C A P I T U L O V I I I
Desfibrilación
Dr. Carlos Dozo
Terapéutica eléctrica en el soporte vital avanza-
do. Desfibrilación, cardioversión y marcapasos
en la emergencia.
La desfibrilación
La desfibrilación es el uso terapéutico de la corriente eléc-
trica liberada en grandes cantidades por períodos breves
de tiempo.
La descarga eléctrica despolariza temporariamente al mio-
cardio, terminando una fibrilación ventricular (FV) u otras
arritmias y logrando la recuperación de la actividad eléctri-
ca normal.
No hay duda que la desfibrilación precoz es el tratamien-
to de elección en el gran porcentaje de PCR secundario a
muerte súbita. La taquicardia ventricular (TV) fué el ritmo
inicial en más del 85% de personas con muerte súbita no
traumática extrahospitalaria, progresando posteriormente
a FV.
El ILCOR define estos procedimientos como Clase I o II
dependiendo del escenario y del operador.
- Desfibrilación precóz en la FV < 3´en el Intra Hospitalario
(Clase I).
- DEAs con onda bifásica (<200 J) < 5´ PH (Clase IIa).
Algunos principios deben tenerse en cuenta:
- El ritmo inicial más frecuente en el paro cardiaco es la FV.
- El único tratamiento efectivo en la FV es la desfibrilación
eléctrica.
- La probabilidad de una desfibrilación exitosa disminuye
rápidamente en el tiempo.
- La FV se convierte en asistolia en pocos minutos.
- Hay mayor posibilidad de sobrevida en el tratamiento de
la FV que en la asistolia.
La sobrevida sin alteraciones neurológicas es posible si la
desfibrilación se desarrolla dentro de los 6 minutos luego
del paro con RCP óptima previa. La RCP desarrollada mien-
tras se espera el desfibrilador pareciera prolongar la FV y
contribuye a la preservación del corazón y de la función
cerebral, aunque la RCP básica sola, no convierte la FV en
ritmo normal.
La velocidad con la cual la desfibrilación es efectuada es el
mayor determinante en el éxito de los esfuerzos reanima-
torios. La proporción de pacientes con FV disminuye con
cada minuto que pasa, y muchos de estos pacientes ter-
minan en asistolia donde la reanimación exitosa es
extremadamente infrecuente.
Los restantes pacientes sin FV tienen poca probabilidad de
sobrevida con las técnicas corrientes de reanimación.
Las cifras de sobrevida del paro cardíaco pueden ser bas-
tante elevadas si el evento ha sido espectado. Por ejem-
plo cuando pacientes en programas de rehabilitación
cardíaca supervisada efectúan un paro cardíaco especta-
do, la desfibrilación usualmente se efectúa en minutos. El
porcentaje de éxito supera el 80%.
Las cifras de sobrevida para pacientes en paro cardiaco,
son diferentes si analizamos el lugar y el personal actuan-
te. En comunidades donde se añadieron programas de
desfibrilación temprana prehospitalaria, los resultados
fueron sorprendentes: la sobrevida subió del 7 a un 26%
(condado King) y del 3 al 19% (localidad rural de Iowa).
La desfibrilación exitosa depende además del estado
metabólico del miocardio: la mayor duración de la FV lleva
a un deterioro miocárdico mayor. Consecuentemente las
Desfibrilación VIII-1
 descargas son menos exitosas para convertir una FV a un
ritmo espontáneo. Si la FV es de corta duración como en
los pacientes en una unidad coronaria o con paro presen-
ciado, la FV generalmente responde a la descarga.
La American Heart Asociation (AHA) sostiene que todas las
ambulancias que puedan transportar a pacientes cardíacos
o críticos debieran tener un desfibrilador manual o auto-
mático y el personal de emergencias debidamente entre-
nado en su uso. Recomienda también que estos principios
deben ser aplicados a la reanimaciones intrahospitalarias
donde los desfibriladores automáticos no son usados ac-
tualmente.
Principios de desfibrilación precoz
El principio de la desfibrilación precoz es que todo el per-
sonal de básico debe ser entrenado en la operación de
equipos automáticos o semiautomáticos; deben ser ade-
cuadamente equipados y deben tener la posibilidad de
poder utilizarlos (entrenamiento y legislación adecuada)
en su actividad profesional en cualquier escenario, funda-
mentalmente el prehospitalario.
El personal básico incluye a los respondedores primarios
del personal de emergencia, tanto intra como extrahospi-
talarios (técnicos en emergencia médica, bomberos, vo-
luntarios en emergencia, médicos, enfermeras y paramédi-
cos) y a componentes entrenados de la comunidad.
La desfibrilación precoz ha sido el standard de la atención
de los pacientes con paro cardiaco intra y extrahospitala-
rios.
