C A P I T U L O V I

Terapéutica farmacológica

Dr. Javier Ruiz Weisser / Dr. Héctor Canale / Dr. Daniel Corsiglia

Drogas usadas con mayor frecuencia durante el - Metoprolol

PCR - Atenolol
- Esmolol
DROGAS ADRENERGICAS-CATECOLAMINAS:
- Epinefrina En general las drogas en el PCR se utilizan para:
- Norepinefrina (levarterenol) - Prevenir la FV
- Dopamina - Revertir la FV, asistolia,DEM
- Dobutamina - Mantener el ritmo deseado
- Coadyuvantes de otras medidas
AGENTES QUE ACTUAN SOBRE EL SISTEMA PARASIMPÁ- - Brindar soporte circulatorio
TICO:
- Atropina
Durante la parada cardíaca las drogas ocupan un segundo
AGENTES ANTIARRITMICOS: lugar respecto a otras intervenciones. Las medidas mecáni-
- Amiodarona cas (ABC), la desfibrilación cuando está indicada y el ma-
- Lidocaina nejo apropiado de la vía aérea ocupan el primer lugar.
- Sulfato de magnesio Una vez que estas hayan comenzado se deben comenzar
- Bicarbonato de sodio con la infusión EV y a administrar medicamentos. Una
vena periférica (antecubital o yugular externa) debe ser la
OTRAS DROGAS USADAS EN EL PCR: primera elección, ya que para efectuar una vía central por
- Cloruro de calcio punción se debe interrumpir las maniobras de RCP.
- Adenosina Desafortunadamente los niveles pico de las drogas y el
- Procainamida. tiempo lento de circulación son mayores cuando se uti-
- Bretilio lizan las vías periféricas, requiriendo de 1 a 2 minutos para
- Isoproterenol. alcanzar la circulación central. Las drogas, en estos casos,
- Morfina deben ser administradas rápidamente, seguida de 20 ml
- Naxolona de solución fisiológica y la elevación de la extremidad. En
- Amrinona los casos de necesidad de expansión rápida (trauma), los
- Vasopresina catéteres cortos y gruesos son los indicados.
Mientras que la ventaja de las vías centrales es la mayor
GLUCOSIDOS DIGITALICOS rapidez en el arribo a los sitios de acción, la vía venosa pe-
riférica es fácil de enseñar, tiene pocas complicaciones y
DROGAS ANTICALCICAS no requiere la interrupción de la RCP.
- Verapamilo y diltiazem. Si la circulación espontánea no retorna luego de la
administración inicial por la vía periférica, debe colocarse
DROGAS VASODILATADORAS una vía central que se efectuará a través de la vena yugu-
- Nitropropusiato de sodio. lar interna o subclavia con un catéter largo que ingrese en
- Nitroglicerina NTG la cavidad torácica pues los catéteres cortos pueden pro-
DROGAS BETA-BLOQUEANTES. ducir un pequeño reflujo retrógrado durante la RCP.
- Propanolol Las drogas pueden administrarse por vía endo-traqueal

Terapéutica Farmacológica VI-1

 entre 2 a 2.5 veces las dosis recomendadas y diluidas en
10 ml de solución fisiológica. Se coloca un cateter a través
del tubo endotraqueal, se suspenden momentáneamente
las compresiones torácicas y se ventilará enérgicamente
para favorecer la absorción. Las compresiones torácicas
deben retomarse inmediatamente.
La administración intraósea es una excelente alternativa
cuando no puede accederse a la vía venosa, particular
mente en la población pediátrica.
Los objetivos generales en el uso de drogas en el paro car-
diorrespiratorio y periparo son, entre otros:
- Corregir la hipoxemia
- Establecer circulación espontánea con una adecuada
presión sanguínea.
- Promover una función cardíaca óptima
- Prevenir o suprimir arritmias significativas
- Calmar el dolor
- Corregir la acidosis
- Tratar la insuficiencia cardíaca congestiva.
Drogas usadas con mayor frecuencia durante el
PCR
OXIGENO
Se debe administrar la mayor concentración de oxígeno de
ser posible (100%) en todos los pacientes con PCR y en
otros con hipoxemia sospechada. (Clase I) . En los pacien-
tes hipoxémicos el oxígeno aumenta la PO2 y la satura-
ción de la Hb, mejorando la oxigenación tisular cuando la
circulación se mantiene.
La oxigenoterapia es un componente esencial en el mane-
jo de las emergencias médicas, en general y en el PCR en
particular.
Indicaciones
El oxígeno debe administrarse a todos los pacientes con
dolor torácico agudo que pueda deberse a isquemia mio-
cardica, hipoxemia sospechada de cualquier causa y paro
cardiorespiratorio. No debe ser negado a pacientes con
EPOC y por temor a que retengan CO2. Estos pacientes
necesitan oxígeno y una observación cuidadosa. El tra-
tamiento rápido de la hipoxemia puede prevenir el paro
cardíaco.
VI-2 Terapéutica Farmacológica
Precauciones
La mayor precaución es estar seguro que un alto flujo de
oxígeno está siendo suministrado adecuadamente. La to-
xicidad del oxígeno, por altas concentraciones, puede ocu-
rrir luego de un soporte ventilatorio prolongado (más de 3
- 5 días). Sin embargo, aún una concentración de oxígeno
al 100% no es peligrosa durante los minutos requeridos
para una reanimación. Nunca debe suspenderse o diluirse
a concentraciones menores durante la reanimación con la
incorrecta creencia de que puede ser peligroso. Durante el
tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar
crónica (por ej. enfisema pulmonar) puede ser necesaria la
ventilación asistida durante la administración de oxígeno si
la corrección de la hipoxemia reduce el estímulo respirato-
rio en pacientes que retienen CO2. El estímulo respiratorio
rara vez es deprimido lo suficiente como para requerir
soporte ventilatorio.
Los capnógrafos que valoran la CO2 al final de la
espiración y los oxímetros de pulso han sido incorpora-
dos junto a dispositivos automáticos de medición de la
presión arterial y otros parámetros. La adecuada ventila-
ción y oxigenación deber ser monitoreada por la valora-
ción de CO2 al final de la espiración y por el oxímetro de
pulso más que por el análisis de gases en sangre.
CATECOLAMINAS
- Epinefrina
- Norepinefrina (levarterenol)
- Dopamina
- Dobutamina
Receptores Adrenérgicos Cardiovasculares
Los receptores adrenérgicos regulan el tono muscular liso
del corazón, vasos, bronquios y del gastrointestinal. Hay
tres tipo de receptores adrenérgicos: α (α1-α2), β (β1 y
β2) y las dopaminérgicas.
Las catecolaminas difieren unas de otras por su afinidad a
los receptores adrenérgicos.
Los alfa 1(α1) postsinápticos del músculo liso al ser esti-
mulados producen vasoconstricción.
Los receptores α1 miocárdicos al estimularse generan
efectos cronotrópicos. positivos, incrementan la frecuencia
cardíaca y la contractilidad miocárdica.
La norepinefrina tiene una potencia relativa mayor con
respecto a la epinefrina sobre los agonistas adrenérgicos.
Los receptores α2 presinápticos modulan el tono vascular
en los grandes vasos y proveen un mecanismo de contra-
regulación a la gran cantidad de receptores α1.
Cuando los α2 son estimulados, la liberación de nore-
pinefrina es inhibida, decreciendo la actividad adrenérgica,
limitando así la acumulación de norepinefrina y produ-
ciendo vasodilatción.
En el sistema nervioso central la estimulación de los recep-
tores α2 inhibe en forma refleja el locus ceruleus, con
duciendo a la vasodilatación periférica.
La estimulación de los receptores β2 causa vasodilata-
ción y relajación del músculo liso gastrointestinal, uterino
y bronquial. Favorece la glucogenolisis e ingresa al potasio
dentro de la célula, induciendo hipokalemia.
Bajas dosis de dopamina estimulan los receptores dopa-
minérgicos, generando vasodilatación renal y mesentérica,
pero el tono venoso es incrementado por la estimulación
α adrenérgica. Las arterias coronarias poseen ambos
receptores adrenérgicos.
Arterias coronarias y agentes adrenérgicos:
Los receptores α adrenérgicos predominan en las gran-
des arterias coronarias epicárdicas y los β adrenérgicos
predominan en las pequeñas arterias.
La estimulación de los receptores α, por agentes como
la norepinefrina o dopamina o por estimulación del sis-
tema nervioso simpático produce vasoconstricción coro-
naria.
La vasoconstricción coronaria es rápidamente antagoniza
da por factores metabólicos locales como adenosina,
que es elaborada en respuesta al trabajo cardíaco. En
pacientes con enfermedad de arterias coronarias, la vaso-
constricción coronaria a un estímulo dado puede ser
mayor pero no es raro que existan respuestas paradójicas
secundarias a la lesión endotelial. Las catecolaminas con
propiedades α agonistas deben ser usadas con precau
ción en pacientes con enfermedad isquémica aguda.
Los receptores postsinápticos α2 pueden ser impor-
tantes en la mediación del espasmo coronario. Los blo-
queantes de los canales de calcio amortiguan la vasocons-
tricción mediada por los receptores α2 explicando así
su eficacia en antagonizar la vasoconstricción coronaria.
La estimulación de los receptores β adrenérgicos, habi-
tualmente generan vasodilatación coronaria.
El tono adrenérgico está balanceado y modulado por el
sistema nervioso parasimpático, el cual tiene efectos en la
función electrofisiológica y sobre la motilidad vascular
coronaria. Otros mecanismos que han sido postulados
como modificadores de la motilidad vascular coronaria,
distintos a los autonómicos son:
1. Disbalance entre los productos vasoactivos mediados
por las plaquetas como el tromboxano A2 y la prostaci-
clina.
2. Disfunciones endoteliales que conducen a respuestas
paradójicas al estímulo vasodilatador normal.
3. Disminución o pérdida de sustancias vasodilatadoras
como el factor relajador del endotelio.
ADRENALINA o EPINEFRINA
Mecanismo de acción
La epinefrina es una catecolamina natural con actividad
agonista tanto α como ß adrenérgica. La epinefrina juega
un rol crítico en el paro cardíaco. Las acciones farmacoló-
gicas de la epinefrina son complejas debido a que están
moduladas en parte por ajustes circulatorios reflejos.
La epinefrina puede producir las siguientes respuestas car-
diovasculares:
· Aumento de la resistencia vascular sistémica
· Aumento de las presiones sistólica y diastólica
· Aumento del la actividad eléctrica en el miocardio
· Aumento del flujo sanguíneo coronario ycerebral.
· Aumento de la fuerza de contracción del miocardio.
· Aumento de los requerimientos miocardicos de oxígeno.
· Aumento de la automaticidad
El efecto beneficioso primario de la epinefrina en el paro
cardíaco es la vasoconstricción periférica, que conduce a
mejorar la presión de perfusión cerebral y coronaria.
La epinefrina es un potente agonista adrenérgico post-
sináptico α1y α2.
Aún cuando los efectos β adrenérgicos de la epinefrina
pueden aumentar la producción miocárdica de lactato,
estos efectos parecen también mejorar el flujo sanguíneo
del sistema nervioso central.
La epinefrina produce una redistribución favorable del
flujo sanguíneo desde la circulación periférica a la circu-
lación central durante la RCP. La elevación de la presión de
perfusión coronaria que sigue a la administración de
epinefrina es beneficiosa.
La adrenalina es un agente vasoactivo útil, en pacientes
Terapéutica Farmacológica VI-3
 con shock circulatorio refractario, por ejemplo después de
by-pass cardiopulmonar.
Indicaciones
La epinefrina es Clase Indeterminada en el PCR, tanto a
dosis altas (0.2 mg/kg) como a dosis de 1 mg EV cada 3
a 5 minutos (fibrilación ventricular o taquicardia ventri-
cular sin pulso que no responde a los choques eléctricos
iniciales, la asistolia o la actividad eléctrica sin pulso). La
infusión de epinefrina también puede ser usada para tratar
pacientes con bradicardia gravemente sintomática.
Dosificación
La dosis "estándar" de la epinefrina es de 1 mg cada 5
minutos. Las dosis de 1, 2 y 3 mg c/ 5 minutos o dosis altas
(0.2 mg./kg.) no demostraron ser superiores y pueden
incrementar la isquemia subendocárdica.
Hay algunas consideraciones que es importante remarcar:
1- La tasa de sobrevida en el PCR es baja mas allá de la
dosis de epinefrina.
2- La mayor sobrevida depende de la desfibrilación tem-
prana.
La epinefrina, como otras intervenciones tardías, represen-
tan un último y desesperado esfuerzo para reanimar per-
sonas con una muy pobre posibilidad de sobrevida.
De acuerdo al metabolismo de la epinefrina debería ser
administrada a intervalos que no excedan los 3 a 5 minu-
tos y la dosis dada por inyección periférica, debería ser
seguida por un bolo de 20 ml. de líquido IV a fin de ase-
gurar la llegada de la droga en el compartimiento central.
La epinefrina tiene una buena biodisponibilidad luego de
una adecuada administración endotraqueal. A pesar de
que la dosis óptima de epinefrina para la administración
endotraqueal es desconocida, una dosis por lo menos 2 a
2,5 veces la dosis IV periférica puede ser necesaria.
Durante el paro cardíaco y la bradicardia sintomática con
hipotensión severa, la epinefrina puede ser administrada
en infusión continua.
La epinefrina puede ser también usada como agente pre-
sor y cronotrópico (para aumentar la presión arterial y la
frecuencia cardíaca ) en pacientes que no están en paro
cardíaco (shock séptico, bradicardia sintomática).
VI-4 Terapéutica Farmacológica
Precauciones
La autooxidación de las catecolominas y compuestos sim-
paticomimeticos relacionados es pH dependiente. El con
tacto de la epinefrina con otras drogas que tengan un pH
alcalino (tales como el bicarbonato de sodio) pueden
causar auto-oxidación pero el grado de reacción es muy
lento para ser clínicamente importante cuando la epine-
frina se administra en bolo o en goteo rápido.
La epinefrina no debería ser agregada a frascos que con-
tengan soluciones alcalinas.
Aún a bajas dosis, los efectos inotrópicos y cronotrópicos
de la epinefrina pueden precipitar o exacerbar la isquemia
miocárdica. Dosis mayores de 0.3 mg/kg/min. producen
hipertensión en pacientes que no se encuentran en paro
cardíaco. Puede inducir o exacerbar arritmias ventriculares.
NOREPINEFRINA (NE)
Mecanismo de acción
La norepinefrina es una catecolamina natural que difiere
químicamente de la epinefrina solo por la ausencia del
grupo metilo en la amina terminal.
