TEMA 2: Acromegalia y gigantismos

1. INTRODUCCIÓN.
La acromegalia es una enfermedad producida por la hipersecreción
crónica e inapropiada de hormona de crecimiento (GH) en un momento de
la vida en el que ya se han cerrado las líneas de crecimiento. Hay que
diferenciarla del gigantismo en el que la secreción de de GH se produce en
niños cuando todavía están abiertas las
líneas de crecimiento.
Esta enfermedad afecta por igual a hombre
y a mujeres y aparece en personas con edad
media. Tiene una incidencia de 3
casos/millón habitantes/año y una
prevalencia de 40+70 casos/millón de
habitantes.

2. ETIOLOGÍA.
La acromegalia está producida por una hipersecreción de GH debida
generalmente a un tumor hipofisiario (suelen ser macroadenomas, en
ocasiones invasivos). Estos tumores suelen desarrollarse en la región lateral
de la silla turca; a veces el tumor se
encuentra en una localización ectópica
a lo largo de las líneas de migración
de la bolsa de Rathke (seno esfenoidal
o regiones parafaringeas). También es
posible que la causa de la acromegalia
sea un tumor neuroendocrino situado
fuera de la hipófisis, aunque en estos
casos suelen producir GHRH.
 En general, las causas de excesiva producción de GH/GHRH son:
SECRECIÓN EXCESIVA DE GH
- Adenoma hipofisiario de GH
densamente granulado
- Adenoma hipofisiario de GH
escasamente granulado
- Adenoma hipofisiario mixto
GH+PRL
- Adenoma hipofisiario
mamosomatotropo
- Adenoma hipofisiario acidófilo de
célula tronco
- Adenoma hipofisiario plurihormonal
- Hiperplasia hipofisiaria
somatotropa
- Carcinoma hipofisiario productor de
GH
- Tumor hipofisiario ectópico
- Tumor extrhipofisiario productor de
GH
SECRECIÓN EXCESIVA DE GHRH
TUMORES HIPOTALÁMICOS
(EUTÓPICA):
- Gangliocitoma-hamartoma-
coristoma
TUMORES EXTRHIPOTALÁMICOS
(ECTÓPICA):
- De islotes pancreáticos
- Carcinoide
- Feocromocitoma
- Carcinoma de pulmón de células
pequeñas (“oat-cell”)
- Adenoma adrenal

Hay un concepto que hay que conocer y saber diferenciar de la

acromegalia, el acromegaloidismo, en el que se observa un morfotipo
similar al de la acromegalia pero sin niveles elevados de GH.

3. CLÍNICA.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS PORCENTAJE
Crecimiento acro y de tejidos blandos 100
Hiperhidrosis 82
Cefalea 70
Neuropatía periférica (parestesias, sd. Túnel carpiano,…) 65
DM o intolerancia a hidratos de carbono 60
Afectación cardiovascular 34
Hipertensión arterial 32
Bocio 32
Alteraciones menstruales 87
Disminución de la libido e impotencia 46
Galactorrea 20
Alteración de los campos visuales 25
 La acromegalia comienza de forma insidiosa, con cambios muy
progresivos que con frecuencia pasan desapercibidos por el paciente y las
personas que lo rodean. La edad de comienzo suele ser entre la tercera y la
quinta década, a veces antes.
Las manifestaciones que se nos presentas son debidas a la
hipersecreción de GH y al crecimiento y expansión tumoral.
Como las líneas de crecimiento están cerradas, no existe posibilidad
de crecimiento longitudinal. Habrá crecimiento de tejidos blandos primero y
de las porciones distales del esqueleto después.

Observamos un crecimiento excesivo de los

arcos superciliares, de los labios,
mandíbula, arcos cigomáticos, orejas y
nariz.

También se produce prognatismo por el

crecimiento antero-posterior de la mandíbula y
diastema (separación excesiva de los dientes)
también por el crecimiento mandibular. Estas dos
características llegan a producir una maloclusión
dentaria.

Otra de las alteraciones que observamos es la

denominada macroglosia debido al aumento del
tamaño de la lengua.

Otras de las
caracaterísticas clínicas que podemos
observar en la acromegalia es la
aparición de fibromas (moluscum
pendulum; debido al crecimiento de tejidos blandos cutáneso),
hiperhidrosis e hipersecreción sebácea.

También podemos encontrar debido al

crecimiento de los tejidos cutáneos manos y
pies anchos y dedos romos. Todo esto
debido al depósito de glicosaminoglicanos,
ácido hialurónico condroitín sulfato.