La desfibrilación temprana debiera ser concebida en:
a) lugares geográficamente aislados del hospital, donde la
respuesta. del grupo de emergencia no es inmediata
(mayor a un minuto).
b) en lugares geográficamente aislados y/o donde exista
mayor posibilidad de tener eventos cardíacos como en
áreas de gran concentración de personas (más de 10.000),
aeropuertos, empresas de electricidad, centros de desin-
toxicación de drogas y alcohol, o cuando se necesiten
tratamientos con sedación, anestesia o tratamientos eléc-
tricos.
En los años 2000 los DEAs probablemente serán parte del
entrenamiento básico.
¿Qué es un desfibrilador?
Un desfibrilador es un elemento que administra una
descarga eléctrica controlada a los pacientes para terminar
VIII-2 Desfibrilación
con una arritmia cardiaca. La técnica de administración de
la descarga eléctrica usualmente es referida como desfi-
brilación y es usada para terminar una FV, o bien como,
cardioversión cuando es administrada para otras arritmias
-típicamente fibrilación auricular, flutter auricular o TV.
Una desfibrilación por corriente directa consiste en una
transformación variable que realiza el operador para selec-
cionar un potencial de voltaje variable, un convertidor de
corriente alterna (CA) a corriente contínua (CC) que
incluye un capacitor que almacena energía, una llave de
carga, que permite el ingreso de la carga al capacitor, y un
sistema de descarga completa del circuito desde el capa-
citor a los electrodos.
Los desfibriladores manuales tienen un sistema de onda
monofásica sinusoidal y amortiguada. Los más modernos
(desfibriladores automáticos o semiautomáticos externos)
tienen ondas bifásicas truncadas que permiten entregar
menor energía al miocardio con lo cual el efecto de aton-
tamiento o de isquemia inducida es menor.
Los desfibriladores implantables automáticos usan ondas
trapezoidales similares a los automáticos. Esta onda bidi-
reccional o múltiple se ha mostrado efectiva tambien en la
desfibrilación interna (electrodos aplicados directamente
sobre el corazón)
Los desfibriladores externos automáticos liberan descargas
eléctricas a través de paletas adhesivas externas y cables;
tienen sistemas internos de detección con un microproce-
sador que analizan el ritmo o las características de la FV /
VT y permiten leer la impedancia torácica para así ajustar
la cantidad de energía liberada.
Energía, corriente y voltaje
En una descarga desfibrilatoria pasa un gran flujo de elec-
trones a través del corazón por un corto periodo de tiem-
po. El flujo de electrones es llamado corriente, el cual se
mide en amperes.
La presión de empuje del flujo de electrones es denomina-
do potencial eléctrico, y el potencial es medido en voltios.
Siempre existe una resistencia al flujo de los electrones, el
cual es denominado impedancia, y se mide en ohms.
En resumen, el flujo de electrones con cierta presión sobre
cierto período de tiempo (usualmente milisegundos) a
través de una sustancia que genera resistencia.
Una serie de fórmulas definen esta relación. El potencial
eléctrico (medido en volts) multiplicado por la corriente
(medido en amperes) es igual al poder (medido en watts).
Un watt es el poder producido por un ampere de corriente
con una presión de un voltio. Este poder sostenido en el
tiempo (segundos) determina la energía total (joules).
· Fórmula 1: Poder (watts) = potencial (volts)
x corriente (amperes)
· Fórmula 2: Energía (joules) = poder (watts)
x duración (segundos)
· Fórmula 3: Energía (joules) = potencial (volts)
x corriente (amperes) x duración (segundos)
Aunque el operador seleccione la descarga de energía (en
joules), es el flujo de corriente (en amperes) que desfibrila.
Con una cantidad constante de energía almacenada en el
capacitor, la corriente liberada depende de la impedancia
(resistencia) presente entre los electrodos del desfibrilador.
La resistencia (impedancia) corta el flujo de electrones
(amperes):
Fórmula 4: corriente (amperes)
= potencial (volts) /impedancia (ohms).
Impedancia transtorácica
La desfibrilación es realizada por el pasaje de una sufi-
ciente cantidad de corriente eléctrica (amperes) a través el
corazón por breves periodos de tiempo. El flujo de corrien-
te es determinado por la energía elegida (joules) y la im-
pedancia transtorácica (ohms), o resistencia al flujo de la
corriente. Varios factores determinan la impedancia trans-
torácica. Esto incluye energía seleccionada, tamaño de los
electrodos, material de acople electrodo-piel, número de
intervalo de tiempo de las descargas previas, fase de ven-
tilación, distancia entre los electrodos (tamaño del tórax),
y la presión de contacto electrodo-tórax. Laimpedancia
transtorácica es elevada, una descarga de baja energía
puede fallar en el pasaje de la corriente a través del
corazón para desfibrilar el corazón. No debe esperarse un
"salto" súbito del paciente en cada desfibrilación. Los fa-
llos en la desfibrilación son informados algunas veces por
error, ya que el operador no observó la contracción mus-
cular del paciente. La respuesta de los músculos esqueléti-
cos puede estar afectada por la sedación, anestesia, sobre-
dosis por drogas, la masa muscular del paciente y la condi-
ción general, la temperatura corporal, y el intervalo sin cir-
culación espontánea.
