El Dolor Facial - Diagnstico Diferencial He aqui algunas patologas que producen dolor facial y las caractersticas de cada una

de ellas.

Dolor facial de origen central (dolor talmico). Encuadrado dentro del dolor central, es una sensacin desagradable que los pacientes no asimilan al dolor de muelas, las otalgias u otros dolores por lesiones de estructuras del rea crneo-facial; no es infrecuente que no encuentren palabras adecuadas para describirlo. A menudo lo definen como una sensacin de hormigueo muy molesta, de ardor, de quemazn o de calor helado (similar a la que se produce por la aplicacin de hielo), o tambin de arrancamiento, desgarro, araazo o perforacin por clavo o pual. Esta sensacin de dolor profundo suele ser sorda o constante, aunque con frecuencia se superponen a ella agudizaciones ms o menos intensas, a veces insufribles. El dolor puede localizarse en toda una hemifacies o en una zona ms reducida de sta. Los pacientes tienen adems una sensibilidad anormal a los estmulos dolorosos o trmicos y dentro del rea dolorosa es frecuente que haya una zona desde donde se provoca dolor con estmulos tctiles leves, en circunstancias normales indoloros (alodinia), o en respuesta a la contraccin o el movimiento de los msculos faciales. La sensibilidad frente al pinchazo est inicialmente disminuida pero a partir de un determinado umbral de intensidad o con estmulos repetidos se desencadena dolor intenso (fenmeno de hiperpata). Estmulos fsicos y psquicos como el fro, estrs, ruido ambiental, emociones, etc., pueden tambin exacerbar el dolor. La fisiopatologa de este tipo de dolor es ciertamente compleja: la condicin necesaria para que se produzca es la disfuncin por desaferentacin (lesin de vas que conducen impulsos en sentido craneal o rostral) del sistema espinotalmico. Junto a la desaferentacin se produce en el SNC una serie de cambios adaptativos, relacionados con la plasticidad neuronal, que por diversos mecanismos culminan en una desinhibicin de los impulsos nocirreceptivos aferentes, debido a que la lesin altera tambin la retroalimentacin de los sistemas centrales de control-inhibicin del dolor sobre la transmisin espinotalmica.

En cualquier caso, el factor esencial para inducir dolor es que la lesin responsable produzca una desaferentacin parcial. sta puede ser causada por cualquier trastorno patolgico (isquemia, hemorragia, desmielinizacin, inflamacin, infiltracin) que afecte a las vas somatosensitivas ascendentes, el talmo o las conexiones talmocorticales, incluida la corteza; la causa ms frecuente es el ictus isqumico aterotrombtico. Los antidepresivos con propiedades noradrenrgicas constituyen la primera lnea de tratamiento. La amitriptilina parece ser el ms idneo y las dosis eficaces para el dolor son menores que las empleadas para la depresin, debiendo tener presentes los efectos adversos, principalmente anticolinrgicos. Dosis iniciales de 10 mg se incrementan gradualmente hasta una dosis promedio de 50 75 mg. En segunda lnea estn los frmacos antiepilpticos y estabilizadores de membrana, entre ellos la carbamazepina, oxcarbazepina y gabapentina. Rara vez los narcticos a bajas dosis son efectivos, si bien pueden usarse como coadyuvantes en los perodos de dolor ms intenso y mientras aparece el efecto de las medicaciones anteriormente reseadas. En algunos casos pueden ser tiles tcnicas como el TENS de baja y alta frecuencia. Recientemente, se est ensayando la implantacin de estimuladores cerebrales profundos.

