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Vascolare e Dermo Vascolare nellambito Chirurgico ed Estetico Utilizzo dei laser

Dr. Roberto Nobile Specialista in Medicina e Chirurgia Patologia Vascolare Chirurgia Laser
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PREVENZIONE E COMPLICANZE DELLE VARICI IN GRAVIDANZA

VARICI RESIDUE E RECIDIVE

Per comprendere la genesi della malattia varicosa in gravidanza bisogna innanzitutto porsi il problema delle modificazioni fisiopatologiche e degli adattamenti posturali e strutturali che vengono a determinarsi durante tale periodo.

Tralasciamo volutamente il tema delle variazioni ormonali, che pi strettamente connesso alla predisposizione trombotica, per considerare il capitolo delle variazioni posturali e dell ingombro meccanico della pelvi determinato dall accrescimento dell utero che ci sembra pi attinente alla patologia varicosa.

La gravidanza costituisce generalmente il momento di slatentizzazione di una patologia varicosa pre-esistente, su base familiare, oppure determina la comparsa di varici che non sempre scompariranno subito dopo l espletamento del parto. Si tratta ovviamente di due tipi diversi di patologia varicosa, la prima correlata a problemi genetici e la seconda correlata a problemi di tipo squisitamente meccanico.

La postura si modifica per l assunzione di un atteggiamento in iperlordosi, tipico della gravidanza avanzata (dal V mese in poi), per controbilanciare il peso dell utero. Tale postura determina modificazioni a carico dell unico distretto compressibile, che quello venoso

La vena renale sinistra viene stirata ed appiattita al suo passaggio ante-aortico ed ulteriormente compressa nel caso che sia situata in posizione retroaortica. La vena iliaca comune di sinistra viene ulteriomente compressa contro il rachide dall arteria iliaca comune di dx secondo il meccanismo proprio della sindrome di Cockett. La vena cava viene compressa dai visceri dislocati in sede sotto-diaframmatica.

Le vv. iliache esterna e comune sono dislocate lateralmente e compresse direttamente dall utero. Le vv. ipogastriche e le ovariche passano in iperafflusso secondario all incremento del metabolismo dell unit feto-placentare.

Tutto quanto sopra si traduce in una ipertensione venosa determinata dall ostruzione al deflusso venoso profondo. L emodiluizione ipervolemica, tipica della gravidanza, accentua ulteriormente il quadro di ipertensione venosa.

L ipertensione venosa e l ipervolemia mettono in moto meccanismi di adattamento del sistema venoso e determinano un diffuso aumento dei calibri venosi profondo e superficiale. Le varici compariranno allora in base a due meccanismi fondamentali:

dilatazione venosa che determina incompetenza valvolare secondaria (o slatentizzazione di difetti valvolari pre-esistenti)

compenso con varici finalizzate al salto del compartimento compresso.

Ostacoli posturali-meccanici messi in gioco dalla gravidanza

In condizioni di normalit il flusso delle due vene ovariche diretto verso la vena cava inferiore (VCI): la destra scarica direttamente in essa, la sinistra confluisce ad angolo retto nella vena renale sn (VRS)

Normalit: direzione e decorso delle vv. ovariche

Durante la gravidanza le variazioni indotte dalla postura sulla VRS non sono direttamente indagabili con l Eco-Color Doppler (ECD) per l ingombro uterino e per la dislocazione viscerale in sede sottodiaframmatica ma le simulazioni posturali in iperlordosi, eseguite al di fuori di essa, fanno ben riconoscere la possibilit di stirare la VRS sull aorta o di comprimerla se la VRS decorre in sede ectopica retro-aortica. 1) effetti della gravidanza sulla VRS Lo stiramento della VRS al suo passaggio ante-aortico determina un appiattimento nastriforme della VRS che si traduce in una vera e propria stenosi fissa: la velocit di flusso nella VRS passa da 10-15 cm/sec ad oltre 90 cm/sec.

La stenosi funzionale (ab-extrinseco) della giunzione reno-cavale determina l inversione di flusso nella v. ovarica sn e la comparsa di varici ovariche a sn. Il fenomeno ben documentabile con l esplorazione ECD transvaginale

ECD trans-vaginale: Reflusso del plesso ovarico sn, accentuato dal Valsalva.

Il flusso venoso del rene sn, tramite l inversione di flusso nella v. ovarica sn, si scarica pertanto verso la pelvi Reflusso della v. ovarica sn: l immagine mostra diversa direzione di flusso tra la vena cava inferiore (VCI) in allontanamento (blu) e la vena ovarica sn (v.ov.) in avvicinamento (rosso) alla sonda.