Para reducir la impedancia, el operador debe presionar
firmemente las paletas y usar un gel o una crema con con-
tenido salino, ej. gel para ecografía o cualquier otro ele-
mento entre las paletas y el tórax. El uso de las paletas sin
un material de acoplamiento entre los electrodos y el tórax
lleva a una elevada impedancia transtorácica. Aunque la
fase de la respiración influencia la impedancia, muchos de
los pacientes en paro están al final de la espiración, espe-
cialmente aquellos en los cuales se mantiene un fuerte
contacto de las paletas al tórax, y esto da una impedancia
baja. Es importante usar un material apropiado de con-
ducción entre las paletas y el tórax para maximizar el flujo
de corriente. El uso de pastas inapropiadas pueden causar
quemaduras y son de alto riesgo en medio ambientes
enriquecidos con oxígeno.
Tamaño de los electrodos
El tamaño de los electrodos, influye en el manejo de la
impedancia. Un tamaño demasiado grande puede llevar a
un contacto inadecuado con el tórax y una gran porción
de la corriente atraviesa vías extracardíacas y evita el cora-
zón.
Para adultos el rango del tamaño de las paletas es de 8.5
a 12 cms de diámetro, y son los más efectivos.
Los niños y lactantes requieren electrodos más pequeños.
Sin embargo la elevada impedancia en los niños se en-
cuentra cuando se utiliza paletas demasiado pequeñas. Así
las paletas grandes de los adultos pueden ser utilizadas en
situación de emergencia en el tórax del niño. Esta transi-
ción ocurre aproximadamente con 10 kg. (el promedio de
peso de un niño de un año). Estudios recientes han de-
mostrado baja impedancia y mejoría del flujo de corriente
con la paleta mayor de desfibrilación que puede usarse en
el tórax pediátrico. Por lo tanto los niños mayores de un
año deben ser desfibrilados con las paletas de los adultos
a menos que el niño sea inusualmente pequeño.
Posición de los electrodos
La colocación de los electrodos para la desfibrilación y la
cardioversión es importante. Los electrodos deben ser co-
locados en una posición que maximice el flujo de corriente
por el miocardio. La colocación recomendada es anterior
(ápex esternal). El electrodo anterior debe ser colocado a
la derecha de la porción superior del esternón debajo de la
Desfibrilación VIII-3
 clavícula y el electrodo de la punta a la izquierda de la línea
del pezón con el centro de la paleta en la línea axilar
media.
Una alternativa aceptable es colocar una paleta sobre el
precordio anterior izquierdo y otra posterior, detrás del
corazón, en localización infraescapular izquierda.
Si se utilizan las paletas manuales estas deben ser apli-
cadas de manera firme a la pared torácica.
De otra forma, el flujo de corriente puede saltear al cora-
zón o efectuar un arco en el aire entre los electrodos cau-
sando riesgo en los espectadores o al operador.
Las paletas autoadhesivas para el monitor/desfibrilador
son tan efectivas como las paletas metálicas, probable-
mente mas seguras y mas convenientes y pueden ser
usadas en cualquier de las localizaciones comentadas.
Cuando se realiza la cardioversión o la desfibrilación en
pacientes con marcapasos permanentes, debe cuidarse de
no colocar las paletas cerca del generador del marcapasos,
aunque la desfibrilación directa rara vez causará un mal
funcionamiento temporario o permanente del marcapa-
sos. La caja del generador del marcapasos puede absorber
mucha de la corriente de la desfibrilación de manera direc-
ta desde las paletas o parches y reducir las chances de
éxito. A los pacientes con marcapasos permanente
quienes fueron desfibrilados o cardiovertidos deben exa-
minarse el generador y los umbrales de sensado y la inte-
gridad de la programación luego de efectuada una desfi-
brilación. Sin embargo nunca debe dejar de desfibrilarse a
un paciente con marcapasos cuando está indicado.
Requerimientos de energía para la desfibrilación
y la cardioversión en adultos
Si la energía y la corriente son bajas, la descarga puede no
terminar con la arritmia: si la corriente y la energía son
muy altas puede haber daño morfológico y funcional.
La recomendación para el primer nivel de energía en arrit-
mias letales es de 200 J.
El nivel apropiado de energía para la segunda descarga
puede ser de 200 a 300 J. La impedancia transtorácica dis-
minuye con las descargas repetidas. Por lo tanto, elevados
flujos de corriente pueden ocurrir con descargas subse-
cuentes, siempre con el mismo nivel de energía. Estos
argumentos pesan a favor de repetir la segunda descarga
con el mismo nivel que la primera si la primer descarga
fallo en revertir la FV. De otra forma sólo pequeñas reduc-
ciones en la impedancia transtorácica ocurren en humanos
VIII-4 Desfibrilación
luego de descargas repetidas. Un mayor y predecible incre-
mento en la corriente puede ocurrir si la energía de
descarga es aumentada, y favorece dando el nivel de
energía de la segunda mayor a la primer descarga. Para
reconciliar estas posiciones, los rangos de energía de 200
a 300 son aceptables para la segunda descarga.
