Integracin y ampliacin de las intervenciones

La integracin como medio para superar la pobreza y la enfermedad

WaterAid/Jane Wilbur

El logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio exige polticas integradas que se refuercen mutuamente en un amplio espectro de cuestiones econmicas, sociales y ambientales para el desarrollo sostenible.
KCumplir la promesa: unidos para lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio, resolucin de la Asamblea General de las Naciones Unidas, 17 de septiembre de 2010 1
PATH/Janie Hayes

Resumen
A pesar de los extraordinarios avances del siglo XXI, continan prevaleciendo los efectos devastadores de la pobreza y las enfermedades evitables. Aunque en muchos pases se estn poniendo en prctica importantes programas encaminados al desarrollo, la gran mayora de ellos se aplican a travs de divisiones y presupuestos segmentados siguiendo los dictados de las estructuras institucionales: sanidad, educacin, nutricin, o agua y saneamiento. Si bien es cierto que estas segmentaciones pueden resultar tiles, dan lugar a fragmentaciones artificiales en la vida de los individuos, las familias y las comunidades que da tras da se enfrentan a enormes dificultades. Actualmente numerosos actores reconocen que debido a que los problemas planteados por la pobreza y la dificultad de acceso a la sanidad, la nutricin y la educacin se solapan en la vida de las personas, los programas integrados transversales pueden ofrecer soluciones ms eficaces y duraderas. Por ejemplo, se puede agilizar la aplicacin de los avances en salud infantil mediante enfoques integrados en los que se coordinen una serie de acciones interconectadas. Entre dichas acciones podemos mencionar las destinadas a reducir la mortalidad materna, a combatir la desnutricin y a mejorar los factores ambientales que contribuyen a debilitar la salud, como son el acceso al saneamiento seguro y al agua limpia, y la puesta en prctica de medidas higinicas. El inters que despiertan los programas integrados aumenta constantemente. Los responsables de la toma de decisiones, tanto en el mbito de las polticas como de los programas, reconocen cada vez ms la importancia de abordar las cuestiones relacionadas con la pobreza a travs de estrategias integradas y enfoques coordinados. Los programas integrados de alta calidad proporcionan un servicio ms holstico y un mayor beneficio a quienes ms los necesitan, al mismo tiempo que han demostrado ser rentables para los donantes y eficaces para los responsables polticos. Asimismo, la aplicacin de los enfoques integrados supone un reto para los actores relacionados con el desarrollo. Existen multitud de factores que constituyen enormes barreras para su aplicacin, como pueden ser las diferencias en las polticas, la ausencia de mecanismos de comunicacin y colaboracin transversales e interinstitucionales, las diferentes capacidades y la competencia por unos recursos financieros limitados. Sin embargo, numerosos gobiernos e instituciones estn probando y aplicando enfoques integrados que ofrecen ejemplos concretos de prcticas con resultados positivos. Los modelos de integracin con los que se han obtenido resultados positivos responden a las necesidades que se plantean tanto en el mbito comunitario como en el nacional y cuentan con el liderazgo firme de las agencias gubernamentales responsables. Los resultados positivos que enumeramos a continuacin se centran en las tres reas fundamentales para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio: la asistencia sanitaria primaria, el agua limpia y el saneamiento, y la nutricin. stas y otras iniciativas similares proporcionan experiencias y evidencias importantes tanto para los responsables polticos nacionales, como para los donantes y las ONG asociadas a los mismos:

En Kenia, la nueva poltica nacional del gobierno para el control y el tratamiento de la diarrea en la poblacin infantil se bas en los resultados de los programas aplicados en el mbito de la comunidad, en los que se combinaba el tratamiento de la enfermedad con la informacin preventiva y las intervenciones. En Zimbabue, gracias a una iniciativa conjunta del gobierno local, las iglesias y los representantes de las comunidades, se abordaron los problemas del hambre, la enfermedad y la pobreza mediante un programa en el que se integraba el suministro de agua limpia con medidas para mejorar la nutricin y aumentar los ingresos. En Per, el gobierno consider la desnutricin como objetivo de mxima prioridad en la agenda poltica nacional, gracias a lo cual se crearon sistemas y estructuras que permitieron aplicar una estrategia multisectorial coordinada. Como resultado de dicha actuacin disminuy la desnutricin infantil. En Uganda, el Ministerio de Sanidad mejor la calidad de vida de las personas infectadas por el VIH integrando el agua potable, el saneamiento y las prcticas higinicas en sus programas de formacin y apoyo destinados a las personas encargadas de prestar la asistencia domiciliaria. En Filipinas, el lavado de manos en las escuelas constituy el punto principal de una iniciativa de carcter transversal en la que se integraban la educacin y la promocin de la salud con el objetivo de reducir las enfermedades. En Nepal y Etiopa, las polticas gubernamentales ampliaron a todo el territorio nacional la integracin de los programas de salud y otros afines con el fin de mejorar la prestacin de asistencia sanitaria en las comunidades rurales.

Madres esperando consulta para sus hijos en la Clinica Webuye en la provincia occidental de Kenia

Lecciones aprendidas y recomendaciones dirigidas a los responsables polticos nacionales y a los donantes:
1. La participacin de la comunidad es fundamental en el diseo de programas integrados que respondan a la verdadera realidad, lo que contribuir a mejorar la aceptacin de dichos programas y sus efectos a largo plazo. 2. Un liderazgo poltico de alto nivel permite un mayor enfoque en las necesidades y en la movilizacin de recursos. 3. Los enfoques integrados transversales reflejan con mayor fidelidad los factores determinantes de la pobreza y las enfermedades, y ofrecen una mejor respuesta a los mismos. 4. Los programas integrados de alta calidad han demostrado ser rentables para los donantes y eficaces para los responsables polticos. 5. Los enfoques integrados aplicados en la comunidad con los medios econmicos adecuados demuestran qu acciones dan buenos resultados y cules proporcionan informacin para la elaboracin de los planes nacionales y la ampliacin de las estrategias a otros mbitos.

Los enfoques integrados, bajo los que se anan diferentes intervenciones interconectadas, permiten tratar eficazmente los problemas relacionados con la pobreza y la enfermedad. Los programas integrados de alta calidad ofrecen mejores resultados de manera rentable y eficiente.

1. UNGA, 2010, Keeping the promise: united to achieve the Millennium Development Goals, p9

Integracin y ampliacin de las intervenciones: La integracin como medio para superar la pobreza y la enfermedad

Integracin y ampliacin de las intervenciones: La integracin como medio para superar la pobreza y la enfermedad

Introduccin
En septiembre de 2010 la Asamblea General de las Naciones Unidas reafirm su compromiso continuado con los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). Desde la proclamacin de los Objetivos en el ao 2000 se han realizado progresos significativos en algunas reas; sin embargo, an es necesario seguir avanzando, a un ritmo ms rpido, para reducir realmente la pobreza, el hambre y las enfermedades en el ao 2015.2 En un momento en que los gobiernos, los donantes y los responsables polticos se esfuerzan por alcanzar los Objetivos en el entorno de una situacin econmica difcil, en este informe presentamos varios ejemplos de soluciones reales en situaciones diversas, con los que se han obtenido resultados positivos en relacin con su coste.

Los responsables de la toma de decisiones, tanto en el mbito de las polticas como de los programas, reconocen cada vez ms la importancia de abordar las cuestiones relacionadas con la pobreza a travs de estrategias integradas y enfoques coordinados.
Por poner un ejemplo de un rea concreta, para avanzar en materia de salud infantil es necesario aplicar un enfoque integrado en el que se coordinen una serie de acciones interconectadas destinadas a reducir la mortalidad materna, a combatir la desnutricin y a mejorar los factores ambientales que contribuyen a debilitar la salud, como son el acceso al saneamiento seguro, al agua limpia y la puesta en prctica de medidas higinicas.

Acciones coordinadas para ofrecer prestaciones integradas

En 2010, al establecer las pautas de la Estrategia Mundial de las Naciones Unidas de Salud de las Mujeres y los Nios, el secretario general Ban Ki-moon insisti en la importancia de la prestacin integrada de servicios sanitarios y destac que la estrategia exige la unin de todos los asociados para actuar de manera coordinada.5 El secretario general aadi posteriormente que esto significa ampliar y dar prioridad a una serie de intervenciones de gran impacto, al fortalecimiento de los sistemas sanitarios y a la integracin de iniciativas que abarquen varias enfermedades y diversos sectores como el de la salud, la educacin, el agua, el saneamiento y la nutricin. Tambin entraa promover los derechos humanos, la igualdad de gnero y la reduccin de la pobreza.6 Las experiencias que reflejamos en este informe subrayan el valor y el potencial de la puesta en prctica de acciones coordinadas e integradas para la consecucin de los Objetivos de Desarrollo del Milenio.

