P A

rofissionalizao de
Cadernos do Aluno

uxiliares de

Enfermagem

SADE DO ADULTO:
ASSISTNCIA CLNICA / TICA PROFISSIONAL

Ministrio da Sade
Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade Departamento de Gesto da Educao na Sade Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem

P A

rofissionalizao de
Cadernos do Aluno
Srie F. Comunicao e Educao em Sade 2a Edio a 1 Reimpresso

uxiliares de

Enfermagem

SADE DO ADULTO:
ASSISTNCIA CLNICA / TICA PROFISSIONAL Braslia - DF 2003

 2001. Ministrio da Sade. permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte Srie F. Comunicao e Educao em Sade Tiragem: 2. edio - 1.a reimpresso - 2003 - 100.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade Departamento de Gesto da Educao na Sade Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem Esplanada dos Ministrios, bloco G, edifcio sede, 7. andar, sala 733 CEP: 700058-900, Braslia - DF Tel.: (61) 315 2993 Fundao Oswaldo Cruz Presidente: Paulo Marchiori Buss Diretor da Escola Nacional de Sade Pblica: Jorge Antonio Zepeda Bermudez Diretor da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio: Andr Paulo da Silva Malho Curso de Qualificao Profissional de Auxiliar de Enfermagem Coordenao - PROFAE: Leila Bernarda Donato Gttems, Solange Baraldi Coordenao - FIOCRUZ: Antonio Ivo de Carvalho Colaboradores: Elda Coelho de Azevedo Bussinguer, Fabiana Gonring Xavier, Fbio Lcio Tavares, Francisco Carlos Felix Lana, Giovana Barbosa Fonseca, Giselle Raquel Israel, Hid Benetti de Paula, Jane Salete Teixeira, Leila Bernarda Donato Gttems, Maria Cecilia Ribeiro, Maria Regina Arajo Reicherte Pimentel, Marta de Ftima Lima Barbosa, Sandra Ferreira Gesto Bittar, Solange Baraldi, Taka Oguisso, Tnia Maria de Almeida Silva, Teresa Cristhine Pereira Moraes, Vnia Azevedo Travassos Capa e projeto grfico: Carlota Rios, Adriana Costa e Silva Editorao eletrnica: Carlota Rios, Ramon Carlos de Moraes Ilustraes: Marcelo Tibrcio, Maurcio Veneza Revisores de portugus e copidesque: Maria Conceio Ferreira, Marcia Maisa pelachin Apoio: Abrasco Impresso no Brasil/ Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto da Educao na Sade. Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem. Profissionalizao de auxiliares de enfermagem: cadernos do aluno: sade do adulto, assistncia clnica, tica profissional / Ministrio da Sade, Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto da Educao na Sade, Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem. - 2. ed., 1.a reimpr. - Braslia: Ministrio da Sade; Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. 164 p.: il. - (Srie F. Comunicao e Educao em Sade) ISBN 85-334-0547-2 1. Educao Profissionalizante. 2. Auxiliares de Enfermagem. 3. Sade do Adulto. 4. tica Profissional. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto da Educao na Sade. Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem. III. Ttulo. IV. Srie. NLM WY 18.8 Catalogao na fonte - Editora MS

SUMRIO

Apresentao

pg. 7

Assistncia Clnica

pg. 9

tica Proffissional

pg 103

Sade da Mulher, da Criana e do Adolescente

Sade do Adulto Assistncia Cirrgica

Sade do Adulto Atendimento de Emergncia

Anatomia e Fisiologia

Dis

ciplinas P r

Sade do Adulto Assistncia Clnica

of

i iss
o na
lizantes

Sade Coletiva

Parasitologia e Microbiologia

Fundamentos de Enfermagem

D i s c ip

Psicologia Aplicada

lina
tica Profissional

Sade Mental

ns

sI

t ru

m e n ta i s
Nutrio e Diettica

Estudos Regionais

Higiene e Profilaxia

APRESENTAO APRESENTAO

MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE GESTO DO TRABALHO E DA EDUCAO NA SADE PROJETO DE PROFISSIONALIZAO DOS TRABALHADORES DA REA DE ENFERMAGEM

processo de construo de Sistema nico de Sade (SUS) colocou a rea de gesto de pessoal da sade na ordem das prioridades para a configurao do sistema de sade brasileiro. A formao e o desenvolvimento dos profissionais de sade, a regulamentao do exerccio profissional e a regulao e acompanhamento do mercado de trabalho nessa rea passaram a exigir aes estratgicas e deliberadas dos rgos de gesto do Sistema. A descentralizao da gesto do SUS, o fortalecimento do controle social em sade e a organizao de prticas de sade orientadas pela integralidade da ateno so tarefas que nos impem esforo e dedicao. Lutamos por conquistar em nosso pas o Sistema nico de Sade, agora lutamos por implantlo efetivamente. Aps a Constituio Federal de 1988, a Unio, os estados e os municpios passaram a ser parceiros de conduo do SUS, sem relao hierrquica. De meros executores dos programas centrais, cada esfera de governo passou a ter papel prprio de formulao da poltica de sade em seu mbito, o que requer desprendimento das velhas formas que seguem arraigadas em nossos modos de pensar e conduzir e coordenao dos processos de gesto e de formao. Necessitamos de desenhos organizacionais de ateno sade capazes de privilegiar, no cotidiano, as aes de promoo e preveno, sem prejuzo do cuidado e tratamento requeridos em cada caso. Precisamos de profissionais que sejam capazes de dar conta dessa tarefa e de participar ativamente da construo do SUS. Por isso, a importncia de um "novo perfil" dos trabalhadores passa pela oferta de adequados processos de profissionalizao e de educao permanente, bem como pelo aperfeioamento docente e renovao das polticas pedaggicas adotadas no ensino de profissionais de sade. Visando superar o enfoque tradicional da educao profissional, baseado apenas na preparao do trabalhador para execuo de um determinado conjunto de tarefas, e buscando conferir ao trabalhador das profisses tcnicas da sade o merecido lugar de destaque na qualidade da formao e desenvolvimento continuado, tornou-se necessrio qualificar a formao pedaggica dos docentes

para esse mbito do ensino. O contato, o debate e a reflexo sobre as relaes entre educao e trabalho e entre ensino, servio e gesto do SUS, de onde emanam efetivamente as necessidades educacionais, so necessrios e devem ser estruturantes dos processos pedaggicos a adotar. No por outro motivo, o Ministrio da Sade, j no primeiro ano da atual gesto, criou uma Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, que passa a abrigar o Projeto de profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem (PROFAE) em seu Departamento de Gesto da Educao na Sade. Dessa forma, o conjunto da Educao Profissional na rea da Sade ganha, na estrutura de gesto ministerial, nome, lugar e tempo de reflexo, formulao e interveno. As reformulaes e os desafios a serem enfrentados pela Secretaria repercutiro em breve nas polticas setoriais federais e, para isso, contamos com a ajuda, colaborao, sugestes e crticas de todos aqueles comprometidos com uma educao e um trabalho de farta qualidade e elevada dignidade no setor da sade. O Profae exemplifica a formao e se insere nesta nova proposta de educao permanente. imprescindvel que as orientaes conceituais relativas aos programas e projetos de formao e qualificao profissional na rea da sade tenham suas diretrizes revistas em cada realidade. Essa orientao vale mesmo para os projetos que esto em execuo, como o caso do Profae. O importante que todos estejam comprometidos com uma educao e um trabalho de qualidade. Esta compreenso e direo ganham mxima relevncia nos cursos integrantes do Profae, sejam eles de nvel tcnico ou superior, pois esto orientadas ao atendimento das necessidades de formao do segmento de trabalhadores que representa o maior quantitativo de pessoal de sade e que, historicamente, ficava merc dos "treinamentos em servio", sem acesso educao profissional de qualidade para o trabalho no SUS. O Profae vem operando a transformao desta realidade. Precisamos estreitar as relaes entre os servios e a sociedade, os trabalhadores e os usurios, as polticas pblicas e a cidadania e entre formao e empregabilidade. Sabe-se que o investimento nos recursos humanos no campo da sade ter influncia decisiva na melhoria dos servios de sade prestados populao. Por isso, a preparao dos profissionais-alunos fundamental e requer material didtico criterioso e de qualidade, ao lado de outras aes e atitudes que causem impacto na formao profissional desses trabalhadores. Os livros didticos para o Curso de Qualificao Profissional de Auxiliar de Enfermagem, j em sua 3 edio, constituem-se, sem dvida, em forte contribuio no conjunto das aes que visam a integrao entre educao, servio, gesto do SUS e controle social no setor de sade. Humberto Costa
Ministro de Estado da Sade

A ssistncia Clnica

P OFAE R
NDICE

1 2

Apresentao O Processo Sade/Doena 2.1 Assistncia de enfermagem e as relaes interpessoais com o cliente, a famlia e a equipe multidisciplinar Disfunes Cardiocirculatrias 3.1 Hipertenso arterial 3.2 Arritmias cardacas 3.3 Angina 3.4 Infarto agudo do miocrdio 3.5 Edema agudo do pulmo 3.6 Doenas infecciosas do corao Disfunes Respiratrias 4.1 Enfisema 4.2 Bronquite Crnica 4.3 Asma 4.4 Pneumonia 4.5 Insuficincia respiratria Disfunes Digestrias 5.1 Gastrite 5.2 lceras ppticas 5.3 Hepatite 5.4 Hemorragia digestiva 5.5 Sangramento do estmago 5.6 Cirrose heptica 5.7 Pancreatite

13
14

17 18 19 22 23 26 27 28

31 32 33 33 35 36

38 39 39 41 43 43 44 45

11

Assistncia Clnica

Disfunes Metablicas 6.1 Diabetes Melittus 6.2 Hipo e Hipertireoidismo Disfunes Urinrias 7.1 Reteno urinria 7.2 Incontinncia urinria 7.3 Cistite 7.4 Urolitase 7.5 Glomerulonefrite 7.6 Insuficincia renal aguda Disfunes Hematolgicas 8.1 Anemia 8.2 Leucemia 8.3 Hemofilia Disfunes Neurolgicas 9.1 Acidente vascular cerebral ou enceflico 9.2 Doenas degenerativas 9.3 Coma: alteraes da conscincia Neoplasias 10.1 Orientaes pessoa em tratamento quimioterpico Sndrome da Imunodeficincia Adquirida Sida/Aids 11.1 Doenas oportunistas 11.2 Medicamentos anti-retrovirais Cuidando da pessoa em estado terminal Referncias Bibliogrficas

47
47 55

57 58 59 59 60 62 63 65 65 68 69

70 70 73 76

10

80

85

11

87 91 94

12 13

96 99

12

Identificando a ao educativa

P OFAE R

A ssistncia Clnica

1- APRESENTAO

ste livro visa explicitar, aos alunos de qualificao profissional de nvel mdio auxiliares de enfermagem -, os principais contedos de Clnica Mdica, considerando que, na atualidade, fatores como o aumento da expectativa de vida e o avano tecnolgico aliado s inovaes teraputicas, favorecem sobremaneira tanto o processo de reabilitao do doente agudo como um melhor controle do doente crnico. Para a elaborao do presente trabalho foram selecionadas algumas patologias de acordo com as prioridades epidemiolgicas. Ressalte-se que os textos no se limitaram a descrever apenas as disfunes fisiolgicas; seu entendimento buscou contemplar os aspectos psicossociais imprescindveis para o bom atendimento (sob a tica de se ver o ser humano em seu todo), j que a equipe de enfermagem se prope a cuidar do doente e no da doena. Achamos pertinente que sua finalizao fosse o captulo Assistncia ao Cliente Terminal, tema que se constitui em verdadeiro desafio para os profissionais de sade, por integrar parte de seu dia-a-dia. Esperamos que o contedo apresentado possa favorecer o embasamento terico necessrio para o oferecimento de uma assistncia de enfermagem efetivamente mais segura, bem como suscitar reflexes no sentido de cuidar da forma mais digna possvel, considerando, nesse mister, as opes do cliente e sua famlia.
13

Assistncia Clnica

2- O PROCESSO SADE/DOENA

conceito de doena, o seu significado para o homem e as formas de abord-la tm sofrido variaes com o passar do tempo. Assim, podemos agrupar os diversos conceitos em dois grandes grupos: a concepo ontolgica e a concepo dinmica.

A concepo ontolgica relaciona o aparecimento da doena a um poder externo, com existncia independente, capaz de penetrar no organismo sadio e provocar reaes e leses fisiopatolgicas. Baseia-se na existncia de um nico fator responsvel pelo aparecimento da doena: a unicausalidade ou seja, provocada por uma causa nica. Essa concepo surgiu no final do sculo XIX, com a medicina moderna, a partir do desenvolvimento da clnica, e sustentou a teoria dos germes ou das doenas infecciosas. Nesse perodo procurava-se, para cada doena, o seu agente especfico (em geral, uma bactria, vrus, protozorio ou fungo). Sua aplicabilidade foi responsvel pelo isolamento de vrios agentes microbianos, bem como definio das formas de transmisso e preveno e tratamento, mediante uso de vacinas, antibiticos, isolamento e quarentena. A concepo dinmica, por sua vez, procura explicar o aparecimento da doena a partir do desequilbrio entre o organismo e o ambiente, o qual traria alteraes patolgicas no homem. Contrariamente concepo ontolgica, admite que este desequilbrio pode ser causado pela multicausalidade - ou seja, vrios fatores ou causas associadas. Entretanto, esse pensamento no novo. J na Grcia Antiga, a doena era considerada como a perda de harmonia entre o corpo e os elementos da natureza. Apesar de esta maneira de pensar nunca ter deixado de existir, ressurge quando a teoria dos germes no mais consegue explicar a causa de vrias doenas no-infecciosas - como as doenas crnicas, surgidas no incio do sculo XX com o processo de industrializao e urbanizao, sem nenhuma relao com os agentes microbianos. A idia de multicausalidade prope a existncia de um processo interativo e de equilbrio entre trs elementos: o agente, o homem e o ambiente nos quais o surgimento de um desequilbrio levaria doena A partir desse entendimento, desenvolveu-se a noo de risco, isto , o risco que as pessoas estariam correndo de ter esta ou aquela doena em funo de sua exposio a este ou aquele fator presente nelas mesmas, no ambiente ou no agente.
14

P OFAE R
Desta for ma, vrias doenas consideradas crnicodegenerativas passaram a ser estudadas sob a perspectiva de controle dos fatores de risco implcitos a cada uma delas, propondo medidas preventivas relacionadas ao indivduo (modificao dos estilos de vida: dieta, exerccio, etc.); ao agente (controle da produo de alimentos, uso adequado de antibiticos, etc.) e ao ambiente (controle da poluio ambiental). Esta concepo tem produzido resultados importantes para a preveno de uma srie de doenas, especialmente as consideradas crnico-degenerativas. Como exemplo, podemos citar o sedentarismo e altas taxas de colesterol, como fatores de risco para doenas coronarianas; e o tabagismo, para o cncer. Com certeza, poderamos levantar uma srie de doenas que no seriam explicadas por apenas um fator causal, mas sim por uma combinao de vrios elementos que, interagindo com o homem, seriam responsveis pela produo da doena. Com base nesse raciocnio, as principais razes do adoecimento estariam ligadas, em grande medida, aos hbitos ou estilos de vida das pessoas, que passam a ser consideradas responsveis por suas prprias doenas porque, de acordo com a viso dos profissionais de sade, sabem dos fatores de risco mas, mesmo assim, de forma autnoma, no mudam o modo de vida. Essa forma de pensar tem recebido inmeras crticas porque coloca o indivduo e a doena isolados do contexto social e econmico, mascarando o carter social da doena a qual deve ser estudada dentro de um contexto mais amplo, o do adoecimento, que inclui as condies de vida e de trabalho a que os indivduos esto expostos nesta sociedade. Muitas vezes, por condies de vida, emprego, acesso educao e sade no favorveis de seus antecedentes, o indivduo tem menor possibilidade de chance de ter uma vida digna e provida de condies favorveis. Assim, o que era responsabilidade quase que exclusiva da pessoa, ao no adquirir hbitos saudveis, evitando os fatores de risco, passa, em funo dessas aludidas condies e da m redistribuio de renda, a ser tambm responsabilidade da sociedade. Atualmente, em funo do entendimento de que problemas sociais tm presena marcante na manifestao das doenas, haja vista serem problemas gerados na e pela sociedade, isto pode gerar um novo modo de agir dos profissionais de sade, criando condies para o desenvolvimento de uma nova prtica em sade. Como identificar a clientela que procura assistncia clnica? Os clientes que procuram a assistncia clnica so, geralmente, constitudos por indivduos adultos jovens e idosos, acometidos de
15

Com base em sua experincia, procure listar doenas e seus diversos fatores causais.

Condies de vida so os fatores inter-relacionados subsistncia, nutrio, habitao, saneamento bsico, lazer e meio ambiente; j condies de trabalho relacionam-se ao tipo e as condies de execuo do trabalho pela pessoa, o que pode causar maior ou menor desgaste.

Assistncia Clnica

disfunes orgnicas de carter agudo ou crnico. Sendo assim, a finalidade da assistncia aos mesmos busca identificar, remover e/ou minimizar os fatores desencadeantes das situaes clnicas apresentadas e restabelecer o equilbrio orgnico com o mnimo de seqela possvel. Faz-se importante, ainda, considerar sua interao com o ambiente. No entanto, grande parte dos atendidos possuem alguma enfermidade crnica ou crnico-degenerativa. Esse fato significa que os sinais e sintomas do adoecimento destas pessoas no ocorreram de forma sbita, ou seja, no momento em que procuram os servios de sade. A doena, com certeza, j se havia instalado em algum perodo anterior indeterminado. De acordo com a evoluo da patologia desses clientes, a busca dos servios de sade - rede bsica de atendimento e/ou rede hospitalar comea a fazer parte das suas necessidades, e quanto mais doentes forem mais necessitaro de internaes em hospitais at que retornem a um equilbrio aceitvel e ao convvio cotidiano. A hospitalizao costuma acontecer em momentos agudos, nos quais h desequilbrio entre sade-doena, correlacionado ou no aos processos crnicos implcitos patologia. Por exemplo, um cliente com doena pulmonar obstrutiva crnica apresenta grandes possibilidades de desenvolver pneumonias - que podem ou no estar relacionadas com a patologia de base. Para melhor entendimento, imagine que a doena no um acontecimento isolado, mas presente no dia-a-dia das pessoas, mediada como uma balana, onde, por um lado, vrios fatores pendem para a sade; por outro, vrios favorecem a ocorrncia de doenas. Assim, o prazer, a alegria, o lazer, o trabalho gratificante, o alimentar-se bem favorecem nosso lado saudvel, diferentemente da tristeza, do estresse, da falta de trabalho e da desnutrio. Nesse contexto, importante distinguir os conceitos de doena aguda, crnica e crnico-degenerativa:
!

Aguda - situao que se instala abruptamente, produz sinais e sintomas logo aps a exposio causa, em um perodo determinado para sua recuperao. Pode ser decorrente de processos crnicos (complicaes e/ou sintomas) e/ou infecciosos; Crnica - so problemas de longo prazo, devidos distrbio ou acmulo de distrbios irreversveis, ou estado patolgico latente; apresenta evoluo prolongada e sua resoluo ocorre de maneira parcial; Crnico-degenerativa - so situaes de evoluo lenta e gradual, geralmente assintomticas, e no tm causa e/ou

16

P OFAE R
tratamento definidos. A assistncia objetiva o controle dos fatores desencadeantes. Ressalte-se que a questo social e ambiental importante fator de controle. Dentre outras, as prioridades epidemiolgicas que hoje demandam assistncia clnica ambulatorial e/ou hospitalar so as doenas do aparelho cardiocirculatrio e respiratrio, neoplasias, doenas reumticas no-infecciosas, disfunes renais e cirrose heptica, especialmente nos homens as quais sero abordadas ao longo do texto. Atualmente, a pessoa com AIDS tambm apresenta uma condio crnica de doena, na medida em que o tratamento pode ampliar sua expectativa de vida, tornando necessrio um rigoroso controle clnico para minimizar o acmulo de distrbios ou estado patolgico latente. Portanto, independentemente da patologia, em cada cliente que voc cuida faz-se necessrio atentar para o fato de que o mesmo est inserido num meio social particular, tem um modo de trabalhar e de se relacionar com o meio ambiente e as pessoas que esto ao seu redor, bem como consigo mesmo, o que determina formas de adoecer e morrer peculiares. Embora tal entendimento esteja claro, voc pode, no cotidiano, deparar-se com contradies nas formas de executar o cuidado de enfermagem, pois a assistncia hospitalar influenciada, predominantemente, pelo modelo que nega a produo social das formas de adoecer-morrer, priorizando o controle das manifestaes biolgicas (modelo clnico-assistencial) que apresenta parmetros mais definidos e, portanto, de domnio mais fcil.
Doenas anteriormente consideradas agudas, como o infarto agudo do miocrdio, acidentes vasculares cerebrais e insuficincia cardaca congestiva so, atualmente reconhecidas como episdios agudos de condies crnicas.

Contradio o desacordo entre palavras e aes; incoerncia entre a afirmao atual e a anterior.

2.1 Assistncia de enfermagem e as relaes interpessoais com o cliente, a famlia e a equipe multidisciplinar
A enfermagem profissional ou moderna teve incio na segunda metade do sculo XIX, quando passa a integrar-se ao trabalho do hospital, e tem por finalidade a recuperao do corpo biolgico dos doentes, ou seja, o modelo clnico de assistncia - at hoje dominante na assistncia sade. Apesar do grande desenvolvimento tecnolgico, esse modelo no vem conseguindo resolver os graves problemas de sade da maioria da populao brasileira, especialmente quando esta recuperao traz, implcitas, condies sociais desfavorveis tais como acesso aos servios de sade, emprego, alimentao, transporte, etc.
17

O controle da presso arterial, por exemplo, apresenta parmetros matemticos bem definidos, traduzidos em valores mensurveis, mas como estabelecer essa relao com os diversos problemas sociais?

Assistncia Clnica

A condio crnica de adoecimento exige que a pessoa faa uma srie de adaptaes em sua vida, seja nos aspectos fisiolgico, psicolgico, social, o que representa verdadeiro desafio ao cuidador, seja na famlia, seja nas instituies de sade. Os clientes reagem ao mesmo diagnstico e/ou fase da doena de formas diferenciadas, utilizando-se de diferentes comportamentos fsicos, cognitivos e verbais. Por seu lado, os familiares tambm passam por momentos de adaptao e compreenso durante a fase diagnstica e do adoecimento o que lhes exigir, alm dos problemas dirios, modificaes em suas demandas de recursos pessoais e sociais. Assim sendo, importante orient-los quanto manuteno da autonomia do cliente, apesar da tendncia dependncia mtua. Tendo em vista a complexidade do cuidado ao doente crnico, faz-se necessrio considerar a interao entre a equipe multidisciplinar, o cliente e sua famlia, visando proporcionar-lhes segurana e conforto no decorrer do tratamento. Como o perodo de adaptao contnuo, e onde surgem as mais variadas necessidades, obviamente um nico profissional no conseguir atender a todas as demandas. Por isso, importante que a equipe de enfermagem, mdicos, nutricionistas, fisioterapeutas, psiclogos, assistentes sociais, dentre outros, mantenha a interao necessria para fornecer a teraputica e orientao mais apropriada a cada tipo de cliente.

Alguns familiares so mais eficazes que outros nas tarefas de adaptao; portanto, a equipe no deve fazer julgamentos sobre a percepo da doena pelo cliente e familiares.

3- DISFUNES CARDIOCIRCULATRIAS

O avano da tecnologia cirrgica tem possibilitado reverter as disfunes circulatrias de origem congnita, garantindo ao indivduo uma qualidade de vida sem seqelas, ou seja, sem as conseqncias decorrentes da doena.

s disfunes circulatrias levam as pessoas a adoecerem. Estas podem ser de origem congnita, ou seja, a pessoa j nasce com a doena, como a deficincia na formao de vlvulas cardacas; infecciosa, produzida por bactrias que acometem as vias areas superiores, por doenas reumticas infecciosas ou crnico-degenerativas, que no apresentam uma causa definida e, conseqentemente, no tm cura, mas podem ser controladas. Tais disfunes, quando no controladas, geram complicaes e se transformam nas principais causas de morte no Brasil e no mundo. A histria familiar, a idade, o sexo e a raa, associados a fatores de risco relacionados ao estilo de vida das pessoas, como dieta rica em sal, gordura, carboidratos, uso do lcool, do fumo e de outras drogas, bem como o estresse da vida moderna, podero propiciar o aparecimento de doenas crnico-degenerativas como: hiper18

P OFAE R
tenso arterial, angina do peito, infarto agudo do miocrdio, acidente vascular cerebral, insuficincia vascular perifrica, entre outras. A base da formao das doenas crnico-degenerativas, ligadas s disfunes circulatrias, tem como ponto inicial as alteraes dos vasos sangneos. Com o envelhecimento, por exemplo, as artrias vo perdendo sua elasticidade, tornando-se mais endurecidas. Este fenmeno, quando associado aos fatores de risco, poder antecipar o endurecimento precoce das artrias (arteriosclerose), como tambm propiciar a deposio de placas de gorduras em seu interior (ateromas) causando a aterosclerose. Estas alteraes levam ocluso parcial ou total das artrias e at o seu rompimento.

3.1 Hipertenso arterial

Ao estudar a anatomia e fisiologia do sistema cardiovascular, pode-se entender que o corao bombeia o sangue para os demais rgos do corpo por meio das artrias. Nesse momento, o sangue empurrado contra a parede dos vasos sangneos. Esta tenso, que gerada na parede das artrias, denominada presso arterial, que o resultado da contrao do corao a cada batimento e da contrao dos vasos quando o sangue por eles passa. Esta presso necessria para que o sangue consiga chegar aos locais mais distantes, como, por exemplo, a extremidade dos ps. Os nmeros de uma medida de presso arterial representam o valor da presso calibrada em milmetros de mercrio (mmHg). O primeiro nmero, ou o de maior valor, chamado de presso arterial sistlica ou mxima, que a presso do sangue nos vasos quando o corao se contrai (sstole) para impulsionar o sangue para o resto do corpo; o segundo nmero, ou o de menor valor, chamado de presso arterial diastlica ou mnima. Nesse caso, o corao encontra-se na fase de relaxamento (distole). A Organizao Mundial de Sade padronizou a medida nor mal da presso arterial entre os limites de 120/80mmHg a 140/90mmHg. O local mais comum de verificao da presso arterial no brao, usando como ponto de ausculta a artria braquial. O equipamento utilizado o esfigmomanmetro e, para auscultar os batimentos, usa-se o estetoscpio. A presso arterial sofre a influncia de fatores, tais como: dieta rica em sal, gordura, obesidade, tabagismo, estresse, alguns medicamentos, sedentarismo, dentre outros. Portanto, a exposio dos in19

Assistncia Clnica

divduos a estas condies, denominadas de fatores de risco, pode elevar o nvel da presso arterial. E o que hipertenso arterial? Tambm conhecida como presso alta, definida como uma presso arterial sistlica maior ou igual a 140 mmHg, e uma presso arterial diastlica maior ou igual a 90 mmHg em pessoas que no esto fazendo uso de medicao antihipertensiva. Esta elevao anormal pode causar leses em diferentes rgos do corpo humano, sendo a hipertenso arterial um dos principais fatores associados ao desenvolvimento de doenas cardiovasculares, como a insuficincia coronariana, insuficincia cardaca, e a outras doenas, como insuficincia renal e acidente vascular cerebral. Apesar de tantos malefcios, a hipertenso arterial ainda pouco valorizada, enquanto problema de sade, pelas pessoas e at mesmo por profissionais de sade despreparados tcnica e conceitualmente. Vrios fatores contribuem para esse descaso, como, por exemplo, o fato de a hipertenso, quase sempre, no apresentar qualquer sintoma, o que muitas vezes dificulta o diagnstico e a adeso ao tratamento. Existem dois tipos de hipertenso arterial: hipertenso primria, hoje chamada de hipertenso arterial sistmica, e secundria. A hipertenso sistmica corresponde a 90% dos casos e se caracteriza por no haver uma causa conhecida, enquanto os 10% restantes correspondem hipertenso secundria, onde possvel identificar uma causa, como, por exemplo, problemas renais, tumores de supra-renal e algumas doenas endcrinas. O diagnstico feito atravs da medida da presso arterial, porm uma medida isolada no suficiente, sendo recomendado duas ou mais medidas em momentos diferentes, quando da suspeita de hipertenso arterial. As medidas devem ser obtidas em ambos os braos, com a pessoa nas posies - sentada e deitada. At poucos anos atrs, o tratamento do hipertenso era centrado no uso da medicao. medida que foi sendo estudada a correlao com os fatores de risco citados, anteriormente, iniciouse uma nova abordagem, valorizando as mudanas de estilo de vida, associadas ou no ao uso de medicamentos. recomendado que o hipertenso grau I (leve) seja controlado mediante uma dieta equilibrada, com diminuio da ingesto de sal, com a prtica de atividade fsica regular, controle do peso corporal, abandono do consumo de cigarros, lcool e outras drogas, quando for o caso. O hipertenso grau II e III (moderado e grave), alm do controle dos fatores de risco modificveis, necessitar da utilizao de medicamentos para o resto da vida.
20

P OFAE R
Quatro grupos de medicamentos so utilizados no tratamento da hipertenso: diurticos, betabloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina e os bloqueadores de clcio. A prescrio do medicamento depende da idade do portador, das doenas associadas, do custo, dos efeitos colaterais, da experincia clnica e da organizao do servio de sade. O tratamento no-medicamentoso da hipertenso tem como objetivo principal a preveno de complicaes (leses de rgoalvo), pois muito comum um portador de hipertenso deixar de lado o tratamento por achar que est curado, voltando ento a nveis pressricos altos. Este um erro bsico, e uma boa orientao visa conscientizar o hipertenso de que, embora no haja cura, um controle adequado de sua presso arterial suficiente para prevenir leso de rgo-alvo. Nos casos de hipertenso secundria, onde h possibilidade de identificar sua causa, na grande maioria das vezes, o tratamento possvel, assim como a cura. Ao contrrio do que a maioria das pessoas imagina, a hipertenso pode estar presente sem qualquer sintoma associado (assintomtico). Os sintomas que podem sugerir relao com a hipertenso devem ser muito bem caracterizados. Muitas pessoas podem apresentar: dor no peito, cefalia occipital e matinal, edema nos membros superiores e inferiores ao final do dia, escotomas, irritabilidade, cansao aos esforos, tonturas e dispnia. Os cuidados com as pessoas hipertensas esto centrados no controle da presso arterial, no uso correto da medicao prescrita, bem como no incentivo prtica de atividades fsicas e mentais. O cliente e sua famlia so os principais atores desse controle, e o auxiliar de enfermagem um facilitador das mudanas necessrias para a manuteno de nveis pressricos adequados. fundamental o papel de educador a ser desempenhado por toda a equipe de sade, na orientao ao cliente e seus familiares, quanto importncia da mudana de hbitos de vida, de modo que se possa controlar os fatores de risco modificveis, tais como: estresse; glicose e colesterol alto, sedentarismo, obesidade, consumo excessivo de sal, lcool, fumo e drogas ilcitas. Os programas educacionais e de assistncia ao hipertenso tm obtido resultados satisfatrios, possibilitando um controle adequado apenas em nvel ambulatorial, diminuindo o ndice de hospitalizao e prevenindo as complicaes cardacas. Hoje, quando um hipertenso chega a hospitalizar-se, o motivo mais comum a elevao sbita da presso arterial (crise hipertensiva), ou as manifestaes de leses crnicas decorrentes da hipertenso no-controlada.

rgo-alvo aquele em que, preferencialmente, ocorre leses de artrias, tais como: olhos, crebro, corao, rins e membros inferiores.

Cefalia occiptal a dor de cabea localizada na regio da nuca. Escotomas So alteraes visuais referidas popularmente por estrelinhas ou pontos luminosos.

A atividade fsica regular, como caminhadas em locais adequados, fortalece as artrias, ajuda o sangue venoso a retornar ao corao, alivia o estresse e melhora a atividade cardaca.

21

Assistncia Clnica

3.2 Arritmias Cardacas

O eletrocardiograma (ECG) registra a atividade eltrica do corao, permitindo diagnosticar uma vasta gama de distrbios cardacos. Eletrodos so conectados aos pulsos, tornozelos e peito. So ativados 2 eletrodos de cada vez. Cada registro representa a atividade eltrica de uma regio do corao. Quando auxiliar este procedimento, oriente a pessoa a ficar relaxada e imvel, isto poder acalm-la.

As arritmias so distrbios da freqncia e do ritmo cardacos causados por alteraes no sistema de conduo do corao. Podem ocorrer em pessoas com o corao normal ou ainda como resposta a outras doenas, distrbios eletrolticos ou intoxicao medicamentosa. A freqncia cardaca normal varia de acordo com a idade quanto menor a idade, maior a freqncia. No adulto, pode oscilar entre 60 a 100 batimentos por minuto (bpm). As arritmias de freqncia podem apresentar-se como taquicardia (acima de 100 bpm), bradicardia (abaixo de 60 bpm), fibrilao e flutter atrial (freqncia igual ou acima de 300 bpm). As manifestaes clnicas englobam dor no peito, palpitaes, falta de ar, desmaio, alterao do pulso e do eletrocardiograma (ECG), podendo chegar hipotenso, insuficincia cardaca e choque.
Normal

Ventricular

Assitolia

22

P OFAE R
O tratamento feito com medicamentos antiarrtmicos, cardioverso eltrica e implantao de marcapasso. As aes de enfermagem devem estar voltadas para:
!

transmitir segurana pessoa que apresenta arritmia, estabelecendo dilogo, possibilitando mesma expor seus sentimentos de impotncia e insegurana, a fim de diminuir sua ansiedade; proporcionar sono e repouso adequados, garantindo ambiente livre de rudos; monitorizar sinais vitais; oferecer oxignio, se necessrio, para reduzir a hipxia causada pela arritmia; observar os cuidados com a administrao de antiarrtmicos (verificao de pulso antes e aps a dosagem prescrita); orientar a famlia e a pessoa acometida sobre os procedimentos a serem realizados; e, quando a alta for dada, destacar a importncia do controle do estresse, de se evitar o uso do fumo e reduzir a ingesto de cafena (caf, ch mate, ch preto, refigerantes a base de cola).

Marcapasso - um aparelho acionado por bateria e que aplica estmulos eltricos atravs de cabos com eletrodos que esto em contato com o corao. Ele usado para controlar falhas nos batimentos cardacos.

! !

3.3 Angina
Angina pectoris ou ainda angina do peito a sndrome clnica caracterizada por crises de dor, queimao ou sensao de presso na regio do trax. causada pela obstruo transitria das coronrias. A causa da dor o fornecimento inadequado de sangue ao corao, resultando no suprimento insuficiente de oxignio e de nutrientes para o miocrdio. Alguns fatores podem provocar a dor anginosa, como, por exemplo, o esforo fsico, a ingesto de refeio copiosa, a exposio ao frio e a situaes estressantes. A dor da angina deve cessar com repouso ou com o uso da nitroglicerina, num perodo de vinte minutos, caso contrrio, a indicao de infarto agudo do miocrdio. Uma caracterstica importante da dor anginosa que ela regride quando o fator que a causou afastado. As pessoas idosas podem desenvolver sintomas anginosos mais rapidamente do que as mais jovens. A dor se manifesta como fraqueza ou desmaio quando expostas ao frio, j que elas tm menos gordura subcutnea para proporcionar o isolamento trmico. Os
23

Refeio copiosa a refeio em grande quantidade.

Assistncia Clnica

idosos devem ser orientados a usar roupas extras e alertados para reconhecer o sinal de fraqueza como indicativo de que devem repousar ou tomar os medicamentos prescritos.
Hollter o aparelho utilizado para registrar a atividade eltrica do corao durante 24 horas. Cintilografia miocrdica Consiste na introduo de radioistopos (substncias detectadas por radiao) por via intravenosa com o objetivo de detectar o infarto agudo do miocrdio. Cateterismo cardaco Consiste na introduo de um ou mais cateteres pelas artrias at o corao, a fim de medir as presses nas diversas cmaras do mesmo.

O diagnstico da angina freqentemente estabelecido pela avaliao das manifestaes clnicas da dor e pela histria da pessoa. De acordo com a gravidade dos sintomas de angina, da idade do portador e das patologias associadas, exames diagnsticos podero ser solicitados, como o eletrocardiograma, Hollter, cintilografia miocrdica e/ou cateterismo cardaco. Existem trs formas de tratamento para a angina: o tratamento clnico, a angioplastia coronariana e a cirurgia de revascularizao miocrdica. O objetivo do tratamento aumentar a oferta de oxignio ao miocrdio, utilizando-se da nitroglicerina, e controlando os fatores de risco (fumo, obesidade, hipertenso arterial, hipercolesterolemia e hiperglicemia). Os nitratos ainda so a principal medida teraputica no tratamento da angina do peito, por produzirem dilatao das coronrias com o conseqente aumento do fluxo sangneo ao miocrdio. A nitroglicerina administrada por via sublingual alivia a dor anginosa em at 3 minutos, devendo ser observadas as seguintes orientaes: o usurio deve ter sempre o medicamento consigo; esse medicamento deve ser conservado em recipiente escuro e fechado, pois sua ao alterada na presena de luz; ao usar o medicamento, manter a lngua imvel e no deglutir a saliva; para evitar as crises de angina, utilizar nitroglicerina antes de qualquer atividade intensa, como, por exemplo, as relaes sexuais. Alguns efeitos indesejveis podem surgir, tais como: rubor, cefalia, hipotenso e taquicardia. Se as crises de angina persistirem, apesar da medicao e do controle dos fatores de risco, ou se for constatado que a obstruo nas artrias coronrias muito grave, poder ser indicada a angioplastia coronariana, ou a cirurgia de revascularizao. No caso de cirurgia de revascularizao do miocrdio, uma veia (safena) retirada da perna e colocada sobre a artria do corao que est entupida, ultrapassando o local do bloqueio, como se fosse uma ponte - o que se chama de ponte de safena.

Placa de ateroma o acmulo de gordura na parede do vaso, obstruindo a passagem do sangue.

A angioplastia consiste em esmagar a placa de ateroma, dilatando a coronria, atravs de um procedimento com um cateter especial, com um balo na ponta. As aes de enfermagem incluem as seguintes orientaes que devem ser prestadas ao portador de angina pectoris, bem como a seus familiares, em nvel ambulatorial ou durante a alta hospitalar:
24

P OFAE R
! !

manter-se em repouso ao incio da dor; participar de um programa dirio de atividades fsicas que no produzam desconforto torcico, falta de ar e/ou fadiga indevida; alternar as atividades dirias com perodos de repouso; fracionar as alimentaes em menores pores e maior freqncia, evitando esforo fsico durante 2 horas aps as refeies; evitar ingesto excessiva de cafena (caf e bebidas com cola), que pode fazer subir a freqncia cardaca; no usar comprimidos para emagrecer, descongestionantes nasais ou quaisquer outros medicamentos vendidos sem prescrio mdica e que podem aumentar os batimentos cardacos; evitar o fumo, o que eleva a freqncia cardaca, a presso arterial e diminui os nveis sangneos de oxignio; utilizar roupas adequadas s variaes de temperatura; reorganizar os seus hbitos de vida, a fim de reduzir a freqncia e a gravidade dos ataques de angina, bem como prevenir-se de outras complicaes.

! !

! !

25

Assistncia Clnica

3.4 Infarto Agudo do Miocrdio

A incidncia de infarto ainda maior nos homens acima de 40 anos. Porm, mulheres no climatrio que utilizam anticoncepcional e fumam apresentam uma mortalidade maior ao ter infarto. Observa-se que, hoje, h um aumento de pessoas infartadas com faixa etria menor, em decorrncia do estilo da vida moderna. O infarto agudo do miocrdio (IAM) uma situao grave que pode ser confundida com sintomas mais corriqueiros, tais como: flatulncia, dor muscular, tenses, dentre outros. causado pelo estreitamento de uma artria coronria pela aterosclerose, ou pela obstruo total de uma coronria por mbolo ou trombo, ocasionando a necrose de reas do miocrdio. A reduo do fluxo sangneo tambm pode ser resultante de choque ou hemorragias.
A dor decorrente do IAM quase sempre vem acompanhada da sensao de morte iminente.

Vale lembrar que na angina o suprimento de sangue reduzido temporariamente, provocando a dor, enquanto no IAM ocorre uma interrupo abrupta do fluxo de sangue para o miocrdio. A dor torcica o principal sintoma associado ao IAM. descrita como uma dor sbita, subesternal, constante e constritiva, que pode ou no se irradiar para vrias partes do corpo, como a mandbula, costas, pescoo e membros superiores (especialmente a face interna do membro superior esquerdo). Muitas vezes, a dor acompanhada de taquipnia, taquisfigmia, palidez, sudorese fria e pegajosa, tonteira, confuso mental, nusea e vmito. A qualidade, localizao e intensidade da dor associada ao IAM pode ser semelhante dor provocada pela angina. As principais diferenas so: a dor do IAM mais intensa; no necessariamente produzida por esforo fsico e no aliviada por nitroglicerina e repouso. Os profissionais de sade precisam estar atentos para um diagnstico precoce, tendo em vista que esta uma das maiores causas de mortalidade. O atendimento imediato, ao cliente infartado, garante a sua sobrevivncia e/ou uma recuperao com um mnimo de seqelas. O idoso nem sempre apresenta a dor constritiva tpica associada ao IAM, em virtude da menor resposta dos neurotransmissores, que ocorre no perodo de envelhecimento, podendo assim passar despercebido. O diagnstico do infarto do miocrdio geralmente se baseia na histria da doena atual, no eletrocardiograma e nos nveis sricos (sangneos) das enzimas cardacas. O prognstico depende da extenso da leso miocrdica. O tratamento pode ser clnico ou cirrgico, dependendo da extenso e da rea acometida.
26

Prognstico a previso das condies de sade futura do paciente, tendo em vista a sua patologia.

P OFAE R
A assistncia de enfermagem deve englobar os seguintes aspectos:
!

proporcionar um ambiente adequado para o repouso fsico e mental; fornecer oxignio e administrar opiceos (analgsico e sedativo) e ansiolticos prescritos para alvio da dor e diminuio da ansiedade; prevenir complicaes, observando sinais vitais, estado de conscincia, alimentao adequada, eliminaes urinria e intestinal e administrao de trombolticos prescritos; auxiliar nos exames complementares, como eletrocardiograma, dosagem das enzimas no sangue, ecocardiograma, dentre outros; atuar na reabilitao, fornecendo informaes para que o cliente possa dar continuidade ao uso dos medicamentos, controlar os fatores de risco, facilitando, assim, o ajuste interpessoal, minimizando seus medos e ansiedades; repassar tais informaes tambm famlia.

A equipe de enfermagem tem a possibilidade de criar oportunidades para que esse cliente compartilhe suas preocupaes e seus temores. Uma atmosfera de aceitao auxilia-o a reconhecer que seus sentimentos so reais e tambm normais. As principais complicaes do infarto so as arritmias fatais, choque cardiognico, edema agudo de pulmo e morte sbita. A seqela principal a insuficincia cardaca.

A equipe de enfermagem deve manter uma via venosa permanente (venclise), a fim de minimizar o sofrimento decorrente de punes freqentes, bem como garantir uma via de acesso imediata em caso de emergncia.