Si las primeras dos descargas fallan en la desfibrilación,
una tercer descarga de 360 J debe ser administrada
inmediatamente. Si la FV es inicialmente terminada por el
choque pero recurre durante la secuencia del paro, las
descargas deben ser reiniciadas al nivel de energía previo
con el que se desfibriló. Las descargas de energía deben
ser aumentadas sólo si la descarga falla en terminar la FV.
El encargado de realizar la desfibrilación debe avisar al
resto del grupo, en voz alta antes de cada choque: "voy a
disparar en tres. Uno estoy libre". El operador se asegura
que no está en contacto con el paciente, "dos, están
libres" observando al personal que efectúa ventilación y
masaje que no tenga contacto con el paciente. "tres están
todos libres", efectúa un recorrido visual asegurándose
que nadie toque a la víctima o algún elemento en contac-
to con ella y efectúa el disparo. Si las tres descargas rápi-
das fallan en la desfibrilación, debe continuarse con RCP,
acompañado de un vía EV, la administración de epinefrina,
la ventilación establecida o continuada y las descargas
repetidas. Interponer RCP entre las descargas primera
segunda y tercera provee menos beneficio que las descar-
gas rápidas.
Desfibrilación pediátrica
Una masa crítica ventricular es necesaria para mantener
una FV. La FV no es muy común en niños y es rara en lac-
tantes. El paro cardíaco del grupo pediátrico es más bien
secundario al paro respiratorio. Cuando un niño o lactante
es encontrado sin pulso, la primera parte de la terapia
debe ser efectuada adecuando la ventilación y la oxige-
nación y dando compresiones torácicas externas. La bradi-
cardia es secundaria al paro respiratorio y responde más
fácilmente con estas maniobras. Si la FV está presente, una
dosis de energía relacionada con el peso de 2 J/kg es
recomendada. Si la desfibrilación no es exitosa la dosis de
energía debe ser doblada y las descargas repetidas.
Aunque el hueso es un pobre conductor, la colocación de
las paletas/parches debe hacerse lejos de las estructuras
óseas mayores como la columna y las clavículas. Debe
haber menos de 2,5 a 5 cms de distancia entre las pale-
tas o parches. Es posible desfibrilar recién nacidos utilizan-
do la técnica anteroposterior para la colocación de los
parches/paletas.
Desfibrilación basada en corriente
La desfibrilación basada en la corriente es una alternativa
prometedora. El operador selecciona la corriente eléctrica
(amperes) en lugar de energía (joules).
Esto evita el problema de selección de baja energía en la
faz de alta impedancia (resultando en bajo flujo de co-
rriente y fallo en la desfibrilación), o alta selección de
energía en la faz de baja impedancia (resultando en un
excesivo flujo de corriente (daño miocárdico).
Los equipos bifásicos, con ondas truncadas o trapezoidales
permiten la medición instantánea de la impedancia
transtorácica antes de liberar una descarga para desfibri-
lar. La corriente óptima para la desfibrilación esta entre 30
y 40 Amp. En los DEAs lo que le llega al miocardio desde
el exterior son 150 J. Un operador elige la corriente desea-
da, la impedancia transtorácica puede ser instantánea-
mente medida, y un desfibrilador "inteligente" puede li-
berar la corriente exacta que el operador seleccionó. En
pacientes con impedancia promedio transtorácica la
energía estándar recomendada de 200 J puede generar
una descarga apropiada de 30 A de corriente. En pa-
cientes con alta impedancia, una descarga de 200 J puede
generar una corriente inadecuada. Por lo tanto es para
estos pacientes que un sistema basado en la corriente
puede ser beneficioso.
Los requerimientos de corriente para la TV varían de acuer-
do a la forma de la arritmia. La TV monomorfa puede con-
vertirse con corrientes bajas como 18 A, mientras que las
polimórficas pueden recibir descargas iniciales hasta de
30 A similares a la FV.
Asistolia
No hay evidencia que la desfibrilación a ciegas de la asis-
tolia sea beneficiosa. En algunos sujetos una fibrilación
gruesa puede observarse en algunas derivaciones mientras
pequeñas ondulaciones pueden estar presentes en otras.
Esto puede imitar la asistolia en algunas derivaciones. Por
lo tanto debe observarse mas de una derivación antes de
concluir que el paciente no debe recibir una desfibrilación
por asistolia. La asistolia no debe ser rutinariamente des-
fibrilada por la idea de "Ud. no puede empeorar la asisto-
lia" Las descargas empíricas de la asistolia pueden inhibir
la recuperación de los marcapasos en el corazón y eliminar
totalmente la posibilidad de recuperación.
