Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

Trato Urinrio Critrios Nacionais de Infeces Relacionadas Assistncia Sade

Unidade de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos - UIPEA Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de SadeGGTES

Setembro de 2009

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA

Diretor-Presidente Dirceu Raposo de Mello Diretor Agnelo Santos Queiroz Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade - GGTES Heder Murari Borba Unidade de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos UIPEA Magda Machado de Miranda- Respondendo Elaborao Alberto Chebabo1 Beatriz Meurer Moreira1 Denise Vantil Marangoni1 Ianick Martins (Coordenadora)2 Irna Carla do Rosrio Souza Carneiro 3 Raimundo Leo4 Rosana Maria Rangel dos Santos5 Rosngela Cipriano de Souza6 Sandra Regina Baltieri7

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Universidade Federal do Rio de Janeiro - RJ Instituto Nacional do Cncer - RJ 3 Fundao Santa Casa de Misericrdia do Par - PA 4 Sociedade Brasileira de Infectologia - SBI 5 Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro/Hospital da Lagoa - RJ 6 Universidade Federal do Maranho - MA 7 Hospital e Maternidade Santa Joana - SP

Colaborao Julival Fagundes Ribeiro Reviso Anvisa/MS Heiko Thereza Santana Jonathan dos Santos Borges Suzie Marie Gomes

SUMRIO I. OBJETIVO ................................................................................................................................. 5

II. DEFINIO DE INFECO DO TRATO URINRIO RELACIONADA ASSISTNCIA SAUDE NO ADULTO .......................................................................................... 5 A. ITU-RAS sintomtica ....................................................................................................................... 5 B. ITU-RAS assintomtica.................................................................................................................... 6 C. Outras ITU-RAS .............................................................................................................................. 6 III. DEFINIO DE INFECO DO TRATO URINRIO RELACIONADA ASSISTNCIA SAUDE (ITU-RAS) NA CRIANA..................................................................... 7 A. Lactentes (1 ms a dois anos) .......................................................................................................... 7 B. Crianas entre 2 e 5 anos ................................................................................................................ 7 C. Crianas maiores que 5 anos .......................................................................................................... 8 IV. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA ..................................................................................... 10

Indicadores de ITU-RAS em adultos e crianas ................................................................................ 10 Clculos das taxas de incidncia em adultos e crianas ................................................................... 11 V. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS...................................................................................... 12

I. OBJETIVO
O objetivo deste documento definir os critrios de infeco do trato urinrio (ITU) relacionada assistncia sade (ITU-RAS) para fins de vigilncia epidemiolgica. Tambm so apresentadas as frmulas para a vigilncia da incidncia destas infeces em populao adulta e peditrica.

II. DEFINIO DE INFECO DO TRATO URINRIO RELACIONADA

ASSISTNCIA SAUDE NO ADULTO ITU-RAS no adulto pode ser classificada em: 1. ITU relacionada a procedimento urolgico, mais frequentemente cateterismo vesical; 2. ITU no relacionada a procedimento urolgico; 3. ITU sintomtica; e 4. ITU assintomtica, tambm chamada de bacteriria assintomtica. ITU-RAS definida como: 1. qualquer infeco ITU relacionada a procedimento urolgico; e 2. ITU no relacionada a procedimento urolgico diagnosticada aps a admisso em servio de sade e para a qual no so observadas quaisquer evidncias clnicas e no est em seu perodo de incubao no momento da admisso. A. ITU-RAS sintomtica ITU-RAS sintomtica definida pela presena de ao menos um dos seguintes critrios: 1) Paciente tem pelo menos 1 dos seguintes sinais ou sintomas, sem outras causas reconhecidas: febre (>38oC), urgncia, frequncia, disria, dor suprapbica ou lombar E apresenta uma cultura de urina positiva com 105 unidades formadoras de colnias por mL de urina (UFC/mL) de um uropatgeno (bactrias Gram negativas, Staphylococcus saprophyticus, ou Enterococcus spp), com at duas espcies microbianas. Como a cultura de Candida spp. no quantitativa, considerar qualquer crescimento; 2) Paciente com pelo menos 2 dos seguintes sinais ou sintomas, sem outras causas reconhecidas: febre (>38oC), urgncia, frequncia, disria, dor suprapbica ou lombar E pelo menos 1 dos seguintes: a) Presena de esterase leucocitria ou nitrato na anlise da urina; b) Presena de piria em espcime urinrio com 10 leuccitos/mL ou 10 leuccitos por campo de imerso na urina no centrifugada; c) Presena de microrganismos no Gram da urina no centrifugada; d) Pelo menos 2 urinoculturas com repetido isolamento do mesmo uropatgeno com 102 UFC/mL em urina no coletada por mico espontnea; e) Isolamento de 105 UFC de um nico uropatgeno em urinocultura obtida de paciente sob tratamento com um agente efetivo para ITU; f) Diagnstico de ITU pelo mdico assistente; g) Terapia apropriada para ITU instituda pelo mdico.