Dolor facial persistente idioptico. Anteriormente conocido como dolor facial atpico o algia facial atpica, es un dolor difcil de encuadrar, de cualidad imprecisa, que no rene las caractersticas de las cefaleas y las algias faciales ms conocidas. Ms frecuente en mujeres, muchas veces se inicia a raz de maniobras dentales menores, antecedentes traumticos o procedimientos quirrgicos, que parecen actuar como desencadenantes. El dolor es continuo, sordo y mal localizado y no se corresponde con los territorios de las ramas trigeminales. Puede ser malar, mandibular, temporal, uni o bilateral, y ser

descrito como intolerable o irresistible a pesar de que, en general, no se exprese tal sufrimiento en la fisonoma. Las exploraciones complementarias no objetivan alteracin estructural, siendo el examen del blink-reflex (exploracin electrofisiolgica del reflejo de parpadeo) normal, establecindose el diagnostico por exclusin de otras patologas. La mayora de estos pacientes tiene un componente ansioso-depresivo ms o menos reconocido, aunque no est demostrado que la causa del dolor sea una alteracin del estado de nimo, la cual puede ser una consecuencia de la cronicidad del dolor. Puede obtenerse algn resultado con amitriptilina, asociada en algunos casos con una buena psicoterapia. Los actos quirrgicos son ineficaces y pueden incluso producir un agravamiento sintomtico. El diagnstico debe ser de exclusin, tras descartar con las exploraciones apropiadas otras causas (incluidas lesiones intracraneales a nivel de las regiones paraselares, tumores de cavum, preneuralgia trigeminal y Sndrome de Eagle, entre otras muchas). Dolor facial y cefalea en la arteritis de clulas gigantes. La arteritis de clulas gigantes o de Horton, anteriormente conocida como arteritis temporal, es en realidad una panarteritis sistmica que afecta a arterias de grueso y mediano calibre, con infiltrados inflamatorios de linfocitos, histiocitos y clulas gigantes que lesionan la lamina elstica interna de las arterias, dando lugar a estenosis u obstruccin de la luz arterial. En estudios necrpsicos se ha comprobado la presencia, segn los casos, de alteraciones en arterias temporales, vertebrales, oftlmicas, ciliares posteriores, cartidas, arterias intracraneales y, excepcionalmente, otros vasos de la economa. Cuando se afecta la cartida interna, las alteraciones patolgicas predominan en los segmentos petroso y cavernoso. Dentro de la clnica de esta entidad, la cefalea es un sntoma cardinal que se instaura de forma progresiva y cada vez ms intensa, con caractersticas opresivas y lancinantes, siendo la localizacin frontotemporal de predominio en sienes la ms frecuente, aunque puede ser tambin occipital, parietal o generalizada. El diagnstico se realiza a partir del cuadro clnico, que asocia cefalea, alteraciones de la arteria temporal (endurecimiento y sinuosidad), claudicacin de la mandbula y, en muchos casos, sntomas de polimialgia reumtica, y se confirma con una elevacin importante de la VSG y la posibilidad de biopsia de la arteria temporal con hallazgos congruentes (infiltrado inflamatorio de clulas mononucleares, clulas gigantes, fragmentacin de la lmina elstica interna y proliferacin de la ntima). El tratamiento con prednisona a dosis altas evita complicaciones isqumicas a nivel visual o cerebral y mejora la sintomatologa, incluyendo las cefaleas y algias faciales. Disfuncin de la articulacin tmporo-mandibular (ATM). La ATM es una articulacin compleja entre el hueso temporal y los cndilos mandibulares que permite la realizacin de movimientos de rotacin y traslacin de la mandbula. Est inervada por dos ramas de la tercera divisin del trigmino.