3.5 Edema Agudo de Pulmo

O edema agudo de pulmo (EAP) um quadro clnico crtico, decorrente da incapacidade do ventrculo esquerdo em bombear o sangue pela vlvula artica, causando um acmulo de lquido nos pulmes. Numerosas patologias cardiovasculares predispem o aparecimento do EAP, como a insuficincia coronariana aguda (angina e IAM), a crise hipertensiva, as arritmias cardacas, as infeces, a anemia, a hiper-hidratao e a intoxicao digitlica. Os sinais e sintomas do edema agudo de pulmo incluem: dispnia e tosse, produzindo um escarro espumoso e tingido muitas vezes de sangue, taquicardia, pele ciantica, fria, mida, inquietao, ansiedade, medo, etc.
27

Arritmias So quaisquer desvios do ritmo cardaco. Choque cardiognico - Caracteriza-se por presso arterial sistlica inferior a 90 mmHg, inquietude, confuso mental, apatia que pode evoluir para o coma, pele fria, pegajosa, acinzentada ou ciantica, taquicardia e oligria.

Assistncia Clnica

fundamental que a equipe de enfermagem mantenha-se ao lado do cliente, demonstrando segurana e monitorando os aspectos essenciais para que o mesmo saia da crise rapidamente. Esta ao garante a eficincia e eficcia da teraputica que est baseada nos seguintes aspectos:
!

manuteno de seu conforto, colocando-o em posio elevada para diminuir o retorno venoso e propiciar uma mxima expanso pulmonar; monitorizao dos sinais vitais; administrao de oxigenoterapia e de medicaes (opiceos, diurticos e digitlicos); manuteno de via venosa prvia com gotejamento mnimo, evitando sobrecarga volmica; monitorizao do fluxo urinrio.

! !

Medo e ansiedade extremos so manifestaes predominantes do portador de edema pulmonar agudo. Tocar a pessoa, falar com ela, passa a sensao de realidade concreta, e de que ela no est sozinha, atenuando tais sentimentos.

3.6 Doenas Infecciosas do Corao

3.6.1 Endocardite
um processo infeccioso do endocrdio (membrana que envolve as cavidades e as vlvulas cardacas), causado por uma invaso direta de bactrias e de outros microorganismos provenientes de uma contaminao da corrente sangnea. A endocardite bacteriana pode ser decorrente de intervenes odontolgicas (extraes dentrias), no sistema geniturinrio (colocao e retirada de sondas), no sistema gastrointestinal (endoscopia digestiva alta) e no sistema respiratrio (entubao orotraqueal). As pessoas mais susceptveis so os idosos, com baixa imunidade, as portadoras de cateteres e prteses valvares e as viciadas em drogas endovenosas. As manifestaes clnicas variam de acordo com a gravidade da doena e os sinais e sintomas podem ser:
!

agrupados de acordo com a sua origem, ou seja, decorrentes de infeco sistmica (febre, calafrios, mal-estar geral, fadiga, fraqueza, anorexia);

28

P OFAE R
!

relacionados leso intravascular (dispnia, dor torcica, extremidades frias e midas, petquias e hemorragias na forma de chama de vela); caractersticos de reao imunolgica (dor nas articulaes, proteinria e hematria, entre outros).

Como complicaes, pode-se destacar a leso da vlvula mitral, levando insuficincia cardaca congestiva (ICC), embolia pulmonar e aos abscessos cerebrais. O tratamento visa combater o microorganismo com o uso de antibioticoterapia e fazer a correo cirrgica da vlvula lesada. Na fase aguda, o tratamento basicamente hospitalar, estando as aes de enfermagem relacionadas s manifestaes apresentadas e gravidade da doena. No alvio da dor, a enfermagem deve manter o cliente de forma mais confortvel possvel, favorecendo o sono e repouso adequados. O controle da febre deve ser feito atravs de medidas de resfriamento corporal (compressas e bolsas frias) e administrao de lquidos e antitrmicos. Para controlar a funo cardaca, necessrio avaliar o pulso, observar sinais de fadiga, dispnia e inquietao. medida que a pessoa melhorar, deve ser iniciado um programa de atividade fsica progressiva, o que requer controle da presso arterial, pulso e a observao de vertigem e de fraqueza. As orientaes para a alta incluem: evitar o contato com pessoas portadoras de infeces de vias areas e procurar assistncia imediata ao apresentar sinais e sintomas de infeco.

3.6.2 Miocardite
uma inflamao da parede miocrdica, resultante de um processo infeccioso de origem viral (caxumba, gripe, rubola), parasitria (Doena de Chagas), radiativa (radioterapia) ou por agentes txicos (chumbo) e outras drogas (ltio, cocana). As pessoas mais susceptveis so as que apresentam infeces sistmicas agudas, as tratadas com medicamentos imunossupressores ou portadoras de endocardite infecciosa. A miocardite pode apresentar-se de forma aguda ou crnica, tendo como complicaes a insuficincia cardaca congestiva (ICC), hipertrofia do ventrculo e arritmias graves e letais. As principais manifestaes clnicas so: fadiga, dispnia, palpitaes, dor torcica e arritmias, podendo at ocorrer ausncia de sintomas.

No Brasil, a Doena de Chagas uma das principais causas de miocardite decorrente da leso provocada no miocrdio pelo parasita Trypanosoma cruzi.

29

Assistncia Clnica

As aes de enfermagem tm como objetivos:

!

controlar os sinais vitais, como pulso, temperatura, para avaliar a evoluo da doena; obser var sinais de toxicidade digitlica (ar ritmia, anorexia, nusea, vmitos, bradicardia, cefalia e malestar), pois essas pessoass so sensveis aos medicamentos digitlicos; estimular o uso de meias elsticas e a prtica de exerccios passivos para diminuir o risco de embolias decorrentes de trombose venosa; orientar no sentido de evitar esportes competitivos e consumo de lcool.

No corao, o processo inflamatrio ocorre como manifestao tardia causada pela bactria Streptococcus Bhemolyticus, oriundo de uma infeco das vias areas superiores, especialmente da garganta.

3.6.3 Doena reumtica

um processo inflamatrio difuso que acomete as articulaes, o tecido subcutneo, o sistema nervoso central, a pele e o corao, podendo atingir todas as faixas etrias. de grande importncia epidemiolgica, pois est relacionada s condies de vida da populao. O grupo social mais afetado o que tem problemas de moradia, vivendo em pequenos espaos, portanto, mais exposto s infeces por streptococcus. O mecanismo fisiopatolgico constitui-se de uma resposta auto-imune que ocor re em nvel celular. Os antg enos estreptoccicos combinam-se com clulas receptoras existentes nos tecidos e nas articulaes, sendo a principal complicao as leses cardacas graves e permanentes, como a leso da vlvula mitral. Os sinais e sintomas que caracterizam a fase aguda da doena reumtica so: febre, dor articular, eritema marginado, ndulos subcutneos, coria, dor abdominal, fraqueza, mal-estar, perda de peso e anorexia. O diagnstico realizado atravs de exames laboratoriais, como cultura de material obtido da garganta, e exames de sangue para confirmao da presena da bactria. O tratamento do indivduo tem como objetivos combater a bactria com antibioticoterapia, tratar do quadro inflamatrio e, se necessrio, utilizar corticoterapia. Nesse perodo, recomenda-se repouso no leito at o desaparecimento dos sinais de inflamao. A preveno de novos surtos deve ser feita atravs do uso de antibioticoterapia por toda a vida.
30

Eritema marginado a hiperemia crescente principalmente no trax com centros claros, podendo desaparecer em minutos ou horas. Ndulos subcutneos So tumores pequenos, firmes e indolores que se localizam nas articulaes dos joelhos, cotovelos e dedos. Coria Caracteriza-se por movimentos involuntrios, repentinos e irregulares.

P OFAE R
As aes de enfermagem desenvolvidas com um portador de doena reumtica visam:
!

aliviar a dor articular por meio da administrao de analgsicos prescritos; orientar a manuteno de equilbrio entre repouso e as atividades da pessoa; monitorizar a presso arterial e o pulso antes e aps a atividade fsica, que deve ser interrompida caso haja dor no peito, aumento da freqncia cardaca, pulso irregular, queda de presso arterial, vertigem e/ou dispnia; incentivar dieta rica em carboidratos e protenas e a ingesto de lquidos.

As medidas preventivas incluem: procurar avaliao clnica imediata ao apresentar infeco de vias areas superiores; no interromper a antibioticoterapia prescrita; desenvolver cuidados com dentes e gengivas, procurando evitar cries e gengivites. As orientaes para a alta dizem respeito a evitar o contato com pessoas portadoras de infeces de vias areas e procurar assistncia caso ocorra dor de garganta, calafrios e ndulos linfticos dolorosos, conhecidos popularmente como nguas.

4- DISFUNES RESPIRATRIAS

vida humana depende da troca sistemtica de gases, realizada pelo sistema respiratrio. A respirao composta de dois movimentos - a inspirao e a expirao - que correspondem expanso e ao relaxamento da musculatura pulmonar e da parede torcica. O ato de respirar mantm um padro regular e ininterrupto, varia de 12 a 20 respiraes por minuto, no adulto. essencial para a vida, pois responsvel pela absoro de oxignio pelas clulas e a eliminao do gs carbnico pelos pulmes. O ar entra pelo nariz, onde purificado e aquecido. Passa pela faringe, laringe e segue pela traquia, brnquios e bronquolos. Os brnquios e os bronquolos so revestidos de clios que realizam o movimento de varredura, retirando, assim, muco e substncias estranhas ao pulmo. O ar chega ento aos alvolos, havendo a a troca gasosa entre oxignio e gs carbnico.
31

A tosse um mecanismo fisiolgico de limpeza das vias areas, portanto no deve ser abolida.

Assistncia Clnica

Os pulmes, em nmero de dois, ocupam a caixa torcica. Existem ainda msculos que auxiliam no movimento respiratrio, tambm chamados de msculos acessrios da respirao, dentre eles: o diafragma, os intercostais e o esternocleidomastide.
O consumo do tabaco um fator de risco importante para adoecer, sendo a principal causa de cncer de pulmes e de DPOC. No entanto, o abandono do hbito de fumar est relacionado com a dependncia qumica e psquica e requer uma ateno especial, que no apenas o uso de jarges como: Pare de fumar!.

Estudaremos as doenas respiratrias mais incidentes em nosso meio, dentre elas as de origem infecciosa, neoplsica e as crnicodegenerativas (doena pulmonar obstrutiva crnica DPOC). A DPOC se caracteriza por alteraes progressivas da funo pulmonar, resultando em obstruo ao fluxo areo. constituda pelo enfisema, bronquite e asma.

4.1 Enfisema
uma doena crnica irreversvel, caracterizada por obstruo brnquica e distenso alveolar. H perda da elasticidade dos pulmes, destruio alveolar e capilar por acmulo de ar nos alvolos. medida que a destruio alveolar progride, as trocas gasosas diminuem. H uma adaptao progressiva com a convivncia de menor taxa de oxignio no organismo, tornando, por isso mesmo, a pessoa intolerante a altas taxas de oxignio. Dentre os fatores de risco, destacamos o fumo e a poluio ambiental persistente. A asma, a tuberculose e o envelhecimento favorecem o surgimento do enfisema em conseqncia da fibrose, com perda da elasticidade pulmonar. Essa doena caracteriza-se por evoluo lenta e gradual. Na fase tardia, o paciente apresenta cansao aos esforos rotineiros, tosse produtiva, desconforto relacionado com a menor capacidade de respirar (dispnia), uso abusivo da musculatura acessria, definindo o trax em barril agitao/sonolncia, dificuldade de concentrao, tremor das mos e anorexia com perda de peso.

Trax em barril
32

Uso da musculatura acessria

P OFAE R
Alguns exames so solicitados para avaliar a capacidade respiratria individual e o tamanho da leso, dentre eles a tomografia computadorizada e a espirometria. As complicaes freqentes do enfisema so o pneumotrax e a insuficincia respiratria aguda.
Espirometria a aferio da capacidade respiratria dos pulmes, atravs de um instrumento denominado espirmetro, o qual mede o ar inalado e exalado dos pulmes. Pneumotrax o acmulo de ar no espao intrapleural, alterando a mecnica respiratria e as trocas gasosas.

4.2 Bronquite Crnica

A bronquite crnica caracteriza-se pelo aumento das glndulas produtoras de muco dos brnquios, manifestando-se por tosse matinal, com excesso de secreo espessa, esbranquiada e viscosa. Muitas vezes confundida com o estado gripal, porm se diferencia pela sua durao que pode se estender at dois meses (gripe mal curada). Embora a causa no esteja esclarecida, est diretamente relacionada ao hbito de fumar. Outros fatores, como a idade, a predisposio gentica, a poluio atmosfrica, a exposio contnua ao ar frio e umidade e contatos com poeiras industriais, favorecem o aparecimento da doena. medida que os perodos de infeco se tornam mais freqentes, o muco pode apresentar-se: amarelado, esverdeado, acinzentado e at purulento. A evoluo da bronquite culmina com a leso da camada interna dos brnquios, prejudicando a ventilao e a funo cardaca. Nessa etapa da doena, os sinais associados so: cianose, edema e acesso de tosse noturna. As principais complicaes da bronquite crnica so a infeco pulmonar, a insuficincia cardaca e o enfisema.

4.3 Asma
uma doena comum, podendo ser reversvel, afetando cerca de 10% da populao, abrangendo indivduos de todas as idades. Consiste na obstruo dos bronquolos, em decorrncia do bronquioespasmo (estreitamento dos brnquios), associada ao edema das mucosas e produo excessiva de muco (catarro). Os principais sintomas da asma so: tosse seca, dispnia e sibilo. Estas manifestaes ocorrem em crises de durao varivel, podendo ser de minutos, horas e at de dias. A asma pode ser causada por vrios fatores, entre eles: os alrgenos (poeira domiciliar, caros, poluio ambiental, plos de animais e alguns alimentos); infeces respiratrias; fatores emocionais; atividade fsica intensa; alguns medicamentos; hereditariedade e alteraes climticas.
33

Assistncia Clnica

O tratamento da asma aguda visa restaurar a funo pulmonar rapidamente, evitar complicaes e controlar os fatores desencadeantes das crises.
Um nico ataque de falta de ar no significa, necessariamente, que seja asma. Certas infeces e algumas substncias qumicas podem causar falta de ar, e isso dura pouco tempo.

Considerando que as alteraes nos brnquios so semelhantes para as trs situaes descritas, os cuidados de enfermagem sero abordados conjuntamente. importante o envolvimento dos familiares em todas as etapas dos servios a serem prestados, quais sejam:
!

controle dos fatores de risco: fornecer orientaes quanto aos fatores desencadeantes de crises, auxiliando os portadores a reconhecerem os sinais e sintomas iniciais da crise; uso de medicaes broncodilatadoras, mucolticos e corticides prescritas; monitoramento da funo respiratria: atravs do controle dos sinais vitais; avaliao da colorao e temperatura da pele, da mucosa e do nvel de conscincia; oxigenoterapia: administrar oxignio conforme orientaes do enfermeiro e/ou mdico; fluidificao e expectorao de secrees: atravs da hidratao, do estmulo de tosse e nebulizao; ensinar o uso da musculatura acessria; orientar quanto importncia de manter atividade fsica regular (caminhadas e natao); preveno de infeces respiratrias: orientar quanto exposio a riscos de infeco; evitar ambientes fechados; agasalhar-se adequadamente e manter nutrio adequada; exerccios respiratrios: orientar quanto importncia da realizao freqente dos exerccios e sua finalidade; ensinar as tcnicas mais modernas como a da respirao diafragmtica, respirao com lbios entreabertos, etc.; fisioterapia respiratria: a fisioterapia para limpeza das vias areas inferiores importante, mas passvel de superviso de profissional especializado. O cliente deve ser orientado e encaminhado.

A administrao de oxignio pessoa com enfisema s poder ser feita sob estrita prescrio, pois o fornecimento acima do permitido pode inibir o centro respiratrio.

Atualmente, a vacina que previne a gripe uma grande aliada no controle destas afeces, especialmente nos idosos que so mais susceptveis.

34

P OFAE R
4.4 Pneumonia
a inflamao do parnquima pulmonar, associada ao aumento acentuado dos lquidos intersticial e alveolar. A pneumonia tem como causa: microorganismos (bactrias, vrus, fungos e protozorios); broncoaspirao que ocorre por aspirao de alimentos lquidos ou vmitos; inalao de substncias txicas ou custicas, fumaas, poeiras ou gases. A fisiopatologia da pneumonia simples. As bactrias chegam aos pulmes pelas vias areas ou, no caso de bacteremia, atravs do sangue. Ali se instalam, se reproduzem, lesam o tecido e so atacadas e fagocitadas pelos polimorfonucleares. Os polimorfos morrem aps a fagocitose, liberando substncias txicas s bactrias e que tambm lesam o tecido pulmonar. A mistura das clulas lesadas, bactrias e polimorfonucleares mortos que forma a purulncia do escarro na pneumonia. Alguns fatores de riscos propiciam o desenvolvimento da pneumonia, entre eles destacamos:
! ! ! ! !

ambientes aglomerados e mal ventilados; desnutrio; tabagismo; imobilidade no leito; risco para broncoaspirao: hrnia de hiato, posicionamento incorreto da sonda nasogstrica ou posicionamento no leito do paciente menor que 30 graus; indivduos imunossuprimidos; colonizao de bactrias provindas do trato digestivo com dieta zero; condies que diminuam movimento ciliar e reflexo de tosse; falta de assepsia no ambiente hospitalar.
Os idosos podem no apresentar febre no quadro de pneumonia devido diminuio de respostas imunolgicas.

! !

! !

As principais manifestaes da pneumonia so: febre alta (38C), calafrios, mal-estar, tosse curta e incessante. Dependendo da gravidade da pneumonia, outros sintomas podem aparecer, tais como: cianose em lbios e leito ungueal, ansiedade e confuso mental, taquidispnia, taquisfigmia, rubor facial, dor pleurtica e estertores (roncos). A principal complicao da pneumonia o acmulo de lquido no parnquima pulmonar ou derrame pleural. O tratamento a base de antibiticos, devendo-se evitar o uso de xaropes contra a tosse.
35

Os exames complementares mais utilizados so a radiografia de trax e a cultura do escarro (catarro).

Assistncia Clnica

As aes de enfermagem junto ao cliente com pneumonia so:

! !

incentivar a tosse; fornecer nebulizao peridica e a drenagem postural conforme indicado; realizar mudanas de decbito com intervalos regulares; avaliar diariamente caractersticas do escarro e do padro respiratrio; fornecer oxigenoterapia quando indicado; verificar sinais vitais; estimular a ingesto hdrica e alimentao adequada; proporcionar repouso necessrio; evitar a exposio a alrgenos e ao fumo; administrar medicao antitrmicos) prescrita; (antibiticos, analgsicos,

A embolia pulmonar uma complicao das doenas cardiopulmonares e a causa mais freqente o desprendimento de um trombo que viaja atravs da circulao, obstruindo a circulao pulmonar. Bolhas de ar, gotas de gordura e fragmentos de tumor e ainda a imobilidade no leito tambm esto associados a esta complicao.

! ! ! ! ! !

incentivar exerccios respiratrios gradativos, de acordo com a condio fsica do cliente.

4.5 Insuficincia Respiratria

A insuficincia respiratria uma condio caracterizada pela incapacidade do sistema respiratrio em fornecer oxignio necessrio para manter o metabolismo, ou quando no consegue eliminar a quantidade suficiente de dixido de carbono. A insuficincia respiratria aguda pode ser uma complicao da DPOC, ou ser causada em pessoas com pulmes normais em conseqncia dos distrbios do sistema nervoso (overdose de drogas ilcitas, leses cerebrais); pneumonia; anestesia e procedimentos cirrgicos (destacando-se o ps-operatrio imediato). Os sinais e sintomas que caracterizam esta complicao so: a dispnia, taquipnia, cianose, cefalia, taquicardia e arritmia cardaca, ansiedade, inquietao e confuso mental, crepitaes, sibilos e hipoxemia. Os cuidados de enfermagem junto ao cliente com insuficincia respiratria devem considerar:

Voc sabia que as bolhas de ar introduzidas no paciente por venclises podem causar algumas complicaes?

36

P OFAE R
!

monitoramento da funo respiratria: atravs do controle dos sinais vitais, avaliao da colorao e temperatura da pele e mucosa e do nvel de conscincia; oxigenoterapia: colocar disposio os materiais para instituir a ventilao mecnica que poder ocorrer por exausto respiratria e/ou alteraes metablicas (desequilbrio dos nveis de oxignio/dixido de carbono); alvio da ansiedade e medo: fazer companhia, proporcionando segurana e conforto; umidificao e fluidificao de secrees: promover a fluidificao e limpeza das vias areas, utilizando tcnicas asspticas; mudana de decbito: promover a mudana de decbito em intervalos regulares, atentando para conforto fsico; aspirao de secreo de vias areas.

Aspirando secreo das vias areas

A aspirao de secrees das vias areas superiores e inferiores, atravs da aplicao de suco no trato respiratrio, visa manter a permeabilidade das vias areas, promovendo a eficiente troca de oxignio e prevenindo a infeco decorrente do acmulo de secreo. Esse procedimento realizado apenas quando a pessoa no consegue, por si s, eliminar as secrees. Por se tratar de tcnica traumatizante, deve-se, antes de sua aplicao, tentar a eliminao espontnea da secreo, solicitando ao cliente que respire profundamente e estimule a tosse. Caso isso no apresente resultado positivo, deve-se proceder aspirao das vias areas. A remoo da secreo pode ser realizada atravs do nariz, cavidade oral e/ou endotraqueal. Para o procedimento, faz-se necessrio um aspirador a vcuo (de parede) ou porttil, recipiente de coleta de secreo, sonda de aspirao de calibre adequado, intermedirio de ltex, luvas e gazes estreis, soluo salina estril, lubrificante gel, mscara e culos de proteo. Antes de iniciar a tcnica, deve-se separar o material e orientar o cliente acerca da necessidade e importncia do procedimento, solicitando-lhe que colabore na medida do possvel. A aspirao deve obedecer seqncia - nasal e oral - que deve ser rigorosamente respeitada, pois, se a aspirao da cavidade oral for realizada antes da nasal, isso provocar uma infeco pulmonar, por causa da flora bacteriana da boca. Devido a aspectos anatmicos, a aspirao atravs das narinas facilita o acesso traquia.
37

Procure tranqilizar o cliente durante todo o procedimento, para minimizar a ansiedade e promover o seu relaxamento - o que diminui a demanda de oxignio.

Assistncia Clnica

Quando da realizao de aspirao de traqueostomia ou cnula endotraqueal, o profissional deve atentar para que o nmero da sonda de aspirao seja adequado, evitando traumatismo ao cliente. Alm disso, a oxigenao, sempre que necessrio, deve ser assegurada, atravs da utilizao de mscara de ressuscitao manual (amb). Durante o procedimento, verificar possveis alteraes clnicas decorrentes da hipoventilao, como cianose de extremidades, diminuio da saturao de oxignio (que pode ser monitorada com a utilizao do oxmetro de pulso), alterao do nvel de conscincia, sangramento ou arritmia cardaca. No tocante aspirao nasal, oral e endotraqueal, alguns aspectos devem ser lembrados, tais como: nunca aspirar por um perodo superior a 15 segundos (se houver a necessidade de repetir a aspirao, o cliente deve receber oxignio anteriormente); utilizar a sonda de aspirao uma nica vez, desprezando-a ao trmino do procedimento; aps cada aspirao, realizar a limpeza do recipiente de coleta de secreo, desprezando seu contedo e lavando-o em gua corrente; trocar o recipiente de coleta de secreo e do intermedirio de ltex a cada 24 horas - sempre lembrando de registrar a data e hora da prxima troca. Aps cada procedimento, o ambiente deve ser mantido organizado e registrado, em pronturio, o aspecto, colorao, odor e quantidade da secreo aspirada.

Esse procedimento deve ser realizado com rigorosa tcnica assptica.

5- DISFUNES DIGESTRIAS

odas as pessoas necessitam de nutrientes essenciais para sobreviver. Esses nutrientes provm da metabolizao dos alimentos realizada no sistema gastrointestinal. A degradao dos nutrientes passa pelas seguintes etapas: ingesto - o alimento vai da boca para o tubo digestivo; digesto - a quebra do alimento se inicia na boca (enzima amilase salivar), continua no estmago (suco gstrico) e termina no intestino delgado por intermdio de seus sucos; os nutrientes so absorvidos pela corrente sangnea, onde sero utilizados pelas clulas ou armazenados pelo organismo; os resduos no utilizados sero transformados em fezes, que sero excretadas. Caso haja alterao em algum dos rgos do sistema digestrio, a pessoa pode desenvolver alguma das seguintes doenas:

Por que adoecemos dos rgos responsveis pela digesto?

38

P OFAE R
5.1 Gastrite
um distrbio inflamatrio da mucosa gstrica. Seu aparecimento ocorre de forma sbita, podendo ser de curta durao, tornar-se crnica ou ainda evoluir para uma lcera. A gastrite aguda, freqentemente, causada por agressores com ao direta na mucosa gstrica. Entre eles esto: medicamentos como antiinflamatrio e aspirina, lcool, fumo, enzimas digestivas do duodeno, alimentos condimentados, frituras, gorduras e frutas cidas, situaes de estresse em pessoas muito nervosas ou ento hospitalizadas. As gastrites crnicas esto mais relacionadas com a presena do Helicobacter pylori. Entre as manifestaes clnicas, destacam-se: dor epigstrica, vmitos, nuseas, eructao, pirose aps as refeies, digesto difcil e demorada e at a anorexia. E em casos mais extremos, pode apresentar hemorragia digestiva. O diagnstico pode ser feito atravs da endoscopia, com realizao de bipsia e de radiografia contrastada. O tratamento est baseado na utilizao de anticidos que atuam na acidez gstrica. Nos casos mais graves, alm dos anticidos, so administrados medicamentos que bloqueiam a secreo do suco gstrico. Se a gastrite for causada pelo H. pylori, dever ser indicada a antibioticoterapia. Alm de administrar os medicamentos prescritos, a equipe de enfermagem dever orientar o cliente no tocante a:
!

O Helicobacter pylori uma bactria que est presente em grande nmero de clientes com gastrite e lcera duodenal. Ela vive abaixo da camada de muco (tipo de saliva que os rgos do aparelho digestivo produzem) para se protegerem da ao cida do estmago. Encontrase nos alimentos (frutas, verduras e legumes) que devem ser bem lavados ou cozidos, antes de serem consumidos, e na gua. Quanto mais baixa a condio socioeconmica, maior a incidncia de infeco da bactria.

Eructao a eliminao de gases por via oral, sendo popularmente conhecido como arroto. Pirose - a sensao de queimadura na regio gstrica.

ingerir dieta branda e fracionada, com ausncia de alimentos irritantes mucosa gstrica; desenvolver atividades fsicas com a finalidade de reduzir o estresse; evitar a ingesto de lcool, de caf e o uso do tabaco.

5.2 lceras Ppticas

Essas lceras so definidas como leses erosivas com perda de tecidos. Caracterizam-se por surtos de ativao e perodos de calmaria, com evoluo crnica. As reas mais acometidas so as do estmago e do duodeno. A lcera duodenal constitui a forma predominante de lcera pptica. Est associada hipersecreo de cido e pepsina pelo estmago que, ao chegar ao duodeno, gera as eroses. J a lcera gstri39

Assistncia Clnica

ca est relacionada ao aparecimento de uma leso, devido deficincia dos fatores de proteo da mucosa gstrica contra a ao do cido clordrico. Tanto as lceras duodenais quanto as gstricas resultam da interao de fatores genticos, ambientais (fumo, lcool, caf, cido acetilsaliclico, da presena da bactria Helicobacter pylori) e de fatores emocionais (estresse, emoes, ansiedade, manifestaes da vida afetiva). De todos os sintomas da lcera, a dor o mais freqente, levando o indivduo a procurar assistncia. Manifesta-se atravs de uma dor em queimao e corrosiva - tipo clica - relacionada, quase sempre, alimentao. Na lcera gstrica, a dor inicia-se no epigstrio e irradia-se para o rebordo costal. A presena do alimento no estmago causa a dor, enquanto que os vmitos podem alivi-la. A dor na lcera duodenal irradia-se para o flanco direito e acontece quando a pessoa est com o estmago vazio. A ingesto de alimentos alivia o sintoma. Outras manifestaes clnicas que podem ser observadas so: nusea e vmito. Em casos mais graves, observa-se hemorragias nas fezes (melena) ou vmitos (hematmese). Diferenas entre lcera Duodenal e Gstrica

DUODENAL Idade Secreo cida Freqncia Abrangncia Estado nutricional Presena de hemorragias Episdios de dor Ingesto de alimentos 30 a 60 anos Hipersecreo Mais Todas classes sociais Nutrido Melena 2 a 3 horas aps refeies Alvio da dor

GSTRICA Acima dos 50 anos Normal ou hipossecreo Menos Nvel econmico baixo Desnutrido Comuns Hematmese 30 minutos a uma hora aps a refeio No melhora ou h aumento da dor

Presena de vmitos Incomuns

40

P OFAE R
Com a realizao da endoscopia, o diagnstico pode ser confirmado. O tratamento medicamentoso da lcera pptica consiste na reduo da acidez gstrica at a cicatrizao da lcera e na erradicao da bactria H. pylori, quando esta estiver presente. A equipe de enfermagem dever orientar o cliente a:
!

fazer o mnimo de 4 refeies dirias, em intervalos regulares, mastigando bem os alimentos; evitar frituras, condimentos (pimenta, alho, cebola), refrigerante, caf, ch e bebida alcolica e uso do tabaco; modificar o estilo de vida, visando diminuio do estresse ; no fazer uso de comprimidos sem prescrio ; observar a presena de sangue nas fezes e nos vmitos.

As duas complicaes mais temidas nos clientes com lcera pptica so: sangramento e/ou perfurao do rgo (estmago ou duodeno). Esta ltima deve ser tratada cirurgicamente.

! ! !

5.3 Hepatite
uma doena que consiste na inflamao do fgado e pode ser causada por um vrus ou por substncias txicas. As manifestaes clnicas gerais da pessoa com hepatite referem-se: fadiga, anorexia (falta de apetite), enjo, vmitos, ictercia, colria (urina escura) e fezes aclicas (esbranquiadas). Existem tipos diferentes de hepatite. Entre eles, a hepatite viral e a por substncias txicas.

5.3.1 Hepatites virais

Consiste em vrios tipos de vrus e cada um tem uma forma de contgio, preveno e tratamento. Entre as mais comuns esto:
!

Hepatite A - a mais contagiosa, porm a menos grave. Estima-se que no Brasil 95% da populao adulta j tenha anticorpos contra esse tipo de hepatite. Hepatite B - ocorre com menos freqncia que a hepatite A. Resulta em danos das clulas hepticas, que podem levar cirrose e ao cncer de fgado. Ela pode ser transmitida atravs da relao sexual, e o risco de contrair hepatite B maior nos indivduos com mltiplos parceiros sexuais e/ou outras doenas sexualmente transmissveis (DST). O tratamento medicamentoso pode ser feito atravs do Interferon (via subcutnea) e da Lamivudina (via oral).
41

Assistncia Clnica
!

A realizao de tatuagens e a colocao de piercing tm contribudo com muitos casos de infeco, pois geralmente so feitos por pessoas nohabilitadas.

Hepatite C - infecta aproximadamente 1% da populao brasileira. Se a hepatite no for curada, a permanncia do vrus no organismo pode levar cirrose heptica ou ao cncer. Esta doena tambm contrada atravs de contato sexual. A principal via de transmisso do vrus C a da transfuso de sangue total ou de seus derivados (plasma, concentrado de hemcias, plaquetas, etc.), como tambm atravs do uso de agulhas e seringas compartilhadas em grupo por usurios de drogas injetveis ilcitas.

Os profissionais da rea da sade constituem um grupo de risco para adquirir o vrus da hepatite C. A manipulao incorreta de material perfurocortante e de fludos corporais podem causar a doena. Os indivduos, em sua maioria, so assintomticos. Quando ocorrem os sintomas, esses se manifestam por meio da ictercia, anorexia, mal-estar e dor abdominal. O Interferon e a Ribavirina (via oral) so as drogas indicadas no tratamento contra esse vrus, mas s funcionam em 50 % dos casos e se usadas em conjunto.
!

Ainda no h vacina contra esse tipo de hepatite. Previnese a doena com o uso de preservativos e adotando precaues universais.

Hepatite D - o agente da hepatite Delta um vrus defectivo, ou seja, necessita da presena do vrus B inoculado anteriormente no organismo para sua replicao. Os fatores de risco, a transmisso e as manifestaes clnicas so as mesmas do vrus B. O tratamento utilizado o mesmo para o vrus da hepatite B e C.

5.3.2 Hepatites por substncias txicas

Certas substncias qumicas tm ao hepatotxica. Quando so administradas por via oral ou parenteral, produzem necrose aguda das clulas hepticas ou hepatite txica. As substncias mais comuns causadoras da doena so: tetracloreto de carbono, fsforo, clorofrmio e os componentes com ouro. Muitos medicamentos podem induzir hepatite, entre eles esto certos antibiticos e anestsicos. As manifestaes clnicas e o tratamento so semelhantes aos da hepatite viral. A recuperao aps uma hepatite txica rpida se esta for identificada precocemente. Entretanto, a recuperao improvvel se tiver havido um perodo prolongado entre a exposio, o incio dos sintomas e o tratamento, pois no h antdotos eficazes. A hepatite alcolica geralmente acomete clientes que j fazem uso crnico da bebida e que ingerem quantidades excessivas por alguns dias seguidos. A possibilidade de ela aparecer diretamente proporcional ao nmero de anos de alcoolismo. A
42

P OFAE R
maioria desses clientes evolui para hepatopatia crnica, nocirrtica, ou cirrose heptica. O tempo de vida est na dependncia do grau de leso j existente no fgado e do uso continuado de bebidas alcolicas.

5.4 Hemorragia Digestiva

definida como a perda de sangue macia e rpida devido a algum trauma. A maioria das causas relaciona-se a afeces que podem ser curadas ou controladas, podendo no ser grave, mas importante localizar a fonte do sangramento que pode ser proveniente de qualquer rea do trato digestrio.
A hemorragia do sistema digestrio um sinal de problemas digestivos, e no uma doena em si.

5.5 Sangramento do Estmago

O estmago ponto mais freqente de hemorragia causada por lceras. O lcool e medicamentos contendo cido acetilsaliclico podem desenvolver a lcera gstrica que, ao aumentar de volume, faz uma eroso em um vaso, levando hemorragia. Pessoas que sofrem queimaduras, traumatismos cranianos, ou ainda aquelas que so submetidas cirurgia extensa, podem desenvolver lceras de estresse. Isso acontece, devido ao aumento da produo de suco gstrico, alterando as paredes do estmago. No trato digestivo baixo, o intestino grosso e o reto so locais freqentes de hemorragia (sangue vivo). A causa mais comum so as hemorridas, mas fissuras anais, inflamaes, infeces, tumores ou plipos podem tambm ser fatores causadores de hemorragias. A hemorragia pode ainda ser proveniente de tumores benignos ou cncer. Finalmente, medida que se fica mais velho, anormalidades nos vasos do intestino grosso podem ser desenvolvidas, resultando em sangramento recorrente. As manifestaes clnicas so: a hematmese - vmito com sangramento, podendo ser vermelho brilhante ou cor de borra de caf (quando a hemoglobina sofreu alterao no estmago); a melena - fezes com sangue, de cor enegrecida e ftida. No raro, o sangramento digestivo alto expressa-se atravs da enterorragia sangramento vivo pelo nus, isolado ou misturado com as fezes. Relacionados diretamente com a perda sangnea, destacam-se: taquicardia, dispnia, hipotenso, pele fria e at choque hipovolmico. O objetivo do diagnstico identificar e estancar com rapidez o sang ramento. Geralmente realizado pelo exame de endoscopia.
43

Endoscopia - o mtodo de escolha para a avaliao do trato digestivo superior. Permite determinar a presena de sangramento ativo ou recente.

Assistncia Clnica

Pela imprevisibilidade da evoluo do quadro hemorrgico, todo cliente com hemorragia digestiva e alteraes dos sinais vitais deve ser considerado como tendo uma doena de alto risco e hospitalizado em regime de urgncia. A complicao mais temida o choque hipovolmico.

A cirurgia de urgncia indicada nos casos em que: a hemorragia grave e no responde s medidas rpidas de reposio volmica; no possvel realizar a hemostasia pelo endoscpio, se um novo sangramento ocorrer aps o tratamento inicial. importante que a equipe de enfermagem: avalie a quantidade de perda sangnea nas fezes e atravs dos vmitos; realize a lavagem gstrica com soluo fisiolgica gelada, objetivando a hemostasia; administre os medicamentos prescritos e monitorize os sinais vitais.

5.6 Cirrose Heptica

Trata-se de uma degenerao difusa, progressiva e crnica do tecido heptico, com destruio dos hepatcitos. No processo de cicatrizao, o tecido normal substitudo por tecido fibrosado, incapacitando o fgado de manter suas funes. Os fatores etiolgicos mais importantes so: lcool, exposio a substncias qumicas, (clorofrmio), insuficincia nutricional, infeco pelo vrus da hepatite B e esquistossomose. As pessoas com cirrose apresentam manifestaes clnicas decorrentes da disfuno heptica e da necrose das clulas hepticas. Os sinais e sintomas mais freqentes so: nusea, ictercia, colrria, dor no fgado, edema, ascite (barriga dgua) e hrnia umbilical. Enquanto o cliente encontrar-se hospitalizado, a equipe de enfermagem deve:
!

Hepatcitos - So as clulas hepticas.

oferecer refeies pequenas e freqentes com a finalidade de facilitar o processo digestivo; restringir a ingesto de sal e gua; monitorar os sinais vitais; pesar e medir a circunferncia abdominal, diariamente, com o cliente em jejum; manter a pele limpa e hidratada, aliviando pruridos e o ressecamento; realizar o balano hdrico; avaliar o nvel de conscincia e administrar os medicamentos conforme prescrio.

! ! !

As complicaes mais comuns da cirrose heptica so: varizes esofagianas, gstricas e hemorroidrias; hemorragia gastrointestinal, hepatoesplenomegalia; encefalopatia heptica e coma heptico.

Para a alta, o cliente deve ser orientado quanto dieta e medicao, salientando-se a importncia do acompanhamento ambulatorial.

44

P OFAE R
5.7 Pancreatite
O pncreas um dos rgos acessrios do sistema digestrio. Encontra-se situado no abdmen, atrs do estmago. Ele responsvel pela produo do suco pancretico que ajuda na digesto e pela produo de hormnios como insulina e glucagon. A inflamao do pncreas denominada pancreatite e pode manifestar-se de forma sbita (aguda) ou de forma contnua (crnica). A pancreatite aguda definida como um processo inflamatrio agudo do pncreas. Suas causas so: pedras da vescula que se deslocam e impedem o escoamento das substncias produzidas pelo pncreas; ingesto abusiva de lcool e de alguns medicamentos como corticides e imunodepressores; tumores que obstruem os canalculos do pncreas; traumatismo pancretico; nveis elevados de colesterol e triglicrides e fatores genticos. Entre as manifestaes clnicas apresentadas pelos clientes, primeiramente podemos destacar a dor severa que se inicia subitamente na regio epigstrica, aps excesso de ingesto alimentar ou de bebida alcolica. Irradia para a reborda costal, piorando ao andar e deitar. Melhora quando o cliente senta ou se inclina para frente. Ocorrem vmitos, nuseas, febre, ictercia. Os casos mais graves podem apresentar manifestaes clnicas de choque: taquicardia, hipotenso, desorientao, extremidades frias e sudorese. Para o diagnstico, indispensvel a realizao de exames complementares, como o exame de sangue, onde avaliada a dosagem da enzima amilase srica, leucocitose e a glicemia. Os exames radiogrficos mais solicitados so: RX do abdmen e do trax; ultra-som abdominal; tomografias computadorizadas. O tratamento inicial da pancreatite aguda basicamente clnico. indicada a manuteno do jejum para inibir a estimulao e secreo de enzimas pancreticas. Caso seja necessrio, o aporte calrico ser mantido pela nutrio parenteral total (NPT). A sonda nasogstrica aberta objetiva aliviar nuseas e vmitos. Medicamentos, como analgsicos, antibiticos e anticidos, so administrados conforme prescrio. Deve-se administrar insulina, caso seja preciso. O tratamento cirrgico consiste em remover total ou parcialmente o pncreas. indicado, entre outros, em casos de necrose ou de grave infeco bacteriana. A equipe de enfermagem tem um papel fundamental no tratamento do cliente com pancreatite aguda. Ela deve:
A manifestao mais visvel atravs das fezes, que se apresentam esbranquiadas, ftidas e volumosas.

45

Assistncia Clnica

! ! !

administrar analgsico, conforme prescrio, para o alvio da dor; explicar a finalidade e importncia do jejum; manter a hidratao hdrica e de eletrlitos, prevenindo a desidratao decorrente de vmitos ou diarrias; manter aberta e prvia a sonda nasogstrica; realizar higiene oral, mantendo os lbios umidificados; orientar a necessidade do repouso no leito; medir a circunferncia abdominal, atentando para alteraes; pesar diariamente; monitorizar os sinais vitais; controlar glicemia capilar; realizar balano hdrico; encaminhar o cliente a um grupo de apoio de alcolicos annimos ou de autocuidado para Diabetes Mellitus; orientar a auto-aplicao de insulina, quando indicada.

! ! ! ! ! ! ! ! !

A pancreatite crnica caracteriza-se pela perda progressiva do tecido pancretico, com presena de fibrose e leses anatmicas irreversveis. A pancreatite crnica no significa o desenvolvimento da forma aguda da doena, a menos que estejam presentes complicaes como os pseudocistos (colees de secrees pancreticas).
!

Alcoolismo crnico estimula a produo constante de suco pancretico, este, represado nos ductos, sofre desidratao, formando rolhas proticas que constituem obstculos drenagem normal da secreo.

Pancreatite crnica calcificante

a mais comum, representando quase 90 % das pancreatites crnicas no Brasil. Nessa classificao so formados clculos (pedras) nos canalculos do pncreas. A principal causa o alcoolismo, mas pode estar associada desnutrio, hiperparatireoidismo, hereditariedade ou mesmo no apresentar uma causa determinada.
!

Pancreatite crnica obstrutiva

Surge em conseqncia de obstruo parcial do canal que conduz o suco pancretico at o intestino delgado. As manifestaes clnicas mais constantes so: a dor que se localiza principalmente no epigstrio e hipocndrio esquerdo. Costuma ser intensa e contnua, durando horas ou dias. aliviada por sedativos e antiespasmdicos e agravada pelo decbito dorsal. O excesso do consumo de lcool um dos fatores desencadeantes da dor. Pode cessar espontaneamente e passar por longos perodos de calmaria. Pode ser acompanhada por nuseas e vmitos.
46

P OFAE R
A perda de peso varia conforme os perodos de dor, j que essa pode ser agravada pela alimentao. A hiperglicemia aparece como terceiro sinal em freqncia, ocorrendo em cerca de 50% dos casos. Existe tambm a manifestao da ictercia, devido compresso do coldoco e a esteatorria, desencadeada pela m absoro de gorduras, determinada pela mudana das caractersticas das fezes. Para a obteno do diagnstico, so utilizados os mesmo exames complementares da pancreatite aguda. No que se refere ao tratamento, indicado a abstinncia do lcool e o encaminhamento do indivduo a um programa de apoio, assim como a ingesto de uma dieta balanceada e o uso de anticidos. Caso a pessoa tenha adquirido Diabetes Mellitus, ela dever ser encaminhada a um programa de educao para o autocuidado e, ao receber alta hospitalar, deve ser orientada quanto auto-aplicao de insulina.