B. ITU-RAS assintomtica ITU-RAS assintomtica definida pela presena de ao menos 1 dos seguintes critrios: 1) Paciente est ou esteve com um cateter vesical (CV) em at 7 dias antes da urinocultura E apresenta urinocultura positiva com 105 UFC/mL de at duas espcies microbianas E no apresenta febre (>38oC), urgncia, frequncia, disria, dor suprapbica ou lombar; 2) Paciente do sexo feminino que no utilizou CV nos 7 dias anteriores coleta de urina E apresenta duas urinoculturas com 105 UFC/mL com isolamento repetido do mesmo microrganismo (at duas espcies microbianas) em urina colhida por mico espontnea OU apresenta uma urinocultura positiva com > 105 UFC/mL de at duas espcies microbianas em urina colhida por CV E no apresenta febre (>38oC), urgncia, freqncia, disria, dor suprapbica ou lombar; 3) Paciente do sexo masculino que no utilizou CV nos 7 dias anteriores coleta de urina E apresenta uma urinocultura positiva com > 105 UFC/mL de at duas espcies microbianas em urina colhida por mico espontnea ou por CV E no apresenta febre (>38oC), urgncia, frequncia, disria, dor suprapbica ou lombar. Comentrios Cultura de ponta de cateter urinrio no um teste laboratorial aceitvel para o diagnstico de ITU; As culturas de urina devem ser obtidas com a utilizao de tcnica apropriada: coleta limpa por meio de mico espontnea ou cateterizao. A urina coletada em paciente j cateterizado deve ser aspirada assepticamente do local prprio no circuito coletor e a cultura processada de forma quantitativa. No h indicao de troca do cateter para obter urina para cultura. C. Outras ITU-RAS Outras ITU compreendem as infeces do rim, ureter, bexiga, uretra, e tecidos adjacentes ao espao retroperitoneal e espao perinefrtico. As definies de outras ITU devem preencher os seguintes critrios: 1) Paciente tem isolamento de microrganismo de cultura de secreo ou fluido (exceto urina) ou tecido do stio acometido, dentre aqueles listados em outras ITU; 2) Paciente tem abscesso ou outra evidncia de infeco vista em exame direto durante cirurgia ou em exame histopatolgico em um dos stios listados em outras ITU; 3) Paciente tem pelo menos 2 dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: febre (>38oC), dor ou hipersensibilidade localizada em um dos stios listados em outras ITU E pelo menos um dos seguintes critrios: a. Drenagem purulenta do stio acometido; b. Presena no sangue de microrganismo compatvel com o stio de infeco suspeito, dentre aqueles listados em outras ITU; c. Evidncia radiogrfica (ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonncia magntica ou cintilografia com glio ou tecncio) de infeco;

d. Diagnstico de infeco do rim, ureter, bexiga, uretra, ou tecidos em torno do espao retroperitoneal ou perinefrtico. 4) Terapia apropriada para infeco do rim, ureter, bexiga, uretra, ou tecidos em torno do espao retroperitoneal ou perinefrtico instituda pelo mdico.

III.

DEFINIO DE INFECO DO TRATO URINRIO RELACIONADA ASSISTNCIA SAUDE (ITU-RAS) NA CRIANA A. Lactentes (1 ms a dois anos) A definio de ITU deve preencher 1 dos seguintes critrios: 1) Presena de 1 dos seguintes sinais e sintomas com incio em > 48 horas sem causa reconhecida: Febre, baixo ganho ponderal, vmitos, diarria, urina de odor ftido, dor abdominal, aparecimento de incontinncia urinria em lactentes que j tinham controle esfincteriano, E Urocultura positiva: Qualquer crescimento em amostras obtidas atravs de puno suprapbica, exceto Staphylococcus coagulase negativa, para o qual ponto de corte >103 UFC/mL); Crescimento 104 UFC/mL em amostras obtidas atravs de cateterismo vesical.

2) Presena de 1 dos seguintes sinais e sintomas com incio em > 48 horas sem causa reconhecida: Febre, baixo ganho ponderal, vmitos, diarria, urina de odor ftido, dor abdominal, aparecimento de incontinncia urinria em lactentes que j tinham controle esfincteriano, E 2 dos seguintes: Piria ( 10 leuccitos/mL microscopia automatizada de urina no centrifugada) OU esterase leucocitria positiva; Bacterioscopia positiva pelo GRAM em urina no centrifugada; Nitrito positivo.

