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Introducción.
Las metástasis son el más común de los tumores malignos. Si pudiésemos controlar
las metástasis se podrían evitar un número mayor de muertes por cáncer.
Del 30% al 50% de todos los pacientes con cáncer desarrollan metástasis en
localizaciones variadas como pulmón, hígado, hueso.
De los tipos de metástasis que existen, las destructivas son las de peor pronóstico.
En el 10%-15% de los casos en que se descubren metástasis no se diagnostica el
tumor primitivo.
En algunas ocasiones se comportan al igual que un tumor primitivo. El paciente va al
médico porque le duele un hueso y tras hacerle diversas pruebas se confirma que es un tumor
metastásico.
Frecuencia.
Los tres tumores que más frecuentemente dan metástasis son los de mama, pulmón y
próstata. La vía principal de diseminación que utilizan es la hematógena, siendo rara la
transmisión por continuidad y aún más inusual la diseminación linfática.
Cuando nos fijamos en la frecuencia con la que se dan las metástasis en los diferentes
huesos del cuerpo vemos que la distribución se
relaciona con las características del plexo venoso
vertebral de Batson.
Se trata de un plexo venoso que se sitúa
alrededor del eje cráneo-columna-costillas-pelvis.
(Atención: el 85% de las metástasis se dan en
columna+costillas+craneo+pelvis, según el cuadro
anterior). Es un sistema vascular que carece de
válvulas y por ello en su interior la sangre puede subir
o bajar, estancarse o circular (recordemos que en
cualquier otro sistema vascular la sangre solo puede
circular en un sentido). Esta característica hace que la sangre permanezca más tiempo en este
territorio y por ello existe una probabilidad mayor de que se asienten nidos de células
neoplásicas en él.
La causa de que los canceres que dan más metástasis sean los de mama, próstata
pulmón, tiroides y riñón se explica también por la existencia del plexo de Bastón, ya el sistema
venoso de esos órganos drena a este plexo.
Las metástasis se observan como una lesión lítica, con destrucción de la cortical,
márgenes irregulares y patrón permeativo.
En algunos
casos no se presenta de esa forma típica sino de manera combinada de lesión osteoblástica
(esclerosis) y osteolítica (lisis) llamándose mixta a esta forma de presentación.
En el cáncer de mama y próstata es frecuente ver imágenes mixtas.
RADIOLOGIA
Con esta técnica podemos obtener cierta información:
Lo primero es intentar determinar si por la morfología del defecto óseo la lesión puede
considerarse dentro del patrón Benigno o del Maligno.
Después es importante fijarse en si el patrón de la lesión es Osteolítico, Osteoblástico o
Mixto.
Al visualizar una radiografía siempre hemos de tener en cuenta que para que sea
visible el defecto, la pérdida de hueso trabecular ha de ser de al menos el 40%-50%.
La radiografía es una técnica orientadora, que nunca nos da el diagnóstico definitivo,
sino que según las imágenes observadas nos puede sugerir un origen u otro. La excepción a
esta afirmación sería el caso del osteoma osteoide, que en la mayoría de los casos presenta
una imagen radiológica patognomónica.
El profesor puso un ejemplo: mujer operada de cáncer de mama hace 5 años que
consulta por dolor de espalda. Por sus antecedentes se decide hacerle una radiografía en la
que se observa una imagen lítica; esto sugiere que probablemente se trate de una metástasis.
Si la radiografía hubiese salido negativa no podríamos tranquilizarnos totalmente porque como
hemos dicho antes, para que la lesión sea visible radiológicamente debe existir una pérdida
importante de masa ósea, por lo que en este caso está indicado hacerle más pruebas a la
mujer para descartar que se trate de una metástasis.
Sin el antecedente de neoplásico, en una mujer con la misma clínica podría haberse
sospechado una dorsalgia y no haber hecho radiografía.
GAMMAGRAFIA
Es una prueba más sensible que la radiología, en la que se pueden detectar zonas de
captación de 6 a 8 meses antes que la lesión se vea en la radiografía.
Su ventaja principal es que valora todo el esqueleto, por lo que se puede ver si la lesión
es única o múltiple (lo que ayuda al diagnóstico diferencial)
También tiene una serie de limitaciones: no detecta el mieloma ni las metástasis
osteolíticas muy destructivas. Con esta prueba saldrían negativas.
TAC
Útil en las áreas donde la anatomía dificulta la radiografía: columna, pelvis y escápula.
Estos huesos son más complejos que los huesos largos debido a sus múltiples carillas y
ángulos, por lo que la radiografía no puede conseguir una visión exacta de todas sus partes. Da
una información muy buena de la situación del hueso.
La principal desventaja es que no da información de partes blandas (músculo, vasos,
tendones).
RNM
Se observan muy bien cambios en la médula ósea y la invasión de partes blandas Es
una técnica muy sensible.
Ahora vamos a ver una serie de características propias de cada tipo de presentación de
las metástasis en hueso que nos ayudará a diferenciarlas y nos permitirá compararlas.
Tipos de metástasis.