Esteatorria So fezes que apresentam grande quantidade de gordura.

6- DISFUNES METABLICAS 6.1 Diabetes Mellitus

Acredita-se que o Brasil possua hoje cerca de cinco milhes de pessoas com diabetes, e que dentro de mais dez anos este nmero ter dobrado. Apesar disto, praticamente, metade dos diabticos desconhece seu diagnstico. Esse aumento da prevalncia da doena levou o Ministrio da Sade a formular algumas estratgias mais incisivas, dentre elas a campanha de deteco do diabetes. Os carboidratos, ao serem digeridos, transformam-se em acares simples glicose - e caem na corrente sangnea, onde so transportados at as clulas. A glicose nas clulas do corpo transforma-se em energia, permitindo que as mesmas alimentem, respirem, eliminem substncias desnecessrias ou nocivas. Porm, para que a glicose chegue ao interior das clulas, ela precisa atravessar a membrana celular. Isto s ser possvel se ela tiver ajuda da insulina, que um hormnio fabricado no pncreas pelas Ilhotas de Langerhans. Quando o pncreas no funciona bem e no produz insulina, ou o pncreas fabrica insulina, mas esta encontra dificuldade para ajudar a glicose penetrar na clula, a pessoa fica com maior quantidade de glicose circulando no sangue (hiperglicemia), ou seja, a pessoa fica diabtica. Quando a glicemia ultrapassa a 180 mg/dl, os rins no conseguem filtrar toda a glicose passada por eles, perdendo-a atravs da urina (glicosria). Com a glicose so eliminados tambm a gua e os sais
47

Um grande nmero de pessoas, que no se sabem diabticas, ao fazerem uma consulta, queixam-se de cansao, dores nas pernas e no corpo, dificuldade de cicatrizao, corrimento vaginal freqente, alterao visual, coceira no corpo, insucesso de gravidez. Partos de crianas muito gordas, ou crianas com mformao congnita, tambm podem ocorrer.

Assistncia Clnica

minerais, levando o indivduo a urinar mais (poliria). Esta condio faz com que ele sinta mais sede (polidipsia) e, conseqentemente, vai tomar mais gua.
Todos os indivduos precisam de uma quantidade de glicose circulante (glicemia). Os valores normais variam de 70 a 120 mg/dl.

Tendo em vista que a glicose no entra na clula, o organismo fica sem energia, situao que se manifesta pelo cansao e desnimo, provocando o estmulo da fome (polifagia). Caso haja uma desidratao grave, o diabtico pode apresentar queda de presso arterial, coma por (cetoacidose diabtica) e vir a bito. Quando a glicemia ultrapassa a 250 mg/dl, as clulas do organismo comeam a fabricar sua energia mediante a quebra das gorduras e dos msculos. Este fato leva o diabtico a emagrecer e a ter em seu sangue maior quantidade de cidos, advindos da quebra das gorduras. O organismo no consegue viver em um meio muito cido, passa ento a elimin-los atravs da urina (cetonria) e dos pulmes, ocasionando o hlito cetnico (ma podre). Estas situaes retratam a descompensao do diabetes ou a fase aguda da doena. A insulina indicada para pessoas com diabetes do Tipo 1 ou do Tipo 2, em situaes especiais, como cirurgias e infeces graves, ou ainda quando o controle da glicemia no est sendo possvel atravs dos antiglicemiantes orais. Ela pode ser de origem bovina, suna e humana. Pode ser tambm, regular ou simples e lenta. A insulina regular de ao rpida, permanece no organismo cerca de 6 a 8 horas. A insulina lenta NPH (Neutral Protamine Hagedorn) possui ao prolongada, comeando a agir 1h30min aps a aplicao, atingindo seu efeito mximo entre 4 e 12 horas e com uma durao de aproximadamente 24 horas. Os principais tipos de Diabetes Mellitus so:
!

Cetoacidose Caracteriza-se por taxas de glicose muito elevadas, desidratao e aumento de cidos no sangue, devido quebra das reservas de gorduras. Pode provocar um quadro bastante grave que exige cuidados imediatos e intensivos.

A insulina foi descoberta em 1921, por Bauting e Best, no Canad, e comeou a ser usada clinicamente a partir de 19221 . Essa descoberta provocou uma revoluo no tratamento do diabetes e veio prolongar a vida de milhes de diabticos que teriam falecido precocemente na era pr-insulnica2 .

Diabetes do Tipo 1 manifesta-se de maneira mais abrupta e atinge principalmente crianas e adolescentes, o que no exclui a possibilidade de afetar adultos em qualquer idade. So freqentes os casos em que o diagnstico feito durante uma internao com quadro de cetoacidose.

De um modo geral, as pessoas com diabetes do Tipo 1 so magras e no possuem histria familiar da doena. Vo depender do uso de insulina por toda a vida, alm de terem que efetuar controle da dieta e praticar uma atividade fsica.
!

1 2

Oliveira, 1997. Ministrio da Sade, 1993. 48

Diabetes do Tipo 2 mais caracterstico da fase adulta, ocorrendo preferencialmente em indivduos obesos. Cerca de 50% dos diabticos Tipo 2 permanecem sem serem diagnosticados, pois a instalao muitas vezes lenta, diferente do diabetes Tipo 1.

P OFAE R
Algumas condies devem ser observadas pelos profissionais de sade para identificar a existncia de diabetes Tipo 2:
! ! !

idade 40 anos; histria de diabetes na famlia; obesidade do tipo andride (aquela que se localiza mais na regio abdominal), tendo em vista que o acmulo de tecido gorduroso acarreta uma maior resistncia dos tecidos insulina, bem como uma diminuio da utilizao da glicose por eles; histria de doenas, como hipertenso arterial e dislipidemia; mulheres que relatem terem tido filhos com mais de 4 kg, tendo em vista que os altos nveis de glicose no sangue da me so compartilhados com o feto.

! !

Dislipidemia uma desorganizao entre os nveis dos diferentes componentes plasmticos, tais como: o colesterol total e suas fraes, os triglicrides e outras gorduras circulantes.

Os portadores de diabetes Tipo 2 podem controlar sua taxa de glicemia atravs da dieta e da atividade fsica regular. Quando necessrio, utilizam-se de hipoglicemiantes orais.
!

Diabetes gestacional - ocorre pelas alteraes hormonais na gravidez em pessoas com predisposio, podendo-se manter aps a gestao.

Todas as medidas a serem adotadas e o planejamento da equipe de sade tm como meta a busca da qualidade de vida e o alcance de nveis glicmicos dentro dos padres desejados, ou seja, entre 80 e 120 mg/dl. Apesar de as medidas gerais do tratamento do diabetes j estarem padronizadas, necessrio que cada pessoa seja avaliada a partir de suas prprias caractersticas. O tratamento do portador de diabetes precisa estar centrado em trs pontos essenciais que so:
!

Os exames complementares utilizados no diagnstico e controle do diabtico so: exame da glicemia plasmtica em jejum, glicemia capilar e o teste de tolerncia glicose oral.

fornecimento de informaes sobre o DM e suas complicaes - as orientaes devem estar voltadas para trabalhar o conhecimento, a aceitao e a convivncia do cliente com a sua nova condio; adequao de hbitos de vida - consiste em planejamento alimentar (restrio de acares puros, carboidratos e gorduras); prtica de atividade fsica regular; controle das situaes de estresse e dos demais fatores de risco (obesidade, hipertenso, colesterol alto, etc.). O abandono de hbitos indevidos, cada vez mais incorporados no nosso dia-a-dia, talvez seja uma das maiores dificuldades encontradas no cumprimento do planejamento alimentar; uso correto dos medicamentos - o cliente e/ou seu cuidador devem ser orientados quanto tcnica de aplicao e de con49

A dieta da modernidade, que rica em gorduras e pobre em fibras, precisa ser modificada. Deve-se observar tambm a distribuio e regularidade da dieta em menores pores: caf da manh, colao (refeio que se faz entre o caf da manh e o almoo), almoo, lanche da tarde, jantar e ceia.

Assistncia Clnica

servao da insulina, bem como quanto ao uso correto dos antiglicemiantes prescritos;
!

Antiglicemiantes orais so medicamentos utilizados por pessoas com diabetes do Tipo 2. Eles diminuem os nveis de glicemia sangnea, ajudando a restabelecer o equilbrio glicmico em situaes nas quais apenas a dieta e os exerccios no foram suficientes para faz-lo. Eles no devem ser utilizados pelas pessoas com diabetes do Tipo 1, pois no substituem a insulina.

monitorizao da glicemia - o cliente e/ou seu cuidador precisam dominar as tcnicas de verificao dos nveis glicmicos, atravs dos testes de glicosria, cetonria e glicemia capilar, fazendo o registro dos valores obtidos.

Juntamente com a alimentao adequada, os exerccios fsicos representam um dos fatores que mais exercem influncia na diminuio dos nveis de glicose no sangue, o que torna possvel a reduo da necessidade de insulina. Ao mesmo tempo em que representam um aliado na preveno das complicaes do diabetes, atuam, inclusive, na reduo do estresse, promovendo um maior equilbrio emocional do portador. necessrio orientar o indivduo a prestar ateno a todas as situaes que provocam nele ansiedade, irritao e, conseqentemente, o estresse. Sempre que possvel, ele dever evit-las, pois o estresse pode alterar seus nveis glicmicos.

O diabtico j que no deve consumir acar, poder substitu-lo por adoante.

Os servios de sade devem criar alternativas que sirvam de apoio a esses clientes. As terapias de grupo ou outras atividades coletivas podem cooperar para uma maior aceitao da doena e maior adeso ao tratamento.

6.1.1 Cuidados gerais no manuseio da insulina

O envolvimento da pessoa determinante no sucesso da terapia. A sua aceitao da insulina e o aprendizado das tcnicas de automonitorao tm melhorado, em muito, o controle da doena. Tanto o profissional de enfermagem, responsvel pela medicao, quanto o usurio que se auto-administra a insulina, devem seguir algumas orientaes bsicas a fim de evitar complicaes e alcanar melhores resultados com a terapia. Os cuidados referentes administrao de insulinas so:
!

Automonitorao - a avaliao dos nveis glicmicos, realizada atravs dos testes de glicosria, glicemia capilar e cetonria, pela prpria pessoa diabtica.

utilizar seringa descartvel e apropriada para a administrao de insulina; manipular o frasco de insulina delicadamente, sem agit-lo, pois isso pode provocar alterao na ao do medicamento; manter a insulina sob refrigerao no muito intensa - entre 2 e 8C.

Caso a temperatura ambiente no seja superior a 30C ou inferior a 2C, o frasco de insulina que estiver em uso poder ser mantido em temperatura ambiente por um perodo de at seis semanas.
50

P OFAE R
Merecem destaque quatro orientaes relacionadas aplicao da insulina:
! !

observar os locais apropriados para a aplicao; fazer o rodzio das reas de aplicao, evitando o uso do mesmo local, antes de duas semanas, mantendo um espao mnimo de trs centmetros entre eles; inserir a agulha de insulina na posio de um ngulo de 90, aps a realizao de um leve pinamento da pele, garantindo que a insulina seja injetada no tecido subcutneo; evitar o massageamento do local da aplicao.

O objetivo do rodzio das reas de aplicao evitar uma complicao chamada de lipodistrofia, que uma alterao da gordura subcutnea, causando depresso ou o aparecimento de massas no local afetado.
Protetor da agulha Bisel mbolo Corpo da seringa Protetor do mbolo

Cuidados importantes para aspirao da insulina Lavagem das mos Assepsia

Local de Administrao

Face externa do brao

Homogeinizao do lquido

Retirada do protetor

Injeo de ar na seringa Regio gltea

Face anterior e posterior da coxa

Aspirao da insulina

Retirada de bolha de ar

51

Assistncia Clnica

6.1.2 O cliente hospitalizado

A hospitalizao uma condio bastante freqente na vida dos diabticos descontrolados, seja em decorrncia das complicaes agudas, como a cetoacidose diabtica ou o coma hipoglicmico, ou em funo das complicaes crnicas, como as insuficincias renais, as doenas cardiovasculares e as infeces. O diabtico no deve ser excludo das decises de seu tratamento. O enfermeiro responsvel, certamente, dever fazer um planejamento que contemple suas opinies. Uma boa comunicao entre as diversas pessoas envolvidas (familiares, equipe de enfermagem e nutricionista) pode facilitar o seu ajuste ao tratamento, encontrando uma alternativa que lhe seja mais favorvel, enquanto estiver hospitalizado. O portador de diabetes, que est habituado a fazer o seu prprio controle, demonstra insegurana em transferir essa responsabilidade para outras pessoas. A verificao da glicemia e a administrao da insulina podero continuar sob sua responsabilidade, desde que o mesmo se encontre em condies para tal e que estas aes sejam acompanhadas pela equipe de enfermagem e sob a superviso do enfermeiro. preciso incentiv-lo, caso esteja em condies, a fazer caminhadas pelo corredor ou pelas reas de lazer do hospital, uma vez que as dificuldades relativas realizao de exerccios fsicos em ambiente hospitalar, certamente, levaro a uma maior necessidade de insulina em pessoas habituadas a faz-los. As internaes geralmente ocorrem devido s complicaes agudas. Dentre as mais comuns, destacam-se a hipoglicemia, a cetoacidose e complicaes crnicas em outros rgos (renal, vascular perifrica, infarto agudo do miocrdio, infeces, dentre outras).

Toda e qualquer situao que fuja de nossa rotina fonte de ansiedade e estresse. Os diabticos parecem, em geral, mais suscetveis a essas alteraes.

6.1.3 Complicaes agudas

!

O jejum prolongado em diabticos requer ateno especial na administrao de insulina para evitar hipoglicemia.

Hipoglicemia uma complicao que ocorre com maior freqncia no portador de diabetes do Tipo 1. Caracteriza-se pelo nvel baixo de acar no sangue (glicemia < 69mg/dl). Ela pode ser decorrente do uso excessivo de insulina, da realizao de exerccios fsicos no-habituais ou quando a quantidade de alimentos ingeridos for insuficiente.

Nessa situao, a pessoa ir apresentar: tremores, sudorese intensa, palidez, palpitaes, fome, viso embaada, convulso, podendo chegar perda da conscincia e ao coma, caso no receba a quantidade necessria de glicose.
52

P OFAE R
Diante dessa situao, deve-se oferecer alimentos, de preferncia lquidos como laranjada ou at mesmo gua com acar. Caso a pessoa se encontre inconsciente, dever ser hospitalizada para administrao de glicose endovenosa.
!

Cetoacidose uma complicao que se caracteriza pelo aumento dos nveis de glicose sangnea (glicemia > que 300mg/dl). De um modo geral, ela decorrente da insuficincia de insulina, ou de sua suspenso, e do uso concomitante de agentes que causem hiperglicemia. Tambm pode estar presente em quadros com infeces e distrbios psicolgicos graves.

Nessa situao, a pessoa poder apresentar: poliria, polidipsia, desidratao, rubor facial, nuseas, vmito, sonolncia e hlito cetnico. O controle feito em hospitais, atravs da aplicao de insulina intramuscular ou endovenosa, reposio de eletrlitos, uso de antibiticos, entre outros.

6.1.4 Complicaes crnicas

As complicaes crnicas de maior ocorrncia so:
!

as decorrentes da arteriosclerose, sendo as mais comuns a retinopatia, a nefropatia, o infarto agudo do miocrdio, o acidente vascular cerebral e a doena vascular perifrica; a neuropatia diabtica que se apresenta de vrias formas, causando alteraes em alguns rgos, como no corao (infarto agudo do miocrdio, sem dor), na bexiga (bexiga neurognica), nos intestinos (constipao e diarria), no estmago (dificuldade de mandar o alimento para o duodeno), no pnis (impotncia sexual), nos membros inferiores (perda de sensibilidade ttil, trmica, pressria e dolorosa), em especial nos ps, propiciando o desenvolvimento de lceras de p, conhecidas tambm como p diabtico.

Cuidando do p diabtico:
!

examinar os ps, diariamente, para identificar a presena de deformidades, alteraes na cor e na temperatura, aumento de calosidade, presena de edemas e de fissuras; cortar as unhas com tesouras retas, lixando os cantos; lixar a calosidade dos ps com lixa de madeira, nunca cortlos com gilete; lavar os ps com gua morna e sabo neutro, secando-os bem, principalmente, entre os dedos;
53

! !

Assistncia Clnica

! ! ! !

examinar a sensibilidade dos ps; passar cremes hidratantes nos ps, exceto entre os dedos; fazer exerccios com os ps, diariamente; usar sapatos confortveis, de preferncia fechados, de couro macio e se possvel com meias de l ou algodo, sem elsticos; evitar o uso de meias de nylon fina, quando us-las, d preferncia meia-cala; examinar os sapatos, diariamente, verificando a existncia de pedras, pregos ou quaisquer irregularidades; comprar sapatos sempre no perodo da tarde, devido possibilidade de edema nos membros inferiores; andar sempre calado, mesmo dentro de casa; evitar o uso de chinelos de dedo; no passar medicamento colorido nos ps ao feri-los.

! ! !

6.1.5 O que h de novo no tratamento do diabetes?

H muitas novidades sendo discutidas e muitas pesquisas em andamento. Acredita-se que dentro de alguns anos, uma verdadeira revoluo ir ocorrer no tratamento do DM, j se falando, inclusive, em possibilidade de cura, atravs do transplante das clulas de Langerhans, que so aquelas responsveis pela produo da insulina no pncreas. Entretanto, cabe aos profissionais de enfermagem agir sempre com cautela, no sentido de orientar os diabticos a manterem-se fiis ao esquema bsico de conduta prescrito, no abandonando o controle de sua sade. Os exames para controle do diabetes so:
!

Em alguns estados, como o Rio de Janeiro e So Paulo, j esto sendo utilizadas as bombas de insulina que, atravs de cateteres inseridos no tecido subcutneo do indivduo, permitem a liberao do medicamento de uma maneira similar ao pncreas.

Glicemia capilar - um mtodo com pequena porcentagem de erro. Atualmente, pode ser realizado por um equipamento (glicosmetro) porttil de fcil manuseio. Seu alto custo torna invivel sua utilizao em larga escala, especialmente por pessoas com menor poder aquisitivo. Outra dificuldade a necessidade de se perfurar o dedo para obteno de uma gota de sangue, cada vez que se queira fazer a medio.

A grande maioria dos hospitais brasileiros j possui esses pequenos aparelhos de medio da glicemia capilar (glicosmetro).

A leitura do resultado pode ser feita comparando-se as cores obtidas com a tabela de referncia, ou atravs do glicosmetro que apresenta as taxas de glicemia, fornecendo um resultado mais fiel. O diagnstico do Diabetes Mellitus confirmado quando o valor da glicemia de jejum for maior do que 126mg/dl.
54

P OFAE R
!

Glicosria - a medida da quantidade de glicose presente na urina, atravs de tiras reagentes. o teste mais conhecido e utilizado no Brasil. Apesar de seu baixo custo e facilidade de manuseio, no apresenta resultados totalmente confiveis, pois no reflete o nvel de glicose no momento; no detecta hipoglicemia; pode dar resultados falsos em pacientes idosos, gestantes, pessoas em uso de alguns medicamentos, como vitamina C, AAS, pessoas com problemas renais, alm dos resultados falso-negativos que podem ocorrer. O cliente deve ser orientado para esvaziar a bexiga. Aps um tempo, colher uma amostra de urina e fazer o teste. Cetonria - outro mtodo diagnstico na pesquisa de corpos cetnicos na urina (cetonria). Sua utilizao deve ser feita em situaes de descontrole glicmico (glicemias superiores a 250 mg/dl)3 . Este teste mais utilizado no controle do diabetes gestacional, juntamente com a glicemia.

6.2 Hipo e Hipertireoidismo

A tireide uma glndula responsvel pela produo de trs importantes hormnios: triiodotironina (T3), tiroxina (T4) e calcitonina, cujo funcionamento inadequado pode acarretar ao indivduo complicaes que interferem em sua qualidade de vida e no desenvolvimento satisfatrio de seu organismo. Essas disfunes so denominadas hipotireoidismo e hipertireoidismo. As pessoas, muitas vezes, convivem com distrbios da glndula tireide sem terem um diagnstico que lhes permita receber o tratamento adequado. De um modo geral, elas procuram as unidades de sade com queixas que podem estar relacionadas a vrias outras doenas como: desnimo, cansao, sonolncia, ansiedade e nervosismo.

O T3 e o T4 so tambm chamados de maneira conjunta como hormnios tireoideanos. Eles tm como funo controlar o metabolismo, a diviso e o crescimento normal das clulas. A calcitonina responsvel pelo depsito de clcio nos ossos.

6.2.1 Hipotireoidismo
um distrbio que pode ocorrer em todas as idades, mas que aparece com maior freqncia na faixa etria que vai dos 40 aos 60 anos, numa proporo de 4 mulheres para cada homem, caracterizando-se pela produo reduzida dos hormnios tireoideanos. Inicialmente, h uma queixa de cansao, desnimo e falta de foras para as atividades dirias. A pele e o cabelo tornam-se ressecados e sem vio, as unhas quebradias, a face apresenta aspecto edemaciado (mixedema). Na medida em que o distrbio se agrava, a pessoa apresenta uma progressiva diminuio da capacidade intelectual e de sua condio fsica.
55

Brunner, 1999

Assistncia Clnica

Os profissionais de enfermagem, em assistncia ao portador de hipotireoidismo, devero:

!

estimular a realizao de atividades que evitem o imobilismo prolongado; garantir o conforto e temperatura adequada para prevenir hipotermia (temperatura baixa); incentivar a pessoa ao retorno s suas atividades sociais e profissionais aps alta hospitalar; orientar quanto ao fato de que, na medida em que a reposio do hormnio da tireide for sendo regularizada, todas as suas funes retornaro normalidade; participar no atendimento e acompanhamento desses clientes em sua fase de maior gravidade atentar para interaes e sensibilidade a medicamentos.

6.2.2 Hipertireoidismo
um distrbio que pode ocorrer em todas as idades, sendo, entretanto, raro em crianas com menos de 10 anos, atingindo sua freqncia mxima aps os 40 anos. Da mesma forma que no hipotireoidismo, esta uma molstia que incide mais freqentemente no sexo feminino, em uma proporo de 5 mulheres para cada homem. No hipertireoidismo ocorre uma produo excessiva de hormnios por parte da tireide, devido a uma estimulao aumentada da glndula.
Tireoidite a inflamao da tireide.

Ele pode aparecer aps um choque emocional, estresse ou infeco, mas o significado exato dessas correlaes no compreendido. Outras causas comuns de hipertireoidismo incluem a tireoidite e ingesto excessiva de hormnio tireoidiano4 . Os principais sinais so a agitao, a ansiedade e o nervosismo. As pessoas apresentam-se continuamente excitadas, irritadas diante de situaes corriqueiras e queixam-se de palpitaes, calor e tremor nas mos. Os olhos assumem um aspecto estranho, como se estivessem saltando para fora (exoftalmia), podendo aparecer taquicardia, hipertenso e at insuficincia cardaca.

Tireoidectomia o procedimento cirrgico para retirada total ou de parte da tireide.

De um modo geral, a pessoa com hipertireoidismo internada em funo das complicaes apresentadas por outras condies patolgicas, ou tambm para a realizao da tireoidectomia. As aes da enfermagem devem voltar-se, especialmente, para a tranqilizao do paciente e seus familiares, salientando que sua
56

Brunner & Suddarth, 1999

P OFAE R
condio temporria e que haver um retorno, em breve, s suas caractersticas anteriores. De um modo geral, as alteraes ocorridas no aspecto fsico, tais como a exoftalmia e a perda de peso, tornam a pessoa irritada e com baixa auto-estima. A equipe de enfermagem deve orientar seus colegas de trabalho e os familiares da pessoa que evitem referncias a esse fato. Um ambiente de conforto, tranqilo e longe de situaes estressantes deve ser proporcionado. Caso a pessoa seja submetida tireoidectomia, uma medida de preveno a ser adotada a colocao de uma bandeja com os materiais necessrios realizao de uma traqueostomia de urgncia, pois pode ocorrer a leso das glndulas paratireides durante a cirurgia, problema que, apesar de raro, pode provocar a tetania, com espasmos da laringe e possvel obstruo das vias areas. O diagnstico poder ser feito pela anlise dos sinais e sintomas caractersticos de cada um dois distrbios da tireide, acima descritos, e por meio de exames que permitem avaliar a dosagem de hormnios presente no sangue. A enfermagem, ao cuidar de pessoas que iro se submeter a testes tireoideanos, precisa estar atenta para a tranqilizao das mesmas, alm de no administrar medicamentos que contenham iodo, pois eles podem alterar os resultados dos exames.

Traqueostomia a abertura cirrgica na traquia podendo ser temporria ou permanente com finalidade de restabelecer a funo respiratria.

7- DISFUNES URINRIAS

ara os organismos unicelulares, a funo de absoro dos alimentos e expulso dos produtos residuais se realiza atravs da parede celular. No caso do ser humano, esse processo no to simples. Existem rgos especiais para receber o oxignio e os nutrientes, e outros para expelir os produtos residuais e as toxinas produzidas pelo metabolismo. Um dos produtos residuais, como o dixido de carbono, expelido atravs dos pulmes. Alguns dejetos nitrogenados so removidos pelo suor, contudo, atravs dos rins que expelimos a maior parte dos dejetos orgnicos e as toxinas do corpo. A eliminao urinria e o controle dos produtos de excreo urinria so funes elementares, indispensveis para o funcionamento normal do organismo. Qualquer modificao da excreo normal capaz de causar problemas em outros sistemas do organismo, alm de causar frustrao e constrangimento a uma pessoa que apresente alterao na excreo. As pessoas que apresentam distrbios de eliminao urinria necessitam de ajuda, compreenso e sensibilidade. Os profissionais
57

Dejetos nitrogenados So produtos de excreo originados de reaes qumicas desenvolvidas dentro do organismo.

Cada indivduo tem sua rotina pessoal de eliminao urinria, a qual sofre a influncia de diversos fatores, como idade, hbitos pessoais, enfermidades, fatores socioculturais, psicolgicos e quantidade de lquidos ingeridos, que tambm vo exercer influncias sobre a mico normal do indivduo.

Assistncia Clnica

de enfermagem devem auxili-las a enfrentar o mal-estar e os problemas relacionados a sua auto-imagem, bem como ajud-las a estimular a excreo normal, a fim de assegurar a sade e o seu bem-estar. De um modo geral, as patologias do trato urinrio podem gerar tenses emocionais e sentimentos de embarao na pessoa, quando a sua genitlia externa examinada e tratada, ou quando a funo urinria discutida. Por exemplo, constrangedor para ela responder a perguntas como: Sente dor ao urinar?; O senhor j urinou hoje? Qual a quantidade?, etc... Os distrbios de eliminao urinria mais freqentes decorrem da incapacidade funcional da bexiga, da obstruo da sada da urina ou da incapacidade de controle voluntrio da mico. Algumas pessoas apresentam alteraes permanentes ou temporrias na via normal de eliminao urinria. Vale lembrar que muitos clientes do sexo masculino acreditam que as doenas urolgicas, ou a realizao de procedimentos que envolvem este sistema orgnico, so capazes de influenciar sobre sua sexualidade de maneira negativa. Todos esses aspectos precisam ser levados em considerao pela equipe de enfermagem quando presta cuidados aos portadores de problemas urinrios. Eles desejam ter suas perguntas respondidas, seus medos afastados e seu desconforto aliviado. Alm disso, seu recato e sua privacidade devem ser mantidos. Necessitam de encorajamento e apoio da equipe de sade que cuida deles.

Regio suprapbica a regio anatmica acima do osso pubiano.

7.1-Reteno Urinria
A reteno urinria um problema caracterizado pela incapacidade da bexiga de se esvaziar completamente. A urina acumula-se no interior da bexiga, distendendo as paredes da mesma e causando sensao de peso, de desconforto e sensibilidade dolorosa palpao da regio suprapbica, alm de irritabilidade e sudorese. O principal sinal a ausncia de diurese pelo espao de vrias horas, assim como a distenso da bexiga, denominada de bexigoma. Pode-se apenas ter a sensao de peso ou dor intensa, sempre que a distenso da bexiga ultrapassar a capacidade normal deste rgo. As principais causas de reteno urinria so: aumento da prstata, constipao, estreitamento e edema da uretra como conseqncia de parto e cirurgia. A ansiedade emocional pode afetar a capacidade de relaxamento dos esfncteres uretrais, que so msculos de formato circular que contraem e relaxam, controlando a sada da urina. Nos casos de reteno urinria, todas as medidas possveis para estimular a diurese espontnea so adotadas, tais como:
58

A capacidade da bexiga varia em um adulto entre 500 a 1000ml, sem representar grandes sofrimentos de sua musculatura. No entanto, entre 150 e 200ml j existe sinais nervosos que indicam o desejo consciente de urinar. Nos casos graves de reteno urinria, a bexiga chega a conter 2000 ou mesmo 3000ml de urina. Quando sentimos vontade de urinar, mas no podemos ir ao banheiro naquele momento, conseguimos conter a urina contraindo os esfncteres uretrais.

P OFAE R
! ! !

garantir a privacidade durante a mico; abrir torneiras e chuveiros prximos; molhar os ps dos clientes acamados, pois essas medidas ajudam a relaxar os esfncteres uretrais; e, em ltimo caso, fazer sondagem vesical de alvio.

7.2 Incontinncia Urinria

A incontinncia urinria uma disfuno caracterizada pela perda do controle, total ou parcial, da mico. Pode manifestar-se em qualquer faixa etria, embora seja mais freqente no adulto. A pessoa que apresenta este problema sente-se socialmente marginalizada, afastando-se freqentemente das atividades sociais. A urgncia miccional um tipo de incontinncia urinria, onde a pessoa sente a necessidade urgente e repentina de urinar, mas no consegue chegar a tempo at o vaso sanitrio. Um dos cuidados importantes da enfermagem, com aqueles que possuem disfunes urinrias, a monitorizao diria do balano hdrico. O balano hdrico representa o resultado de todos os lquidos administrados a esse cliente (seja por via oral ou via parenteral) e de todos os lquidos eliminados, atravs dos rins, pele, pulmes e trato gastrointestinal (por exemplo, por meio de sondagem gstrica em drenagem), sendo registrado em formulrios prprios a evoluo do quadro durante 24 horas. indicado para acompanhamento daqueles que so nefropatas, cardiopatas, edemaciados, ascticos e que necessitam de cuidados intensivos.
Mico - o processo pelo qual a urina expelida da bexiga.

A incontinncia urinria comum nos pacientes que tiveram AVC ou outras disfunes neurolgicas.

7.3 Cistite
uma inflamao da bexiga, geralmente iniciada na uretra, causada mais freqentemente por microorganismos que podem desenvolver uma infeco, como nos casos de cistites causadas por uso de sondagens vesicais ou equipamentos de exames como o citoscpio. As mulheres so mais atingidas pelas cistites que os homens, tendo em vista o tamanho da uretra feminina, menor do que a masculina, e sua proximidade do nus. Na maioria dos casos, a cistite nas mulheres causada por Escherichia coli. Destaca-se que o aumento das infeces urinrias tambm pode estar associado atividade sexual pela exposio dos rgos genitais femininos. Em relao aos homens, a cistite geralmente secundria a alguma outra doena, como infeces na prstata, no epiddimo ou clculos vesicais.
59

Citoscpio o equipamento utilizado pelo urologista para visualizar a bexiga.

A Escherichia coli uma bactria que pertence flora normal do trato intestinal humano, que no causa infeco nos intestinos, mas quando atinge o sistema urinrio pode provocar a cistite .

Assistncia Clnica

Piria a presena de pus na urina. Bacteriria- a presena de bactrias na urina. Hematria a presena de sangue na urina.

Os indivduos acometidos pela cistite podem apresentar os seguintes sintomas: urgncia miccional, aumento da freqncia urinria, queimao e dor mico. Dependendo do estado avanado do processo infeccioso, pode ocorrer piria, bacteriria, hematria e forte dor na regio suprapbica. Para confirmao desses casos, indicado o exame EAS (Elementos Anormais Sedimentados), onde so pesquisadas as caractersticas da urina e a presena de substncias anormais, entre elas, sangue, pus e bactrias. J nos casos em que os sintomas esto evidenciando de forma clara uma infeco, ou quando necessrio saber qual o agente causador e o antibitico que dever ser utilizado, poder ser solicitado urocultura ou cultura de urina. O tratamento das pessoas com cistite se faz atravs do uso de antibiticos. Uma atuao efetiva da enfermagem consiste em orientar a importncia de se tomar todas as doses prescritas, mesmo se houver alvio imediato dos sintomas, devido ao risco de recorrncia da infeco mal curada. De uma maneira geral, as cistites no representam situaes clnicas que indiquem internao hospitalar, sendo geralmente tratadas em nvel ambulatorial. Do ponto de vista preventivo, as cistites podem ser evitadas pelas mulheres por meio de higiene ntima adequada, uso correto do papel higinico aps urinar, esvaziamento vesical freqente, inclusive aps as relaes sexuais por diminurem a quantidade de microorganismos nos genitais femininos, e visitas peridicas ao ginecologista. Algumas intervenes de enfermagem podem ser adotadas para aliviar o desconforto associado cistite, tais como:

Lembrar alguns cuidados na coleta de urina para cultura: oferecer recipiente estril; orientar a fazer higiene da genitlia externa e a desprezar o primeiro jato de urina, colhendo a seguir.

As mulheres devem ser orientadas a passarem o papel higinico quando forem enxugar-se aps terem urinado sempre no sentido nteroposterior, isto , o papel primeiro passado na genitlia, indo em direo ao nus e desprezado em seguida. O mesmo dever ser observado durante a higiene ntima de crianas do sexo feminino.

aplicar calor e banhos de imerso quentes, que ajudam a aliviar a dor e a urgncia miccional; estimular a ingesto de grandes quantidades de lquidos para promover o aumento da diurese e eliminar as bactrias do trato urinrio; orientar o esvaziamento completo da bexiga (a cada duas a trs horas), com o intuito de reduzir o nmero de bactrias e para no ocorrer reinfeco.

7.4 Urolitase
Entre tantas substncias que so eliminadas diariamente atravs da urina, temos o clcio e o cido rico, que so substncias cristalinas, isto , formam cristais. Em situaes anormais, estas substn60

P OFAE R
cias se cristalizam, depositando-se em alguma parte do sistema urinrio, formando os clculos renais ou urolitases. Alguns fatores favorecem a formao de clculos, como infeco das vias urinrias, estase urinria, perodos prolongados de imobilizao no leito, ingesto excessiva de clcio e a desidratao. As manifestaes clnicas dos clculos renais so muito variveis. Podem aparecer na forma indolor, ou em crises de clicas renais caracterizadas por dor intensa e profunda na regio lombar (regio do dorso entre o trax e a pelve), eliminao de urina com sangue e pus, associadas distenso abdominal, diarria, nuseas e vmitos, devido proximidade dos rins com o sistema digestrio, levando a alteraes em seu funcionamento. Geralmente, a dor de origem renal apresenta algumas caractersticas tpicas, tais como o incio abrupto, com irradiao anteriormente e para baixo em direo bexiga na mulher e ao testculo no homem. Esta dor caracterstica tem origem com a obstruo, a inflamao e o edema da mucosa do trato urinrio em contato com o clculo. Quando o clculo se aloja no ureter, surge dor aguda, intensa, em clica, que se irradia para a coxa e genitlia. H tambm um freqente desejo de urinar, mas a pessoa somente elimina uma pequena quantidade de urina. A maioria dos clculos pode ser diagnosticada atravs da radiografia, que deve ser associada a outros dados, como sinais e sintomas, tipo da dor e exame de urina do tipo EAS. O objetivo do tratamento de tal enfermidade : determinar o tipo de clculo; eliminar o mesmo; evitar a leso renal; controlar a inflamao e aliviar a dor. Os lquidos endovenosos so benficos no sentido de auxiliar o cliente a expelir o clculo, alm de reduzir a concentrao de cristais urinrios e assegurar elevado volume urinrio. Em geral, os clculos de 0,5 a 1cm de dimetro so eliminados espontaneamente.. Aqueles com mais de 1cm devem ser removidos ou fragmentados, atravs de um procedimento no-cirrgico (litotripsia),utilizado para fracionar clculos renais para serem eliminados pela urina. No entanto, em algumas situaes, h necessidade da remoo cirrgica. A equipe de enfermagem ir participar da preveno de recidiva de clculos, prestando as seguintes orientaes aps a alta hospitalar:
!

Esses clculos podem ser encontrados em qualquer ponto do rim e da bexiga e variam em tamanho (desde pequenos depsitos granulares, denominados de areia, at clculos vesicais do tamanho de uma laranja).

Estase urinria - um distrbio caracterizado pela reteno de pequenos volumes de urina na bexiga mesmo aps a mico.

o alvio da dor pode ser facilitado por meio de banhos quentes ou aplicao de calor mido na regio do flanco; uma ingesto elevada de lquidos deve ser mantida, pois os clculos se formam mais facilmente em uma urina concentrada.
61

Assistncia Clnica

No que se refere dieta, a pessoa deve ser encorajada a seguir um regime para evitar a formao de outros clculos, evitando alimentos ricos em clcio, tais como: leite e seus derivados, gema de ovo, vsceras e alguns vegetais como a beterraba, espinafre e ervilhas.

7.5 Glomerulonefrite
Os rins desempenham a funo excretora, atravs de clulas especializadas para este fim denominadas de nfrons. Cada rim composto por aproximadamente 1 milho de nfrons, e esses possuem, entre outras estruturas o glomrulo, que um novelo de capilares por onde passa o sangue que ser filtrado. Vale lembrar que existe um grupo especfico de bactrias que possui a capacidade de provocar a inflamao dos glomrulos. Esta bactria o Streptococo beta-hemoltico do grupo A, que freqentemente causa infeces de garganta (faringites e amigdalites) e de pele (impetigo).

Refere-se a uma resposta inflamatria do glomrulo contra alguma substncia nociva (antgeno) que invade o organismo humano, e que o sistema imunolgico tenta destruir. Ao fazer isso, o sistema imunolgico produz anticorpos que, ao se depararem com o antgeno, se ligam a ele, formando o que chamamos de complexo antgenoanticorpo. Este complexo antgeno-anticorpo se adere ao glomrulo, obstruindo-o e causando inflamao. Quando isso ocorre em muitos glomrulos, temos a glomerulonefrite aguda. Substncias txicas, como veneno e toxina liberadas pelo Streptococo beta-hemoltico do grupo A, atuam como antgenos, levando a processo inflamatrio do rim, portanto, ocasionando a glomerulonefrite aguda. Assim, uma pessoa pode apresentar glomerulonefrite aps faringites e amigdalites, quando no tratadas adequadamente, em decorrncia da circulao das toxinas na corrente sangnea. Existem situaes em que a glomerulonefrite aguda passa despercebida pela pessoa, somente sendo descoberta aps exame de urina de rotina. A pessoa pode apresentar cefalia, mal-estar geral, edema facial, dor no flanco, hipertenso arterial- que pode variar de leve grave- diminuio da diurese, hematria e colria, que a urina com cor de Coca-Cola. Os objetivos do tratamento so os de proteger os rins insuficientes da pessoa e cuidar imediatamente das complicaes. Ela orientada a permanecer em repouso no leito, geralmente por perodo de 2 a 3 semanas, a fazer um ms de repouso relativo e um ano de atividade fsica controlada. Durante a hospitalizao, a equipe de enfermagem, diariamente, encaminhar o cliente para pesar e realizar balanos hdricos, de modo a acompanhar a recuperao da funo renal pelo aumento ou reduo do edema. Uma dieta com restrio de sdio, gua e protenas dever ser oferecida, de modo a diminuir o edema, a presso arterial e o risco de uremia. Episdios freqentes de glomerulonefrite aguda podem levar glomerulonefrite crnica. A principal alterao est no fato de haver uma reduo progressiva do tamanho dos rins, uma vez que, a cada episdio de glomerulonefrite aguda, ocorrem mortes de grande nmero de nfrons. Em alguns pacientes, somente se consegue descobrir a glomerulonefrite crnica devido hipertenso arterial.
62

Uremia a presena de altas concentraes de uria no sangue, causada pela incapacidade dos rins de eliminla atravs da urina.

O cloreto de sdio (sal) favorece a reteno de gua no organismo.

P OFAE R
O tratamento da glomerulonefrite crnica ambulatorial e baseado nas complicaes que eles apresentam, tais como insuficincia cardaca, renal e hipertenso arterial. Em nvel ambulatorial, os profissionais de enfermagem devem salientar a importncia do acompanhamento e da adeso ao tratamento, bem como orientar quanto ao repouso que deve ser com os membros inferiores elevados para reduzir o edema e sobre a necessidade de pesar-se diariamente. A pessoa dever ser instruda a notificar ao profissional que a est acompanhando sintomas, como fadiga, nuseas, vmitos e diminuio da urina. A famlia deve ser orientada a participar do tratamento e acompanhamento, recebendo informaes sobre o que est acontecendo, tendo suas perguntas respondidas e sendo respeitada a sua liberdade de expor suas preocupaes.

7.6 Insuficincia Renal Aguda

Caracteriza-se por perda sbita e quase completa da funo renal causada pela diminuio da filtrao glomerular, resultando em reteno de substncias que normalmente seriam eliminadas na urina, como a uria, a creatinina, o excesso de sdio, de potssio, de gua e de outras substncias txicas. De um modo geral, as principais causas de insuficincia renal aguda so a hipovolemia e hipotenso por perodos prolongados e a obstruo dos rins ou das vias urinrias. Se estas situaes forem devidamente diagnosticadas e tratadas a tempo, os rins sero preservados da ausncia de fluxo sangneo e no sofrero danos. Caso tais situaes no sejam revertidas em tempo hbil, os rins sofrem leses que podem prejudicar seu funcionamento de maneira aguda ou crnica. A insuficincia renal crnica uma deteriorao progressiva e irreversvel da funo renal. Geralmente ocorre como conseqncia da insuficincia renal aguda, de glomerulonefrites e de intoxicaes graves. Os sinais e os sintomas da insuficincia renal variam de acordo com a causa e o nvel de prejuzo renal. O indivduo, geralmente, apresenta-se letrgico, com nuseas, vmitos e diarria. A pele e mucosas apresentam-se secas por desidratao, e a respirao pode ter o mesmo odor da urina, denominado de hlito urmico. um paciente sonolento, com queixas constantes de cefalia, podendo apresentar abalos musculares, convulses, arritmias e parada cardaca nos casos graves. O volume urinrio apresenta-se diminudo e os valores de uria e creatinina no sangue aumentam gradativamente.
63

A uria e a creatinina so substncias originadas normalmente do metabolismo das protenas existentes nos alimentos que ingerimos. Os nveis de gua, sdio, potssio, entre outros, devem ser mantidos dentro dos limites da normalidade, pois estas substncias, quando excedem as suas quantidades normais no sangue, podem tornar-se txicas e at levar morte.

Letrgico - um estado do nvel de conscincia em que o paciente passa a ter lentido nas atitudes.

Assistncia Clnica

A anemia acompanha inevitavelmente a insuficincia renal devido a vrios fatores, como leses gastrointestinais sangrantes e reduo da vida das hemcias e da produo da eritropoetina.
Eritropoetina uma substncia produzida pelos rins que vai atuar estimulando a produo de hemcias na medula ssea vermelha.