Programas interrelacionados para objetivos interrelacionados

En este informe se abordan tres de las reas que son fundamentales para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio: nutricin, asistencia sanitaria primaria y agua limpia y saneamiento. Estas tres reas, relacionadas entre s y que se refuerzan mutuamente, pueden abordarse de manera ms satisfactoria con la aplicacin de estrategias integradas y programas coordinados. Los enfoques integrados facilitan un amplio abanico de intervenciones con las que hacer frente a dichas necesidades mediante la coordinacin de diversos sectores y con la participacin de los actores adecuados para alcanzar un objetivo comn. Sin embargo, la estructura institucional dividida por sectores (sanidad, educacin, agua, etctera) generalmente no refleja la forma en que se interrelacionan en la vida de las personas cuestiones como la pobreza, la sanidad, la nutricin, el gnero o la educacin, entre otras. Esta divisin artificial por sectores, si bien resulta til por razones pragmticas como la elaboracin de presupuestos y la gestin, crea barreras estructurales que impiden abordar cuestiones transversales, como son las diferencias en las polticas, la ausencia de mecanismos de comunicacin y colaboracin transversales e interinstitucionales, las diferentes capacidades y la competencia por unos recursos financieros limitados. Adems, en numerosos estudios se indica la falta de participacin de la comunidad en los programas integrados y su escaso conocimiento de los mismos como las principales barreras para su aceptacin, impacto y sostenibilidad. As, a pesar del reconocimiento cada vez mayor de la importancia de los enfoques transversales, la aplicacin de los mismos contina planteando dificultades en muchos pases. Cuando los gobiernos, los responsables de la implantacin de los programas y las comunidades deciden aplicar soluciones ms integradas, pueden responder mejor a los factores que determinan la pobreza y la precariedad de la salud. Los responsables de la toma de decisiones, tanto en lo que se refiere a polticas como a programas, reconocen cada vez ms la importancia de tratar los problemas relacionados con la pobreza a travs de estrategias integradas y enfoques coordinados. Los delegados asistentes a la Asamblea General de las Naciones Unidas celebrada en 2010, en la que se analizaron los progresos relativos a los Objetivos de Desarrollo del Milenio, insistieron en que todos ellos estn interconectados y se refuerzan mutuamente. En el rea de salud, por ejemplo, destacaron la importancia de los enfoques multisectoriales e interministeriales en la formulacin y aplicacin de polticas nacionales cruciales para la promocin y proteccin de la salud.4

Un nuevo impulso
Como muestran los casos con resultados positivos incluidos en este informe, las acciones globales destinadas a abordar los problemas relacionados con la pobreza y la salud contribuirn a generar un nuevo impulso que permitir realizar importantes avances en materia de desarrollo de forma ms efectiva y equitativa a medida que los pases apliquen planes, polticas y estrategias integradas, y que los donantes y los responsables polticos fomenten y apoyen activamente los enfoques integrados. Debido a la actual crisis financiera mundial y los subsiguientes recortes en los captulos de ayuda y gasto pblico, los actores relacionados con el desarrollo muestran cada vez ms inters por los enfoques integrados. Los programas integrados de alta calidad proporcionan un servicio ms holstico y un mayor beneficio a quienes ms los necesitan, al mismo tiempo que han demostrado ser rentables para los donantes y eficaces para los responsables polticos.

Nos comprometemos a [] mejorar la calidad y eficacia de la prestacin de los servicios de salud proporcionando servicios integrados de atencin de la salud mediante enfoques coordinados en el plano nacional, un mayor uso de plataformas comunes y la integracin de los servicios pertinentes de otros sectores, incluidos los sectores del agua y el saneamiento.
Cumplir la promesa: unidos para lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio, resolucin de la Asamblea General de las Naciones Unidas, 17 de septiembre de 20103

Tenemos que esforzarnos por trasladar los resultados obtenidos en el rea de nutricin a programas aplicables en todos los sectores relevantes. Por tanto, los programas de agua, saneamiento, higiene, salud y agricultura [] deben estar interrelacionados.
Dr. Rajiv Shah, Administrador de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), intervencin en el Statesmens Forum, Centro de Estudios Estratgicos e Internacionales, Washington D.C., 29 de junio de 2010.

Aprendiendo de la experiencia
Sin embargo, en la prctica no siempre resulta sencillo determinar cules son los mtodos ms adecuados para alcanzar los mejores resultados a travs de la integracin. En este sentido, los ejemplos concretos de prcticas con las que se han obtenido resultados satisfactorios pueden ser fuente de informacin y de inspiracin. Asimismo, la experiencia ha demostrado que los enfoques integrados ms exitosos son los que se adaptan a las necesidades y circunstancias especficas de la comunidad y de los pases en los que se ponen en prctica, as como aquellos que garantizan la participacin activa de las comunidades en el diseo y la implantacin de los programas. Las organizaciones Accin contra el Hambre, Accin por la Salud Global, End Water Poverty, PATH, Tearfund y WaterAid hemos trabajado conjuntamente en este informe para destacar algunos ejemplos de programas integrados aplicados en distintos pases, en los que se aborda la interconexin de los problemas relacionados con la pobreza y con los que se han obtenido resultados satisfactorios. Estos programas nos han proporcionado una informacin y unos conocimientos apasionantes que nos invitan a reflexionar sobre las posibilidades de los enfoques integrados transversales como mtodos para abordar el problema de la pobreza.

Qu son los programas integrados? Los programas integrados ofrecen diferentes intervenciones para solucionar necesidades mltiples mediante la coordinacin entre una variedad de sectores y con la participacin de todos los actores interesados para lograr objetivos comunes.

La asistencia integrada mejora la promocin de la salud y ayuda a prevenir y tratar enfermedades como la neumona, las enfermedades diarreicas, la infeccin por el VIH y el SIDA, el paludismo, la tuberculosis y las enfermedades no transmisibles. Es preciso establecer vnculos muy slidos entre los programas que se centran en una enfermedad concreta [] y los servicios dirigidos a mujeres y nios (como el Programa Ampliado de Inmunizacin, los programas de salud sexual y reproductiva y la atencin integrada a las enfermedades propias de la infancia).
Ban Ki-moon, Secretario General de las Naciones Unidas, Estrategia Mundial de salud de las mujeres y los nios, Naciones Unidas, 2010 7

2. 3. 4.

Banco Mundial, Global Monitoring Report 2011 Asamblea General de las Naciones Unidas, 2010, Cumplir la promesa: unidos para lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio, pgina 20. Asamblea General de las Naciones Unidas, 2010, Cumplir la promesa: unidos para lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio, pgina 20.

5. 6. 7.

Naciones Unidas, 2010, Estrategia Mundial de Salud de las Mujeres y los Nios, pgina 4. Naciones Unidas, 2010, Estrategia Mundial de Salud de las Mujeres y los Nios, pgina 5. Naciones Unidas, 2010, Estrategia Mundial de Salud de las Mujeres y los Nios, pgina 7.

Integracin y ampliacin de las intervenciones: La integracin como medio para superar la pobreza y la enfermedad

Integracin y ampliacin de las intervenciones: La integracin como medio para superar la pobreza y la enfermedad

PATH/Hope Randall

Reduccin de la mortalidad infantil: integracin de las acciones preventivas y teraputicas en Kenia

