DEFINICIN De acuerdo a la Norma: Enfermedad intestinal, generalmente infecciosa y autolimitada, caracterizada por evacuaciones lquidas y frecuentes, en nmero de tres

o ms en 24 horas.1 Diarrea aguda, a tres o ms evacuaciones anormalmente blandas o lquidas en 24 horas, por menos de dos semanas.1 Diarrea persistente, a tres o ms evacuaciones anormalmente blandas o lquidas en 24 horas, por ms de dos semanas.1 De acuerdo a la OMS: La disminucin de la consistencia usual de las heces (lquidas o acuosas), casi siempre con aumento de su frecuencia habitual (ms de tres en 24 horas). De acuerdo al programa de atencin a la salud del nio: La enfermedad diarreica aguda (EDA) consiste en evacuaciones liquidas o acuosas usualmente con un incremento del peso de la materia fecal por encima de los 200 gr/da, y un incremento en la frecuencia de las mismas.2 Clnica Es el aumento en el nmero y/o disminucin de la consistencia de las deposiciones, con o sin presencia de moco y sangre.3 Sndrome clnico de etiologa diversa que se acompaa de la expulsin frecuente de heces de menor consistencia de lo normal y a menudo vmitos y fiebre 5

CLASIFICACION

A00 A00.0 A00.1 A00.9 A01 A01.0 A01.1 A01.2 A01.3 A01.4 A02 A02.0 A02.1 A02.2 A02.8 A02.9 A03 A03.0 A03.1 A03.2 A03.3 A03.8 A03.9 A04 A04.0 A04.1 A04.2 A04.3 A04.4 A04.5 A04.6 A04.7 A04.8 1 001 A04.9 A05 A05.0 A05.1 A05.2 A05.3 A05.4 A05.8 A05.9

Clera Clera debido al Vibrio cholerae, biotipo O:1 cholerae Clera debida al Vibrio cholerae, biotipo O:1 El tor Clera sin especificar Tifus abdominal y paratifus Tifus abdominal (fiebre tifoidea) Fiebre paratifoidea A Fiebre paratifoidea B Fiebre paratifoidea C Fiebre paratifoidea sin especificar Otras infecciones por Salmonella Enteritis por Salmonella Sepsis por Salmonella Infecciones localizadas por Salmonella Infecciones por Salmonella en reas prximas Infecciones por Salmonella sin especificar Shigelosis [infeccin intestinal bacteriana] Shigelosis por Shigella dysenteriae Shigelosis por Shigella flexneri Shigelosis por Shigella boydii Shigelosis por Shigella sonnei Otras shigelosis especificadas Shigelosis sin especificar Otras infecciones intestinales bacterianas Infecciones intestinales por Escherichia coli enteropatgenos Infecciones intestinales por Escherichia coli productores de enterotoxinas Infecciones intestinales por Escherichia coli enteroinvasivos Infecciones intestinales por Escherichia coli enterohemorrgicos Otras infecciones por Escherichia coli Enteritis producida por Campylobacter Enteritis producida por Yersinia enterocolitica Enterocolitis producida Clostridium difficile Otras infecciones intestinales bacterianas Infecciones intestinales sin especificar Otras infecciones bacterias intestinales producidas por intoxicacin alimentaria Intoxicacin alimentaria debida a Staphylococcus Botulismo Intoxicacin alimentaria debida a Clostridium perfringens [Clostridium welchii] Intoxicacin alimentaria debida a Vibrio parahaemolyticus Intoxicacin alimentaria debida a Bacillus cereus Otras intoxicaciones bacterianas limitadas a contaminaciones alimentarias Otras contaminaciones bacterianas

A06 A06.0 A06.1 A06.2 A06.3 A06.4 A06.5 A06.6 A06.7 A06.8 A06.9 A07 A07.0 A07.1 A07.2 A07.3 A07.8 A07.9 A08 A08.0 A08.1 A08.2 A08.3 A08.4 A08.5 A09

Amebiasis Amebiasis intestinal aguda Amebiasis intestinal crnicoa Colitis amebisica no disnterica Pericarditis amebisica Absceso amebiano heptico Enfermedades pulmonares producidas por amebas Absceso cerebral producido por amebas Amebiasis dermatolgicas Infecciones de la piel producidas por amebas en otros sitios Amebiasis sin especificar Otras infecciones intestinales por protozoos Infecciones por Balantidium Giardiasis [Lambliasis] Infecciones por Cryptosporidium Infecciones por Isospora Infecciones intestinales por protozoos sin especificar el lugar Infecciones intestinales por protozoos sin especificar Infecciones intestinales producidad por virus Enteritis producidas por Rotavirus Gastroenteritis aguda producida por el agente de Norwalk [virus Norwalk] Enteritis producida por adenovirus Enteritis producidas por otros virus Infecciones gastrointestinales vricas sn especificar Otras infecciones gastrointestinales Diarrea y gastroenteritis de probable origen infeccioso