B. Crianas entre 2 e 5 anos Os sintomas de frequncia urinria, disria e urgncia urinria podem estar ausentes nesse grupo etrio. A definio de ITU-RAS deve preencher um dos seguintes critrios: 1) Presena de 1 dos seguintes sinais e sintomas com incio em > 48 horas sem causa reconhecida: Febre, vmitos, urina de odor ftido, dor abdominal e/ou em flancos, aparecimento de incontinncia urinria em pacientes que j tinham controle esfincteriano, frequncia urinria, disria, urgncia urinria, E Urocultura positiva:

Qualquer crescimento em amostras obtidas atravs de puno suprapbica, exceto Staphylococcus coagulase negativa para o qual o ponto de corte >103 UFC/mL; Crescimento 104 UFC/mL em amostras obtidas atravs de cateterismo vesical; Crescimento 104 UFC/mL em amostras obtidas atravs de jato mdio em meninos; Crescimento 105 UFC/mL em amostras obtidas atravs de jato mdio em meninas.

Comentrios Nas meninas, o crescimento 104 UFC/mL em amostras obtidas atravs de jato mdio pode significar infeco do trato urinrio, devendo o exame ser repetido.

2) Presena de 1 dos seguintes sinais e sintomas com incio em > 48 horas sem causa reconhecida: Febre, vmitos, urina de odor ftido, dor abdominal e/ou em flancos, aparecimento de incontinncia urinria em pacientes que j tinham controle esfincteriano, frequncia urinria, disria, urgncia urinria, E dois dos seguintes: -Piria ( 10 leuccitos/mL microscopia automatizada de urina no centrifugada) OU estearase leucocitria positiva; - Bacterioscopia positiva pelo GRAM em urina no centrifugada; - Nitrito positivo. C. Crianas maiores que 5 anos Nesta faixa etria, a presena de ITU acompanhada dos sinais e sintomas clssicos deste tipo de infeco. A definio de ITU-RAS deve preencher um dos seguintes critrios: 1) Presena de um dos seguintes sinais e sintomas com incio em > 48 horas sem causa reconhecida: Febre, vmitos, urina de odor ftido, dor abdominal e/ou em flancos, aparecimento de incontinncia urinria em pacientes que j tinham controle esfincteriano, frequncia urinria, disria, urgncia urinria E Urocultura positiva: Qualquer crescimento em amostras obtidas atravs de puno suprapbica, exceto Staphylococcus coagulase negativa para o qual o ponto de corte >103 UFC/mL; Crescimento 104 UFC/mL em amostras obtidas atravs de cateterismo vesical; Crescimento 104 UFC/mL em amostras obtidas atravs de jato mdio em meninos; Crescimento 105 UFC/mL em amostras obtidas atravs de jato mdio em meninas.

Comentrios Nas meninas, o crescimento 104 UFC/mL em amostras obtidas atravs de jato mdio pode significar infeco do trato urinrio, devendo o exame ser repetido.

2) Presena de 1 dos seguintes sinais e sintomas com incio em > 48 horas sem causa reconhecida: Febre, vmitos, urina de odor ftido, dor abdominal e/ou em flancos, aparecimento de incontinncia urinria em pacientes que j tinham controle esfincteriano, frequncia urinria, disria, urgncia urinria E 2 dos seguintes: - Piria ( 10 leuccitos/mL microscopia automatizada de urina no centrifugada) OU estearase leucocitria positiva; - Bacterioscopia positiva pelo GRAM em urina no centrifugada; - Nitrito positivo. Comentrios sobre as tcnicas de coleta de urina para cultura 1) Aspirao suprapbica A aspirao da urina a partir da bexiga por via suprapbica a tcnica mais fidedigna para identificar bacteriria. Esta tcnica tem sido largamente utilizada e a experincia acumulada indica que simples e segura, e causa mnimo desconforto ao paciente. A morbidade associada ao procedimento mnima, devendo sua execuo, portanto, ser sempre encorajada. Hematria macroscpica foi relatada em 0,6% entre os 654 lactentes submetidos tcnica. Outras complicaes so consideradas extremamente raras. O procedimento no deve ser realizado se o lactente tiver acabado de urinar, apresentar distenso abdominal, anormalidades mal definidas do trato urinrio ou alteraes hematolgicas que possam resultar em hemorragia. Descrio da tcnica de aspirao suprapbica Deve ser realizada pelo menos uma hora aps o paciente ter urinado. O paciente deve estar deitado, com os membros inferiores mantidos fletidos em posio de sapo. A rea a ser puncionada dever ser submetida antissepsia com clorexidina alcolica ou PVP-I. Uma agulha entre 3,5cm e 4cm de comprimento acoplada a uma seringa usada para puncionar a parede abdominal e a bexiga aproximadamente a 2,5cm acima da snfise pbica. A agulha deve ser direcionada para o fundo da bexiga, em sentido caudal, quando ento a aspirao dever ser realizada. Aspirao vigorosa dever ser evitada devido possibilidade de aspirao da mucosa. O uso de ultrassonografia, para demonstrar se a bexiga est cheia, pode aumentar o sucesso da aspirao suprapbica de 60% para 96%. 2) Cateterismo vesical Quando a aspirao da urina por via suprapbica no puder ser realizada, o cateterismo vesical considerado um mtodo apropriado. O cateterismo vesical deve ser realizado cuidadosamente e atravs de tcnica assptica para evitar traumatismos e infeco relacionada ao procedimento.