La epinefrina y la norepinefrina son aproximadamente
iguales en su capacidad para estimular los receptores β1
adrenérgicos (cardíacos), pero sus efectos estimulatorios
sobre los receptores α1 y β2 adrenérgicos son diferentes.
La NE es un potente agonista α con un mínimo efecto β2.
La NE aumenta la contractilidad miocárdica por sus efec-
tos β1, mientras que sus efectos α producen una vaso-
constricción arterial y venosa.
El efecto inotrópico positivo y vasopresor de la NE ha sido
usado en el tratamiento del shock refractario. Sin embar
go, el incremento de la resistencia vascular inducida por
la NE puede contrarrestar su efecto inotrópico.
La NE aumenta la presión sanguínea por elevación de la
resistencia vascular sistémica y puede no mejorar y si dis-
minuir el gasto cardíaco. Dado que la NE incrementa la
demanda cardíaca de oxígeno puede exacerbar la isque-
mia miocárdica, especialmente si la vasoconstricción coro-
naria es inducida por la estimulación de los receptores
α coronarios.
La NE debe ser utilizado como agente de último recurso en
los tratamientos médicos en pacientes con enfermedad
arterial coronaria.
Indicaciones
La NE es usada para el tratamiento de la hipotensión con
traducción hemodinámica refractaria a otras aminas sim-
paticomiméticas. Es más útil cuando la resistencia periféri-
ca sistémica es baja. La hipotensión y la baja resistencia
vascular sistémica es rara en los pacientes con infarto
agudo de miocardio, pero son mas comunes en pacien-
tes con shock séptico y neurogénico. El uso de NE debe ser
considerado como una medida temporaria. El éxito en el
manejo requiere no solo mantener la presión arterial sino
también corregir las anormalidades subyacentes.
Dosis
El bitartrato de norepinefrina puede encontrarse en am-
pollas de 4 ml conteniendo 2 mg de NE por mililitro. Debe
ser agregado a 250 ml de dextrosa al 5% o solución fi-
siológica para obtener una concentración de 16 µg /ml
(microgramos o gammas por mililitro). Debe infundirse por
un cateter venoso central para minimizar el riesgo de
extravasación. Deben comenzarse con infusiones de 0.5 a
1.0 µg/min como dosis de comienzo. La frecuencia de
infusión es titulada hasta lograr el efecto deseado, el cual
es lograr una adecuada presión sistólica (criterio razonable
es una sistólica no menor de 90 mm de Hg) con la menor
dosis. La dosis promedio para el adulto es de 2 a 12
µg/min., los pacientes con shock refractario pueden re-
querir dosis mayores, arriba de 30 µg/min de para man-
tener una adecuada presión sanguínea.
Precauciones
Debido a que la medición de la presión arterial periférica
es a menudo inexacta cuando hay vasoconstricción, puede
ser necesario realizar un monitoreo completo de la presión
arterial a través de un cateter intrarterial.
Si la medida de la presión arterial central es similar a la que
se obtiene por "manguito" el cateter debe ser suspendi-
do. Cuando el monitoreo invasivo no es usado, la medi-
ción con el manguito debe ser realizado cada 5 minutos o
a intervalos frecuentes basado en la titulación y/o el esta-
do hemodinámico del paciente. Los pacientes que requie-
ran un soporte vasopresor con norepinefrina deben tener
monitoreo hemodinámico a fin de tener presente los cam-
bios en el gasto cardiaco, la presión de oclusión pulmonar
y la resistencia arterial periférica.
La NE incrementa el requerimiento de oxigeno miocárdico
sin producir un incremento compensatorio en el flujo coro-
nario. Esto puede ser detectado en pacientes con isquemia
o infarto de miocardio.
La NE puede precipitar arritmias, especialmente en pacien-
tes con deplección de volumen y en aquellos que tienen
una reserva miocardica limitada. La NE está contraindica-
da cuando la hipotensión es debida a hipovolemia, excep-
to se requiera temporariamente para mantener la presión
de perfusión coronaria o cerebral hasta que se reponga el
volumen.
La extravasación de NE produce necrosis isquemica y
daños en tejidos superficiales. En estos casos la fentola-
mina (5 a 10 mg. diluidos en 10-15 ml. de sal salina) debe
ser infiltrada en el área para antagonizar la vasoconstric-
ción inducida por la NE y minimizar la reacción y el daño.
Presentación: 1 ampolla =1mg )1ml)
DOPAMINA
Mecanismo de acción
La dopamina es un precursor químico de la norepinefrina
que estimula los receptores dopaminérgicos β1 y α adre-
nérgicas dependiendo de la dosis.
La dopamina también estimula la liberación de norepine-
frina.
Bajas dosis de dopamina (1-2 µg/Kg./m.) estimula los
receptores dopaminérgicos produciendo una vasodilata-
ción mesentérica, cerebral y renal pero el tono venoso es
incrementado por estimulación α adrenérgica.
El volumen minuto urinario puede incrementar, pero la fre
cuencia cardiaca y la presión arterial usualmente no son
modificados.
Entre 2-10 µg /kg/m la dopamina estimula los receptores
β1 y α adrenérgicos. La estimulación β1 incrementa el
gasto cardiaco y antagoniza parcialmente la vasoconstric-
ción mediada por los receptores α. Esto lleva a un gasto
cardíaco elevado con un modesto incremento de la resis-
tencia vascular sistémica.
A dosis mayores de 2.5 µg /kg/m la dopamina incrementa
el tono venoso y la presión venosa central.
A dosis mayores de 10 µg /kg/m los efectos a adrenérgicos
predominan. Esto produce vasoconstricción arterial renal y
periférica y una vasoconstricción con marcado incremento
de la resistencia muscular sistémica, la resistencia vascular
Terapéutica Farmacológica VI-5
 pulmonar y un incremento de la precarga.
Dosis mayores a 20 µg /kg/m: producen efectos hemodi-
námicos similares a la norepinefrina.
La droga debe ser titulada en relación a los efectos hemo-
dinámicos. La dopamina incrementa el trabajo miocárdico
sin incremento compensatorio en el flujo arterial corona-
rio.
El disbalance entre oferta y demanda de oxigeno puede
provocar isquemia miocárdica.
Indicaciones
La dopamina está indicado para el manejo hemodinámico
de la hipotensión arterial en ausencia de hipovolemia.
Debe ser usada a la menor dosis posible que permita una
adecuada perfusión a los órganos vitales. La presencia de
resistencia vascular incrementada, congestión pulmonar o
aumento de la precarga es una contraindicación relativa
para el uso de la dopamina. En estos casos debe ser usada
en dosis baja (1-2 µg/kg/m) para aumentar el flujo san-
guíneo renal.
El tratamiento con dopamina usualmente es reservado
para hipotensión con bradicardia sintomática o luego del
retorno a la circulación espontánea.
Inmediatamente después de la RCP altas dosis de dopa-
mina pueden ser requeridas para inducir una hipertensión
arterial transitoria recomendada para mejorar la perfusión
cerebral. Es importante recordar que los efectos a adrenér-
gicos de la dopamina, aun a bajos niveles de infusión,
eleva la presión oclusiva de la arteria pulmonar y puede
inducir o exacerbar la congestión pulmonar a pesar de
aumentar el gasto cardiaco. Los vasosdilatadores (como
nitroglicerina o nitroprusiato NPS) pueden ser usados para
reducir la precarga y mejorar el gasto cardiaco, por anta-
gonizar el efecto de la dopamina sobre la resistencia mus-
cular.
La combinación de DOPA y NPS es similar al uso de la
dobutamina.
La dopamina sola como único vasoconstrictor (> 10 µg
/kg) sin epinefrina en el post-paro es considerada Clase III
por los efectos adversos en la perfusión.
Dosis
La dopamina sólo es utilizado en forma IV. El contenido de
una a dos ampollas (200 a 400 mg por ampolla) debe ser
mezclado con 250 ml de solución de D/5%. Esto produce
VI-6 Terapéutica Farmacológica
una concentración de 1600 a 3200 µg/ml. La frecuencia
inicial de infusión es de 1-5 µg/kg/m.
Para minimizar los efectos secundarios, la frecuencia de
infusión debe ser lo más baja posible que permita una sa-
tisfactoria respuesta hemodinámica. Debe ser administra
da con bomba de infusión para tener un flujo mas preciso.
En monitoreo hemodinámico es imprescindible para un
correcto uso de la DOPA en pacientes que tienen infarto
de miocardio o insuficiencia cardiaca congestiva.
La dopamina debe ser descontinuada gradualmente para
prevenir una respuesta hipotensiva aguda.
Precauciones
Aumenta la frecuencia cardiaca y puede inducir al exacer-
bar arritmias supraventriculares y ventriculares.
Aun en dosis bajas el efecto vasoconstrictor arterial y renal
pueden exacerbar los componentes pulmonares y del
gasto cardíaco.
A pesar de una mejora en la hemodinámia, el consumo de
oxigeno y el lactato miocardico pueden aumentar en
respuesta a altas dosis de DOPA, indicando que el aporte
de sangre al miocardio no es suficiente en relación al tra-
bajo cardiaco.
Este disbalance entre oferta y demanda podía ser la causa
de isquemia del miocardio. Son frecuentes las náuseas y
vómitos a dosis altas.
Los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) pueden
potenciar los efectos de la dopamina. Los pacientes que
reciben estos agentes deben ser tratados con 1/10 de la
dosis usual de DOPA.
Los pacientes que reciben fenitoína pueden experimentar
hipotensión durante la administración concomitante de
dopamina. Puede precipitar una crisis hipertensiva en pa-
cientes con feocromocitoma, por lo cual está contraindi-
cado.
No debe ser adicionado a soluciones alcalinas o al bicarbo-
nato de sodio dado que la DOPA es inactivada lentamente
por el pH alcalino. La cinética de la relación es suficiente-
mente lenta, así que otras soluciones alcalinas pueden ser
suministradas en un corto período por el mismo catéter.
DOBUTAMINA
Es una amina simpáticomimetica sintética que ejerce sus
efectos inotrópicos potentes estimulando los receptores
α1 y α2 adrenérgicos en el miocardio.
En dosis convencionales (2 a 20 µg /kg/m) la dobutamina
es menos propensa a inducir una taquicardia que el iso
proterenol o la dopamina. Sin embargo altas dosis de
dobutamina producen una respuesta taquicárdica.
La dobutamina incrementa el flujo sanguíneo mesentéri-
co y renal por el incremento del gasto cardiaco. No
produce vasodilatación directa renal y mesentérica vía
receptores. Sin embargo el flujo y volumen urinario se
incrementan en partes iguales con dopamina y dobutami-
na, sugiriendo que el aumento de perfusión renal secun-
daria es un aumento del gasto cardiaco como el determi-
nante más importante de la función renal.
Los efectos hemodinámicos de la dobutamina son simi
lares a aquellos obtenidos de la combinación de DOPA
más NPS. La dobutamina aumenta el gasto cardiaco y
reduce la presión acuñada de la arteria pulmonar y la
resistencia vascular periférica.
Los efectos hemodinámicos de la dobutamina y la poca
inducción de liberación de norepinefrina, minimiza sus
efectos en la demanda de oxigeno miocárdico, producien-
do un balance con demanda más favorable en la oferta
de oxigeno en relación a la norepinefrina y dopamina.
El efecto inotrópico positivo de la dobutamina está tam-
bién‚ balanceado por el incremento del flujo sanguíneo
coronario. Por esta razón la dobutamina no incrementa el
tamaño del infarto o la producción de arritmias. La fre-
cuencia cardíaca puede disminuir cuando hay mejora
hemodinámica.
Las medidas directas de la performance hemodinámica,
incluyendo el gasto cardiaco se utilizan para evaluar la
respuesta clínica a la dobutamina.
Dopamina y dobutamina han sido utilizados juntas. La
combinación de dosis moduladas de ambas drogas (7,5
µg /kg./m) mantiene la presión arterial con una menor pre-
sión de oclusión de la arteria pulmonar, generando menor
congestión pulmonar.
Una terapia combinada de dopamina y dobutamina pro-
duce mejoras hemodinámicas significativas pero no modi-
fica la sobrevida en pacientes con shock cardiogénico.
Aunque los agentes inotrópicos y vasoactivos no alteren la
mortalidad en los pacientes con shock severo, pueden ser
usados para mejorar la perfusión de órganos vitales; mien
tras otras intervenciones (Ej. revascularización miocárdica)
que puedan salvar al miocardio se realicen.
Indicaciones
La dobutamina es muy útil en los tratamientos de los
pacientes con congestión pulmonar y gasto cardiaco bajo
o en aquellos que tienen hipotensión arterial con conges-
tión pulmonar y disfunción ventricular izquierda y que
no toleran los vasodilatadores.
Dobutamina y un moderado volumen de líquido son los
tratamientos de elección en los pacientes con infarto de
ventrículo derecho y deterioro hemodinámico significativo.
La dobutamina puede ser usada para mejorar el trabajo
ventricular izquierdo en pacientes con shock séptico.
Dosis
Puede ser efectivo a dosis baja (0,5 µg/kg/m). El rango de
la dosis usual es de 2-20 µg/kg/m. Debe ser usada la
menor dosis efectiva determinada por el monitoreo hemo-
dinámico.
El incremento de la frecuencia cardiaca, mediada por la
dobutamina de más del 10 % del valor inicial debe ser evi-
tada en pacientes con enfermedad arterial coronaria. Dos
a cuatro ampollas de 250 mg de dobutamina debe ser
diluida en 250 ml de solución fisiológica, o dextrosa al 5
% o en solución salina normal. Debe ser administra
da con bomba de infusión de volumen para precisar la fre-
cuencia de goteo.
Precauciones
La dobutamina a dosis alta puede causar taquicardia, arrit-
mias, fluctuación de la presión sanguínea. Puede provocar
isquemia miocárdica, inducida por la taquicardia. Otros
efectos colaterales incluyen dolor de cabeza, náuseas,
temblores e hipokalemia.
Agentes que actúan sobre el sistema parasim-
pático.
ATROPINA
Mecanismo de acción
El sulfato de atropina es una droga parasimpaticolítica que
aumenta tanto la automaticidad del nodo sinusal como la
Terapéutica Farmacológica VI-7
 conducción auriculoventricular (AV) por su acción vagolíti-
ca directa.
Algunas situaciones de asistolia y de bradicardia con com-
promiso de la perfusión pueden asociarse con un tono
vagal muy incrementado.
Indicaciones
En el miocardio enfermo, el elevado tono parasimpático
puede precipitar transtornos de conducción o asistolia.