Clasificacion Clnica: - Inflamatoria: Es causada por microorganismos que invaden la mucosa intestina: E. coli enteroinvasora, Shigella, Salmonella, Campylobacter. La presencia de moco y/o sangre sugieren fuertemente diarrea inflamatoria. Se acompaa de un estado toxico-infeccioso (fiebre >38.5C, taquicardia/bradicardia, hipotensin, deshidratacin, dolor abdominal. 3
-

No inflamatoria: Es causada por microorganismos productores de toxinas: E. coli enterotoxigenica, S. aureus, Bacillus cereus, Rotavirus. Generalmente se autolimita y tiene una duracin menor de 3 das.3 Diarrea aguda: empieza sbitamente y dura menos de 14 das. La gran mayora son infecciones de curso autolimitado y los esfuerzos deben orientarse a evitar la deshidratacin y el compromiso del estado nutricional.4 Diarrea persistente: comienza como diarrea aguda, pero tiene una duracin de 14 das o ms, frecuentemente se asocia a desnutricin e infecciones principalmente parasitarias, a otras enfermedades gastrointestinales y al uso indiscriminado de antibiticos. Debe ser tratada en centros especializados.4

Epidemiologica:
-

Diarrea adquirida en la comunidad

Principalmente despus de acudir a eventos o transgresiones alimentaras:Salmonella.:, Shigella,Campylobacter, Calicivirus (incluye Norwalk y relacionados).

Diarrea nosocomial

Antecedente de egreso hospitalario. Pacientes que requieren de cuidados especiales en casa, asilos u otros: Clostridium difficile.

- Diarrea persistente > 7 das. Considerar: Falla en el diagnstico o en el tratamiento inicial. Causas parasitarias: Giardiasis intestinales (antes lamblia), Entamoeba hystolytica, Ciclospora. Agentes del paciente inmunosuprimido: Cryptosporidium Microsporidium, Citomegalovirus, Salmonellas no tifoidicas Clasificacin de casos: Caso probable es todo caso clnicamente compatible que se presenta en individuos de cualquier edad residentes en reas endmicas, o en individuos mayores de 5 aos residentes en reas sin evidencia de circulacin del Vibrio cholerae. Caso Confirmado es el caso probable que cumple con cualquiera de los siguientes criterios: - Confirmacin por laboratorio. Aislamiento de V. cholerae de los serogrupos 01 O-139 en muestras de heces o vmitos. - Nexo epidemiolgico. Historia de contacto con un enfermo de Clera confirmado por laboratorio dentro de un perodo de 10 das; o antecedente de circulacin activa del vibrio clera en el rea de trabajo o residencia del caso.6

TRIADA ECOLGICA

AGENTE ETIOLOGICO Bacterias: Shighella, Escherichia coli enterotxica (ECET), Escherichia coli enteropatgena (ECEP), Escherichia coli Enterohemorrgica (ECEH) y Campylobacter jejuni. Shigella, Salmonella, E.coli enteroadherente ( ECEA). Salmonella sp., Yersinia enterocoltica, Aeromonas hidrophila, Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI), Vibrio cholerae (muy importante en otras regiones).5 E. coli enteroagregativa (ECEAgg), E. coli enteropatgena con factor de adherencia (ECEP)6 Virus: Rotavirus y adenovirus atpicos, Virus pequeos, Astrovirus, Calicivirus. 5 Protozoos: Giardia lamblia, Cryptosporidium sp. Entamoeba histolytica.5

HUESPED La inmunodeficiencia temporal La Inmunodeficiencia prolongada El sarampin La desnutricin y poco tiempo de alimentacin con leche materna. Nios menores de 5 aos Muy especialmente en nios que estn entre los 6 y los 11 meses, porque precisamente stos reflejan una serie de hechos que aumentan en ellos la posibilidad o riesgo de tener diarrea Disminucin de anticuerpos adquiridos por la madre Ablactacin precoz con alimentos posiblemente contaminados Inicio del gateo que los pone ms en contacto con el suelo Por objetos llevados a la boca5 No lactancia materna exclusiva (durante los primeros 6 meses de vida). Usar biberones. Conservar los alimentos a temperatura ambiente durante No lavarse las manos despus de defecar o antes de tocar los alimentos No desechar correctamente las heces. Deficiencias en higiene personal Desnutricin. Inmunosupresin por infecciones virales.6 AMBIENTE Pases en desarrollo Climas tropicales, as como en los meses de primavera-verano. Bajas condiciones socioeconmicas Deficiencias higinicas, como el pobre control en la potabilizacin del agua, el fecalismo al ras del suelo