Il circuito di compenso dell ovaio sn defluisce in parte nel distretto ipogastrico ma principalmente verso le vene arciformi dell utero per rientrare nel circuito ovarico controlaterale e di l verso la v. ovarica dx che drena direttamente nella VCI. Si vengono cos a formare varici del distretto ovarico anche a dx. Tali varici sono di minor calibro di quelle dell ovaio sn a causa dello smorzamento della pressione e, soprattutto per il minor carico di volume. Il reflusso ovarico sn con rientro cavale tramite la v. ovarica di dx, con transito attraverso le vv. arciformi dell utero, costituisce un corto circuito funzionale confinato all interno della cavit addominale e non visibile all esterno (cosiddetto varicocele pelvico o femminile).

L avanzamento della gravidanza determina un progressivo incremento del volume uterino che produce lo stiramento delle vv. arciformi fino alla completa separazione dei due territori di drenaggio sn e dx, interrompendo il circuito di rientro inter-ovarico

Il deflusso venoso del rene sn trova dunque un ulteriore ostacolo meccanico che viene compensato dalla messa in atto di nuovi circuiti di compenso attraverso le vene del collo uterino e soprattutto di quello vescicale ECD trans-addominale: varici del collo dellutero

ECD trans-vaginale: reflusso di varici del plesso peri-uretrale, accentuate dal Valsalva, in direzione sn-dx

Si assiste cos alla comparsa di varici vaginali e di varici del plesso retropubico (plesso del Santorini). Poich il deflusso venoso reno-ovarico continua ad essere orientato da sn verso dx raramente si assister al cedimento delle vv. inguinali di sn ed il bersaglio del carico di volume e di pressione sar rappresentato principalmente dalle vv. della regione soprainguinale di dx. Si manifesta cos il cavernoma inguinale dx tipico della gravidanza, spesso erroneamente confuso, per le sue caratteristiche semeiologiche, con l ernia inguinale gravidica

Il cavernoma inguinale dx drena in parte verso la vena femorale comune ma soprattutto verso le vene afferenti della safena accessoria anteriore (VSAA) Bisogna precisare che il cavernoma inguinale non contrae alcun rapporto diretto con la safena interna (VSI) e che questa sar interessata dal reflusso reno-ovarico solo in caso di incontinenza della giunzione safenofemorale e solo secondariamente all iperafflusso femorale comune.

La VSAA ed i suoi rami costituiscono quindi il bersaglio preferito del reflusso reno-ovarico sn ed il carico di pressione e di volume che vi si determina produce lo sfiancamento delle sue valvole. Si manifestano in tal modo varici in territorio di VSAA con la disposizione a sciarpa varicosa antero-esterna e/o tipiche dell incontinenza primaria della VSAA.

L ulteriore decorso varicoso distale dar quindi origine a quadri di varici della vena marginale esterna, nel caso di sciarpa varicosa antero-esterna, o di varici safeniche tronculari distali, con crosse e tronco prossimale continente, nel caso di sciarpa antero-mediale con rientro in VSI. La maggior parte delle varici secondarie a varicocele pelvico gravidico sono destinate a scomparire, come per incanto, dopo l espletamento del parto: esse sono note come varici gravidiche. La loro scomparsa dovuta al ripristino del circuito ovarico-ovarico (sn-dx) attraverso le vv. arciformi dell utero dopo il suo rientro nei ranghi

ECD trans-vaginale: circolarit del reflusso ovarico sn-dx tramite le vv. arciformi dorsali dell utero

Sindrome di Cockett L iperlordosi coinvolge anche la giunzione lombo-sacrale con accentuazione dell angolo tra la quinta vertebra lombare e la prima sacrale. L a. iliaca comune dx viene stirata ulteriormente sul rachide e determina una pi efficiente compressione della vena iliaca comune di sn. La sua stenosi ab-extrinseco evoca meccanismi di compenso rappresentati soprattutto dall inversione di flusso nella vena ipogastrica di sn . Il suo distretto diviene iperteso e provoca reflussi perineali (varici a pettine) e glutei. L ipertensione venosa coinvolge anche la v. iliaca esterna di sn con l attivazione delle vene otturatorie che gravano ancora di pi sul plesso del Santorini.
Sdr. di Cockett: inversione di flusso nella v. ipogastrica (VII).