Además de estas alteraciones, podemos encontrar otras como:

SAOS, voz profunda (por engrosamiento de las cuerdas vocales),
tendencia a la depresión, astenia, debilidad muscular, cansancio con
facilidad, crecimiento visceral, compresión de nervios periféricos,
DM, dislipemia, HTA, artropatía (se trata de artrosis, con sus signos
característicos), afectación cardiaca (hipertrofia del VI, hipertrofia
asimétrica septal, disminución del tiempo de eyección del VI con aumento
de preeyección, alteraciones del espacio ST y de la onda T, bloqueos de
rama).
Por último, también podemos observar
signos y síntomas derivados del crecimiento
tumoral con hipertensión endocraneal y
compresión de nervios (quiasma óptico con
defectos campimétricos).

Esta tabla está sacada el Harrison, pero el profesor no la puso en clase. La he puesto porque
creo que es muy interesante para aclarar los signos y síntomas de la acromegalia

MANIFESTACIONES DE LA ACROMEGALIA
LOCALIZACIÓN SÍNTOMAS SIGNOS
General Fatiga
Sudoración
Intolerancia al calor
Aumento de peso
Piel y tejido subcutáneo Aumento de manos y Manos húmedas,
pies calientes, carnosas y
Rasgos faciales toscos pastosas
Piel grasienta Aumento de pliegues
Hipertricosis cutáneos
Acantosis nigricans
Aumento de la grasa del
talón
Cabeza cefalea Aumento del tamaño de
la parótida y
prominencia frontal
Ojos Disminución de la Defectos campimétricos
agudeza visual
oídos Imposibilidad de
introducir el otoscopio
Nariz-faringe-senos Congestión sinusal Aumento de tamaño y
paranasales surcos linguales
Aumento de tamaño Marcas dentales en la
lingual lengua
Maloclusión Diastemas dentales
Cambios de la voz Prognatismo
Cuello Bocio
SAOS
Aparato ICC HTA
cardiorrespiratorio Cardiomegalia
Hipertrofia ventricular
izquierda
Aparato genitourinario Disminución de la libido
Impotencia
Oligomenorrea
Esterilidad
Cálculos renales
Sistema neurológico Parestesias Sd. del túnel carpiano
Hipersomnia
Músculos Debilidad Miopatía proximal
Sistema óseo Dolores articulares Osteoartrosis o artrosis
(hombros, espalda,
rodillas)

4. PRUEBAS DE IMAGEN.
1. Radiología simple: es una prueba muy útil aunque cada vez se
utiliza menos.
 En la radiografía de cráneo
podemos observar hiperostosis
frontal, hiperneumatización del
frontal y aumento de senos
paranasales, aumento del diploe
(tejido esponjoso que se encuentra
entre las dos capas compactas de
los huesos planos del cráneo),
profusión de protuberancias.

También podemos observar

la silla turca, observándose un
característico “doble suelo” debido
al crecimiento del tumor
hipofisiario.

En las extremidades y la columna vertebral podemos observar

pseudoartrosis, osteoporosis, vértebras muy cuadradas
(osteoporóticas), falanges en punta de flecha, deformidad de los
huesos de la mano (artrosis), engrosamiento de la almohadilla
plantar,…

La medición
de la almohadilla plantar es un método que antes se utilizaba para la
 demostración de acromegalia activa, ya que aumenta de tamaño
cuando la enfermedad está activa.
Otras alteraciones radiográficas que podemos observar son:
cardomegalia, aumento del tamaño del intestino (especialmente del
colon = megacolon; es frecuente encontrar pólipos en la endoscopia
que pueden evolucionar a cáncer, por lo que hay que hacer un
seguimiento),…

2. RMN: es la prueba “princeps” para el estudio de la silla turca y

localización del tumor. Es mejor que el TAC. Con ella hacermos un
estudio morfológico del tumor clasificándolo en:
- Adenomas localizados (no invasivos; limitado a silla turca):
Microadenomas: menores de 1 cm (grado I)
Macroadenomas: mayores de 1 cm (frado II)
- Adenomas invasivos (se extiende a tejidos vecinos):
Invasión focal (grado III)
Invasión difusa (grado IV)

3. Otros: como los tumores hipofisiarios

presentan receptores (receptores para
somatostatina) podemos utilizar
isótopos como marcadores. Aunque
suele ser suficiente con la RMN podemos utilizar:
 - Gammagrafía con octeótrido In111.
- PET
- TAC torazo-abdominal si producción ectópica
- Estudios digestivo-endoscópicos

