TRATTAMENTO DEI PAZIENTI ADULTI AFFETTI DA TUMORE

PRIMITIVO DEL SNC (non linfoma → glioma maligno).

1. Anamnesi patologica remota e prossima del Paziente.

2. Valutazione del Performance Status del Paziente in correlazione a: KPS, età, malattie
sistemiche, complicanze post-operatorie ove eseguito intervento chirurgico, E.O. .

3. Diagnosi clinico-strumentale di tumore primitivo del SNC mediante:

TC encefalo mdc e/o RMN encefalo mdc (preferibile eseguire RMN, sia pre che post-
operatoria, qualora il Pz sia operato, per un’accurata valutazione dell’estensione di malattia
e per la successiva impostazione del trattamento radiante mediante fusione d’immagini con
TC di simulazione).
TC t.b. di staging, qualora vi fosse il sospetto di metastasi da altro tumore primitivo e non di
tumore primitivo del SNC .
DEFINIZIONE DELLA SEDE DELLA MALATTIA, DEL NUMERO DI LESIONI, DEL
COINVOLGIMENTO DI ALTRE STRUTTURE, DELLA RESECABILITA’
CHIRUGICA.

4. Accertamento istopatologico di diagnosi di tumore primitivo del SNC mediante:

Biopsia stereotassica della lesione qualora l’intervento chirurgico non fosse proponibile per
sede e/o quadro clinico generale.
Esame istologico del pezzo operatorio qualora fosse praticabile l’esecuzione di un intervento
chirurgico → valutazione della radicalità dell’intervento chirurgico e degli eventuali residui
di malattia mediante: descrizione dell’intervento chirurgico; esecuzione di RMN encefalo
mdc post-intervento.
Definizione del TIPO ISTOLOGICO di GLIOMA MALIGNO:
Glioma maligno a basso grado: astrocitoma invasivo di basso grado, oligodendroglioma
(grado II).
Glioma maligno ad alto grado: astrocitoma anaplastico (grado III), glioblastoma
multiforme (grado IV).

5. Discussione collegiale del caso per adeguata pianificazione del piano terapeutico
(neuroradiologo, neurochirurgo, oncologo, neurologo, psicologo, radioterapista): SENZA
PRESCINDERE DAL TENTATIVO DI STANDARDIZZARE IL TRATTAMENTO DEI
PAZIENTI AFFETTI DA TUMORE PRIMITIVO DEL SNC (non linfoma, glioma
maligno), PER LA PARTICOLARITA’ DELLA PATOLOGIA, IN CORRELAZIONE
PRINCIPALMENTE ALLA SEDE INIZIALE DI MALATTIA, OGNI PIANO
TERAPEUTICO PUO’ RISULTARE AD PERSONAM.

CASO TIPO: PAZIENTE AFFETTO DA GLIOBLASTOMA MULTIFORME

Paziente non operato (biopsia stereotassica): valutazione dei punti in precedenza descritti.
Paziente operato: valutazione dei punti in precedenza descritti ed esecuzione di una RMN
encefalo mdc post-operatoria per fusione d’immagini con TC di simulazione.

In entrambe le tipologie di Pazienti, qualora le condizioni cliniche generali lo consentano, viene

proposto un trattamento radiante associato a chemioterapia: in base ai recenti dati della letteratura,
l’impiego della ERT in associazione a Temozolomide ha dimostrato un miglior profilo di tossicità e
risultati promettenti, in termini di DSF e OS, rispetto ai precedenti regimi chemioterapici impiegati
(BCNU/Carmustina, PCV/Carbastina, Lomustina, Vincristina).
 Solitamente il Pz, sia esso operato che non operato, esegue un primo ciclo di chemioterapia con
Temozolomide 200 mg/m²/die per 5 gg ed in seguito (dopo circa 1 mese) avvia il trattamento
radiante (60 Gy/30 frazioni) in associazione a Temozolomide 75 mg/m²/die assunto per 40 gg
consecutivi.