La atropina es indicada como terapia inicial en pacientes
con bradicardia sintomática, incluyendo aquellas con fre-
cuencias cardíacas en rango "fisiológico" pero en quienes
una taquicardia sinusal sería más apropiada. Esta condi-
ción se conoce como bradicardia relativa. En ausencia de
signos o síntomas de compromiso hemodinámico, isque-
mia o extrasístoles ventriculares frecuentes, la atropina no
es necesaria y puede producir consecuencias adversas.
Es Clase I en bradicardia sinusal
La atropina puede restaurar la conducción AV normal y la
actividad eléctrica en pacientes con bloqueo AV de primer
grado o de segundo grado tipo MOBITZ I y en algunos
pacientes con ritmos de bradiasistolia durante el paro car-
díaco. La atropina puede resultar peligrosa en algunos
pacientes con bloqueo AV a nivel del HIS-PURKINJE (blo-
queo AV tipo II y bloqueo AV de tercer grado con com-
plejos anchos) pues al aumentar la frecuencia auricular
puede producir una respuesta paradojal.
El tratamiento con atropina puede mejorar el pronóstico
en pacientes con paro cardíaco por bradiasistolias debidas
a estimulación vagal excesiva.
Es menos efectiva cuando la asistolia o la actividad eléctri-
ca sin pulso son el resultado de isquemia prolongada o de
lesión mecánica en el miocardio. Generalmente el paro
cardíaco por asistolia es casi siempre fatal a pesar de la te-
rapéutica.
Dosificación
En los pacientes sin paro cardíaco, la atropina se adminis-
tra en dosis de 0,5 - 1 mgr. IV. La dosis puede ser repetida
a intervalos de 5 minutos hasta que la respuesta deseada
sea alcanzada. (aumento de la frecuencia cardíaca de 60
latidos por minuto o mas o la disminución de signos y sín-
tomas).
Las dosis repetidas de atropina deberían ser evitadas cuan-
do sea posible, especialmente en pacientes con cardiopa-
VI-8 Terapéutica Farmacológica
tia isquemica. En pacientes con episodios recurrentes de
bradicardia, especialmente en aquellos con cardiopatia
isquemica aguda, la frecuencia cardíaca puede ser man-
tenida por un marcapasos transitorio transvenoso.
Cuando el uso recurrente de atropina es esencial en
pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, la
dosis total debería ser restringida a valores comprendidos
entre 2 y 3 mgr. (0,03 - 0,04 mgr/kgr máximo) si es posi-
ble, para evitar los efectos perjudiciales de la taquicardia
inducida por la atropina sobre la demanda miocárdica de
oxígeno.
En los pacientes con paro cardíaco por bradiasistolia, dosis
de 1 mgr. de atropina se administran por vía IV y se repite
cada 3 - 5 min. si la asistolia persiste. Tres miligramos (0,04
mgr/kgr.) administrados en forma IV es una dosis vagolíti-
ca completa en la mayoría de los pacientes.
La administración de atropina en dosis menores de 0,5
mgr. puede producir bradicardia debido a los efectos
parasimpaticomiméticos central o periférico.
La administración endotraqueal de atropina puede ser
usada en pacientes sin accesos IV. Tiene un rápido comien-
zo de acción similar al observado con la inyección IV. La
dosis recomendada para un adulto por vía endotraqueal es
de 1 - 2 mgr. diluidos en un total que no supere los 10 ml.
de solución fisiológica o agua destilada estéril.
Es una droga de uso simple, corta acción, barata y segura.
Precauciones
La atropina puede inducir taquicardia que puede ser per-
judicial en pacientes con enfermedad de las arterias coro-
narias o que estén cursando un infarto o isquemia mio-
cárdica, llevando a la Fibrilación y/o taquicardia ventricu-
lares.
Dosis excesivas de atropina pueden causar un síndrome
anticolinérgico con delirio, taquicardia, coma, piel roja y
caliente, ataxia y visión borrosa.
Presentación:1 ampolla =1mg (1ml).
AGENTES ANTIARRITMICOS
- Amiodarona
- Lidocaina
- Sulfato de magnesio
Antiarrítmicos y FV/TV
(Adaptado de la conferencia delProf. Douglas Chamber-
lain. Resucitación´96. Córdoba. Argentina)
En general el uso de antiarrítmicos se hace sobre la base
de:
- Profilaxis de arritmias severas
- Coadyuvante de medidas eléctricas
- Para mantener el ritmo deseado, y...
- Evitar la recurrencia.
Con referencia a la profilaxis no esta comprobada su utili-
dad e incluso hay drogas que estan contraindicadas por
su efecto nocivo. Tampoco esta comprobado su beneficio
como coadyuvante de medidas eléctricas, para mantener
el ritmo deseado y/o para evitar la recurrencia.
En ciertas oportunidades las drogas "parecen funcionar"
luego del 2º o 3º choques.
Esta "apariencia" puede ser explicada por el aumento de
energía que se administra según los protocolos y por la
caída progresiva de la impedancia torácica y NO por efec-
to de las drogas.
Es razonable pensar que si los antirrítmicos pueden abolir
las arritmias ventriculares y la FV es una arritmia ventricu-
lar, los antiarrítmicos abolirán la FV. A pesar de este razo-
namiento no se ha podido demostrar claramente su utili-
dad en dos grandes meta-análisis dado que los resultados
son contradictorios. Los resultados, entonces no permiten
ser categóricos en sus indicaciones. Habitualmente la ma-
yoría son clase II b (posiblemente útiles).
Teniendo en cuenta que podría haber :
- un importante beneficio para escasos pacientes de alto
riesgo.
- un bajo beneficio para muchos pacientes de bajo riesgo.
Y teniendo en cuenta la ecuación:
- EFICACIA NETA = BENEFICIO/RIESGO...
Sepuede pensar en la utilidad del fármaco cuando el be-
neficio es mayor que el riesgo. Si el beneficio es menor
que el riesgo no sería razonable su uso.
Por lo tanto no hay, en general evidencia contundente,
aunque tampoco esta descartado su uso.
Podemos concluir que el uso de "determinados" antiarrít
micos en "determinados" pacientes, en "determinadas
condiciones" y en "determinadas arritmias" pueden y
deben ser utilizados
La amiodarona en el estudio ARREST Out- of -hospital
Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachya-
rrhythmias (ARREST) parece demostrar que, si se emplea
amiodarona i.v. en el algoritmo de actuación del SVA, hay
un incremento significativo del número de los pacientes
que han sufrido un paro cardíaco extrahospitalario que
ingresan vivos en el hospital, aunque la supervivencia final
no parece incrementarse.
AMIODARONA
La amiodarona es una droga antiarrítmica Clase III de la
clasificación de Vaughan Williams.
Comparte con el sotalol:
- la capacidad de prolongar la duración del potencial de
acción y la refractariedad de las fibras de Purkinje y el mús-
culo ventricular.
- actúa en los canales del Sodio, Potasio y Calcio.
- disminuye sustancialmente el automatismo del nódulo
sinusal y del sistema His-Purkinje y puede tener acciones
alfa bloqueantes, anticálcicas y betabloqueadoras no com-
petitivas.
- incrementa además significativamente el umbral de la fi-
brilación ventricular y disminuye el umbral para la desfibri-
lación por lo cual estan consideradas drogas antifibrilato-
rias a diferentes de otras como la lidocaína considerada
antiectópica.
- disminuye la frecuencia cardíaca (bradicardia sinusal),
incrementa el PR, el QT, el intervalo HV y la duración del
QRS.
- disminuye el consumo de oxígeno por el miocardio,
mejorando la función cardíaca por relajamiento del mús-
culo liso vascular con disminución de la resistencia vascu-
lar sistémica y coronaria.
Comparte con el estanol:
- la capacidad de prolongar el potencial de acción.
- actúa sobre los canales de ...
- disminuye sustancialmente
- incrementa además...
- disminuye la frecuencia cardíaca
- disminuye el consumo de oxígeno.
Por ello, puede estar indicada en todo tipo de taquiarrit-
mias paroxísticas supraventriculares y ventriculares, inclui-
da la fibrilación ventricular.
Indicaciones IIa:
- En la TV estable (monomorfa)
- Junto a la propafenona y al sotalol para el manejo de la
TPSV adjuntada a la cardioversión.
- Como cardioversión farmacológica de la fibrilación
Terapéutica Farmacológica VI-9
 auricular o el AA cuando lleva menos de 48 hs. de evolu-
ción y la función ventricular izquierda es normal.
Indicaciones IIb:
- Como cardioversión farmacológica de la fibrilación
auricular o el AA cuando lleva menos de 48 hs. de evolu-
ción y la función ventricular izquierda es anormal o esta
acompañado de un Wolf Parkinson White.
- En las arritmias auriculares rápidas y disfunción VI.
- En FV/VT luego de desfibrilación y epinefrina.
- TV polimórfica y taquicardia con complejas anchos (clase
IIb).
- En arritmias de conducción por vías accesorias (clase IIb)
Segunda fase de infusión para mantenimiento inicial de 1
mg/minuto en 6 hs;
Tercera fase de infusión para mantenimiento tardío de 0.5
mg/minuto hasta completar las 24 hs, lo que completa
alrededor de 1.000 mg contabilizando la dosis de 3 a 5
mg/kg inicial.
La amiodarona es metabolizada en el hígado y su farma-
cocinética no es afectada en la insuficiencia renal.
LIDOCAINA
Mecanismo de acción

Si evaluamos el cuadro siguiente en referencia al trata- La lidocaina disminuye el automatismo al reducir la pen-
miento de la Fibrilación auricular o el aleteo auricular, diente de fase 4 de la despolarización. Además reduce la
veremos que la amiodarona es uno de los antiarrítmicos pendiente de fase 0 del potencial de acción.
que no esta en Clase III en ninguna de las tres condicones La lidocaina puede terminar con las arritmias ventriculares
(FE baja, normal o con WPW). por reentrada afectando la velocidad de conducción en las
vías de reentrada. Esto impide la aparición de frentes de
>FE <FE WPW onda desde zonas de miocardio isquémico. La lidocaina ha
Clase I Clase IIb Clase IIb demostrado también reducir las diferencias en la duración
Beta-bloqueantes Amiodarona Amiodarona del potencial de acción entre la zona isquémica y normal y
Bloq. cálcicos Digoxina Propafenona prolongar la conducción y refractariedad en el tejido is-
Diltiazem Sotalol quémico .
Clase IIa Clase III
Amiodarona Adenosina La lidocaína presenta una paradoja pues al mismo tiempo
Propafenona Beta bloqueantes que eleva el umbral de fibrilación (menor posibilidad del
Bloq. Cálcicos miocardio para fibrilarse), se eleva el umbral de desfibrila-
Digoxina ción (requiere mas energía para desfibrilar), y a altas dosis
disminuye el umbral de FV (mayor posibilidad de fibrilarse).
La dosis que se utiliza, por supuesto por vía parenteral, Los estudios clínicos han fallado en probar un importante
oscila entre 3 a 5 mg/kg de peso (aproximadamente 450 efecto antifibrilatorio para la lidocaina en la FV prehospi-
mg IV en infusión rápida.Por esta vía puede tener efectos talaria refractaria al choque eléctrico .
de bloqueo beta y bloqueo de los canales de calcio.
La lidocaina usualmente no afecta la contractilidad mio-
El efecto secundario más frecuente es la hipotensión cárdica, presión arterial, arritmogénesis auricular o la con-
arterial, ocurre aproximadamente en 20 a 30% de los ducción intraventricular y puede facilitar la conducción AV.
casos y frecuentemente no está relacionado con la dosis. Sin embargo en algunos pacientes puede deprimir la
Si el paciente respondiera a la dosis en bolo o en infusión conducción miocárdica y/o la contractibilidad en pacientes
rápida se sugiere seguir con un goteo de aproximadamen- que reciben conjuntamente terapia antiarritmica y en
te 1 gr. en 24 hs.Mayores dosis no han demostrado ser aquellos con síndrome del seno enfermo o disfunción
más eficaces. ventricular izquierda.

Otra forma de administrar es aquélla que se realiza en tres Indicaciones

fases:
Primera fase de infusión rápida de 150 mg en 10 minutos La lidocaína esta siendo reconsiderada en el PCR.
hasta completar la dosis de 3 a 5 mg/kg; En algunas situaciones especiales, por ejemplo en el infar-

VI-10 Terapéutica Farmacológica

to agudo de miocardio esta contraindicada como profila-
xis de arritmias ventriculares. (Clase III)
Es Clase Indeterminada en la FV/TV sin pulso luego de la
desfibrilación y administración de adrenalina.
- Control de extrasístoles que comprometen hemodinámi-
camente (clase indeterminada).
- TV estable (Clase IIb)
Actualmente en una línea atrás de la amiodarona.
Dosificación
La dosis inicial de la lidocaina es 1.5 mg/kg en bolo. En el
tratamiento de situaciones desesperadas un adicional de
1.5 mg/kg a los 3 a 5 minutos del primero. Luego que esta
dosis total de carga fue administrada puede darse una adi-
cional de 0.5 mg/kg no mas allá de 8 a 10 minutos.
En el PCR puede llegar a niveles tóxicos.
Las concentraciones plasmáticas de lidocaina deberían
persistir dentro de rangos terapéuticos por un período
prolongado debido al reducido clearance de la droga dado
por el pobre flujo sanguíneo durante la RCP.
Debido al pobre flujo sanguíneo y al tiempo circulatorio
prolongado observado durante el PCR y la RCP, sólo debe-
ría administrarse en bolo.
Luego de la restauración de la circulación espontanea, la
lidocaina debería ser administrada por una infusión IV con-
tinua a un goteo de 2 - 4 mg/min.
En el paro cardíaco la lidocaina puede ser administrada vía
tubo endotraqueal. Se usa 2 a 2,5 veces la dosis IV para
obtener niveles en sangre equivalentes a los logrados
con la administración IV.
La lidocaina es sometida a un metabolismo hepático,
dependiente del flujo sanguíneo. A pesar de que la dosis
de carga de la lidocaina no tiene necesidad de ser reduci-
da, la dosis de mantenimiento debería ser reducida en un
50% en presencia de deterioro del flujo sanguíneo hepá -
tico (infarto agudo de miocardio, falla cardíaca congesti-
va o shock circulatorio) debido a que el clearance corpo-
ral total de lidocaina está disminuido. La dosis de mante-
nimiento debería ser reducida también un 50% en pacien-
tes mayores de 70 años debido a que estos pacientes
tienen un volumen de distribución disminuido. Dado que
la vida media de la lidocaina se incrementa luego de 24 -
48 hs. de terapia por infusión continua, la dosis de man-
tenimiento debería ser reducida 50% luego de 24 hs.
En pacientes con falla renal, no es necesario ajustar la
dosis de lidocaina debido a que su clearence y su volumen
de distribución permanecen invariables. Sin embargo la
insuficiencia renal conduce a la acumulación de metaboli-
tos que tienen pequeña actividad farmacológica pero
pueden producir neurotoxicidad importante.