Las afecciones de la ATM pueden ser orgnicas y funcionales. Entre los trastornos orgnicos se pueden citar: malformaciones (hipo o hiperplasia del cndilo), traumatismos (fracturas, luxaciones etc.), infecciones (artritis sptica), artritis reumatoide, artrosis y tumores, tanto primarios como secundarios. Entre los trastornos funcionales, el ms frecuente es el sndrome de Costen, conocido tambin como sndrome de dolor por disfuncin de la ATM. Es un trastorno que se presenta con relativa frecuencia. La sintomatologa se debe a una mala oclusin intermaxilar que provoca una alteracin articular. Cursa con dolor localizado en la articulacin y referido a regin temporal, limitando al mismo tiempo los movimientos de desviacin y cierre-apertura de la mandbula, que se acompaan a menudo de un chasquido. La afeccin es ms frecuente en mujeres entre los 20 y 40 aos y en el 90% de los casos es unilateral. El diagnstico se realiza por la sintomatologa y exploracin de la articulacin, adems de la realizacin de estudio radiolgico simple, por TC o por RM en busca de alteraciones estructurales. El tratamiento requiere reposo, fisioterapia, antiinflamatorios y en algunos casos infiltraciones anestsicas de la articulacin o inyeccin de Toxina Botulnica en msculos temporales y maseteros. Aproximadamente el 80% de los casos responde a alguna o varias de estas opciones teraputicas. Cuando los medios mdicos no son suficientes se opta por las placas de descarga oclusal o el tratamiento quirrgico de la lesin de base. Dolor en las sinusitis.

Encuadrado en los procesos de ORL, dentro de las algias por patologa de las reas mediofacial y rinolgica. En contra de lo que se cree, las sinusitis no suelen ser una causa frecuente de cefalea o dolor facial, excepto durante la fase aguda.

La inervacin sensitiva de la mucosa de los senos paranasales depende de la primera y segunda ramas del trigmino y del nervio petroso superficial mayor, rama del nervio facial. La mucosa de los senos paranasales es relativamente insensible, siendo ms dolorosos los ostium de comunicacin de estos senos con la cavidad nasal. Los procesos patolgicos que afectan a los senos paranasales, cuando son agudos, s pueden provocar dolor referido a distintas reas de la cabeza: la estimulacin del seno frontal causa dolor en la regin frontal, pudiendo irradiar hacia zona tmporo-occipital; los procesos que afectan al seno maxilar irradian a rea malar y regin temporal; los del seno esfenoidal hacia paladar, vrtex y regin tmporo-occipital y los del seno etmoidal se pueden extender a rbita, vrtex y regin parietal. El dolor puede ser pulstil. Puede aparecer a lo largo de la maana en la sinusitis frontal o bien ser de predominio vespertino en la sinusitis maxilar, siendo rara su presentacin nocturna. El dolor empeora con los cambios bruscos de posicin de la cabeza o al adoptar una posicin determinada: decbito supino en la sinusitis frontal y etmoidal o el ortostatismo en la sinusitis frontal y esfenoidal. La tos y los estornudos suelen empeorar todas las formas de sinusitis as como el fro, los cambios de presin atmosfrica, las inmersiones en el agua, el alcohol y la masticacin. En el caso de las sinusitis agudas siempre habr una clnica inflamatoria (fiebre, rinorrea, astenia, malestar general, etc.) que nos ayudar a hacer el diagnstico diferencial; si realizamos un estudio radiolgico, los hallazgos obtenidos apoyarn el diagnstico. Las algias desaparecern con el tratamiento de la sinusitis. En las formas crnicas no suele producirse cefalea, salvo en caso de reagudizaciones o sobreinfecciones. Tumores de cabeza y cuello.

En este apartado incluimos los tumores originados en la cabeza y cuello a excepcin de los que se localizan en tiroides, piel y SNC. La incidencia vara entre el 5 y el 50% de todos los cnceres segn condiciones geogrficas y socioeconmicas. Los factores etiolgicos fundamentales son el tabaco, el alcohol y virus. Predominan en el sexo masculino y en la sexta y sptima dcadas de la vida, siendo en su gran mayora carcinomas de clulas escamosas.

Debemos distinguir en cavidad oral los tumores de labio, mucosa bucal, suelo de la boca, lengua, paladar duro y amgdalas; a continuacin los tumores de la nariz y senos paranasales, de la faringe (naso, oro e hipofaringe, cavum), laringe (en supraglotis, glotis o subglotis), glndulas salivares y mandbula. Todos ellos, tanto benignos como malignos, pueden cursar con mayor o menor grado de dolor, dependiendo de que en su crecimiento compriman u obstruyan determinadas estructuras e irriten los troncos sensitivos de los nervios craneales V, IX y X y las tres primeras races cervicales.