Procedimientos de desfibrilación
Una vez que la decisión sea desfibrilar, deben seguirse los
siguientes pasos:
1. Ponga al paciente en un medio ambiente seguro,
asegúrese de que no haya charcos de agua o superficies
de metal debajo de la víctima o de alguno de los rescata-
dores.
2. Aplique materiales conductivos apropiados para las
paletas, electrodos o parches de monitoreo y desfibrila-
ción.
3. Prenda el desfibrilador.
4. Seleccione el nivel de energía en 200 J esta es recomen-
dada para la descarga inicial en la FV.
5. Cargue el capacitor.
6. Asegure la localización apropiada de los electrodos en
el tórax: la posición paraesternal alta derecha y el ápex es
estándar. Si se utiliza paletas manuales, aplique con pre-
sión firme sobre ellas. No incline las paletas pues estas
pueden deslizarse. Asegúrese que no haya material con-
ductor entre las paletas, o la corriente seguirá esta vía de
menor resistencia a través de la pared costal "salteando"
al corazón. Remover cualquier medicación con parches
transdérmicos.
7. Asegúrese que ninguna persona esté en contacto direc-
ta como indirectamente. Si se está ventilando vía bolsa-
máscara o tiene un tubo endotraqueal puesto, el rescata-
dor momentáneamente debe desconectar la bolsa del
tubo endotraqueal si el tubo está bien asegurado.
8. Disparar la descarga eléctrica por la compresión de
ambos botones simultáneamente.
SITUACIONES ESPECIALES
Desfibrilación de pacientes con cardio desfibri-
ladores automáticos implantables (CDI)
Cuando se atienda a estos pacientes que experimentaron
un paro cardiaco el rescatador debe tener en cuenta lo
siguiente:
1- Si los CDI descargan mientras el rescatador está tocan-
do a la víctima, puede recibir la descarga, pero esta no es
peligrosa.
2- Los CDI están protegidos contra daño por desfibrilación
transtorácica, sin embargo luego de una descarga necesi-
tan una evaluación.
Desfibrilación VIII-5
 3- Si FV o TV se presentan a pesar el CDI, una descarga
externa debe ser efectuada inmediatamente ya que puede
ser posible que el CDI falle en su intento desfibrilatorio.
Luego de una serie inicial de descargas, puede quedar
operativo sólo si luego de un periodo de ritmo no fibrila-
torio se resetea la unidad.
4- Las unidades CDI pueden usar electrodos que cubren
una porción de la superficie epicárdica, y esto puede
reducir la corriente transcardíaca de las descargas trans-
torácicas. Así si las descargas transtorácicas arriba de 360
J desfibrilan a un paciente con CDI, la posición de los elec-
trodos torácicos debe ser inmediatamente cambiada y
repetir las descargas transtorácicas.
5- Las distintas posiciones de los electrodos pueden incre-
mentar el flujo de corriente transtorácico y facilitar la des-
fibrilación.
Desfibrilación de pacientes con hipotermia
La hipotermia incrementa el tiempo de tolerancia del paro
cardíaco y reduce el flujo sanguíneo durante la reani-
mación, probablemente debido a una reducción del
metabolismo y a la inhibición del efecto deletéreo de la
hipoxia como las reacciones de radicales libres, la excito-
toxicidad y los cambios en la permeabilidad de membrana.
El corazón hipotérmico puede tener reducida la respuesta
a la estimulación de marcapasos, la desfibrilación y las dro-
gas cardioactivas pueden acumularse a niveles tóxicos.
Si la temperatura central es <30°C, efectúe 3 descargas
como máximo para la FV/TV hasta que la temperatura cen-
tral se incremente, dar las drogas endovenosas con un
intervalo mayor al estándar.
Los electrodos de aguja son preferidos para efectuar el
monitoreo.
Golpe precordial
La TV puede ser convertida a ritmo sinusal por un golpe
precordial. La eficacia de esta maniobra es variable, entre
el 11% al 25% de los casos de TV. .
La FV responde al golpe precordial sólo en un pequeño
número de casos. Mas aún, un golpe precordial puede ser
deletéreo convirtiendo la TV en ritmos más malignos,
como la TV rápida, FV, asistolia y disociación electro-
mecánica. Por lo tanto nunca debiera usarse en el paciente
con TV sin pulso a menos que un desfibrilador o un mar-
capasos no sean conseguidos inmediatamente.
Aunque un simple golpe puede ser descargado rápida y
VIII-6 Desfibrilación
fácilmente, debe considerarse como una técnica opcional
(Clase IIb) en un paro espectado donde el paciente se
encuentra sin pulso y no hay disponibilidad inmediata de
un desfibrilador. El golpe precordial nunca debe retardar la
desfibrilación. Es una técnica que únicamente debe ser
usada por los profesionales de la salud y no por los res-
catadores básicos.