Precauciones
Dosis excesivas de lidocaina pueden producir cambios
neurológicos, depresión miocárdica y circulatoria. Los indi-
cadores clínicos de la toxicidad neurológica inducida por
lidocaina incluyen somnolencia, desorientación, disminu-
ción en la capacidad auditiva, parestesias y espasmos mus-
culares. Algunos pacientes pueden volverse muy agitados.
Efectos tóxicos más serios incluyen convulsiones focales y
generalizadas. El tratamiento consiste en suspender la
lidocaina y si es necesario, administrar anticonvulsivos
(benzodiazepinas, barbituricos o fenitoina) para controlar
las convulsiones.
Los pacientes con concentraciones séricas elevadas de
lidocaina y disfunción ventricular izquierda pueden experi-
mentar depresión miocárdica importante. Estos pacientes
son propensos a tener , proporcionalmente, mayores con-
centraciones séricas de lidocaina que las persona sanas.
Si bien las dosis terapéuticas de lidocaina pueden ser usa-
das en pacientes con trastornos de conducción, grandes
dosis de lidocaína pueden inducir al bloqueo cardíaco,
depresión de la despolarización espontánea del nodo
sinusal o alterar la conducción AV. La lidocaína no debería
cambiar los intervalos AH y AV medidos por un registro del
Has de His, pero debe usarse con cuidado en pacientes
con alteraciones documentados del sistema de conduc-
ción.
SULFATO DE MAGNESIO
Mecanismo de acción
El magnesio es un cofactor en numerosas reacciones en-
zimaticas. Es esencial para el funcionamiento de la bomba
de sodio-potasio ATPasa dependiente. Actúa como un blo-
queante fisiológico del canal de calcio y bloquea la trans-
misión neuromuscular. El efecto de la hipomagnesemia en
la enfermedad cardiaca es bien conocida. La deficiencia de
magnesio es asociada con una alta incidencia de arrit-
mias cardiacas, síntomas de insuficiencia cardiaca y muerte
Terapéutica Farmacológica VI-11
 súbita de origen cardiaco. La hipomagnesemia no induci-
da por perdida renal de magnesio ha sido observada en
pacientes con infarto agudo de miocardio. Debido a que
la hipomagnesemia puede precipitar FV refractaria y
puede impedir el reingreso de potasio intracelular, debería
ser corregida si se halla presente.
Indicaciones
Es Clase IIb para tratamiento de la FV/TV refractaria y Tor-
sión de Puntas, sobretodo si se piensa en una hipomagne-
semia o hipokalemia.
Las evidencias acerca de que el magnesio disminuye las
complicaciones asociadas con el infarto agudo de miocar-
dio se continúan acumulando.
Los efectos colaterales del magnesio incluyen enrojeci-
miento transitorio y aumento en la incidencia de bradi-
cardia sinusal.
Dosificación
Para la administración aguda durante la TV, 1 o 2 gr. de
sulfato de magnesio ( 2 a 4 ml. de una solución al 50% ).
Se diluyen en 10 ml de Dextosa 5% y se administran en 1
a 2 minutos. En la FV, el magnesio debería ser dado en
bolo EV. Una infusión de 24 horas de magnesio (0,5
1 gr. - 4 a 8 mEq- por hora ) puede ser considerada en
aquellos pacientes con deficiencia de magnesio documen-
tada al momento de la admision en la unidad coronaria.
Para la torsión de puntas, dosis aun mas altas, de hasta 5
a 10 gr., han sido usadas con éxito.
Presentación: 1 ampolla = 5ml (2.5 g)
Precauciones
La toxicidad del magnesio es rara, pero los efectos cola-
terales resultantes de una administración demasiado rápi-
da incluyen enrojecimiento, transpiracion, bradicardia
leve, e hipotension. La hipermagnesemia puede producir
disminucion de los reflejos, paralisis flaccida, colapso cir-
culatorio, paralisis respiratoria y diarrea.
BICARBONATO DE SODIO
La RCP estandar genera solo un 25 - 30 % del gasto car-
diaco normal dando por resultado la limitacion en la per-
fusion tisular y del aporte de oxigeno a los tejidos. A nivel
tisular, la acumulacion de CO2 refleja el balance entre la
VI-12 Terapéutica Farmacológica
produccion local de CO2, la disociacion del bicarbonato
endogeno (amortiguando los iones hidrogeno generados
anaerobicamente) y la reducción del clearence de CO2
debido al bajo flujo sanguíneo.
La continua liberación de CO2 desde los tejidos isquémi-
cos con metabolismo anaerobico, dismuye el transporte
de CO2 desde los tejidos mal perfundidos hacia los pul-
mones y reduce el flujo sanguíneo pulmonar con la resul-
tante restricción en la eliminación alveolar de CO2. Esto
produce la rápida acumulación de CO2 en las venas pul-
monares y en los tejidos. La disminución de la PECO2
(CO2 al final de la espiración / endtidal CO2) y la acide-
mia hipercarbica venosa (reflejando la acidosis tisular), a
menudo con alcalemia arterial hipocarbica, que se pro-
duce durante la RCP. Es expresión de bajo gasto y mal
pronóstico.La acidemia venosa frente a la alcalemia arte-
rial ha sido denominada "la paradoja Venoarterial".
Los cambios ácido-base observados durante el paro car-
diorespiratorio depende de el adecuado flujo de sangre
y de la duración de la isquémia previa al PCR. En las alte-
raciones Ac-bases asociados con PCR prolongados (ej.: la
mayoría de los paros cardiacos extra-hospitalarios), se ha-
llan habitualmente una combinación de acidemia metabó-
lica e hipercarbónica.
La reducción del CO2 tisular elevado y de la acidemia aso-
ciada fueron encontradas en la perfusión de órganos ais-
lados, esto es importante. Sin embargo los datos clínicos y
de laboratorio no demuestran una disminución en la posi-
bilidad de desfibrilación en la acidemia; para la restaura-
ción de la circulación espontánea y la sobrevida a corto
plazo.
La respuesta a los agonistas adrenérgicos puede no afec-
tarse por la acidosis tisular.
Mas aun, los tres tipos de anormalidades acido-base halla-
das durante la baja perfusión -acidemia venosa hipercar-
bica, alcalemia arterial hipocarbica y acidemia metabó-
lica (láctica)- hace dificultosa y controversial la elección de
un agente amortiguador (buffer) óptimo.
Mecanismo de acción
El bicarbonato de sodio (CO3HNa) es, clínicamente, el
agente buffer mas ampliamente utilizado. El CO3HNa se
disocia en iones de sodio y bicarbonato. En presencia de
iones de hidrogeno, estos son convertidos en ácido car-
bónico y de aquí, en CO2 que es transportado y excreta-
do por los pulmones. La formación del fácilmente excre-
table CO2 permite al bicarbonato de sodio (CO3HNa)
funcionar como un buffer eficiente, así:
H+ HCO3 = H2 CO3 = H2O + CO2
Bajo condiciones normales de ventilación y perfusión, el
CO2 generado por el HCO3 Na es ilimitado por los pul-
mones y el exceso de iones hidrogeno son efectivamente
neutralizados. Sin embargo, como el transporte de CO2
desde los tejidos hacia los pulmones y la remoción del
CO2 por los pulmones están determinados durante la RCP,
el CO2 que genera la acción buffer del CO3HNa puede no
ser adecuadamente removido.
Dado su libre capacidad de difusión a través de las mem-
branas celulares, el CO2 remanente a nivel tisular puede
inducir acidosis hipercarbica paradójica, tisular e intracelu-
lar. Esto resultaría en una disminución de la contractilidad
miocardica y en la posibilidad de resucitación.
La alcalemia, la hiperosmolaridad plasmática y la hiperna-
tremia, así como una posible hemorragia intracerebral,
especialmente en pacientes pediatricos, son efectos cola-
terales potencialmente deletéreos. También induce una
desviación hacia la izquierda en la curva de disociación de
la oxihemoglobina, con una disminución en la liberación
de oxigeno por la hemoglobina. La deficiencia más impor-
tante del CO3HNa cuando se lo usa durante la RCP es su
aparente falla en mejorar las posibilidades de desfibrila-
ción satisfactoria o en incrementar la sobrevida luego de
un paro cardiaco breve. Esto puede estar relacionado con
la disminución en la presión de perfusión coronaria obser-
vada cuando el CO3HNa se utiliza como único agente en
la resucitación. Sin embargo, la administración conjunta
de CO3HNa y adrenalina mejoran tanto la presión de per-
fusión coronaria como el estado neurológico posterior en
modelos experimentales de paro cardiaco.
En los paros cardíacos de breve duración, la adecuada
ventilación y las compresiones torácicas efectivas limitan la
acumulación de CO2 durante el paro. La restauración de
un flujo sanguíneo suficiente provee oxigeno a los órganos
vitales y contrabalancea la acidemia hipercápnica y meta-
bólica por la eliminación del CO2 y la metabolización del
lactato. Así, en la fase temprana de la RCP, los agentes
buffer son generalmente innecesarios. En general, la real
ización de una correcta RCP Y UNA BUENA VENTILACIÓN
es la mejor "terapia buffer".
En ciertas circunstancias, tales como una acidosis metabó-
lica pre-existente, hiperpotasemia, o una sobredosis de
fenobarbital o de antidepresivos triciclicos, el bicarbonato
es beneficioso. Durante la RCP la terapia con CO3HNa
debería ser considerada solo luego de que las interven-
ciones reconocidas -tales como la desfibrilación, compre-
sión cardiaca, intubación, ventilación y más de un intento
con epinefrina- han sido utilizados. Si la terapia con buffer
es considerada necesaria, debe ser rápidamente llevada a
cabo. Luego de una RCP exitosa, la administración de
CO3HNa puede ayudar a amortiguar el desplazamiento
ácido que se observa cuando se restablece la circulación
espontánea.
Indicaciones
Clase o Recomendación
I : Hiperkalemia
IIa: Acidosis metabólica previa
Sobredosis por tricíclicos y AAS (Ac. acetilsalicílico)
IIb: PCR prolongado en paciente intubado y ventilado y/o
retorno a circulación espotánea.
III: Acidosis respiratoria. Acidosis láctica.
Dosificación
La dosis inicial de CO3HNa es de 1 mEq/kg. EV en bolo. La
mitad de esta dosis (0,5 mEq/kg) se administra cada 10-20
minutos. Si los análisis de gases en sangre se hallan
disponibles lo suficientemente rápido como para que los
resultados reflejen el estado acido-base en ese momento,
la terapia con bicarbonato podría ser guiada por el cálcu-
lo de déficit de bases o por la concentración de CO3HNa.
A fin de minimizar el riesgo de la alcalosis inducida iatro
genicamente, debería ser evitada la corrección completa
del déficit de bases.
El CO3HNa puede ser administrado en una infusión con-
tinua cuando la meta terapéutica es la corrección gradual
de la acidosis o la alcalinización de la sangre (por ej.:
en la sobredosis de antidepresivos tricíclicos), o de la orina
(por ej.: en la sobredosis de barbitúricos).
Precauciones
En el pasado se hacia mucho énfasis en la administración
de CO3HNa durante el paro cardiaco. Sin embargo es el
rol crucial de la PCO2 que debe enfatizarce. In vitro, aun
Terapéutica Farmacológica VI-13
 una compensación respiratoria parcial de la acidosis meta-
bólica puede impedir la acidosis intracelular. La adminis-
tración de CO3HNa da como resultado una rápida gene-
ración de CO2, un potente inotropico negativo. La perfor-
mance del corazón isquemico esta íntimamente relaciona-
da con la PCO2 arterial, presumiblemente debido a la aci-
dosis intracelular paradójica que esto induce. Iones de hi-
drógeno liberados durante la acidosis metabólica también
ejercen una acción inotropica negativa, pero este efecto es
mucho más lento en su inicio y puede no manifestarse
plenamente hasta pasados 30 minutos del inicio de una
acidosis de una magnitud equivalente a aquella inducida,
más rápidamente, por el CO2.
El rápido inicio de la acidosis intracelular inducida por el
CO2 esta directamente relacionada con la rapidez con la
cual el CO2 difunde intracelularmente. La PCO2 intracelu-
lar durante una isquemia miocardica experimental induci-
da se ha demostrado que asciende a más de 300 mm. Hg.
y corresponde a una caída del pH intracelular al menos de
6,1. Luego de la administración de CO3HNa, la liberación
de CO2 y su rápida difusión intracelular puede producir
acidosis del LCR y acidosis venosa central durante la RCP.
Otros efectos adversos del CO3HNa incluyen hipernatre-
mia y la hiperosmolaridad. El estado hiperosmolar severo
durante la resucitación puede comprometer la sobrevida.
El desplazamiento en la curva de disociación de la oxihe-
moglobina causada por el CO3HNa puede inhibir la entre-
ga de oxigeno hacia los tejidos.
Otras drogas que se usan en el PCR
CLORURO DE CALCIO
Mecanismo de acción
Los iones de calcio aumentan la fuerza de contracción
miocárdica. En respuesta a la estimulación eléctrica del
músculo, los iones de calcio ingresan al sarcoplasma desde
el espacio extracelular. Los iones de calcio contenidos en el
retículo sarcoplasmico son rápidamente transferidos a los
sitios de interacción entre los filamentos de actina y miosi-
na del sarcomero para iniciar el acortamiento de la miofi-
brilla. Así el calcio incrementa la contractibilidad cardíaca.
Los efectos inotropicos positivos del calcio son modulados
por su acción sobre la resistencia vascular sistémica. En
corazones normales los efectos vasoconstrictores e inotro-
picos positivos del calcio producen un aumento predecible
VI-14 Terapéutica Farmacológica
en la presión arterial sistémica.
Indicaciones
A pesar de que los iones de calcio juegan un rol critico en
el rendimiento contractil miocardico y en la formación del
impulso, estudios restrospectivos y prospectivos en situa-
ciones de paro cardiaco no han demostrado beneficio con
el uso de calcio, además hay una considerable razón teóri-
ca para creer que otros niveles de calcio inducidos por su
administración pueden ser perjudiciales.
No es aconsejado su uso en forma rutinaria aunque puede
evaluarse su indicación en :
- Presencia de hiperpotasemia o la hipocalcemia (por ej.:
luego de múltiples transfusiones de sangre).
- Toxicidad o efectos secundarios por la administración de
anticálcicos. (Verapamilo y Diltazem EV)
Dosificación
- Hiperpotasemia y sobredosis de bloqueantes calcicos.
Administre 8 a 16 mg/kgr de una solución al 10%. Repí-
talo si es necesario.