Pianificazione di un trattamento radioterapico di un Paziente affetto da GBM:

Esecuzione di una TC di simulazione mediante TC simulatore (scansioni con passo ≤ 3 mm) e

confezionamento di un sistema d’immobilizzazione personalizzato (maschera).
La TC di simulazione ed il sistema d’immobilizzazione sono eseguiti tenendo conto della
precedente RMN encefalo mdc eseguita dal Pz, in modo tale da poter eseguire una fusione
d’immagini tra la TC di simulazione e la RMN diagnostica, al fine di determinare con maggiore
accuratezza i volumi di trattamento.
Per fare ciò viene verificata la posizione del cranio del Paziente nella RMN diagnostica e viene
riprodotta nella TC di simulazione (misurazione dell’inclinazione del basi-cranio rispetto alla
colonna cervicale sulle scansioni sagittali della RMN e riproduzione di tale angolo alla TC di
simulazione, mediante l’impiego di differenti supporti per il cranio [poggiatesta] e verifica di tale
angolo sullo scannogramma sagittale → una volta trovato il supporto che riproduce il miglior
posizionamento viene confezionato il sistema d’immobilizzazione personalizzato [maschera]).
Identificazione sulla TC di simulazione di uno o più isocentri.
Invio delle informazioni di simulazione al sistema di calcolo (Masterplane).
Identificazione sulla TC di simulazione dei volumi d’interesse (CTV, PTV, OAR), mediante
l’ausilio della fusione d’immagini con la RMN encefalo mdc precedentemente eseguita dal Pz.
Pianificazione della geometria d’irraggiamento e verifica della distribuzione di dose.

Volumi d’interesse:
OAR: tronco encefalico, nervo ottico destro e sinistro, chiasma ottico, bulbo oculare destro e
sinistro, cristallino destro e sinistro, encefalo (per valutare la percentuale d’encefalo irradiata).
CTV: identificazione delle anomalie strutturali (neoplasia, residui di malattia, cavità chirurgica,
ecc…) presenti alla RMN encefalo mdc nelle sequenze pesate in T2/T2 flair → nei Pz operati
viene impiegata la RMN post-operatoria, anche se viene in ogni caso eseguita una fusione
d’immagine con la RMN pre-operatoria per avere una valutazione dell’estensione iniziale di
malattia ed una più accurata definizione dei volumi di trattamento.
PTV: l’espansione del CTV è direttamente correlata alla sede iniziale di malattia (vicinanza a
strutture critiche quali nervi ottici, chiasma ottico, tronco encefalico, ecc…) ed alla dimensione
della malattia (neoplasie con diametro > di 4 cm). NON RISULTANO QUINDI APPLICABILI
LE INDICAZIONI PROPOSTE DAL RTOG NELLA DEFINIZIONE DEL PTV (neoplasia +
edema perilesionale + 2 cm). Inoltre recenti studi compiuti presso M. D. Anderson di N.Y.
hanno dimostrato l’inutilità di eseguire espansioni del CTV così cospicue, senza un
vantaggio in termini di Local Recurrence ed OS.
Linee generali nella definizione del PTV: CTV + 0 – 2.5 cm in correlazione alla dimensione
iniziale di malattia. Per neoplasie con diametro < 4 cm → schema d’espansione secondo M.
D. Anderson N.Y.
Schema d’espansione secondo M. D. Anderson N.Y .: CTV1 = GTV [lesione tumorale senza
edema] + 2 cm; PTV1 = CTV1 + 0.5 cm → dose al PTV1 50 Gy/25 frazioni; PTV2 = GTV
[lesione tumorale senza edema] + 0.5 cm → dose al PTV2 (boost T) 10 Gy/5 frazioni; dose
totale T (lesione tumorale senza edema) 60 Gy/30 frazioni.

Dose totale, frazionamento:

60 Gy dose totale sia per finalità radicale che complementare.
Frazionamento convezionale (2 Gy/die, 5 gg settimana), per 6 settimane consecutive.
Ove possibile associazione con chemioterapia concomitante.