3) Saco coletor A obteno de urina para cultura atravs de saco coletor no considerada uma abordagem adequada quando necessrio determinar o diagnstico de forma rpida e segura. Esta forma de coleta deve ser utilizada apenas para afastar o diagnstico de infeco do trato urinrio, considerando-se que um resultado negativo apresenta alto valor preditivo negativo. Toda urina que demonstrar resultado positivo dever obrigatoriamente ser confirmada por aspirao suprapbica ou cateterismo vesical.

IV.

VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

Indicadores de ITU-RAS em adultos e crianas Os indicadores usados para a vigilncia de ITU-RAS so a incidncia acumulada (IA), a densidade de incidncia (DI) e densidade de uso de CV, utilizando as frmulas apresentadas abaixo. A IA avalia o percentual de pacientes com infeco dentre o total de pacientes sob risco de adquiri-la. A DI estima a taxa de infeco dentre o total de dias em que os pacientes estiveram sob o risco de adquirir a infeco. A DU estima a densidade de utilizao de CV na populao de pacientes selecionada. Como cerca de 80% das ITU-RAS so atribuveis utilizao de um CV de demora, estes pacientes devem ser a prioridade para vigilncia. Os seguintes itens devem ser considerados em um sistema de vigilncia: Identificar os grupos de pacientes ou unidades nas quais ser conduzida a vigilncia, tendo como base os fatores de risco potenciais para ITU e a freqncia de uso de cateter: 1 Adultos - Pacientes submetidos a cateterismo vesical em unidades de terapia intensiva, obsttricas, de cirurgia urolgica e de transplante renal so potenciais grupos a serem escolhidos; 2 Crianas - A vigilncia de ITU dever ser realizada em pacientes peditricos submetidos a cateterismo vesical, semelhana da populao adulta. H, no entanto, publicaes sobre crianas que desenvolveram ITU-RAS sem o uso do dispositivo invasivo. So elas crianas com graves doenas de base como neoplasias hematolgicas ou tumores slidos, submetidas a neurocirurgias ou outras cirurgias de grande porte, com longa permanncia no hospital, e aquelas com alteraes congnitas funcionais ou anatmicas do trato urinrio; Utilizar os critrios padronizados para ITU sintomtica; No efetuar vigilncia em pacientes com bacteriria assintomtica; Calcular preferencialmente a taxa de DI. Neste clculo, utilizar como denominador o nmero de cateter-dias para todos os grupos de pacientes ou unidades a serem monitoradas.

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Clculos das taxas de incidncia em adultos e crianas DI de ITU relacionada a CV=No de ITU sintomticas relacionadas CV x 1.000 No de CV-dias IA de ITU relacionada a CV = No de ITU sintomticas relacionadas a CV x 100 No pacientes com CV DU de CV =No de CV-dias x 1.000 No de paciente-dias

Observaes: - Clculo do nmero de CV-dias: contar diariamente o nmero de pacientes com CV na unidade sob vigilncia; - Clculo do nmero de paciente-dias: contar diariamente o numero de pacientes internados na unidade sob vigilncia.

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V. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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18. Hoberman A, Wald ER, Reynolds EA, Penchansky L, Charron M. Pyuria and bacteriuria in urine specimens obtained by catheter from young children with fever. J Pediatr 1994;124:513-9 19. Lin DS, Huang FY, Chiu NC, Koa HA, Hung HY, Hsu CH, et al. Comparison of hemocytometer leukocyte counts and standard urinalysis for predicting urinary tract infections in febrile infants Pediatr Infect Dis J 2000;19:223-7. 20. Gorelick MH, Shaw KN. Screening tests for urinary tract infection in children: a metaanalysis. Pediatrics 1999;104(5):e54. 21. Dayan PS, Chamberlain JM, Boenning D, Adirim T, Schor JA, Klein BL. A comparison of the initial to the later stream urine in children catheterized to evaluate for a urinary tract infection. Pediatr Emerg Care 2000;16:88-90. 22. Urinary tract infections in children. In: Grabe M, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, ek M, Lobel B, Naber KG, Palou J, Tenke P. 23. Guidelines on the management of urinary and male genital tract infections. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2008 Mar. p. 40-52. 24. The National Healthcare Safety Network (NHSN) Manual. Patient Safety Component Protocol. Centers for Disease Control and Prevention, January 2008.

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