- Profilaxis de los bloqueantes calcicos. 10 ml de una
jeringa prellenada o una ampolla al 10% de sal de cloruro
de calcio (1 ml = 100 mgr ) contienen 13,6 mlEq de calcio.
El cloruro de calcio puede ser dado EV en una dosis de 2
a 4 mg/kgr de solución al 10 % (1,36 mlEq de calcio por
cada 100 mgr de sal por ml ), y puede repetirse, si es nece-
sario, cada 10 minutos. Otras dos sales de calcio están
disponibles, el gluconato de calcio y el gluceptato de cal-
cio. La dosis del gluconato de calcio es de 5 a 8 ml y la de
glucepato de 5 a 7 ml. El cloruro de calcio es preferible
debido a que produce mayores y mas predecibles niveles
de calcio ionizado en plasma.
Precauciones
Si el corazón esta latiendo, la administración rápida de cal-
cio produce una disminución en la frecuencia cardiaca. El
calcio debe ser usado con cuidado en pacientes que
reciben digital, debido a que el calcio incrementa la irri-
tabilidad ventricular y puede precipitar la toxicidad de la
digital. En presencia de CO3HNa las sales de calcio preci-
pitaran como carbonatos. Así, estas drogas no pueden ser
conjuntamente administradas. El calcio puede producir
vasoespasmo en las arterias coronarias y cerebrales.
ADENOSINA
Mecanismo de acción
La adenosina es un nucleótido (purina) endógeno que
retarda la conducción a través del nodo AV, interrumpe las
vías de reentrada nodal y restaura el ritmo sinusal normal
en pacientes con TPSV. La adenosina produce una respues-
ta farmacológica breve debido a que es rápidamente
secuestrada por las células rojas de la sangre. La vida
media de la adenosina libre es de menos de 5 segundos.
Indicaciones
Recomendaciones: Clase I en la Taquicardia Paroxística
Supraventricular (TPSV) o en Fibrilación auricular (FA)/Ale-
teo auricular (AA).
Recomendaciones Clase III en FA/AA con Wolf Parkinson
White (WPW).
Si las arritmias no son debidas a reentradas que involucran
el nodo AV (flutter auricular, fibrilación auricular, taqui-
cardias auriculares o ventriculares), la adenosina no ter-
minará la arritmia pero puede producir un bloqueo AV
o VA transitorio, el cual puede servir para aclarar el diag-
nóstico. Por esto, la adenosina es la droga inicial de elec-
ción para el diagnóstico de arritmias supraventriculares.
Dosificación
La dosis inicial recomendada es de un bolo de 6 mgr. en 1-3
segundos. La dosis debería ser seguida por 20 ml de sol.
salina pasados rápidamente por la vía EV. Un corto perío-
do de asistolia (hasta 15 segundos) es común luego de la
administración rápida. Si no se observa respuesta dentro
de 1- 2 minutos, debería repetirse una dosis de 12 mgr,
administrada de igual forma que la anterior. La experien-
cia con dosis mayores es limitada. Los pacientes que
toman teofilina son menos sensibles a la adenosina y pue-
den requerir dosis mayores. Inversamente, los pacientes
receptores de un transplante cardiaco son mas sensibles a
la adenosina y requieren solo una dosis pequeña.
Precauciones
Los efectos colaterales con la adenosina son comunes
pero transitorios. Enrojecimiento, disnea y dolor torácico
son los mas frecuentemente observados. Estos efectos
colaterales generalmente se resuelven en forma esponta-
nea en 1 - 2 minutos. Periodos transitorios de bradicardia
sinusal y ectopía ventricular son comunes luego de la ter-
minación de la taquicardia supraventricular con adenosi-
na. Se aconseja precaución en los pacientes con predis-
posición conocida a las bradicardias o a los defectos de
conducción sinusal prolongada o bloqueo AV. La adeno-
sina debería también ser usada con cuidado en pacientes
con corazones transplantados (desnervados).
Dada su breve duración de acción, la adenosina produce
pocos efectos hemodinámicos si es que produce y es
menos probable que precipite hipotensión si la arritmia no
es revertida. Sin embargo, el uso de adenosina debería
reservarse para situaciones donde una supresión transito-
ria de la conducción nodal AV sea de valor diagnóstico o
terapéutico.
La adenosina tiene varias interacciones importantes con
otras drogas. Las concentraciones terapéuticas de teofilina
o metilxantinas (cafeína o teobromina), bloquean al re-
ceptor responsable de los efectos electrofisiologicos y
hemodinamicos de la adenosina. El dipiridamol bloquea la
captación de adenosina y potencia sus efectos. Una tera-
pia alternativa debería ser seleccionada en pacientes que
reciben estas drogas.
PROCAINAMIDA
Mecanismo de acción
La procainamida es un antiarrítmico que en el músculo
ventricular normal y en las fibras de Purkinje, suprime la
fase 4 de despolarización diastólica, reduciendo el auto-
matismo de todos los marcapasos. La procainamida tam-
bién retarda la conducción intraventricular. Si la conduc
ción ya está retardada, ejemplo: en tejido isquémico,
un posterior retardo puede producir bloqueo bidireccional
y puede terminar con las arritmias de reentrada.
Indicaciones
Es una recomendación Clase II b en:
- FV/TV sin pulso recurrente; en la FA/AA con WPW.
- Taquicardia de QRS Ancho.
- TV (Monomorfa) Estable.
Dosificación
Terapéutica Farmacológica VI-15
 La dosis IV de procainamida necesaria para suprimir las
extrasistoles ventriculares y TV es de 20-30 mg./min.
hasta que la arritmia es suprimida, o que sobrevenga,
hipotensión, se ensanche el QRS en un 50% de su ampli-
tud original o se hayan administrado 17 mg. / Kg. de la
droga. El régimen de carga es seguido de una infusión de
mantenimiento de 1 a 4 mg./ min.
Es una droga que no se encuentra disponible en nuestro
país.
Precauciones
La procainamida es un bloqueante ganglionar con un
potente efecto vasodilatador y un modesto efecto inotró-
pico negativo, especialmente en pacientes con disfunción
ventricular izquierda. La hipotensión arterial inducida por
la procainamida es más pronunciada si la administración
es IV.
El ECG puede mostrar ensanchamiento del QRS y prolon-
gación del PR y QT. También puede observarse alteración
de la conducción AV incluyendo bloqueos o asistolia. El
incremento del 50% de la duración del QRS, PR o QT en
un 50% o más indica la necesidad de detener su adminis-
tración.
La procainamida IV puede inducir a arritmias ventriculares
malignas, sobre todo si hay hipopotasemia e hipomagne-
semia o en los casos con infarto agudo de miocardio.
BRETILIO
El tosilato de bretilio es un bloqueante neuronal adrener-
gica introducida en 1950 como agente antihipertensivo.
La tolerancia para su acción antihipertensivas y sus efec-
tos colaterales limitaron su uso oral en el tratamiento de la
hipertensión.
El interés en el bretilio reapareció en la década del 70´
cuando se descubrió que poseía actividad antifibrilatoria.
Los resultados de los estudios difieren en cuanto a los
resultados sobre la modificación del umbral de la FV.
Tanto el bretilio como la lidocaina aumentan el umbral de
FV, la lidocaina a su vez aumenta el umbral de desfibrila-
ción. El bretilio debiera ser considerado en las arritmias
ventriculares refractarias. Actualmente debido al agota-
miento de las fuentes naturales se encuentra en desuso.
Mecanismo de acción
VI-16 Terapéutica Farmacológica
El bretilio es un compuesto de amonio cuaternario con
efectos adrenérgicos y miocárdicos directos. Los efectos
adrenérgicos son bifásicos. Inicialmente libera norepinefri-
na desde las terminales nerviosas adrenérgicas. Si el pa-
ciente no está en PCR, estos efectos simpaticomimétricos
(hipertensión pasajera, taquicardia y eventualmente au-
mento del gasto cardíaco) duran aproximadamente 20
minutos. Posteriormente inhibe la liberación de norepine-
frina desde las terminales adrénergicas periféricas, resul-
tando en un bloqueo adrenérgico que generalmente
comienza entre los 15 a 20 minutos después de la inyec-
ción, con un pico a la hora.
En este momento puede desarrollarse una hipotensión
clínicamente importante, especialmente con los cambios
de posición. Además, como el bretilio bloquea la recap-
tación de norefineprina dentro de las terminales nervio-
sas adrenergicas, potenciará la acción de catecolaminas
exógenas.
El bretilio también aumenta la duración del potencial de
acción y el período refractario efectivo en el músculo ven-
tricular normal y en las fibras de Purkinge, sin alargamien-
to del período refractario efectivo relativo a la duración del
potencial de acción.
El bretilio mejora transitoriamente la velocidad de conduc-
ción de las fibras de Purkinge en las zonas infartadas. Este
efecto se relaciona con la liberación inicial de catecolami-
nas. Ya que la FV puede resultar de frentes de onda que
compiten, una mejoría en la conducción, como bien po-
dría concebirse, impediría esa competencia y así reduciría
la predisposición a desarrollarse la FV. Algunos investiga-
dores creen que es solo durante la fase de liberación de ca-
tecolaminas que el bretilio es beneficioso, y que luego de
esto, los efectos adrenérgicos negativos resultan en efec-
tos electrofisiológicos y hemodinámicos adversos.
Indicaciones
Es una Recomendación Clase II b para la FV/TV sin pulso
refractaria.
Clase Indeterminada para:
Taquicardias de complejos anchos
TV estable.
Dosificación
En pacientes con FV, 5 mgr./Kgr. de bretilio se administran
en forma EV rápida sin diluir. Las dosis deberían ser segui-
da por un bolo de 20ml. EV de liquido si es administrado
en una vena periférica. Luego de 30 a 60 segundos debe
intentarse la desfibrilación. Si la FV persiste, la dosis puede
incrementarse a 10 mgr./Kgr. y administrarse 5 minutos
más tarde. Luego de esto, 10 mgr/Kgr. de bretilio pueden
ser repetidos dos veces más, en intervalos que van de 5 a
30 minutos, hasta una dosis máxima de 35 mgr./Kgr.
Alternativamente, el bretilio puede ser administrado como
una infusión continua a una frecuencia de 2 mg/min. El
comienzo de acción del bretilio en la FV se hace evidente
en contados minutos, en la TV puede retrasarse 20 minu-
tos más. Esta droga no esta disponible en nuestro país.
Precauciones
La hipotensión postural es la reacción adversa más común
en aquellos pacientes que no se encuentran en paro car-
díaco.
En algunos casos puede ser requerido un vasopresor como
la norepinefrina. La hipotension puede ser refractaria a la
epinefrina.
Pueden ocurrir también hipertensión y taquicardia, pero
estos efectos son transitorios, debido a la estimulación ini-
cial de la liberación de norepinefrina de las terminales
nerviosas adrenergicas. Náuseas y vómitos pueden tam-
bién ocurrir luego de una inyección rápida en los pacientes
conscientes. El bretilio debería usarse con cuidado en el
tratamiento de las arritmias que acompañan a la intoxi-
cación con digital, debido a que la liberación de cateco-
laminas mediado por el bretilio puede exacerbar la toxici-
dad de la digital.
ISOPROTERENOL
Mecanismo de acción
Es una amina simpaticomimética sintética con una acción
estimulante, pura de los receptores β adrenérgicos. Sus
potentes propiedades inotrópicas y cronotrópicas resultan
de un aumento del gasto cardíaco a pesar de la reducción
de la presión arterial media debido a una vasodilatación
arterial periférica y del lecho venoso. Sin embargo el iso-
proterenol produce un marcado incremento del requeri-
miento de oxigeno miocárdico pudiendo inducir o exacer-
bar la isquemia. Nuevos agentes inotrópicos como la
dobutamina, aminona la han reemplazado por ser menos
propensas a inducir isquemia miocardica o arritmias.
Indicaciones
El isoproterenol puede ser usado para el control tempo
rario de la bradicardia hemodinamicamente significativa,
en pacientes con pulso y sin hipotensión.
La principal indicación es para la bradicardia en corazón
denervado del transplante cardíaco.
La atropina, dopamina y epinefrina deben ser usados
antes del isoproterenol en la bradicardia sintomática.
El marcapaso eléctrico provee un mejor control que el iso-
proterenol sin incrementar el consumo de oxigeno por el
miocardio y sin riesgo de arritmias. El marcapaso debe ser
usado en lugar del isoproterenol o lo más rápido posible
luego de que el isoproterenol ha sido suministrado como
medida temporaria.
El isoproterenol puede exacerbar la isquemia o la hipoten-
sión cuando es usado como sostén cronotrópico.
Los efectos vasodilatadores del isoproterenol: reducen la
presión de perfusión coronaria durante el infarto e incre-
menta la mortalidad en los modelos animales.
Puede ser usado (Clase IIb) en la taquicardia ventricular por
torsión de punta.
Dosis
La dosis de isoproterenol necesaria para el sostén crono-
trópico es usualmente pequeña; no más de 10 µgr/min.
La dosis inicial al comienzo es de 2 µgr/min. con una titu-
lación gradual de la dosis hasta alcanzar una frecuencia
cardiaca aproximada de 60 latidos por minuto.
Se diluye un miligramo de isoproterenol en 250 ml. de D /
5 para producir una concentración de 4 µgr/ml.
El isoproterenol debe ser suministrado por una bomba de
infusión para asegurar una precisa frecuencia de goteo.
Precauciones
El isoproterenol debe ser evitado en pacientes con enfer-
medades cardiacas isquemicas ya que éste incrementa el
requerimiento de oxigeno miocardíaco. Las potentes pro-
piedades cronotrópicas del isoproterenol pueden inducir a
arritmias severas, incluyendo la taquicardias ventricular
(TV) y fibrilación ventricular (FV).
Terapéutica Farmacológica VI-17
 MORFINA
Mecanismo de acción
La morfina es un tratamiento efectivo para el dolor de
pecho de origen isquemico y para el edema pulmonar
agudo. Presentar ambos efectos, hemodinámico y analgé-
sico. Incrementa la capacitancia venosa y reduce la resis-
tencia vascular sistémica, aliviando la congestión pulmo-
nar. Haciendo esto reduce la tensión de la pared miocár-
dica, lo cual disminuye los requerimientos miocardicos de
oxigeno. Los efectos simpaticolíticos a nivel del SNC son
más pronunciados en pacientes con actividad simpática
aumentada.
Indicaciones
La morfina es la tradicional droga de elección para el
tratamiento de ansiedad y el dolor asociados al infarto
agudo de miocardio. Es también útil para el tratamiento
de pacientes con edema agudo de pulmón de origen car-
díaco.
Dosificación
La morfina debería ser administrada en pequeñas dosis
ascendentes de 1 a 3 mgr EV lentas (en 1 a 5 minutos)
hasta conseguir el efecto deseado.