La ingestin de alimentos contaminados y la inadecuada conservacin de alimentos preparados.2 Diarreas virales se incrementan durante el invierno.6 Diarreas por bacterias se incrementan en pocas de sequa.6

MECANISMOS DE TRANSMICION Consumo de alimentos y bebidas contaminadas. 3 Los agentes infecciosos productores de diarrea siguen la ruta fecal oral (ano mano- boca) como sera la ingestin de agua o alimentos contaminados con heces. 6

EPIDEMIOLOGIA Factores de riesgo no modificables Carencia de agua potable. Ausencia o deficiencia de sistemas de eliminacin de excretas. Hacinamiento. Inadecuada manipulacin de alimentos. Niveles bajos de escolaridad.4 Factores de riesgo modificables Higiene personal deficiente (lavado de manos). Desnutricin. Viajes recientes a zonas endmicas. Contaminacin fecal del agua y de alimentos. Automedicacin. Antecedentes de ingesta de alimentos procedentes del mar. Carnes mal cocidas. Exposicin previa de antibiticos. Residencia en instituciones psiquitricas, asilos, hospitales.7 CRITERIOS DE HANLON Morbilidad Las diarreas ocupan el quinto lugar con mayor carga de enfermedad expresada en DALYs (Aos de vida ajustados por discapacidad) superada por las afecciones perinatales, enfermedades respiratorias y el Virus de Inmunodeficiencia Humana/SIDA (OMS 2004).2 En el mundo, el rotavirus es la causa principal de gastroenteritis aguda con diarrea grave y deshidratacin en menores de cinco aos; cada ao causa 114 millones de episodios de

gastroenteritis, 24 millones de consultas, 2.4 millones de hospitalizaciones en menores de cinco aos (20-50% de las hospitalizaciones por diarrea)8

Mortalidad En Mxico, en 1990 la mortalidad de EDAS fue de 122.6 defunciones por 100 mil menores de cinco aos ( 131.7 entre los nios y 112.5 entre las nias) descendiendo la tasa significativamente en 2007 al registrarse solo 14.2 defunciones por 100 mil menores de cinco os ( 16.1 en nios, 12.2 en nias)2. 611 000 muertes infantiles (80% en pases pobres), que a su vez representan 5% de la mortalidad infantil mundial8.

Incidencia Las enfermedades diarreicas en los nios menores de cinco aos has disminuido en un 8.1% en los ltimos 7 aos ya que la tasa de incidencia paso a 189.48 en el 2000 a 174.22 en el 2007. Afecta principalmente a los nios menores de un ao de edad( tasa de incidencia de 283.66 por cada 1000 nio menor de 5 aos) y posteriormente a los nios menores de 1 a 4 aos de edad (tasa de incidencia de 147.38 por cada mil nios menor de 5 aos)

Tendencia La infeccin es ms frecuente en los meses fros y secos y muestra ciclos anuales, bianuales y quinquenales.8 La tendencia de la mortalidad por enfermedades diarreicas en nios es descendente para el perodo de 1990 al 2006 (En ste ltimo ao, se presentaron 1 483 defunciones con una tasa de 15.3 por 100 mil menores de 5 aos. Diversos investigadores han mostrado que esta reduccin de la mortalidad por diarrea en el ltimo decenio se debe a la instrumentacin a nivel nacional del Programa de Rehidratacin Oral, as como a la cloracin del agua por parte del Sistema de Regulacin del Agua, secundario a las intervenciones para control de la epidemia del clera que inici en 1991.9 Trascendencia La enfermedad diarreica, aumentan el riesgo de morbilidad y muerte por diversas enfermedades y el carcter tratable de sus afecciones, y se convierten en un problema de salud en el mundo y en nuestro pas por los graves daos que provoca en los pacientes afectados. El hallazgo que asocia la presencia de diarrea en nios podra tener implicaciones que relacionan cualquier alteracin que interfiera con el crecimiento lineal de un individuo en etapas previas de la vida, con mayor riesgo de presentar este tipo de alteraciones. Vulnerabilidad En enero de 2004 las autoridades sanitarias mexicanas aprobaron el uso de la vacuna monovalente de rotavirus humano atenuado (VRH) (Rotarix, GlaxoSmithKline) en el territorio nacional y se lanz al mercado en enero de 2005. en febrero de 2006, la Secretara de Salud incorpor en una primera fase la vacuna contra el rotavirus al programa nacional de inmunizacin para prevenir 1 000 muertes anuales por infeccin por rotavirus; en esta fase se inmuniz, con 157 000 dosis (primera y segunda dosis), a los menores de seis meses en 20 503 localidades de 489 municipios con poblacin indgena mayoritaria de los estados de Campeche, Chiapas, Chihuahua, Durango, Guerrero, Hidalgo, Jalisco, Nayarit, Oaxaca, Puebla, Quintana Roo, San Luis Potos, Veracruz y Yucatn, y en mayo de 2007 se universaliz su aplicacin en el pas.