Anestesia dolorosa. La mayora de las veces ocurre como consecuencia del dao de la rama sensitiva del ganglio de Gasser dentro de las maniobras anestsicas o quirrgicas de tratamiento de la neuralgia del trigmino refractaria a medidas farmacolgicas. El paciente sufre, junto a hipoestesia o anestesia completa, desde simples parestesias a un dolor proyectado en la hemifacies correspondiente, que se describe como punzante, terebrante, en pinchazos, como hielo, de herida, etc. Puede ser un dolor espontneo, intenso y difuso, o con exacerbaciones accesionales que pueden ser desencadenadas por estmulos diversos, desde fsicos a psquicos o emocionales. La respuesta a los frmacos usados para su mejora, antidepresivos tricclicos o antiepilpticos, es variable y en muchas ocasiones poco agradecida. Opciones teraputicas ms avanzadas incluyen procedimientos de neuroestimulacin. Dolor de origen dentario. Algunas afecciones dentales provocan dolores faciales universalmente conocidos. El diagnstico es sencillo cuando son dolores agudos relacionados con una caries dental o una celulitis. Desgraciadamente, es frecuente atribuir algias faciales crnicas de otro origen a procesos dentales, que en muchos casos llevan a extracciones mltiples completamente intiles.

Antes de considerar tales tratamientos es indispensable investigar todas las causas de algias faciales y tratarlas como procedan, abstenindose de practicar actuaciones que nicamente consigan empeorar los dolores ya existentes. Neuralgia occipital (o de Arnold) Se trata de un dolor paroxstico, con persistencia o no entre las crisis, en la distribucin del nervio occipital mayor, el menor o la tercera raz cervical, que se distribuyen por la unin crneo-cervical, un poco por encima y otro poco por debajo de sta. Suele asociarse a contractura a nivel del territorio afecto y el dolor mejora tras el bloqueo anestsico del nervio. Clsicamente se ha descrito como el "pinzamiento" de las primeras races cervicales. Como tratamiento sintomtico en fases leves podemos utilizar analgsicos antiinflamatorios como naproxeno o indometacina. Si el dolor no cede o es intenso es necesario realizar una infiltracin local utilizando corticoides (en forma retardada) ms un anestsico local. Para el tratamiento de base administraremos un AINE, junto con un miorrelajante benzodiacepnico o amitriptilina a dosis bajas si se asocia a una cefalea de tensin. Neuralgia Postherptica El herpes es un virus que se reproduce en el interior de los nervios y que en situaciones en las que bajan las defensas naturales del organismo pueden reproducirse y por consiguiente destruir a dichos nervios e incluso tejidos cercanos como la piel. Esta neuralgia se define como aquella cefalea o dolor facial en la distribucin de un nervio o alguna de sus ramas terminales que aparece en relacin a un herpes Zoster. El dolor puede preceder a la aparicin de las lesiones tpicas en la piel y persistir mas all de la curacin por completo de estas, este ltimo supuesto es el que trataremos en este apartado. Cabe recordar que la lesin herptica se suele iniciar con el dolor en la zona afecta, seguida de enrojecimiento, ampollas que contienen un liquido que es infectivo, rotura de estas ampollas para formar costras y resolucin con la desaparicin de todas las lesiones. Alrededor de un 15% de los pacientes no tratados presentan el dolor persistente un mes despus de la curacin del rash herptico. Una cuarta parte de estos (sobre un 4% del total) presentarn todava dolor al ao. El riesgo de presentar neuralgia postherptica aumenta con la edad, y puede ser tan alto como un 50% de los pacientes por encima de los 60 aos y un 75% con edad superior a 75 aos. El frmaco de eleccin es la amitriptilina a una dosis muy variable. Otros frmacos eficaces son la capsaicina y el resto de frmacos antiepilpticos como los utilizados en la neuralgia postherptica. Neuralgia trigeminal Son ataques paroxsticos de dolor con duracin variable, entre segundos y dos minutos, afectando a una o ms ramas del trigmino, recordemos que se distribuyen por la cara. El dolor es intenso, punzante, y se suele desencadenar por las reas o estmulos gatillo.