El problema Segn datos recientes, las enfermedades diarreicas constituyen la primera causa de mortalidad infantil en Kenia.8 La dificultad para acceder a agua limpia y saneamiento aumenta el riesgo de la poblacin infantil vulnerable que vive en condiciones de pobreza: de acuerdo con los datos de una encuesta llevada a cabo por el gobierno keniata en 2006, la diarrea provoc la muerte del 21% de los nios a quienes se diagnostic la enfermedad.9 Como parte de las actuaciones destinadas a alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio, el gobierno de Kenia elabor unas nuevas directrices polticas, publicadas en 2010, con el objetivo de reducir a la mitad el nmero de muertes ocasionadas por la diarrea en nios menores de cinco aos para el ao 2013. A diferencia de muchas iniciativas destinadas a combatir la diarrea, que se centran en una sola o en unas pocas actuaciones, esta poltica contempla un enfoque integrado que comprende una serie de intervenciones que van desde la prevencin hasta el tratamiento. La aplicacin de este enfoque exige la cooperacin conjunta de los sectores de salud, agua, saneamiento, higiene y nutricin. La solucin Una de las razones que llevaron a la elaboracin de estas nuevas directrices fue que el pas careca de una poltica nacional para el tratamiento de las enfermedades diarreicas.10 Tras tomar la decisin de abordar este problema, el gobierno cre una poltica en la que se incluyeron los ltimos avances en este campo. En el documento resultante, Policy guidelines on control and management of diarrhoeal diseases in children below five in Kenya, publicado por el Ministerio de Salud Pblica y Saneamiento de Kenia en marzo de 2010, se describe un enfoque basado en la integracin de la prevencin y el tratamiento de estas enfermedades. Un aspecto fundamental de la estrategia consista en la integracin de la poltica nacional con enfoques de base slidos y asequibles. Las iniciativas anteriores puestas en prctica para combatir la diarrea a travs de programas centrados en un nico aspecto, o que se basaban exclusivamente en la ayuda proporcionada por los servicios sanitarios del gobierno, haban tenido un escaso xito, especialmente en relacin con las enfermedades diarreicas y respiratorias. La nueva poltica, por tanto, tena como objetivo mejorar no slo los servicios disponibles en las consultas, sino tambin la calidad de la prevencin y el tratamiento que las madres podan proporcionar a sus hijos.11 En paralelo a la elaboracin de esta nueva poltica, el Ministerio de Salud Pblica y Saneamiento y la ONG PATH, especializada en asuntos relacionados con la salud, trabajaron conjuntamente en la implantacin de un proyecto piloto en los pueblos pobres de la Provincia Occidental del pas. Esta iniciativa les permiti probar y demostrar la efectividad de la combinacin de intervenciones en el mbito local. El proyecto pudo llevarse a la prctica en el marco de un programa existente financiado por USAID centrado en el VIH, el SIDA, la tuberculosis, la salud reproductora y la salud materno-infantil. El proyecto piloto, que comenz a aplicarse en 2008, era diferente a otras iniciativas anteriores. En este caso se trataba de una estrategia integrada en la que se incluan actuaciones para la prevencin y el tratamiento de la diarrea tanto en la comunidad como en las instalaciones sanitarias del gobierno. Un aspecto prctico e innovador que demostr dar buenos resultados fue la recuperacin de las reas para el tratamiento de rehidratacin oral (TRO) en las consultas, lugares donde las madres haban facilitado habitualmente a sus hijos tratamientos de rehidratacin. En este caso estas reas no se limitaban nicamente a ser un punto de distribucin de zinc y tratamientos de rehidratacin oral, sino que se trataba de espacios donde el personal sanitario poda educar a las madres sobre las distintas formas de prevenir las enfermedades, como la lactancia materna, la utilizacin de agua potable para beber y la prctica de unas medidas sanitarias e higinicas correctas y adecuadas. El xito Tras la aplicacin del programa en la comunidad aument el nmero de madres que recibieron formacin sobre la prevencin y el tratamiento de la diarrea, as como la utilizacin de zinc y los tratamientos de rehidratacin oral. Como consecuencia del incremento de la demanda aument la disponibilidad de zinc y de sales de rehidratacin oral. Refirindose a las madres de la comunidad, una enfermera del hospital misional de Lugulu afirm que una vez que reciben la formacin [en las reas de tratamiento para la rehidratacin oral] pueden ensear a otras personas de la comunidad, con lo que disminuyen los episodios de diarrea. El trabajo contina actualmente a escala local con el fin de dar a conocer este enfoque integrado, apoyar las actividades del gobierno para mantener sus compromisos a largo plazo, e incorporar las lecciones aprendidas de este proyecto a mayor escala en la implantacin de la poltica nacional. En opinin de Florence Weke-sa, vicealcalde de Kimlili, en la Provincia Occidental, no hay ninguna duda sobre las ventajas de este enfoque: No hagis este trabajo en silencio. Trabajad con los lderes locales. Divulgadlo. Haced mucho ruido. La diarrea an est ah, pero ya no mata.

El gobierno de Kenia est comprometido con un enfoque integrado y multifactico para combatir las enfermedades diarreicas, la principal causa de mortalidad infantil en nuestro pas. Utilizando todas las herramientas que tenemos a nuestra disposicin podemos salvar vidas ahora y en los aos venideros.
Dr. P. Santau Migiro, Director de la Divisin de Salud de nios y adolescentes, Ministerio de Salud Pblica y Saneamiento.

Conclusiones La asociacin de diferentes actores transversales gobiernos, trabajadores y personal sanitario, agencias multilaterales y ONG- contribuy al xito del proyecto. La dotacin adecuada de recursos para demostrar los beneficios del enfoque integrado en el mbito comunitario permiti disear una estrategia eficaz a escala nacional.

Antes de instalar unidades de terapia de rehidratacin oral (TRO), en esta sala de pediatra en Kimillil, se podan ver hasta 10 casos de diarrea aguda cada da. El alto nmero de admitidos significaba que a menudo los pacientes tenan que compartir cama.
PATH/Hope Randall

En otros pases Camboya: Los ministerios de Sanidad y Educacin trabajaron con diversas ONG en la aplicacin de un marco de trabajo conjunto sobre agua, saneamiento, educacin en materia de higiene y desparasitacin para reducir las infecciones por nematelmintos, anquilostomas y tricocfalos. Benn: Una asociacin que cont con la participacin del gobierno, el sector privado y diversas ONG locales, integr el tratamiento del agua en los hogares y el tratamiento de la diarrea (con zinc y soluciones de rehidratacin oral) para reducir la morbimortalidad infantil.

Gracias a las unidades de terapia de rehidratacin oral (TRO) y a la educacin bsica en prevencin y tratamiento, la sala de pediatra ahora atiende solo uno o dos casos de diarrea por da, algunos das incluso ninguno.
PATH/Hope Randall

8.

Cuenta Regresiva 2015: Seguimiento del progreso en supervivencia materna, neonatal e infantil. Perfil de pas: Kenia (datos de 2010 sobre causas de mortalidad infantil a partir la informacin del Grupo de referencia en epidemiologa de la salud infantil de la OMS). Perfil disponible en ingls en http://www.countdown2015mnch.org/documents/2010report/Profile-Kenya.pdf 9. Encuesta nacional de los servicios de salud para el tratamiento integral de las enfermedades infantiles (IMCI), noviembre de 2006, Ministerio de Salud Pblica y Saneamiento. Informacin citada en el documento Policy guidelines on control and management of diarrhoeal diseases in children below five in Kenya, marzo de 2010, pgina 2 10. Ministerio de Salud Pblica y Saneamiento de Kenia. Policy guidelines on control and management of diarrhoeal diseases in children below five in Kenya, marzo de 2010, pgina 1. 11. Ministerio de Salud Pblica y Saneamiento de Kenia. Policy guidelines on control and management of diarrhoeal diseases in children below five in Kenya, marzo de 2010, pgina 3.

Estos nios en la unidad de terapia de rehidratacin oral (TRO) del Hospital de Kakamega sern dados de alta en cuestin de horas.

Integracin y ampliacin de las intervenciones: La integracin como medio para superar la pobreza y la enfermedad

Integracin y ampliacin de las intervenciones: La integracin como medio para superar la pobreza y la enfermedad

Mejora de la salud: integracin de la seguridad alimentaria y el acceso al agua en Zimbabue

El problema La inestabilidad poltica y el colapso de la economa experimentados en Zimbabue a lo largo de los ltimos diez aos han provocado el aumento desmesurado de la inflacin y el desempleo. La crisis en el suministro y en los precios de los alimentos ha ido acompaada de sequas devastadoras, y se calcula que uno de cada tres nios sufre desnutricin crnica.12 La falta de acceso al saneamiento y al agua limpia, junto con las enfermedades diarreicas asociadas, intensificaron an ms la desnutricin. Adems, entre agosto de 2008 y mayo de 2009, un brote de clera en 55 de los 62 distritos del pas acab con ms de 4 000 vidas, segn el Ministerio de Sanidad y Bienestar Infantil de Zimbabue.13 A partir de la creacin del Gobierno de Unidad Nacional en febrero de 2009 la economa comenz a crecer, pero para los ms pobres y los ms vulnerables la amenaza del hambre, las enfermedades y la pobreza extrema siguen siendo una cruda realidad. Sin embargo, en Bulawayo, la segunda ciudad ms importante del pas, el gobierno local trabaja con la comunidad y la organizacin religiosa local Churches in Bulawayo en la aplicacin de un enfoque integrado centrado en la seguridad alimentaria y el agua potable.
Mbuso Nyathi/Churches en Bulawayo

