FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE

PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD

N de Historia Clnica Apellidos Nombres Direccin /Referencia Madre, Padre o adulto referente Edad Sexo: M F N Afiliacin SIS u otro Seguro : CUI F. de Nac.

DNI

N FECHA

PROBLEMAS CRONICOS

OBSERVACIONES

N FECHA

PROBLEMAS AGUDOS

FECHA

FECHA

FECHA

OBSERVACIONES

N 1 2

Prestaciones de salud
EVALUACION DEL CRECIMIENTO FISICO Y ESTADO NUTRICIONAL EVALUACION DE LA AGUDEZA VISUAL Y AGUDEZA AUDITIVA

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

3 EVALUACION FISICO POSTURAL EVALUACION DEL DESARROLLO 4 PSICOSOCIAL Y DE HABILIDADES SOCIALES (CIA) 5 IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO Y DE PROTECCION EVALUACION DEL DESARROLLO SEXUAL (TANNER)

7 TAMIZAJE DE VIOLENCIA 8 DESCARTE DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

9 ATENCION ODONTOLOGICA 10 INMUNIZACIONES 11 CONSEJERIA INTEGRAL ATENCION Y SEGUIMIENTO DE LA MORBILIDAD

12

13

ATENCION Y SEGUIMIENTO DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

14 VISITA FAMILIAR INTEGRAL

15 TALLERES

16 TEMAS EDUCATIVOS 17

2
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
da mes ao

FECHA

N
DATOS GENERALES
Nombres Sexo: M F Nac: F Edad:

Apellidos

Lugar de Nacimiento: G de Instruccin Centro Educativo Acompaante

GRADO DE PARENTESCO DEL ACOMPAANTE

Procedencia: Estado civil Direccin Religin

Grupo sanguineo Ocupacin

Rh

ANTECEDENTE PERSONALES
Si TBC Si PERINATALES CRECIMIENTO DESARROLLO no se No SOBA/ASMA TRANSF. SANGUINEAS USO DE MEDICINAS CONSUMO DE DROGAS INMUNIZACIONES VACUNAS DT ACCIDENTES SR TRASTORNOS PSICOLOGICOS HB HOSPITALIZACIONES FA DOSIS / FECHA 1 2 3 4 5 ALERGIAS INTERVEN. QUIRURGICAS no se No

ANTECEDENTE FAMILIARES
Si TBC OBESIDAD VIH / SIDA HIPERTENSION ARTERIAL DIABETES HIPERLIPIDEMIA no se No VIVE CON MADRE PADRE HERMANOS HIJOS PAREJAS OTROS Si No

INFARTO

REFERENTE ADULTO-------------------------

TRASTORNO PSICOLOGICO

GRADO DE INSTRUCCION DE PADRES O REFERENTES ADULTOS Padre ANALFABETO Madre Otro

DROGAS

VIOLENCIA INTRAFAMILIAR PRIMARIA MADRE ADOLESCENTE SECUNDARIA MALTRATO

Si TIENE ALGUNA DISCAPACIDAD

No ESPECIFIQUE OTROS

SUPERIOR

ANTECEDENTE PSICOSOCIALES
EDUCATIVOS ESTUDIA? TRABAJAS? DE ACUERDO A LA EDAD? REMUNERADO NIVEL NO ESCOLARIZADO SECUNDARIA PRIMARIA SUPERIOR ESTABLE TIEMPO COMPLETO EDAD INICIO TRABAJO TIENES AMIGOS TIENES PAREJA HACES DEPORTES ALCOHOL DROGAS CONDUCE VEHIC. ERES IGNORADO TABACO Si No LABORALES Si No ERES ACEPTADO VIDA SOCIAL Si No EJERCICIOS HABITOS Si No Frecuencia

Si BAJO RENDIMIENTO

No

TIPO DE TRABAJO DESERCION

ORGANIZAC. JUVENILES

TELEVISION (Horas/dia)

VIDEO JUEGOS (Horas/dia)

REPITENCIA INTERNET(horas/dia)

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

Aos
MENARQUIA / ESPERMARQUIA ABUSO SEXUAL EMBARAZOS EDAD INICIO RELACION SEXUAL HIJOS ABORTOS SI NO

N
USA ALGN MTODO ANTICONCEPTIVO SABE COMO PREVENIR UN EMBARAZO NO DESEADO? SABE COMO PREVENIR LA TRANSMISIN DE LAS ITS Y EL VIH/SIDA?