5. DIAGNÓSTICO.
Los pacientes con acromegalia presentan síntomas durante un
período promedio de 9 años y suelen haber acudido a varios médicos antes
de que se efectúe el diagnóstico. Cuando se aprecian características faciales
sugerentes puede ser útil compararlas con antiguas fotografías.
El diagnóstico definitivo se realiza mediante la determinación de GH
basal, habitualmente con valores mayores a 5 mcg/l (una GH basal menor
a 2 mcg/l prácticamente excluye el diagnóstico de acromegalia).
Se dispone de dos pruebas de detección selectiva que son la medida
de la supresión de la concentración de GH con glucosa (SOG = sobrecarga
oral de glucosa) y la medición de las concentraciones de IGF-1.
1. SOG: se mide la concentración de GH de 60 a 120 minutos
después de la administración oral de 75 gr de glucosa (en el
Harrison pone 100 gr). Los valores normales de GH tras la
administración de glucosa son menores a 2 mcg/l (e incluso
menores a 1 mcg/l). En los individiuos acromegálicos tienen
habitualmente una concentración de GH mayor a 10 mcg/l,
aunque en algunos disminuye por debajo de 5, si bien casi nunca
suelen ser inferiore a 2 mcg/l.
2. IGF-1: también llamada somatomedina C, se correlaciona con la
actividad de la enfermedad. Se encuentra elevada.

Hay otra serie de pruebas que se pueden hacer para el diagnóstico de

la acromegalia (no se hacen de forma habitual):
- Determinación de la GH tras administración de 400-500 mcg
de TRH (no específico). La TRH frena a la GH. El 50-70 % de
los acromegálicos responden con un aumento de la GH.
 - Test de somatostatina. Sirve para clasificar a los pacientes en
respondedores o no respondedores.

También debe medirse la prolactina ya que se encuentra elevada en

el 20-40 % de los casos y verificar que no hay afectación de otras
hormonas hipofisiarias.
Muy importante descartar NEM-I (neoplasia endocrina múltiple), muy
prevalerte en la Región de Murcia.

Debemos tener en cuenta que no toda GH elevada es sinónimo de

acromegalia. Situaciones en las que la GH está elevada sin acromegalia:
GH BASAL ELEVADA NO SUPRESIÓN TRAS RESPUESTA
SOG POSITIVA A TRH
- Algunas mujeres - Anormal tolerancia a - Adolescentes altos
- Ingesta de estrógenos glucosa - Anorexia nerviosa
- Ingesta de L-Dopa - Insuficiencia renal - Depresión
- Hipoglucemia a la vez - Malnutrición calórico- - Sd. diencefálico
- Anorexia nerviosa proteica - Porfiria
- Malnutrición - Anorexia nerviosa - Insuficiencia renal
- Estrés - Sd. de Turner
- Porfiria aguda
intermitente
- Hepatopatía crónica
- Periodo neonatal
- Adolescentes altos

6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Hay que hacerlo sobretodo con el acromegaloidismo, que presenta
rasgos clínicos de acromegalia con GH y somatomedina C normales y sin
hallazgos de tumor hipofisiario.
También hay que hacer el diagnóstico
diferencial con otros procesos como adolescentes
altos en fase puberal, gigantismo cerebral (A),

B
prognatismo simple, Paget óseo en cráneo (B), paquidermoperiostosis (C y
D).

D
C

7. PRONÓSTICO.
Los pacientes con
acromegalia no
tratada tienen una
esperanza de vida
acortada con un
incremento de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares,
cerebrovasculares y respiratorias y, en algunos estudios, por neoplasias
malignas.
En el hombre acromegálico la muerte suele ser debida a enfermedad
cardiovascular, y en la mujer por enfermedad cerebrovascular.
Hay que tener en cuenta el gran incremento de la morbilidad
asociada a esta enfermedad: Ca. de colon,…