La solucin En 2008, el ayuntamiento de Bulawayo, la organizacin Churches in Bulawayo y los representantes de la comunidad local se unieron para trabajar en un proyecto conjunto dirigido a los suburbios ms poblados de la zona occidental de la ciudad, con el objetivo de aumentar la resiliencia de la comunidad ante la enfermedad y la escasez de alimentos mejorando la nutricin y el acceso al agua. El ayuntamiento proporcion terrenos destinados a la agricultura urbana en los que se crearon 20 huertos comunitarios, con una superficie de 2.500 metros cuadrados cada uno. Los huertos se dividieron en parcelas que fueron asignadas a diferentes familias para el cultivo de hortalizas y hierbas medicinales, y mejorar as su nutricin y su salud. Los huertos estaban situados cerca de pozos de agua abandonados. Un aspecto importante del programa era, por tanto, recuperar los pozos de manera que suministraran agua potable para la bebida y el cultivo de las hortalizas. Se recuperaron un total de 20 pozos, tras retirar de ellos escombros y otros residuos, limpiarlos con agua y finalmente instalar nuevas bombas. El gobierno local, Churches in Bulawayo y la comunidad trabajaron estrechamente en todas las fases del proyecto, desde su planificacin hasta su puesta en marcha. Con el apoyo de la ONG para el desarrollo Tearfund, un total de 20 comunidades locales crearon comits de puntos de agua en los que se designaron tres responsables de bomba por cada pozo, que recibieron formacin para el mantenimiento y la reparacin de las bombas. Los beneficiarios del proyecto fueron seleccionados por los concejales, grupos de asociaciones de residentes y representantes de Churches in Bulawayo principalmente, entre los sectores ms pobres y ms vulnerables de la poblacin: hogares encabezados por nios, viudas, hurfanos y personas infectadas por el VIH. Churches in Bulawayo facilit a los beneficiarios una primera formacin sobre el cultivo de hortalizas y posteriormente los concejales locales consiguieron que los trabajadores de otras extensiones agrcolas ayudaran a los beneficiarios de los huertos. Los nuevos agricultores aplicaron un sistema de cultivo basado en la permacultura, minimizando la utilizacin de fertilizantes y pesticidas qumicos a favor de abono y materiales de origen orgnico para el control de las plagas. El proceso fue deliberadamente despolitizado para evitar la percepcin de que los polticos locales fueran propietarios de los huertos, lo que contribuy a garantizar que la sostenibilidad del proyecto no dependa del patrocinio de ninguna persona en particular. Al mismo tiempo, el inters de los miembros del parlamento local y sus visitas a los huertos ofrecieron a los beneficiarios la oportunidad de solicitar y defender modificaciones en las polticas de agricultura urbana y propiedad de las tierras.

El xito Una vez que el proyecto estaba en marcha y funcionaba satisfactoriamente, los beneficiarios pudieron cultivar hortalizas en cantidad suficiente para alimentar a sus familias y vender el exceso de produccin: en torno al 80% de las familias tomaba hortalizas en todas las comidas y al menos tres tipos diferentes por semana. La comunidad tambin se vio beneficiada, al poder comprar hortalizas frescas en su propia localidad a un precio asequible. Segn las evaluaciones realizadas por el departamento de Sanidad del Ayuntamiento de Bulawayo, se han reducido las enfermedades diarreicas y la desnutricin, aunque ser necesario seguir controlando y evaluando la situacin para determinar las repercusiones exactas del proyecto en la salud de la comunidad. Actualmente, un total de 983 familias se benefician de los huertos y 20.000 personas han podido acceder a agua potable para beber. Cerca de un 90% de los beneficiarios son mujeres y 15 de los 20 huertos estn dirigidos por mujeres. El proyecto contempla un trato igualitario a los hombres y las mujeres beneficiarios y reconoce plenos derechos a los hogares encabezados por nios. Los beneficiarios trabajan voluntariamente en las parcelas de las personas discapacitadas y en las de los nios mientras stos asisten a la escuela. Los grupos de beneficiarios vulnerables, entre los que se encuentran 118 personas infectadas por el VIH, afirman que ya no sufren estigmatizacin y que han recuperado la dignidad gracias a su contribucin a la comunidad con la venta de sus hortalizas. El acceso a los huertos y a los pozos recuperados ha permitido a estas comunidades reducir su propensin a las enfermedades propagadas por el agua contaminada, a los problemas provocados por la sequa y al hambre. Asimismo, ha proporcionado a los beneficiarios un sentimiento de dignidad y les ha permitido encontrar un nuevo lugar en la comunidad. Otras reas residenciales ya han solicitado la implantacin de proyectos similares en sus comunidades.
Ben Nicholson/Tearfund

Las dificultades para el desarrollo a las que se enfrentan las comunidades de la regin de Matabeleland, y de Bulawayo en particular, exigen enfoques integrados y soluciones sostenibles. Los resultados positivos de este proyecto han provocado una demanda creciente para su aplicacin en otras reas residenciales.
Obispo Albert Chatindo, Presidente de Churches in Bulawayo

Conclusiones La cooperacin entre el gobierno, las ONG, las organizaciones religiosas y las comunidades locales puede identificar soluciones asequibles para las necesidades derivadas de la pobreza con las que se mejoren muchos problemas de la vida de una comunidad. La integracin de enfoques para responder a las necesidades de agua y nutricin pueden crear una estrategia efectiva en el mbito comunitario para mejorar la seguridad alimentaria y la salud.

En otros pases Laos y Camboya: Los gobiernos trabajaron de manera conjunta con la sociedad civil en un programa de salud materna en el que se incluan aspectos como la nutricin, el agua y el saneamiento, la vacunacin, los servicios de salud reproductora y formacin para las matronas. India y Bangladesh: La movilizacin a travs de grupos de mujeres obtuvo importantes resultados positivos: reduccin de las muertes neonatales en un 45% y reduccin de la mortalidad materna, disminucin en un 57% de los casos de depresin materna moderada en India, aumento de la utilizacin de los servicios de salud, mejora significativa de las prcticas higinicas durante el parto, incluida la utilizacin de material obsttrico, as como un aumento de la lactancia materna exclusiva.

Uno de los 20 huertos de Bulawayo, Zimbabue, con tierras donadas por el ayuntamiento de Bulawayo. Cada huerto est dividido en parcelas, donde las familias pueden plantar verduras y hierbas medicinales para mejorar la nutricin y salud familiar. Un total de 983 familias se benefician de estos huertos.

Uno de los 20 pozos rehabilitados que suministra agua potable para beber y para el riego en los huertos. Aproximadamente 20 000 personas se han beneficiado del programa de rehabilitacin de pozos.

12. Bulawayo 24, 24 de abril de 2011, http://www.bulawayo24.com/index-idnews-sc-health-byo-3044-article-Malnutrition+in+Zimbabwe+knows+no+class.html 13. Organizacin Mundial de la Salud http://who.int/csr/don/2008_12_02/en/index.html

Integracin y ampliacin de las intervenciones: La integracin como medio para superar la pobreza y la enfermedad

Integracin y ampliacin de las intervenciones: La integracin como medio para superar la pobreza y la enfermedad

Reduccin de la desnutricin infantil: integracin de actuaciones en agricultura, vivienda, educacin, higiene, agua, saneamiento y transferencias monetarias en Per

El gobierno nacional, los gobiernos locales, las ONG, la sociedad civil y determinadas organizaciones privadas se unieron en la aplicacin de una estrategia intersectorial coordinada e integrada para combatir la desnutricin y la pobreza, en el marco del plan nacional Crecer, para el que se dispusieron polticas nacionales en materia de sanidad, educacin, agua, saneamiento, vivienda y agricultura. Asimismo, se redujo el nmero de polticas sociales de 82 a 26 y se consolidaron todos los programas anteriores sobre nutricin en uno solo, centrando los esfuerzos y los recursos en los objetivos principales: la reduccin de la anemia y del retraso en el crecimiento. El elemento principal de este plan era el programa Juntos, mediante el cual se proporcionaban transferencias monetarias condicionadas a las comunidades ms pobres. Esta iniciativa permiti que las familias utilizaran la ayuda econmica en actividades destinadas a mejorar la salud y la nutricin de los nios: por ejemplo, comprar ms cantidad de hortalizas, frutas y otros alimentos nutritivos. Entre otros aspectos del programa, se contemplaba la mejora de la infraestructura de agua y saneamiento para reducir la tasa de enfermedades propagadas por el agua contaminada, el apoyo y el desarrollo de la agricultura para aumentar la produccin de alimentos, la prestacin de asistencia a los nios y las mujeres en edad frtil, as como la puesta en marcha de programas de alfabetizacin y educacin nutricional. El xito Entre los aos 2007 y 2010 la tasa de desnutricin crnica infantil en Per se redujo en un 4,7%, pasando del 22,6% al 17,9%. El descenso fue mayor en las zonas rurales (reduccin de un 5,6%, desde el 36,9% hasta el 31,3%) que en las zonas urbanas (disminucin de un 1,7%, de 11,8% a 10,1%).14 An hay regiones donde las tasas de desnutricin siguen siendo muy elevadas. Sin embargo, gracias a la integracin de la poltica gubernamental con un enfoque multisectorial, Per ha reducido significativamente la desnutricin infantil.
ACF/ S Hauenstein Swan

En enero de 2011 la ONG ACF International realiz un estudio sobre las principales polticas y prcticas aplicadas en Per y en otros cuatro pases que han obtenido resultados positivos en cuanto a la reduccin de la desnutricin. En dicho estudio se identificaron las siguientes estrategias como claves de su xito: Impulsar la lucha contra la desnutricin situndola como objetivo de mxima prioridad en la agenda poltica. Adoptar un enfoque multisectorial, con polticas coherentes y coordinadas en diferentes sectores. Estimular la responsabilidad y la participacin de la sociedad civil entre las personas afectadas, con el fin de mejorar la aceptacin y el impacto de las iniciativas puestas en prctica. Adoptar un enfoque a desarrollar en diferentes fases en el que se combinen acciones a corto y largo plazo. Garantizar la coordinacin institucionalizada, aunando bajo la responsabilidad de un nico consejo coordinador las acciones a largo plazo, su mantenimiento en el tiempo y su ampliacin a otros mbitos. Garantizar la continuidad de los recursos financieros adecuados por parte del gobierno de cada pas y de la comunidad internacional de donantes. ACF International, Undernutrition: what works?, enero de 201116

Conclusiones El apoyo poltico al ms alto nivel a las respuestas integradas para combatir la pobreza permite que las acciones y los recursos se centren en las necesidades principales. Las acciones de los gobiernos encaminadas a crear estructuras para la coordinacin transversal con diferentes actores puede facilitar el desarrollo y la implantacin de las estrategias integradas.