1.- Metástasis osteolíticas
Formas de presentación
Algoritmo para evaluación del paciente con tumor primitivo (TP) conocido
Sospechosa Benigna?
Poliostótica Monostótica
Biopsia Observación/Biopsia
Para decir que el tumor es benigno tenemos que estar muy seguros, así que si es algo
dudoso lo deberemos reevaluar a las 6-8 semanas.
En caso de ser una lesión sospechosa, lo primero que debemos hacer es una
gammagrafía para ver si el foco que duele es el único con captación, en cuyo caso haremos un
TAC/RMN para diferenciar si se trata de un timos primitivo o metastásico; o si existe más de un
foco en más de un hueso del cuerpo. En este último caso, si la lesión resulta sospechosa ha de
pasarse directamente a la biopsia, lo más inmediatamente posible. Si la lesión resultara no
sopechosa podríamos dejarla en observación, pero la mayoría de los casos se pasa a hacer
una biopsia por si acaso, debido a la gran gravedad de esta enfermedad. Los factores que nos
hacen tener sospechar son: la edad del paciente, la localización de la lesión y los antecedentes
del enfermo.
Es muy importante estar seguros de que no es un tumor primitivo. Para ello es
necesario un estudio cuidadoso de la biopsia.
En la primera imagen vemos una vértebra lumbar (L2) con un aplastamiento (encerrada
en un círculo). En la imágenes 2 y 3 vemos la muestra de la biopsia de dicha lesión al
microscopio. Los hallazgos encontrados en la microscopía nos hacen diagnosticar el tumor
como metastásico de un cáncer de laringe, que es muy típico que metastatice en la L2.
Diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Es muy complejo, ya que existen muchas enfermedades a descartar:
- Mieloma múltiple
- Linfoma
- Enfermedad de Paget
- Malignización Enf.Paget
- Hiperparatiroidismo
- Sarcoma post-radiación
- Tumores primitivos: condrosarcoma, fibrohistiocitoma maligno, fibrosarcoma y
osteosarcoma.
Pronóstico
Existen una serie de factores que pueden orientar acerca del pronóstico:
- Intervalo libre. A mayor tiempo libre de enfermedad, mejor pronóstico. Por eso la
tendencia actual es operar a estos pacientes porque merece la pena intentarlo, ya que tienen
un pronóstico bastante mejor.
- Performans status: respuesta a la irradiación antálgica y al tratamiento. Se refiere a la
actividad del paciente, de su respuesta ante el tratamiento para el dolor y el tratamiento del
propio tumor. Se recoge en una escala:
0 Actividad normal
1 Presencia de síntomas relacionados con la enfermedad, pero que no limitan la
actividad habitual
2 Encamado < 50% del tiempo diurno
3 Encamado > 50% del tiempo diurno
4 Permanentemente encamado
Tratamiento
1.- Establecer el diagnóstico correcto. Utilizando todas las pruebas necesarias para
ello, tanto de imagen como biopsias, de forma sistematizada y sin dejarse nada por mirar. Para
este paso es muy importante la gammagrafía, que nos dirá si existen uno o varios focos de
captación. En caso de existir otros focos siempre deberemos hacer una biopsia por punción.
2.- Aliviar o mejorar el dolor
3.- Mantener o restaurar la función Si es posible. Tiene que ver con intentar mejorar en
lo posible la calidad de vida de estos enfermos.
4.- Acortar el tiempo de recuperación: lo más corta posible. En estos pacientes hemos
de acortar la recuperación porque el tiempo de vida que les queda es poco y no pueden estar
pendientes de eso. Aunque suponga un riesgo mayor, es preferible la cirugía, en las fracturas
por ejemplo, debido a que de esta manera puede volver a andar más rápidamente.
5.- Minimizar el riesgo de complicaciones. Son enfermos que ya tienen suficiente carga
patológica como para acarrear con más.
6.- Acortar el encamamiento; hospitalización corta. Por los mismos motivos que el
apartado 4 y además porque contribuye a disminuir la ansiedad.
7.- Evitar ansiedad. El diagnóstico es muy alarmante, y al conocerlo los pacientes
sufren una gran ansiedad. Hemos de evitarlo haciéndole ver que actualmente las tasas de
supervivencia son aceptables y él puede encontrarse entre los supervivientes.
8.- Evitar costos innecesarios al paciente; rentabilidad del tratamiento. A pesar de que
nosotros intentemos cumplir con ello, siempre está el vecino o conocido que conoce una clínica
estupenda y que hace maravillas, y es inevitable que el paciente intente todo lo que esté en su
mano para curarse aunque suponga aumentar sus gastos.
a)QUIMIOTERAPIA
b)HORMONOTERAPIA
c)ANTIALGICO Y MEDICO
d)IRRADIACION CORPORAL TOTAL
2.- Tratamientos locales. Son los más interesantes desde el punto de vista de esta
especialidad.
Esta tabla es la que se usa para valorar el riesgo de fractura normalmente. Si el riesgo
es alto, haremos cirugía.
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