Desfibrilación a "ciegas"
La desfibrilación en ausencia de un ritmo ECG raramente
es necesario por la posibilidad del monitoreo por las mis-
mas paletas de los desfibriladores modernos.
Cardioversión sincronizada
La sincronización de la energía liberada reduce la posibili-
dad que la misma descarga pueda provocar una FV, lo cual
puede ocurrir cuando el disparo cae en la porción refrac-
taria relativa de la actividad cardiaca eléctrica. Así, la sin-
cronización es recomendada para las taquicardias
supraventriculares (TPSV, FA, y flutter auricular). Hoy la car-
dioversión es Clase I para el manejo de la TV estable,
aunque hay que tener en cuenta que para algunos
pacientes con TV la sincronización puede ser dificultosa y
engañosa por la forma de la arritmia. En estos casos el
equipo no sensa el QRS y el disparo no se produce.
Puede ser difícil proveer descargas sincronizadas a
pacientes con TV rápidas, irregulares y amplias. Si existe un
retardo con las descargas sincronizadas debe efectuarse
una descarga no sincronizada. Cualquier descarga puede
causar FV, posteriormente una segunda descarga no sin-
cronizada se disparará inmediatamente para terminar con
la FV.
El paciente con TV sin pulso e inconsciente debe recibir
inmediatamente una desfibrilación. La cardioversión de la
taquicardias supraventriculares y ventriculares, incluyendo
fibrilación auricular y flutter auricular, requiere menos
energía. La energía inicial recomendada es de 100 J con
incrementos de la energía si falla la descarga inicial.
El algoritmo de cardioversión eléctrica dice que 50 J debe
ser usada para el flutter auricular y 200 J para la TV
polimórfica.
La energía para la cardioversión requerida para terminar
una TV depende de las características morfológicas y la
frecuencia de la arritmia. Las TV monomórficas responden
bien a las descargas de la cardioversión comenzando con
100 J. Las TV polimórficas, una arritmia más rápida y des-
organizada, es prácticamente similar a la FV. El primer nivel
de energía debe ser de 200 J incrementando el nivel si
falló la primer descarga.
Pasos para la cardioversión
1- Ponga al paciente en un medio ambiente seguro. Con-
sidere sedación: (diazepam, midazolam, barbitúricos, etc).
Se puede asociar analgesia con fentanilo, morfina o
meperidina.
2- Prenda el equipo (monofásico o bifásico).
3- Monitoree al paciente. Identifique el ritmo.
4- Coloque el equipo en "sincronizado". Puede ser que
necesite resincronizar nuevamente luego de cada inter-
vención.
5- Verifique que las ondas R son sensadas. De ser nece-
sario incremente la ganancia o cambie de lugar los elec-
trodos.
6- Seleccione el nivel de energia. En las TPSV y taq. De la
unión puede comenzar con 50J
7- Coloque las paleta o los electrodos autoadhesivos. No
se olvide de aplicar materiales conductivos apropiados.
8- Avise a su equipo que el desfibrilador está cargando:
"todos afuera".
9- Si la descarga no se produce verifique todo. Si no
encuentra nada anormal piense en la posibilidad de utilizar
el sistema asincrónico.
10- Aplique una fuerza de 50 Kg. Apoyando todo el peso
de su cuerpo sobre las paletas.
Marcapasos (MCP) en la emergencia
Todos los marcapasos liberan un estímulo eléctrico a través
de unos electrodos al corazón, causando una despolari-
zación eléctrica y la subsecuente contracción cardíaca.
Estos sistemas son nombrados de acuerdo a la localización
de los electrodos y a la vía por el cual el estímulo eléctrico
es conducido al corazón. Por ejemplo un sistema trans-
cutáneo libera impulsos al corazón a través de la piel usan-
do electrodos cutáneos. En cambio un marcapasos trans-
venoso utiliza electrodos que pasan a lo largo de las venas
centrales a las cámaras derechas del corazón. Cada sis-
tema marcapasos requiere un sistema generador de pulso;
este generador puede encontrarse fuera del cuerpo del
paciente (marcapasos externo), o estar implantado quirúr-
gicamente dentro del cuerpo (marcapasos interno o per-
manete).
Indicaciones de marcapasos
Existen numerosas indicaciones de elección para la colo-
cación de MCP.
El marcapasos en alerta (stand by) es requerido en per-
sonas que se encuentran clínicamente estables y que
pueden descompensarse o inestabilizarse en un futuro
cercano por un bloqueo cardíaco u otras causas de bradi-
cardia.
Un MCP transcutáneo puede colocarce en alerta en estos
pacientes potencialmente inestables y actuar como puente
terapéutico hasta la colocación de un MCP transvenoso en
circunstancias más controladas.