Hacia el final del primer ao de vacunacin universal, en abril de 2008 se haba aplicado un total de 723 663 dosis del biolgico y registrado con ello un avance de 56.2% de la meta nacional. La eficacia de dos dosis (a los dos y cuatro meses de edad) de la VRH hasta el primer ao de vida contra todas las gastroenteritis por rotavirus, gastroenteritis grave por rotavirus (11 puntos o ms en la escala de Vesikari) y hospitalizacin por enfermedad por rotavirus es de 80%, 95% y 93%, respectivamente; la proteccin contra la gastroenteritis por rotavirus con gravedad extrema (19 puntos o ms en la escala de Vesikari) es de 100%; para la gastroenteritis grave por los serotipos no G1 la vacuna confiere 83% de proteccin; la eficacia hasta el segundo ao de vida contra toda gastroenteritis por rotavirus fue de 59% y contra la gastroenteritis grave por rotavirus fue de 96%. Con las dos dosis, la hospitalizacin por diarrea de cualquier causa se redujo 42% y la proteccin contra gastroenteritis grave por cualquier causa fue de 70%. Se espera que la vacunacin contra el rotavirus reduzca la mortalidad por rotavirus en 60% o ms en Amrica Latina 8

Viabilidad - En Mexico esta el Prgrama de Atencion a la Salud del nio - Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atencin a la salud del nio - Norma oficial mexicana nom-005-zoo-1993 campaa nacional contra la salmonelosis Factibilidad A partir de 1984, se estableci en Mxico el Programa Nacional de Control de las Enfermedades Diarreicas, que apoya sus acciones en las recomendaciones anteriores.22 En las encuestas nacionales de manejo efectivo de las diarreas, se encontr que 55% de los mdicos recomendaba continuar la alimentacin (leche materna y alimentos slidos), y alrededor de 44% prescriba la suspensin de algn tipo de alimento, incluyendo la leche materna. En 1995 la enfermedad diarreica gener 20.8% de la demanda de consulta externa en los servicios de salud y 10% de las hospitalizaciones peditricas. La diarrea es una de las causas ms comunes de morbilidad en los pases en desarrollo, donde a menudo los frmacos representan ms de 20% -en ocasiones hasta 60%- de los gastos de salud Segn la OMS las enfermedades diarreicas son una causa principal de mortalidad y morbilidad en la niez en el mundo, y por lo general son consecuencia de la exposicin a alimentos o agua contaminados. En todo el mundo, alrededor de mil millones de personas carecen de acceso a fuentes de agua mejoradas y unos 2500 millones no tienen acceso a instalaciones bsicas de saneamiento. La diarrea causada por infecciones es frecuente en pases en desarrollo. 10 ESTADOS AFECTADOS La Entidad Federativa con la tasa de mortalidad mas alta en el 2007 es el Estado de Chiapas (32.8 muertes por cien mil habitantes menores de cinco aos) es 15.9 veces ms alta que la tasa que registra Baja California Sur (2.1 defunciones), y supera 2.3 veces a la tasa nacional (14.2 muertes). En Chiapas, la mortalidad por