SI

NO

Especificar

OBSERVACIONES

3-a
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
SEGUIMIENTO DE LA PROVISION DE CUIDADOS PREVENTIVO PROMOCIONALES - SEGUIMIENTO DE RIESGOS FECHA
EVALUACION NUTRICIONAL

Indice de Masa Corporal (IMC) Talla / Edad Alimentacin FECHA

EVALUACION DEL DESARROLLO SEXUAL SEGN TANNER

Desarrollo de la mama Desarrollo del pene Desarrollo del vello pubiano FECHA Columna

EVALUACION POSTURAL

Rodilla Pie FECHA Agudeza visual OD

EVALUACION DE LA AGUDEZA VISUAL Y Agudeza visual OI AGUDEZA AUDITIVA

Agudeza auditiva OD Agudeza auditiva OI FECHA Determinacin de Hematocrito Dosaje de Colesterol DESCARTE DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Dosaje de Glucosa Examen de orina completo (eterminacin de proteina en orina) FECHA Autoestima
EVALUACION DE HABILIDADES SOCIALES

Comunicacin Asertividad Toma de decisiones Calificacin total

APELLIDOS Y NOMBRE:

N
FORMATO 3

3-b
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
SEGUIMIENTO DE LA PROVISION DE CUIDADOS PREVENTIVOS PROMOCIONALES-SEGUIMIENTO DE RIESGOS
FECHA

EVALUACION DE COLERA IRRITABILIDAD Y AGRESION

Clera Irritabilidad Agresin Calificacin total

FECHA

TAMIZAJE DE VIOLENCIA

Violencia familiar Violencia sexual Violencia poltica

FECHA

Asistencia a la escuela/colegio
ESCOLARIDAD

Rendimiento escolar Desercin escolar

FECHA

Uso del tiempo libre Sedentarismo

HABITOS

Uso de alcohol Uso de tabaco Uso de drogas Pertenencia a Pandillas

FECHA

Pareja / enamorado(a) Relaciones sexuales Conducta sexual de riesgo

Dos o ms parejas SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Sexo sin proteccin RS con personas del mismo sexo RS con personas del otro sexo

Uso de mtodo anticonceptivo Conocimiento para prevenir embarazo no deseado Conocimiento para prevenir la transmisin de ITS-VIH/SIDA
APELLIDOS Y NOMBRES: N

4
FORMATO
FECHA: Motivo de consulta:

DE

ATENCION

INTEGRAL
Edad:

CONSULTA
HORA:

Tiempo de Enfermedad: Forma de inicio: Estado de Animo: Orina: Fiebre en los ltimos 15 das: Secrecin o lesin en genitales Sed: Deposiciones: Tos ms de 15 das: Fecha de ltima regla: Sueo: Apetito:

Tamizaje de violencia (Preguntar: Si alguna vez alguien le insulta,golpea u obliga ha hacer algo que no quiere. Observar: si presenta alguna evidencia fisica de maltrato o violencia)
T: Examen Fisico PA: FC: FR: Peso: Talla: IMC:

DIAGNOSTICO
(Enfermedad o Sindrmico, Nutricional, desarrollo psicosocial y otros)

TRATAMIENTO:

Exmenes auxiliares: Referencia (fecha, lugar y motivo):

Prxima Cita: Atendido por: Observacin: Firma y Sello (Registro profesional)

CONSULTA
FECHA: Motivo de consulta: HORA: Edad:

Tiempo de Enfermedad: Forma de inicio: Estado de Animo: Orina: Fiebre en los ltimos 15 das: Secrecin o lesin en genitales: Sed: Deposiciones: Tos ms de 15 das: Fecha de ltima regla: Sueo: Apetito:

Tamizaje de violencia (Preguntar: Si alguna vez alguien le insulta,golpea u obliga ha hacer algo que no quiere. Observar: si presenta alguna evidencia fisica de maltrato o violencia) T: Examen Fisico PA: FC: FR: Peso: Talla: IMC:

DIAGNOSTICO

(Enfermedad o Sindrmico, Nutricional, desarrollo psicosocial y otros)

TRATAMIENTO:

Exmenes auxiliares: Referencia (lugar y motivo):

Prxima Cita: Atendido por: Observacin: Firma y Sello (Registro profesional)

APELLIDOS Y NOMBRE:

N
FORMATO 4