Pueden ser utilizados también para terminar las taquicar-
dias malignas supraventriculares y ventriculares a través de
la técnica de sobreestimulación. Se realiza colocando el
MCP un tanto más rápido que la taquicardia con el fin de
"capturar" el marcapaso de la arritmia. Luego se apaga el
marcapasos esperando el retorno del ritmo intrínseco del
corazón. De cualquier manera la cardioversión y el uso de
Desfibrilación VIII-7
 drogas continúa siendo el tratamiento de preferencia para
los pacientes estables.
Contraindicaciones
La hipotermia severa es un de las pocas contraindicaciones
relativas al marcapaseo de los pacientes con bradicardia.
La bradicardia puede ser fisiológica en estos pacientes pro-
ducto del metabolismo disminuido asociado con la
hipotermia; aún más importante es tener en cuenta que
los ventrículos tienen una tendencia a la fibrilación y existe
una resistencia a la desfibrilación cuando la temperatura
central cae.
Estaría relativamente contraindicado en los pacientes con
paro cardíaco de más de 20 minutos por las comprobadas
tasas de mala reanimación en estos pacientes. En los niños
las bradicardias en general son resultados de la hipoxia o
hipoventilación, y responden de manera óptima, a una a-
decuada intervención en la vía aérea con o sin tratamien-
to de drogas.
Marcapaso transcutáneo
El corazón es estimulado por electrodos externos aplicados
sobre la piel que conducen un impulso eléctrico; este
impulso es conducido a través de la pared torácica intacta
para activar el miocardio.
El MCP transcutáneo es el método de elección inicial por
su facil implementación, por la velocidad con la que puede
ser instituida y por que es una técnica no invasiva.
Actualmente se cuenta con desfibriladores con función de
MCP transcutáneos; sumado a los parches adhesivos que
actúan como electrodos y paletas mantiene las "manos
afuera" durante la desfibrilación, marcapaseo y monitoreo
ECG.
Recientes refinamientos en el tamaño de los electrodos, y
las características del pulso, llevaron a reintroducir esta
técnica en la práctica clínica. El incremento de la duración
del pulso de 2 a 20 milisegundos disminuía la corriente de
salida requerida para la captura cardíaca. Duraciones ma-
yores el impulso pueden inducir a la producción de FV. La
mayor superficie de los electrodos (8 cms de diámetro) dis-
minuye la densidad de corriente a la piel reduciendo el
dolor y las quemaduras. La corriente promedio requerida
para la captura eléctrica es de 50 a 100 miliamperes (mA).
Algunos pacientes pueden tolerar, sin embargo puede ser
necesaria la analgesia y la sedación IV con corrientes ma-
yores de 50 mA.
VIII-8 Desfibrilación
No hay riesgo de injuria eléctrica para el personal que
atiende la emergencia; cada impulso libera menos que
1/1.000 de la corriente liberada en una desfibrilación. Las
compresiones torácicas durante RCP pueden efectuarse
directamente mientras se efectúa el MCP sin sentir una
descarga eléctrica.
Todos los MCP transcutáneos tienen un principio básico.
Puede fijarse la operación en una frecuencia fija (no a
demanda) o a demanda; puede elegirse la frecuencia en
un rango de 30 a 180 por minuto; la salida de la corriente
es ajustable de 0 a 200 mA. Si un monitor forma parte de
la unidad, debe requerirse un adaptador que separe
ambas funciones La espiga del MCP puede ser interpreta-
da como un "pequeño QRS". Las duraciones de los pulsos
varían de 20 a 40 milisegundos y no son ajustables por el
operador.
La técnica del MCP transcutáneo:
Los dos electrodos deben colocarse en situación antero-
posterior; el electrodo anterior a la izquierda del esternón
y el posterior directamente detrás y enfrentado con el
anterior. Los electrodos autoadhesivos de 8 cm. tienen una
amplia área de contacto. En caso de demasiado bello debe
afeitarse la zona para asegurar mayor contacto.
Para iniciar el MCP aplicar los electrodos y activar el ge-
nerador (usualmente a una frecuencia de 80 por minuto).
En el caso de paro es razonable comenzar la estimulación
con el máximo de corriente e ir disminuyendo hasta lograr
captura con un mínimo alcanzado. La captura eléctrica se
caracteriza por un complejo QRS ancho y una onda T
amplia. El fallo de captura puede ser relacionado con la
colocación de los electrodos, el tamaño del paciente y el
habito corporal; los pacientes enfisematosos con tórax en
tonel tienen aumentada el aire intratorácico con una
pobre conductancia de la electricidad. Un taponamiento
pericárdico o una cirugía reciente de tórax pueden dis-
minuir la captura.
Los pacientes conscientes o que recuperan la conciencia
durante el marcapaseo pueden experimentar dolor por la
contracción muscular. La analgesia o sedación con benzo-
diazepinas pueden mejorar la tolerancia a estos estímulos.