El problema Pese a las mejoras constantes registradas en los ltimos aos, Per contina luchando contra la pobreza, una de cuyas consecuencias es la desnutricin infantil, que sigue constituyendo un grave problema: segn los resultados de un estudio realizado a escala nacional en 2009, la desnutricin crnica afecta al 23,8% de los nios menores de cinco aos. Per es el pas que presenta las mayores desigualdades entre las zonas urbanas y las rurales, con una tasa de desnutricin crnica en los pueblos casi tres veces superior a la de las ciudades. El gobierno ha respondido a este problema con un conjunto de polticas integradas a escala nacional, local y familiar, con las que ya se han obtenido resultados significativos.

La solucin Un aspecto fundamental de la respuesta del gobierno a la desnutricin fue considerar este problema como objetivo de mxima prioridad, elevndolo al primer puesto de la agenda poltica, lo que aument su visibilidad y las probabilidades de contar con los recursos adecuados. Esta decisin de los dirigentes nacionales fue respaldada a su vez por una importante campaa de apoyo de la sociedad civil: en los preliminares de las elecciones presidenciales de 2006, la Iniciativa contra la Desnutricin Infantil consigui que 10 de los 13 candidatos firmaran un compromiso pblico para hacer de la desnutricin infantil una prioridad en caso de resultar elegidos. Tras las elecciones, la responsabilidad del programa recay inicialmente en un nico ministerio, pero un ao ms tarde el presidente del pas encarg al secretario general de la Comisin Interministerial de Asuntos Sociales, supervisada por el primer ministro, la coordinacin de la estrategia nacional contra la desnutricin. Con esta medida se garantizaba que el responsable de la estrategia tuviera la potestad de aplicar una respuesta multisectorial en la que se vieran implicadas las ms altas esferas del gobierno.

Es bien sabido que la desnutricin infantil tiene mltiples causas. De hecho, afecta a sectores muy diversos como la salud, la agricultura, el agua, el saneamiento y la educacin, variando la importancia de cada uno de ellos en funcin del contexto. Esta diversidad exige la aplicacin de un enfoque funcional multisectorial con el fin de mejorar la coherencia y la coordinacin de las polticas.
ACF International, Undernutrition: what works?, enero de 201115

En otros pases Repblica Democrtica del Congo: Los ministerios de sanidad locales, los hospitales pblicos y privados y las organizaciones religiosas y no gubernamentales se han asociado para aplicar un programa en el que se engloban aspectos como la salud materno-infantil, las vacunaciones, la nutricin y el agua y el saneamiento. Bangladesh: Once ministerios del gobierno trabajan bajo la direccin de un comit de coordinacin creado para reducir la inseguridad alimentaria en el marco de un programa en el que se incluye la asistencia alimentaria, la ayuda econmica a los hogares, el suministro de agua limpia y el apoyo a las madres para mejorar la salud, la higiene y la nutricin de las familias.

14. INEI (Instituto Nacional de Estadstica e Informacin), 10 de febrero de 2011: http://www.livinginperu.com/news/14077 15. ACF International, Undernutrition: what works?, documento informativo, enero de 2011, pgina 11. 16. ACF Internacional, Undernutrition: what works, pgina 6.

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Integracin y ampliacin de las intervenciones: La integracin como medio para superar la pobreza y la enfermedad

Integracin y ampliacin de las intervenciones: La integracin como medio para superar la pobreza y la enfermedad

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Proteccin de la salud de las personas infectadas por el VIH: integracin de los sectores de agua, saneamiento e higiene con los servicios de asistencia domiciliaria en Uganda
El problema Se calcula que en Uganda viven 1,2 millones de personas infectadas por el VIH.17 El SIDA y las enfermedades asociadas a la infeccin por este virus (como la neumona, la diarrea y la tuberculosis) han disminuido la esperanza de vida, mermado la poblacin activa, reducido la produccin agrcola y debilitado los servicios sanitarios y educativos. Una nutricin adecuada y el acceso a agua potable, saneamiento e higiene son fundamentales para proteger a las personas infectadas por el VIH de las enfermedades y otras infecciones. La dificultad para acceder a estas prestaciones aumenta el riesgo de estas personas y sus familias de padecer diarreas y otras enfermedades. Entre las acciones emprendidas por el gobierno de Uganda para mejorar las condiciones de vida y el estado de salud de las personas afectadas por el VIH, destaca su papel de liderazgo en la integracin de los servicios de agua, saneamiento e higiene con su programa nacional para el tratamiento del VIH. La solucin En enero de 2008 el Ministerio de Sanidad ugands lanz un programa para integrar las acciones relacionadas con el agua potable, el saneamiento y la higiene en sus actividades de formacin y apoyo para las personas que prestan asistencia domiciliaria a las personas infectadas por el VIH. En colaboracin con diversas organizaciones (el Proyecto para la Mejora de la Higiene -Hygiene Improvement Project- de USAID, las ONG Academy for Educational Development AED- y Plan Uganda, la organizacin Uganda Water and Sanitation NGO Network UWASNET- y el Grupo de Trabajo Nacional para la integracin del agua, el saneamiento y la higiene en la asistencia domiciliaria en Uganda), el ministerio cre un nuevo grupo de trabajo y un proyecto piloto para probar la efectividad del programa. En este grupo de trabajo participaron representantes de 26 entidades, entre ellas el Ministerio de Sanidad, diversas ONG internacionales y locales, y organizaciones de asistencia domiciliaria regionales y locales. Como resultado de esta iniciativa, en el ao 2010 se public un manual de formacin dirigido a los proveedores de asistencia domiciliaria y un conjunto de directrices prcticas para mejorar la higiene. El objetivo del manual era proporcionar a las personas encargadas de la asistencia domiciliaria las herramientas y la informacin necesarias para mejorar la calidad de la misma, centrndose en cmo transportar, almacenar y servir de forma segura el agua para beber, cmo manipular y eliminar las heces y la sangre menstrual sin riesgos, y cmo y cundo es necesario lavarse las manos.18 El material informativo fue diseado de manera que resultara til y fcil de entender por los cuidadores con escasa formacin. En dicho material se incluan dibujos en los que se representaba de forma grfica cmo llevar a cabo las diferentes prcticas, tarjetas ilustradas con recomendaciones, y herramientas de evaluacin. El grupo de trabajo confirm la idoneidad de las recomendaciones incluidas en las directrices mediante un proyecto piloto de ocho semanas de duracin llevado a cabo en comunidades de Kampala y Mukono, y a travs de los talleres de trabajo impartidos a 47 formadores procedentes de 23 organizaciones de asistencia domiciliaria, en octubre de 2009. Asimismo, se realiz un estudio local para identificar pequeas acciones que ayudaran a las familias y a otros cuidadores a evitar los riesgos de unas prcticas higinicas deficientes. Posteriormente, dichas acciones fueron probadas y perfeccionadas antes de ser incluidas en las directrices. En el curso del proyecto piloto, las familias respondieron positivamente a algunas ideas, como unos simples grifos caseros (tippy taps) que les permitan reducir la cantidad de agua necesaria para lavarse las manos. Charles Byamukama, usuario de los servicios y voluntario de la comunidad, afirma que antes tena al menos un episodio de diarrea al mes, pero desde que mejor mis hbitos higinicos en casa pueden pasar ms de tres meses y no tener ninguno. Los cuidadores tambin recibieron positivamente la idea de utilizar la ceniza para el lavado de las manos, especialmente cuando el jabn escasea. El enfoque interactivo de la formacin consigui mantener el inters de los participantes, que aprendieron nuevas habilidades aplicables en el hogar como, por ejemplo, cambiar la ropa de cama sin tener que levantar al enfermo. La formacin tambin contribuy a que los participantes tuvieran una actitud positiva hacia las prcticas relacionadas con el agua, el saneamiento y la higiene, de manera que se sintieran ms dispuestos y preparados para tratar cuestiones difciles y delicadas, como es la manipulacin de las heces y la sangre menstrual de forma higinica, tarea que deban hacer habitualmente pero que nadie les haba enseado a realizar correctamente. El xito Este programa ha generado un enorme inters por la integracin de las prcticas relacionadas con el agua, el saneamiento y la higiene en la asistencia domiciliaria del VIH, tanto en las polticas nacionales como en su aplicacin en el mbito local. Sus posibilidades de xito son elevadas, especialmente si dichas acciones pueden integrarse en los programas ya existentes. Las 23 organizaciones asociadas participantes han incluido estas prcticas en sus programas de atencin domiciliaria del VIH y existen oportunidades para garantizar que todos los trabajadores sanitarios de las comunidades adquieran las habilidades necesarias para actuar en el mismo sentido. El gobierno ha urgido a todas las agencias y organizaciones que ofrecen asistencia domiciliaria y cuidados paliativos a personas infectadas por el VIH a que integren estas prcticas en sus programas, garantizando as la sostenibilidad a largo plazo de este enfoque. Regis Sicheuunga, infectado por el VIH, ensea a sus nietos a lavarse las manos.