Existem algumas drogas que possuem grande capacidade de causar leses renais. Tais drogas so denominadas de nefrotxicas, como alguns antibiticos. Nesses casos, a pessoa precisa ter a funo renal avaliada, cautelosamente, durante todo o tratamento. , portanto, responsabilidade da equipe de enfermagem em relao ao cliente:
!

monitorizar a funo renal atravs do balano hdrico e da pesagem diria ; avaliar freqentemente seu estado, observando e registrando sinais de comprometimento cardaco, como dispnia, taquicardia e distenso das veias do pescoo; estar atenta e preparada para situaes de emergncias que podem ocorrer, como arritmias e parada cardaca. manter a famlia informada a respeito de suas condies, auxiliando-os na compreenso do tratamento.

Intervenes, como dilise peritoneal e hemodilise, podem ser utilizadas no sentido de substituir os rins insuficientes, promovendo a eliminao das substncias txicas. A dilise peritoneal um mtodo pelo qual se introduz um lquido estril (lquido dialisador) na cavidade abdominal por meio de um cateter. O peritnio banhado com este lquido dialisador, que faz a remoo das substncias txicas presentes no organismo. A quantidade de lquido infundido e a durao das infuses variam de acordo com as necessidades de cada um. A hemodilise um processo pelo qual, atravs de uma fstula arteriovenosa ou catter de longa ou curta durao, o sangue do indivduo passa por uma mquina que contm um sistema de filtro artificial, simulando os rins, eliminando assim as substncias txicas do corpo. De modo a oferecer uma qualidade de vida melhor, o transplante renal tornou-se o tratamento de escolha para a maioria dos portadores de doena renal crnica. O rim pode ser proveniente de um doador vivo ou de cadver humano. Geralmente, a dilise peritoneal e a hemodilise so tratamentos utilizados pelos doentes renais crnicos at se conseguir o transplante.

Peritnio uma membrana serosa que reveste internamente a cavidade abdominal e plvica (peritnio parietal), bem como os rgos contidos nela (peritnio visceral). Fstula arteriovenosa um canal que faz comunicao entre artria e veia, obtido atravs de um procedimento cirrgico.

O uso de cateter de longa ou curta durao na hemodilise indicado em situaes de emergncia ou transitrias.

64

P OFAE R
Ramo venoso do Shunt Adaptadores da linha sangue

Ramo arterial do Shunt Linha venosa Linha arterial Artria radial

Fstula Arteriovenosa

8- DISTRBIOS HEMATOLGICOS

s distrbios hematolgicos caracterizam-se por alteraes nas clulas sangneas, constituindo um dos problemas mais comuns encontrados entre a populao, atingindo desde a criana at o idoso. Dentre esses, abordaremos: anemia, leucemia e hemofilia.

8.1 Anemia
um distrbio resultante da reduo da quantidade normal das clulas vermelhas do sangue (hemcias) e da concentrao de hemoglobina. Do ponto de vista fisiolgico, h anemia quando existe produo diminuda ou ineficaz de hemcias ou hemoglobina, por insuficincia da medula ssea, acarretando prejuzo da oferta de oxignio aos tecidos; diminuio ou destruio prematura das hemcias (hemlise); perda aumentada de sangue (hemorragias); dficit de ferro e outros nutrientes; fatores hereditrios e doenas crnicas, tais como: artrite reumatide, abscessos pulmonares, osteomielite, tuberculose e cncer.
65

Assistncia Clnica

A anemia comum nas pessoas idosas, sendo considerada parte de processo patolgico, e no do resultado do envelhecimento, podendo apresentar efeitos graves na funo cardiopulmonar, quando no tratada corretamente. Quanto mais rapidamente a anemia se desenvolve, mais graves so seus sintomas que incluem: dispnia aos esforos e de repouso, fraqueza, palidez, cefalia, tonteira, desmaio, irritabilidade, inquietao e taquicardia. O tipo e a causa da anemia podem ser determinados por exames hematolgicos, alm de estudos diagnsticos, como a aspirao e a bipsia da medula ssea, para determinar a presena de doena aguda ou crnica e a origem de qualquer hemorragia tambm crnica. O tratamento voltado para as causas da anemia e reposio da perda sangnea. As aes de enfermagem junto pessoa anmica incluem:
!

Os exames hematolgicos incluem pesquisa de hemoglobina e hematcrito, estudos dos leuccitos, nvel srico de ferro, vitamina B12, tempo de sangramento e de coagulao.

Hematcrito - um teste que possibilita aferir o volume percentual de hemcias presente em amostra de sangue.

encorajar a deambulao e a participao nas atividades da vida diria, conforme tolerado, enfatizando os riscos da imobilidade (m circulao sangnea); avaliar queixas de fadiga, fraqueza, desmaios, tonteiras ou marcha instvel, aconselhando- a evitar movimentos sbitos; incentivar perodos adequados de repouso; orientar a reduo de atividades e estmulos que causem taquicardia e aumento do dbito cardaco; monitorizar os sinais vitais; elevar a cabeceira do leito em caso de dispnia; administrar oxigenoterapia quando necessrio; observar e relatar sinais e sintomas de reteno hdrica (edema perifrico, distenso das veias do pescoo, cansao aos esforos e queda da presso arterial); evitar alimentos formadores de gases (a distenso abdominal pode aumentar a dispnia); oferecer alimentos ricos em protenas, calorias, vitaminas e sais minerais, conforme orientao nutricional, alm de refeies fracionadas para ajud-la a enfrentar os problemas de fadiga e anorexia.

! !

! ! ! !

Existem anemias causadas por deficincias na produo das hemcias (anemias hipoproliferativas) e as decorrentes da destruio dessas (anemias hemolticas). Dentre estas, podemos destacar a aplsica, a ferropriva e a falciforme.
66

P OFAE R
!

Anemia aplsica Pode resultar de certas infeces ou ser causada por drogas, substncias qumicas ou radiao. As manifestaes clnicas incluem: fraqueza, palidez, falta de ar e sangramento, que o sintoma inicial em cerca de 1/3 das pessoas. Anemia ferropriva uma condio na qual o contedo de ferro orgnico encontra-se inferior ao nvel normal, pois o ferro necessrio para a sntese de hemoglobina, sendo o tipo mais comum de anemia em todos os grupos etrios. A causa habitual o sangramento excessivo decorrente de lceras, gastrites ou menstrual, como tambm a m absoro de ferro.

As pessoas com deficincia de ferro podem apresentar: lngua lisa e dolorida e unhas delgadas e cncavas. Pode ainda ocorrer a perverso do apetite denominada pica - que leva a pessoa a ingerir substncias incomuns, como argila, terra, talco ou gelo. A orientao preventiva importante, porque a anemia ferropriva muito comum nas mulheres em idade frtil e que esto grvidas. Os alimentos ricos em ferro incluem: vegetais folhosos, passas, melado e carnes que, ingeridos juntamente com a vitamina C, aumentam a absoro de ferro. As manifestaes clnicas so: fadiga, irritabilidade, dormncia, formigamento das extremidades e lngua saburrosa. O tratamento inclui o aconselhamento nutricional e a administrao de ferro oral ou intramuscular.
!

Anemia falciforme uma anemia hemoltica grave, resultante de um defeito na molcula de hemoglobina que assume uma forma de foice. A doena incapacitante e mais comum em pessoas de raa negra. Os sinais e sintomas incluem: ictercia, observada principalmente na esclertica, alargamento dos ossos faciais e cranianos, taquicardia, sopros cardacos e, com freqncia, cardiomegalia (aumento do corao). Os idosos podem apresentar arritmias e insuficincia cardaca. Uma caracterstica importante dessa patologia a dor de forte intensidade, principalmente nas articulaes.

Esclertica - a membrana branca e fibrosa que reveste o globo ocular.

Em geral, os pacientes com anemia falciforme so diagnosticados na infncia, pois j so anmicos e comeam a ter crises de dores intensas com 1 ou 2 anos. No existe tratamento especfico para tal anemia. Os fundamentos da terapia da crise falciforme so a hidratao e a analgesia. As aes de enfermagem consistem em:
! ! !

incentivar o repouso; apoiar as articulaes afetadas; administrar analgsicos prescritos;

67

Assistncia Clnica

! !

administrar lquidos; monitorizar a hidratao. Em clientes em processo de alta hospitalar, prestar orientao no sentido de:

observar febre, tosse, taquipnia, sintomas urinrios, quaisquer reas abertas, avermelhadas, doloridas, procurar um pronto atendimento caso elas se desenvolvam; evitar infeces, desidratao, atividade fsica extenuante, estresse emocional, roupas restritivas ou apertadas, altitudes elevadas; participar de grupos de apoio.

! !

8.2-Leucemia
So distrbios malignos dos tecidos formadores do sangue, caracterizados por uma proliferao no-controlada de leuccitos na medula ssea, substituindo os elementos medulares normais. Com freqncia, as leucemias so classificadas em linfocticas e mielocticas e em agudas ou crnicas. A causa desconhecida, mas existe influncia gentica, viral e por exposio radiao ou a substncias qumicas. As manifestaes clnicas podem incluir: petquias (pequenas manchas hemorrgicas); equimoses (manchas azuladas decorrentes de extravasamento de sangue para a pele); epistaxe (sangramento nasal), sangramento gengival, hemorragias na retina ou em qualquer orifcio corporal; palidez; fadiga; dispnia; febre; infeco; esplenomegalia (aumento do bao); hepatomegalia (aumento do fgado); dor ssea e nas articulaes; efeitos neurolgicos secundrios infiltrao no sistema nervoso central, tais como: desorientao, sonolncia, torpor. A principal forma de tratamento a quimioterapia, porm o transplante de medula tambm utilizado, quando existe um doador compatvel. As aes de enfermagem incluem:
!

reconhecer que o cliente est sob alto risco de infeco e ficar atenta para as medidas de segurana, como o uso de mscara, lavagem das mos;

68

P OFAE R
! ! ! ! ! ! ! !

monitorizar a temperatura; iniciar antibioticoterapia prescrita; proporcionar alvio da dor, conforme necessrio e prescrito; assegurar nutrio e hidratao adequadas. manter o conforto do cliente; evitar barulhos; manter a integridade da pele e das membranas mucosas; esclarecer a famlia quanto aos sinais e sintomas de infeco (febre, presena de hiperemia em qualquer parte do corpo); proporcionar informaes sobre os tratamentos prolongados; promover mecanismos positivos de enfrentamento do estresse para ajudar o cliente e a famlia a lidar com os fatores relacionados doena;

! !

8.3 Hemofilia
um distrbio do mecanismo de coagulao do sangue, que pode resultar em incontrolveis hemorragias. Trata-se de uma deficincia gentico-hereditria, quase exclusiva do sexo masculino. A ocorrncia de um caso em cada 10 mil habitantes. Desde os primeiros meses de vida, o hemoflico identificado pelos sintomas hemorrgicos que apresenta. Um pequeno traumatismo pode desencadear dor intensa, hematomas, episdios hemorrgicos importantes em rgos vitais, msculos e articulaes. A repetio das hemorragias nas articulaes pode gerar seqelas graves que afetam a mobilidade dos membros atingidos. Muitas pessoas tornam-se invlidas pela leso articular antes de se tornarem adultos. Pode ocorrer hematria e sangramento digestivo espontneo. Existem dois tipos de hemofilia identificados:
!

Existem 14 tipos de fatores de coagulao que so protenas existentes no sangue, que atuam juntas para impedir extravasamento do sangue.

Hemofilia A - conhecida como clssica, atingindo cerca de 85% das pessoas e caracteriza-se pela deficincia de fator VIII da coagulao. Hemofilia B - tambm conhecida como fator Christma; atinge 15% das pessoas e caracteriza-se pela deficincia de fator IX de coagulao.

69

Assistncia Clnica

As aes de enfermagem incluem:

!

orientar quanto no-ingesto de aspirina e administrao de injees intramusculares; cuidar durante a higiene dentria para que no haja sangramento; administrar analgsicos para aliviar a dor causada pelas hemorragias das articulaes; prevenir ou minimizar a dor causada por atividade fsica, incentivando o cliente a movimentar-se lentamente e a evitar trauma nas articulaes; oferecer talas, bengalas, muletas, pois so dispositivos de ajuda e desviam o peso corporal das articulaes afetadas; ficar atenta a sinais de choque hipovolmico, como agitao, ansiedade, confuso, palidez, pele fria e pegajosa, dor torcica, oligria, taquicardia e hipotenso; monitorizar sinais vitais; orientar quanto ao risco de hemorragias e as precaues necessrias a serem tomadas; esclarecer quanto necessidade de modificar o ambiente domiciliar para prevenir o traumatismo fsico.

Atividades fsicas e esportes sem contato, como a natao, so incentivados, desde que se observe a segurana adequada.

! !

Com freqncia, os hemoflicos necessitam de ajuda para superao da condio crnica que restringe suas vidas. O hemoflico bem atendido e bem orientado pode e deve ter uma vida normal, passando da condio de eterno dependente, para a condio de cidado ativo e produtivo.

O fluxo sangneo cerebral responsvel pelo fornecimento de oxignio e nutrientes, como a glicose, para que ocorra um perfeito funcionamento cerebral.

9- DISFUNES NEUROLGICAS 9.1 Acidente vascular enceflico ou cerebral

As doenas crebro-vasculares esto entre as primeiras causas de morte em todo o mundo. No Brasil, representam a terceira causa mortis, sendo os acidentes vasculares cerebrais (AVC), a principal manifestao. O AVC, alm de ser uma doena prevalente, apresenta uma alta taxa de mortalidade, sendo a incapacidade permanente, que s vezes pode ser regenerada, a principal seqela. O acidente vascular cerebral ou enceflico, popularmente conhecido como derrame, o resultado da insuficincia do supri70

Voc tem experincia em cuidar de pessoas que tiveram AVC? O que significa esta doena?

P OFAE R
mento sangneo a uma determinada rea do crebro. Ocorre devido a um processo de evoluo crnica de endurecimento da parede da artria, relacionado arteriosclerose. O episdio agudo do AVC acontece quando h interrupo do fluxo sangneo s clulas cerebrais por trombose, embolia, hemorragia ou espasmo. A trombose tem relao com a arteriosclerose, a aterosclerose e a hipertenso arterial. A embolia cerebral costuma ser decorrente de doenas cardacas, arritmias, doenas das vlvulas cardacas, entre outras. A hemorragia cerebral est relacionada hipertenso, mais grave, apresentando evoluo rpida com alteraes da conscincia, podendo chegar ao coma e morte. O acidente vascular cerebral isqumico ou transitrio caracteriza-se por episdios sbitos da perda de funo motora, sensitiva ou visual com recuperao em 24 horas. A maioria tem durao de minutos at uma hora, e a minoria pode durar mais de 4 horas. Entre os principais sinais e sintomas, podemos destacar: parestesia (alterao da sensibilidade), disfasia (dificuldade de fala), vertigens, diplopia (viso dupla), zumbidos e cefalia. Os fatores de risco para o AVC so semelhantes aos da hipertenso arterial, da angina e do infarto do miocrdio, tendo em vista que a patologia bsica o ateroma. Esses dizem respeito histria familiar e idade, associados hipertenso arterial, diabetes, obesidade, tabagismo, colesterol alto e doenas cardacas como as arritmias. O AVC identificado quando o indivduo apresenta dficit neurolgico de incio abrupto, caracterizado por disfunes motoras, sensitivas e autnomas, como: disartria, disfagia, diplopia, desequilbrio, perda do tnus postural e da conscincia, cegueira transitria, parestesia, paresia, hemiplegia. Podem ocorrer, ainda, cefalia occipital grave, tonteira, vmitos, confuso mental e alterao da memria. As manifestaes esto diretamente relacionadas com a extenso e a localizao do acidente no crebro. O tratamento feito mediante a utilizao de trombolticos, que tm a finalidade de realizar a quebra dos mbolos, de agentes antiagregantes e de anticoagulantes, em casos dos AVC provocados por trombose. A interveno cirrgica dever ser realizada quando houver um comprometimento da estrutura por conta da compresso exercida pelo hematoma, ou devido impossibilidade de estancar a hemorragia cerebral. As opes cirrgicas so: a endarterectomia das cartidas; drenagem do hematoma para a descompresso e a clipagem de aneurisma para a hemostasia.
71

Disartria a dificuldade na articulao das palavras. Paresia o enfraquecimento da fora muscular. Hemiplegia a perda dos movimentos voluntrios em um dos lados do corpo.

Ao pensar nas inmeras funes do nosso corpo, e que cada uma delas controlada por uma rea do sistema nervoso central, podemos deduzir que as conseqncias transitrias e definitivas do AVC dependem da rea lesada e da extenso da leso.

Antiagregantes so drogas que no permitem a agregao plaquetria, evitando a formao de placas de ateromas e anticoagulantes so as que impedem a formao de cogulos. Endarterectomia Consiste na retirada de placas de ateroma.

Assistncia Clnica

Os exames realizados para confirmao e classificao do AVC so: a angiografia, a tomografia computadorizada, a cintilografia, a puno lombar e o Dopller ultra-snico de cartidas.
A angiografia, a tomografia computadorizada, a cintilografia, a puno lombar e o Dopller ultra-snico de cartidas so exames que tm por finalidade definir o tipo de AVC, a extenso e a localizao da leso e decidir se o tratamento ser clnico e ou cirrgico.

As aes de enfermagem so direcionadas de acordo com as manifestaes neurolgicas apresentadas pelo cliente, com o grau de comprometimento e com a resposta deste ao trata-mento. De uma forma geral, o indivduo com AVC precisa dos seguintes cuidados:

suporte emocional - os acompanhantes devem ser orientados a no deixarem este cliente sozinho, e, para tanto, um plano conjunto de assistncia deve ser garantido, possibilitando a continuidade dos cuidados a serem prestados no processo de recuperao. Alm da companhia, fundamental repassar confiana, otimismo, dar carinho. importante que o cliente participe do maior nmero de decises possveis sobre o encaminhamento do seu tratamento; preveno de acidentes decorrentes da incapacidade motora - os objetos de uso pessoal devem ser colocados ao seu alcance, do lado no afetado; a cama deve ser mantida em posio baixa e travada, com as grades de proteo elevadas, e a restrio ao leito, quando indicada, deve ser rigorosamente observada. Cliente e familiares precisam ser alertados quanto ao risco de queda e, conseqentemente, leses podem ocorrer; realizao de exerccios passivos e ativos - a deambulao precoce e auxiliada precisa ser estimulada, sendo tambm indispensvel promover a integrao do cliente e seus familiares com a equipe de fisioterapia para compreenso e realizao dos exerccios necessrios recuperao de sua autonomia e fora motora, o mais rpido possvel; aplicao de estratgias de comunicao adequadas ao grau de leso identificado - a pessoa pode apresentar dificuldades de dico, fala ou compreenso. No entanto, a comunicao poder ser feita, utilizando-se cartes com figuras que representem aes da vida diria e/ou quadros com letras e nmeros, e, nesse caso, preciso fornecer a ela lpis e papel para a escrita, quando possvel, ser atencioso e dar tempo suficiente para que possa formular as respostas verbais e no-verbais.

A existncia de distrbios motores de um lado do corpo costuma refletir leso do lado oposto do crebro.

72

P OFAE R
A pessoa com AVC pode ainda apresentar os seguintes problemas: incontinncia vesical e fecal: pode acontecer por confuso mental, lapso de memria, fatores emocionais, dificuldade de comunicao e/ou perda do controle dos esfncteres anal e vesical, podendo ocasionar a reteno de fezes (obstipao/constipao) ou de urina (bexigoma); lceras de presso: a imobilidade no leito, a desnutrio, higiene inadequada e a incontinncia urinria e fecal facilitam o surgimento das lceras de decbito e infeco. Para tanto, necessrio que a equipe de enfermagem mantenha higiene adequada; realize mudanas de decbito no leito; coloque o cliente sentado em poltrona; proteja as suas proeminncias sseas; faa massagem de conforto; mantenha as roupas de cama secas e sem dobraduras; estimule a aceitao da dieta e ingesto hdrica, dentre outros cuidados. importante lembrar que a reduo da incidncia de AVC est relacionada tambm ao controle dos fatores de risco, tais como: hipertenso, diabetes, alcoolismo, tabagismo, hipercolesterolemia e obesidade, atravs de campanhas esclarecedoras e busca ativa para diagnstico precoce e controle adequado.

9.2 Doenas Degenerativas

O aumento do nmero de pessoas idosas no mundo vem sendo cada vez mais discutido entre as organizaes internacionais, com vistas a uma poltica efetiva de atendimento a esta populao. No Brasil, o percentual de pessoas com idade acima de 60 anos est crescendo; em 1950 era de 3%, e em 1990 este percentual passou para 7 %5 . O processo de envelhecimento provoca degenerao dos tecidos e, conseqentemente, a perda do nmero de clulas e o encolhimento de rgos como o fgado e o bao, entre outros. Acarreta problemas de sade e, por que no dizer, tambm de ordem social. As alteraes fisiolgicas relacionadas ao processo de envelhecimento constituem as doenas degenerativas que iremos estudar a seguir.

9.2.1 Doena de Parkinson

A doena de Parkinson um distrbio neurolgico progressivo que afeta os centros cerebrais responsveis pelo controle e regulao dos movimentos. uma patologia que se desenvolve aps os 50 anos, e o segundo distrbio neurolgico mais comum no idoso. Tem como caracterstica principal a bradicinesia (lentido dos movimentos), e ainda se manifesta atravs de tremores em repouso (movi73

Sousa, 1997

Assistncia Clnica

mentos involuntrios) e contrao ou rigidez muscular. Pode-se observar tambm uma diminuio do fluxo cerebral, o que acarreta a demncia. Sua causa desconhecida. Pode ocorrer aps encefalites, envenenamento ou intoxicao por mangans e monxido de carbono; pode ser induzida por drogas, como magnsio, fenotiazina, haloperidol, reserpina, ferro, ou mesmo aps hipxia cerebral prolongada. A fisiopatologia est baseada na leso resultante da perda de neurnios e na diminuio de um neurotransmissor chamado dopamina, e est associada bradicinesia, aos tremores e rigidez. A face pode ser afetada e torna-se pouco expressiva, podendo ser comparada a uma mscara, devido a uma limitao da musculatura facial. A fala apresenta um tom montono e lento, com palavras mal articuladas (disartria) e h excesso de saliva em decorrncia da falta de deglutio espontnea. H perda dos reflexos posturais; a cabea fica inclinada para frente e a marcha prejudicada. A perda do equilbrio pode ocasionar quedas freqentes. O diagnstico precoce pode ser difcil, e s poder ser confirmado com a evidncia de tremores, rigidez e movimentos lentos. Assim, como no mal de Alzheimer, as complicaes decorrentes da imobilidade (pneumonia e infeco do trato urinrio) e as conseqncias das quedas e acidentes so as principais causas de morte. O tratamento da doena de Parkinson baseia-se em facilitar a transmisso da dopamina e inclui drogas anti-histamnicas, que possuem discreto efeito sedativo e podem auxiliar na diminuio dos tremores. Administrar drogas anticolinrgicas, que so eficazes para o controle dos tremores e rigidez, e a Levodopa, que o agente mais eficaz para o tratamento do mal de Parkinson. A assistncia de enfermagem tem como objetivos:
!

Hipxia cerebral - a diminuio da oferta de oxignio no crebro.

orientar a realizao de exerccios para aumentar a fora muscular, melhorar a coordenao, a destreza e diminuir a rigidez muscular; incentivar ingesto hdrica e a dieta base de fibras para reduzir os problemas de constipao, decorrentes da debilidade da musculatura intestinal e da utilizao de algumas drogas no tratamento; atentar para o risco de aspirao brnquica, devido diminuio do reflexo de tosse; orientar a pessoa para se alimentar em posio ereta, sendo a dieta de consistncia semi-slida e os lquidos mais espessos. O controle de peso, semanalmente, importante para avaliar se a alimentao tem sido suficiente.

74

P OFAE R
O estmulo ao autocuidado, certamente, reduzir sua dependncia na realizao de atividades dirias, sendo necessrio algumas adaptaes em casa, tais como: manter espaos livres para deambulao; colocar grades na cama e adaptar um acessrio (por ex. um lenol amarrado no p da cama), permitindo que a pessoa o utilize como apoio para se levantar. Tambm fundamental encoraj-la a participar de atividades recreativas e sociais, como medida de combate depresso.

9.2.2 Sndrome de Alzheimer

Tambm conhecida como demncia senil de Alzheimer, envolve o declnio progressivo em reas responsveis pela percepo e conhecimento, significando para a pessoa prejuzo em sua memria, na sua capacidade de julgamento, afeto, deteriorao intelectual, desorganizao da personalidade e aumento da incapacidade de exercer as atividades dirias. Esse declnio causado pela interrupo da transmisso das mensagens, entre as clulas nervosas, que so passadas por agentes qumicos ou neurotransmissores. Acredita-se que nessa doena ocorreria a ausncia de um neurotransmissor especfico, atrofia do crtex cerebral e modificaes nas clulas nervosas. A prevalncia da doena de Alzheimer mais alta do que se esperava. Ela ocorre entre 10% a 15% em pessoas com idade acima de 65 anos; em pessoas com mais de 75 anos, a incidncia de 19%, e com idade acima de 85 anos, essa porcentagem de 47%6 . A causa de seu aparecimento desconhecida, porm vrios fatores de risco podem ser considerados, como a idade, relaes familiares, fatores genticos, traumatismo craniano, entre outros. O exame do crebro ps-morte a nica forma de se chegar a um diagnstico definitivo Alguns autores dividem a evoluo clnica dessa doena em trs estgios, a saber:
!

Neurotransmissor uma substncia liberada por clula nervosa, de nervo ou msculo, que transmite outra clula um impulso nervoso.

primeiro estgio - dura entre 1 a 3 anos e o distrbio da memria o primeiro sinal observado; a pessoa tem dificuldade de aprender coisas novas, alm de um comprometimento das lembranas passadas; pode apresentar tristeza, desiluso, irritabilidade, indiferena; capaz de desempenhar bem suas atividades dirias no trabalho e em casa, porm no consegue adaptar-se a mudanas; segundo estgio - dura entre 2 a 10 anos, podendo-se observar: distrbios de linguagem, como a afasia, e acentuado comprometimento da memria em relao a lembranas remotas e recentes; desorientao espacial, indiferena em relao aos outros, inquietao motora com marcha em ritmo compassado. Nesse estgio, a deglutio torna-se prejudicada;
75

Afasia a perda da capacidade de se expressar e/ou de compreender a linguagem falada.

Black, 1996

Assistncia Clnica
!

terceiro estgio - dura de 8 a 12 anos; as funes intelectuais apresentam-se gravemente deterioradas; h perda das habilidades virtuais e mentais, inclusive da fala; o movimento voluntrio mnimo e os membros tornam-se rgidos com a postura fletida; apresenta incontinncia urinria e fecal. A pessoa perde toda a habilidade para se autocuidar.

Por se tratar de uma doena que no tem cura, o tratamento medicamentoso est relacionado ao controle de sinais e sintomas decorrentes das alteraes comportamentais, como a agitao e confuso mental, com a utilizao de haloperidol (Haldol). Seus efeitos colaterais, tais como agitao motora, sintomas parkinsonianos, hipotenso ortosttica, reteno urinria e sedao, devero ser monitorizados. As aes de enfermagem esto diretamente relacionadas ao grau de demncia e dependncia que o indivduo apresenta. Deve-se atentar para as alteraes do pensamento, criando mecanismos que ativem a memria, mantendo uma conversa simples e agradvel e, se possvel, proporcionar maneiras de orient-lo em relao ao tempo com a utilizao de calendrio e relgios. importante cuidar da segurana em relao ao risco de queda, sendo necessrio manter as camas baixas e com grades elevadas, as luzes acessas durante a noite e livres as reas para a deambulao. Tais informaes devero ser repassadas aos familiares que iro cuidar, em casa, do portador do mal de Alzeimer, pois a hospitalizao somente ocorrer em casos de complicao do quadro clnico. importante orient-los desde o momento da internao, solicitando, se possvel, que participem dos cuidados que esto sendo prestados, intensificando o treinamento no instante em que a alta for programada. A morte em pessoas com doenas demenciais est relacionada pneumonia, desnutrio e desidratao.

9.3 Coma: alteraes da conscincia

Podemos dizer que uma pessoa est consciente quando ela est alerta e capaz de manter um dilogo coerente e organizado e, caso no seja capaz de falar ou ouvir, quando compreende a linguagem escrita ou falada. O encfalo o rgo responsvel por esta situao. Ele o rgo mais importante do corpo, pois recebe impulsos de outros rgos que o capacitam a controlar os sinais vitais do indivduo. O encfalo controla os batimentos do corao, a fome e a sede. Dos olhos, ouvido, nariz e pele, recebe mensagens que informam ao homem a respeito do mundo que o cerca, fazendo com que ele seja capaz de compre76

P OFAE R
ender o seu meio ambiente, manter o estado de conscincia que permite a vigilncia e percepo de si mesmo, dos outros e posicionar-se no tempo e no espao. As alteraes da conscincia ocorrem quando h uma leso direta no encfalo, como traumas, tumor, doena de Alzheimer, acidente vascular cerebral, abscessos, ou mesmo podem acontecer em decorrncia de doenas sistmicas, como cetoacidose diabtica, hipoglicemia, alcoolismo, intoxicaes e deficincia nutricional. A equipe de sade, ao cuidar de uma pessoa com alteraes de conscincia, pode deparar-se com as seguintes situaes:
!

confuso - a pessoa perde a capacidade de raciocnio rpido, lgico e com clareza. Encontra-se desorientada no tempo e no espao e, s vezes, torna -se inquieta e agitada; letargia - a pessoa apresenta-se aptica, sem expresso), a fala e os movimentos s ocorrem quando estimulados, mantm-se sonolenta, perdida no tempo e no espao, ou seja, fora de rbita; torpor - a pessoa permanece dormindo, com dificuldade de responder a estmulos verbais, porm reage aos estmulos dolorosos; coma - a pessoa no responde a estmulos verbais ou dolorosos e nem apresenta reao aos reflexos de tosse, vmitos e da crnea.
A escala de coma de Glasgow tem a funo de avaliar trs parmetros: resposta motora, resposta verbal e abertura ocular, para classificar o nvel de conscincia da pessoa.

A deteco precoce da alterao do nvel de conscincia pode influenciar no prognstico do paciente.

A avaliao do nvel de conscincia deve ser feita usando cinco parmetros: a escala de coma de Glasgow, o padro respiratrio, o tamanho e a atividade pupilar, os movimentos oculares e as respostas reflexas.

9.3.1 O estado de coma

O coma caracterizado por uma condio em que a pessoa no desperta, seja por estmulos fsicos (estmulo doloroso profundo), psicolgicos (presena de familiares e entes queridos) ou por alguma necessidade fisiolgica como a respirao. O estado de coma apresenta graus variados de profundidade, quais sejam:
!

superficial nesse estado, o reflexo de deglutio est presente, as respostas motoras encontram-se prejudicadas, o indivduo no mantm contato verbal, porm reage aos estmulos dolorosos profundos; profundo - no h reflexos de suco e de tosse e nem reao aos estmulos dolorosos profundos. Dependendo do grau de leso do crebro, a pessoa pode apresentar postura de descerebrao (membros superiores estendidos e com rotao interna, membros inferiores estendidos e regio plan77

A diferena entre o estado de coma e o sono que no sono h um despertar aps um estmulo, o mesmo no ocorrendo no estado de coma.

Assistncia Clnica

tar fletida - Figura A) ou postura de decorticao (membros superiores rgidos e fletidos na direo dos ombros - Figura B);
!

O estmulo doloroso profundo consiste na realizao de uma presso sobre o leito ungueal do dedo mdio (por ser esse mais sensvel), lembrando que essa presso dever ser exercida com a utilizao de uma caneta ou de um lpis. Ressaltamos que o estmulo em regio esternal deve ser evitado, pois pode causar trauma de tecido e, em idosos, trauma de costelas.

irreversvel - neste caso observa-se dilatao de pupila bilateral, hipotermia, ausncia de respirao espontnea e de qualquer resposta aos estmulos. As funes de outros rgos j apresentam sinais de falncia.
Figura A - Descerebrao

Quando se observa algum com postura de decorticao, a chance de reverso deste quadro de coma praticamente nula.

Figura B - Decorticao

Eletroencefalograma - o registro da atividade eltrica gerada pelo encfalo que demonstra os potenciais eltricos sob a forma de ondas. Arteriografia cerebral - Consiste na introduo de contraste em uma artria para a visualizao da circulao intracraniana. Dopller transcraniano - Utilizado para a visualizao da circulao na regio das cartidas. A vantagem deste exame que, por se tratar de um mtodo no-invasivo, ele pode ser feito beira do leito da pessoa, assim como o eletroencefalograma.
78

O quadro de coma irreversvel atualmente denominado de morte enceflica. O Conselho Federal de Medicina, em sua resoluo de nmero 1480 de 8 de agosto de 1997, colocou disposio da equipe de sade um documento bsico, onde esto definidos os passos a serem seguidos para o diagnstico de morte enceflica. Alm da utilizao deste documento, necessria a realizao de dois exames clnicos, com a finalidade de avaliar as atividades cerebrais com um intervalo de 6 horas, e um exame por mtodo grfico que poder ser o eletroencefalograma, a arteriografia cerebral ou o Dopller transcraniano. No caso de morte enceflica, esses exames

P OFAE R
demonstraro a ausncia do registro de ondas, significando ausncia de atividade eltrica e de circulao cerebral. O mdico determinar qual o mtodo a ser utilizado de acordo com a disponibilidade da instituio. O diagnstico dos tipos de coma feito por meio de exames invasivos e no-invasivos. Dentre os no-invasivos, temos a tomografia computadorizada e a ressonncia magntica, mtodos modernos de investigao de sangramentos intracranianos que utilizam o computador para a anlise dos dados. A equipe de enfermagem atua no sentido de prestar esclarecimentos aos familiares sobre o exame, salientando que poder haver administrao de agentes contrastantes, que tm como base o iodo, sendo essencial o registro em pronturio de que o paciente seja ou no alrgico a essa substncia. Deve-se ressaltar que a existncia de material metlico dentro do corpo, como prtese e marcapasso, poder impossibilitar a realizao do exame devido ao campo magntico. O indivduo poder ser submetido a uma puno em regio lombar ou cervical, que consiste na introduo de uma agulha no espao subaracnideo nessas regies, para a retirada de lquor e identificao da possvel causa do coma. Esse exame utilizado quando no se consegue visualizar na tomografia computadorizada nenhum sangramento intracraniano que justifique o estado comatoso. papel da equipe de enfermagem auxiliar este procedimento, posicionando a pessoa em decbito lateral, com as pernas fletidas sobre o abdmen e a cabea em direo s pernas. A assistncia de enfermagem tem como objetivo acompanhar, preservar e apoiar o cliente comatoso, j que o mesmo se encontra com as funes alteradas quanto percepo, segurana, autopreservao e conforto. Deve levar em considerao as alteraes do nvel de conscincia para prestar os cuidados necessrios. Como medidas de conforto, segurana, preveno de infeces e manuteno de suas funes vitais, destacamos:
! ! !

Alergia ingesto de peixes de origem marinha ou crustceos indicativo de que a pessoa alrgica ao iodo, portanto, passvel de reao alrgica durante a realizao do exame.

Como o auxiliar de enfermagem pode participar da assistncia ao cliente em estado de coma?

manter a higiene da cavidade oral e corporal; conservar o cliente aquecido; fazer mudana de sua posio regularmente, prevenindo lceras de decbito e estase pulmonar; deixar as grades do leito levantadas; controlar o nvel de rudo no ambiente, evitando conversas desnecessrias e msicas altas em torno do leito, visto que o ouvido o ltimo rgo dos sentidos a perder sua capacidade;

! !

79

Assistncia Clnica

manter as vias areas desobstrudas, aspirando secrees da orofaringe e/ou traqueais; fornecer oxignio na dosagem e via prescritas; monitorar os sinais vitais para observao da oxigenao e circulao adequadas; manter uma via venosa permevel para facilitar o acesso de medicamentos rotineiros e de urgncia; monitorar o fluxo urinrio e a eliminao de fezes para identificar precocemente sinais de alteraes renais e de reteno de fezes; conservar os olhos umidificados e protegidos como preveno de escara de crnea; umidificar a mucosa oral, evitando fissuras e outras leses; manter sonda nasogstrica desobstruda para evitar vmitos e aspiraes de contedo gstrico; manter suporte nutricional e hidratao adequada, fornecendo alimentos e lquidos atravs da sonda nasogstrica, para garantir ao organismo melhores condies de recuperao; realizar movimentos passivos na preveno da formao de trombos, contraturas musculares e queda dos ps e mos; manter conversao, explicando procedimentos a serem realizados, estabelecendo uma relao de segurana e confiana, ainda que o cliente no entenda; acompanhar e apoiar os familiares por ocasio das na visitas.

A avaliao do nvel de conscincia deve ser feita usando cinco parmetros: a escala de coma de Glasgow, o padro respiratrio, o tamanho e a atividade pupilar, os movimentos oculares e as respostas reflexas.

10- NEOPLASIAS

cncer a denominao genrica para as neoplasias malignas. Apresenta algumas caractersticas que o diferenciam do tecido normal, tais como distrbio na maturao, imortalidade e perda de inibio por contato, que levam a um crescimento desordenado e descontrolado. Isto compromete o equilbrio normal do organismo, com o aparecimento de sintomas e, muitas vezes, leva a pessoa morte.
Neoplasia o crescimento celular anormal encontrado em tumores benignos e malignos.
80

O cncer , atualmente, a segunda causa de morte no mundo ocidental, especialmente nos pases desenvolvidos, logo aps as doenas cardiovasculares. No Brasil, a terceira causa de morte entre

P OFAE R
os homens e a segunda entre as mulheres, sendo responsvel por 10,2% dos bitos ocorridos em l990. Isto define a sua importncia e caracteriza-o como um problema de sade pblica. A sua prevalncia est diretamente relacionada com o aumento da expectativa de vida da populao, e sua freqncia maior nas faixas etrias mais avanadas. As causas do cncer ainda no esto claramente definidas, mas existem evidncias de que as influncias de fatores ambientais sejam as principais. Acredita-se que 80 a 90% dos cnceres tenham alguma influncia desses fatores, os quais determinam, direta ou indiretamente, modificaes no material gentico das clulas, que resultam no cncer. Alm dos fatores ambientais, as alteraes genticas podem ser herdadas e transmitidas de uma gerao outra, aumentando muito as chances de cncer nos descendentes. Dessa forma, pode-se dizer que todo cncer originado por modificaes nos genes, as quais podem ser herdadas ou adquiridas ao longo da vida. Existem inmeros fatores ou agentes carcinognicos, alguns claramente relacionados ao desenvolvimento do cncer e outros com forte associao. Muitos dos agentes tm comprovao in vitro (laboratrio) e em animais. Os agentes carcinognicos podem ser divididos em: qumicos, radiao, vrus e outros. Entre os agentes qumicos, temos os alquilantes, hidrocarbonetos aromticos policclicos, aminas aromticas, corantes azo, nitrosaminas, amidas, afloxina, asbestos, etc. Nesta categoria, encontram-se o cigarro e outros produtos do tabaco, relacionados com mais de 30% das mortes por cncer. O cigarro responsvel por cerca de 80% dos cnceres de pulmo e laringe, sendo a maior causa de cncer de boca e esfago e est envolvido no desenvolvimento de cncer de bexiga, rim, pncreas e colo de tero. Neste grupo tambm se encontram os carcingenos alimentares, ligados a tumores do trato digestivo, principalmente estmago e intestino grosso. Os agentes carcinognicos por radiao so representados pelos raios ultravioleta (UV) e por radiao ionizante (RI). A luz UV est associada ao cncer de pele, que ocorre predominantemente nos indivduos de pele clara, devido carncia da proteo oferecida pelos melancitos. Com relao exposio RI, h evidncias de que predispe o desenvolvimento de cncer de diferentes tipos, geralmente aps um longo perodo de latncia. Dentre os agentes que mais tm se mostrado importantes no desenvolvimento do cncer, encontram-se os vrus que atuam basicamente por interferncia do seu genoma ou de seus produtos na clula infectada. Como exemplo, pode-se citar o HPV
81

Assistncia Clnica

(papilomavrus humano) relacionado com os tumores anogenitais, os vrus da hepatite B e C, relacionados com tumores do fgado, o vrus de Epstein-Barr relacionado com determinados tipos de linfomas (Burkitt, linfoma tipo B em imunossuprimidos) e o HIV associado com linfoma no-Hodgkin. A metstase uma das principais caractersticas do cncer. a capacidade de o tumor emitir clulas na circulao sangnea e linftica e para superfcies cavitrias, determinando a formao de um novo foco tumoral independente, distncia. um indicativo de doena avanada e marca inequivocamente uma neoplasia maligna, sendo uma das principais causas de morte no paciente oncolgico. Em geral, quanto mais agressivo e mais extenso o tumor primrio, maior a probabilidade de desenvolvimento de metstase. Os sinais e sintomas indicadores de neoplasia geralmente so: manchas na pele e pintas escuras com crescimento anormal de plos, feridas superficiais de difcil cicatrizao e manchas esbranquiadas e avermelhadas que podem indicar um cncer de pele ou de mucosas. Azia, dispepsia, queimao no estmago, flatulncia, constipao ou diarria crnicas, dor abdominal, alterao no formato das fezes e perda de sangue, tudo isso pode ser sintomas de neoplasia no sistema digestivo. Corrimento, sangramento e secreo no mamilo, alterao na cor da urina podem ser indicativos de cncer (geniturinrio), bem como rouquido e afonia (vias areas), aumento do tamanho de gnglios (linfomas), anemia e astenia (leucemia), entre outros. Para a maior parte das neoplasias, aps o exame clnico, o principal fator de diagnstico a bipsia, associada ao estudo anatomopatolgico do material, que pode ser obtido atravs de cirurgia, por puno com agulha, guiado ou no por mtodo de imagem (tomografia, ultra-sonografia, endoscopia, etc.). A anatomia patolgica representa um importante mtodo, se no o fundamental, para o diagnstico definitivo da maioria dos cnceres, na determinao do prognstico e na conduta teraputica.
Estadiamento a determinao da extenso ou magnitude da doena. Ressecabilidade a retirada do tumor.

Os mtodos diagnsticos por imagem so instrumentos de avaliao dos tumores em geral, visando o foco primrio e metstases. Ultrasonografia (USG), tomografia computadorizada (TC), ressonncia magntica nuclear (RMN), raios-X (RX) simples ou contrastado e cintilografia so os principais mtodos de imagem disponveis para auxiliar no diagnstico e estadiamento e definio de ressecabilidade. Mtodos laboratoriais tambm so utilizados no diagnstico de neoplasias. Um simples hemograma poder indicar uma leucemia que dever ser confirmada por um mielograma (anlise, atravs do microscpio, da medula ssea retirada por puno do esterno ou crista ilaca).
82

P OFAE R
Existem dois nveis de preveno do cncer: o primrio e o secundrio. A preveno primria engloba a atuao da equipe de sade junto aos principais fatores de risco do cncer: tabaco, hbitos alimentares e ocupao, enquanto a secundria visa deteco precoce do cncer. So medidas de preveno relativas ao tabaco:
! !

informar a populao sobre os riscos do tabaco; esclarecer as crianas sobre os efeitos do tabaco na sade, visando reduzir o nmero de jovens que adquirem o hbito de fumar; criar um ambiente livre de fumaa do cigarro.