Precauciones
Al igual que otros analgésicos narcóticos, la morfina es
un depresor respiratorio. Las dosis pequeñas y con incre-
mentos leves a intervalos frecuentes producen, probable-
mente, menos depresión respiratoria que un único bolo
con dosis mayores. Una narcosis excesiva puede ser rever-
tida con Naloxona EV (0,4 a 0,8 mgr). La hipotensión es
más común y mas severa en pacientes depleccionados de
volumen y en aquellos que dependen de una elevada
resistencia vascular sistémica cardíaca inapropiada como
respuesta que parece ser mediada vagalmente.
NAXOLONA
Mecanismo de acción e indicaciones
Es un fármaco antagonista de los opiáceos sin efecto ago-
nista. Está indicado en el tratamiento de la intoxicación
VI-18 Terapéutica Farmacológica
por dichas sustancias, empleándose en la RCP del paro
provocado por opiáceos.
Posología
Se administran 0,01 mg/kg i.v., pudiendo repetirse la dosis
cada 5 min. hasta un máximo de 3 veces. su vida media es
más corta que la mayoría de los opiáceos, por lo que debe
mantenerse una vigilancia del paciente una vez revertida la
situación de emergencia.
Presentación: 1 ampolla=1ml (0,4 mg).
AMRINONA
Mecanismo de acción
La amrinona es un agente inotrópico de rápida acción
disponible para uso parenteral. La amrinona es un inhibi-
dor de fosfodiesterasa.
Sus efectos inotrópicos y vasodilatadores no son revertidos
por las drogas bloqueantes adrenergicas o por depleción
de norepinefrina. La amrinona ha sido estudiada extensa
mente en pacientes con cardiomiopatía congestiva, no en
pacientes isquémicos.
Los efectos hemodinamicos es similar a los de la dobuta-
mina.
Con dosis entre 2.0 y 15 mg (kg. por minuto), el gasto car-
diaco se incremente la resistencia periférica y la sobrecar-
ga disminuye. A dosis mayores se produce una taquicardia
similar a la que se observa con la dobutamina. Puede exa-
cerbar la isquemia y debe ser usada con precaución, espe-
cialmente en pacientes con enfermedades cardiacas isqué-
micas.
El monitoreo hemodinámico es esencial para el uso de la
correcta dosis durante la iniciación de la terapia con amri-
nona.
Indicaciones
La amrinona debe ser considerada para usar en pacientes
con insuficiencia cardíaca congestivas severa, refractaria a
diuréticos, vasodilatadores y agentes inotópicos conven
cionales.
Dosis
Ya que la amrinona tiene una vida media larga (4 a 6
horas) una dosis de 0.75 Mg/Kg. es recomendada para
alcanzar rápidamente los niveles terapéuticos.
Ya que sus efectos reductores de la postcarga son directa
mente proporcionales a la dosis y frecuencia de adminis-
tración, la cantidad de dosis, usualmente no debe exceder
1 µg./Kg.
Si bien la cantidad de dosis deben ser dadas durante 2 a 5
minutos, es mejor administrarla en 10 a 15 minutos para
minimizar el riesgo de hipotensión en pacientes con una
disfunción ventricular izquierda significativa y una presión
sanguínea marginal. La dosis en bolo es seguida por una
infusión de mantenimiento que oscila entre 2 a 5 mg./Kg.
por minuto titulando de acuerdo a la respuesta hemodiná-
mica.
Por su incompatibilidad química, la amrinona no debe ser
diluida directamente en soluciones que contengan dex-
trosa. Pero si puede administrase en una vía de acceso
venosa, con soluciones IV que contengan dextrosa. Para
continuar la infusión IV, la inyección de amrinona debe ser
diluída en una concentración final de 1 a 3 mg./ml. en
solución fisiológica.
Debe ser administrada por medio de una bomba de infu-
sión.
Precauciones
La amrinona puede inducir o empeorar la isquemia mio-
cardíaca.
El monitoreo hemodinámico es esencial ya que pueden
ocurrir cambios en la presión sanguínea o la frecuencia
cardíaca.
Para minimizar los efectos colaterales de la amrinona se
debe usar la dosis más baja que produzca el efecto hemo-
dinámico deseado.
La amrinona puede causar trombocitopenia en un prome-
dio de 2 a 3% de los pacientes. Este efecto adverso se
observa dentro de las 48 a 72 horas después de iniciada la
terapia. La caída de las plaquetas es raramente asociada
con un sangrado significativo y usualmente resuelto cuan-
do la droga se suspende.
La reducción de las plaquetas es dependiente de la dosis y
probablemente debido a un decrecimiento en el tiempo
de sobrevida de las plaquetas, inducido por el amrinona.
Otros efectos colaterales son trastornos gastrointestinales,
mialgias, fiebre, disfunción hepática e irratibilidad ventri-
cular.
Debido a que la amrinona contiene metabisulfato, su uso
está contraindicado en pacientes alérgicos a los agentes
sulfaticos.
VASOPRESINA
Mecanismo de acción
Es la hormona antidiurética que actúa como un vasocons-
trictor periférico no adrenérgico. La vasopresina actúa por
estimulación directa de los receptores V1 del músculo liso;
produciendo distintos efectos como palidez cutánea, nau-
seas, calambres intestinales, sensación de tenesmo rectal,
broncoconstricción y contracciones uterinas.
La interacción de la vasopresina con los receptores V1
durante RCP causan vasoconstricción periférica de la piel,
músculos esqueléticos, intestino, con mucho menor cons-
tricción de los lechos coronario y renal, y vasodilatación de
la vasculatura cerebral.
No produce vasodilatación del músculo esquelético ni
incremento del consumo de oxígeno durante RCP ya que
carece de actividad adrenérgica.
Indicaciones
La vasopresina en un bolo EV de 40 Unidades) en FV/TV
sin pulso, refractaria es una Recomendaciones Clase II b.
Es Clase Indeterminada en el PCR con ritmo No FV/TV.
En paros reanimados se encuentran niveles elevados de
vasopresina. En modelos animales mejoran la perfusión
cerebral y orgánica.
Mejoran el FSC (Flujo sanguíneo cerebral) durante RCP.
En el shock, 40 U vía E.V., mejoran la evolución.
Nuevas evidencias demuestran que puede ser beneficioso.
Vasopresina Epinefrina
80% 50% en paro
60% 20% sobrevida
40% 15% alta
Puede ser útil para el soporte hemodinámico en el shock
séptico y la sepsis.
Las dosis repetidas de vasopresina fueron mas efectivas
que la epínefrina en mantener la presión de perfusión
coronaria por encima del umbral crítico que se correlacio-
na con una resucitación exitosa.
Terapéutica Farmacológica VI-19
 Precauciones
Combinando vasopresina y epinefrina versus vasopresina
sola observaron un flujo miocárdico ventricular compara-
ble pero con una disminución significativa de la perfusión
cerebral.
Precaución: edema cerebral o hemorragias post reanima-
ción.
Recomendación: Clase Indeterminada en ritmos No FV/TV
Clase II b en FV/TV refractaria.
2 da dosis es Clase Indeterminada.
GLUCOSIDOS DIGITALICOS
Mecanismo de acción
Los glucósidos digitálicos (GD) han sido usados durante
mucho tiempo para tratar los trastornos cardiacos.
Por estos días, en la práctica clínica se usa casi con exclusi-
vidad la digoxina para incrementar la contractilidad mio-
cárdica y controlar la respuesta ventricular a la fibrilación y
el aleteo auricular.
El efecto inotrópico positivo de los digitálicos se debe a la
inhibición de ATPasa de la membrana (bomba sodio-pota-
sio).
Este efecto altera el flujo de calcio e incrementa la con-
centración de este ion en el retículo sarcoplásmico, por lo
cual por incrementa la contractibilidad.
Los efectos inotrópicos de los digitalicos no dependen de
la liberación catecolaminas y no les afecta los bloqueantes
β adrenérgicos receptores.
Provocan la vasoconstricción en las capas vasculares coro-
narias y meséntricas.
Ejercen efectos directos e indirectos sobre los nodos sino-
auriculares y atrioventriculares (AV). Deprimen la conduc-
ción a través del modo AV en forma directa e indirecta
(aumento del tono vagal) pero aumentan la conducción
auricular. La dosis correcta depende de la ruta de adminis-
tración y del efecto deseado. Con frecuencia son requeri-
das dosis mayores para controlar la respuesta ventricular
de la fibrilación auricular más que de sostén inotrópico.
La toxicidad digitalica es más común cuando sus niveles
sericos son elevados. Sin embargo, la toxicidad puede pre-
sentarse con niveles sericos bajos y puede no presentarse
a pesar de existir niveles elevados; esto ocurre porque es la
cantidad de glicósidos digitales en el miocardio y no el
nivel de circulación sanguínea, el que determina la toxici-
dad.
VI-20 Terapéutica Farmacológica
Indicaciones
Los digitálicos ayudan al control de la respuesta ventricu-
lar en la fibrilación auricular o al aleteo auricular y puede
convertir la taquicardia paroxística supraventricular en un
ritmo sinusal normal.
En pacientes con disfunción ventricular izquierda, los GD
pueden transformar el aleteo auricular en fibrilación auri-
cular.
Si el paciente está hemodinámicamente estable y no re-
quiere una cardioversión eléctrica emergente, la digoxina
puede ser usada para los disturbios en el ritmo supraven-
tricular. Los efectos inotrópicos de la digoxina son menos
potentes que la de los inotropicos parenterales, y pueden
causar una toxicidad significativa e interacción de drogas
adversas en pacientes críticamente enfermos. (amiodaro-
na).
Es Recomendación Clase II b en la FA/AA < 48 hs. con
Función Cardíaca alterada y en la TPSV.
Es clase III en la FA/AA con Wolf-Parkinson-White
Dosis
Las GD pueden ser administradas oralmente o por IV.
La digoxina administrada por vía IV evita el problema de la
absorción gastrointestinal y produce un comienzo de
acción más rápida y tiene mayor efecto que la administra-
ción oral.
Siguiendo la administración IV los efectos cronotrópicos y
dromotrópicos negativos de la digoxina se observan den-
tro de los 5 a 30 minutos siendo efectivos en una hora y
media a tres horas.
Los efectos inotrópicos de la digoxina se retrasan ligera-
mente a su respuesta electrofisiológica. Si no se trata de
una emergencia, el tratamiento puede iniciarse por vía
oral.
La dosis de mantenimiento se ve afectada por la masa cor-
poral y la función renal.
Precauciones
La toxicidad por digital es un problema común e importan-
te, ocurre con una incidencia que varia entre el 7 al 20 %.
Virtualmente todas las arritmias fueron descriptas como
secundarias a la toxicidad digital. Los más frecuentes son
axtrasistoles auriculares y ventriculares, bigeminismo ven-
tricular y TV.
Los ritmos de la unión aceleradas, taquicardia de la unión
no paroxistica, taquicardia auricular paroxisistica con blo-
queo AV 2:1 y altos niveles de bloqueo AV son menos
comunes pero también observaciones características, en la
intoxicación digitálica.
Manifestaciones no cardíacas de la toxicidad digital inclu-
yen anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, disturbios visua-
les y cambios en el estado mental incluyendo psicosis, laxi-
tud y agitación.
La toxicidad es más frecuente en pacientes con hipokale-
mia, hipomagnesemia o hipercalcemina.
Cuando se sospecha una toxicidad digitalica, se debe sus
pender la droga y se debe medir su concentración en el
suero.
Los niveles sanguíneos normales no excluyen la toxicidad,
los pacientes con una concentración de suero por encima
de 2.5 ng/ml. tienen tendencia a grandes riesgos de toxi-
cidad digitalica.
Es importante la corrección de la coexistente hipokalemia.
El nivel del potasio debe ser incrementado hasta que sea
normal, a menos que un bloqueo cardiaco se presente.
Es necesario tener precaución en los pacientes con bloque
cardiaco, ya que pueden empeorar con la administración
de potasio.
Para tratar un bloqueo AV de alto grado, se puede requerir
un marcapasos temporario.
La cardioversión eléctrica puede resultar peligrosa en el
marco de la toxicidad digitalica clínica con arritmias, pu-
diendo precipitar una arritmia ventricular fatal. La cardio-
versión puede ser reservada para tratamiento con riesgo
de vida o arritmias hemodinámicamente inestables. Si la
cardioversión es necesaria en paciente intoxicados con
digital, inicialmente se debe probar con el nivel de energía
lo más bajo posible (10 a 20 jouls). Sin embargo, la car-
dioversión es usualmente segura de realizar en pacientes
con una concentración de suero por debajo de 2 ng/ml.
Anticuerpos antidigital son los tratamientos para una
sobredosis masiva de digoxina a una toxicidad digitalica
refractaria.
Una sobredosis masiva de digoxina puede inducir a la
hiperkalemia. Ya que induce a la vasoconstricción mesen-
térica y coronaria la digital puede inducir a la isquemia o
el infarto mesentérico .Una interacción de múltiples dro-
gas con digital han sido descriptas , ya que la quinidina, el
verapamilo y la amiodarona reducen la eliminación de
digoxina del cuerpo, los pacientes que reciben terapia
concurrente con estos agentes, usualmente requieren una
reducción del 50 % en la dosis mantenimiento de digoxi-
na, para evitar una interacción de drogas potencialmente
tóxicas.
DROGAS ANTICALCICAS
VERAPAMILO Y DILTIAZEM
La actividad de los canales lentos en el músculo liso vascu-
lar y el miocardio puede ser inhibida por los bloqueadores
de los canales de calcio.
El verapamilo ejerce potentes efectos cronotopicos e ino-
tropicos negativos directos. El diltiazem produce potentes
efectos cronotopicos negativos directos con solo leves
acciones inotropicas negativas.
El verapamilo es altamente efectivo tanto para el trata-
miento en agudo como para el tratamiento preventivo de
las taquicardias supraventriculares, (Clase I). El Diltiazem
ha sido estudiado menos exahustivamente para el trata-
miento y la prevención de las taquicardias supraventricu-
lares, pero podría ser tan efectivo como el Verapamilo. El
Diltiazem EV es altamente efectivo para controlar la res-
puesta ventricular en pacientes con fibrilación auricular,
(Clase I).
Mecanismo de acción
El valor terapéutico del verapamilo y diltiazem es debido a
sus propiedades bloqueantes de los canales lentos, espe-
cialmente en el músculo cardíaco y en el músculo liso vas-
cular. Estos agentes bloquean tanto la corriente lenta de
calcio hacia el interior de la célula como la corriente de
sodio. Las propiedades crono-inotropicas negativas del
verapamilo reducen el consumo de oxígeno por el mio-
cardio, haciendo de él, un efectivo agente antisquemico.
