARCÍA VILLALBA

Esta comisión, como ya me van quedando pocas para dedicar, quiero dedicársela a toda esa gente de la
clase, con los que quizá no tengo mucha relación, pero que me han demostrado su cariño en algunas
ocasiones. En este grupo se incluye mucha gente, así que no voy a dar nombres porque seguro que me
dejaría a alguien. Gracias a todos.
Y ahora especialmente, quiero dar las gracias a Alicia Mateo, por dejarme tus apuntes y aclararme las
dudas, a Rocío Pérez-Mila, por esa alegría que transmites, a Sebas, porque eres “The Boss”, jeje! y a
Fuentes, por esos aperitivos y esos viajes en coche…podría nombrar a muchísima gente, pero estáis todos
en el primer grupo.

FE DE ERRATAS DE COMISIONES DE NEFRO

TACO 2: Clase Insuf. Renal Crónica:

- pág. 9: donde pone segunda fase. La segunda frase es que las neuronas que quedan mantienen la
función normal, y en vez de sin, hay que poner con mínimas alteraciones analíticas, tachar el pero
a expensas…
- pág. 9: En la penúltima línea añadir, entre paréntesis: excepto cuando la etiología de la IRC es
túbulo-intersticial en que puede aumentar en fases más precoces.
- Pág.9: en la última línea, tachar lo de después de la coma( puesto que el Cl- se elimina….) y poner
que se produce fundamentalmente porque hay un descenso del bicarbonato.
- Pág.10: Sexta línea, donde dice aumenta tiene que poner disminuye la secreción de
hidrogeniones…
- Pag.10: en el punto c. Alteración de la fn. Hormonal, en el punto donde habla de la disminución de la
vitamina D activa, cuando dice mete Ca+2, hay que poner que deposita Ca+2
- Pág.10: Sexta línea empezando por el final, cuando habla de la insulina debe poner: La insulina
también se degrada en riñón, por lo que en diabéticos en tratamiento con Insulina, como no se
degrada, pueden producirse episodios de hipoglucemias cuando empeora la función renal.
- Pág.11: primera línea: es una de las alteraciones más importantes (no que más se produce).
 - Pág.11:al principio, cuando habla del aumento de PTH( aumenta la reabsorción ósea, es decir, que
el hueso se reabsorba y se pueda formar hueso nuevo). Ya que la PTH no interviene en la
formación del hueso nuevo.
- Pág.11: línea 12 pone que se producen agujeros que no se regeneran (en vez de agujeros poner
zonas de reabsorción) que no se regeneran. A continuación del punto poner: Es decir, existe
Osteomalacia + hiperparatiroidismo (tachar lo de Esto se denomina). A continuación entre
paréntesis añadir lo que falta (es raro que suceda actualmente puesto que la vit. D activa se añade
en suplementos).
- Pág.11: a mitad del folio, cuando habla de la hiperpotasemia, dice que pueden ocasionar
parestesias (tachar lo de en la lengua).
- Pág.11: Abajo, donde pone prurito en el paréntesis, tachar lo de también se produce y poner como.

- Pág.11:en la última línea, donde pone reabsorción, poner retención.

- Pág.12: en la cuarta fase, tachar la última frase, que dice: Actualmente esta fase se ve
excepcionalmente.
- Pág.12: en el punto b)insuficiencia cardiaca, tachar lo que corresponda para dejar esta frase: Hay
que evitar que el paciente llegue a entran en edema agudo de pulmón.
- Pág.12: Hiperpotasemia; tachar lo que está en cursiva que dijo la profesora, porque dice que eso es
simplemente un comentario de clase y que no puede estar escrito y dicho por ella.
- Pág.12: Anemia, tachar lo que pone a continuación y poner que es grave con intensa astenia y
debilidad.

TACO 4: Clase de Glomerulonefritis focales.

- pág. 19: En la clasificación del principio, en la Glomerulonefritis proliferativa mesangial IgA. Dice que
es la causa más frecuente de insuf. renal terminal, pero debe poner Es la glomerulonefritis que
más frecuentemente causa insuf. renal terminal.
- Pág. 21: en el tratamiento: En el transplante, donde explica lo del factor proteico, donde pone: por lo
que cuando se hace transplante, cambiar: si recidiva (tachar previamente y poner recidiva), se
realiza plasmaféresis, con lo que se puede evitar la evolución a insuficiencia renal terminal. Tachar
lo de aunque no la recidiva (del final).
- Pág.23: tachar las 3 últimas líneas, porque dice la profesora que ya está puesto a lo largo de la
clase, y como no es muy importante que tampoco es necesario repetirlo tanto.