EDAS entre los menores de cinco aos del sexo masculino es de 35.8 defunciones por cien mil nios de esa edad, cifra que supera en 6 defunciones por cien mil nios, a la tasa registrada entre las mujeres menores de cinco aos. La entidad en donde la mortalidad por EDAS afecta ms a los nios que a las nias es Guerrero (25.8 muertes contra 11.2 muertes), mientras que en el caso contrario, en Campeche murieron ms nias que nios por esta causa en 2007 (14.4 defunciones contra 5.6 muertes). Durante ese ao, en Baja California Sur no se registraron muertes por EDAS entre los nios y en el grupo de mujeres slo se report una defuncin, con lo cual se ubic como la entidad con la menor tasa de mortalidad por EDAS en el pas. MEDIDAS PREVENTIVAS PRIMER NIVEL DE PREVENCION Promocin a la salud Estos procedimientos estn dirigidos a promover el bienestar y la salud del ser humano. Son un conjunto de indicaciones mdicas, higinicas y sanitarias, cuyo objetivo es el de disminuir la frecuencia en el medio de las causas componentes, as, la educacin sanitaria de la comunidad es primordial, donde el personal de salud juega un papel importante como responsables directos del manejo de la diarrea aguda en la poblacin.10 Saneamiento ambiental 1 Educacin para la salud de la poblacion1 Promocin de la lactancia Materna. Mejorar las prcticas de ablactacin. Promocin de la higiene en el hogar. Promocin del saneamiento ambiental. Promover la aplicacin del esquema de vacunacin principalmente las vacunas contra el sarampin y el rotavirus. Suplementacin con vitamina A 2 Proteccin especifica Informar a todas las madres embarazadas sobre las ventajas de alimentar con el seno materno. Fomentar el inicio de la lactancia materna lo antes posible, de preferencia en la primera media hora de nacido el beb. Ensear a las nuevas mams cmo ofrecer el seno materno y cmo mantener la lactancia, aun estando separadas de sus hijos. No ofrecer alimentos u otros lquidos a menos que sea bajo prescripcin mdica. Favorecer la lactancia materna a libre demanda, no dejando pasar ms de cuatro horas entre cada toma. Si durante los primeros 6 meses de vida el nio tiene la ganancia de peso esperada para su edad, este es el mejor indicio que la lactancia materna est cumpliendo su objetivo.

Proporcionar los nutrimentos y energa necesarios que el menor requiere para lograr el crecimiento y desarrollo normales. Ablactacin correcta Introducir los alimentos diferentes a la leche (ablactacin) al alcanzar el sexto mes de vida, continuando con el seno materno. Introducir un alimento nuevo a la vez (cada 2-3 das) para conocer la tolerancia y gusto al mismo. No se deben combinar alimentos para que el lactante conozca el sabor de cada uno y se evale la tolerancia a los mismos. Si el lactante rechaza muchos alimentos, se debe intentar nuevas combinaciones, texturas y presentaciones. Utilizar agua hervida o desinfectada para beber y para preparar los alimentos, y conservarla en recipientes limpios y tapados Tapar los alimentos y protegerlos de insectos y otro tipo de animales (perros, gatos, roedores, aves, cerdos, etc.) Consumir leche sometida a algn tratamiento trmico (pasteurizada, ultrapasteurizada, hervida, evapo porada, en polvo, etc.). La leche bronca debe hervirse sin excepcin Consumir la carne de res o de puerco bien cocida Dar alimentos frescos Alimentar a los lactantes directamente y ayudar a aquellos ms grandes cuando lo intentan hacer por s solos Estar atenta(o) y sensible a la saciedad y hambre del menor En caso de existir antecedentes de alergia a algn alimento, no ofrecer ese alimento sino hasta los 2 3 aos de edad del menor. Es importante leer las etiquetas de los alimentos para identificar la presencia de ese alimento o ingrediente Preparacin higinica de los alimentos: lavar y desinfectar verduras y frutas Refrigerar los alimentos en sobrantes en recipientes limpios y cerrados. Lavarse las manos antes de preparar los alimentos. Lavar las manos del menor antes de cada comida. Mantener limpias y cortas las uas del menor. Servir los alimentos enseguida de haberlos preparado. Lavar bien los utensilios que se ocupan para la preparacin de los alimentos y con los que se le da de comer al menor, antes de utilizarlos. Evitar el uso de utensilios de barro vidriado para cocinar o conservar alimentos, ya que stos contienen plomo, mismo que es daino a la salud, o asegurarse que expresamente digan sin plomo. Evitar toser o estornudar sobre los alimentos al prepararlos. Lavar bien con agua limpia y estropajo, zacate o cepillo las frutas y verduras. Desinfectar las frutas y verduras que no se puedan tallar. Lavar las verduras con hojas, hoja por hoja y al chorro de agua. Lavar a chorro de agua las carnes y el huevo antes de utilizarlos Manejo adecuado de las heces en nios con diarreas Saneamiento Ambiental Aplicacin de vacunas contra rotavirus y vacuna contra sarampin.