Com relao dieta, deve-se reduzir a ingesto de gordura, incluir frutas, vegetais e fibras na alimentao; manter o peso corpreo ideal com ingesto calrica moderada e exerccios fsicos adequados. No ambiente do trabalho, devem ser identificados e avaliados os fatores de risco, a fim de que sejam eliminados ou atenuados, determinando-se medidas protetoras individuais nos casos em que a exposio a agentes cancergenos seja inevitvel. A preveno secundria pode ser alcanada atravs da conscientizao da populao sobre os sintomas da doena e dos benefcios do diagnstico precoce e do treinamento dos profissionais de sade, quanto aos sintomas e sinais iniciais do cncer. O tratamento do cncer pode se dar atravs da radioterapia, da cirurgia ou da quimioterapia, isoladamente ou associadas. A radioterapia tem seu fundamento na destruio das clulas, atravs da radiao ionizante, sendo sua ao limitada ao campo de irradiao. Pode ser externa (teleterapia), onde a fonte emissora encontra-se a distncia do indivduo; braquiterapia, onde a fonte emissora de radiao situa-se prxima ou em contato com a rea a ser tratada. Na primeira, existe o envolvimento maior de estruturas normais que estaro sujeitas aos efeitos da irradiao. A segunda tenta diminuir estes efeitos e aumentar a dose no local desejado. A cirurgia o mtodo mais antigo de tratamento do cncer, e continua sendo uma das principais modalidades de tratamento para a maioria dos tumores slidos. Infelizmente, uma grande parcela dos tumores j se apresenta com micrometstases ao diagnstico, o que impossibilita a cirurgia, sendo responsvel pelas recidivas locais, regionais ou distncia. Habitualmente, a cirurgia se estende alm dos limites do tumor macroscopicamente identificado, englobando margem de tecido normal, dentro do mesmo rgo e, eventualmente, com resseco de rgos circunjacentes aderidos ou prximos.
83

Recidiva o reaparecimento do tumor.

Assistncia Clnica

Para muitos tipos de tumores, a quimioterapia tem assumido papel primordial no tratamento. Apesar dos avanos recentes, da descoberta de novas drogas que agem apenas nas clulas doentes, melhor controle de seus efeitos colaterais, a quimioterapia continua mantendo seu estigma, devido aos efeitos colaterais que provoca, os quais so freqentemente intensos e incapacitantes. Os quimioterpicos agem basicamente nas clulas em processo de diviso. Assim, sua atuao maior em tecidos com alto grau de multiplicao, apresentando melhor resposta quando usados em tumores com elevada taxa de diviso. Por outro lado, os tecidos normais com maiores taxas de diviso, tais como a mucosa gastrointestinal e as clulas hematopoiticas, formadoras das clulas sanguneas da medula ssea, acabam sofrendo maior ao dos quimioterpicos, refletindo nos efeitos colaterais. O resultado de um tratamento pode depender da associao de dois ou mais quimioterpicos, includos nesse grupo a imunoterapia e a hormonioterapia, a fim de atingir a clula em diferentes fases do ciclo celular e combater a resistncia s drogas antineoplsicas, tornando o tratamento mais efetivo. O preparo de quimioterpicos deve ser, preferencialmente, centralizado em rea especfica e freqentada pelo pessoal envolvido no manuseio da droga. A manipulao do quimioterpico deve ser realizada em capela de fluxo laminar vertical classe II, com exausto externa, o que garante proteo pessoal e ambiental. Deve ser usado equipamento de proteo individual (EPI), que inclui avental fechado frontalmente, com mangas compridas e punhos ajustados e luvas de ltex, grossas, noentalcadas, descartveis e longas (devem cobrir os punhos), devendo ser trocadas a cada meia hora. Caso as luvas sejam finas, utilizar dois pares. Deve-se limpar diariamente a capela de fluxo laminar com lcool 70 % e forrar a superfcie com papel absorvente. Na ausncia da capela, as drogas devem ser preparadas em ambiente tranqilo, sem correntes de ar e fechado a pessoas no-envolvidas no trabalho. O operador dever utilizar culos e escudo facial, alm do avental e das luvas. Deve-se lavar as mos antes de colocar as luvas e aps retir-las. Os quimioterpicos podem ser administrados por via oral (tambm devem ser manipulados com luvas); via intramuscular e subcutnea, que tem absoro lenta e menos precisa; por via intratecal, diretamente no lquor cefalorraquidiano, atravs de uma puno da coluna lombar ou cervical e pela mais comum das vias de administrao de quimioterpicos, que a endovenosa. A aplicao endovenosa de quimioterpicos mais segura no que se refere aos nveis da droga no sangue e na absoro da mesma, porm capaz de provocar inflamao intensa e necrose tissular, quando infiltrados fora do vaso sangneo.
84

Drogas antineoplsicas - So medicamentos que evitam o desenvolvimento, a maturao ou a disseminao de clulas neoplsicas.

P OFAE R
Os quimioterpicos podem ser administrados em push ou bolus, ou diludos em soluo estril e aplicados em infuso contnua, atravs de scalp (buterfly) ou de cateteres de curta ou longa permanncia, os quais exigem cuidados especiais. Existem outras vias de administrao dos quimioterpicos, quando se necessita de um acesso direto a um rgo, tais como a via intravesical, intrapleural, intraperitonial, etc.. Do mesmo modo como as drogas agem nas clulas cancerosas, elas agem nas sadias, particularmente nas que apresentam rpida diviso celular, tais como as clulas do tecido hematopoitico (medula ssea), germinativo, do folculo piloso e do aparelho gastrointestinal. A mielodepresso o efeito colateral mais importante e comum durante a quimioterapia, provocando a leucopenia, a anemia e a trombocitopenia. A leucopenia leva a uma supresso da imunidade celular e humoral, com aumento dos quadros infecciosos. A queda do nmero de plaquetas pode provocar sangramentos, enquanto que o paciente anmico pode apresentar fadiga, falta de ar, taquicardia, tontura e outros sintomas, podendo necessitar de transfuso de glbulos vermelhos. Nuseas e vmitos constituem o mais incmodo e estressante efeito colateral dos quimioterpicos, juntamente com a mucosite ou estomatite, que uma reao inflamatria das mucosas oral e gastrointestinal. Podem aparecer tambm diarria, constipao e anorexia, alm de alopcia (queda de cabelo), hiperpigmentao da pele, irregularidade no ciclo menstrual e outros transtornos geralmente reversveis.
Mielodepresso quando a medula ssea perde a capacidade de reproduzir clulas sangneas. Leucopenia a diminuio do nmero de leuccitos. Trombocitopenia a diminuio do nmero de plaquetas. Em push ou bolus a administrao, atravs de seringa, lentamente por no mais de quinze minutos.

10.1 Orientaes pessoa em tratamento quimioterpico

A pessoa com cncer dever ser orientada, assim como sua famlia, sobre sua doena e o tratamento a que ser submetida. Os principais esclarecimentos devem contemplar os seguintes aspectos:
!

quimioterapia a sua durao geralmente longa e no deve ser interrompida, mesmo que esteja se sentindo bem; trazer sempre o exame de sangue (hemograma e plaquetas) na consulta mdica; ingerir trs litros de lquidos no dia da quimioterapia e nos dois dias seguintes.

efeitos colaterais nuseas e vmitos: evitar alimentos quentes, muito condimentados, frituras e doces; dar preferncia a sanduches, biscoitos
85

Assistncia Clnica

salgados, alimentos frios e cidos; ingerir lquidos em pequenas quantidades, vrias vezes ao dia; evitar movimentos bruscos, pois podem desencadear vmito; respirar profundamente pela boca nos momentos mais intensos da nusea; fazer uma boa higiene oral, aps episdio de vmito; descansar e insistir na hidratao e na alimentao; mucosite - fazer bochecho com gua bicarbonatada vrias vezes ao dia, com um copo de gua filtrada ou fervida; bochechar e jogar fora; febre- evitar aglomeraes e contato com pessoas que estejam com doenas infecciosas; comunicar ao mdico se a temperatura for maior que 38 C, ou se sentir calafrios e tremores; alopcia cortar o cabelo curto, usar leno, peruca, bon ou chapu; fraqueza evitar atividades que exigem muito esforo fsico; alternar repouso com atividade; sangramento comunicar ao mdico sangramentos na gengiva, nariz, fezes pretas; tomar cuidados especiais se trabalhar em rea de risco; flebite (dor e escurecimento no trajeto da veia) fazer compressas quentes com camomila (100ml de gua e uma colher de sopa de camomila), trs vezes ao dia.
!

cuidados gerais: manter as atividades normais, se as condies permitirem; cuidar da higiene pessoal: tomar banho, escovar os dentes aps as refeies, no andar descalo, lavar as mos vrias vezes ao dia, principalmente antes das refeies e aps ir ao banheiro; manter a atividade sexual normalmente, porm a gravidez deve ser evitada; usar sempre preservativo (camisinha); evitar ingesto de bebidas alcolicas; no tomar aspirina nem dipirona.

O estado emocional muito importante durante o tratamento, em sendo assim, faz-se necessrio estar atento aos limites fsicos e emocionais que podem desencadear sofrimento ao cliente, especialmente porque comum a ocorrncia de dor total (dor fsica, emocional e social). Algumas pessoas preferem manter as atividades que tinham antes de ficar doentes e buscam autonomia nestas atividades rotineiras (estudar, trabalhar, namorar, passear, etc). No entanto, perceptvel certo grau de debilidade fsica ou emocional que o tratamento acarreta e algumas preferiro modificar sua rotina.
86

P OFAE R
importante oferecer um ambiente acolhedor por parte dos profissionais e familiares, percebendo e estimulando o envolvimento em atividades nas quais a pessoa se sinta interessada e respeitando os seus limites emocionais e fsicos. Os fatores emocionais ligados pessoa com cncer referem-se tristeza, depresso profunda e associao com a proximidade da morte, tendo em vista que, por muito tempo, o cncer significava morte, devido ausncia de tratamento e a ocorrncia de dor moderada e intensa. Atualmente, quando detectado precocemente, as chances de cura so grandes e cada pessoa tem que ser avaliada, respeitando-se sua individualidade.

11- SNDROME DA IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA- SIDA/AIDS

Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (SIDA/AIDS) significa o conjunto de doenas ocasionadas pela deficincia do sistema imunolgico do indivduo, relacionada com a infeco crnica pelo Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV). Esta sndrome foi reconhecida em meados de 1981, nos Estados Unidos da Amrica (EUA), e vem se tornando um dos maiores problemas de sade pblica mundial. A identificao ocorreu em pacientes, predominantemente do sexo masculino e homossexuais. Essa populao comeou a apresentar manifestaes clnicas com alterao do sistema imune, ocasionando o aparecimento de doenas oportunistas, como Sarcoma de Kaposi, pneumonia por Pneumocystis carinii, levando os pesquisadores a suspeitar e, posteriormente, confirmar que se tratava de uma nova doena, ainda no classificada, de causa provavelmente infecciosa e transmissvel. Em 1983, o HIV foi isolado em pacientes com AIDS pelos pesquisadores Luc Montaigner, na Frana, e Robert Gallo, nos EUA. Ele pertence a um grupo de vrus conhecidos como retrovrus, nooncognicos, parasitas intracelulares obrigatrios que necessitam, para multiplicar-se, de uma enzima denominada transcriptase reversa, responsvel pela transcrio do RNA viral para uma cpia DNA que pode, ento, integrar-se s clulas do hospedeiro. No Brasil, a AIDS foi identificada pela primeira vez em 1982, quando sete pessoas de prtica homo/bissexual apresentaram as mes87

AIDS e HIV So siglas em ingls que significam Acquired Immunodeficiency Syndrome e Human Immunodeficiency Vrus, respectivamente. Enzima - uma protena que aumenta a velocidade da reao qumica.

Assistncia Clnica

Homossexual, bissexual e heterossexual - So indivduos que sentem atrao sexual por indivduos do mesmo sexo; por ambos os sexos e por sexo diferente, respectivamente.

mas manifestaes clnicas citadas anteriormente. Um caso foi reconhecido, retrospectivamente, no Estado de So Paulo, como ocorrncia de 1980. Considerando o perodo de incubao do HIV, podemos deduzir que a introduo do vrus no pas ocorreu na dcada de 70 e se espalhou primeiramente nas grandes cidades da Regio Sudeste. A epidemia pelo HIV/AIDS no Brasil vem apresentando, nos ltimos anos, importantes mudanas no seu perfil epidemiolgico. Constata-se que grande parte das notificaes, at o ano de 1984, estavam vinculadas aos homossexuais e bissexuais masculinos. Progressivamente, a participao deste grupo social vem reduzindo, como podemos verificar nos dados de 99/2000, onde apenas 19,6% do total das notificaes foram referentes aos homossexuais e bissexuais. Essa reduo pode estar associada s campanhas de esclarecimento e educao e maior conscientizao deste grupo social quanto responsabilidade da preveno. Atualmente, observa-se um aumento de casos entre a populao jovem, heterossexual, feminina, populao de baixo nvel de escolaridade e nas cidades do interior. Embora o vrus tenha sido isolado em vrios fluidos corporais (meios), como saliva, urina, lgrimas, somente o contato com sangue, smen, secrees genitais e leite materno infectados tm sido aceitos como fontes de infeco. As principais formas de transmisso do HIV so:
!

Por que ser que ocorreu o aumento do nmero de casos de contaminao pelo HIV entre os heterossexuais?

Em 1984 havia uma mulher infectada para 23 homens. J em 2000 essa relao passou de uma mulher para cada 2 homens infectados.

Por via sexual - ocorre quando a penetrao anal, vaginal e oral feita sem o uso de preservativos. Os fatores que aumentam o risco de transmisso do HIV so: freqncia de exposio; presena de DST (ulcerativas ou no-ulcerativas); quantidade de vrus existentes no parceiro-fonte (carga viral) e sistema de defesa celular do contato. Por via sangnea - quando associada ao uso de drogas injetveis, uma forma eficaz de transmisso do HIV, devido ao compartilhamento de seringas e agulhas. A transmisso por transfuso de sangue e seus derivados cada vez menor nos pases que utilizam mtodos de controle do sangue. O Brasil vem apresentando essa caracterstica: em 1990 possua 1,6% de indivduos infectados por essa via, e aps adoo de medidas de controle em bancos de sangue (testagem obrigatria da amostra de sangue dos doadores), no foi registrada nenhuma transmisso pelo HIV, atravs de transfuses de sangue no perodo 1999/2000.

Por que as DST ulcerativas e no-ulcerativas podem aumentar o risco de contgio pelo HIV?
!

Vertical - consiste na exposio da criana ao HIV durante a gestao, parto ou aleitamento materno, transmisso que vem tendo seus ndices elevados em decorrncia do aumento do nmero de casos na populao feminina. A transmis-

88

P OFAE R
so intra-uterina possvel em qualquer fase da gravidez, porm apresenta uma menor freqncia no primeiro trimestre gestacional. A utilizao de anti-retrovirais constitui uma medida preventiva importante para a reduo do risco de transmisso do HIV da me para o filho. Podem ser utilizados esquemas simples com Zidovudina (AZT), a partir da 14 semana de gestao, e esquemas combinados de duas ou trs drogas, a partir do 3 trimestre da gestao. O esquema a ser utilizado pela gestante soropositivo vai depender do estgio da doena, conforme rotina estabelecida pelo Ministrio da Sade. Esses esquemas podem reduzir em at 70% o risco de transmisso vertical durante a gravidez e no momento do parto. Logo aps o nascimento, os recmnascidos devero receber o AZT Soluo por seis semanas, como forma complementar de profilaxia da transmisso vertical. A gestante identificada como portadora de HIV, durante a realizao de exame de pr-natal, dever ser orientada a adotar prticas seguras durante as relaes sexuais (uso de preservativos), alm de ser informada quanto impossibilidade de amamentar o beb. A transmisso do HIV pelo leite materno evitada com o uso de leite artificial ou de leite humano, processado em bancos de leite.
!

Ocupacional - ocorre por: acidentes com material perfurocortante infectado pelo HIV, contato com fluidos infectantes (sangue, lquido amnitico, etc.). Estima-se que o risco de infeco pelo HIV com materiais perfurocortantes de aproximadamente 0,3%. A quimioprofilaxia reduz esse risco em at 80%, sendo que a diminuio do risco real est na dependncia da adoo das precaues universais (luvas, culos de proteo, mscaras, aventais, etc.).

Quimioprofilaxia a teraputica utilizada para preveno de aquisio e desenvolvimento da doena, mediante uso de agente quimioterpico.

A exposio ocupacional ao HIV deve ser tratada como um caso de emergncia, uma vez que a quimioprofilaxia dever ser iniciada em um perodo de no mximo duas horas aps o acidente. Aps exposio ao material biolgico, cuidados locais com a rea exposta devem ser imediatamente iniciados. Recomenda-se a lavagem exaustiva com gua e sabo em caso de exposio percutnea. O uso de soluo anti-sptica e degermante pode tambm ser recomendado. Aps exposio em mucosas, recomenda-se a lavagem exaustiva com gua ou soluo fisiolgica. Esto contraindicadas solues irritantes, pois podem aumentar a rea exposta. Quando indicada, a durao da quimioprofilaxia de 4 semanas. O profissional exposto deve receber aconselhamento para a realizao do teste ELISA Anti-HIV, na primeira semana aps o acidente, a fim de afastar histria prvia de soropositividade ao HIV. Caso negativo, repetir com 3 e 6 meses aps o acidente.
89

ELISA (Enzyme Linked Imuno Sobernt Asxy) um mtodo de custo relativamente baixo e de fcil realizao, amplamente utilizado como teste inicial para deteco de anticorpos especficos contra o HIV.

Vale lembrar que no caso de acidentes profissionais, devese pensar tambm na profilaxia para hepatite B.

Assistncia Clnica

No foi evidenciado o contgio pelo abrao, beijo na face, segurar na mo, picadas de insetos, aerossis e instalaes sanitrias.

O HIV bastante instvel no meio externo, sendo inativado por uma variedade de agentes fsicos (calor) e qumicos (hipoclorito de sdio ou glutaraldedo). Em condies de laboratrio, as partculas virais intracelulares parecem sobreviver no meio externo por at, no mximo, um dia, enquanto que partculas virais livres podem sobreviver por 15 dias, temperatura ambiente, ou at 11 dias, a 37C. As principais estratgias de preveno empregadas pelos programas de controle so:
!

promover e estimular o uso de preservativos masculinos e femininos, por serem as nicas barreiras contra a infeco pelo vrus durante as relaes sexuais; incentivar o uso de agulhas e seringas esterilizadas ou descartveis entre os usurios de drogas injetveis; controlar o sangue e derivados; adotar os cuidados necessrios na exposio ocupacional a material biolgico e no manejo adequado das outras DST.

Considerando as formas de transmisso do HIV, h a necessidade de isolar ou restringir o indivduo infectado do seu ambiente de trabalho, escolar, lazer ou de casa?

! !

A infeco pelo HIV pode ser dividida em trs fases clnicas: infeco aguda; fase assintomtica e fase sintomtica da doena. Na infeco aguda ou primria, geralmente o tempo entre a exposio ao HIV e o incio dos sinais e sintomas de 2 a 8 semanas (extremos de 2 dias a 10 meses), e isto pode ocorrer entre 50 a 90% das vezes. Os sintomas podem aparecer durante o pico da viremia e da atividade imunolgica, sendo os mais comuns: febre, adenopatia (aumento de gnglios), faringite, exantema maculopapular eritematoso. Algumas vezes, encontram-se mialgias (dor muscular) e artralgias, que podem assemelhar-se desde a um quadro viral simples, como gripe, at a um quadro de hepatoesplenomegalia. A ocorrncia da sndrome de infeco retroviral aguda e/ou sua persistncia por mais de 14 dias so clinicamente importantes, pois podem estar relacionadas com a evoluo mais rpida para a AIDS. importante lembrar que essas manifestaes no ocorrem em todas as pessoas que contraem o HIV. Estudos mostram que 20% a 70 % de pessoas com infeco pelo HIV desenvolvem doenas agudas. Aps a fase aguda, a pessoa passa por um perodo onde no apresenta nenhuma manifestao clnica, denominado de fase assintomtica ou de latncia clnica, podendo durar meses ou anos. Em mdia, sua durao de 10 anos. Nesta fase, j podemos identificar os anticorpos do vrus HIV na corrente sangnea, atravs de exames laboratoriais - o mais utilizado o exame conhecido como ELISA. O teste no faz o diagnstico de AIDS, mas indica se o indivduo foi exposto ou se est infectado pelo HIV.
90

Viremia a presena do vrus no sangue.

P OFAE R
J o teste de Western-Blot utilizado com a finalidade de confirmao do resultado do teste ELISA. Os testes no podero ser realizados antes da fase assintomtica, pois podero apresentar um resultado falso-negativo. O perodo em que o indivduo infectado no produz anticorpos, em quantidade que os exames consigam detectar, chamado de janela imunolgica, podendo variar de 6 a 12 semanas, aps a aquisio do vrus HIV. A soropositividade no diagnostica a AIDS, os resultados dos testes precisam ser interpretados com cautela pela equipe de sade. A pessoa que tem anticorpos contra o HIV chamada de soropositivo. A fase sintomtica ou da doena propriamente dita caracterizase pela diminuio da resistncia imunolgica do indivduo. Os sinais e sintomas iniciais podem ser: sudorese noturna, queixa bastante comum que pode ou no ocorrer acompanhada de febre, o que pode indicar a presena de uma infeco oportunista, como a tuberculose. A fadiga se manifesta com mais intensidade no final de tarde e aps atividade fsica excessiva. O emagrecimento um dos sinais mais evidentes e est geralmente associado a manifestaes gastrointestinais que incluem a perda do apetite, nuseas, vmito e diarria crnica.

Resultado falso-negativo o resultado do exame que no confirma a presena de anticorpos, apesar de o paciente estar infectado.

11.1 Doenas oportunistas

Infeco ou doena oportunista o grupo de doenas que se manifestam principalmente quando h uma depresso do sistema imunolgico. As doenas oportunistas podem ser causadas por vrus, bactrias, protozorios, fungos e certas neoplasias. Sero descritas as mais freqentes. 11.1.1 Diarria A diarria pode ocorrer em 50% a 90% das pessoas com AIDS. Os sintomas gastrointestinais podem estar relacionados com o efeito do HIV nas clulas que revestem o tecido intestinal, como tambm por causa de infeces oportunistas. Os agentes mais freqentemente encontrados em indivduos soropositivos, isolados pela realizao de coprocultura ou bipsia intestinal, so Crytosporidium muris, Salmonella sp, Clostridium difficile. A normalizao da funo intestinal pode ser auxiliada com a adoo das seguintes aes: avaliar os hbitos intestinais dos clientes; observar sinais e sintomas de diarria com uma freqncia maior que quatro episdios em 24 horas e dor abdominal. A equipe multiprofissional deve iniciar medidas com a finalidade de reduzir a hiperatividade do intestino, tais como:
91

Assistncia Clnica

! !

manter restries alimentares; salientar que a nicotina tambm um estimulante intestinal, caso o cliente seja tabagista; evitar alimentos irritantes ao intestino, tais como: ricos em gordura, frituras, vegetais e frutas cruas, cebola, bebidas gasosas, alimentos condimentados e em temperatura elevada; essas medidas auxiliam tambm evitar a distenso abdominal; estimular a realizao de pequenas refeies com maior freqncia.

Poder haver a necessidade da administrao de antiespasmdicos e opiceos para a reduo dos espasmos e da motilidade intestinal. Lembrar que os clientes com distrbios gastrointestinais podem apresentar sinais de desidratao, tais como: turgor da pele alterado, mucosas ressecadas, diminuio do volume urinrio e sede excessiva. O controle hdrico dever ser rigoroso, devendo manter uma ingesto hdrica em torno de 2.500ml, caso no haja contra-indicao. 11.1.2 Candidase A candidase pode se manifestar de forma leve ou agressiva, podendo invadir, alm da cavidade oral, a faringe, o esfago e a vagina. Caracteriza-se por placas indolores, esbranquiadas e facilmente removveis na lngua, na gengiva e na mucosa da orofaringe. Os sintomas apresentados incluem dor em queimao, alterao do paladar e dificuldade para engolir lquidos e slidos, no entanto, a maioria das pessoas no apresenta sintomas. A gengivite, outra manifestao da cavidade oral, na sua evoluo progressiva, leva a um processo de dor, sangramento e perda de dentes. O tratamento se faz com a utilizao do Micostatin (nistatina) ou Nizoral (cetoconazol). Antes da aplicao tpica da nistatina, deve-se realizar a higienizao da cavidade oral com gua bicarbonatada. Sabe-se que o acometimento da cavidade oral pode causar uma diminuio na ingesto alimentar, por isso preciso estabelecer uma dieta adequada. 11.1.3 Pneumocistose A Pneumocystis carinni um agente infeccioso oportunista, mundialmente distribudo, cujo habitat natural o pulmo, sendo uma importante causa de pneumonia em hospedeiros imunodeprimidos. O quadro clnico decorrente desta infeco se manifesta com febre, calafrios, tosse com presena ou no de secreo, dispnia ao reali92

P OFAE R
zar esforo fsico, fadiga e, s vezes, dores torcicas. Sua confirmao pode demorar semanas ou meses, pois as manifestaes clnicas podem ser inespecficas. O tratamento recomendado est baseado no uso da antibioticoteparia com Bactrin (sulfametoxazol+trimetoprim). Ocasionalmente, tem evoluo para insuficincia ou falncia pulmonar significativa, podendo necessitar de entubao orotraqueal e suporte ventilatrio. A infeco por Pneumocystis carinii pode ser diagnosticada pela identificao do protozorio em parnquima pulmonar, por intermdio da realizao de bipsia pulmonar ou cultura de secreo brnquica. Os principais cuidados so:
! !

manter as vias areas desobstrudas; avaliar sinais e sintomas em relao funo respiratria e perfuso capilar (taquipnia, utilizao da musculatura acessria durante os movimentos respiratrios, batimento de asa de nariz); observar a quantidade e a colorao da secreo durante as expectoraes, na ocorrncia de tosse produtiva; observar a presena de agitao psicomotora, confuso mental e sonolncia; manter posicionamento adequado; estimular a ingesto hdrica ; realizar aspirao traqueal, caso o cliente no consiga expectorar. 11.1.4 Toxoplasmose

! ! !

A toxoplasmose, infeco causada pela reativao do protozorio Toxoplasma gondii, em clientes soropositivos para o HIV, acomete o sistema nervoso central. Os principais sintomas so: febre, alterao do estado mental ou sinal neurolgico focal (dormncia em algum membro). O diagnstico feito por tomografia computadorizada de crnio ou ressonncia magntica. A sulfadiazina+pirimetamina o tratamento preferencial da toxoplasmose. Mesmo aps o tratamento, para evitar o retorno da doena, importante continuar o uso da medicao. 11.1.5 Sarcoma de Kaposi O Sarcoma de Kaposi causado por um vrus (herpesvrus Tipo 8), caracterizado por leses que vo desde manchas violceas
93

Assistncia Clnica

at tumores localizados na pele, mucosas e rgos internos. Essas leses podem ser planas ou elevadas e circundadas por equimose e edema. A localizao e o tamanho das leses podem provocar uma estase venosa e soluo de continuidade (ferida, leso), podendo aumentar o desconforto e a possibilidade de infeco. Quando existe o comprometimento de rgos internos, pode ocorrer hemorragias, infeces e a morte. A confirmao do diagnstico para o Sarcoma de Kaposi se d por intermdio da realizao de bipsia da leso. O tratamento se baseia no controle dos sintomas. Raramente, as opes disponveis oferecem a cura completa. Atualmente, trata-se o portador com drogas anti-retrovirais potentes. Outras doenas, como linfomas no-Hodgkin, herpes simples, herpes-zoster e tuberculose, tambm podem se manifestar. Algumas formas graves de doenas tropicais tm sido observadas no nosso pas, como a leishmaniose e Doena de Chagas, nos pacientes com AIDS.

11.2 Medicamentos Anti-retrovirais

Associado ao tratamento das doenas oportunistas, a teraputica da AIDS est baseada em drogas denominadas anti-retrovirais que atuam diretamente na capacidade de multiplicao do vrus. So drogas que inibem a replicao do HIV, bloqueando a ao da enzima transcriptase reversa, que age convertendo o RNA viral em DNA. A produo de um novo vrus inibida pela alterao dos componentes estruturais da cadeia do DNA. Os efeitos colaterais dos anti-retrovirais so bastante significativos, fato que no tinha sido constatado no incio de sua utilizao, tornando-se um fator limitante no decorrer do tratamento. Os principais efeitos colaterais so: cefalia, vmito, nuseas, diarria e dor abdominal. Os anti-retrovirais devem ser administrados respeitando-se, rigorosamente, a dose e os intervalos de tempo de acordo com a prescrio. preciso atentar-se tambm para a importncia da hidratao e alimentao equilibrada, a fim de minimizar os efeitos gastrointestinais dessas medicaes. No que se refere s interaes medicamentosas, importante que o cliente e seus familiares sejam orientados sobre os riscos do uso de outros medicamentos associados, prescritos ou no, principalmente quando se tem conhecimento de que a automedicao muito freqente no Brasil. Ao contrrio do que se pensava no incio da epidemia, a maioria das pessoas com AIDS, atualmente, pode ter uma vida ativa
94

P OFAE R
por perodos prolongados. Na realidade, uma pessoa com AIDS no tem necessidade de hospitalizao na maior parte do tempo, freqentemente se recupera da maioria das doenas com mais rapidez e comodidade em casa, com o apoio de seus amigos e pessoas queridas. Vale salientar que o diagnstico precoce fundamental para o incio imediato do tratamento de infeces oportunistas. Portanto, o cliente e seus familiares (quando for possvel) devem estar atentos para os sinais e sintomas mais comuns, tais como: febre, calafrios, tosse, falta de ar, dor na cavidade oral, dificuldade de deglutio, aparecimento de lacas brancas em cavidade oral, alterao de freqncia e consistncia das eliminaes fisiolgicas e edema ou secreo em feridas.

Para obter maiores informaes sobre este tema, visite o site:www.aids.gov.br.

INTERPRETAO DOS TESTES DE DETECO DE ANTICORPOS

!

Resultado Positivo do teste significa que: Existem anticorpos contra o HIV no sangue, mas no significa que voc tem AIDS.

Resultado Negativo do teste significa que: No existem anticorpos contra o HIV no seu sangue nesse momento, isso ocorre por duas razes voc no foi infectado pelo HIV ou voc foi infectado e ainda no produziu os anticorpos (voc est em janela imunolgica).

ATENO: Tanto o positivo quanto o negativo precisam usar preservativo em todas as relaes sexuais. O positivo para evitar uma reinfeco, e o negativo para evitar a infeco pelo HIV.

95

Assistncia Clnica

12- CUIDANDO DA PESSOA EM ESTADO TERMINAL

O que voc pensa ao ler um texto como este? Voc j se questionou sobre suas atividades e atitudes diante dessa situao?

stou morrendo. (...) Mas ningum gosta de conversar sobre estas coisas. (...) As pessoas, nestas circunstncias, so abandonadas num solitrio e silencioso vazio. (...) O moribundo ainda no visto como uma pessoa. Assim torna-se impossvel a comunicao. Ele o smbolo do que teme todo o ser humano, do que todos teremos de enfrentar um dia, como sabemos, pelo menos academicamente. (...) Mas, para mim, o medo hoje, e a morte agora. Vocs entram e saem de meu quarto, do-me remdios, checam minha presso. Ser por que sou uma estudante de enfermagem ou simplesmente um ser humano que percebo seu medo? E o medo de vocs aumenta o meu. Por que vocs esto apavorados? Eu sou a nica que estou morrendo... Sei que vocs se sentem inseguras, no sabem o que dizer ou fazer. (...) No fujam...Esperem... Tudo o que eu gostaria ter certeza de que haver algum para segurar a minha mo quando eu precisar. Eu estou com medo. A morte pode ser rotina para vocs, mas novidade para mim. (...) Eu nunca morri antes. (...) Se ao menos pudssemos ser honestos, aceitar nossos temores. Tocarnos. Se vocs realmente se importassem, perderiam muito de seu profissionalismo se chorassem comigo? Como pessoa? Ento, talvez no fosse to difcil morrer...num hospital...com amigos por perto 7 .

As pessoas no esto preparadas para aceitar a morte como uma etapa do processo da vida. Embora se saiba que ela inevitvel, acontece a todas as pessoas, a nica certeza que se tem neste mundo, a morte vista como um fato despersonalizado e desagradvel, experincia que ningum quer se aproximar.
Quando uma pessoa no mais oferece resposta s alternativas de tratamento e cura de uma determinada patologia, ela considerada em estado ou fase terminal ou fora de possibilidades teraputicas.

Ao refletirmos sobre os cuidados de enfermagem que devemos desenvolver com uma pessoa em estado terminal, necessrio que repensemos alguns conceitos a respeito de morte. O conceito de morte vem passando por transformaes no decorrer dos ltimos anos. Na dcada de 60, estava baseado na parada espontnea e irreversvel da respirao e dos batimentos cardacos, dando a idia de que a circulao de fluidos pelo corpo era o que o mantinha vivo. Na dcada de 70, esse conceito se desfez, se modificou, e o que vigora at os dias de hoje que s existe a morte no momento em que no mais houver atividade cerebral, independente se o corao continua batendo.

Pessini, 1990. 96

P OFAE R
Do ponto de vista orgnico, a morte apresenta alguns sinais e sintomas, tais como: alterao da colorao da pele que se torna ciantica; presena de incontinncia urinria e fecal; aumento da temperatura, porm a pele fica fria; diminuio da atividade gastrointestinal, da presso arterial e respirao irregular. Mas existem tambm as inquietaes psicolgicas, que a proximidade da morte desperta, como as estudadas por Kbler-Ross (1998), que so: negao/isolamento, raiva, barganha, depresso e aceitao. Trata-se de reaes emocionais expressas pela pessoa, familiares e at pela equipe de sade, quando do diagnstico de uma doena terminal. So freqentemente detectadas, porm, no necessariamente na ordem especificada abaixo, pois esto correlacionadas ao tipo de pessoa, ao tipo e tempo de adoecimento.
!

Negao/Isolamento: reao apresentada quando a pessoa toma conhecimento da gravidade de sua doena, passa a reagir e se expressa com perplexidade: No, eu no, no pode ser verdade. Acredita que isso s possa acontecer aos outros, e nunca a si mesma. Passa a desconfiar de que ocorreu troca de exames, questiona a capacidade da equipe de sade. Geralmente, uma defesa temporria, que logo trocada por uma aceitao parcial. Os parentes mais prximos e a equipe de sade tambm passam pelo mesmo sentimento. Com o passar do tempo, essa negao pode ir diminuindo e a pessoa passa a vivenciar um outro estgio - o da raiva. Raiva: fase que a pessoa apresenta momentos de revolta, inveja e ressentimento, dirigindo sua hostilidade para a equipe de sade, alimentos e familiares. Ela sofre, pois sabe que vai morrer, e os outros permanecero vivos. Sua raiva nada mais quer dizer a no ser: Por que eu? Deve-se, nesse momento, enquanto equipe de sade, no entender como ofensa pessoal sua raiva e agresses, pois se trata de desabafo, uma expresso de angstia. Barganha: esse o estgio que se tem menor conhecimento, onde doente realiza acordos por um pouco mais de tempo. E essa barganha pode ser realizada ou com a equipe de sade, com os familiares e ou mesmo com Deus, como, por exemplo: Deus, se eu viver at o ano que vai entrar, irei me dedicar realizao de obras de caridade. Depresso: nesta fase, a pessoa entra em um perodo de silncio interno. As interaes durante as aes de enfermagem so duras e rduas, pois o contato com a pessoa se torna difcil, devido s barreiras por ela impostas. Uma ateno aos familiares deve ser dada, pois esses tambm podem apresentar estado de depresso com sinais, por vezes, graves. Nestas situaes, a equipe multiprofissional dever demonstrar compreenso e ter
97

Assistncia Clnica

muita pacincia. Se existir a possibilidade, solicitar acompanhamento de um psiclogo.

!

Aceitao: quase sempre o ltimo estgio, em que a pessoa adota uma postura, pelo menos, de resignao e passa, em tese, a aceitar sua situao, reduzindo os sentimentos de raiva e depresso. Passa a expressar os seus mais variados sentimentos, como, por exemplo, saudosismo, lembranas de um tempo que comea a ser passado, sensao de tempo perdido poderia ter feito mais coisas, agido de outra maneira -, inveja dos vivos e sadios, etc.

Freqentemente a equipe de sade apresenta a sensao de desapontamento, por que no dizer de fraqueza, quando uma pessoa morre, pois no somos educados para aceitar a perda. As escolas nos ensinam a curar e preparar o corpo (que tambm importante!), mas, dificilmente, abrem espaos para se discutir emoes e conflitos profissionais.

Normalmente, os profissionais da rea de sade, que esto constantemente em contato com essa situao, criam mecanismos de defesa para que possam trabalhar com um grau de ansiedade menor. Proporcionar conforto o objetivo primrio da equipe de enfermagem pessoa agonizante. Porm, no basta apenas garantir a medicao necessria para controle e alvio da dor, para que o cliente no fique implorando por remdios para se sentir melhor. Os familiares e as pessoas mais prximas, para que no se sintam totalmente inteis e impotentes, devero ser envolvidos nos cuidados, tais como: aplicao de pomadas, mudana de decbito, (realizando movimentos suaves), banho, higiene oral, quase sempre esquecida, uma vez que a pessoa est sem se alimentar, mas o odor torna-se desagradvel, entre outros. fundamental que a equipe de enfermagem proporcione, pessoa, seus familiares e entes mais queridos, um ambiente tranqilo, se possvel agradvel, criando uma atmosfera de confiana e calor humano. A equipe deve ter em mente que em momentos como esse, as regras de visitao e permanncia junto ao cliente podem ser quebradas. O importante dar apoio, prestar solidariedade, garantir conforto e privacidade. A equipe de enfermagem a primeira a lidar e sentir a morte do cliente, j que este se torna dependente de seus cuidados. Durante o ritual de preparo do corpo, as cortinas em torno dele devem ser cerradas ou os biombos colocados ao redor do leito, evitando mal-estar aos demais clientes do lado, quando for o caso, que muitas vezes percebem o ocorrido por intermdio da linguagem no-verbal que a equipe utiliza. O trabalhar constantemente com clientes em estado terminal gera uma carga emocional muito grande. A equipe de enfermagem necessita compartilhar seus sentimentos e reaes com outras pessoas para amenizar a ansiedade, a angstia e a impotncia diante da morte. A presena de um psiclogo pode ajud-la a lidar com essa situao e administrar seus conflitos.
98

Algumas questes surgem durante a assistncia aos clientes terminais, que merecem reflexo. Deve-se colocar cobertores naqueles com hipertermia, para que no sintam frio? Deve-se sedar os que apresentam agitao psicomotora e tambm depresso respiratria?

P OFAE R
13- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ABE, T. P. F. Doena crebro-vascular. In: Manual de terapia intensiva neurolgica. So Paulo: Centro de Terapia Intensiva Einstein, 2000. p. 113-129. (Apostila) ALMEIDA FILHO, Naomar. Epidemiologia sem nmeros: uma introduo cincia epidemiolgica. Rio de Janeiro: Campus, 1989. p. 9-17. Cap. 2. ALMEIDA, Henriqueta Galvanin Guidio de. Diabetes mellitus: uma abordagem simplificada para profissionais de sade. So Paulo: Ateneu. 1997. ARONE, E.M., et al. Enfermagem mdico-cirrgica aplicada ao sistema nervoso. So Paulo: Senac. 1994. AYOUB, A. C. et al. Bases da enfermagem em quimioterapia. So Paulo: Lemar. 2000. BARALDI, S. Sobre o significado da morte e do morrer: identificando similaridades e diferenas no Brasil (So Paulo) e Cuba (Havana). So Paulo, 1999, 119p. Dissertao (Mestrado) programa de Ps- Graduao em Integrao da Amrica Latina, Universidade de So Paulo. 1999. BEYERS, M. & DUDAS, S. Enfermagem mdico-cirrgica. Tratado de prtica clnica. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 1989. BLACK, J. M. & JACOBS, E. M. Enfermagem mdico-cirrgica uma abordagem psicofisiolgica. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 1996. v. 1. BONASSA, E. M. A. Enfermagem em quimioterapia. Rio de Janeiro: Ateneu. 1992. BRASIL. Ministrio da Sade. Aids: etiologia, clnica, diagnstico e tratamento. Braslia, 2001 [on-line]. Disponvel na Internet: < www.saude.org.br> (06/01/2001). BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de Assistncia e Promoo Sade. Coordenao de Doenas Crnico-Degenerativas. Manual de diabetes. 2. ed. Braslia. 1993. ________. Boletim Epidemiolgico AIDS, Ano XIII, n. 2, jul./set./2000. 23 a 36 Semanas Epidemiolgicas. Tiragem: 22.000. ________. Cuidando de algum com AIDS. 1. ed. Braslia: Ministrio da Sade. 1999. Disponvel na Internet: < www.saude.org.br> (06/01/2001). ________. Manual de condutas - Exposio ocupacional material biolgico: hepatite e HIV. Braslia: Ministrio da Sade, Coordenao Nacional de DST e AIDS. 1999. BRUNNER, L. S. & SUDDARTH, D. S. Tratado de enfermagem mdicocirrgica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 1993. v. 4. CASTILHO, E. & CHEQUER, P. A epidemia da AIDS no Brasil. Braslia [on-line] Disponvel na Internet: < www.saude.org.br> (06/01/2001).