WaterAid/Anna Kari

Conclusiones La decisin del Ministerio de Sanidad de integrar las prcticas relacionadas con el agua, el saneamiento y la higiene en la asistencia domiciliaria mediante una poltica de alcance nacional, as como su solicitud a todos los proveedores de dicha asistencia a que acten en el mismo sentido, contribuy a la sostenibilidad del proyecto. Los resultados positivos de los proyectos piloto en el mbito de la comunidad pueden favorecer el apoyo de estrategias transversales tanto locales como nacionales.

En otros pases Etiopa: Los gobiernos locales impulsaron el acceso a la tierra y al agua en el marco de un programa de huertos urbanos puesto en prctica por USAID para las personas afectadas por el VIH. En dicho programa, aplicado en 20 ciudades de Etiopa, se integraron los huertos comunitarios, la sanidad, el agua, el saneamiento y la ayuda financiera y empresarial. Con el objetivo de garantizar el acceso a la tierra para la creacin de huertos, las oficinas municipales de sanidad, agricultura y comercio y finanzas de Addis Abeba trabajaron conjuntamente en la creacin de una poltica integral de agricultura urbana para la capital etope, que puede servir de modelo para otras ciudades. Repblica Democrtica del Congo: Un grupo de organizaciones religiosas ha puesto en prctica un programa por el que se capacita a las comunidades para ayudar a reducir la violencia sexual mediante la creacin de comits de proteccin comunitarios y aumentando la concienciacin sobre el VIH y el SIDA. Este programa est integrado con otros relacionados con la salud, el agua y el saneamiento, con el fin de reducir la vulnerabilidad ante la violencia y mejorar la salud materno-infantil.

17. ONUSIDA, estimaciones de 2009, http://www.unaids.org/en/Regionscountries/ Countries/Uganda/ 18. Ministerio de Sanidad de Uganda, USAID, UWASNET, PLAN Uganda, Improving Water, Sanitation and Hygiene (WASH) Practices of Ugandan Home Based Care Providers, their Clients and Caregivers in the Home: Participants Guide. http:// www.hip.watsan.net/page/4043

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Integracin y ampliacin de las intervenciones: La integracin como medio para superar la pobreza y la enfermedad

Integracin y ampliacin de las intervenciones: La integracin como medio para superar la pobreza y la enfermedad

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 2011 Fit for School, Inc

Mejora de la salud infantil: integracin de los programas de salud y educacin en Filipinas

El problema Las enfermedades diarreicas y respiratorias ocasionan cada ao la muerte de 82.000 nios en Filipinas.19 Incluso las prcticas higinicas ms sencillas pueden ofrecer una proteccin de gran valor: por ejemplo, se ha demostrado que el lavado de las manos con jabn reduce en ms de un 40% la incidencia de las enfermedades diarreicas.20 El plan de siete puntos elaborado conjuntamente por UNICEF y la OMS para la erradicacin de la diarrea ,21 publicado en 2009, seala esta prctica como uno de los cinco elementos fundamentales de prevencin. Las estructuras gubernamentales pueden ser un obstculo para hacer frente a la enfermedad, pero una novedosa iniciativa transversal puesta en prctica en Filipinas ha dado un nuevo impulso a las acciones para evitar la diarrea. La solucin Durante varios aos el gobierno utiliz las escuelas como canal para educar a los nios sobre los riesgos de una higiene deficiente y ensearles unos hbitos higinicos correctos, como el lavado de manos con jabn. Sin embargo, no siempre estaba claro en qu departamento recaa la responsabilidad principal de impulsar y financiar lo que era una iniciativa de carcter tanto educativo como sanitario. En el ao 2009 el gobierno nacional, los gobiernos regionales y la ONG local Fit for School trabajaron conjuntamente en la creacin de un enfoque ms coordinado para la puesta en prctica y financiacin de un programa eficaz de educacin higinica en las escuelas. El resultado de este trabajo fue un memorndum de acuerdo firmado en mayo de 2009 por el Ministerio de Educacin, la Liga de Provincias de Filipinas y Fit for School, Inc. En dicho acuerdo se disponan las funciones y responsabilidades de cada organizacin como parte del Programa de Asistencia Sanitaria Esencial (Essential Health Care Programme, EHCP) del gobierno. Fit for School acta como organismo de control encargado de la supervisin y la evaluacin del programa y promueve el intercambio de buenas prcticas entre las escuelas, divisiones y regiones que lo aplican. El EHCP es un programa diferente, en el sentido de que aborda los principales problemas de salud en las escuelas infantiles estatales de educacin elemental, a travs de un enfoque de colaboracin intersectorial en el que se integran la salud, la educacin, el agua y el saneamiento. En la prctica, el programa ha introducido un sistema por el que los nios se lavan las manos con jabn y se cepillan los dientes con dentfrico fluorado a diario en la escuela. Adems, refuerza el programa nacional bianual de desparasitacin infantil. La participacin de las escuelas en el Da Mundial del Lavado de Manos proporciona un impulso adicional a la campaa. El programa est dirigido a nios de entre 6 y 12 aos, y exige a las escuelas que organicen actividades grupales en las que los nios se laven las manos y se cepillen los dientes, al menos una vez al da. Hay 16 millones de nios que asisten a las escuelas estatales elementales y actualmente ms de un milln de ellos, en ms de 4.000 escuelas, ponen en prctica estas pautas bsicas de higiene.22 Adems, lo que los nios aprenden tambin repercute en sus familias y comunidades. Un ao despus del inicio del programa coordinado, los resultados fueron alentadores: el absentismo escolar en el grupo de intervencin fue un 30% inferior que en el grupo de control, el nmero de nios con masa corporal inferior a la normal result ser un 20% inferior, y el aumento de infecciones orales fue un 40% menor. El xito El EHCP dirigido a los nios filipinos es un programa de diseo sencillo, que permite la iniciativa y la participacin, es asequible, se puede institucionalizar y ampliar a otros mbitos, y proporciona un elevado rendimiento de la inversin. Los primeros resultados indican que la iniciativa est teniendo repercusiones a largo plazo. La consideracin de la colaboracin intersectorial est cambiando tanto a nivel de normativa como en las reas de sanidad y educacin. Asimismo, cada vez es ms frecuente que la colaboracin intersectorial forme parte de los presupuestos locales como aspecto fundamental para mejorar la higiene en los mbitos individual, familiar y comunitario. En 2009 se decidi que Filipinas simbolizara el Da Mundial del Lavado de Manos el 15 de octubre de cada ao.

Me siento muy orgulloso de Fit for Programa de Asistencia School y del Programa de Asistencia Esencial. Sanitaria Esencial Este programa nos ayuda a avanzar en aquellos Objetivos de Desarrollo del Milenio en los que Filipinas no alcanza sus metas. Sus resultados son muy positivos para nuestro pas gracias a su sencillez, la posibilidad de ampliar su aplicacin y su sostenibilidad. Adems de sus beneficios tangibles para nuestros nios ha mejorado la cooperacin entre las reas de sanidad y educacin.
Hermano Armin Luistro, Secretario de Educacin, Filipinas

Conclusiones La superacin de las discrepancias entre los diferentes ministerios mediante la aplicacin de una estrategia transversal puede facilitar unas actuaciones ms efectivas en materia de sanidad. La participacin local y nacional en los programas integrados permite la puesta en prctica de intervenciones asequibles, de importantes repercusiones y adaptables a otros mbitos.