SEGUNDO NIVEL DE PREVENCION Diagnostico temprano Limita el curso y evolucin de la enfermedad. Los alcances de la prevencin secundaria dependen en gran parte de un diagnstico etiolgico lo ms certero posible, con el fin de decidir sobre el tratamiento ms especfico. Para su consecucin es necesario el conocimiento de la etiopatogenia de la diarrea. La mayora de los cuadros gastrointestinales se autolimitan, debiendo concentrarnos en la mayora de los casos en la prevencin y/o tratamiento de la deshidratacin (mediante la hidratacin oral o endovenosa), alimentacin temprana apropiada, control de la fiebre y, por ltimo, el uso racional de antimicrobiano en ciertas situaciones especficas. No esta indicado el uso de antiemticos, antidiarreicos o anticolinrgicos. Para el diagnstico temprano se recomienda: Toma de hisopo rectal Reconocer signos de alarma Evaluar y clasificar el estado de hidratacin del paciente Evaluacin del paciente: Es necesario evaluar cuidadosa e integralmente al paciente y realizar una historia clnica que incluya la clasificacin y determinacin del tratamiento adecuado. La frecuencia o el volumen de las deposiciones o vmitos no ayudan a determinar el estado de hidratacin del paciente, pero indican la intensidad de la enfermedad y deben tenerse en cuenta para prevenir la deshidratacin. La diarrea infecciosa aguda suele ser de evolucin limitada y se resuelve habitualmente para el momento en que el paciente solicita atencin mdica. Debido al costo elevado de coprocultivos y otras pruebas diagnsticas es necesario seleccionar cuidadosamente a los pacientes afectados por diarrea aguda que precisan una valoracin completa y un tratamiento antibitico Evaluacin del estado de hidratacin Independientemente del germen causal, la orientacin teraputica de cada caso de diarrea debe basarse en la evaluacin del estado de hidratacin del paciente. Para ello se han seleccionado los signos que se presentan en el Cuadro No.2. Este cuadro tiene cuatro columnas verticales, en la primera columna a la izquierda, enumera los signos fsicos de deshidratacin que siempre debern buscarse. Las tres columnas siguientes rotuladas: A, B y C, describen cmo aparecen estos signos segn el estado de hidratacin del paciente, o sea, desde la ausencia de signos de deshidratacin hasta el estado grave. Igualmente existen en el cuadro algunos signos claves sealados con asterisco, indican deshidratacin grave. El estado comatoso indica shock hipovolmico: 6

Cuando se utiliza un antimicrobiano en diarrea es necesario que cumpla con cuatro objetivos: a) acortar el curso de la enfermedad, b) mejora de la sintomatologa, c) erradicar el agente etiolgico y, d) prevenir complicaciones. El uso de antibiticos es de utilidad en shigellosis, clera, diarrea del viajero, amibiasis intestinal y giardiasis intestinal. Tratamiento Oportuno Para el tratamiento oportuno se recomienda Aumento de ingesta de lquidos de uso regular en el hogar as como ofrecer Vida Suero Oral Tratar al paciente de acuerdo al agente etiolgico Manejo nutricional durante la diarrea aguda, de acuerdo a la edad o Lactantes (menores de 6 meses de vida) Ofrecer frecuentemente el seno materno (incrementando inclusive la frecuencia en que se le ofrece al beb). El seno materno cubre las necesidades hdricas en caso de diarrea. Se debe dar Vida Suero Oral si no acepta el seno materno En nio deshidratado que se encuentre en tratamiento con plan B deber continuar siendo amamantado durante el periodo de hidratacin. En caso de alimentarse con frmula o leche entera, seguir ofreciendo en la misma cantidad y sin diluirla. o Mayores de 6 meses de vida Continuar con la administracin de Vida Suero Oral mientras persista la diarrea. Ingerir los alimentos a una temperatura templada, ni muy fros ni muy calientes, con el objetivo de no acelerar el trnsito intestinal. Ingerir los alimentos en pequeas cantidades y aumentar el nmero de comidas al da (5-6 tiempos) Las formas de coccin deben ser: hervido, a la plancha o al vapor. Ofrecer los alimentos adecuados para la edad, y para no favorecer la diarrea osmtica, evitar los que tengan alto contenido de azcares simples: azcar (blanca, morena, mascabado), miel, jarabe de maz, piloncillo, jugos, nctares, mermeladas, frutas en almbar, golosinas, catsup, refresco, etc. Incrementar la densidad energtica adicionando a los alimentos una cucharadita de aceite de origen vegetal: maz, crtamo, girasol, olivo, canola, mixto. Ofrecer alimentos que favorecen la retencin de lquido: Alimentos con fibra hidrosoluble: avena, granola, pastas de trigo, papa, cebada, arroz. Productos de origen animal: pollo y pavo (sin piel), ternera, pescado blanco, jamn cocido. Verduras: pulpa de verduras como zanahoria, calabaza, coliflor, nopal, brcoli, chayote, caldo de verduras (todo hervido o en pur) Frutas: pulpa de frutas como: manzana, mango, fresa, guayaba, durazno, higo, pera, etc. De los alimentos slidos que este consumiendo dar preferencia a: arroz, sopa de pasta, tortillas, verduras sin cscara cocidas (papa, zanahoria, chayote, brcoli, nopal), frutas sin cscara (manzana, guayaba, pera, higo, durazno), pollo y pavo sin piel, ternera, jamn cocido. Adems, agregue una o dos cucharaditas cafeteras de aceite vegetal a cada comida, por lo menos dos semanas despus de que pase la diarrea. No d bebidas muy dulces (jugos comerciales, bebidas deportivas, refrescos) ni utilice miel o piloncillo.