Sus efectos inotropicos negativos son contrabalanceados
por una reducción en la resistencia vascular sistémica cau-
sada por la vasodilatación del músculo vascular liso. El dil-
tiazem produce menos efectos hemodinamicos negativos
que el verapamilo, y ambos causan vasodilatación coro-
naria.
El verapamilo y el diltiazem retardan la conducción y pro-
longan la refractariedad en el nodo AV, haciéndolos
útiles para la terminación de aquellas taquicardias
supraventriculares que utilizan al nodo AV como parte de
Terapéutica Farmacológica VI-21
 su vía de reentrada. Estas drogas retardan la respuesta
ventricular a la fibrilación auricular y al flutter. El vera-
pamilo y el diltazem disminuyen la amplitud de los poten-
ciales de acción de las zonas altas y medias del nodo AV.
El intervalo AH y los periodos refractarios funcionales efec-
tivos del nodo AV se prolongan luego de la administración
de estos bloqueantes calcicos. En los pacientes con la
forma típica de taquicardias nodales, el Verapamilo termi-
na con la arritmia bloqueando la conducción en la rama
anterograda del circuito de reentrada. Debido a que blo-
quea los potenciales de acción de respuesta lenta, es
beneficioso en el tratamiento de arritmias asociadas a
isquemia.
Indicaciones
Recomendaciones Clase I en taquicardia paroxística
supraventricular (TPSV) y en la Fibrilación auricular (FA)/
Aleteo auricular (AA) con buen ventrículo.
El diltiazem es Clase IIb en FA/AA < 48 hs. y Función
Cardíaca alterada Recomendación Clase III en FA/AA con
Wolf Parkinson White (WPW).
El verapamilo era la droga de primera elección en el trata-
miento de pacientes con TPSV, hasta que la adenosina
estuvo disponible para su uso clínico.
El verapamilo termina con las TPSV, por efectos directos
sobre el nodo AV. La forma mas común de TPSV es debido
a una reentrada sostenida dentro del nodo AV. La otra
forma más frecuente utiliza al nodo AV para al menos una
de sus ramas del circuito de reentrada. Cuando es utiliza
da con las indicaciones correctas, el verapamilo termina
con más del 90% de los episodios de TPSV en adultos y
niños. También es útil para retardar la respuesta ventricu-
lar en el flutter auricular y la fibrilación auricular.
El verapamilo y el diltiazem tienen mínimos efectos direc-
tos sobre las vías accesorias en los pacientes con sindrome
de Wolff - Parkinson - White. Sin embargo, debido a la
conducción AV reducida, el periodo refractario de la vía
accesoria durante la conducción autograda, puede ser
acortado indirectamente por estos agentes debido a la
conducción oculta retrograda reducida dentro de la vía.
Estos agentes pueden también acortar el periodo refracta-
rio de la vía accesoria indirectamente como resultado del
aumento del tono adrenergico inducido por la vasodilata-
ción periférica. De este modo, la respuesta ventricular a la
fibrilación auricular en pacientes con Sindrome de W-P-W,
puede ser acelerada en respuesta al derapamilo y
VI-22 Terapéutica Farmacológica
puede sobrevenir FV. Por lo tanto, el verapamilo y el dil-
tiazem deberían ser usados con precaución, si es que se
sospecha un Sindrome de W-P-W y fibrilación auricular o
flutter ( Clase III ).
Dado que la taquicardia reciprocante puede degenerar en
una fibrilación auricular, los pacientes con Sindrome W-P-
W que estén siendo tratados con estos agentes por una
TPSV deberían ser monitoreados continuamente y un des-
fibrilador debería estar inmediatamente disponible.
El verapamilo no es efectivo en el tratamiento de la
mayoría de los tipos de TV ( Clase III ), ya que pueden indu-
cir hipotension severa y predisponer al paciente a desa-
rrollar una FV. Evite el uso de verapamilo y diltiazem en
pacientes con taquicardia con QRS anchos a no ser que
tenga la certeza de su origen supraventricular.
La experiencia clínica con el diltazem EV es más limitada,
sin embargo, tal como es verapamilo, parece ser efectivo
en la terminación y prevención de la TPSV. El Diltazem EV
está indicado para el control de la frecuencia ventricular en
pacientes con flutter o fibrilación auricular. En esta situa-
ción un régimen de dosis de carga seguida por una infu-
sión de mantenimiento controla efectivamente la frecuen-
cia ventricular en el 90% de los pacientes. El diltiazem
ofrece la ventaja de producir menor depresión miocárdica
que el verapamilo en pacientes con disfusión ventricular
izquierda.
Dosificación
Dosis única de verapamilo: Como dosis única se adminis-
tran 2,5 a 5,0 mg. EV en bolo en 1 -2 minutos. El pico de
los efectos terapéuticos ocurre dentro de los 3 a 5 minu-
tos de la inyección en bolo.
Dosis repetidas: Si la respuesta inicial es inadecuada, la
dosis a repetir es de 5 a 10 mg., 15 a 30 minutos después
de la primera dosis. Alternativamente, una inyección en
bolo de 5 mgr. puede ser dado cada 15 minutos hasta
conseguir la respuesta deseada o hasta llegar a una dosis
de 30 mgr.
- Pacientes ancianos:
En pacientes mayores o ancianos la dosis EV debería ser
administrada en, por los menos, 3 minutos.
- Entre los 8 y 15 años de edad:
Para pacientes entre 8 y 15 años de edad, 0.,1 - 0,3
mgr/kgr. de peso corporal (rango de la dosis única total: 2
a 5 mgr.) se administra como un bolo EV en 1 minuto. La
dosis a repetir es de 0,1 a 0,2 mg/kg. (rango de la dosis
única total: 2 a 5 mgr.), 15 a 30 minutos después de la
primera dosis si la respuesta inicial fue inadecuada.
Diltiazem:
Una dosis inicial en bolo de 0,25 mg/kgr. (20 mgr. para
el paciente promedio), se administra EV en 2 minutos. Para
el control de la frecuencia ventricular en pacientes con
flutter o fibrilación auricular, la dosis en bolo es seguida
por una infusión de mantenimiento a una frecuencia de 5
- 15 mgr/hora titulada con la frecuencia cardiaca. Debido
a que el Diltiazem muestra una forma farmacocinetica no
lineal, dependiente de la dosis, la duración de la infusión
más allá de las 24 horas o a una frecuencia mayor de 15
mg/ hora no se recomienda. Si no se alcanza un control
satisfactorio de la frecuencia ventricular, un bolo de 0,35
mg/kgr. (25 mgr. para un paciente promedio) en 2 a 5
minutos puede ser dado 15 minutos luego del bolo inicial.
En pacientes con TPSV, un bolo de 0,25 mg/kgr. se admi-
nistra EV en 2 minutos. La conversión del ritmo debería
ocurrir en aproximadamente 90% de los pacientes. Sin
embargo, un segundo bolo de 0,3 mgr/kgr. puede ser
administrado, dentro de los 15 minutos del bolo inicial, si
la TPSV no revierte a ritmo sinusal con el primer bolo.
Precauciones
Un descenso transitorio en la presión arterial debido a la
vasodilatación periférica debiera esperarse en respuesta al
verapamilo o al diltiazem. Una inyección EV de calcio
restaurara la presión arterial. Utilizado de este modo, el
calcio no afecta las propiedades electrofisiológicas del ve-
rapamilo.
El gasto cardíaco, por lo general, permanece invariable,
reflejando el equilibrio entre los efectos inotropicos nega-
tivos intrínsecos de la droga, su respuesta simpática refle-
ja, y la vasodilatación. Esto realmente ocurre en pacientes
que tienen disfunsión ventricular izquierda leve a modera-
da.
Sin embargo, en pacientes con función ventricular izquier-
da severamente reducida, el verapamilo EV puede desen-
cadenar un compromiso hemodinámico. Aunque es
menos probable que el diltazem produzca este efecto, se
debería tener cuidado en pacientes con severo deterioro
de la función del ventrículo izquierdo.
El verapamilo y el diltazem pueden ser usados sin proble-
mas y en forma efectiva en aquellos pacientes que reciben
digital, aunque el verapamilo incrementara las concentra-
ciones sericas de digital. A no ser que exista evidencia de
una conducción AV deteriorada, el tratamiento previo con
digital no es una contraindicación en relación al uso de
verapamilo EV o el diltazem. Un efecto sinérgico entre la
digital y el verapamilo o diltiazem es frecuentemente ob-
servado en pacientes con taquiarritmias auriculares.
El uso de agentes β bloqueantes EV combinados con
bloqueantes de los canales del calcio está contraindicado,
debido a que los efectos hemodinamicos y electrofisioló-
gicos de estos agentes serán sinérgicos. Se recomienda
tener precaución cuando se suministran bloqueantes de
los canales de calcio por vía EV a un paciente que esta reci-
biendo β bloqueantes en forma oral.
El verapamilo y el diltazem deberían ser evitados o debe-
rían ser usados con precaución, en pacientes con sindrome
del seno enfermo o bloqueo AV en ausencia de un mar-
capasos funcionante. Debido a su corta duración de
acción, la adenosina es la elección en las TPSV. La falla car-
díaca severa es una contraindicación para el uso de
verapamilo y una contraindicación relativa para el uso de
diltazem. Puede ocurrir bradicardia si la cardioversión es
realizada inmediatamente después de la administración de
verapamilo o diltazem. La administración inyectable de
diltazem es incompatible con la administración simultánea
inyectable de furosemida.
VASODILATADORES
NITROPROPUSIATO DE SODIO (NPS)
Mecanismo de acción
El NPS es un potente vasodilatador periférico con efectos
en los músculos lisos arteriales y venosos.
Sus efectos se ven casi inmediatamente y cesan dentro de
pocos minutos luego de suspendida la infusión.
Es metabolizado a tiocianato por el hígado y es excretado
por los riñones. Las disfunciones hepáticas o renales pue-
den afectar la cantidad de la droga y sus metabolitos po-
tencialmente tóxicos (cianato, tiocianato).
El NPS es usado en tratamientos de emergencias hiperten-
sivas e insuficiencias cardíacas. Reduce la presión sanguí-
nea por reducción de la resistencia arterial periférica, incre-
mentando la capacitancia venosa.
En ausencia de insuficiencia cardíaca, el gasto cardíaco
puede caer o quedar sin variaciones.
En presencia de insuficiencia cardiaca, el nitroprusiato in-
crementa el gasto cardíaco por la disminución de la impe-
Terapéutica Farmacológica VI-23
 dancia vascular, incrementando el volumen intravascular.
El incremento de este volumen es generalmente suficiente
para mantener la presión sanguínea sistémica igual o li-
geramente por debajo del nivel de pre-tratamiento.
En pacientes con insuficiencia ventricular izquierda, el ni-
troprusiato induce taquicardia sugiriendo una inadecuada
(relativa o absoluta) presión de llenado ventricular izquierdo.
Numerosos estudios han reportado el mejoramiento en la
función ventricular izquierda, la perfusión de los tejidos, el
gasto cardíaco y el estado clínico en pacientes con bajo
volumen minuto, y alta resistencia sistémica vascular.
El nitroprusiato, más que la dobutamina, tiende a reducir
la presión de oclusión pulmonar de una manera muy im-
portante por sus potentes efectos vasodilatadores.
Indicaciones
El nitroprusiato de sodio es el tratamiento parenteral elegi-
do para emergencias hipertensivas cuando es necesaria
una inmediata reducción de la resistencia periférica, ya
que‚éste reduce rápidamente la presión sanguínea, es
fácilmente titulada, es generalmente bien tolerado y su
acción puede ser rápidamente revertida, si fuera necesa-
rio, interrumpiendo la infusión. El nitroprusiato es tam-
bién muy útil en el tratamiento de pacientes con insufi-
ciencia ventricular izquierda aguda. Una terapia combina
da con dopamina y nitroprusiato, frecuentemente es más
efectiva que el uso de uno de los agentes solo. Los efec-
tos sobre la hemodinamia de esta combinación son simi-
lares a los de la dobutamina y posiblemente menos cos-
toso. Ya que el nitroprusiato tiene la potencia de inducir
isquemia miocardíaca, la nitroglicerina intravenosa con o
sin dobutamina es preferida si los diuréticos no controlan
adecuadamente los pacientes con edema pulmonar y
enfermedad arterial coronaria.
Dosis
La infusión continua de nitroprusiato es preparada adicio-
nando 50 a 100 mg. de nitroprusiato (después de recons-
tituir el polvo seco en 2 a 3 ml. dextrosa en agua) a 250
mg. de dextrosa en agua o cloruro de sodio al 0.9%. La
solución debe ser envuelta rápidamente en una hoja de
aluminio u otro material opaco para protegerla del dete-
rioro sobre su exposición a la luz. La solución reciente-
mente preparada puede tener un muy débil matiz ama-
rronado sin cambiar la potencia de la droga. En solución
acuosa reacciona con varias sustancias para formar pro-
VI-24 Terapéutica Farmacológica
ductos fotosensibles. Si esto ocurre la infusión debe ser
reemplazada. Una vez preparada, la solución debe ser
usada en forma inmediata.
El tratamiento debe comenzar con una frecuencia de infu-
sión de 0.1 µgr./Kg. hasta 5 µgr./Kg. por minuto titulan
do al punto final deseado.
Cuando se trata de insuficiencias cardíacas congestivas, el
monitoreo hemodinámico es esencial para una correcta
titulación. El rango de la dosis terapéutica promedio de
nitroprusiato va de 0.5 a 0.8 µgr./kg por minuto. El nitro-
prusiato se debe administrar por un sistema de infusión
que asegure una precisa frecuencia de goteo.
Se puede usar hasta 10 µgr./Kg. por minuto en situacio-
nes especiales y por corto tiempo.
Precauciones
La hipotensión inducida por nitroprusiato puede precipitar
isquemia miocardica, infarto o ACV. Puede ocurrir hipoxe-
mia y deterioro de la relación ventilación - perfusión. Los
pacientes de mucha edad o los pacientes con contracción
de volumen pueden ser más sensibles a la droga y deben
ser tratados con dosis más bajas. Hay controversias acerca
de la posibilidad de que el nitroprusiato puede reducir el
flujo sanguíneo coronario y exacerbar la isquemia a pesar
de la baja carga de trabajo miocardíaco.
En presencia de insuficiencia cardíaca congestiva, la nitro-
glicerina endovenosa tiene un perfil hemodinámico similar
pero mejora la isquemia y en pacientes con enfermedades
arterial coronaria se la prefiere.