Estas reas son pequeas zonas en las que el simple roce puede provocar el dolor, por ejemplo al maquillarse o afeitarse. Movimientos como el rer o comer tambin pueden actuar del mismo modo. El nmero de ataques por da puede ser muy diferente de un paciente a otro. En esta forma la exploracin neurolgica es normal, no solo esto sino que las exploraciones complementarias tambin lo son, por este motivo ha recibido el nombre de esencial, idioptica o de causa desconocida. Aunque han existido distintas teoras ninguna ha sido aceptada unnimemente. La ms reputada es la que interpreta que el dolor se produce por una pequea anomala vascular de tal forma que una de las arterias que pasa cerca del trigmino latera sobre el y esto lo irritara, provocando los accesos de dolor. Existe una segunda entidad que mantiene los mismos criterios y caractersticas que hemos explicado, pero que sera atribuida a entidades sintomticas, como por ejemplo la esclerosis mltiple o procesos intracraneales como los tumores benignos de la meninge o meningiomas. El tratamiento de esta y otras neuralgias se ha hecho clsicamente con frmacos antiepilpticos, como la carbamazepina, con dosis variable y con necesidad de controlar los niveles en sangre. Despus de un perodo de estabilidad se puede intentar reducir la dosis hasta el mnimo eficaz. Desde hace un tiempo se dispone en el mercado de la oxcarbazepina, frmaco que muy probablemente pueda sustituir al anterior. En este ltimo no es necesario determinar niveles en sangre y el escalado de dosis es ms rpido. La gabapentina dispone de multitud de estudios que avalan su eficacia en el tratamiento del dolor de origen central o neuroptico. Existen otros muchos frmacos que se han ensayado en esta neuralgia pero su uso debera reservarse para centros o mdicos muy especializados. Neuralgia esfenopalatina (o sndrome de Sluder): Se caracteriza por dolor intermitente en la regin etmoidal, rbita, nariz, mejilla y odo. El dolor es unilateral intermitente, brusco en su comienzo y puede durar minutos u horas. Tradicionalmente se ha interpretado que la causa ms probable estara dada por patologa rinosinusal. Entre estas estara la desviacin septal que al contactar con el cornete inferior producira otalgia o dolor en la regin orbitoetmoidal. Una forma de certificar que la causa est en el espoln septal sera anestesiando con dimecana dicha zona y/o retrayendo el cornete con adrenalina. Otra causa que podra explicar esta neuralgia es la patologa infecciosa o tumoral rinosinusal la cual actuara como zona de gatillo. Frente a esta neuralga habra que investigar patologa rinosinusal y tratarla, pero a veces no existe causa aparente y se tiene que llegar incluso a la reseccin del ganglio esfenopalatino o anestesia a la va nerviosa en el agujero palatino posterior, cosa que no siempre soluciona el problema. Existe una interpretacin actual que inclina a pensar que la etiopatogenia sera ms bien vascular que nerviosa. Algunos hechos lo avalaran: a) el rea de distribucin dolor sera ms bien vascular que nerviosa, b) la infeccin rinosinusal generalmente est ausente, c) diversos signos inclinaran a pensar en una participacin importante del rbol arterial (dilatacin visible y palpable de los vasos en el territorio afectado, xito