Alimentacin contina. o Favorece una mejor evolucin clnica al mejorar la funcin gastrointestinal. o Favorece la recuperacin de la mucosa intestinal. o Disminuye el riesgo de atrofia de vellosidades intestinales. o Disminuye la permeabilidad intestinal secundaria a la infeccin. o No empeora ni prolonga la diarrea. o No aumenta los vmitos. o No aumenta la posibilidad de desarrollar intolerancia a la lactosa USO DE SUPLEMENTOS DURANTE LA DIARREA AGUDA o Zinc La Organizacin Mundial de la Salud recomienda suplementar con zinc (sin importar el tipo de sal: sulfato, acetato, gluconato): 10 mg en menores de 6 meses y 20 mg en mayores de 6 meses, durante el episodio y por 10 a 14 das ms. El uso de zinc como tratamiento para la diarrea aguda se basa en que se le ha identificado como parte fundamental de las metaloenzimas y membrana celular; desempea un papel importante en el crecimiento celular y en la funcin del sistema inmunolgico tambin participa en la estructura o funcin intestinal y la recuperacin del epitelio. Cabe hacer hincapi en que no se deben usar suplementos de hierro junto con zinc debido a que el hierro interfiere con su absorcin. Prebiticos En los ltimos aos se ha investigado acerca del efecto beneficioso de los prebiticos en el tratamiento de la diarrea aguda. Se ha demostrado la eficacia de la ingesta de Lactobacillus rhamnosus GG en la diarrea por rotavirus disminuyendo la gravedad y duracin de la misma. Tambin se ha demostrado eficaz en otras infecciones bacterianas por salmonella, shigella, E. Coli enterotoxignica y en el tratamiento de las recadas por Clostridium difficile. Asimismo se ha investigado en el uso de otros prebiticos como Saccharomyces boulardii y Enterococcus faecium, demostrando su eficacia en esta patologa. Debe considerarse que no todos los estudios son contundentes en el beneficio clnico del uso de prebiticos.10

TERCER NIVEL DE PREVENCION Limitar la incapacidad Incluye la prevencin o tratamiento de las complicaciones, que evitaran consecuencias posteriores (secuelas o muerte). Frecuentemente la incapacidad o muerte resulta del fracaso de la prevencin en periodos ms tempranos en la historia natural de la enfermedad.10 Rehabilitacin El objetivo consiste en que el paciente regrese a ocupar un lugar til dentro de la sociedad, haciendo uso mximo de sus capacidades fsicas y mentales, por lo que se requieren de medidas dirigidas a lograr la recuperacin fsica, psicolgica y social del nio que ha tenido una diarrea complicada y que dej secuelas.7,10

CUADRO CLNICO Deshidratacin Leve: 1 o 2 signos: Datos de deshidratacin, sin datos de descompensacin (llenado capilar prolongado, extremidades fras) hemodinmica. Deshidratacin Moderada: 3-6 signos: Datos de descompensacin , sin presin arterial alterada, hemodinmica. Deshidratacin Grave: 7-10 signos: Datos de descompesacin, hipotensin Arterial

Dx, DxDiferencial
COMPLICACIONES Mdicas. Las principales son: desequilibrio hidroelectroltico, intolerancia a los azcares, enterocolitis necrosante y alteraciones hematolgicas, diarrea persistente. Quirrgicas. En orden de frecuencia son: peritonitis, perforacin, infarto intestinal e invaginacin intestinal, entre otras.