En otros pases Nicaragua: Los ministerios de Sanidad y Educacin y las autoridades locales trabajan con los jvenes para mejorar la salud sexual y reproductora en el marco de un programa que contempla la mejora de los servicios sanitarios y la recopilacin de datos de salud, as como programas en escuelas y clubs de jvenes. Zimbabue y Sudfrica: Una estrategia basada en la educacin en la comunidad a travs de clubs de salud comunitarios garantiza un desarrollo integrado y sostenible mediante el fomento de la higiene, el control de epidemias como el clera, la supervisin del crecimiento y el desarrollo de los nios y el apoyo a las personas infectadas por el VIH.

19. Ministerio de Sanidad, Filipinas, informacin citada por Fit for School Inc, http://www.fitforschool.ph/handwashing.html 20. ibid 21. UNICEF/WHO, 2009, Joint report Diarrhoea: Why children are still dying and what can be done: http://www.unicef.org/health/files/Final_Diarrhoea_ Report_October_2009_final.pdf 22. http://www.globalhandwashing.org/philippines

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Integracin y ampliacin de las intervenciones: La integracin como medio para superar la pobreza y la enfermedad

Integracin y ampliacin de las intervenciones: La integracin como medio para superar la pobreza y la enfermedad

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FMOH Ethiopia

Ampliacin de los programas: aplicacin de los enfoques integrados a escala nacional

El problema Nepal y Etiopa, dos pases en desarrollo, tienen unas necesidades sanitarias considerables, especialmente en las zonas rurales pobres y remotas en las que resulta difcil acceder a las consultas mdicas y a otras instalaciones sanitarias. Los recursos deben ser aprovechados al mximo, pero cuando las estrategias no estn debidamente coordinadas su alcance es reducido. Sin embargo, en ambos pases se han tomado medidas innovadoras que han mejorado la coordinacin ampliando, la integracin de los programas de salud y otros afines a escala nacional. Nepal Segn los resultados de un estudio realizado por una organizacin independiente, la ausencia de coordinacin institucional impeda el correcto funcionamiento de los sectores de salud y saneamiento en Nepal, con las consiguientes ineficiencias. En el ao 2009, con el fin de mejorar la relacin transversal, el Ministerio de Sanidad y Poblacin organiz un grupo de trabajo que cont con el apoyo de la OMS y la ONG WaterAid y la participacin de figuras destacadas de los sectores de salud, educacin, desarrollo local, agua, saneamiento e higiene. Tras la celebracin de este grupo de trabajo, el sector de salud determin un punto de encuentro con el fin de coordinar con las organizaciones relacionadas con los sectores de agua, saneamiento e higiene los diversos aspectos comunes a todos ellos. Como consecuencia de esta iniciativa, mejor la coordinacin y la comunicacin entre dichos sectores. Ese mismo ao, un brote de diarrea que caus 346 muertes subray las dificultades provocadas por la indefinicin de las reas de responsabilidad a la hora de emprender las acciones. El sector de salud se centr en proporcionar tratamientos para salvar vidas, mientras que los sectores de agua, saneamiento e higiene se ocuparon de aplicar medidas preventivas. Este episodio puso de manifiesto la necesidad de una integracin ms estrecha y de una accin estratgica y con mayor capacidad de respuesta. Como primer paso, en 2009 todos los profesionales de la sanidad pblica regional y de distrito recibieron formacin sobre los sectores de agua, saneamiento e higiene en el curso de un grupo de trabajo regional dirigido por el Ministerio de Sanidad y Poblacin, WaterAid Nepal, UNICEF y la OMS. Coordinacin estratgica A nivel nacional, en 2010 se puso en marcha la ltima fase de la estrategia de salud del gobierno, el II Programa de Apoyo al Sector de la Salud en Nepal. Este programa estratgico a cinco aos contempla planes para dar prioridad a los sectores de agua, saneamiento e higiene como temas transversales dentro del sector de la salud. Entre las implicaciones prcticas de esta estrategia podemos mencionar las siguientes: promocin de la higiene y el saneamiento a travs de la infraestructura institucional existente, impulso de la integracin de la higiene y el saneamiento en otros servicios esenciales de asistencia sanitaria, creacin de un sistema de supervisin de la calidad del agua y fomento del consumo de agua potable, inclusin de los sectores de agua, saneamiento e higiene en la educacin para la salud con el fin de provocar modificaciones en los hbitos de conducta, y fortalecimiento de la colaboracin y la coordinacin intersectorial. An queda mucho por hacer para integrar los sectores de agua, saneamiento e higiene en otros programas de salud (como son los de salud reproductora, salud infantil, epidemiologa, VIH, nutricin, modificaciones de los hbitos de conducta, o comunicacin y formacin del personal sanitario), as como para mejorar la relacin entre los sectores de salud, agua, saneamiento e higiene y entre los distintos programas. Etiopa En Etiopa muere una mujer cada 25 minutos debido a las complicaciones relacionadas con el parto, fundamentalmente en zonas rurales alejadas de todo servicio mdico 23 Para dar respuesta a este y otros problemas de las zonas rurales, el gobierno lanz en 2004 el Programa de Divulgacin de la Salud (Health Extension Programme, HEP), mediante el que se incluan los servicios comunitarios en el programa nacional de salud. El objetivo de esta medida era mejorar el acceso a los servicios bsicos de salud en los pueblos y los hogares, centrndose en dar continuidad a las acciones de prevencin y en aumentar el conocimiento de las cuestiones relacionadas con la salud, as como en crear una va eficaz para trasladar parte de los recursos destinados a la asistencia sanitaria de la poblacin urbana a la poblacin rural. El HEP consiste en un conjunto de servicios bsicos y esenciales de divulgacin, prevencin y mejora de la salud, que proporciona a las comunidades los conocimientos adecuados para tomar decisiones informadas sobre su salud. El programa tiene como objetivo crear una sociedad sana que participe activamente en la reduccin de la pobreza. Asistencia sanitaria transversal Para la puesta en prctica del HEP, el gobierno cre una amplia red de unidades de asistencia sanitaria primaria. Cada pueblo de ms de 5.000 habitantes cuenta con un puesto de salud, vinculado a instalaciones sanitarias de referencia, atendido por dos agentes de divulgacin de la salud. Estas personas, siempre mujeres, son agentes de salud comunitarias que han recibido la formacin adecuada para la prestacin de los 16 mdulos sanitarios esenciales del programa. Dichos mdulos abarcan cuatro reas principales:

Miguel Alvarez

Conclusiones La participacin de figuras destacadas de los sectores pertinentes puede mejorar la comunicacin y la coordinacin transversal, y fomentar la integracin de los servicios. Cuando los recursos son limitados, la integracin de los programas a nivel local puede ampliar el alcance de los servicios nacionales.

Servicios de salud familiar (salud materno-infantil y de los

adolescentes, planificacin familiar, vacunaciones y nutricin).

Higiene y saneamiento ambiental (sistemas de eliminacin de

excrementos, gestin de residuos slidos y lquidos, seguridad del agua, higiene alimentaria e higiene personal).

Nicaragua (Amrica Latina). Dos nias en una hamaca

Prevencin y control de las enfermedades (VIH, tuberculosis,

malaria, primeros auxilios).

Informacin, educacin y comunicacin.

El sistema cuenta actualmente con ms de 31.000 agentes de divulgacin sanitaria debidamente formadas, que prestan sus servicios en los ms de 12.000 puestos de salud distribuidos entre los 15.000 pueblos del pas. Segn los resultados de un estudio, el HEP ha mejorado el acceso a los diferentes servicios de prevencin y tratamiento en las comunidades rurales, y ha contribuido a la mejora en materia de salud y prcticas higinicas en el mbito local.

La participacin del sector de salud en las iniciativas de promocin de los sectores de agua, saneamiento e higiene en los dos ltimos aos ha sido alentadora: el siguiente paso es institucionalizar este proceso en el mbito de la comunidad y fomentar la coordinacin con otros ministerios.
Badri Bahadur Khadka, Director del Centro Nacional de Educacin, Informacin y Comunicacin de la Salud, Ministerio de Sanidad y Poblacin.