teraputico obtenido en muchos casos con derivados de la ergotamina). En resumen se tratara de un sndrome en que la etiopatogenia no esta clara pero frente a esta neuralgia hay que investigar patologa infecciosa o tumoral rinosinusal, desviaciones septales, patologa vascular, e incluso as, a veces no queda claro su causa teniendo que llegar a la reseccin del ganglio esfenopalatino sin que en casos extremos se solucione el problema (9), (11), (12). c) Neuralgia del nervio vidiano: Es una variante de la neuralgia del ganglio esfenopalatino que es rama aferente de l. Se debera a una inflamacin del nervio vidiano en el canal vidiano y que producira un dolor unilateral y localizado en nariz, cara, odo, cabeza y cuello. (9),(10),(12). d) Lesiones inflamatorias, traumticas o neoplsicas de hipofaringe y laringe pueden producir otalgia refleja. Esta otalgia refleja es producida va el dcimo par (nervio vago) y ms especificamente por el nervio de Arnold. Ejemplo especfico es el cncer larngeo que puede debutar con otalgia o bien un cuerpo extrao de la regin del seno piriforme. e) Sndrome de Trotter. Consiste en hipoacusia de conduccin, trismus, alteracin de la movilidad del paladar, (por tumor rinofarngeo que invade la musculatura del paladar) y dolor que se distribuye en odo, lengua, mandbula y diente. (5) f) Lesiones dentales como abscesos, erupcin o extraccin pueden dar otalgia va el nervio trigmino. Lo mismo sucede con tumores del rinofrinx. (10),(13). g) Carotidinia: Dolor unilateral referido a la regin del seno carotdeo, cartida comn y externa y que es referido al odo, ojo y cuello se cree que la irradiacin al odo sera por va vagal. El dolor es intermitente, se cree que se debe a un proceso inflamatorio y pasa con los salicilatos. (5),(9),(10). Otalgia de origen psicgeno: Se da en pacientes de personalidad neuroptica y que, lo que quieren es obtener ganancia social o monetarias. Este diagnstico es siempre por descarte. Cefalea en racimos La cefalea en racimos es un tipo de cefalea (dolor de cabeza) extremadamente intensa, debilitante, no pulstil, que tiende a repetirse en la misma zona de la cabeza o de la cara en cada ocasin. Suelen ocurrir episodios de dolor repetitivos interrumpidos por fases de remisin de duracin variable.1 Ha recibido numerosos nombres, en idioma ingles se conoce como Cluster Headache, en castellano adems de cefalea en racimos se la ha llamado cefalea histaminica, cefalea de Horton, cefalea acuminada, cefalea en acmulos, cefalea en salvas y cefalea en brotes.1 Prevalencia y epidemiologa

Mientras la migraa es ms frecuente en mujeres, la cefalea en racimos es ms comn en la poblacin masculina, con una proporcin de 4:1 a 7:1. Ocurre principalmente entre los 20 y 50 aos. La diferencia entre ambos sexos est progresivamente disminuyendo en el tiempo, sin estar an claro si es por aumento de la prevalencia en mujeres o por un mejor diagnstico de la patologa en forma global. La latitud ocupa una funcin importante en la ocurrencia de cefalea por racimo, siendo ms comn en zonas alejadas del ecuador. Se cree que esta mayor prevalencia en estas regiones sera por mayor variacin de la duracin del da. Clnica Aparentemente afecta a un 0,1 % de la poblacin mundial, y proporcionalmente ms a los hombres.2 Sus causas no son demasiado conocidas (a pesar de que est descrita desde hace siglos) y tampoco se han desarrollado frmacos especficos para tratarla. Se caracteriza por un dolor de cabeza unilateral muy intenso que tpicamente aparece a intervalos regulares que suelen ser de 24 a 48 horas durante determinados periodos (dos o tres meses), remitiendo el resto del ao. Sin embargo, los periodos de actividad y remisin pueden variar segn las personas: hay enfermos que la padecen de modo crnico como los hay que tienen periodos de remisin de varios aos. Aparecen con frecuencia durante el sueo o al despertar por la maana. Los ataques de cefalea en racimos siguen un modelo estereotpico. La cefalea de Horton se caracteriza por ataques de dolor severo, constante, taladrante, de carcter uniforme, localizados en la regin periorbital o temporal, unilateral en el 90% de los casos, no sobrepasa la lnea media y reaparece una y otra vez en el mismo lado. Generalmente se asocian con ojo rojo,lagrimeo, ptosis, miosis, edema de prpado, rinorrea, obstruccin nasal y congestin facial y pueden, como otras cefaleas, acompaarse de fotofobia o fonofobia y nuseas aunque, contrariamente a las migraas, no cursan con alteraciones pticas (aura). Al contrario que en otras cefaleas, el ataque de cefalea en racimos suele acompaarse de agitacin. La literatura mdica describe el dolor de la cefalea en racimos como el ms intenso que un ser humano puede soportar sin perder la consciencia. Es, por tanto, una enfermedad altamente incapacitante, pues impide al enfermo hacer cualquier actividad durante el ataque (que dura entre media hora y tres horas) y deja secuelas tales como agotamiento y depresin. La cefalea en racimos aparece bruscamente a una edad que oscila entre la adolescencia y la juventud y a menudo desaparece del mismo modo cuando el paciente alcanza alrededor de 70 aos. No se conocen sus causas, aunque parecen estar relacionadas con los ritmos circadianos y se ha sealado una posible deficiencia en el hipotlamo. La ingestin de alcohol suele desencadenar un ataque en un periodo mximo de dos horas, y el consumo de tabaco durante los ataques suele acentuar el dolor. [editar] Tratamiento Los enfermos son tratados habitualmente con analgsicos u otros frmacos destinados a la migraa comn, enfermedad con la que no tiene mucha relacin, razn por la cual los tratamientos tienen poco o ningn efecto. Especialmente los tiptanes, no aptos para el tratamiento de cefalea en racimos.