Compressione della VCI La vena cava inferiore viene stirata sul rachide dall iperlordosi gravidica e determina ostruzione al deflusso venoso profondo (edemi simmetrici di piedi e gambe in assenza di proteinuria e/o di pre-eclampsia). La risposta fisiologica a tale condizione costituita dall iperafflusso superficiale che determina l aumento del calibro safenico e dei suoi collaterali.

Considerazioni Sembrano esservi tutte le premesse meccaniche della manifestazione varicosa: non sempre tutto ci che si manifestato durante la gravidanza sparisce ed una nuova gravidanza trova terreno fertile per l accentuazione dei disturbi varicosi. Inoltre l iperlordosi determina un compenso posturale a carico delle gambe che si traduce in uniperestensione del ginocchio favorita dall uso di calzature senza tacco. L iperestensione del ginocchio determina una compressione posturale poplitea che si estrinseca a carico dell unica struttura compressibile e cio della vena. La compressione poplitea mette ancora di pi in moto il compenso superficiale con dilatazione delle vene safene interna ed esterna e pone le basi per il loro futuro sviluppo varicoso. Diviene cos facilmente comprensibile il problema delle varici residue e delle recidive varicose che fanno soprattutto seguito ad uno stripping improprio di una safena interna sana, ritenuta, a torto, responsabile della situazione varicosa. Credo opportuno ribadire ancora una volta il concetto che la gravidanza determina soprattutto varici non safeniche a meno che queste non siano pre-esistenti.

Ma la presenza di varici degli arti inferiori stata sempre considerata sinonimo di incontinenza della safena interna con conseguente ricorso allo stripping. Ci ha sicuramente contribuito a determinare tutta quella serie di errori di indicazione che stanno alla base delle inevitabili recidive anche in presenza di una corretta tecnica chirurgica.

Profilassi in gravidanza Per quanto attiene alla prevenzione bisogna distinguere la profilassi primaria (assenza di varici) da quella secondaria (prevenire l aggravamento della situazione varicosa gi presente). Nel primo caso saranno da consigliare soprattutto attenzioni posturali, nel secondo caso si aggiunger la prescrizione di un tutore elastico adeguato alla situazione gi in atto. Un tutore elastico servir comunque nel terzo trimestre per contrastare la stasi indotta dall ostruzione al deflusso venoso profondo dovuta all aumentato volume addominale. Tra le complicanze della gravidanza si segnala la varicoflebite ascendente delle safene che pu evolvere verso la temuta trombosi venosa profonda (TVP). Le varici secondarie al varicocele gravidico possono andare incontro a tromboflebite da esclusione dopo l espletamento del parto per il cessato transito dovuto al ripristino del corto-circuito interovarico. Ci avviene soprattutto a livello della parete vaginale sn dove si possono formare noduli dolorosi di non facile interpretazione clinica, spesso confusi con ematomi parietali.

TVP in corso di gravidanza Non bisogna per ignorare la pi pericolosa delle complicanze rappresentata dalla TVP ipogastrica che pu esordire sul piano clinico con unembolia polmonare, talora fatale. Non vi sono infatti segni clinici precisi della presenza di una TVP ipogastrica ma solo, rari, sintomi aspecifici rappresentati da dolenzia e tenesmo pelvico accompagnati o meno da febbricola. Il solo screening possibile durante le fasi terminali della gestazione rappresentato dall ECD trans-vaginale. La TVP pu anche originare dalla condizione di Cockett con estensione cavale di una trombosi primitiva della vena iliaca comune Tale situazione abitualmente sintomatica per la comparsa di tumefazione dell arto inferiore controlaterale (phlegmasia alba dolens), ma pu anche decorrere in pieno silenzio clinico se l inversione di flusso nella vena ipogastrica garantisce un efficiente compenso funzionale.
Occlusione trombotica della VCI, come estensione di una sdr. di Cockett

Conclusioni Tali evenienze giustificano da sole il ricorso alla profilassi eparinica che viene eseguita in attesa dell espletamento del parto e nel primo periodo del puerperio. Un attento follow-up flebologico ed un indagine ECD prepartum sono, secondo noi assolutamente necessarie, ma quest ultima pu sfuggire al controllo in caso di parto anticipato o precipitoso. Sarebbe comunque auspicabile che nessuna paziente fosse dimessa dai reparti di Ostetricia senza aver effettuato almeno un indagine ECD trans-addominale postpartum.

Grazie per lattenzione