23. Centro de Noticias ONU, 25 de mayo de 2011 http://www.un.org/apps/news/story.asp?NewsID=38503&Cr=maternal&Cr1

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Integracin y ampliacin de las intervenciones: La integracin como medio para superar la pobreza y la enfermedad

Integracin y ampliacin de las intervenciones: La integracin como medio para superar la pobreza y la enfermedad

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PATH

Lecciones aprendidas y recomendaciones

Charlie Bibby/Financial Times

4. Los programas integrados de alta calidad han demostrado ser rentables para los donantes y eficaces para los responsables polticos. Elaborar planes a varios aos vista con el fin de destinar presupuestos a los programas integrados y garantizar su sostenibilidad a largo plazo. Identificar los medios que permitan proporcionar ayuda econmica ms flexible a los pases asociados a fin de apoyar sus prioridades. Facilitar recursos econmicos para financiar los enfoques multisectoriales.
Puesto que los programas integrados ofrecen mltiples servicios a travs de una nica plataforma, aprovechan ms eficazmente las inversiones en infraestructuras y reducen la duplicacin de acciones por parte de diferentes proveedores. Asimismo, estos programas facilitan en gran medida a las familias el acceso a los servicios que necesitan, aumentando as las probabilidades de que los utilicen. Los compromisos y los planes econmicos a varios aos vista de los gobiernos y los donantes favorecen la coherencia, la coordinacin y la probabilidad de xito de las polticas, en contraposicin a los proyectos a corto plazo. Un factor fundamental del xito de los programas ha sido la voluntad de los donantes de proporcionar una ayuda econmica ms flexible a los pases asociados para apoyar sus prioridades, as como dotar de recursos econmicos a aquellos enfoques multisectoriales que favorecen la inclusin de indicadores transversales en los planes nacionales. La financiacin flexible contribuye adems a reducir la ingente tarea de control, evaluacin, contabilizacin e informacin individualizada que deben abordar los pases cuando tienen que coordinar de forma precipitada las mltiples ayudas que reciben de muy diversos donantes para unas enfermedades o intervenciones determinadas. Estos ejemplos han demostrado la importancia de que los donantes apoyen los enfoques multisectoriales en los pases, de fomentar la coordinacin entre los ministerios nacionales, y de recabar la participacin de los pertinentes ministerios y organizaciones de la sociedad civil en el proceso de planificacin nacional.

Los gobiernos nacionales que ofrecen a las comunidades afectadas la oportunidad de participar en el diseo, la implantacin y el control de los proyectos actan de manera responsable ante la comunidad, estn en mejores condiciones de garantizar que las iniciativas responden a las necesidades reales, reflejan el modo de vida de las personas y son sostenibles a largo plazo.

2. Un liderazgo poltico de alto nivel permite un mayor enfoque en las necesidades y en la movilizacin de recursos Garantizar el apoyo poltico al ms alto nivel para ofrecer respuestas integradas a las necesidades identificadas. Mantener el apoyo poltico mediante la creacin de un mecanismo que fomente y facilite la coordinacin y la comunicacin entre los diferentes sectores y ministerios. Delegar y concretar las funciones y responsabilidades asignadas a cada agencia o ministerio.
Los proyectos integrados aqu descritos se beneficiaron de mecanismos de coordinacin establecidos y de un slido apoyo poltico. La creacin de un marco en el que se definan claramente las responsabilidades y las funciones de cada agencia, institucin y ministerio, as como un liderazgo firme, tanto a nivel nacional como regional y de distrito, facilitarn la coordinacin y la comunicacin. En los proyectos que han obtenido resultados satisfactorios tambin se ha puesto de manifiesto la necesidad de formacin y apoyo presupuestario en los departamentos pertinentes con el fin de fortalecer y sostener la capacidad de coordinacin transversal.

programas de integracin. Las lecciones aprendidas en el curso de la aplicacin de los proyectos piloto pueden ofrecer resultados que contribuyan al diseo de polticas en todos los mbitos, desde el local al nacional.

Estos programas y otros similares que se aplican en otras partes del mundo constituyen un ejemplo de que la integracin eficaz de los diferentes sectores es un proceso alcanzable que est en marcha en muchos pases y comunidades. Los casos reales descritos en este informe demuestran cmo conseguir que la integracin funcione y por qu es tan importante esforzarse en este empeo. Los modelos de integracin con resultados positivos responden a las necesidades que se plantean en los mbitos nacional y comunitario, y cuentan con el liderazgo firme de las agencias gubernamentales responsables. La experiencia y las lecciones aprendidas del anlisis de estos casos nos permiten proponer a los responsables polticos las recomendaciones que detallamos a continuacin.

Agradecimientos Queremos manifestar nuestro agradecimiento a todas las organizaciones que contribuyeron al anlisis de los casos incluidos en este informe: Academy for Educational Development Churches in Bulawayo Fit for School Ministerio de Sanidad de la Repblica Democrtica Federal de Etiopa Plan International Uganda Uganda Water and Sanitation NGO Network Asimismo, queremos expresar nuestro agradecimiento a las organizaciones que nos ofrecieron ejemplos de programas integrados en todo el mundo: Children Without Worms (pgina 7) PSI (pgina 7) Health Poverty Action (pgina 10) Women and Children First UK, Centre for International Health and Development at University College London, Ekjut and the Perinatal Care Project at the Diabetic Association of Bangladesh (BADAS) (pgina 10) Food for the Hungry (pgina 12) CARE Bangladesh (pgina 12) DAI (pgina 14) Programme de Promotion des Soins de Sant Primaires (PPSSP) (pgina 14) Plan International Reino Unido (pgina 16) Africa AHEAD (pgina 16)

1. La participacin de la comunidad es fundamental en el diseo de programas integrados que respondan a la verdadera realidad, lo que contribuir a mejorar la aceptacin de dichos programas y sus efectos a largo plazo. Hacer partcipes a las comunidades en el proceso de valoracin de necesidades y prioridades, as como en el diseo, la aplicacin y la evaluacin de los enfoques integrados.
El anlisis de estos casos muestra los beneficios positivos que aporta la participacin de la comunidad en el diseo y la aplicacin de los programas: una mayor cobertura, una mayor repercusin, el sentimiento de propiedad de la comunidad y, en consecuencia, una mayor sostenibilidad de los proyectos. Las comunidades pueden explicar cul es el significado de la integracin en la vida real, aportando informacin y apoyando las decisiones de los responsables polticos sobre los programas integrados. La participacin y el liderazgo de la comunidad contribuyen a la elaboracin de polticas y proyectos adaptados a sus necesidades prioritarias, adems de mejorar la aceptacin por parte de las poblaciones afectadas y sus repercusiones en las mismas.

3. Los enfoques integrados transversales reflejan con mayor fidelidad los factores determinantes de la pobreza y las enfermedades, y ofrecen una mejor respuesta a los mismos. Incluir indicadores transversales en los esquemas de evaluacin con el objetivo de hacer un seguimiento de los mismos en los planes sectoriales: salud, agua, saneamiento, higiene y nutricin. Fomentar y formalizar la coordinacin entre los ministerios pertinentes y garantizar que stos, en conjunto con las correspondientes organizaciones de la sociedad civil, tomen decisiones compartidas en asuntos relacionados con los diferentes sectores.
Los resultados de las medidas de control y evaluacin de los proyectos influyen enormemente en el momento de tomar decisiones sobre la forma que deben adoptar los programas y en la asignacin de inversin en tiempo, recursos y esfuerzos. Por estas, razones los gobiernos pueden promover la implantacin de ms enfoques integrados y coordinados, y adoptar indicadores transversales en los sectores de salud, agua, saneamiento y nutricin, e incluso en planes especficos por sectores.

5. Los enfoques integrados aplicados en la comunidad con los medios econmicos adecuados demuestran qu acciones dan buenos resultados y proporcionan informacin para la elaboracin de los planes nacionales y la ampliacin de las estrategias a otros mbitos. Apoyar los programas integrados en marcha en pases con bajos recursos, financiando de manera especfica los proyectos piloto cuyos resultados contribuyan a la planificacin y al diseo de polticas a escala nacional.
Como muestran estos ejemplos, el diseo de programas eficaces puede conllevar un cierto grado de prueba y error antes de llegar a determinar cul es la combinacin de intervenciones con las que se pueden obtener mejores resultados, los mecanismos de coordinacin ms eficientes y eficaces, y los recursos necesarios para garantizar el xito. Los donantes y los gobiernos nacionales pueden apoyar la integracin mediante la financiacin y el diseo de proyectos piloto que sienten las bases para ampliar los

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Integracin y ampliacin de las intervenciones: La integracin como medio para superar la pobreza y la enfermedad

Integracin y ampliacin de las intervenciones: La integracin como medio para superar la pobreza y la enfermedad

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Tenemos que aumentar al mximo las repercusiones de la inversin integrando las actividades contra distintas enfermedades y en diversos sectores, aplicando para ello instrumentos y mtodos innovadores, econmicos, de base cientfica, de eficacia demostrada y haciendo ms eficaces los canales los canales de financiacin.24
Ban Ki-moon, Secretario General de las Naciones Unidas, Estrategia Mundial de Salud de las Mujeres y los Nios, Naciones Unidas, 2010

Action Against Hunger | ACF International www.actionagaintshunger.org.uk e.gonzalez@aahuk.org

Action for Global Health www.actionforglobalhealth.eu violaine.gagnet@medecinsdumonde.net

End Water Poverty www.endwaterpoverty.org fleuranderson@endwaterpoverty.org

PATH www.path.org hrandall@path.org

Tearfund www.tearfund.org stephanie.gill@tearfund.org

WaterAid www.wateraid.org yaelvelleman@wateraid.org

24. Naciones Unidas, 2010, Estrategia Mundial de salud de las mujeres y los nios, pgina 11UN, Global strategy for womens and childrens health, p10