Los tratamientos se dividen en abortivos que alivian un ataque individual y preventivos, que intentan combatir un ciclo completo. Entre los abortivos se puede mencionar al oxgeno puro a un ritmo de diez-doce litros por minuto utilizando una mascarilla con reservorio, las ergotaminas y los triptanos (sumatriptn y zolmitriptn). Estos ltimos registran la mayor tasa de eficacia en migraas, no por ello en cefaleas, aunque su alto precio y sus efectos vasoconstrictores son factores limitativo de su prescripcin. Se ha descrito el uso de prednisona un corticoide como preventivo. En algunos pases, como Francia, la sanidad pblica subvenciona bajo determinadas condiciones la totalidad del precio de estos analgsicos. En tratamiento de urgencia, al enfermo se le hace inhalar oxgeno, lo que suele tener un efecto tambin analgsico. Sin embargo, es frecuente que los facultativos de urgencias no sean capaces de detectar la enfermedad, dado que su incidencia es escasa, y traten al enfermo con analgsicos y ansiolticos. Por este motivo, existen iniciativas de asociaciones de afectados tendentes a crear un carn de enfermo, validado por las autoridades sanitarias, que describan el tratamiento a aplicar en caso de ataque. Algunos pacientes han reportado mejoras al realizar ejercicios aerbicos como correr justo cuando va a comenzar un ataque, la explicacin de esto seria por el aumento del consumo de oxigeno, eliminacin de co2 y regulacin del flujo sanguneo al aumentar la frecuencia cardiaca, pero dicho mtodo es un poco incomodo si el dolor ya esta avanzado y es imposible de realizar en algunos lugares, hay personas que han optado por tener una maquina caminadora en su dormitorio para realizar esta practica apenas comience el ataque, ya que es la mas inofensiva de todas si se tiene un buen estado fsico aunque no siempre es efectiva.3 Existe controversia sobre la posible eficacia de una serie de tratamientos herbales (Kudzu) y hormonales (Melatonina). En casos de cluster refractario, con necesidad de mltiples tratamientos preventivos y sintomticos, puede estar indicada la ciruga funcional mediante estimulacin cerebral profunda (Deep Brain Stimulation - DBS) de ncleos hipotalmicos o bien mediante estimulacin del nervio suboccipital (Ganglio Esfenopalatino).4 El Dr. Andrew Sewell y el Dr. John Halpern, en el Hospital McLean en Boston estn investigando (2009) la capacidad de la psilocibina ( "hongos mgicos") y el LSD como tratamiento. Estos investigadores examinaron los registros mdicos de 53 pacientes que haban tomado s El sndrome de Eagle se caracteriza por la presencia de dolor en el rea orofarngea y cara debido a un alargamiento y/o calcificacin del ligamento estilo-hioideo. Fue descrito en 1937 por el otorrinolaringlogo alemn Eagle en pacientes que haban sido sometidos previamente a una amigdalectoma1. Es un sndrome conocido para otorrinolaringlogos y cirujanos maxilofaciales6, existiendo pocas referencias tanto en la literatura de habla hispana como en la neuroquirrgica3,7. Aunque aproximadamente un 4% de la poblacin tiene un alargamiento de las apfisis estiloides, nicamente entre