99

Assistncia Clnica CINTRA, E. A. et al. Assistncia de enfermagem ao paciente crtico. So Paulo: Ateneu. 2000. COOPER, Kenneth H. melhor acreditar: a importncia da f para a sade e a boa forma. Rio de Janeiro: Record. 1998. DINIZ, L. M.; DINIZ, M. I. C.; TEIXEIRA, J. S.; CASTRO, L. M. C. Diabetes Mellitus Tratamento. [s.n.t.]. p. 880 a 894. FERRAZ, A. C. Acidente vascular cerebral isqumico. In: Manual de Terapia Intensiva Neurolgica. So Paulo: Centro de Terapia Intensiva Einstein. 2000. p. 132-145. (Apostila) FONSECA, Francisco A. H. Manual de tratamento das dislipidemias. So Paulo: EPM. 2001. FUNDAO PR SANGUE. Manual do paciente Quimioterapia. So Paulo. [s.d.]. (mimeo.) GWYTHER, L. P. Cuidados com os portadores da doena de Alzheimer. Rio de Janeiro: Sindicato Nacional dos Editores de Livros, 1985. 115p. (Manual para cuidadores e casas especializadas) GUYTON & HALL. Tratado de fisiologia mdica. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 1997. HOBBINS, S. L. Patologia estrutural e funcional. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 1991. HOOD,G. H. et al. Fundamentos e prtica da enfermagem. 8. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas.1995. HOBBINS, S. L. Patologia estrutural e funcional. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 1991. JACOBI, Pedro. Sade e meio ambiente em uma realidade to desigual. Revista Meio Ambiente e Sade, Ano III, n. 8, nov./dez./jan./fev. 1997/98. KNOBEL, E. Condutas no paciente grave. 2. ed. So Paulo: Ateneu. 1999. KBLER-ROSS, E. AIDS o desafio final. So Paulo: Best Seller. 1998. LESSA, Ins. O adulto brasileiro e as doenas da modernidade: epidemiologia das doenas crnicas no transmissveis. So Paulo/Rio de Janeiro: HUCITECABRASCO. 1998. RENER LOPES. Hospitalizao. 1. ed. Rio de Janeiro. MacGraw-Hill, 1998. p. 88 a 144. LOURDES, M., et al. O auxiliar de enfermagem no ambiente social, estudos regionais e sade pblica. 2. ed. Florianpolis: [s.n.]. 1997. (Srie Auxiliar de Enfermagem) MALTESE, H. et al. Grande Dicionrio de Medicina. So Paulo: Tempo. [s.d.]. MENDES-GONALVES, Ricardo B. Reflexo sobre a articulao entre a investigao epidemiolgica e a prtica mdica a propsito das doenas crnico-degenerativas. In: COSTA, D. (Org.) Epidemiologia: teoria e objeto. So Paulo/Rio de Janeiro: HUCITEC-ABRASCO. 1990.
100

P OFAE R
ODIERNA, M.T.A.S. Morte enceflica. In: Manual de Terapia Intensiva Neurolgica para Enfermeiros. So Paulo: Centro de Terapia Intensiva Einstein. 2000. p. 218-233. (Apostila) OLIVEIRA, Jos Egdio Paulo de. Diabetes Mellitus: um problema de sade pblica. Revista Ars Cvrandi, Rio de Janeiro, v. 32, set./1999. OLIVEIRA, Jos Egdio Paulo de; OLIVEIRA, Marcus Miranda dos Santos; SOARES, Dbora Vieira. Diabetes Mellitus: classificao e diagnstico. Revista Ars Cvrandi, Rio de Janeiro, v. 32, set./1999. OLIVEIRA, Jos Egdio Paulo de; WAJCBERG, Estela; AGUIAR, Renata da Silva Belfort de. Tratamento do Diabetes Mellitus: medidas nomedicamentosas. Revista Ars Cvrandi, Rio de Janeiro, v. 32, set./1999. PARKER, R. Polticas, instituies e AIDS. Rio de Janeiro: Zahar /ABIA. 1997. PESSINI, L. Morrer com dignidade. 1. ed. So Paulo: Santurio. 1990. PHILIPPI, M. L.S. et al. Enfermagem em doenas transmissveis. So Paulo: SENAC. 1994. POTTER, P. A. & PERRY, A. G. Enfermagem prtica. Clnica e prtica hospitalar. So Paulo: Tempo. 1996. RAY, A. H. H. Enfermagem mdico-cirrgica. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 1998. (Srie de Estudos em Enfermagem) REIBNITZ, K. S & PRADO, M. L. Contextualizando o auxiliar de enfermagem na assistncia ao adulto e ao idoso. 2. ed. Florianpolis: [s.n.]. 1997. (Srie Auxiliar de Enfermagem) RIBEIRO, M. C. et al. A percepo da equipe de enfermagem em situao de morte: ritual do preparo do corpo ps-morte. Revista Escola de Enfermagem da USP, v. 3, n. 2, p.117-23, ago/1998. RIPPE, J. M. Manual de tratamento intensivo. 2. ed. Rio de Janeiro: MEDSi. 1990. ROCHA, M. C.; PEDROSO, E. R. P.; FONSECA, J .G. M. & SILVA, D. S. Teraputica clnica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 1998. SCHULL, P. D. Enfermagem bsica: teoria e prtica. So Paulo: Rideel Ltda.,1996. SMELTZER, S. C. & BARE, B. In: BRUNNER & SUDDARTH. Enfermagem mdico-cirrgica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 1999. v. 3. SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO. III Consenso Brasileiro de Hipertenso. 1998. SOUSA, M. L. et al. O auxiliar de enfermagem no ambiente social. Estudos regionais e sade pblica. 2. ed. Florianpolis: [s.n.], 1997. (Srie Auxiliar de Enfermagem). SPRINZ, Eduardo; FINKELSZTEJN, Alessandro et al. Rotinas em HIV e AIDS. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul. 1999.

101

Assistncia Clnica SUSSER, Mervyn & SUSSER, Ezra. Um futuro para a epidemiologia. In: ALMEIDA-FILHO, Naomar et al. (Orgs.). Teoria epidemiolgica hoje: fundamentos, interfaces, tendncias. Rio de Janeiro: Fiocruz/ABRASCO. 1998. p. 187-212. TAYLOR, C. et al. Fundamentals of nursing the art e science of nursing care. 3. ed. New York: Lippincott. 1997. VAIDOTAS, M. Exame neurolgico do paciente em coma. In:. Manual de Terapia Intensiva Neurolgica para Enfermeiros. So Paulo: Centro de Terapia Intensiva Einstein. 2000. p. 3-20. (Apostila) WAJCHENBERG, B. L. Tratado de endocrinologia clnica. So Paulo: Roca. 1992.

Sites Consultados
http://www.gastrocentro.unicamp.br http://www.gastronews.org.br http://www. digitus.com.br http://www.ficarjovemlevatempo.com.br http://www.universidadevirtual.br http://www.netyet.com.br/drmarco/gripe.htm http://www.bioquimica.com.br/biosaudegripe.htm http://www.msdonline.com.br/msd43/paciente/asma.pais04.htm http://www.asmabrasil.com.br http://www.elogica.com.br/users/vanildo/p01.html http://www.geocities.com/micatcho/eap.htm http://www.acamp.com.br/sipat/hipertensao http://www.hipertensao.hpg.com.br/saude http://sites.uol.com.br/chesp/oque.htm http://sites.uol.com.br/chesp/glossario.htm

102

 tc ia
Profissional

P OFAE R
NDICE
1 tica 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 1.13 2 Apresentao Mora, na filosofia E o que so valores? O que tica? De um jeito mais digno Somos responsveis por nossas escolhas Uma pitada de emoo na reflexo Falando de preconceitos As coisas que a gente no fala As coisas que a gente fala Minha casa, meu castelo... E o trabalho de equipe? Pra ficar na moda
107
107 107 108 108 111 112 113 115 116 119 120 121 122

Um Pouco Sobre a Histria da Enfermagem 2.1 Navegar preciso 2.2 A histria da Enfermagem no Brasil 2.3 A formao do Auxiliar de Enfermagem 2.4 Histrico da Legislao bsica de Enfermagem Notas sobre a Atual Legislao do Exerccio Profissional de Enfermagem O Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem Concluso Referncias Bibliogrficas Anexos
105

124 124 127 128 129

132

134 135

5 6 7

136 139

Identificando a ao educativa

P OFAE R

1- TICA 1.1 Apresentao

A tica est na ordem do dia. Ou se preferirmos, na moda. Queremos com este texto falar de tica, tendo como cenrio o dia-a-dia do trabalho em sade. No importa se ele se realiza nos postos de sade, nos ambulatrios, nos hospitais, ou na casa das pessoas. Queremos falar de tica incluindo mais e mais pessoas para ampliar o debate e, sobretudo, pensar nossa responsabilidade de profissionais de sade, diante de ns e dos outros, no cotidiano de nossas vidas. Porque falar de tica falar de cidadania. Esperamos aqui estimular a reflexo crtica sobre nossa prtica profissional, sugerindo algumas pistas, porque acreditamos que essa reflexo possa melhorar a relao com a clientela. Estamos certos de que, assim como o debate em torno da sade, o debate sobre tica no somente coisa de especialista. Ento, convidamos voc a participar desse debate. A ficar na moda.

1.2 Mora, na filosofia

No importa que voc nunca tenha participado de um debate sobre tica e que nunca tenha parado para entender o significado dessa palavra. Todos os dias de nossas vidas, nossas relaes pessoais e profissionais, nossas atitudes so moldadas por idias e conceitos que moram dentro de ns. Mas como essas idias e conceitos chegaram at ns? Antes do nascimento de Jesus Cristo, h muitos anos, importantes pensadores - os filsofos - ocuparam suas vidas, preocupados em perguntar e em responder sobre o que o bem e o que ser bom. Por que isso to importante? As sociedades ocidentais, como a francesa, a espanhola, a italiana, a portuguesa, a inglesa e a americana, desenvolveram modos de
107

Scrates, Plato e Aristteles foram alguns dentre os importantes filsofos gregos que queriam dar respostas sobre a melhor forma de o homem viver e morrer. Passaram a vida tentando responder o que a felicidade e qual a melhor maneira de alcan-la.

tica Profissional

A Grcia um pas situado na Europa.

viver e de agir parecidos, porque so sociedades herdeiras do pensamento desses filsofos que viveram na Grcia. Do mesmo modo, quando os pases europeus do mundo ocidental conquistaram e colonizaram outros pases, tambm repassaram essa herana a suas colnias. E qual nossa relao com tudo isso? Ns, brasileiros, fomos colonizados pelos portugueses que tambm sofreram influncia dos pensadores gregos. Portanto, ns , brasileiros, somos tambm herdeiros do pensamento desses homens. Ou seja , vivemos em uma sociedade que admite como certo um cdigo de valores que reconhecido e legitimado por outras sociedades que, como a nossa , foram influenciadas pelos filsofos gregos.

1.3 E o que so valores?

Para cada um de ns, existe o que se acredita ser permitido, assim como existe o que se acredita no ser permitido. O fazer e o no fazer determinadas coisas dependem de uma permisso que vem de dentro de ns. Depende da permisso que ns nos damos ou no. Ou seja, nossas aes esto relacionadas com algo que nos foi transmitido desde muito cedo, quando ainda ramos bebs, pela famlia e pela sociedade em que vivemos. Essa permisso (ou no) resultado de valores morais que moram dentro de ns e que aprovam ou reprovam nossas aes e nossas condutas. Assim, permitimo-nos (ou no) agir de uma determinada maneira.

1.4 O que tica?

Pode-se dizer que, no cotidiano, a tica aparece por meio de nossas aes e atitudes , as quais so classificadas como boas ou ruins pela sociedade. Isto , nossas atitudes so aprovadas ou reprovadas socialmente, uma vez que so reconhecidas como adequadas ou no aos valores morais que norteiam nossa sociedade. preciso observar, no entanto, que h valores morais prprios de outras sociedades e que, muitas vezes, esses valores so diferentes dos nossos. A intolerncia de um povo em relao aos valores de outros povos, freqentemente, acaba em luta, briga, ou guerra. Se olharmos nossa volta e se conversarmos com familiares, com pessoas de geraes passadas e de diferentes classes sociais, vamos perceber que os valores e as regras do bem agir variam de lugar para lugar e se modificam ao longo do tempo.
108

Existem situaes de intolerncia, bem perto de ns. No Brasil, um bom exemplo foi o extermnio de sociedades indgenas inteiras, desde a poca em que os portugueses aqui chegaram, no ano de 1500 porque os ndios tinham religies, hbitos e formas de se alimentar diferentes.

P OFAE R
Um exemplo bastante conhecido de mudanas de valores atravs do tempo diz respeito s relaes conjugais. H 30 ou 40 anos, viver como casada , sem estar casada, era motivo de discriminao social para as mulheres brasileiras. Hoje, relacionamentos assim so to comuns e freqentes, que dificilmente causam espanto. Os hbitos e os valores morais, nesse caso, modificaram-se tanto, que exigiram uma reforma da leis. Hoje os direitos da companheira so os mesmos da mulher casada oficialmente. interessante observar que as leis so pensadas, escritas e entram em vigor sempre depois que uma determinada situao j se estabeleceu socialmente. Os valores morais se modificam no tempo, e o que poderia ser visto como uma atitude inadequada o mal agir ontem, pode ser hoje interpretado como perfeitamente aceitvel e de acordo com o bem agir. H situaes em que fica fcil reconhecermos a falta de tica. Algumas so to evidentes que existe uma unanimidade em condenlas socialmente. A histria de nosso pas tem, infelizmente, muitos exemplos evidentes de condenao unnime: juzes corruptos; utilizao de cargos pblicos para favorecimento prprio ou de parentes e amigos; erros mdicos; troca de votos por benefcios diretos ou indiretos (dentaduras, culos, ligadura de trompas, bica-dgua para a comunidade, etc). A nossa conduta tica tambm est relacionada s proibies e s permisses dos grupos corporativos aos quais pertencemos enquanto categoria profissional. Nesse caso estamos falando da tica das profisses, que podemos definir como sendo um conjunto de regras que regem a conduta do trabalho profissional. A tica de um grupo corporativo busca tambm a humanizao do trabalho organizado e se coloca a servio da promoo social humana. No est, portanto, relacionada apenas a um conjunto de normas. Os conselhos de classe, por exemplo, agrupam as pessoas de uma mesma profisso e definem os limites de atuao profissional e as normas ticas para o exerccio da profisso. o caso dos Conselhos de Enfermagem, Medicina, Engenharia, Servio Social, Nutrio, dentre outros. claro que existem temas muito polmicos, que acabam por misturar, no calor da discusso, valores morais, com valores religiosos e culturais, sem que se estabelea com clareza uma distino entre eles. Para exemplificar, basta lembrar de debates realizados em torno do aborto. Existem situaes que se repetem tanto em nossa vida profissional, que viram lugar comum. Tornam-se situaes normais e vo estar relacionadas com os conceitos ou (pr)conceitos que moram em ns e na sociedade em que vivemos. Por exemplo: comum consi109

Unanimidade - a concordncia de todos sobre um determinado assunto. quando ningum discorda. Grupo corporativo - o conjunto de pessoas que se associam, isto , agrupam-se em torno das mesmas regras, direitos, obrigaes e privilgios. Enfermeiras e auxiliares de enfermagem fazem parte de uma corporao, mdicos tambm. Profisso - um trabalho organizado por indivduos em funo da comunidade social. Uma vez que o homem vive em sociedade, e movido pelo conceito da dependncia dos indivduos , a profisso uma verdadeira necessidade social.

O Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem leva em considerao, prioritariamente, a necessidade e o direito de Assistncia de Enfermagem populao, os interesses do profissional e de sua organizao. Est centrado na clientela e pressupe que os Agentes de Trabalho da Enfermagem estejam aliados aos usurios na luta por uma assistncia de qualidade sem riscos e acessvel a toda a populao. Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem. Pgina 7. 1993.

tica Profissional

derar que as mes das crianas atendidas por profissionais de sade, ou as pessoas que acompanham os pacientes s servem para atrapalhar, porque perguntam demais, ou so nervosas demais. s vezes, nem se consegue perceber que essas pessoas podem ser grandes aliadas na recuperao dos doentes e nas aes de sade que esto sendo realizadas ou propostas. Acontecem tambm situaes, em que parece ser melhor propor uma determinada conduta para o paciente, mesmo sabendo que no a mais indicada, porque profissionalmente julgamos ser a mais fcil para a compreenso daquela pessoa. Para exemplificar um comportamento que parte de um pr-conceito sobre os pacientes, basta verificar que, entre os profissionais de sade, comum e muito difundido o hbito de no sugerir outros mtodos contraceptivos para as mulheres, que no seja a plula ou a ligadura de trompas, supondo que elas no vo entender (como o caso do mtodo da tabela e outros mtodos naturais), ou ainda, elas no tm bons hbitos de higiene (para o uso do diafragma, por exemplo). Preconceitos como esses , somados idia de que pobre no deve ter muitos filhos, colocam o Brasil como campeo em ligaduras de trompas, e o que pior, em cesarianas indicadas por razes discutveis. Outro padro de comportamento bem familiar a todos ns, a forma de tratamento empregada no trato dos pacientes. Numa tentativa de conseguir uma relao prxima e carinhosa, muitas vezes, so usados termos de parentesco ou diminutivos no lugar do nome prprio. freqente chamar os idosos de vov ou de vov, assim como, na pediatria, surgem as mezinhas. Embora similar, situao bastante agressiva consiste no emprego de expresses depreciativas como p inchado, p sujo, usadas nos servios pblicos de sade como referncia a pessoas das classes mais baixas. preciso ateno. Pr-conceitos podem interferir em nossa prtica profissional ou orient-la, muitas vezes magoando e fazendo sofrer aqueles que esperam de ns o alvio para suas dores, ou as respostas para suas necessidades e expectativas. s vezes tambm confundimos, na discusso sobre tica, questes relacionadas com as leis, com o direito. Podemos pensar nas leis que protegem determinados grupos na sociedade, como as crianas. Existe uma legislao que pune com a priso os homens que no pagam a penso alimentcia de seus filhos, estipulada depois de uma separao. Essa lei existe porque em nossa sociedade h um acordo moral, isto , tico, para garantir s crianas, filhos de pais que se separaram, a possibilidade de pelo menos comer, quando o homem (que geralmente quem contribui com o maior montante para o sustento da famlia) sai de casa. Ento, acaba sendo natural fazer uma certa confuso entre
110

Preconceito: conceito antecipado, isto , uma opinio formada sobre algo ou algum, sem um fundamento aceitvel. Depreciativa - que deprecia, que faz pouco caso, que despreza.

O preconceito nunca fornece explicaes razoveis. Temos muitos exemplos de preconceitos ao redor de ns: preconceito de cor ( um negro de alma branca); preconceito de classe (fulano pobre, mas muito limpinho); preconceito quanto a sexo (mulher s abre a boca pra dizer bobagem).

P OFAE R
tica e direito, visto que ao longo da histria, a tica colaborou muito para o desenvolvimento do direito. Assim, quando ouvimos falar, lemos ou discutimos sobre direitos humanos, estamos unindo duas noes que andam muito prximas: a noo de tica e a noo do direito. Estamos colocando em prtica, atravs de acordos - de leis - mundialmente estabelecidos, as aes que a sociedade admite ou no admite como aceitveis para uma vida digna dos seres humanos que vivem no planeta. Alguns desses acordos, universalmente aceitos, condenam qualquer tipo de discriminao de indivduos, de grupos, ou de pases, por motivos religiosos ou raciais. Outros tambm condenam as discriminaes pelo sexo, isto , pelo fato de algum ser mulher ou homem e tambm, aquelas questes que dizem respeito escolha sexual de cada um, como a opo pelo homossexualismo. A discriminao entre seres humanos com base em raa, cor ou origem tnica uma ofensa dignidade humana e ser condenada como uma negao dos princpios da Carta das Naes Unidas, como uma violao dos direitos fundamentais proclamados na Declarao Universal dos Direitos Humanos, como um obstculo para relaes amigveis e pacficas entre as naes, e como um fato capaz de perturbar a paz e a segurana entre os povos. Declarao sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao Racial, da Organizao das Naes Unidas ONU, 1963. Como se v, no devemos pensar na tica apenas em funo de regulamentaes e de leis. preciso pens-la a partir da reflexo moral, reconhecendo sua funo crtica e seu vnculo com as emoes. Refletir sobre a tica contribuir para aumentar a reflexo sobre a ao humana, tornando-nos mais sensveis e mais sensatos, porque ela nos aproxima da realidade e nos torna mais conscientes das aes que praticamos em qualquer espao da nossa vida.

Organizao das Naes Unidas (ONU) - um organismo que se formou com o fim da 2 Guerra Mundial, em agosto de 1945, com o objetivo de promover a cooperao poltica e econmica entre as naes do mundo. atribuio da ONU administrar conflitos entre pases (como guerras, por exemplo) e firmar compromissos, como o caso da Declarao Universal dos Direitos Humanos.

1.5 De um jeito mais digno

Queremos aqui conversar sobre nosso trabalho de profissionais de sade, porque temos um compromisso com a defesa da vida. Da vida de outras pessoas, mas obrigatoriamente, de nossas prprias vidas. Queremos estimular a possibilidade de cada um de ns poder pensar sobre o seu fazer, e para isso, partir do princpio de que tudo aquilo que fazemos exige responsabilidade tica. E a responsabilidade tica ultrapassa a capacidade e a competncia tcnica (que tambm so importantssimas) do fazer em sade. Queremos ir alm e acreditar que possvel recuperar o significado de palavras como respeito e solidariedade, que do dignidade s nossas aes.
111

A capacidade e a competncia tcnica so as habilidades ou os talentos que temos, ou que desenvolvemos, ou que nos so ensinados, para a realizao de atividades nesse caso, das atividades da profisso de auxiliar de enfermagem. Assim, importante saber realizar e realizar bem a verificao da presso arterial, ou aplicar uma injeo, ou qualquer procedimento prprio da profisso.

tica Profissional

Assim, estamos convidando voc para discutir sua prtica profissional, a partir de uma viso de mundo que valorize a vida, as palavras e as relaes humanas. De um jeito mais digno. Esse nos parece um bom comeo.

1.6 Somos responsveis por nossas escolhas

Vamos refletir sobre nossas aes, no contexto de nossa atividade profissional, ou seja, trabalhadores em sade. Quando escolhemos trabalhar na rea da sade, escolhemos nos aproximar de outros seres humanos, em todos os sentidos, de um jeito que no acontece em nenhuma outra atividade profissional. A natureza de nosso trabalho nos obriga a uma proximidade que, dependendo de como feita, pode ser muito positiva para a conquista da confiana da clientela. Mesmo que no estejamos pensando nisso a cada instante, nosso trabalho est o todo o tempo submetido s tenses causadas entre o que o usurio espera, e o que os servios de sade so capazes de oferecer. E hoje preciso concordar: os usurios diversas vezes demonstram no estar contentes com esses servios. E ns? Estamos satisfeitos com o que oferecemos? verdade que, muitas vezes, trabalhamos em instituies onde faltam equipamentos e materiais considerados bsicos para o desenvolvimento de nossas atividades. Por vezes , somos obrigados a realizar nosso trabalho de uma maneira diferente da que desejaramos . Freqentemente somos excludos das decises, ou nem mesmo sabemos que podemos participar das definies sobre nosso trabalho. So comuns nas instituies normas e regras rgidas, que de to impositivas bloqueiam qualquer iniciativa mais criativa do profissional. Podem ser esses os fatores que nos oprimem, determinando em ns um afastamento, isto , uma certa insensibilidade em relao s nossas aes o que, claro reflete no nosso trato com o cliente. Podemos tambm, sem inteno, estar provocando nos usurios uma reao de afastamento, e at de rejeio a ns e aos servios. Como podemos, ento, encontrar o melhor caminho para que, cumprindo com nossas responsabilidades, tenhamos a certeza de que nossas aes eram o que de melhor poderia ser feito? Estamos fazendo a nossa parte? Estamos dando o melhor que podemos?
112

P OFAE R
1.7 Uma pitada de emoo na reflexo
Todas as aes de sade devem, obrigatoriamente, ser aes inquestionveis do ponto de vista tico. Tanto os procedimentos que so dirigidos diretamente ao corpo dos pacientes, por exemplo, ministrar um medicamento, realizar um exame complementar ou uma interveno cirrgica, quanto s atividades de educao em sade, as visitas domiciliares ou mesmo o repasse de informaes. Chamamos a ateno para o fato de que o trabalho em sade se realiza por meio do ouvir, do olhar e do tocar. Na equipe de sade, a especificidade do trabalho faz com que os profissionais de enfermagem fiquem , com mais freqncia, mais prximos das dores e feridas dos seres humanos que buscam alvio por meio de nossos servios. Se entendermos que faz parte de nosso papel acolher, ficar fcil entender que a acolhida se realiza ou no, atravs da maneira como escutamos, olhamos e tocamos. Se so especiais nosso olhar e nossa escuta, certamente o nosso toque ser mais confortador, ficando possvel ir alm nos sentimentos e nas emoes daqueles que atendemos. Estaremos tocando mais que o corpo. A ao realizada por meio de uma assistncia mais dialogada com o cliente pode trazer-lhe outras mensagens. Pode lev-lo a refletir sobre as mudanas necessrias para sua cura ou restabelecimento. Vamos pensar nas pessoas que chegam at ns. So indivduos que podem estar doentes nos hospitais, ambulatrios ou em casa. Podem, ainda, estar em fase de recuperao ou reabilitao. Por vezes, so doentes terminais querendo conforto. Podem desejar a preveno de doenas, ou estar buscando informaes sobre sade. A forma como nos relacionamos com essas pessoas, certamente influencia no resultado da ao de sade. Os que nos procuram tm coisas importantes a nos dizer sobre eles mesmos e sobre aquilo que esto sentindo e buscando. Quando no h a possibilidade de falarem conosco, como o caso de doentes em coma, de crianas, ou de certos casos de deficincia fsica e/ou mental, devemos considerar as informaes dadas por quem os acompanha e estarmos atentos para as possibilidades da comunicao no verbal. Muitas vezes, mesmo que o doente no esteja tentando se comunicar, o seu corpo, atravs da posio que assume, pode estar sinalizando uma srie de informaes valiosas. Seu rosto pode estar demonstrando dor, tristeza, desconforto, alvio e espera que ns valorizemos aquilo que diz e que, assim, realizemos nosso trabalho de maneira mais adequada.
113

Especificidade So caractersticas prprias (do trabalho de enfermagem, por exemplo).

Voc ouviu falar, ou j presenciou situaes, em que a relao de poder dos profissionais nas instituies se manifestou por meio de atitudes autoritrias, desrespeitosas, ou agressivas para com a clientela?

Nosso trabalho se realiza essencialmente acolhendo. Acolhemos os doentes, acolhemos os familiares, acolhemos os bebs quando eles nascem. Acolhemos as pessoas que perdem seus entes queridos.

tica Profissional

Ns, profissionais, temos coisas importantes a dizer e a fazer, e fundamental que as pessoas entendam aquilo que dizemos e fazemos, para que possam cumprir com sua parte da melhor forma.
Reciprocidade - Diz respeito a algo que mtuo na relao estabelecida entre as pessoas. Onipotente - o indivduo que se sente com poderes ilimitados, um Todo-Poderoso.

Ento, se h acordo sobre esse raciocnio, chegamos concluso de que uma boa relao dos profissionais de sade com a clientela requer a existncia de uma troca de saberes. Isso quer dizer que eu, profissional de sade, entendo que o outro, cliente, tem um saber para me ensinar que desconheo. Da mesma forma, que eu, profissional de sade, tenho um saber para ensinar que o outro desconhece. A troca recproca. Ento, quando nossa clientela reconhece que nos interessamos pelo que ela tem a dizer, e que somos capazes de escut-la e de olh-la para alm dos rgos e dos membros de seu corpo, logicamente fica mais aberta a nos ouvir e a perguntar. Conseqentemente, no ter vergonha de demonstrar desconhecimento em relao a determinado assunto. A confiana e o respeito se estabelecem mais rapidamente, o que fundamental para a obteno da cooperao to desejada durante um tratamento, ou para as aes de preveno e de promoo de sade. Quando estabelecemos uma relao de reciprocidade, isto , de troca com nossa clientela, estamos tambm contribuindo para a existncia de uma cumplicidade muito positiva entre os servios de sade e seus usurios. Uma relao de reciprocidade permite que renunciemos onipotncia, sentimento to freqente e to comum entre os profissionais de sade. Nossa arrogncia e nosso autoritarismo com as pessoas que atendemos resultam do fato de que ns, que trabalhamos com sade, lidamos com os medos das pessoas - de adoecer, de morrer e, freqentemente, acabamos por desempenhar um papel de poder por meio das instituies de sade. O autor , aqui, usou a palavra como uma forma de dar fora ao sentido da frase. Para dizer que o desprezo est muito entranhado nas pessoas, ele faz referncia ao reconhecimento de um preconceito social (o desprezo pelo pobre), que pode ser bem evidenciado nos servios de sade pblicos. Se pararmos para pensar um pouco, vamos ter que concordar que os pobres os que mais freqentam os servios pblicos recebem pior atendimento do que aqueles que freqentam os servios particulares. Vamos, ento, fazer uma visita ao nosso cotidiano.

Tente refletir um pouco sobre situaes em que voc ou seus colegas tiveram um comportamento onipotente. Pense em como essa atitude nos desgasta, j que passamos a exigir de ns poderes de que no dispomos. Permitimos, com essa atitude, que a populao exija de ns solues que no podemos dar.

Atvico - algo que transmitido de uma gerao para a outra.

Voc no considera que poder, arrogncia, autoritarismo so ingredientes da violncia? Em artigo publicado num jornal carioca, Lus Fernando Verssimo escreveu: Vivemos entre exemplos dirios de desprezo pelo pobre e de autodesprezo do pobre. Temos uma histria de desprezo, uma cultura do desprezo, um desprezo atvico institucional. Nosso sistema de sade e penitencirio so formas organizadas de desprezo pblico.
114

P OFAE R
1.8 Falando de preconceitos
Ns, profissionais de sade, convivemos com pessoas que tm valores morais diferentes dos nossos, isto , pensam e agem de forma diferente da nossa; no entanto, isso no pode nem deve definir nossa forma de atendimento s pessoas. Estamos nos servios com o propsito de realizar aes de sade em benefcio de quem nos procura e, portanto, no nos cabe (nem a ningum) julgar seus atos. Agindo de acordo com os princpios ticos da profisso, portanto, com responsabilidade, sabemos que no nos permitido criticar atitudes ou gestos de quem chega at ns. Temos obrigao de no permitir que ningum o faa. No cabe a ns, por exemplo, condenar ou dar a entender que reprovamos uma mulher que tenha procurado assistncia com complicaes resultantes de um aborto, ou fazer insinuaes, e at perguntas sobre fatos que nada auxiliam na ao que vamos realizar. Obviamente, no nos cabe abandon-la, ou deix-la esperando sem tomar atitudes que lhe propiciem algum alvio. sempre bom lembrar que, sejam l quais forem os motivos que levaram uma mulher a provocar um aborto, essa deciso nunca tomada sem conflitos e um momento de muito sofrimento para a mulher e, por vezes, para quem a acompanha (quando ela est acompanhada). Outra situao bastante comum se refere reprovao de adolescentes que esto grvidas. E, novamente, no nos cabe repreendlas ou trat-las como se fossem nossas filhas ou sobrinhas. Elas no o so. E talvez esperem de ns a compreenso que dos seus familiares no tiveram. Melhor seria alargar nossa escuta (lembra?), estimular sua auto-estima e o cuidado consigo mesma durante o perodo de gravidez. Outra situao em que o preconceito no pode estar presente ocorre quando do atendimento a um assassino que acabou de ser baleado. No nos cabe definir se ele merece ou no ser atendido, pois nos servios de sade todos devem ser atendidos. Ns temos um compromisso com a confidencialidade. Todos os dias vemos e ouvimos coisas que traduzem os sofrimentos e os conflitos mais ntimos das pessoas. No temos o direito de revelar o que vemos e ouvimos a quem quer que seja, nem dar ouvidos a boatos que podem prejudicar a vida das pessoas, sejam elas famosas ou no. Ao longo dos ltimos 15 anos, com o aparecimento da AIDS, temos sido levados a refletir sobre nossa capacidade de discutir sobre situaes que mobilizam os tabus mais antigos da humanidade e enfrentlas. A existncia da AIDS imps novos desafios a toda a sociedade, colocando em evidncia toda a incapacidade dos servios de sade para lidar principalmente com questes relacionadas sexualidade.
115

O segredo profissional est regulamentado no artigo 29 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem, determinando manter segredo sobre fato sigiloso que tenha conhecimento em razo de sua atividade profissional, exceto nos casos previstos em lei.

tica Profissional

E claro que isso tinha que acontecer! Pense bem. Os servios de sade fazem parte de uma sociedade que encontra muitas dificuldades em lidar com tabus e preconceitos relacionados sexualidade. Ora, esses servios tm profissionais que pertencem coletividade. Sendo assim, somos obrigados a enfrentar questes que, por vezes, eram ignoradas, ou nunca admitimos que existissem, como o homossexualismo, o sexo anal, o sexo oral, que eram e continuam sendo, para muitos, problemas dos outros. necessrio lutar contra a rejeio ao doente de AIDS e o medo da contaminao. Finalmente comeamos a exigir de ns o respeito s normas universais - elementares - de segurana para acidentes com material biolgico. Tem sido necessrio aprender a situar nosso sentimento diante de pacientes contaminados. Piedade ou desprezo? Amor ou dio? Afastamento ou aproximao? A situao no fcil e, de certa forma, a existncia da doena AIDS tem permitido que os profissionais de sade, mesmo que por caminhos transversos, falem sobre temas que nunca antes foram considerados importantes, como auto-estima, prazer, desejo. Hoje, mais do que nunca, precisamos aprender a lidar com os preconceitos.

1.9 As coisas que a gente no fala

A prtica do autoritarismo est to presente nos servios de sade, que poucos se questionam, por que, em quase todos os hospitais, ambulatrios e postos de sade, o primeiro profissional com quem o usurio entra em contato um guarda, um segurana, um policial. Seja por falta de pessoal para recepcionar os clientes, seja por necessidade de transmitir uma idia de ordem e autoridade aos servios de sade, invariavelmente no proporcionamos uma entrada confortvel aos usurios. Delegamos aos agentes da ordem pblica um trabalho que cabia aos agentes de aes de sade. importante entender o porqu de aprovarmos essa forma de lidar com quem chega at nos, j que algumas vezes entendemos que so os clientes que atrapalham nossas funes.
116

Delegar - Significa encarregar, incumbir, transmitir (poderes) por delegao.

O que voc acha dessa acolhida? Voc j esteve do outro lado, sendo recebido por um guarda? Voc no acha que concordamos com essa recepo, mesmo que no seja uma concordncia verbalizada?

P OFAE R
No momento de nosso primeiro contato com a clientela, estamos enviando-lhe um recado, mesmo sem dizer uma palavra. Ser que essa recepo aos servios aproxima ou nos afasta?E ento, cabe a pergunta: como a clientela se sente? Ultrapassada a porta de entrada, vamos nos deter no interior dos servios. Seria ingnuo e mesmo cruel imaginar que algum sente prazer em estar dentro de hospitais e consultrios, seja porque est doente, seja porque acompanha algum. De uma maneira geral, o cliente ou o acompanhante est triste, tenso e com medo. Temos tambm aqueles que vo s unidades bsicas de sade (postos ou centros de sade), sem parecer doentes, mas que esto procura de alguma coisa: uma palavra, ateno, orientao ou acolhimento. E possvel que, por puro preconceito (que muitas vezes nem percebemos), essas pessoas sejam recebidas como se fossem menos importantes, como se o motivo que as levou a procurar o posto no fosse importante porque muitas vezes se acredita que ela esteja tirando a vaga de quem est doente e precisa. O que podemos fazemos para que elas se sintam acolhidas? Quantas vezes, durante nossa jornada de trabalho, olhamos nos olhos daqueles de quem cuidamos? Quantas vezes sorrimos e paramos para escutar o que tm a nos dizer ou a perguntar? O que voc pensa do profissional que , ao ser perguntado sobre os nveis tensionais que acabou de verificar num paciente, no responde nada ou diz : est bom, ou no posso falar O que voc pensa ao ver uma mulher que sofreu uma cesariana, levantar-se sozinha , sem ajuda de um profissional, para ir ao banheiro ou para tomar o beb nos braos , seja para amamentar, ou para acalm-lo? O que voc pensa de ter que esperar horas a fio numa sala de espera, aguardando por informaes sobre a sade de um ente querido, principalmente nas ante-salas das UTI? Talvez muitos de ns nunca se tenham feito essas perguntas e possvel que , num primeiro momento , voc tenha respostas como as que seguem, retiradas da fala de profissionais como ns : tambm, pelo salrio que a gente ganha...; a gente tem tanto trabalho, que no d pra pensar nessas coisas...; no s o profissional que atende mal, a clientela tambm no obedece, reclama.... Se pararmos para interpretar o significado dessas frases, logo vamos perceber que elas se apiam em idias e argumentos que no se sustentam. So fruto do preconceito e de uma relao de poder que submete o outro. Seno, vejamos ... Ser que as pessoas que chegam at nos tm culpa dos salrios e da quantidade de trabalho que realizamos? Se verdade que nossa remunerao frustra nossas expectativas , o nosso cliente no deve ser o
117

tica Profissional

alvo do nosso descontentamento. Pelo contrrio, seria importante que a populao fosse esclarecida sobre seus direitos e pudesse se aliar ao profissional na luta por melhores condies nos servios de sade. desejvel e primordial que os as auxiliares de enfermagem possam discutir sobre a falta de estrutura e organizao dos servios e percebam que isso as penaliza porque so eles / esses profissionais que mantm um contato mais estreito e direto com a clientela, e enfrentam de perto, seu sofrimento e suas reais necessidades. Sabemos que o auxiliar de enfermagem que responde de imediato pela falta de medicamentos; de materiais e equipamentos; pela ausncia de vagas para internao e / ou atendimento e, por isso, alvo do descontentamento, percebe as angstias e os sofrimentos do que procuram os servios de sade. Fica clara a importncia de discutirmos e estimularmos a participao da comunidade nos espaos onde se decide o uso dos recursos, por exemplo, nos Conselhos Municipais e Distritais de Sade. Hoje, no Brasil, as possibilidades de participao so maiores em alguns casos, como no Programa de Sade da Famlia PSF.
Passividade - Quietude, ato de ficar passivo, quieto, no fazer nada.

Penalizar - Punir, vitimizar, castigar.

Precisamos reconhecer que a passividade no a melhor forma de encarar os problemas. Eles tambm interessam comunidade e no so fatalidades, isto , no acontecem por obra do destino, ou porque tem que ser assim. preciso desenvolver as discusses e trocar idias com nossos colegas. Se pudermos discutir em nossos espaos de trabalho, timo! Se no, vamos tentar criar condies para que seja possvel no futuro. Podemos nos reunir nos sindicatos e em outros espaos corporativos. Ser tambm proveitoso contar com o apoio das pessoas que atendemos. E isso possvel se, ao mesmo tempo em que lutamos pela melhoria das condies de trabalho, de remunerao e pela maior participao na definio dos recursos, prestamos mais ateno na forma de receber e de nos relacionar com a clientela. Os frutos de uma mudana de atitude frente clientela seriam o reconhecimento e a valorizao de nosso trabalho . preciso responder a algumas perguntas que ficam no ar: se o trabalho que realizamos foi uma escolha, quem ou o que nos obriga a cuidar dos outros? Existem vrios trabalhos que no requerem tanta proximidade com as pessoas... importante que fiquemos atentos para a alegada falta de tempo para pensar nessas coisas. A falta de reflexo deixa nosso trabalho muito mecnico, automtico. Acaba sendo, ao mesmo tempo, causa e conseqncia de um sentimento de desvalorizao do nosso trabalho, por ns mesmos. Finalmente, chamamos sua ateno para o fato de que, se o profissional reconhece que atende mal, expe seus preconceitos com relao clientela e est revelando o seu descompromisso e descaso com
118

P OFAE R
aqueles a quem deveria dedicar sua ateno. Revela seu desprezo e desvalorizao pelo outro. Ao mesmo tempo, quando espera que a populao obedea, admite uma relao de autoritarismo e de infantilizao dos clientes. Ora, no temos que esperar a obedincia de ningum. As pessoas que chegam at ns, devem ser bem informadas e entender o que falamos, para avaliar se concordam com as aes que propomos ou se discordam delas. possvel que voc nunca tenha parado para pensar nisso. No entanto, h princpios bsicos de cidadania que precisam ser respeitados. As pessoas tm autonomia, isto , tm independncia, tm liberdade para decidir o que querem para si, e tm o direito de serem bem informadas, inclusive, para dizer no ao que estamos propondo. Quando so privadas dessa autonomia, em geral, tero um acompanhante para assumir as decises (pais, filhos, irmos, cnjuges). Ento, no h motivos para ficarmos aborrecidos pelo fato de nossos clientes fazerem perguntas. Uma explicao que s use termos tcnicos em nada ajuda o seu questionamento sobre o medicamento que lhe oferecemos, a necessidade de urinar na comadre, e no no vaso sanitrio, o seu pedido de informaes sobre a realizao ou o resultado de exames. sempre bom ter em mente que o corpo com que estamos lidando ou sobre o qual estamos falando, no nos pertence. Quando achamos que a clientela precisa se submeter a nossas aes estamos, novamente, diante dos ingredientes bsicos da violncia: poder, arrogncia e autoritarismo.
Cidadania - a possibilidade de os cidados exercerem seus direitos civis e polticos, nos diversos espaos e momentos de suas vidas.

1.10 As coisas que a gente fala

Existem situaes que, de to presentes em nosso cotidiano, no causam mais espanto ou constrangimento. As frases ditas nos espaos hospitalares e ambulatoriais pelos profissionais de sade (no importando a categoria a que pertenam) , podem ser muito duras. Podem at arrepiar, por revelarem grosseiras que envolvem os preconceitos mais escondidos! Quem nunca ouviu falar durante um trabalho de parto ou um aborto: na hora de fazer, voc gostou, no foi? Diante de uma mulher que engravidou outra vez: mas, outra vez? ou a senhora no tem televiso em casa? Diante de uma me segurando a criana para uma injeo: segura direito essa criana, me, ou ela vai ficar sem vacinar! Diante de um alcolatra: l vem aquele bbado outra vez! Diante de uma mulher ansiosa: isso chilique
119

A cidadania mais aperfeioada e melhor exercida, na medida em que os cidados participam das decises de seu pas, de seu estado e de sua cidade, votando nas eleies e organizando-se em seus espaos de atividades (sindicatos, conselhos de classe, associao de bairros, conselhos de sade e outros).

Voc j pensou que as pessoas tm direito a recusar aquilo que ns lhe oferecemos?

tica Profissional

Diante de paciente cirrgico: Isso no nada, lgico que o senhor tem que sentir dor. Diante de uma pessoa em estado terminal: pra que mudar o decbito? vai morrer mesmo. Diante de um homossexual: l vem a amiguinha (homem) dele! Certamente existem outros exemplos que voc ser capaz de lembrar. O que parece claro que os responsveis por frases como as citadas esquecem que, na situao em que se encontram, cada um desses pacientes est fragilizado e submetido s normas dos servios que ns, profissionais de sade, estamos impondo. Certamente, no gostam do que ouvem; no entanto, muitas vezes no reagem ou permanecem passivas uma vez que , na situao, sentem-se desiguais, inferiorizados. No se deve esquecer tambm qual a clientela que, em geral, freqenta os servios de sade. So mulheres. Mulheres que levam as crianas, que vo s consultas de pr-natal, que vo dar luz. Mulheres que vo buscar o remdio que acabou. Os homens , quando vo aos servios de sade, j esto sem condies de trabalhar , porque esto doentes, ou so idosos. A clientela a que fazemos referncia corresponde, em geral, parcela da populao desvalorizada socialmente. E ns, dentro dos servios de sade, muitas vezes sem perceber, contribumos para reforar sua desvalorizao.

1.11 Minha casa, meu castelo...

Tambm devem estar includas em nossa reflexo as experincias de visita domiciliar, as situaes de tratamento e internao domiciliar. Ao entrarmos na casa das pessoas , estamos penetrando na intimidade de suas vidas. Somos estranhos quele ambiente e fundamental no confundir nossa curiosidade com as aes de sade que fomos ali realizar. O objetivo de uma visita domiciliar pode ser a promoo de aes bsicas de sade, mas tambm pode ocorrer para a realizao de tratamentos. Muitas vezes pertencemos ao mesmo bairro, mesma comunidade, ou temos at um relacionamento mais intenso com pessoas que visitamos. No devemos misturar nossa vida de relaes pessoais com nosso trabalho profissional. O que vemos, o que ouvimos e o que sabemos, pessoalmente e profissionalmente, no pode ser entendido como fofoca. Os princpios bsicos de educao devem se somar ao respeito pelo espao alheio. s vezes, verdade que acabamos por nos envolver mais com as pessoas, exatamente por conta de estarmos dentro de suas casas. Mas sempre bom lembrar que quem d o sinal verde para essa aproximao o(a) dono(a) da casa.
120

Troque idias com os colegas sobre situaes que j enfrentou ou enfrenta na casa das pessoas que voc visita ou atende. Reflita sobre suas atitudes, fale dos problemas. Certamente suas dificuldades tambm so dificuldades dos colegas.

P OFAE R
1.12 E o trabalho de equipe?
O trabalho em sade , sempre, um trabalho de equipe e exige, sempre, respeito entre os membros do grupo. Cada um dos membros de uma equipe que trabalha com sade, reconhece que o trabalho que cada profissional realiza importante e contribui para o conjunto e por isso todos precisam se encontrar para refletir sobre sua atuao. No entanto, embora haja consenso sobre essa necessidade, no cotidiano, os encontros no se verificam. Queremos, no entanto, estimular essa discusso por entender que a responsabilidade tica de que tanto falamos, passa pela existncia de uma relao com outras pessoas, tambm profissionais de sade que, como ns, tm um compromisso com a defesa da vida. O trabalho de equipe precisa ser entendido como um trabalho de parcerias. Numa equipe, todos tm uma funo importante que ser realizada da melhor forma possvel, na medida em que os profissionais estejam integrados. Mas... Como fazer para que a integrao acontea? evidente que a instituio onde estamos trabalhando, precisa reconhecer a importncia do trabalho do grupo, a fim de que os profissionais tenham espao para se reconhecer como tal. Uma equipe de sade trabalha bem, quando integra os papis de seus membros. A integrao sempre muito proveitosa e no pode ser confundida com a sujeio de um membro da equipe por outro. Isso no quer dizer que os trabalhos nas equipes dispensem uma hierarquia, principalmente se so atividades relacionadas realizao de tratamentos ou de procedimentos curativos. importante que cada um reconhea seus limites e os limites da atuao profissional dos membros de uma equipe, a fim de se aperfeioar, cada vez mais, naquilo que sabe e que foi preparado para realizar. O nosso enfoque diz respeito, basicamente, s relaes interpessoais nos grupos. Portanto, relaciona-se a todos os seus membros. Queremos afirmar a necessidade de dilogo e de respeito entre as pessoas que trabalham juntas. Consideramos que dever de todos ns contribuir para que nosso ambiente de trabalho seja agradvel, para que cada um de ns tambm se sinta acolhido em nosso espao de trabalho, seja ele o hospital, os consultrios e ambulatrios, ou os espaos onde discutimos as aes que vamos realizar nas casas das pessoas. Na verdade, difcil dedicarmos algum momento da nossa jornada de trabalho, para pensarmos e conversarmos sobre o quanto esta ou aquela situao mexeu conosco. Quantas vezes ficamos com um n na gar121

Sujeio - Submisso, inferiorizao

Hierarquia - Distribuio organizada de poderes, categorias, atribuies e funes, onde existe uma subordinao de uns aos outros.

tica Profissional

ganta diante de uma situao (e so muitas!) de morte, ou diante da dor de algum que recebe a notcia de que vai ficar com alguma deficincia? Quantas vezes nos fazem perguntas cujas respostas desconhecemos ou conhecemos mas no podemos ou nos falta preparo para fornecer (como quando sabemos de um diagnstico ou de um prognstico ruim)! Situaes assim geram em ns reaes que no controlamos, como tremores, suores, frio na barriga, dor de cabea. Quantas vezes somos obrigados a estar em contato com situaes que nos causam aborrecimento e vergonha, como o caso de doentes ou acompanhantes que fazem insinuaes grosseiras apelando para temas que tm a ver com a sexualidade ! Quantos j no presenciaram pacientes se masturbando? E quando estamos diante de situaes que fogem ao controle do paciente, mas que somos obrigados a vivenciar diante de outros profissionais, como o caso de estar cuidando do asseio de um doente no leito, e ocorrer uma ereo do pnis? E quando nos aborrecemos com outros colegas de trabalho? Voc no acha que seria bom poder falar desses sentimentos com outras pessoas que tambm passam pelas mesmas situaes? Que seria bom que encontrssemos, entre nossos pares, aquele olhar de compreenso diante de uma impossibilidade nossa? Que pudssemos contar com a crtica construtiva das pessoas com as quais trabalhamos? Que no precisssemos ter medo de demonstrar nossa fragilidade em relao a determinadas situaes?
Cumplicidade solidria - Seria uma colaborao dos profissionais de uma equipe entre si, reunindo sentimentos de generosidade, de compreenso e tolerncia.

Ento, preciso que nos olhemos mais e nos escutemos mais. Principalmente porque o que nos une estar lidando to de perto com o sofrimento humano. preciso parceria, seja para entender melhor do trabalho que vamos realizar, seja para reafirmar uma cumplicidade solidria, diante das situaes de tenso, de tristezas e de alegrias, experimentadas no dia a dia de nosso trabalho. A cumplicidade solidria pode nos aliviar, fazer com que percebamos que nossa experincia guarda semelhanas com a experincia de outros colegas. Permite que nosso sentimento seja de incluso num espao que coletivo, mas entendendo que temos necessidades individuais. Cria o conhecimento atravs da experincia coletiva.

1.13 Pra ficar na moda

Tudo que foi at aqui abordado, fruto da reflexo individual ou conjunta de profissionais que trabalham nos servios de sade. No h como desconhecer, que essa experincia profissional (a experincia de enfermagem) foi construda por mu122

P OFAE R
lheres. E talvez em nenhuma outra profisso, seja possvel encontrar situaes que expem, de forma to contundente, a oposio entre aquilo que se espera de uma enfermeira e aquelas que so caractersticas to enraizadas no jeito de ser feminino. Vamos tomar como exemplo os alunos de enfermagem que so ensinados durante os cursos, a demonstrar ateno, compreenso mas nunca, emoo. preciso segurana e controle diante do paciente. Ora, esse ensinamento o caminho para a angstia e o conflito entre aquilo que sentimos e aquilo que fazemos. No h a menor possibilidade de se garantir uma relao de confiana entre ns e a clientela, se essa relao estiver distante das emoes. Quando estamos falando de emoes, estamos falando de nossa humanidade. De algo que nos faz humanamente semelhantes. Ns, profissionais de sade, somos seres humanos que realizam as aes de sade, nos nossos espaos de trabalho. Fora desse espao, temos uma srie de outros afazeres na vida. Divertimo-nos, aborrecemonos, estudamos, enganamo-nos, adoecemos, temos responsabilidade com outras pessoas de quem tambm cuidamos. Alm disso, somos tambm usurios dos servios de sade. preciso reafirmar que a humanizao dos servios de sade ou a humanizao da assistncia sade se faz atravs de pessoas. Faz-se atravs de ns. Espera-se que tenha ficado claro que no possvel falar em tica pessoal/profissional, sem falar em humanizao. E que no existe humanizao sem emoo. Porque os servios de sade acontecem por meio das pessoas que ali trabalham. atravs do repensar sobre a nossa prtica e a forma como nos relacionamos com os outros, que vamos poder dar respostas s nossas inquietaes ou - quem sabe? - apaziguar nossas ansiedades. Tivemos o cuidado de falar de situaes que so bem prximas do dia-a-dia dos profissionais de sade, com a inteno de deixar claro que, quando falamos de tica, estamos falando de coisas muito palpveis, nas quais esbarramos todos os dias. Desejamos que as questes aqui levantadas sirvam para estimular o debate entre alunos, entre professoras e alunos, e entre equipes de trabalho. E, quem sabe, num momento que ainda est por vir, entre profissionais e clientela.
Contundente - Marcante, profunda, evidente. Enraizadas - Que criaram razes. Entranhadas. Profundas.

Entre as nossas qualidades mais desejveis deveriam estar o reconhecimento de nossos limites e o alcance de nosso conhecimento. No somos obrigados a saber de tudo. No deveramos ficar envergonhados de reconhecer nossa incapacidade diante desta ou daquela situao. Seria proveitoso para os profissionais e a clientela se nos habitussemos a solicitar o auxlio dos colegas em situaes de dvida ou diante da incapacidade de lidar com determinados acontecimentos.

Apaziguar - Levar a paz. Tranqilizar. Acalmar. Palpvel - Que no deixa dvidas. Evidente.

123

tica Profissional

2- UM POUCO SOBRE A HISTRIA DA ENFERMAGEM

Diariamente, todos construmos, de maneira individual e coletiva, a histria do grupo social a que pertencemos. Em nosso meio, contribumos ativamente para as transformaes e para a consolidao de aspectos sociais, culturais e psicolgicos. O estudo da histria importante para descobrirmos e entendermos os caminhos trilhados por nossos pais e antepassados, responsveis pela atual realidade. Da mesma forma, o futuro ser uma conseqncia ou reflexo da situao presente. Para compreender melhor os caminhos que, na sociedade brasileira, levam construo da categoria profissional auxiliar de enfermagem, precisaremos conhecer um pouco sobre o curso dos acontecimentos histricos. Este texto um convite para uma viagem no tempo e na histria. A histria pode nos situar no tempo e no espao, estabelecendo elos de comunicao entre a sociedade atual e outras que, embora situadas num tempo passado, continuam vivas e influenciando nossa maneira de agir e pensar. Seu estudo permite-nos conhecer em que medida estamos prximos ou no do modo de vida das pessoas que viveram em outras pocas, bem como compreender os significados dos fatos presentes e estimular-nos a fazer a nossa parte na construo dessa inacabvel histria.

2.1 Navegar preciso

Vamos agora entrar no Barco da Histria! Para essa nossa viagem, teremos como ponto de partida o relato de personagens que ajudaram a criar a profisso de enfermagem no mundo e outras tantas, no Brasil, que ajudaram o desenvolvimento dessa profisso, especialmente por meio da criao do curso e da profisso de auxiliar de enfermagem. Nossa viagem nos permitir situar algumas mudanas importantes que ocorreram ao longo do tempo, relacionadas atividade de cuidar de pessoas com algum tipo de enfermidade, seja em instituies hospitalares seja no domiclio das mesmas.

124

P OFAE R
O cuidar de pessoas enfermas tem sido a essncia da profisso de enfermagem. Mas as formas como esse cuidado foi exercido atravs dos sculos tem estreita relao com a histria da civilizao. Cada povo, seja no Egito, China, ndia, Grcia ou Roma, desenvolveu sua arte de tratar os doentes, com base em seus conhecimentos, suas crenas e costumes locais. Assim, possvel afirmar, por exemplo, que antes do sculo XVIII, o hospital era uma instituio de assistncia aos pobres e aos feridos em guerras. Mas as transformaes sociais ocorridas a partir do Renascimento, somadas s descobertas cientficas desse perodo, criaram as condies para que o hospital passasse a ser concebido como um espao para cuidar, tratar e curar os doentes. E no exagero afirmar que as mudanas resultantes da organizao do trabalho de enfermagem tm um importante papel na maneira como se estabeleceu e organizou o hospital como conhecemos hoje. A grande figura da enfermagem mundial , sem dvida, Florence Nightingale, que nasceu em 1820 em Florena, na Itlia. Filha de uma famlia de ingleses, nobre e aristocrtica, pde estudar e ser bem educada, o que lhe abriu caminho para posteriormente organizar o trabalho da enfermagem e fazer da atividade uma profisso cientfica e de respeito. A data de seu nascimento, 12 de maio, mundialmente comemorada como o Dia Internacional da Enfermeira. Florence viveu 90 anos, falecendo em 13 de agosto de 1910, em Londres. A Inglaterra ainda a cultua como uma das grandes heronas inglesas, construindo em sua homenagem esttuas em praas pblicas e um museu com seu nome. Desde a infncia, Florence gostava de cuidar de animais e crianas doentes, e na adolescncia demonstrou sua famlia no estar conformada com o destino reservado s mulheres: casar e ter filhos. Ela queria ter a liberdade para escolher o que fazer de sua vida, pois percebia como a sociedade tratava de maneira desigual os homens e as mulheres, bem como o quanto a vida dos ricos era diferente da dos pobres. Aos 24 anos quis trabalhar em um hospital, mas na poca as condies dos hospitais ingleses no eram recomendveis, pois as pessoas que prestavam algum tipo de cuidado ou assistncia de enfermagem eram religiosas catlicas ou anglicanas e, em muito maior nmero, mulheres sem preparo nem princpios morais, que viviam embriagadas e, portanto, eram mal vistas pela sociedade. Somente aos 31 anos conseguiu autorizao dos pais para fazer estgios na Alemanha, numa instituio de diaconisas, sob orientao do Pastor Fliedner, para aprender a cuidar de doentes pobres. Por falar diversas lnguas, pde aproveitar-se no apenas dessa viagem como tambm de uma estada no hospital HtelDieu, em Paris, na Frana, onde conheceu, aprendeu e acompanhou por vrios meses o tipo de trabalho assistencial e administrativo realizado pelas Irms de Caridade de So Vicente de Paulo. Com elas aprendeu a importncia de regras, sua forma de cuidar dos doentes, de fazer anotaes, grficos e listas das atividades desenvolvidas.
125

Histria da civilizao - Histria dos povos e de como desenvolveram suas crenas, costumes, artes e objetos. Renascimento - Movimento de renovao cientfica, literria e artstica ocorrido na Europa, nos sculos XV e XVI.

No Brasil, o Decreto no 2.956, de 10/8/38, assinado por Getlio Vargas, institui o dia 12 de maio como o Dia da Enfermeira, e o Decreto no 48.202, de 12/5/60, assinado por Juscelino Kubitschek, institui o perodo de 12 a 20 de maio como a Semana de Enfermagem, por ser essa ltima a data da morte de Anna Nery, uma herona brasileira da Guerra do Paraguai.

Diaconisas - Ordem religiosa assistencial alem

tica Profissional

Em 1854, teve incio a guerra da Crimia, que durou dois anos, tendo a Frana e a Inglaterra como aliadas contra a Rssia, que queria aumentar seus domnios naquela parte do mundo. Enquanto os feridos franceses eram bem cuidados pelas irms de caridade, 40% dos feridos ingleses morriam abandonados. Florence ofereceu seus servios e partiu com outras 38 voluntrias de diferentes hospitais. Ao encontrar 4.000 feridos em imensos galpes, organizou a lavanderia, a cozinha e todos os servios necessrios para cuidar dos feridos, conseguindo baixar a mortalidade de 40% para 2%. Como noite percorria os alojamentos e corredores do hospital improvisado com uma lamparina para poder ver os pacientes, passou a ser conhecida como a Dama da Lmpada motivo pelo qual, at hoje, a Enfermagem representada pela lmpada, smbolo da sentinela, da viglia constante e do cuidado contnuo do profissional que trabalha junto aos doentes. Aps a Guerra da Crimia, Florence publicou dois livros: Notas sobre Hospitais, em 1858, e Notas sobre Enfermagem, em 1859. Devido ao sucesso de sua misso, recebeu homenagens do povo e do governo, alm de um prmio em dinheiro, utilizado para a organizao da primeira Escola de Enfermagem dos tempos modernos, no Hospital So Tomas, em Londres. Em 9 de julho de 1860, matricularam-se as primeiras quinze alunas na escola recm-fundada por Florence, que pretendia reformar a enfermagem, no apenas na Inglaterra, mas no mundo inteiro, selecionando as candidatas ao curso apenas entre jovens educadas e de elevada posio social. Esse rigoroso critrio de seleo tinha a inteno de eliminar o baixo nvel social das mulheres que, ento, prestavam assistncia aos pacientes em hospitais. Mas os primeiros anos foram de grande luta, porque eram poucos os que compreendiam a necessidade de enfermeiras cultas e com elevados dotes morais, alm disso no se acreditava que fossem necessrios estudos e especial preparao para cuidar de doentes. Provavelmente, a experincia na Frana, com as regras das Irms de Caridade de So Vicente de Paulo e a convivncia com a rgida disciplina militar e sua hierarquia influenciaram Florence na concepo de um modelo militarizado de organizao das atividades e servios de enfermagem. Algumas das enfermeiras diplomadas pela Escola do Hospital So Tomas trabalharam na Europa e outras dirigiram-se ao Canad, Estados Unidos, Austrlia e Nova Zelndia, divulgando o sistema Nightinglae em todo o mundo. Dadas as condies precrias de sua sade, ela no conseguiu dirigir pessoalmente a escola, mas manteve-se sempre em contato. Quando morreu, aos 90 anos, sua reforma, conhecida como sistema
126

P OFAE R
Nightingale, j havia atingido o Novo Mundo e espalhava-se por todos os continentes, chegando inclusive ao Brasil. O sistema Nightingale tinha dois pontos centrais: em primeiro lugar, enfermeiras deveriam assumir a direo das escolas de enfermagem assim como ser os principais responsveis pelo ensino metdico da profisso; em segundo, critrios de conduta moral, intelectual assim como de aptido deveriam ser usados na seleo de candidatas.

2.2 A histria da Enfermagem no Brasil

No Brasil, como em muitos outros pases, durante longo perodo, as funes de enfermagem foram relegadas ao plano domstico ou religioso, sem nenhum carter tcnico ou cientfico. Os poucos hospitais existentes eram voltados para o atendimento das vtimas de epidemias, dos soldados feridos durante as guerras e de indigentes. O cuidado ao doente era prestado por escravos e religiosos. A assistncia s mulheres doentes, s grvidas e s parturientes era, na maioria das vezes, realizada por uma parteira. No incio do sculo XIX, entre os graves problemas de sade pblica existentes no territrio nacional, destacavam-se a falta de saneamento das cidades, a precariedade das habitaes, a necessidade de controle sanitrio dos portos e das doenas epidmicas, assim como alguns problemas sociais decorrentes da presena de doentes mentais perambulando pelas ruas. Entre as mltiplas propostas de interveno sobre o espao urbano com o propsito de sane-lo, tem especial importncia a criao no Rio de Janeiro, em 1842, de um hospcio, que depois seria chamado Hospital Nacional de Alienados. A criao do Hospital pode ser considerada o marco histrico que antecedeu a criao da primeira escola de enfermagem no pas. Por iniciativa do governo federal, o Decreto n 791, de 27 de setembro de 1890, criou a Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras (EPEE), posteriormente denominada Escola de Enfermagem Alfredo Pinto, que funcionava dentro do Hospital Nacional de Alienados. Hoje, essa escola pertencente Universidade do Rio de Janeiro, UNIRIO. importante assinalar, no entanto, que A EPEE no foi organizada com base no modelo proposto por Florence, pois apesar do sistema Nigthingale j ter sido instalado na Inglaterra (1860) e nos Estados Unidos (1873), sua divulgao no havia ainda chegado ao Brasil Em So Paulo, em 1895, uma iniciativa particular deu vida ao Curso de Enfermagem no Hospital Samaritano, em moldes
127

Somente aps o aparecimento de medicamentos que neutralizassem a fora fsica dos alienados, que as mulheres comearam a exercer atividades de enfermagem psiquitrica. Anteriormente, os doentes mentais eram cuidados por homens, pessoas normalmente dotadas de maior fora fsica.

tica Profissional

nightingaleanos, com enfermeiras inglesas que praticavam tambm a enfermagem domiciliar, muito importante na poca, porque ainda havia grande resistncia contra a hospitalizao, especialmente nas camadas socialmente mais favorecidas. Essa iniciativa, porm, no teve grandes repercusses, pois tratava-se de um grupo restrito e dirigido quase exclusivamente s pessoas de religio presbiteriana. Posteriormente, no Rio de Janeiro, em 1916, durante a Primeira Guerra Mundial, foi criada a Escola de Enfermagem da Cruz Vermelha Brasileira com a finalidade de preparar voluntrias para o exerccio da enfermagem nas frentes de batalha. No incio da dcada de 20, epidemias de tifo, clera e febre amarela agravavam os problemas de sade no pas. Em 1920, o Dr. Carlos Chagas organizou o Departamento Nacional de Sade Pblica, sendo seu primeiro diretor. Na tentativa de resolver o problema da epidemia de febre amarela, Chagas promoveu, com a ajuda da Fundao Rockefeller, a vinda de um grupo de enfermeiras norte-americanas. Provavelmente, desconhecendo a existncia da Escola Profissional de Enfermeiras e Enfermeiros, que j funcionava por mais de 20 anos, essas enfermeiras, contando com todo o apoio do Departamento Nacional de Sade Pblica, fundaram, em 1923, uma escola de enfermeiras vinculada a esse Departamento, a Escola de Enfermagem Anna Nery, atualmente vinculada Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Assim, as duas escolas governamentais (Alfredo Pinto e Anna Nery) coexistiram de forma totalmente independente. Aps a formatura da primeira turma de enfermeiras dessa nova escola, foi fundada a Associao Brasileira de Enfermagem (ABEn), em 1926. Na verdade, a histria da enfermagem brasileira confunde-se com a histria dessa Associao, cujas lderes e pioneiras - Edith de Magalhes Fraenkel, Glete de Alcntara, Marina de Andrade Resende, Hayde Guanais Dourado, Maria Rosa de Souza Pinheiro, Irm Maria Tereza Notarnicola, Maria Ivete Ribeiro de Oliveira, entre muitas outras, com grande esprito de luta e desprendimento, lideraram praticamente todas as conquistas da profisso.

A Escola de Enfermagem Alfredo Pinto, da UNIRIO, foi a primeira escola de enfermagem criada oficialmente no Brasil.

2.3 Formao do Auxiliar de Enfermagem

A expanso das escolas de enfermagem foi muito lenta, porque as famlias de classe social mais elevada no viam com bons olhos o trabalho feminino, muito menos o de enfermeira. Alm disso, a formao de enfermeiras era considerada muito onerosa e demorada. O problema da deficincia numrica de enfermeiras era enorme, diante das necessidades de assistncia aos doentes nos hospitais e outros servios
128

P OFAE R
de sade. A soluo, ento considerada emergencial, foi a criao de cursos regulares para preparar pessoal em grande quantidade para a assistncia direta aos doentes em hospitais. A idia de formar o auxiliar de enfermagem partiu da enfermeira Las Netto dos Reis, em 1934, em Belo Horizonte, onde funcionava a Escola de Enfermagem Carlos Chagas, a segunda escola no sistema Nightingale criada no Brasil, atual Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Entretanto, o primeiro curso de auxiliar de enfermagem ocorreu na Escola de Enfermagem Anna Nery, em 1941, por iniciativa da mesma educadora, Las Netto dos Reis, sua ento diretora. O curso para formar auxiliares de enfermagem era menos exigente quanto aos requisitos ou condies educacionais e sociais de ingresso das pessoas, tinha um currculo mais simples, com menor durao, e admitia mulheres de camadas sociais mais pobres, pois bastava a candidata apresentar, alm de documentos pessoais, o certificado de concluso do curso primrio. A preocupao de formar pessoal nesse nvel era to grande que, em 1947, Rosaly Taborda sugeriu s enfermeiras reunidas no 1O Congresso Brasileiro de Enfermagem da ABEn, em So Paulo, que a formao do auxiliar de enfermagem deveria ser concluda em oito meses, que o curso fosse realizado nos hospitais e no em escolas de enfermagem, que o ensino fosse feito exclusivamente por enfermeiros e que fossem estabelecidas as atribuies dessa nova categoria de enfermagem. A exemplo dos enfermeiros, tambm os auxiliares de enfermagem uniram-se como classe e criaram, em maio de 1950, a Unio Nacional dos Auxiliares de Enfermagem (UNAE), na cidade do Rio de Janeiro. Posteriormente, esse nome foi modificado para Unio Nacional dos Auxiliares e Tcnicos de Enfermagem (UNATE). Todos esses fatos contriburam para que as aes de enfermagem no Brasil se tornassem hierarquizadas e divididas em nveis de assistncia. As enfermeiras passaram a exercer cargos de chefia da equipe de enfermagem e demais atividades assistenciais consideradas mais complexas. As auxiliares de enfermagem ficaram com a execuo de atividades de enfermagem mais simples, porm de cuidados constantes.
A Escola de Enfermagem Anna Nery foi criada em homenagem a Anna Justina Ferreira Nery, nascida na Bahia em 13 de dezembro de 1814 e falecida aos 20 de maio de 1880, considerada a Patrona das enfermeiras brasileiras por ter atuado como voluntria na assistncia aos feridos durante a Guerra do Paraguai (1864/70).

Patrona - protetora, padroeira ou personalidade, cujo nome deve manter vivas as tradies ou feitos hericos da pessoa escolhida.

Currculo conjunto de matrias ou disciplinas estudadas em um curso.

2.4 Histrico da legislao bsica de Enfermagem

A Lei n 775, de 6 de agosto de 1949, ao dispor sobre o ensino de enfermagem, criou oficialmente o curso de auxiliar de enfermagem, em dezoito meses, aberto para homens e mulheres. De acordo com a lei, a principal atividade dessa nova categoria deveria ser a de
129

ABEn Associao Brasileira de Enfermagem, fundada em agosto de 1926, no Rio de Janeiro, atualmente com sede em Braslia. Em 1929, conseguiu ser aceita como membro do Conselho Internacional de Enfermeiras, uma organizao internacional sediada em Genebra, Sua, como a primeira associao da Amrica Latina

tica Profissional

auxiliar o enfermeiro em suas atividades de assistncia curativa. No previa, portanto, o trabalho do auxiliar de enfermagem nos servios de sade pblica. Em 1959, lderes da enfermagem, atravs da ABEn, fizeram um srio estudo sobre a situao e publicaram o Levantamento de Recursos e Necessidades de Enfermagem no Brasil, que mostrou, alm das enormes diferenas existentes nos currculos dos cursos de auxiliar de enfermagem em todo o pas, a insuficincia nos contedos das disciplinas, pois, na prtica, os auxiliares de enfermagem estavam executando atividades mais complexas que as previstas no ensino, e na maior parte das vezes sem superviso ou orientao de enfermeira O estudo tambm comprovou a existncia de grande nmero de pessoas realizando atividades de enfermagem sem ttulo ou preparo formal em curso reconhecido. Eram os atendentes de enfermagem que, na verdade, constituam mais da metade do pessoal que trabalhava nos servios de sade. Embora fosse um grupo enorme, era marginalizado dentro da enfermagem. O preparo de atendentes de enfermagem havia sido feito, muitas vezes, em instituies hospitalares privadas ou filantrpicas ou atravs de cursos no reconhecidos pelas Secretarias de Educao.
LDB - a sigla utilizada para designar a Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional, no Brasil. Fique atento e observe que, ao longo do tempo, a legislao foi sendo reformulada e novas edies da LDB foram aprovadas.

A promulgao ou aprovao e publicao da Lei n 4.024/61, de Diretrizes e Bases da Educao Nacional (LDB), em dezembro desse ano e em vigor a partir de 1962, foi de grande importncia na regulamentao dos cursos na rea de enfermagem, anos mais tarde. Essa lei definiu a educao nacional em trs faixas de ensino: primrio, mdio (ginasial e colegial) e superior, e a necessidade de formao de tcnicos em nvel colegial em qualquer ramo de atividade, como condio para o progresso da Nao. Com os dados obtidos no levantamento citado, a ABEn fez diversas recomendaes ao Ministrio da Educao e Cultura, que respondeu ao apelo baixando a Portaria n 106/65, para fixar normas reguladoras do curso de auxiliar de enfermagem, j agora com base na LDB. Entretanto, por essa portaria o currculo deveria ser desenvolvido em dois anos letivos, e incluir cinco disciplinas de cultura geral correspondentes s duas primeiras sries do curso ginasial. Em 1967, os enfermeiros conseguiram a aprovao, em carter experimental, da criao de um curso intensivo de auxiliar de enfermagem, com a reduo do currculo para onze meses letivos, mas tendo como requisito de ingresso o certificado de concluso do curso ginasial. Com isso, os alunos no teriam que estudar as cinco disciplinas do ginsio e poderiam dedicar-se em tempo integral s matrias especficas de enfermagem. Na poca, havia um movimento entre enfermeiros para criar outra categoria intermediria , a do Tcnico de Enfermagem, prevista pela prpria Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional. Era uma
130

P OFAE R
tentativa de formar um maior nmero de profissionais de enfermagem, com um poder de atuao mais amplo que o do auxiliar e com capacidade para substituir, em algumas situaes, o profissional de nvel superior. Assim, em 1966, embora nem todos os profissionais da rea estivessem plenamente convencidos e de acordo, foi criado um curso intermedirio que formaria o Tcnico de Enfermagem, o mais novo membro da equipe de enfermagem. Alguns anos depois, em 1972, o governo federal aprovou uma nova Lei de Diretrizes e Bases, a Lei n 5.692, de 11 de agosto de 1972, sobre o ensino de 1o e 2o graus, unificando o antigo primrio e ginasial para formar o ensino de 1o grau, e o antigo colegial passou a ser curso de 2o grau. Com isso, a LDB alterou completamente o sistema de ensino e criou os cursos supletivos, inclusive o supletivo profissionalizante. Essa nova legislao federal provocou a necessidade de adaptao da legislao do ensino de enfermagem, o que foi feito pelas Resolues nos 7/77 e 8/77, do Conselho Federal da Educao, que regulamentaram o ensino de ambos os nveis de enfermagem, determinando novo currculo e nmero de horas de estudo e estgios necessrios para cada curso. No mesmo perodo, a Associao Brasileira de Enfermagem (ABEn), depois de mais de 20 anos de lutas, conseguiu a aprovao, pelo Congresso Nacional, da Lei n 5.905, de 12 de julho de 1973, criando o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) e os conselhos regionais de enfermagem (COREN), em cada estado do pas. Conforme estabelece a lei, o COFEN e os COREN so rgos disciplinadores do exerccio da profisso de enfermeiro e das demais profisses compreendidas nos servios de enfermagem. Como rgo disciplinador, o COREN deve fiscalizar o exerccio profissional e, nele, todas as pessoas que exercem a enfermagem so obrigadas a estar devidamente inscritas. Alm dos enfermeiros, tcnicos de enfermagem e auxiliares de enfermagem, existem outras categorias - como obstetrizes e parteiras - que tambm fazem parte do pessoal de enfermagem. Para fiscalizar o exerccio profissional, o COREN funciona como um tribunal de tica e, como tal, tem por funo:
! !

verificar quem pode exercer a profisso; averiguar os trabalhadores de enfermagem que estiverem exercendo ilegalmente sua profisso; avaliar se os profissionais que exercem legalmente a profisso esto cumprindo corretamente suas obrigaes; aplicar as penalidades previstas s pessoas que ferem a tica profissional.

131

tica Profissional

3- NOTAS SOBRE A ATUAL LEGISLAO DO EXERCCIO PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM

Conselho Federal de Enfermagem, rgo que disciplina e fiscaliza o exerccio da enfermagem.

omo parte de suas funes, o COFEN tratou de criar um cdigo de tica profissional para orientar todos os membros da equipe de enfermagem sobre como agir quando no exerccio de suas atividades. Est, atualmente, em vigor o Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem, ao qual todos os trabalhadores da rea esto obrigados a respeitar. Alm de dar as linhas gerais do comportamento tico, o COFEN procurou tambm atualizar a legislao do exerccio profissional. Para tanto, conseguiu a aprovao da Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986, regulamentada pelo Decreto-Lei n 94.406, de 8 de junho de 1987. importante destacar que a Lei n 7.498 no reconheceu como categoria profissional os atendentes de enfermagem, estabelecendo em seu artigo 23 que os profissionais que executavam tarefas de enfermagem sem possuir formao especfica seriam autorizados pelo COFEN a exercer atividades elementares de enfermagem, sempre sob a superviso do enfermeiro. Ao mesmo tempo, determinou que essa autorizao seria concedida durante o prazo de dez anos, a fim de que os trabalhadores que se encontrassem nessa condio viessem a se qualificar formalmente como auxiliar de enfermagem. Findo o prazo estipulado em Lei, o COFEN, no uso de suas atribuies legais passou a fiscalizar os trabalhadores que no estavam devidamente habilitados, enquadrando-os no exerccio ilegal da profisso. Para escapar dessa fiscalizao, algumas instituies usaram e continuam usando at hoje a estratgia de no registrar adequadamente os atendentes de enfermagem no qualificados, induzindo-os a uma relao informal de emprego, ou ento, registrando-os em outras funes, tais como auxiliares de servios gerais ou braais, auxiliares de sade, dentre outros. Legalmente, o auxiliar de enfermagem pode executar as seguintes atividades:
! !

A Lei n 7.498/86 e o DecretoLei n 94.406/87 dispem sobre a regulamentao do exerccio da Enfermagem no pas.

preparar o paciente para consultas, exames e tratamentos; observar, reconhecer e descrever sinais e sintomas, ao nvel de sua qualificao; executar tratamentos especificamente prescritos, ou de rotina, alm de outras atividades de enfermagem, tais como: a) ministrar medicamentos por via oral e parenteral;

132

P OFAE R
b) realizar controle hdrico; c) fazer curativos; d) aplicar oxigenoterapia, nebulizao, enteroclisma, enema e calor ou frio; e) executar tarefas referentes conservao e aplicao de vacinas; f) efetuar o controle de pacientes e de comunicantes em doenas transmissveis; g) realizar testes e proceder sua leitura, para subsdio de diagnsticos; h) colher material para exames laboratoriais; i) prestar cuidados de enfermagem no pr e ps-operatrio; j) circular em sala de cirurgia e, se necessrio, instrumentar; l) executar atividades de desinfeco e esterilizao.
!

prestar cuidados de higiene e conforto ao paciente e zelar por sua segurana, inclusive: a) aliment-lo ou auxili-lo a alimentar-se; b) zelar pela limpeza e ordem do material, dos equipamentos e das dependncias de unidades de sade;

! !

integrar a equipe de sade; participar de atividades de educao em sade, inclusive: a) orientar os pacientes na ps-consulta, quanto ao cumprimento das prescries de enfermagem e mdicas; b) auxiliar o Enfermeiro e o Tcnico de Enfermagem na execuo dos programas de educao para a sade ;

! !

executar os trabalhos de rotina vinculados alta de pacientes ; participar dos procedimentos ps-morte;

Para finalizar este tpico, ainda preciso assinalar que a legislao educacional em vigor, a nova LDB, Lei n 9.394, de 20 de dezembro de 1996, estabeleceu novas diretrizes e bases da educao nacional e re-definiu os nveis de educao bsica. O antigo primeiro grau passou a chamar-se ensino fundamental e o segundo grau, ensino mdio. Alm disso, foi estabelecida nova caracterizao para a educao profissional. Desse modo, ficou institudo pelo Decreto n 2.208, de 17 de abril de 1997 que a Educao Profissional das profisses tcnicas se compe de trs nveis, relacionando-se com a educao geral, conforme descrito abaixo:
!

Requalificao - qualificar de novo, ou seja, proporcionar ao profissional a atualizao de seus conhecimentos profissionais mediante estudos ou curso(s). Reprofissionalizao - profissionalizar-se de novo, ou seja, uma pessoa que tem uma profisso para a qual j no encontra emprego precisa profissionalizar-se de novo em outra atividade, ou reprofissionalizar-se.
133

Bsico - destinado qualificao, requalificao e reprofissionalizao de trabalhadores, independentemente de escolaridade prvia;

tica Profissional
!

Tcnico - com o fim de proporcionar habilitao profissional a alunos egressos do ensino mdio; Tecnolgico - que corresponde aos cursos de nvel superior na rea tecnolgica, destinados a egressos do ensino mdio e tcnico.

Habilitao - conjunto de conhecimentos e capacidade para executar alguma atividade. O sentido da palavra semelhante ao de qualificao, pois uma pessoa qualificada para alguma coisa deve ser tambm habilitada, embora a habilitao possa ser utilizada como uma espcie de especialidade. Egresso - indivduo que saiu ou deixou um estabelecimento - por exemplo, um hospital, uma escola de ensino mdio, antigo 2o grau ou colgio. Itinerrio relativo a caminho que se vai percorrer.

Especificamente sobre a Qualificao Profissional para a rea de Enfermagem, o Parecer n 10/2000 da Cmara de Educao Bsica do Conselho Nacional de Educao estipula que o requisito para entrar no curso de auxiliar de enfermagem a concluso do ensino fundamental. E o curso de Auxiliar de Enfermagem faz parte do itinerrio para a formao de tcnicos, representando um mdulo ou um primeiro patamar dessa formao.

4- CDIGO DE TICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM (CEPE)

Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (CEPE) contm normas, princpios, direitos e deveres pertinentes conduta tica do profissional, que devero ser assumidos por todos. Alm do cdigo de tica, o exerccio profissional limitado pelo Cdigo Penal Brasileiro (CPB). O Cdigo de tica Profissional de Enfermagem est relacionado s aes dos profissionais de enfermagem e o Cdigo Penal Brasileiro se relaciona ao profissional como cidado. Diante disso, destacamos a abordagem em ambos os cdigos de alguns temas polmicos tais como biotica, aborto, eutansia, impercia, imprudncia e negligncia, porque todos os profissionais podero responder a estas duas instncias. Biotica pode ser definida como a tica aplicada aos problemas da vida e da sade dos indivduos e das coletividades. Preocupa-se com os problemas ticos que envolvem a vida tais como mtodos de fecundao, pesquisas em seres humanos, transplantes, eutansia, aborto entre outros. Aborto a interrupo da gravidez que pode ser espontnea ou provocada. O aborto espontneo acontece por causas naturais e o provocado acontece por interveno especfica para interromper a gestao. No Brasil, em duas situaes previstas no CPB (artigo 198) permitida a realizao do aborto, quando a me corre risco de vida ou quando a gestao decorrente de estupro.
134

P OFAE R
No artigo 45 do CEPE vedado aos profissionais de enfermagem provocar aborto, ou cooperar em prtica destinada a interromper a gestao. Entretanto, nos casos previstos em Lei, fica a critrio do profissional de enfermagem a participao no ato abortivo. Eutansia uma palavra de origem grega que significa morte boa, sem dor, sofrimento ou angstia. Mas, na rea de sade, esse termo tem sido usado para qualquer forma de antecipar a morte. A eutansia classificada como ativa (positiva ou direta) e passiva (negativa e indireta). A eutansia ativa trata-se de uma ao pela qual se pe fim vida de uma pessoa enferma, seja a pedido dela ou a sua revelia. Na passiva, evita-se a aplicao de uma terapia mdica com a qual se poderia prolongar a vida da pessoa enferma. O CEPE, em seu artigo 46, probe que o profissional de enfermagem promova ou coopere na prtica destinada a antecipar a morte do cliente e o CPB, em seu artigo 121, considera como homicdio culposo. Impercia refere-se falta de conhecimento tcnico cientfico para a realizao de determinada ao. Exemplo: a realizao da cateterizao vesical pelo auxiliar de enfermagem sem o devido treinamento, colocando em risco a sade da pessoa sob seus cuidados. Negligncia trata-se de descuido e/ou desateno na realizao de uma atividade. Exemplos: a administrao de uma medicao ao cliente errado; ou no elevar as grades das camas de pacientes confusos ou com agitao psicomotora. Imprudncia est relacionada precipitao, ou seja, realizao de aes de enfermagem sem cautela, no respeitando as normas de segurana. Exemplo, ministrar uma medicao sem que haja a confirmao da presena de fatores alrgicos. O CEPE , em seu captulo sobre as responsabilidades , no artigo 16 , prev assegurar ao cliente uma Assistncia de Enfermagem livre de danos decorrentes de impercia, negligncia ou imprudncia, sendo fundamental que os profissionais saibam o significado desses conceitos com a finalidade de se defender de uma possvel acusao.

5- CONCLUSO
ara melhorar a qualidade da assistncia de enfermagem, prestada aos pacientes em todos os servios de sade, a qualificao uma condio imprescindvel, bem como a peridica atualizao de conhecimentos e prticas, porque os conhecimentos tcnicos e cientficos so contnuos e a cada dia novas e sofisticadas tecnologias so instaladas nos servios de sade.
135

tica Profissional

Na rea da enfermagem, tambm, surgem tendncias e novas metodologias de trabalho como, por exemplo, a internao domiciliar e o atendimento de enfermagem domiciliar, que em todos os pases do mundo, desenvolvidos ou em desenvolvimento, esto se impondo como uma melhor forma de se atender o paciente, proporcionar economia de leitos hospitalares e de recursos financeiros. Atualmente, no h dvida de que , na equipe de sade , o auxiliar de enfermagem elemento-chave para que as aes de sade cheguem at o paciente e sua famlia. Para corresponder efetivamente ao que os servios esperam de todos os profissionais, o esforo individual para uma preparao adequada fundamental. Cada um de ns pode entrar nessa histria e enriquec-la com o trabalho consciencioso realizado no dia-a-dia, identificando falhas, apontando solues e fazendo sugestes para melhorar os servios. Executar tica e tecnicamente as atividades confiadas aos trabalhadores da rea de enfermagem no significa apenas a satisfao do dever cumprido, mas a satisfao de saber-se participante da grande tarefa de colaborar para que todos possam ter um melhor nvel de sade. Dessa forma, estaremos construindo coletivamente uma nova Histria da Enfermagem. Aqui termina nossa breve viagem pelo tempo e espao, por meio da qual tomamos conhecimento de fatos importantes que marcaram a criao da enfermagem como profisso e como ela se firmou no Brasil atravs do trabalho pioneiro das primeiras enfermeiras - que lutaram para aprovar leis e decretos que, aos poucos, conquistaram novos espaos para os integrantes da equipe de enfermagem e tornaram a profisso cada vez mais reconhecida e valorizada em nossa sociedade.

6- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BRASIL, Qualificao profissional e sade com qualidade. In Revista Formao. Braslia: Ministrio da Sade/PROFAE. Janeiro de 2001, Vol. 01. CANTO-SPERBER M. Dictionnaire dthique et de Philosophie Morale. Paris: Presses Universitaires de France, 1997. CARVALHO, AC. Associao Brasileira de Enfermagem: 1926-1976, documentrio, Braslia, ABEn, 1976. __________ Histrico da Escola de Enfermagem Lauriston Job Lane. Rev. Bras. Enf., v.18, n 2-3, p. 151-156, 1965. COLLIERE, MF. Promover a vida. Trad. p/Maria Leonor Braga Abecasis. Lisboa: Printipo, 1989.
136

P OFAE R
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM COFEN. Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem. Rio de Janeiro, 1993. GAARDER J. O Mundo de Sofia. Traduo de Joo Azenha Jr. So Paulo: Ed. Companhia das Letras,1995. ISRAEL G. & VELLOZO, V. Mulher e Sade: Prticas Educativas em 11 Municpios. Rio de Janeiro: Ed. Instituto Brasileiro de Administrao Municipal IBAM, 1996. _________ Dignidade e Solidariedade: a mudana possvel. In Biotica: Vida e Morte Femininas. Rio de Janeiro: Ed. Rede Sade Regional Rio, 2001 (no prelo). LIMA, M J. O que enfermagem. So Paulo: Brasiliense, 1993. MIRANDA, CML. O risco e o bordado: um estudo sobre a formao da identidade profissional. Rio de Janeiro: Editora Anna Nery/UFRJ, 1996. MOREIRA, A. Escola de Enfermagem Alfredo Pinto - 100 anos de histria. Rio de Janeiro. Dissertao de Mestrado, Universidade do Rio de Janeiro UNIRIO, 1990. OGUISSO, T & SCHMIDT, MJ. O exerccio da enfermagem - uma abordagem tico-legal. So Paulo: Ed. LTr, 1999. PADILHA, MCS et alli, O legado e o (re)negado A enfermagem e as ordens/ associaes religiosas, in Texto Contexto Enfermagem. Florianpolis, jan/ abr,1998. PAIXO, W. Pginas da histria da enfermagem. Rio de Janeiro, Escola de Enfermagem Anna Nery, 1951. PERROT, M. Mulheres pblicas. So Paulo: Editora Unesp, 1998. PESSINI, L. Morrer com dignidade. 2 edio, So Paulo: Editora Santurio, 1995. REIBNITZ, K.S., Prado, Marta Lenise. Fundamentando o Exerccio Profissional de Auxiliar de Enfermagem. 2Edio, Santa Catarina: NFR/SPB,CCS-UFSC, 1997. SANTOS FO L. Histria geral da medicina brasileira . So Paulo: Hucitec, 1991, 2 vol. SEYMER, L. Florence Nightingale . So Paulo: Melhoramentos, s/d. SILVA, T. A. O saber das parteiras e o saber dos mdicos: um estudo sobre a mudana da concepo sobre o nascimento na sociedade brasileira. Dissertao de mestrado, CPDA, Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro. 1999. SRIO, R. Metforas da Enfermagem. In Cadernos da REDEH, Salvador, Ano I, n 2, 1991.

137

tica Profissional

138

P OFAE R
7 ANEXOS Anexo I Lei N 775, de 6 de agosto de 1949
Dispe sobre o ensino de enfermagem no Pas e d outras providncias
O PRESIDENTE DA REPBLICA, fao saber que o CONGRESSO NACIONAL decreta e eu promulgo a seguinte Lei: Art 1 O ensino de enfermagem compreende dois cursos ordinrias: a) b) curso de enfermagem; curso de auxiliar de enfermagem.

Art 2 O curso de enfermagem ter a durao de trinta e seis meses, compreendidos os estgios prticos, de acordo com o Regulamento que for expedido. Art 3 O curso de auxiliar de enfermagem ser de dezoito meses. Art 4 Para a matrcula em qualquer dos cursos apresentar o candidato: a) b) c) certido de registro civil, que prove a idade mnima de dezesseis anos e a mxima de trinta e oito; atestados de sanidade fsica e mental e de vacinao; atestado de idoneidade moral.

Art 5 Para a matrcula no curso de enfermagem exigido, alm dos documentos relacionados no artigo 4, o certificado de concluso do curso secundrio. Pargrafo nico. Durante o prazo de sete anos, a partir da publicao da presente Lei, ser permitida a matrcula a quem apresentar, alm dos documentos relacionados no artigo 4, qualquer das seguintes provas: a) certificado de concluso de curso ginasial; b) certificado do curso comercial; c) diploma ou certificado de curso normal. Art 6 Para a matrcula no curso de auxiliar de enfermagem exigir-se- uma das seguintes provas:

139

tica Profissional

a) b) c)

certificado de concluso do curso primrio, oficial ou reconhecido; certificado de aprovao no exame de admisso ao primeiro ano ginasial, em curso oficial ou reconhecido; certificado de aprovao no exame de admisso.

Pargrafo nico. O exame de admisso, que ser prestado perante a prpria escola, constar de provas sobre noes de portugus, aritmtica, geografia e histria do Brasil. Art 7 Verificado excesso de candidatos sobre o limite de matrculas iniciais no curso de enfermagem, sero todos submetidos a concurso de seleo, elaborado pelo rgo competente do Ministrio da Educao e Sade. Art 8 O Regulamento dispor sobre o currculo de cada curso, o regime escolar, as condies de promoo e as de graduao e funcionamento dos cursos de ps -graduao, inclusive a enfermagem de sade pblica e as instrues para autorizao de funcionamento dos referidos cursos. Art 9 O Regulamento de que trata a presente Lei dever ser expedido pelo poder competente, dentro do prazo improrrogvel de noventa dias, a contar da publicao desta Lei. Art 10. Para que um curso de enfermagem ou de auxiliar de enfermagem se organize e entre a funcionar, indispensvel autorizao prvia do Governo Federal, a qual se processar nos termos do Regulamento a que se refere o artigo desta Lei. Pargrafo nico. A Diretoria do Ensino Superior do Ministrio da Educao e Sade promover as verificaes que, reunidas em relatrio, sero submetidas, com parecer, ao Ministrio da Educao e Sade, a qual expedir portaria de autorizao para funcionamento, vlida pelo perodo de dois anos. Art 11. Decorrido o primeiro ano letivo, o estabelecimento ser obrigado a requerer, dentro de sessenta dias, o reconhecimento do curso, sob pena de ser cassada a autorizao. Art 12. Quando o aconselharem razes de natureza didtica ou de interesse pblico, o Conselho Nacional de Educao poder propor a prorrogao da autorizao por um ano letivo. Cabe-lhe, ainda, decidir na forma da lei sobre a transferncia de alunos regularmente matriculados, quando negado o reconhecimento do curso. Art 13. Ao aluno que houver concludo o curso de enfermagem ser, expedido diploma; ao que houver concludo o curso de auxiliar de enfermagem, ser expedido certificado. Art 14. A concesso de reconhecimento de curso far-se- mediante decreto do Presidente da Republica, sendo indispensvel prvio parecer favorvel do Conselho Nacional de Educao.
140

P OFAE R
Art 15. Os cursos de enfermagem atualmente equiparados passam categoria de cursos reconhecidos. Art 16. Os alunos e ex-alunos diplomados pelas escolas oficiais de enfermagem, uma vez organizado o curso de enfermagem, podero receber o diploma a que se refere o artigo 13 desde que sejam aprovados em todas as matrias do currculo de trinta e seis meses, de acordo com o artigo 2. 1 As escolas oficiais de enfermagem j existentes so autorizadas a manter cursos de enfermagem e de auxiliares de enfermagem, de acordo com a presente Lei. 2 O Poder Executivo expedir novo regulamento para essas escolas. Art 17. Os estabelecimentos que mantm cursos de enfermagem e de auxiliar de enfermagem, autorizados ou reconhecidos, sero fiscalizados de acordo com as instrues aprovadas pelo Ministrio da Educao e Sade. 1 Essa fiscalizao ser executada sem nus algum para as escolas. 2 At que seja criado o rgo prprio para cuidar dos assuntos referentes ao ensino de enfermagem, a fiscalizao ser feita por inspetores itinerantes diplomados em enfermagem e subordinados Diretoria do Ensino do Ministrio da Educao e Sade. Art 18. Uma vez instalado o rgo prprio no Ministrio da Educao e Sade, ser realizada, de acordo com as instrues que forem baixadas, prova de habilitao para o exerccio da funo de inspetor, de que trata a presente Lei, exigida do candidato a apresentao do diploma de enfermagem por escola oficial ou reconhecida. Art 19. As atuais escolas de enfermagem ou de auxiliar de enfermagem, ainda no autorizadas ou reconhecidas, existentes no Pas, ao ser publicada esta Lei, devero requerer, dentro dos sessenta dias imediatos a essa publicao, a respectiva autorizao do Poder Executivo. Pargrafo nico. Ser concedido o reconhecimento imediato, se a autoridade encarregada da inspeo comprovar, que a escola satisfaz s exigncias da presente Lei. Art 20. Em cada Centro Universitrio ou sede de Faculdade de Medicina, dever haver escola de enfermagem, com os dois cursos de que trata o Art. 1. Art 21. As instituies hospitalares, pblicas ou privadas, decorridos sete anos, aps a publicao desta Lei, no podero contratar, para a direo dos seus servios de enfermagem, seno enfermeiros diplomados.
141

tica Profissional

Art 22. Aos atuais cursos de enfermagem obsttrica ser facultada a adaptao s exigncias da presente Lei, de modo que se convertam em cursos de enfermagem e de auxiliares de enfermagem, destinados formao de enfermeiras e de auxiliares de enfermeiras especializadas para a assistncia obsttrica. Art 23. O Poder Executivo subvencionar todas as escolas de enfermagem que vierem a ser fundadas, no Pas e diligenciar no sentido de ampliar o amparo financeiro concedido s escolas j existentes. Art 24. A presente Lei entrar em vigor na data da sua publicao, revogadas as disposies em contrrio. Rio de Janeiro, 6 de agosto de 1949; 128 da Independncia e 61 da Repblica. Eurico G. Dutra Clemente Mariani

142

P OFAE R
Anexo II Lei n 5.905, de 12 de julho de 1973
Dispe sobre a criao dos Conselhos Federal e Regionais de Enfermagem e d outras providncias
O Presidente da Repblica Fao saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei: Art. 1. So criados o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) e os Conselhos Regionais de Enfermagem (COREN), constituindo em seu conjunto uma autarquia, vinculada ao Ministrio do Trabalho e Previdncia Social. Art. 2. O Conselho Federal e os Conselhos Regionais so rgos disciplinadores do exerccio da profisso de enfermeiro e das demais profisses compreendidas nos servios de Enfermagem. Art. 3. O Conselho Federal, ao qual ficam subordinados os Conselhos Regionais, ter jurisdio em todo o territrio nacional e sede na Capital da Repblica. Art. 4. Haver um Conselho Regional em cada Estado e Territrio, com sede na respectiva capital, e no Distrito Federal. Pargrafo nico. O Conselho Federal poder, quando o nmero de profissionais habilitados na unidade da federao for interior a cinqenta, determinar a formao de regies, compreendendo mais de uma unidade. Art. 5. O Conselho Federal ter nove membros efetivos e igual nmero de suplentes, de nacionalidade brasileira, e portadores de diploma de curso de Enfermagem de nvel superior. Art. 6. Os membros do Conselho Federal e respectivos suplentes sero eleitos por maioria de votos, em escrutnio secreto, na Assemblia dos Delegados Regionais. Art. 7. O Conselho Federal eleger dentre seus membros, em sua primeira reunio, o Presidente, o Vice-presidente, o Primeiro e o Segundo Secretrios e o Primeiro e o Segundo Tesoureiros. Art. 8. Compete ao Conselho Federal: III aprovar seu regimento interno e os dos Conselhos Regionais; instalar os Conselhos Regionais;
143

tica Profissional

III - elaborar o Cdigo de Deontologia de Enfermagem e alter-lo, quando necessrio, ouvidos os Conselhos Regionais; IV - baixar provimentos e expedir instrues, para uniformidade de procedimento e bom funcionamento dos Conselhos Regionais; Vdirimir as dvidas suscitadas pelos Conselhos Regionais;

VI - apreciar, em grau de recursos, as decises dos Conselhos Regionais; VII - instituir o modelo das carteiras profissionais de identidade e as insgnias da profisso; VIII - homologar, suprir ou anular atos dos Conselhos Regionais; IX - aprovar anualmente as contas e a proposta oramentria da autarquia, remetendo-as aos rgos competentes; Xpromover estudos e campanhas para aperfeioamento profissional;

XI - publicar relatrios anuais de seus trabalhos; XII - convocar e realizar as eleies para sua diretoria; XIII - exercer as demais atribuies que lhe forem conferidas por lei. Art. 9 - O mandato dos membros do Conselho Federal ser honorfico e ter a durao de trs anos, admitida uma reeleio. Art. 10 - A receita do Conselho Federal de Enfermagem ser constituda de: III um quarto da taxa de expedio das carteiras profissionais; um quarto das multas aplicadas pelos Conselhos Regionais;

III - um quarto das anuidades recebidas pelos Conselhos Regionais; IV - doaes e legados; Vsubvenes oficiais; VI - rendas eventuais. Pargrafo nico. Na organizao dos quadros distintos para inscrio de profissionais o Conselho Federal de Enfermagem adotar como critrio, no que couber, o disposto na Lei n 2.604, de 17 de setembro 1955. Art. 11. Os Conselhos Regionais sero instalados em suas respectivas sedes, com cinco a vinte e um membros e outros tantos suplentes, todos de nacionalidade brasileira, na proporo de trs quintos de Enfermeiros e dois quintos de profissionais das demais categorias do pessoal de Enfermagem reguladas em lei.
144

P OFAE R
Pargrafo nico. O nmero de membros dos Conselhos Regionais ser sempre mpar, e a sua fixao ser feita pelo Conselho Federal, em proporo ao nmero de profissionais inscritos. Art. 12. Os membros dos Conselhos Regionais e respectivos suplentes sero eleitos por voto pessoal, secreto e obrigatrio, em poca determinada pelo Conselho Federal, em Assemblia Geral especialmente convocada para esse fim. 1. Para a eleio referida neste artigo sero organizadas chapas separadas, uma para enfermeiros e outra para os demais profissionais de Enfermagem, podendo votar, em cada chapa, respectivamente, os profissionais referidos no artigo 11. 2. Ao eleitor que, sem causa justa, deixar de votar nas eleies referidas neste artigo, ser aplicada pelo Conselho Regional multa em importncia correspondente ao valor da anuidade. Art. 13. Cada Conselho Regional eleger seu Presidente, Secretrio e Tesoureiro, admitida a criao de cargos de Vice-presidente, Segundo-secretrio e Segundo- tesoureiro, para os Conselhos com mais de doze membros. Art. 14. O mandato dos membros dos Conselhos Regionais ser honorfico e ter durao de trs anos, admitida uma reeleio. Art. 15. Compete aos Conselhos Regionais; III deliberar sobre inscrio no Conselho e seu cancelamento; disciplinar e fiscalizar o exerccio profissional, observadas as diretrizes gerais do Conselho Federal;

III - fazer executar as instrues e provimentos do Conselho Federal; IV - manter o registro dos profissionais com exerccio na respectiva jurisdio; Vconhecer e decidir os assuntos atinentes tica profissional, impondo as penalidades cabveis;

VI - elaborar a sua proposta oramentria anual e o projeto de seu regimento interno e submet-los aprovao do Conselho Federal; VII - expedir a carteira profissional indispensvel ao exerccio da profisso, a qual ter f pblica em todo o territrio nacional e servir de documento de identidade; VIII -zelar pelo bom conceito da profisso e dos que a exeram; IX - publicar relatrios anuais de seus trabalhos e relao dos profissionais registrados;
145

tica Profissional

X-

propor ao Conselho Federal medidas visando melhoria do exerccio profissional;

XI - fixar o valor da anuidade; XII - apresentar sua prestao de contas ao Conselho Federal, at o dia 28 de fevereiro de cada ano; XIII - eleger sua diretoria e seus delegados eleitores ao Conselho Federal; XIV - exercer as demais atribuies que lhes forem conferidas por esta Lei ou pelo Conselho Federal. Art. 16. A renda dos Conselhos Regionais ser constituda de: III trs quartos da taxa de expedio das carteiras profissionais; trs quartos das multas aplicadas;

III - trs quartos das anuidades; IV - doaes e legados; Vsubvenes oficiais, de empresas ou entidades particulares; VI - rendas eventuais. Art. 17. O Conselho Federal e os Conselhos Regionais devero reunir-se, pelo menos, uma vez mensalmente. Pargrafo nico. O Conselheiro que faltar, durante o ano, sem licena prvia do respectivo Conselho, a cinco reunies perder o mandato. Art. 18. Aos infratores do Cdigo de Deontologia de Enfermagem podero ser aplicadas as seguintes penas: I - advertncia verbal; II - multa; III - censura; IV - suspenso do exerccio profissional; V - cassao do direito ao exerccio profissional. 1. As penas referidas nos incisos I, II, III e IV deste artigo so da alada dos Conselhos Regionais e a referida no inciso V, do Conselho Federal, ouvido o Conselho Regional interessado. 2. O valor das multas, bem como as infraes que implicam nas diferentes penalidades, sero disciplinados no regimento do Conselho Federal e dos Conselhos Regionais. Art. 19. O Conselho Federal e os Conselhos Regionais tero tabela prpria de pessoal, cujo regime ser o da Consolidao das Leis do Trabalho.
146

P OFAE R
Art. 20. A responsabilidade pela gesto administrativa e financeira dos Conselhos caber aos respectivos diretores. Art. 21. A composio do primeiro Conselho Federal de Enfermagem, com mandato de um ano, ser feito por ato do Ministro do Trabalho e Previdncia Social, mediante indicao, em lista trplice, da Associao Brasileira de Enfermagem. Pargrafo nico. Ao Conselho Federal assim constitudo caber, alm das atribuies previstas nesta Lei: a) promover as primeiras eleies para composio dos Conselhos Regionais e instal-los; b) promover as primeiras eleies para composio do Conselho Federal, at noventa dias antes do termino do seu mandato. Art. 22. Durante o perodo de organizao do Conselho Federal de Enfermagem, o Ministrio do Trabalho e Previdncia Social lhe facilitar a utilizao de seu prprio pessoal, material e local de trabalho. Art. 23. Esta Lei entrar em vigor na data da sua publicao, revogadas as disposies em contrrio. Braslia, 12 de julho de 1973. (Ass.) Emlio G. Mdici, Presidente da Repblica, e Jlio Barata, Ministro do Trabalho e Previdncia Social

147

tica Profissional

Anexo III Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986

Dispe sobre a regulamentao do exerccio da Enfermagem e d outras providncias
O presidente da Repblica. Fao saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei: Art. 1 - livre o exerccio da Enfermagem em todo o territrio nacional, observadas as disposies desta Lei. Art. 2 - A Enfermagem e suas atividades Auxiliares somente podem ser exercidas por pessoas legalmente habilitadas e inscritas no Conselho Regional de Enfermagem com jurisdio na rea onde ocorre o exerccio. Pargrafo nico - A Enfermagem exercida privativamente pelo Enfermeiro, pelo Tcnico de Enfermagem, pelo Auxiliar de Enfermagem e pela Parteira, respeitados os respectivos graus de habilitao. Art. 3 - O planejamento e a programao das instituies e servios de sade incluem planejamento e programao de Enfermagem. Art. 4 - A programao de Enfermagem inclui a prescrio da assistncia de Enfermagem. Art. 5 - (vetado) 1 - (vetado) 2 - (vetado) Art. 6 - So enfermeiros: III o titular do diploma de enfermeiro conferido por instituio de ensino, nos termos da lei; o titular do diploma ou certificado de obstetriz ou de enfermeira obsttrica, conferidos nos termos da lei;

III - o titular do diploma ou certificado de Enfermeira e a titular do diploma ou certificado de Enfermeira Obsttrica ou de Obstetriz, ou equivalente, conferido por escola estrangeira segundo as leis do pas, registrado em virtude de acordo de intercmbio cultural ou revalidado no Brasil como diploma de Enfermeiro, de Enfermeira Obsttrica ou de Obstetriz; IV - aqueles que, no abrangidos pelos incisos anteriores, obtiverem ttulo de Enfermeiro conforme o disposto na alnea d do Art. 3. do Decreto n 50.387, de 28 de maro de 1961.
148

P OFAE R
Art. 7. So tcnicos de Enfermagem: Io titular do diploma ou do certificado de Tcnico de Enfermagem, expedido de acordo com a legislao e registrado pelo rgo competente; o titular do diploma ou do certificado legalmente conferido por escola ou curso estrangeiro, registrado em virtude de acordo de intercmbio cultural ou revalidado no Brasil como diploma de Tcnico de Enfermagem. o titular do certificado de Auxiliar de Enfermagem conferido por instituio de ensino, nos termos da Lei e registrado no rgo competente; o titular do diploma a que se refere a Lei n 2.822, de 14 de junho de 1956;

II -

Art. 8 - So Auxiliares de Enfermagem: I-

II -

III - o titular do diploma ou certificado a que se refere o inciso III do Art. 2. da Lei n 2.604, de 17 de setembro de 1955, expedido at a publicao da Lei n 4.024, de 20 de dezembro de 1961; IV - o titular de certificado de Enfermeiro Prtico ou Prtico de Enfermagem, expedido at 1964 pelo Servio Nacional de Fiscalizao da Medicina e Farmcia, do Ministrio da Sade, ou por rgo congnere da Secretaria de Sade nas Unidades da Federao, nos termos do Decreto-lei n 23.774, de 22 de janeiro de 1934, do Decreto-lei n 8.778, de 22 de janeiro de 1946, e da Lei n 3.640, de 10 de outubro de 1959; Vo pessoal enquadrado como Auxiliar de Enfermagem, nos termos do Decreto-lei n 299, de 28 de fevereiro de 1967;

VI - o titular do diploma ou certificado conferido por escola ou curso estrangeiro, segundo as leis do pas, registrado em virtude de acordo de intercmbio cultural ou revalidado no Brasil como certificado de Auxiliar de Enfermagem. Art. 9 - So Parteiras: Ia titular de certificado previsto no Art. 1 do Decretolei n 8.778, de 22 de janeiro de 1964, observado o disposto na Lei n 3.640, de 10 de outubro de 1959; a titular do diploma ou certificado de Parteira, ou equivalente, conferido por escola ou curso estrangeiro, segundo as leis do pas, registrado em virtude de intercmbio cultural ou revalidado no Brasil, at 2 (dois) anos aps a publicao desta Lei, como certificado de Parteira.
149

II -

tica Profissional

Art. 10 - (vetado) Art. 11 - O Enfermeiro exerce todas as atividades de Enfermagem, cabendo-lhe: I - privativamente: a) direo do rgo de Enfermagem integrante da estrutura bsica da instituio de sade, pblica ou privada, e chefia de servio e de unidade de Enfermagem; organizao e direo dos servios de Enfermagem e de suas atividades tcnicas e auxiliares nas empresas prestadoras desses servios; planejamento, organizao, coordenao, execuo e avaliao dos servios de assistncia de Enfermagem; (vetado) (vetado) (vetado) consultoria, auditoria e emisso de parecer sobre matria de Enfermagem; consulta de Enfermagem; prescrio da assistncia de Enfermagem; cuidados diretos de Enfermagem a pacientes graves com risco de vida; cuidados de Enfermagem de maior complexidade tcnica e que exijam conhecimentos de base cientfica e capacidade de tomar decises imediatas;

b)

c)

d) - (vetado) e) f) g) h) i) j) l) m)

II - como integrante da equipe de sade: a) b) c) participao no planejamento, execuo e avaliao da programao de sade; participao na elaborao, execuo e avaliao dos planos assistenciais de sade; prescrio de medicamentos estabelecidos em programas de sade pblica e em rotina aprovada pela Instituio de sade; participao em projetos de construo ou reforma de unidades de internao; preveno e controle sistemtica de infeco hospitalar e de doenas transmissveis em geral; preveno e controle sistemtico de danos que possam ser causados clientela durante a assistncia de Enfermagem;

d) e) f)
150

P OFAE R
g) h) i) j) assistncia de Enfermagem gestante, parturiente e purpera; acompanhamento da evoluo e do trabalho de parto; execuo do parto sem distocia; educao visando melhoria de sade da populao;

Pargrafo nico - s profissionais referidas no inciso II do Art. 6 desta Lei incumbe, ainda: a) assistncia parturiente e ao parto normal; b) identificao das distocias obsttricas e tomada de providncias at a chegada do mdico; c) realizao de episiotomia e episiorrafia e aplicao de anestesia local, quando necessria. Art. 12 - O Tcnico de Enfermagem exerce atividade de nvel mdio, envolvendo orientao e acompanhamento do trabalho de Enfermagem em grau auxiliar, e partipao no planejamento da assistncia de Enfermagem, cabendo-lhe especialmente: a) b) participar da programao da assistncia de Enfermagem; executar aes assistenciais de Enfermagem, exceto as privativas do Enfermeiro, observado o disposto no Pargrafo nico do Art. 11 desta Lei; participar da orientao e superviso do trabalho de Enfermagem em grau auxiliar; participar da equipe de sade.

c) d)

Art. 13 - O Auxiliar de Enfermagem exerce atividades de nvel mdio, de natureza repetitiva, envolvendo servios auxiliares de Enfermagem sob superviso, bem como a participao em nvel de execuo simples, em processos de tratamento, cabendo-lhe especialmente: a) b) c) d) observar, reconhecer e descrever sinais e sintomas; executar aes de tratamento simples; prestar cuidados de higiene e conforto ao paciente; participar da equipe de sade.

Art. 14 - (vetado) Art. 15 - As atividades referidas nos arts. 12 e 13 desta Lei, quando exercidas em instituies de sade, pblicas e privadas, e em programas de sade, somente podem ser desempenhadas sob orientao e superviso de Enfermeiro. Art. 16 - (vetado) Art. 17 - (vetado) Art. 18 - (vetado)
151

tica Profissional

Pargrafo nico - (vetado) Art. 19 - (vetado) Art. 20 - Os rgos de pessoal da administrao pblica direta e indireta, federal, estadual, municipal, do Distrito Federal e dos Territrios observaro, no provimento de cargos e funes e na contratao de pessoal de Enfermagem, de todos os graus, os preceitos desta Lei. Pargrafo nico - Os rgos a que se refere este artigo promovero as medidas necessrias harmonizao das situaes j existentes com as diposies desta Lei, respeitados os direitos adquiridos quanto a vencimentos e salrios. Art. 21 - (vetado) Art. 22 - (vetado) Art. 23 - O pessoal que se encontra executando tarefas de Enfermagem, em virtude de carncia de recursos humanos de nvel mdio nesta rea, sem possuir formao especfica regulada em lei, ser autorizado, pelo Conselho Federal de Enfermagem, a exercer atividades elementares de Enfermagem, observado o disposto no Art. 15 desta Lei. Pargrafo nico - A autorizao referida neste artigo, que obedecer aos critrios baixados pelo Conselho Federal de Enfermagem, somente poder ser concedida durante o prazo de 10 (dez) anos, a contar da promulgao desta Lei. Art. 24 - (vetado) Pargrafo nico - (vetado) Art. 25 - O Poder Executivo regulamentar esta Lei no prazo de 120 (cento e vinte) dias a contar da data de sua publicao. Art. 26 - Esta Lei entra em vigor na data de sua publicao. Art. 27 - Revogam-se (vetado) as demais disposies em contrrio. Braslia, em 25 de junho de 1986, 165 da Independncia e 98 da Repblica Jos Sarney Almir Pazzianotto Pinto

152

P OFAE R
Anexo IV Resoluo COFEN-240
Aprova o Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem e d outras providncias.

O Conselho Federal de Enfermagem-COFEN, no uso de suas atribuies legais e regimentais; CONSIDERANDO a Lei n 5.905/73, em seu artigo 8, inciso III; CONSIDERANDO o resultado dos estudos originrios de seminrios realizados pelo COFEN com participao dos diversos segmentos da profisso; CONSIDERANDO o que consta dos PADs COFEN ns 83/91, 179/91, 45/92 e 119/92; CONSIDERANDO a deliberao do Plenrio em sua 288 Reunio Ordinria; RESOLVE: Art. 1 - Fica aprovado o Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem, para aplicao na jurisdio de todos os Conselhos de Enfermagem. Art. 2 - Todos os profissionais de Enfermagem podero conhecer o inteiro teor do presente Cdigo, bastando para tanto, requer-lo no Conselho Regional de Enfermagem do Estado onde exerce suas atividades. Art. 3 - Aplicam-se aos Atendentes de Enfermagem e assemelhados que exercem atividades na rea de Enfermagem, todos os preceitos contidos no Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem. Art. 4 - Este ato resolucional entrar em vigor na data de sua publicao, revogando-se as disposies em contrrio, em especial, as Resolues COFEN-160/93, 161/93 e 201/97. Rio de Janeiro, 30 de agosto de 2000. Gilberto Linhares Teixeira (COREN-RJ N 2.380) Presidente Joo Aureliano Amorim de Sena (COREN-RN N 9.176) Primeiro Secretrio
153

tica Profissional

Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem

CAPTULO I Dos Princpios Fundamentais Art. 1 - A Enfermagem uma profisso comprometida com a sade do ser humano e da coletividade. Atua na promoo, proteo, recuperao da sade e reabilitao das pessoas, respeitando os preceitos ticos e legais. Art. 2 - O profissional de Enfermagem participa, como integrante da sociedade, das aes que visem satisfazer s necessidades de sade da populao. Art. 3 - O profissional de Enfermagem respeita a vida, a dignidade e os direitos da pessoa humana, em todo o seu ciclo vital, sem discriminao de qualquer natureza. Art. 4 - O profissional de Enfermagem exerce suas atividades com justia, competncia, responsabilidade e honestidade. Art. 5 - O profissional de Enfermagem presta assistncia a sade visando a promoo do ser humano como um todo. Art. 6 - O profissional de Enfermagem exerce a profisso com autonomia, respeitando os preceitos legais da Enfermagem. CAPTULO II Dos Direitos Art. 7 - Recusar-se a executar atividades que no sejam de sua competncia legal. Art. 8 - Ser informado sobre o diagnstico provisrio ou definitivo de todos os clientes que estejam sob sua assistncia. Art. 9 - Recorrer ao Conselho Regional de Enfermagem, quando impedido de cumprir o presente Cdigo e a Lei do Exerccio Profissional. Art. 10 - Participar de movimentos reivindicatrios por melhores condies de assistncia, de trabalho e remunerao. Art. 11 - Suspender suas atividades, individual ou coletivamente, quando a instituio pblica ou privada para a qual trabalhe no oferecer condies mnimas para o exerccio profissional, ressalvadas as situaes de urgncia e emergncia, devendo comunicar imediatamente sua deciso ao Conselho Regional de Enfermagem.
154

P OFAE R
Pargrafo nico - Ao cliente sob sua responsabilidade, deve ser garantida a continuidade da assistncia de Enfermagem. Art. 12 - Receber salrios ou honorrios pelo seu trabalho que dever corresponder, no mnimo, ao fixado por legislao especfica. Art. 13 - Associar-se, exercer cargos e participar das atividades de entidades de classe. Art. 14 - Atualizar seus conhecimentos tcnicos, cientficos e culturais. Art. 15 - Apoiar as iniciativas que visem ao aprimoramento profissional, cultural e a defesa dos legtimos interesses de classe. CAPTULO III Das Responsabilidades Art. 16 - Assegurar ao cliente uma assistncia de Enfermagem livre de danos decorrentes de impercia, negligncia ou imprudncia. Art. 17 - Avaliar criteriosamente sua competncia tcnica e legal e somente aceitar encargos ou atribuies, quando capaz de desempenho seguro para si e para a clientela. Art. 18 - Manter-se atualizado ampliando seus conhecimentos tcnicos, cientficos e culturais, em benefcio da clientela, coletividade e do desenvolvimento da profisso. Art. 19 - Promover e/ou facilitar o aperfeioamento tcnico, cientfico e cultural do pessoal sob sua orientao e superviso. Art. 20 - Responsabilizar-se por falta cometida em suas atividades profissionais, independente de ter sido praticada individualmente ou em equipe. CAPTULO IV Dos Deveres Art. 21 - Cumprir e fazer cumprir os preceitos ticos e legais da profisso. Art. 22 - Exercer a enfermagem com justia, competncia, responsabilidade e honestidade. Art. 23 - Prestar assistncia de Enfermagem clientela, sem discriminao de qualquer natureza. Art. 24 - Prestar clientela uma assistncia de Enfermagem livre dos riscos decorrentes de impercia, negligncia e imprudncia.

155

tica Profissional

Art. 25 - Garantir a continuidade da assistncia de Enfermagem. Art. 26 - Prestar adequadas informaes ao cliente e famlia a respeito da assistncia de Enfermagem, possveis benefcios, riscos e conseqncias que possam ocorrer. Art. 27 - Respeitar e reconhecer o direito do cliente de decidir sobre sua pessoa, seu tratamento e seu bem-estar. Art. 28 - Respeitar o natural pudor, a privacidade e a intimidade do cliente. Art. 29 - Manter segredo sobre fato sigiloso de que tenha conhecimento em razo de sua atividade profissional, exceto nos casos previstos em Lei. Art. 30 - Colaborar com a equipe de sade no esclarecimento do cliente e famlia sobre o seu estado de sade e tratamento, possveis benefcios, riscos e conseqncias que possam ocorrer. Art. 31 - Colaborar com a equipe de sade na orientao do cliente ou responsvel, sobre os riscos dos exames ou de outros procedimentos aos quais se submeter. Art. 32 - Respeitar o ser humano na situao de morte e psmorte. Art. 33 - Proteger o cliente contra danos decorrentes de impercia, negligncia ou imprudncia por parte de qualquer membro da equipe de sade. Art. 34 - Colocar seus servios profissionais disposio da comunidade em casos de emergncia, epidemia e catstrofe, sem pleitear vantagens pessoais. Art. 35 - Solicitar consentimento do cliente ou do seu representante legal, de preferncia por escrito, para realizar ou participar de pesquisa ou atividade de ensino em Enfermagem, mediante apresentao da informao completa dos objetivos, riscos e benefcios, da garantia do anonimato e sigilo, do respeito a privacidade e intimidade e a sua liberdade de participar ou declinar de sua participao no momento que desejar. Art. 36 - Interromper a pesquisa na presena de qualquer perigo a vida e a integridade da pessoa humana. Art. 37 - Ser honesto no relatrio dos resultados da pesquisa. Art. 38 - Tratar os colegas e outros profissionais com respeito e considerao. Art. 39 - Alertar o profissional, quando diante de falta cometida por impercia, imprudncia e negligncia. Art. 40 - Comunicar ao Conselho Regional de Enfermagem fatos que infrinjam preceitos do presente Cdigo e da Lei do Exerccio Profissional.
156

P OFAE R
Art. 41 - Comunicar formalmente ao Conselho Regional de Enfermagem fatos que envolvam recusa ou demisso de cargo, funo ou emprego, motivados pela necessidade do profissional em preservar os postulados ticos e legais da profisso. CAPTULO V Das Proibies Art. 42 - Negar assistncia de Enfermagem em caso de urgncia ou emergncia. Art. 43 - Abandonar o cliente em meio a tratamento sem garantia de continuidade da assistncia. Art. 44 - Participar de tratamento sem consentimento do cliente ou representante legal, exceto em iminente risco de vida. Art. 45 - Provocar aborto ou cooperar em prtica destinada a interromper a gestao. Pargrafo nico - Nos casos previstos em Lei, o profissional dever decidir, de acordo com a sua conscincia, sobre a sua participao ou no no ato abortivo. Art. 46 - Promover a eutansia ou cooperar em prtica destinada a antecipar a morte do cliente. Art. 47 - Ministrar medicamentos sem certificar-se da natureza das drogas que o compem e da existncia de risco para o cliente. Art. 48 - Prescrever medicamentos ou praticar ato cirrgico, exceto os previstos na legislao vigente e em caso de emergncia. Art. 49 - Executar a assistncia de Enfermagem sem o consentimento do cliente ou seu representante legal, exceto em iminente risco de vida. Art. 50 - Executar prescries teraputicas quando contrrias segurana do cliente. Art. 51 - Prestar ao cliente servios que por sua natureza incumbem a outro profissional, exceto em caso de emergncia. Art. 52 - Provocar, cooperar ou ser conivente com maus-tratos. Art. 53 - Realizar ou participar de pesquisa ou atividade de ensino, em que o direito inalienvel do homem seja desrespeitado ou acarrete perigo de vida ou dano sua sade. Pargrafo nico - A participao do profissional de Enfermagem nas pesquisas experimentais, deve ser precedida de consentimento, por escrito, do cliente ou do seu representante legal. Art. 54 - Publicar trabalho com elementos que identifiquem o cliente, sem sua autorizao.
157

tica Profissional

Art. 55 - Publicar, em seu nome, trabalho cientfico do qual no tenha participao ou omitir em publicaes, nomes de colaboradores e/ou orientadores. Art. 56 - Utilizar-se, sem referncia ao autor ou sem autorizao expressa, de dados, informaes ou opinies ainda no publicados. Art. 57 - Sobrepor o interesse da cincia ao interesse e segurana da pessoa humana. Art. 58 - Determinar a execuo de atos contrrios ao Cdigo de tica e demais legislaes que regulamentam o exerccio profissional da Enfermagem. Art. 59 - Trabalhar e/ou colaborar com pessoas fsicas e/ou jurdicas que desrespeitem princpios ticos de Enfermagem. Art. 60 - Acumpliciar-se com pessoas ou instituies que exeram ilegalmente atividades de Enfermagem. Art. 61 - Pleitear cargo, funo ou emprego ocupado por colega, utilizando-se de concorrncia desleal. Art. 62 - Aceitar, sem anuncia do Conselho Regional de Enfermagem, cargo, funo ou emprego vago em decorrncia do previsto no Art. 41. Art. 63 - Permitir que seu nome conste no quadro de pessoal de hospital, casa de sade, unidade sanitria, clnica, ambulatrio, escola, curso, empresa ou estabelecimento congnere sem nele exercer as funes de Enfermagem pressupostas. Art. 64 - Assinar as aes de Enfermagem que no executou, bem como permitir que outro profissional assine as que executou. Art. 65 - Receber vantagens de instituio, empresa ou de cliente, alm do que lhe devido, como forma de garantir assistncia de Enfermagem diferenciada ou benefcios de qualquer natureza para si ou para outrem. Art. 66 - Colaborar, direta ou indiretamente com outros profissionais de sade, no descumprimento da legislao referente aos transplantes de rgos, tecidos, esterilizao ou fecundao artificial. Art. 67 - Usar de qualquer mecanismos de presso e/ou suborno com pessoas fsicas e/ou jurdicas para conseguir qualquer tipo de vantagem. Art. 68 - Utilizar, de forma abusiva, o poder que lhe confere a posio ou cargo, para impor ordens, opinies, inferiorizar as pessoas e/ou dificultar o exerccio profissional. Art. 69 - Ser conivente com crime, contraveno penal ou ato praticado por membro da equipe de trabalho que infrinja postulado tico profissional.
158

P OFAE R
Art. 70 - Denegrir a imagem do colega e/ou de outro membro da equipe de sade, de entidade de classe e/ou de instituio onde trabalha. CAPTULO VI Dos Deveres Disciplinares Art. 71 - Cumprir as normas dos Conselhos Federal e Regionais de Enfermagem. Art. 72 - Atender s convocaes dos Conselhos Federal e Regionais de Enfermagem, no prazo determinado. Art. 73 - Facilitar a fiscalizao do exerccio profissional. Art. 74 - Manter-se regularizado com suas obrigaes financeiras com o Conselho Regional de Enfermagem. Art. 75 - Apor o nmero de inscrio do Conselho Regional de Enfermagem em sua assinatura, quando no exerccio profissional. Art. 76 - Facilitar a participao dos profissionais de Enfermagem no desempenho de atividades nos rgos de classe. Art. 77 - Facilitar o desenvolvimento das atividades de ensino e pesquisa, devidamente aprovadas. Art. 78 - No apropriar-se de dinheiro, valor ou qualquer bem imvel, pblico ou particular de que tenha posse, em razo do cargo, ou desvi-lo em proveito prprio ou de outrem. Captulo VII Das Infraes e Penalidades Art. 79 - A caracterizao das infraes ticas e disciplinares e a aplicao das respectivas penalidades regem-se por este Cdigo, sem prejuzo das sanes previstas em outros dispositivos legais. Art. 80 - Considera-se infrao tica a ao, omisso ou conivncia que implique em desobedincia e/ou inobservncia s disposies do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem. Art. 81 - Considera-se infrao disciplinar a inobservncia das normas dos Conselhos Federal e Regionais de Enfermagem. Art. 82 - Responde pela infrao quem a cometer ou concorrer para a sua prtica, ou dela obtiver benefcio, quando cometida por outrem. Art. 83 - A gravidade da infrao caracterizada atravs da anlise dos fatos e causas do dano, suas conseqncias e dos antecedentes do infrator.
159

tica Profissional

Art. 84 - A infrao apurada em processo instaurado e conduzido nos termos deste Cdigo. Art. 85 - As penalidades a serem impostas pelos Conselhos Federal e Regionais de Enfermagem, conforme o que determina o Art. 18, da Lei n 5.905, de 12 de julho de 1973, so as seguintes: I - Advertncia verbal. II - Multa. III - Censura. IV - Suspenso do exerccio profissional. V - Cassao do direito ao exerccio profissional. Pargrafo primeiro - A advertncia verbal consiste numa admoestao ao infrator, de forma reservada, que ser registrada no pronturio do mesmo, na presena de duas testemunhas. Pargrafo segundo - A multa consiste na obrigatoriedade de pagamento de 01 (um) a 10 (dez) vezes o valor da anuidade da categoria profissional a qual pertence o infrator, em vigor no ato do pagamento. Pargrafo terceiro - A censura consiste em repreenso que ser divulgada nas publicaes oficiais dos Conselhos Federal e Regionais de Enfermagem. Pargrafo quarto - A suspenso consiste na proibio do exerccio da Enfermagem por um perodo no superior a 29 (vinte e nove) dias e ser divulgada nas publicaes oficiais dos Conselhos Federal e Regionais de Enfermagem. Pargrafo quinto - A cassao consiste na perda do direito ao exerccio da Enfermagem e ser divulgada nas publicaes dos Conselhos Federal e Regionais de Enfermagem e em jornais de grande circulao. Art. 86 - As penalidades de advertncia verbal, multa, censura e suspenso do exerccio Profissional so da alada dos Conselhos Regionais de Enfermagem; a pena de cassao do direito ao exerccio Profissional de competncia do Conselho Federal de Enfermagem, conforme o disposto no Art. 18, pargrafo primeiro, da Lei n 5.905/73. Pargrafo nico - Na situao em que o processo tiver origem no Conselho Federal de Enfermagem, ter como instncia superior a Assemblia dos Delegados Regionais. Art. 87 - Para a graduao da penalidade e respectiva imposio consideram-se: I - A maior ou menor gravidade da infrao. II - As circunstncias agravantes e atenuantes da infrao. III - O dano causado e suas conseqncias. IV - Os antecedentes do infrator.
160

P OFAE R
Art. 88 - As infraes sero consideradas leves, graves ou gravssimas, conforme a natureza do ato e a circunstncia de cada caso. Pargrafo primeiro - So consideradas infraes leves as que ofendam a integridade fsica, mental ou moral de qualquer pessoa, sem causar debilidade. Pargrafo segundo - So consideradas infraes graves as que provoquem perigo de vida, debilidade temporria de membro, sentido ou funo em qualquer pessoa. Pargrafo terceiro - So consideradas infraes gravssimas as que provoquem morte, deformidade permanente, perda ou inutilizao de membro, sentido, funo ou ainda, dano moral irremedivel em qualquer pessoa. Art. 89 - So consideradas circunstncias atenuantes: I - Ter o infrator procurado, logo aps a infrao, por sua espontnea vontade e com eficincia, evitar ou minorar as conseqncias do seu ato. II - Ter bons antecedentes profissionais. III - Realizar atos sob coao e/ou intimidao. IV - Realizar atos sob emprego real de fora fsica. V - Ter confessado espontaneamente a autoria da infrao. Art. 90 - So consideradas circunstncias agravantes: I - Ser reincidente. II - Causar danos irreparveis. III - Cometer infrao dolosamente. IV - Cometer infrao por motivo ftil ou torpe. V - Facilitar ou assegurar a execuo, a ocultao, a impunidade ou a vantagem de outra infrao. VI - Aproveitar-se da fragilidade da vtima. VII - Cometer a infrao com abuso de autoridade ou violao do dever inerente ao cargo ou funo. VIII - Ter mais antecedentes pessoais e/ou profissionais. Captulo VIII Da Aplicao das Penalidades Art. 91 - As penalidades previstas neste Cdigo somente podero ser aplicadas, cumulativamente, quando houver infrao a mais de um artigo.
161

tica Profissional

Art. 92 - A pena de Advertncia Verbal aplicvel nos casos de infraes ao que est estabelecido nos artigos: 16 a 26; 28 a 35; 37 a 44; 47 a 50; 52; 54; 56; 58 a 62 e 64 a 78 deste Cdigo. Art. 93 - A pena de Multa aplicvel nos casos de infraes ao que est estabelecido nos artigos: 16 a 75 e 77 a 79, deste Cdigo. Art. 94 - A pena de Censura aplicvel nos casos de infraes ao que est estabelecido nos artigos: 16; 17; 21 a 29; 32; 35 a 37; 42; 43; 45 a 53; 55 a 75 e 77 a 79, deste Cdigo. Art. 95 - A pena de Suspenso do Exerccio Profissional aplicvel nos casos de infraes ao que est estabelecido nos artigos: 16; 17; 21 a 25; 29; 32; 36; 42; 43; 45 a 48; 50 a 53; 57 a 60; 63; 66; 67; 70 a 72; 75 e 79, deste Cdigo. Art. 96 - A pena de Cassao do Direito ao Exerccio Profissional aplicvel nos casos de infraes ao que est estabelecido nos artigos: 16; 24; 36; 42; 45; 46; 51 a 53; 57; 60; 70 e 79, deste Cdigo. CAPTULO IX Das Disposies Gerais Art. 97 - Os casos omissos sero resolvidos pelo Conselho Federal de Enfermagem. Art. 98 - Este Cdigo poder ser alterado pelo Conselho Federal de Enfermagem, por iniciativa prpria e/ou mediante proposta de Conselhos Regionais. Pargrafo nico - A alterao referida deve ser precedida de ampla discusso com a categoria. Art. 99 - O presente Cdigo entrar em vigor na data de sua publicao, revogando os demais disposies em contrrio.

162