En oportunidades se falla en reconocer una FV por lo
que,obviamente el MCP no captura. El dolor cutáneo y la
estimulación muscular puede ser una complicación, en
caso de suceder debe efectuarse analgesia o sedación.
Indicaciones del MCP transcutáneo.
Está indicado para el tratamiento de bradiarritmias con
compromiso hemodinámico que no responden a la
atropina, o cuando la atropina no está disponible en forma
inmediata.
Debe utilizarse por cortos intervalos de tiempo como un
puente hasta la colocación de un MCP transvenoso o
hasta que cese la causa de la bradiarritmia (ejemplo hi-
perkalemia, sobredosis de drogas).
En el paciente conciente con bradicardia y estabilidad
hemodinámica, el MCP transcutáneo debe utilizarse y
dejarse en espera (Stand By) por la posibilidad de que
pueda ocurrir en deterioro hemodinámico. Esto puede ser
muy útil en bloqueos BAV de segundo y tercer grado en el
contexto de una isquemia o un infarto. En caso de discon-
for del paciente debe indicarse la sedación con diazepan y
morfina.
El marcapasos colocado en alerta (stand-by) se requiere
para personas que están clínicamente estables pero con
gran riesgo de descompensación en un futuro cercano.
Esta técnica ya sea transcutánea o transvenosa debe estar
disponible en los lugares de atención de emergencias. Si
un marcapasos transcutáneo se encuentra colocado en
alerta, debe efectuarse una prueba para determinar la
captura y la tolerancia.
MCP transvenoso
El MCP temporario es de mucha ayuda en aquellos pa-
cientes cuyo problema primario es la formación del impul-
so o los trastornos de la conducción en presencia de fun-
ción miocárdica preservada. Esto incluye un paciente con
bradicardia severa y pulso palpable con bloqueo de alto
riesgo estable.
En el paro cardíaco con asistolia o DEM el MCP usual-
mente es inefectivo. Estos ritmos indican que ya a pasado
un lapso de tiempo importante desde el comienzo de la
hipoperfusión y que la respuesta miocárdica a la estimu-
lación es limitada.
El marcapaso tranvenoso consiste en la estimulación mio-
cárdica del ventrículo derecho por un electrodo introduci-
do a través de una vena central. Debe ser utilizado en
lugares donde sea posible el uso de radioscopia si fracasó
la colocación guiada por ECG. La colocación de la punta
en el ápex del ventrículo derecho es la clave para el mar-
capaseo.
En las emergencias cardíacas el MCP transcutáneo debe
utilizarse temporariamente hasta estabilizar al paciente o
lograr la inserción de un MCP transvenoso, por ejemplo en
bradiarritmias con escape de ritmos ventriculares malignos
que no responden a la terapéutica común. Algunos
pacientes pueden desarrollar complejos anchos de escape
que pueden precipitar una TV o una FV; el incremento del
ritmo cardiaco con el MCP puede eliminar los ritmos de
escape cuando los antiarritmicos comunes fallan en
suprimir el ritmo de escape.
La situación de emergencia se requiere en pacientes con
bradicardias hemodinámicamente descompensadas. El
término "hemodinámicamente inestable" define: hipoten-
sión, (PAS menor de 80 mm Hg), cambios en el estado
mental, isquemia miocárdica o edema agudo de pulmón.
Muchos pacientes no toleran el retardo del arribo a un
centro para la colocación de un marcapasos transvenoso.
La atropina puede aumentar la FC, pero también aumen-
ta el consumo de O2 cardiaco y por lo tanto la isquemia
miocárdica, por lo que debe usarse con cuidado en
pacientes con IAM.
EL MCP puede usarse también para terminar las taquicar-
dias auriculares o ventriculares. Esta técnica se denomina
de "sobreestimulación", se efectúa una descarga por va-
rios segundos a una frecuencia mayor a la taquicardia,
luego se detiene el estímulo del MCP logrando que
retorne el ritmo intrínseco. Esta técnica es un tratamiento
prometedor para la TPSV y la TV, sin embargo aún se pre-
fiere la terapéutica farmacológica para los pacientes esta-
bles y la cardioversión para los inestables.
Marcapasos de emergencia
Bradicardias con compromiso hemodinámico
(TAS menor de 80 mm Hg, cambios en el estado mental,
isquemia coronaria, EAP)
Bradicardias con ritmo de escape malignos
Sin respuesta a la terapia con drogas
Sobrestimulación de taquicardias refractarias
Supraventriculares o TV (sólo en situaciones especiales
con cardioversión y drogas fracasadas)
Marcapasos en alerta bradicardias estables
(TA mayor de 80 mm Hg, sin evidencia de compromiso
hemodinámico a la terapia inicial).
MCP profiláctico en el IAM
Disfunción del nódulo sinusal sintomático.
Bloqueo AV de 2º grado Mobitz II.
Bloqueo AV completo.
Aparición de: BCRI, BCRD, bloqueo alternante de rama o
bifascicular.
Desfibrilación VIII-9