el 4-10.3% de estos pacientes van a presentar sintomatologa relacionada con el sndrome de Eagle5. Clnicamente puede presentarse de dos maneras diferentes. La primera se caracteriza por dolor espstico y persistente en la faringe, en pacientes que pueden haber sido sometidos a amigdalectoma y que tienen unas estiloides mayores de 3 cm u osificacin del ligamento estilo-hioideo. El otro tipo se caracteriza por dolor farngeo que se acenta con los movimientos de la cabeza, dolor de cabeza y vrtigo en pacientes que no han sido sometidos a cirugas previas8. Ambos casos se confunden habitualmente con neuralgia del glosofarngeo4,6,8. Nuestra paciente no se puede incluir de forma clara en ninguno de los dos tipos, aunque estaba sometida a ciruga amigdalar previa, las caractersticas del dolor eran similares a las descritas en el segundo tipo, aunque presentaba unas estiloides mayores de 30 mm. Existen numerosas teoras para explicar la patogenia de este sndrome; la existencia de una hiperplasia o una metaplasia reactiva asociada a una osificacin del tejido fibrocartilaginoso del ligamento estilo-hioideo, casi siempre como respuesta a una traumatismo previo. Este fenmeno explicara la aparicin del sndrome en pacientes sometidos previamente a una amigdalectoma, como haba descrito inicialmente W. Eagle1. Para otros el dolor es causado por una compresin del nervio glosofarngeo a su paso por la apfisis estiloides elongada. El complejo estilo-hioideo est formado por la apfisis estiloides, el ligamento estilo-hioideo y el cuerno del hueso hioides que derivan del segundo arco branquial. En ocasiones se puede observar calcificaciones segmentarias de este complejo en pacientes asintomticos. Esta teora podra explicar la aparicin del sndrome en pacientes que no fueron sometidos a amigdalectoma o que sufrieran traumatismos previos al desarrollo del cuadro clnico2. Para algunos autores, esta situacin debera denominarse sndrome estilohiodeo para diferenciarlo del verdadero Eagle en el cual debe haber amigdalectoma previa11. Una cuarta teora habla de que la sintomatologa es una consecuencia del envejecimiento, ya que debido a la prdida de elasticidad de los tejidos, es ms frecuente la existencia de tendinitis o reacciones inflamatorias que causan dolor en el territorio glosofarngeo simulando un sndrome de Eagle. Para evitar confusiones se ha denominado a esta situacin como sndrome pseudoestilo-hioideo9. El diagnstico se basa fundamentalmente en la clnica y los estudios radiogrficos. En la exploracin fsica se puede palpar la estiloides dentro de la fosa tonsilar, desencadenando dolor intenso. La radiologa simple de la columna cervical muestra el alargamiento de la estiloides que se confirma con tomografa computarizada al observar una estiloides, que en condiciones normales mide hasta 2.5 cm., alcanza en estos casos una longitud superior a los 3 cm. El tratamiento es inicialmente farmacolgico incluyendo infiltraciones locales con esteroides y anestsicos locales5,10. Cuando falla el tratamiento mdico esta indicada la reseccin quirrgica siguiendo una va orofarngea como describi inicialmente Eagle1 y defendida por otros autores3,7 o bien usando una va lateral en el cuello5.