8. TRATAMIENTO.
Los objetivos del tratamiento consisten en la normalización de los
niveles de GH e IGF-1, estabilización o disminución del tamaño tumoral y
mantenimiento de la función hipofisiaria.
El tratamiento lo podemos dividir en tres tipos: cirugía, tratamiento
médico y radioterapia.
1. Cirugía: la cirugía transesfenoidal tiene la ventaja de producir una
respuesta terapéutica rápida; este método es potencialmente curativo
y se considera como tratamiento de elección. Suele ser una cirugía
con buenos resultados con unas tasas de complicaciones y mortalidad
 muy bajas (menor al 7% y al 1% respectivamente). El
hipopituitarismo sólo se produce en un 5-21% de los casos y además
las recidivas son muy escasas (2-4%).
La posibilidad de recidiva se puede determinar con la medición
de la GH basal postquirúrgica:
- prácticamente inexistente en pacientes con GH basal
tras cirugía menor de 2 mcg/l
- GH entre 2 y 5 mcg/l: posible recidiva
- GH mayor de 5 mcg/l: no curación
Lo ideal sería conseguir una tasa menor a 1 mcg/l.
TÉCNICA QUIRÚRGICA: se hace una incisión en la mucosa gingival
superior a través de la que alcanzamos las fosas nasales. Se van limpiando
las fosas nasales hasta alcanzar el seno esfenoidal. Cuando llegamos a éste
se procede a la abertura del mismo para llegar hasta la silla turca y la
hipófisis y proceder a la extirpación tumoral (el Dr. Tebar no insistió mucho en la
técnica, ya que será explicada con el tratamiento qx. de los tumores hipofisiarios)

2. Tratamiento médico: se puede tratar con agonistas dopaminérgicos

o con análogos de somatostatina (estos últimos de elección).
a. Agonistas dopaminégicos: en 1972, Luizzi observa que L-
Dopa (que en sujetos sanos estimula a la GH) inhibe a la GH
en acromegálicos. A pesar de esto tiene poco uso por su
escasa acción.
Ya en 1974 aparece la Bromocriptina, dopaminérgico
más eficaz que se inicia a dosis bajas de 1,25 mg para llegas a
20 mg/dia o más. Como ejectos secundarios encontramos
náuseas, vómitos, cefaleas,… Tiene poco uso desde que existen
los análogos de la somatostatina. Su uso podría quedar
 relegado a tumores secretores de GH + PRL (es decir, tumores
mixtos).
otros agonistas como Lisuride, Carbegolina o
Pergolide tampoco se usan hoy en día.
b. Análogos de somatostatina: se consideran de elección
dentro del tratamiento médico. Se conocen desde 1983. hay
dos tipos fundamentales: Octeótrido y Lanreotida. Hoy se
utilizan en su acción retardada con una inyección i.m. mensual.
Consiguen una disminuir la GH por debajo de 5 mcg/l en más
del 50% de los casos (administrados en una determinada
dosis) y pueden llegar a conseguir una disminución del tamaño
tumoral (con dosis mayores; bueno si no hay indicación
quirúrgica).
El problema es que a los 5-10 años el efecto de los
análogos de somatostatina disminuye, por lo que no se puede
dar como tratamiento de por vida. Por ello, aunque el tumor
sea pequeño es preferible el tratamiento quirúrgico (se está
esperando la aparición de análogos más potentes).
Lo que sí se suele hacer es comenzar con tratamiento
médico antes de realizar la cirugía para disminuir el tamaño
tumoral.

3. Tratamiento radioterápico: normalmente se utiliza ante fallo del

tratamiento quirúrgico y/o médico, tumores cuya localización los hace
inoperables, y en aquellas situaciones en las que la cirugía está
contraindicada o es rechazada por el paciente. Disponemos de
distintos tipos de radioterapia: convencional, irradiación con
partículas pesadas, implante de elementos radiactivos, radiocirugía
estereotáctica con gammaknife, radioterapia estereotáctica
fraccionada.
La más utilizada en la actualidad es la radioterapia
convencional para cuya administración se necesita una bomba de
cobalto y un acelerador lineal. Se irradia a una dosis de 4000 a 5000
cGy en fracciones de 200/día.
 La respuesta a la radioterapia es muy lenta y necesita un
mínimo de 2 años para que la respuesta sea aceptable.
El hipopituitarismo es una secuela común, y hasta el 50% de
los pacientes acromegálicos tratados con radioterapia precisa de
tratamiento hormonal sustitutivo.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO

9. GIGANTISMO.
El gigantismo se produce por una hipersecreción de GH durante el
período infanto-juvenil, durante el que las líneas de crecimiento
permanecen abiertas produciéndose aumento de la talla junto al aumento
de las partes blandas (diferencia con acromegalia).
Al igual que la acromegalia suele deberse a la presencia de un tumos
hipofisiario.

Salvador Amor Jiménez