El nitroprusiato es metabolizado a tiocianato por el híga-
do. Esta intoxicación no es común, a menos que se sumi-
nistren grandes dosis de nitroprusiato (mayores a 3 µgr./Kg.
por minuto) o se use una infusión prolongada (mayor a 2
o 3 días) o el paciente tenga insuficiencia renal.
Los signos de toxicidad son: tinnitus, visión borrosa, cam-
bios en el estado mental, nauseas, dolor abdominal, hiper-
reflexia.
NITROGLICERINA (NTG)
Mecanismo de acción
La nitroglicerina relaja el músculo vascular liso, actuando
sobre los receptores específicos vasculares y causando la
formación de disulfitos. La acción de los nitratos difiere
principalmente en su comienzo, duración de acción, po-
tencia y vía de administración.
La NTG es efectiva para aliviar la angina de pecho. El ali-
vio usualmente ocurre en 1 a 2 minutos pero puede llevar
más de 10 minutos. En el pasado, esta respuesta era con-
siderada útil como test de diagnóstico clínico para la angi-
na, pero con frecuencia lleva a conclusiones erróneas y no
debe ser confiable ya que otras condiciones pueden res-
ponder a los nitratos.
Los nitratos alivian la angina de pecho en parte porque
dilatan el músculo liso del sistema venoso, el cual inhibe el
retorno venoso y decrece la tensión de la pared intramio-
cárdica. La disminución en el trabajo ventricular izquierdo
y la tensión de la pared, usualmente mejoran la perfusión
subendocárdica. La nitroglicerina también dilata las arte-
rias coronarias grandes de conductancia antagoniza los
vasoespasmos e incrementa el flujo sanguíneo coronario
colateral al miocardio isquémico.
En pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, la nitro-
glicerina intravenosa reduce la presión de relleno ventricu-
lar izquierdo y la resistencia vascular sistémica. La disminu-
ción del volumen ventricular y la tensión de la pared sis-
tólica disminuyen el requerimiento de oxigeno miocardía-
co y generalmente reducen la isquemia del miocardio.
El efecto neto es un incremento en el gasto cardíaco.
La nitroglicerina intravenosa produce una gran reducción
de precarga y una menor de impedancia, que la del nitro-
prusiato.
Indicaciones
Para episodios de angina el tratamiento es nitroglicerina
sublingual. Es efectivo para la angina de esfuerzo tanto
como para la angina de reposo. Para las anginas de pecho
se debe suministrar en forma sublingual una pastilla (0.3 a
0.4 mg.). La dosis puede repetirse dos veces con intervalo
de 5 minutos si es necesario. Si el dolor no cede después
de 3 pastillas sublinguales, el paciente debe solicitar aten-
ción médica inmediatamente. Para el alivio agudo de la
angina, la nitroglicerina puede ser rociada sobre la mucosa
oral usando un aerosol, que entregue 0,4 mg de nitrogli-
cerina por cada aplicación.
La nitroglicerina parenteral, es el agente elegido para tra-
tamientos de emergencia en insuficiencias cardíacas con-
gestivas, particularmente en pacientes con enfermedad
cardiaca isquémica.
La nitroglicerina es con frecuencia usada en conjunto con
la terapia trombolítica y aspirinas, en pacientes con infar-
to del miocardio agudo. Disminuye el vasoespasmo en el
sitio de la ruptura plaquetaria y ejerce, junto con las aspiri-
nas, un efecto sinergístico antiplaquetario.
La nitroglicerina debe ser usada cautelosamente en pa-
cientes con IAM porque puede inducir a hipotensión la
cual puede comprometer la perfusión arterial coronaria y
agravar la isquemia miocárdica.
El uso de nitratos en intoxicación con cocaína, junto con
benzodiacepinas es una recomendación Clase II a.
Es una de las drogas recomendadas en el tratamiento del
síndrome coronario agudo en el ámbito prehospitalario:
MONA: Morfina, Oxígeno, Nitroglicerina y Aspirina.
Dosis
Sublingual: la dosis para comenzar es de 0,3 a 0,4 mg de
nitroglicerina. La droga es menos efectiva suministrada en
forma oral por la desactivación del hígado. Esta dosis pue-
de ser repetida con intervalos de 5 minutos en un total
de 3 pastillas, si el malestar no se alivia.
Endovenosa: puede ser administrada en bolo o por infu-
sión continua. Un bolo de 12,5 a 25 mg de nitroglicerina
puede darse administrado antes de la iniciación de una
infusión continua. La infusión continua consisite en diluir
50 a 100 mg en 250 ml. de sol. dextrosa al 5 % o fisio-
lógica al 0,9 %. Se consigue así una dilución de 200 a 400
µgr./ml. Se comienza con 20 µgr./ml. por minuto, aumen-
tando 10 µgr./ml. cada 5 a 10 minutos hasta lograr el efec-
to deseado.
Bajas dosis: 30-40µgr./min. Producen predominantemente
venodilatación.
Altas dosis: 150-500 µgr./min. Producen dilatación arterial.
La nitroglicerina debe ser administrada por un sistema de
infusión que asegure una precisa frecuencia de goteo para
minimizar el riesgo de hipotensión.
Datos recientes sugieren que el mantenimiento de la con-
centración sostenida de plasma de nitroglicerina inducirá
rápidamente la tolerancia a los efectos hemodinámicos de
la nitroglicerina (mas 24 horas de infusión). Incrementan-
do la dosis de nitroglicerina, se superará temporariamente
la tolerancia que desarrolla y restablezca la respuesta en
algunos pero no en todos los pacientes (llamados pseudo-
tolerantes).
Precauciones
Una consecuencia común de la terapia con nitroglicerina
son los dolores de cabeza. Puede también caer la presión
Terapéutica Farmacológica VI-25
 sanguínea dando como resultado náuseas, vértigo, debili-
dad o síncope. Tales síntomas son con frecuencia agrava-
dos por la posición erguida. Los pacientes deben ser ins-
truídos para sentarse o acostarse cuando toman nitrogli-
cerina y para usar la dosis más pequeña que alivie la angi-
na. La hipotensión muchas veces responde a la elevación
de las piernas. En los pacientes de tratamiento crónico
habitualmente las cefalea e hipotensión mejoran con el
tiempo.
El efecto colateral más serio de la NTG es la hipotensión
con hipoperfusión particularmente en los territorios con
obstrucción arterial.
Lo mejor para la hipotensión es la disminución o suspen-
sión de la droga y la expansión de volumen.
Si la hipotensión es acompañada por bradicardia (por ej.:
arco reflejo vasovagal la atropina con discontinuación de
la NTG y el reemplazo de volumen son los tratamientos de
elección. La rápida titulación de la NTG IV en pacientes
con insuficiencia cardiaca congestivas requiere monitoreo
hemodinámico para reforzar la eficacia y la seguridad.
La NTG puede causar metahemoglobinemia y alteraciones
de la ventilación / perfusión del que puede resultar hipo-
xemia.
BETA BLOQUEANTES
Mecanism de acción
Los agentes β bloqueantes atenúan los efectos de las
catecolaminas circulantes bloqueando del receptores β
adrenérgicos están disponibles para usar en forma EV. El
propanolol es un Beta bloqueante no cardioselectivo (tiene
efectos sobre los receptores β1 y β2) sin actividad simpati-
comimética. Por ser no cardioselectivo tiene efectos en el
sistema cardiovascular y pulmonar (inotropico, cronotrópi-
co negativo y broncoconstricción). El metoprolol, atenolol
y esmolol son cardioselectivos. En dosis bajas tienden a
inhibir mayormente los receptores β1. Dosis mayores se
acompañan e la pérdida de selectividad.
Los β bloqueantes disminuyen la frecuencia cardíaca, la
presión arterial, la contractilidad miocárdica y el consumo
de oxígeno miocárdico. Estas acciones explican su efec-
tividad en el tratamiento de la angina de pecho y la hiper-
tensión arterial. Puede además ayudar en el control de
arritmias que dependen de la estimulación de catecolami-
nas. este efecto es en parte dado por el antagonismo de
los β2 mediado por la hipokalemia. El propanolol ha sido
usado como efectivo en episodios recurrentes de TV o FV
VI-26 Terapéutica Farmacológica
refractaria a otros antiarrítmicos, especialmente si son cau-
sados por isquemía de miocardio.
Los β bloqueantes son útiles en la disminución de la fre-
cuencia ventricular y previene la fibrilación, aleteo y TPS ya
que reducen la conducción del nódulo AV.
Algunos β bloqueantes por ejemplo el propanolol tienen
un efecto similar a la quinidina sobre la membrana mio-
cárdica.
Pueden reducir el tamaño del infarto de miocardio con
onda Q y disminución de la CPK y puede prevenir el infar-
to cuando se administra con agentes trombolíticos.
Indicaciones
Son recomendación Clase I en:
La taquicardia paroxística supraventricular (TPSV).
En la fibrilación auricular (FA)/ aleteo auricular (AA).
Con la sspirina y beta bloqueantes en el IAM, en ausencia
de contraindicaciones.
Es una Recomendación Clase III en FA/AA con Wolf.
Parkinson White (WPW) y en la intoxicación por cocaína.
La indicación primaria para los β bloqueantes en los
cuidados de emergencia cardíacos, es el control de TV y FV
recurrentes, arritmias supraventriculares refractarias a otras
terapias. Los β bloqueantes son más efectivos cuando esas
arritmias se atribuyen al exceso de estimulación adrenérgi-
ca o si son precipitadas por isquemia miocardíca. Los β
bloqueantes son útiles en pacientes con hipertensión y
taquicardia si la función ventricular izquierda no está seve-
ramente deprimida.
El uso de β bloqueantes en el marco de un infarto de mio-
cardio agudo es polémico. Algunos estudios sugieren una
reducción en el tamaño del infarto, la mortalidad o am-
bas; cuando los β bloqueantes son administrados en for-
ma temprana después del comienzo de infarto agudo.
El atenolol, metaprolol y propanolol reducen significativa
mente la incidencia de la FV en pacientes con infarto de
miocardio agudo que no fueron tratados con agentes
trombolíticos. Los β bloqueantes también pueden producir
beneficios potenciales en pacientes que reciben agentes
trombolíticos.
Cuando se usan dentro de las 4 horas después de la tera-
pia trombolítica, los β bloqueantes pueden reducir la fre-
cuencia de infarto no fatal y la isquemia recurrente. En
pacientes tratados trombolíticamente, los b bloqueantes
pueden reducir la mortalidad y el infarto recurrente si se
administran dentro de las 2 hs. del comienzo de los sínto-
mas. Sin embargo, estos efectos se observan sólo en pa-
cientes con bajo riesgo y no con una magnitud suficiente
para ordenar una recomendación rutinaria en el uso de los
β bloqueantes en pacientes que reciben agentes trom-
bolíticos.
Hay evidencias decisivas de que la terapia crónica con β
bloqueantes reducen la mortalidad después del infarto. El
uso de los β bloqueantes es recomendado como profilaxis
para la prevención de muerte súbita luego del infarto, si
no hay contraindicaciones en su uso.
Dosis
Los β bloqueantes EV deben ser administrados lenta-
mente con un frecuente y cuidadoso monitoreo de la pre-
sión arterial, electrocardiograma y la respuesta clínica. La
dosis recomendada es de 5 mg.IV en 5 minutos. esperar
10 minutos y luego dar una segunda dosis de 5 mg. lenta
IV (en 5 minutos). A los 10 minutos, si el paciente tolera
bien la dosis, se puede comenzar una dosis oral de 50 mg.
Luego se suministra una dosis oral de 50 mg. dos veces al
día.
El metaprolol se da en dosis de 5 mg. durante 2 a 5 mi-
nutos y se repite a intervalos de 5 minutos a un total de 15
mg. Un régimen oral se inicia a una dosis de 50 mg. 2
veces al día por lo menos durante 24 hs. e incrementando
a 100 mg. 2 veces al día. El propanolol puede ser admi-
nistrado en dosis EV de 1 a 3 mg. dado durante 5 minu
tos (no exceder 1 mg/min). Esta dosis puede ser repetida
luego de 2 minutos con una dosis total de 0.1 mg/kg. El
régimen de mantenimiento oral es 180 a 320 mg./d. dado
en dosis divididas.
El esmolol tiene un comienzo rápido y una corta duración
y es usado por un corto periodo y para control inicial de la
frecuencia ventricular. El agente alcanza el nivel de estabi-
lización sanguínea en 30 minutos. El control de la fre-
cuencia ha sido generalmente alcanzado para ese tiempo
y la infusión puede ser titulada y finalizada.
El hidroclorhidrato de esmolol está disponible en ampo-
llas de 10 ml. que contienen 2.5 g.. Debe ser diluido a una
concentración máxima final de 10 mg/ml antes de su apli-
cación. En general esto se realiza en el rango de 2.5 g. de
en 250 ml. de solución. La infusión de esmolol se comien-
za con una dosis de 250 a 500 mg./kg. por 1 minuto, se-
guido por una dosis de mantenimiento de 25 a 50 mg/kg.
por minuto durante 4 minutos. La infusión de manteni-
miento es titulada en forma ascendente en 25/50 mg. por
minuto a intervalos de 5 a 10 minutos, con un máximo de
300 mg./kg. por minuto.
Precauciones
Los principales efectos adversos de los β bloqueantes son:
hipotensión, insuficiencia cardiaca congestiva y broncoes-
pasmo. Hay que tener precaución en pacientes crítica-
mente enfermos, quienes pueden depender del soporte
de los receptores β adrenergicos. La terapia puede ser peli-
grosa cuando la función cardíaca está deprimida, como en
el de la insuficiencia cardíaca. Las insuficiencias cardíacas
congestivas inducidas por los b bloqueantes pueden ser
manejadas con diuréticos y vasodilatadores, pero general-
mente requieren soporte inotrópico. En pacientes con
enfermedad reactiva a la vía del aire, los bloqueantes β
adrenergicos probablemente producen broncoconstriccio-
nes serias y hasta fatales. Si ocurre el broncoespasmo, se
puede manejar por la administración de simpaticomimé-
ticos. El tratamiento con β bloqueantes está contraindica-
do en pacientes que exhiben un significativo bloqueo AV
o bradicardia. La atropina puede probablemente restable
cer la frecuencia cardíaca adecuada cuando la bradicardia
es inducida por los β bloqueantes. Si la bradicardia per-
manece resistente a la atropina, se puede considerar el
marcapasos transcutáneo o infusiones de dopamina o
epinefrina. El isoproterenol puede ser considerado como el
último recurso.
Los efectos adversos de los β bloqueantes pueden ser in-
crementados cuando estos se combinan con otros agentes
de acción similar (por ejemplo: bloqueantes del canal de
calcio, agentes antihipertensivos o agentes antiarrítmicos).
La interacción farmacocinética y farmacodinámica son
también comunes.
Terapéutica Farmacológica VI-27