La muerte generalmente es debida a una de las siguientes complicaciones: o o o o o o o Deshidratacin grave. Acidosis metablica. Coagulacin intravascular diseminada. Sepsis. Choque sptico o hipovolmico. Insuficiencia renal y alteraciones neurolgicas. Afecta al estado nutricional por: perdida de nutrientes, disminucin de la absorcin, incremento del catabolismo, disminucin del apetito y en ciertos casos la conducte equivoca del personal de salud y de la madre al suspender la alimentacin.4 SEALES DE ALARMA Sed intensa Poca ingesta de liquidos y alimentos Persistencia de fiebre por mas de tres das Vomitos frecuentes Deshidratacin grave. Evacuaciones con moco y sangre. Datos de abdomen agudo.3 Deshidratacin (principal causa de muerte y desnutricin). Afecta al estado nutricional por: perdida de nutrientes, disminucin de la absorcin, incremento del catabolismo, disminucin del apetito y en ciertos casos la conducte equivoca del personal de salud y de la madre al suspender la alimentacin.7 TRATAMIENTO GENERAL Y FARMACOLOGICO Tratamiento de pacientes con diarrea en ausencia de signos dedeshidratacin - Plan A de tratamiento. Para prevenir la deshidratacin mediante el manejo del nio con diarrea en el hogar, debe ser evaluado por el mdico general con apoyo de la enfermera y la auxiliar de enfermera.

Tratamiento de pacientes con deshidratacin- Plan B de tratamiento. Este Plan se utiliza para el tratamiento institucional, de pacientes con enfermedad diarrica y con deshidratacin susceptible de ser hidratado por va oral. Generalmente, no es necesario internar en el hospital a los pacientes con signos de deshidratacin que no es grave: Puede tratarse en un rea especial de un establecimiento de salud, conocida como el rea de rehidratacin oral. Los padres deben permanecer con sus hijos para ayudar con el tratamiento y aprender cmo continuarlo en el hogar, despus que el paciente est rehidratado. En el siguiente cuadro se hace referencia a las principales actividades a realizar en el Plan B de tratamiento:

Tratamiento de pacientes con deshidratacion grave Plan C El manejo es institucional, por mdico general con apoyo de especialista, enfermera y auxiliar de enfermera. Los nios con signos de deshidratacin grave pueden morir en pocas horas por shock hipovolmico. Deben tratarse inmediatamente siguiendo el Plan C de tratamiento(ver cuadro Plan C de tratamiento) El diagnstico de deshidratacin grave con o sin shock, hace necesario el uso de lquidos endovenosos. El propsito es administrar en tiempo corto (3 horas) por va endovenosa, una cantidad suficiente de lquidos y electrolitos con objeto de expandir el espacio extracelular y corregir el shock hipovolmico si lo hay. Cuando el paciente mejora el estado de conciencia y puede beber, el tratamiento se continua con suero oral para terminar de corregir el dficit de lquidos y electrolitos y mantener al paciente hidratado.

Debe tenerse en cuenta que existen otras condiciones diferentes al shock en las cuales est indicado el uso de la terapia endovenosa: cuando fracasa la TRO por vmitos incoercibles o diarreas muy abundantes, compromiso del estado de conciencia causado por medicamentos, ileo u obstruccin intestinal. As mismo, se debe tener en cuenta que cuando no se puede comenzar de inmediato la hidratacin endovenosa en el caso de un nio, que No se encuentre en estado de Shock, pero que no puede beber, debe iniciarse la administracin del suero oral por sonda nasogstrica, o en su defecto administrarlo directamente a la boca del nio con una jeringa o un gotero mientras se canaliza la vena. Soluciones para la rehidratacin endovenosa: Existen varias soluciones para la hidratacin endovenosa, la mayora no contienen la cantidad apropiada de los electrolitos necesarios para corregir el dficit causado por la deshidratacin con shock. Dentro de las soluciones endovenosas disponibles, las ms adecuadas son la solucin Lactato de Ringer, tambin llamada Hartman y solucin polielectroltica o solucin Pizarro. Tan pronto el paciente pueda beber, se le puede administrar el SRO que contiene glucosa y potasio, para terminar de corregir la deshidratacin e iniciar la fase de mantenimiento.6 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO