Tratamiento del paciente

diabético tipo 1:

La diabetes mellitus tipo 1 se debe a un déficit de insulina. El tratamiento se basa

en tres pilares, que se encuentran íntimamente relacionados:
• Insulina: la pauta insulínica debe ser individualizada para cada paciente,
ajustándola según sus horarios de ingesta y su actividad física y sus
hábitos dietéticos (siempre que éstos sean saludables).
• Alimentación equilibrada, con un contenido de un 50% de las calorías
totales en hidratos de carbono.
• Ejercicio físico regular, adecuado a la persona.
El individuo es una pieza clave en el tratamiento de la diabetes, de su implicación en
la estrategia de tratamiento dependerá en gran parte el éxito del mismo. Pero en el
tratamiento influyen muchas variables:
-En casa: qué comemos, a qué hora comemos, ejercicio o sedentarismo, sufrir
hipoglucemias o mantener correctamente el control de la glucemia…
-Individuales: la edad es importante
o Lactante no hacer pautas de insulina bajas hasta los seis años,
porque el sistema nervioso central se está desarrollando hasta aprox.
los primeros seis meses, y una hipoglucemia podría generar
complicaciones graves.
o Ancianos: no necesitan tanto control porque las complicaciones tardan
muchos años en aparecer, y se presupone que no van a vivir tanto
como para generarlas, y un control excesivo disminuiría su calidad de
vida.
o Niños: su actividad física es muy variable, y además comen cuando
quieren y no siempre se acaban todo lo que la mamá les pone en el
plato, por lo que un truco sería poner la insulina DESPUÉS de haber
comido, ajustando la dosis a la ingesta de cada día.
 -Circunstancias especiales en el hospital: es diferente un enfermo que esté
estable en comparación con un enfermo que esté en UCI o durante una cirugía. Estos
pacientes se encontrarán sometidos a mayor estrés, lo que aumentará en sangre ciertos
marcadores inflamatorios: interleuquinas, TNF, PCR…Esto provoca una serie de efectos
metabólicos:
-aumento de hormonas de estrés (contrainsulares): cortisol,
catecolaminas, glucagón
-esto genera un efecto contrario a la insulina: proteolisis, lipólisis,
neoglucogénesis e insulinorresistencia.
-lo que se manifiesta con: hiperglucemia, hipertrigligliceridemia,
balance nitrogenado negativo y aumento del gasto energético.
Así, en un proceso grave (infección, cirugía, ingreso en UCI, traumatismo grave,
isquemia, hipoxemia, gran dolor…) debemos administrar el doble o el triple de dosis de
insulina, para evitar estos efectos. En caso de cirugía cardiovascular con circulación
extracorpórea, la dosis de insulina debe aumentarse cinco veces..
-En ingreso hospitalario por causa no estresante: no es lo mismo si el
paciente puede ingerir comida (aumentará la glucemia después de comer), que si debe
de estar en ayunas porque se le va a realizar alguna prueba. También es diferente si se le
está administrando un suero glucosado y salino en infusión continua durante 24horas
(porque durante todo el día tendrá un nivel constante de glucosa en sangre) que si se le
administra un glucosado y posteriormente un salino, alternándolos durante 24 horas
(porque en los periodos que lleve el salino no tiene glucosa en sangre, es como si
estuviera en ayunas, y existe riesgo de hipoglucemia). Todas estás situaciones debe
conocerlas el personas de enfermería para entender las posibles variaciones en los
controles de la glucemia.

Bases del tratamiento insulínico:

No existe un único tipo de insulina: a día de hoy las casas farmacéuticas han
creado muy diferentes tipos de insulinas, y muy diferentes formas de administración, lo
que se ha llegado a convertir en un problema debido a que a veces el paciente no se
aclara con cual debe ponerse, e incluso los médicos se lían sobre cuál es mejor o peor
para recetar.
 Está demostrado que disminuir las glucemias en los pacientes diabéticos
disminuye considerablemente la mortalidad: pero, ¿hasta qué valores debemos bajar la
glucemia?
En el año 2001, la “New England Journal of Medicine” (NEJM) publicó un estudio
de la doctora Greet Van den Berghe. El estudio consistía en comparar dos grupos de
pacientes (diabéticos y no diabéticos) que se encontraban en la UCI , con controles de la
glucemia de dos formas diferentes:
-Unos (muestra de 786 pacientes) serían controlados con la
terapia convencional: administrar insulina cuando la glucemia excediera los
215mg/dl., y mantener las glucemias en valores entre 180 y 200 mg/dl
-Otros (muestra de 765 pacientes) serían controlados de forma
intensiva: estricto control de la glucemia (80-110mg/dl) mediante el uso de
insulina en infusión continua

Los resultados después de 12 meses de tratamiento demostraron que la terapia

intensiva de insulina (en el caso este estudio en los pacientes ingresos en unidades de
cuidados intensivos) conseguía una supervivencia del 96% frente al 92% que presentaba
el tratamiento convencional de esos pacientes en UCI. También se vio esta diferencia de
mortalidad (4% menor en el tratamiento intensivo) si se aplicaban estos dos grupos de
tratamiento en pacientes ingresados en el hospital.
Además, se calculó la gravedad de las patologías de bases de estos pacientes,
mediante las escalas APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) y TISS-28
(Simplified Therapeutic Intervention Scoring System, 28 items), y se vio la mortalidad tenía una
correlación con la gravedad de la patología.
No solo se disminuía la mortalidad en el grupo de pacientes con tratamiento
insulínico intensivo. Se compararon una serie de variables entre los dos grupos y se vio
que en este grupo también disminuía la morbilidad en comparación con el grupo tratado
con la terapia convencional: disminuía el número de infección y el tiempo de estancia
hospitalaria

Después de este estudio se llegó a la conclusión de que el objetivo en el control de

la diabetes en el paciente agudo hospitalizado es la NORMOGLUCEMIA, que se define
por valores entre 80 y 150 mg/dl:
 • la basal no debe ser menor de 80 mg/dl, porque por debajo de
esos valores aparece la hipoglucemia, que genera una serie de
complicaciones graves, pudiendo llegar incluso al coma o la
muerte.
• Los pico postprandiales son aumentos de la glucemia después
de las comidas (mayores o menores en función de la cantidad
de comida ingerida) y no deben sobrepasar los 150 mg/dl.

Vemos el correcto patrón de glucemias en el siguiente esquema:

La insulina es la hormona que se encarga de mantener este perfil glucémico:

¿cómo?
• Paciente normal: mantiene una secreción basal de insulina a lo largo del día
(aprox. 200 pmol/min), y cuando comemos (en el dibujo desayuno comida y
cena) el páncreas libera de forma rápida una cantidad de insulina (son los
picos) de hasta 800 pmol/min. Conforme va disminuyendo la glucosa por la
acción de la insulina, esta disminuye de nuevo al nivel basal.
• Diabético tipo 1: la secreción basal está disminuida (aprox. 150 pmol/min) y
NO se libera insulina en forma de picos después de comer, sólo se produce
un pequeño aumento en la liberación, EN ALGUNOS PACIENTES QUE AÚN
TIENEN RESERVA PANCREÁTICA, aprox. 250 pmol/min y no como un pico
(de forma rápida) más bien como una meseta. Recordemos que el diabético
tipo 1 es aquel que tiene el problema a nivel de las células β del páncreas, lo
que disminuye CASI DE FORMA ABSOLUTA la producción y liberación de
insulina.
• Diabético tipo 2: la secreción basal es casi normal AL INICIO DE LA
DIABETES (aprox. 180 pmol/min) y el principal problema es que los picos de
 insulina después de las comidas no son tan intensos como deberían (llegan
como máximo a 500 pnol/min), lo que provoca que la glucemia no disminuya
correctamente después de las comidas. Recordemos que la diabetes tipo 2 es
una resistencia a la insulina, y conforme la enfermedad va evolucionando, el
páncreas se “agota” y poco a poco va disminuyendo la producción de insulina.
La profesora comenta el caso de una chica normal, que acude a la consulta para que
le hagan un estudio de diagnóstico diferencial de acromegalia. Una de las pruebas
era hacerle un test de sobrecarga oral de glucosa (TSOG) y se puso en una
glucemia de 220 mg/gl (diagnóstico de diabetes). Esto nos debe recordar que una
gran parte de los pacientes con diabetes tipo 2 NO lo saben, y son diagnosticados de
forma casual en la consulta (como ya sabemos, la enfermedad tiene una historia de
evolución de entre 5 y 10 años antes del diagnóstico, durante los cuales ya hay
alteraciones analíticas).

Perfil fisiológico de Perfil de insulinemia de Perfil de insulinemia de

Insulinemia DM tiop1 DM tipo2

Historia de la insulina:
En 1921, BEST y BANTING experimentaron por primera vez en animales,
realizando una pancreatectomía a una perrita llamada Marjorie (dejándola en la misma
situación que un diabético que no produce insulina). Tras la operación le inyectaron una
sustancia que obtuvieron de su páncreas (la insulina), y las hiperglucemias disminuyeron
alcanzándose valores normales.
En 1926 aparece la insulina como fármaco. Se administraba mediante inyecciones
a nivel subcutáneo.
En 1959 aparecen las “plumas”: se llaman así porque tienen la apariencia de este
utensilio de escritura (también se compara con un boli). En uno de los extremos tiene una
ruedecita que te permite ajustar la dosis en función de lo que el paciente se quiera
administrar, y en el otro extremo se inyecta. Muchos diabéticos cuando salen a comer se
pinchan en el muslo (con el pantalón puesto y todo) por debajo de la mesa. Esto debe
hacernos pensar que el diabético, por norma general, esconde su condición.
En 1990 aparece la autentica revolución: los análogos de insulina. Son péptidos
prácticamente iguales a la insulina, que solo varían en algún aminoácido de la cadena
polipeptídica, lo que produce ciertos cambios en la farmacocinética de la molécula, lo que
les hace ser más biológicos.

Tipos de insulina:

• Rápida, soluble, regular o cristalina: fue la primera que se inventó y puede llamarse
de cualquiera de esas formas. Su perfil de actuación es el siguiente:
o Empieza su efecto a los 30 minutos: esto ocurre porque la insulina es un
hexámero. En sangre, este hexámero se disocia en dímeros y
monómeros, siendo esta última forma la que realiza la acción, y es
aproximadamente esos 30 minutos lo que tarda en adquirir esta estructura.
Por ello, el diabético debe pincharse unos 30 minutos antes de comer.
o Su pico de acción (efecto máximo) se produce a las 2-3 horas: coincide
aprox. con el periodo postprandial.
o Finaliza a las 6 horas
Esto permitió el control de la glucemia de los diabéticos tipo 1, pero les condenaba a
muchos pinchazos diarios( unos 4 al día, porque es efecto es cada 6 horas). La profesora no
lo dijo pero puede administrarse vía subcutánea, intramuscular(siempre que el paciente esté bien hidratado)
e intravenosa (la única que puede administrarse intravenosa, lo que será de gran importancia en la
emergencias).

• NPH: para evitar los constantes pinchazos a los que se veían sometidos los
diabéticos, se buscó una sustancia “retardante”, esto es, una sustancia que
provocara que el efecto de la insulina fuera más lento, lo que haría que durara más
tiempo su acción. Esta sustancia fue la protamina, y la insulina mezclada con
protamina se llama insulina NPH. También se mezcló con zinc, pero no tuvo una
repercusión importante. El perfil de actuación de esta insulina es el siguiente:
o Empieza su efecto a las dos horas
o No hay un pico de acción sino un “lomo”: la insulina se mantiene elevada
durante bastantes horas, siendo su efecto máximo a las 4-6 horas.
o Duración de 8 a 12 horas
Se administra vía subcutánea. Es importante agitar la pluma antes de pincharse: esto
ocurre porque la NPH es insulina mezclada con protamina, y la protamina es como un
granulado. Para que se mezcle bien debes agitarla, puesto que si la dejas quieta este
granulado deposita, quedándose en el fondo del preparado y puede ser que te estés
pinchando sólo rápida

Durante muchos años se uso una combinación de los dos tipos de insulina descritos
anteriormente para controlar los pacientes:
-La NHP se administraba dos dosis (por la
mañana y por la tarde-noche), lo que intentaba simular la secreción basal de insulina por
parte del páncreas
-La rápida se administraba antes de las comidas
(unos 3 pinchazos: desayuno, comida y cena), y simulaba el pico que produce el
páncreas en las comidas.
Esto hacía un total de 5 pinchazos, y aunque en la teoría puede parecer una buena
solución, vemos que el patrón de insulina que genera la combinación de estos fármacos
no se parece MUCHO al patrón de una persona sana
• Mezclas: para disminuir los pinchazos que se ponían los diabéticos se pensó en
administrar los dos tipos de insulina de forma simultánea. Así nacieron las insulinas
 mezclas, que combinan un porcentaje variable de NPH y otro porcentaje variable de
insulina regular (también llamada rápida).
A lo largo de los años han aparecido en el mercado todas las combinaciones posibles de
este tipo de insulina:
10/90
20/80
30/70
40/60
50/50
El primer valor hace referencia al porcentaje de insulina rápida, y el segundo valor al
porcentaje de insulina NPH. Hoy día en el mercado sólo quedan las mezclas 25/75, 30/70
y 50/50, y actualmente se han mejorado y no llevan insulina rápida sino ultrarrápida (este
tipo lo explicaré un poco más adelante).
Se administran en forma de plumas, y en la ruletita que decíamos que tienen las plumas
para preestablecer la dosis aparece un numerito que te indica el porcentaje de rápida que
lleva esa pluma.
Así, gracias a las mezclas el diabético podría organizarse de diferentes formas en función
de sus preferencias y con menos pinchazos:
• Pincharse tres veces con insulina mezcla (en el desayuno en
la comida y en la cena): se libera la NPH que produce la basal
y la rápida produce el pico necesario tras la ingesta.
• Pincharse dos veces con insulina mezcla (en el desyuno y en
la cena) produciendo la misma situación que en el caso
anterior, y en la comida pincharse de nuevo pero esta vez con
insulina rápida para el pico necesario después de la comida.
Esto es posible porque la NPH tiene una duración de unas 12
horas, y con dos dosis al día es suficiente.
Debemos acordarnos de agitar la pluma antes de usarla porque la mezcla tiene insulina
NPH, que como sabemos, si no se agita, la protamina de la NPH precipita y no estás
pinchando insulina lenta sino rápida, porque la insulina lenta no se a unido bien a su
retardante.
• Análogos de insulina ultrarrápidas: Aparecieron en 1990, en un intento de evitar esos
30 minutos que el diabético tiene que esperar cuando se picha insulina rápida
 (recordemos que ese es el tiempo que tarda en pasar de hexámero a monómero, que es la molécula
realmente activa), porque para los enfermos es un auténtico fastidio esta espera y al
final acababan por no hacerlo (el pincharse o el esperar).
Lo que se hizo fue tomar la molécula de insulina y cambiar un aminoácido. Así nacieron
los análogos de insulina ultrarrápidos. Son dos:
Lispro: se cambió la secuencia prolina-lisina (aminoácidos 28 y 29) por
lisina-prolina. Su nombre comercial es Humalog
Aspart: se puso un aspartato en la posición se la prolina. Su nombre
comercial es Novorapid.
Glulisine HA SIDO COMERCIALIZADA RECIENTEMENTE EN ESPAÑA y
su nombre comercial es Aprida.
La variación en la cadena polipeptídica de la molécula supuso una serie de
modificaciones de su perfil farmacocinética:
o Su efecto comienza a los 5-15 minutos
o El pico (efecto máximo) aparece a 1-1.5 horas. Además es un pico muy
fisiológico, que recuerda mucho al del páncreas.
o Finaliza a las 3 horas
El tratamiento con análogos ultrarrápidos tiene una serie de ventajas:
 Se administran inmediatamente antes de la comida o incluso después: no tienes que
esperar tanto rato para comer como ocurría con la rápida.
 Mejor control de las glucemias postprandiales
 Reducción de las hipoglucemias postprandiales tardías: la insulina rápida, al final de
su efecto (a las 6 horas) hacía una hipoglucemia postprandial importante, que el
diabético compensaba comiendo más. gracias a los análogos ultrarrápidos, la
hipoglucemia postprandial es menor, y se ha visto que incluso pueden perder peso
porque se quitan ese exceso de ingesta que realizaban con la rápida.
 Control glucémico mejor en ISCI (infusión continua de insulina) que con insulina
regular.
 Menores fluctuaciones glucémicas en pacientes con insuficiencia renal
 Escasa variabilidad de absorción intra e interindividual: la rápida, en función de
donde te pinches, se absorbe en mayor o menor proporción: varía si hay calor local,
si te pinchas en un miembro y lo usas…Los lugares de mayor absorción son la
barriga y el brazo y los de menor absorción son los muslos y el culo. Esto provocaba
 una variabilidad en la propia persona de hasta 20-30% de absorción de la insulina.
Con los análogos ultrarrápidos esta variabilidad disminuye hasta el 10%. También
disminuye la diferencia de absorción entre personas diferentes (todos la absorbemos
de manera similar).
• Análogos de insulina ultralentos: aunque habíamos conseguido disminuir el tiempo
de espera a que ejerciera su acción la insulina rápida, gracias a los análogos
ultrarrápidos, aún se mantenía el problema de la liberación de insulina basal, que de
forma fisiológica es constante (plana) a lo largo del día, mientras que con la insulina
NPH aparecía un lomo, no constante sino un aumento y posterior disminución, tanto
mayor cuanta más dosis se administre.
También era un problema que por su vida media (12 horas) su pauta de administración
era de dos dosis al día (por la mañana y por la noche), y esto es una esclavitud para el
diabético, porque tienen que comer pequeñas dosis a lo largo del día para no hacer
hipoglucemias.
Por esto se inventaron los análogos de insulina utralentos. Son dos:
Glargina: su nombre comercial es Lantus. Es soluble en medio ácido, y se
administran en plumas que mantienen el preparado a dicho ph. El ph del tejido celular
subcutáneo NO es ácido, sino normal, y cuando la pinchas de forma subcutánea se
forman agregados (microprecipitados) en el tejido celular subcutáneo, a nivel de la zona
de punción: así es como conseguimos retardar el efecto de la insulina, puesto que se irá
liberando del agregado muy poco a poco, pasando a sangre y realizando su efecto en el
momento que entre en circulación sistémica
Detemir: su nombre comercial es Levemir. Tiene un perfil más estable: se
une a albúmina (tanto en el téjido subcutáneo como circulante en sangre) y conforme se
vaya desligando poco a poco, irá haciendo su efecto. No da problemas por interacción
con otros fármacos que también se unan a proteínas plasmáticas y tampoco se ha visto
ningún problema en su uso con pacientes desnutridos, porque aunque haya poca
albúmina, siempre hay un cierto nivel
Esto permitió que se generara una secreción de insulina constante, plana, como la
fisiológica, en lugar del pequeño lomo que producía la insulina NPH.
Sus ventajas son:
 Administración independiente da las comidas
 Reducción de las hipoglucemias entre comidas
  Control glucémico mejor que con insulina NPH
 Menores fluctuaciones glucémicas en pacientes con insuficiencia renal o
insuficiencia hepática
 Escasa variabilidad de absorción intra e interindividual

A continuación vemos una tabla en la que se comparan los efectos metábolicos y

mitogénicos de los análogos de la insulina tanto ultrarrápidos como ultralentos (el B10 asp
no lo hemos dado) con respecto a los de la insulina fisiológica.

Afinidad Afinidad IG-IR

Potencia Potencia
receptor receptor /IR
metabólica mitogénica
insulina IGF-I afinidad

Humana 100 100 100 1 100

B10 Asp 205 ± 20 207 ± 14 587 ± 50 2.9 975 ± 173

lispro 84 ± 6 82 ± 3 156 ± 16 1.9 66 ± 10

aspart 92 ± 6 101 ± 2 81 ± 9 0.9 58 ± 22

glargine 86 ± 3 60 ± 3 641 ± 51 7.5 783 ± 13

Levemir 18 - 46 27 16 ± 1 0.9 11

La profesora comentó que la GLARGINA tiene una afinidad muy elevada por el receptor
de la IGF-1, que como sabemos es un factor de crecimiento, por lo que este tipo podría
desarrollar probemas: cáncer, retinopatías.

Objetivo del tratamiento insulínico:

De forma clásica se ha llevado a cabo un tratamiento insulínico convencional,
cuyas características eran:
 -Evitar las complicaciones agudas
-Evitar la clínica hiperglucémica
-Poner pocas inyecciones de insulina
-Dieta fija en cuanto a intervalos de ingesta y cantidades.
Ejemplos de insulinaterapia convencional:
-Administrar dos dosis de NPH: el control sería muy malo porque no habría
pico de insulina tras lo comida
-Dar dos dosis fijas de mezcla regular-NPH: el control sería algo mejor porque
tienen insulina durante todo el día y picos en las comidas, pero como sabemos esta
situación no se parece en nada a la actividad fisiológica de la insulina

Ejemplo 1 Ejemplo 2

Pero desde el estudio DCCT (del que ya hemos hablado varias veces), se demostró
que la mejora del control glucémico contribuye a prevenir el desarrollo de complicaciones
crónicas derivadas de la DM1. Desde entonces el tratamiento insulínico intensificado es el
tratamiento de elección en estos pacientes. Sus características son:
-Evitar las complicaciones crónicas
-Existe mayor riesgo de hipoglucemias y de aumento de peso
-Poner 4 o más dosis de insulina
-Permite una mayor flexibilidad en cuanto a la ingesta.
El problema de este tipo de terapia es que su cumplimentación no es sencilla, y
requiere de un importante esfuerzo por parte del individuo pero también del equipo
sanitario.
Ejemplos de insulinoterapia intensiva:
-Administrar una dosis de insulina rápida en el desayuno, otro en la comida,
y en la cena administrar una mezcla de rápida-NPH: esto cubre la hiperglucemia de las
comidas y por la noche también das NPH para mantener una secreción basal. El
problema es que la NPH no dura 24 horas, sino 12 horas.
 -La terapia que más se ajusta al perfil fisiológico de la insulinemia es BOLO-
BASAL la que se usa hoy día: das tres dosis de análogos ultrarrápidos en cada ingesta
(desayuno, comida y cena), y además por la noche dar un análogo ultralento, que dura 24
horas y sí cubre durante todo el día una secreción basal de insulina. Esto genera en el
diabético una situación muy similar a la que ocurre en una persona normal.

Contraindicaciones de la terapia intensificada:

• Expectativa de vida corta: no merece la pena someter a este control tan
estricto, que busca evitar las complicaciones crónicas, a una persona que no
va a vivir tanto como para sufrirlas.
• Falta de compromiso del paciente en el programa de optimización.
• Incapacidad del paciente para asumir los conocimientos necesarios: el
paciente debe comprender muy bien el tratamiento porque si un día no
desayuna y se pincha hará una hipoglucemia. Así, deben pincharse en
función de lo que coman cada día, en función de si hacen más o menos
ejercicio…siempre viendo qué dosis necesita en cada ocasión. La ultrarrápida
es mejor ajustarla tras las comidas, con el objetivo de obtener glucemias de
100-150 mg/dl, mientras que la ultralenta es mejor ajustarla en ayunas, con el
objetivo de obtener glucemias de entre 80-150 mg/dl (supongo yo que un
poco menos pero ese es el dato que dio).
• Complicaciones crónicas en fase avanzada: valorar los posibles riesgos-
beneficios

Insulinas en el mercado: NO APRENDER

Marca Lilly:
• En pluma:
Humalog pen: insulina lispro
Humalog mix 25: mezcla de lispro/NPH
Humalog mix 50: mezcla de lispro/NPH
Humalog NPL: listro retardada con protamina, pero no aporta nada
Humulina NPH
Humulina 30/70 pen: mezcla de regular/NPH
 • En preparado líquido (vial): las viales son mejores
Humalog vial: insulina lispro
Humulina regular vial
Humulina NPH vial
Marca Novonordisk 2005:
• Análogos: se presentan en FlexPen
o NovoRapid FlexPen: insulina aspart
o Insulin tard NPH FlexPen: insulina NPH
o NovoMix 30 FlexPen: mezcla de 30% de aspart y 70% de NPH
• Insulinas humanas: se presentan como plumas en forma de reloj , llamadas InnoLet,
que son mejor para los ancianos porque las ven mejor que la ruedecita de la pluma,
o como viales:
 Actrapid (InnoLet y vial): insulina aspart
 Insulintard NPH (InnoLet y vial): insulina NPH
 Mixtard 30 InnoLet y mixtard 30/70 vial: mezcla de 30% de aspart y
70% de NPH
• Análogos de insulina ultralenta:
o Levemir en FlexPen: insulina Detemir
Marca Aventis 2005:
• En vial:
o Lantus vial: insulina Glargina (análogo ultralento
• En diferentes tipos de pluma (el segundo nombre):
• Lantus Optiset
• Lantus OptiCLIK
• Lantus Solostar
• Aprida Solostar: ultrarrápida que acaba de salir

Protocolo de hospital: (EJEMPLO)

El protocolo del paciente diabético hopitalizado se hace con insulinoterapia
intensiva en tres dosis variables:
o Lispro-lispro-lispro
 o NPH - NPH - NPH
o Lispro+NPH – lispro+NPH – lispro+NPH (combinados en la misma
jeringa)
Cada hospital tiene su propio protocolo de actuación. La profesora nos puso el del
hospital Reina Sofía. Le pregunté si tenía que ponerlo y me ha dicho que esto es tan sólo
un ejemplo, porque cada hospital tiene uno diferente.

Educación:
La ecuación del paciente diabético es básica para la supervivencia. Muchas veces
son diagnosticados de forma casual en el hospital, y cuando vuelven a su casa se les ha
mandado una prescripción de insulina. Es básico enseñarles:
o Medir la glucemia capilar: para poder tener un control de cómo está su
glucemia a cada momento.
o Dieta para la diabetes: organización de qué comer y como distribuir las
comidas.
o Autoinyección: debe inyectarse de forma subcutánea. Si se inyecta
intramuscular se produce un pico muy rápido de insulina (porque la
absorción es muy rápida), lo que se manifiesta como una hipoglucemia,
y al rato ya no tienen insulina (porque todo el efecto se ha hecho en
menos tiempo de los debido y dura menos) y pueden aparecer
cetoacidosis (por hiperglucemia debido a la falta de insulina.
o Hipoglucemia: cómo actuar ante esta complicación, que es verdad es
muy frecuente.

Novedades en el tratamiento:
Insulina inhalada:
Se retiró del mercado por problemas económicos pero seguro que volverá a
salir. La inhalación produce una absorción rápida, y debes más o menos inhalaciones en
función de la dosis. Deben realizarse controles periódicos por espirometrías, porque los
alvéolos NO están preparados para inhalar insulina. Pero a día de hoy no está en el
mercado.
Bomba de infusión continua de insulina (ICSI):
 Es una auténtica REVOLUCION en el tratamiento de la diabetes tipos 1,
para aquellas personas que se niegan a ser esclavos de los continuos pinchazos. La
bomba es un aparato pequeño (recuerda a un buscapersonas) que funciona con baterías,
y provee una cantidad continua de insulina rápida o lispro o aspártica (análogos
ultrarrápidos) al cuerpo a través de un tubo (cateter) y una cánula insertada en el tejido
subcutáneo.
La bomba PUEDE MEDIR los niveles de glucosa en sangre, PERO NO ES
INTELIGENTE: NO decide las dosis de insulina que se debe administrar: toda esta
información debe ser programada por el individuo en el aparatito.
La bomba, en su interior, tiene un cartucho (jeringa) pequeño, que el paciente debe
cargar periódicamente con insulina, desde un vial o desde un inyetor.
En lugar de usar aguja y jeringa para administrar la insulina, la bomba emplea un
equipo de infusión: está compuesto por una aguja que se inyecta en el tejido subcutáneo,
generalmente a nivel abdominal, y al extraerla queda insertada la cánula suave y flexible
que se adhiere al cuerpo con un apósito. Dependiendo del modelo, esta cánula se puede
desconectar de la bomba. El equipo de infusión se cambia cada dos o tres días (recordar
que la bomba NO mide la glucosa en sangre).

• Infusión de insulina
Libera insulina de dos formas:
Basal: libera insulina en rango de 0 a 25 U/hora en función de cómo lo
pautes. Puedes cambiar la dosis aumentando con incrementos de 0,025
U. Hay hasta 12 segmentos basales posibles en cada programa*, y los
cambios pueden ser introducidos en intervalos de media hora
Bolo: puede liberar un bolo en rango de 0.05 a 45 U, y tú puedes
aumentar la dosis con incrementos de 0.05 U. Libera toda la dosis en un
pico. Las hay con sonido o sin sonido
*Esto tiene mucho interés en la diabetes inestable, que necesitan mucho control. Un
ejemplo sería:
Mañana: 1.2U
Tarde: 0.8U
Más tarde : 0.6U
Noche: 0.3U
Alba: 0.5U
Esto permite una secreción muy fisiológica, porque la ultralenta produce un nivel
constante de insulina. En situación normal el diabético debería comer cuando realiza
ejercicio, pero con la bomba cambias la dosis (la disminuyes un poco) y ya está. Tiene un
botoncito que cada vez que lo pulsas produces un incremento o una disminución (de
0.025U cada vez).

• Requisitos ICSI:
Excelente educación diabetológica con capacidad para el control frecuente de
la glucemia y para ajustar las dosis de insulina.
Motivación elevada para optimizar el control metabólico.

• Indicaciones ICSI:
o Optimización pregestacional o durante el embarazo:
-requiere un gran control porque si la mamá hace hipoglucemias el feto
puede incluso morir, y si por el contrario la mamá hace hiperglucemias el bebé
será macrosómico.
o Control metabólico deficiente a pesar de MDI (HbA1c >8,5%).
o Diabetes inestable con gran variabilidad del perfil glucémico.
o Hiperglucemia de ayuno por fenómeno del alba
-el fenómeno del alba es una súbita elevación de los niveles de glucosa
en sangre durante la madrugada (6-8 de la mañana) lo que provoca
hiperglucemias bestiales, de hasta 300 mg/dl. Ocurre por el aumento
fisiológico por la noche (a las 4-5 de la mañana tienen su máxima secrección)
de ciertas hormonas hiperglucemiantes: GH, cortisol…Estos pacientes
necesitan más insulina antes de acostarse porque sino se levantarán en
giperglucemia. Esto puede controlarse con la ICSI, mediante una
programación adecuada
o Síndrome de falta de reconocimiento de las hipoglucemias o hipoglucemias
graves y/o frecuentes:
-son pacientes que se ponen en 80, 50 o incluso 40 mg/dl y ni se dan
cuentan
o Neuropatía autonómica digestiva (gastroparesia diabética):
 -son pacientes cuyo estómago retiene el contenido gastrointestinal y no
lo liberan adecuadamente. En función de su vaciamiento hay diferentes
tipos de bolos: liberación normal, liberación bimodal, liberación en
cuadrado…
o Turnos cambiantes de trabajo que dificulten el adecuado control
metabólico.

• Contraindicaciones ICSI:
 Retinopatía proliferativa no controlada y con riesgo de progresión:
-si el paciente no ve no puede realizar correctamente los
cambios de dosis en el aparatito. Además, si el paciente hace
una hipoglucemia muy brusca puede sufrir un desprendimiento
de retina, por lo que en estos pacientes primero hay que hacer
laserterapia sobre la retina, y una vez tratada ya podremos
optimizar la insulinoterapia.
 Disminución grave e incapacitante de la agudeza visual.
 Diabetes gestacional.
 Abuso de alcohol, drogas o fármacos psicoestimulantes.
 Discapacidad mental.

• Autocontrol ICSI:
El paciente debe controlarse la glucemia mediante una glucemia capilar en
estos momentos:
Antes de cada comida: desayuno, comida y cena.
1.5 horas después de: desayuno, comida y cena.
A las 24:00 horas
A las 3:00/4:00 horas
A las 6:00 horas de la madrugada
LOS SIGUIENTES PUNTOS DE ICSI SON A TITULO INFORMATIVO
• Ajustes en ICSI:
• Aumentar o reducir la basal en 0.1 UI/hora si la glucemia está por encima o
por debajo de los objetivos prefijados durante dos días.
 • Añadir una segunda basal de 3:00 a 9:00 am si durante estas horas la
glucemia aumenta más de 30 mg/dl con respecto a la glucemia a las 24:00 h
(y no ha tomado alimento).
• Los bolos de insulina se ajustarán con ayuda de la glucemia realizada dos
horas después de las ingestas.
• Factor de sensibilidad. Se calcula: 1800 / Dosis total de insulina al día = mg
que desciende la glucemia cada unidad del análogo de acción rápida.

• Prestaciones avanzadas ICSI:

o Bolus:
 Bolo audible: hace un ruidito
 Bolo mixto (inmediato+expandido)
 CarbSmart™(ajustado a ingesta CH): tu le pones lo que comes y la
maquinita te dice cuanta dosis debes administrarte. Ahora se está
preparando un sensor implantado a nivel de cava superior que mide
la glucemia en sangre y así la maquinita sabe cuanta dosis tiene que
administrarte. Sería como un páncreas artificial. Pero la profesora
dice que el hecho de poner un cuerpo extraño en una vía central
tiene un riesgo elevado y que no sabemos como va a ir.
Para saber cuánta insulina deben ponerse en función de la cantidad que comen se
calcula el índice insulina/carbohidrato (IIC): este índice determina los gramos de
hidratos de carbono que una unidad de insulina compensará, manteniendo la glucemia en
valores correctos durante las dos o tres horas después de la comida.
Se calcula por la “regla del 500”:
IIC= 500/DDI
DDI es la dosis diaria total de insulina.
Ejemplo:
Dosis diaria total de bolus: 24 unidades
Dosis diaria total de insulina de base: 24 unidades
Así, la dosis diaria total de insulina será 24+24=48 unidades
IIC= 500/48= 10.4 g de carbohidratos que serán cubiertos por una unidad de
insulina.
 ¡¡IMPORTANTE!!: en caso de tomar algún suplemento NO superior a una ración de
hidratos de carbono (10g) no es preciso administrar insulina en forma de bolus.

 ezGlucemia (bolo corrector): es la cantidad de insulina que te debes

de poner en función de la glucemia que tengas.
Para calcularla primero tenemos que saber el “factor de sensibilidad insulínica”:
disminución de glucemia esperable tras administrar un suplemento de 1 UI de insulina
como bolus corrector. Para calcularlo, usamos la siguiente fórmula:
FS=1500/DDI Insulina rápida
FS=1800/DDI Análogos
Nos indica el descenso de la glucemia, en mg/dl que podemos esperar por cada
unida extra de insulina rápida o ultrarrápida que administremos. Esto es muy útil por la
importancia que tiene el corregir las situaciones de hiperglucemia lo más rápido posible.
Ejemplo:
Siguiendo con el ejemplo anterior, si el total de insulina total de paciente era 48
unidad, y el paciente utiliza insulina rápida:
FS= 1500/48 unidades= 31 mg como factor de sensibilidad
Si en lugar de rápida el paciente utiliza análogos de insulina (lispro/aspártica):
FS= 1800/48 unidades= 37.5 mg como factor de sensibilidad
Sabiendo el factor de sensibilidad y el valor de glucemia objetivo de control,
calculamos el bolus corrector (BC):
glucemia real-valor objetivo
BC=
Factor Sensibilidad
Ejemplo:
Si seguimos con el ejemplo anterior, donde el factor de sensibilidad en el paciente
era de 37.5 mg (en el caso de los análogos), y establecemos que la glucemia que nos
habíamos marcado como objetivo era 140 mg/dl, y el paciente se hace un control y tiene
una glucemia de 256 mg/dl:
Bolus corrector= (256mg-140mg)/37.5= 116/37.5= 3 unidades de bolus corrector.
o Basal:
 Múltiples tramos horarios de basal
 Múltiples programas basales prefijados(4)
  Basal Temporal: puedes programar la maquinita para que dentro de X
horas te ponga una determinada dosis, y X tiempo después vuelva a
la dosis normal. Ej: si el paciente va a hacer deporte en 6 horas,
programas la maquinita para que en 6 horas libere 0.2U (por
ejemplo), durante 2 horas, y después vuelve a su dosis normal.

• Novedades:
Infusión basal cada 3 minutos
Memoria
Sumergible a 2 metros profundidad
Alarmas
Límites de insulinas
Pilas
Teléfono 24 horas: equipo técnico
2 en 1: Bomba + sensor. Es un aparatito con un cable que pone insulina, y
otro que calcula la glucemia. En función del valor de glucemia que te de tú programas
la bomba. El problema es que la bomba la de el seguro pero el sensor no, hay que
pagarlo, y la profesora dijo que es carísimo.

• Inconveniente ICSI:
o Mayor riesgo de cetoacidosis: si se desconecta el cable un par de horas se
quedan a cero de insulina.
o La bomba debe llevarse durante 24 horas al día.
o Las alarmas de la bomba se pueden disparar en momentos poco oportunos
o Múltiples controles de glucemia capilar
o Precio: lo da el seguro. Una bomba vale unos 1000-1500 euros. Lo
realmente caro es el fungible (el cablecito) que vale unas 30000 pesetas al
mes. Pero a largo plazo sí es rentable porque disminuye mucho las
complicaciones. Lo que pasa es que estos resultados aparecen a los 15-20
años, y los políticos suelen tener una vida media de 4 años, por lo que no
les interesa promover medidas a largo plazo
o Complicaciones: CAD, infección punto infusión
• Causas de hiperglucemia:
Pauta de tratamiento:
• Línea de base incorrecta
• Bolus insuficiente
• Omisión de bolus
Catéter:
• Aire y/o sangre en el mismo
• Salida
• Obstrucción y/o pinzamiento
Zona de punción:
• Infección o irritación: se cambia cada tres días para evitar este
problema
• Lipodistrofia
Insulina defectuosa:
• Caducada
• Expuesta a altas temperaturas
Bomba:
• Desconexión o puesta en modo STOP
Depósito de insulina:
• Vacío
• Fallo entre el depósito y el catéter

• Ventajas de ICSI:
• Mayor libertad de horarios (puede retrasarse una comida)
• Diferentes basales para diferentes momentos del día en función de los
requerimientos de insulina (fenómeno del alba).
• Menor variabilidad de absorción, lo que lo hace más predecible.
• Ajustes de tan sólo 0.05-0.1 UI de insulina.
• Reduce el riesgo de hipoglucemia
• Y lo más importante: Calidad de Vida
Quitando los títulos y los nombres de los fármacos, todo lo que está en negrita (tanto mayúsculas
como minúsculas) lo ha puesto así la profesora (también lo de “los siguientes puntos son a título
informativo”). Le pregunté sobre lo que le interesaba para el examen y me dijo que cosas sencillitas y
nada rebuscadas, que ella quiere que sepamos que insulina es mejor para cada tipo o qué hacer si
se te levanta en hiperglucemia. No os aseguro nada pero esta tía es muy buena mujer y yo creo que
lo va a poner mu facilico.
El día siguiente dijo que se le había olvidado decir que las dosis de inicio de insulina, que de MEDIA
son:
Tipo 1 0.7 U/Kg al día
Tipo 2: 0.3-0.5 U/Kg al día
Pero esto es muy variable. Así, en el adolescente (del tipo 1) se da incluso 1.2 U/Kg al día, o
en un paciente obeso (de tipo 2) hasta 1.5 U/Kg al día
Le pregunté si esto de las dosis le interesaba puesto que no lo había comentado en la clase y la tía
no me ha dicho nada, así que yo lo pongo por si las moscas.
Mery