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Glvez Gonzlez, Ana Mara; lvarez Muiz, Manuel; Sarduy Domnguez, Yanetsys; Morales Labern, Martha Diagnstico de la evaluacin econmica en salud en Cuba Revista Cubana de Salud Pblica, Vol. 30, Nm. 1, enero-marzo, 2004, pp. 8-16 Sociedad Cubana de Administracin de Salud La Habana, Cuba
Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=21430103

Revista Cubana de Salud Pblica ISSN (Versin impresa): 0864-3466 ecimed@infomed.sld.cu Sociedad Cubana de Administracin de Salud Cuba

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Rev Cubana Salud Pblica 2004;30(1):8-16

Ministerio de Salud Pblica. rea de Economa

DIAGNSTICO DE LA EVALUACIN ECONMICA EN SALUD EN CUBA*

Ana Mara Glvez Gonzlez,1 Manuel lvarez Muiz, 2 Yanetsys Sarduy Domnguez3 y Martha Morales Labern4

RESUMEN: La evaluacin econmica en salud se ha consolidado en los ltimos aos como un instrumento para la toma de decisiones. El presente trabajo tiene como objetivo realizar un diagnstico de la situacin de la evaluacin econmica en Salud en Cuba. Se analizaron los elementos: clasificacin, metodologa utilizada, rigor en su aplicacin, interdisciplinariedad, relacin con la toma de decisiones, accesibilidad y diseminacin de estos estudios. La caracterizacin de los elementos antes sealados se realiz mediante 2 procedimientos, la descripcin de las evaluaciones econmicas realizadas en los ltimos 30 aos y la obtencin de criterios de profesionales vinculados a la actividad econmica. Entre los principales hallazgos se apreci un incremento sostenido en la utilizacin de esta tcnica en Cuba, aunque an son escasas las evaluaciones econmicas completas. Su relacin con la toma de decisiones fue insuficiente pues son estas ltimas las que brindan una verdadera medida de la eficiencia. Los estudios encontrados tenan una gran variabilidad metodolgica. Se reconoci por los profesionales, la necesidad de la evaluacin econmica para fortalecer la toma de decisiones en Salud, se expres la necesidad de un eje metodolgico conductor y otras herramientas tcnicas para viabilizar su desarrollo en el sector Salud. DeCS: ANALISIS ECONOMICO; ANALISIS COSTO-BENEFICIO; ANALISIS COSTO-EFICIENCIA; TOMA DE DECISIONES; ECONOMIA DE LA SALUD; ECONOMIA MEDICA.

INTRODUCCIN
La limitacin de recursos, la necesidad de su priorizacin y de alcanzar una asignacin eficiente han constituido, entre otros elementos, la base para buscar cada vez con ms fuerza instrumentos para una acertada toma de decisiones. La evaluacin econmica se ha consolidado, en los ltimos aos, dentro de la investigacin sanitaria para asumir ese papel. La evolucin de este tipo de estudio, as como su impacto en la toma de decisiones ha sido abordada por diferentes autores.1-6

En el mbito internacional, se ha encontrado que en los aos 80, los artculos sobre este tema referenciados en MEDLINE7 eran entre 300 y 500 anuales. Un informe realizado por Crosbie,8 muestra lo que se llama la explosin de Evaluaciones Econmicas y aprecia que entre 1991 y 1994, el promedio anual de evaluaciones econmicas era de 970, mientras que entre 1995 y 1998 este promedio ascendi a 2 150, con un incremento de los trabajos aplicados. Otra informacin interesante la brinda Maynard9 a partir de una revisin de las revistas Journal of Health Economics (1982-

1 2 3 4

Constituye un resultado parcial del Proyecto Thematic Network on the Economic Evaluation of Health Programmes and its application to decision making in Latin American Countries. (NEVALAT). Contract No ICA4-CT-2000-30016. INCO-DC Mster en Estadstica. Profesora Auxiliar e Investigadora Auxiliar. Funcionario de la Direccin de Planificacin y Economa. Investigador Agregado. Especialista en Bibliotecologa. Especialista en MGI. Mster en atencin primaria. Diplomada en Economa de la Salud.

1989) y Health Economics (1992-1999), donde aproximadamente el 15 % de las publicaciones realizadas en los perodos estudiados son Evaluaciones Econmicas. A finales de 2002 una revisin en la base de datos de evaluaciones econmicas en la pgina web de la Office of Health Economics (OHE) mostr un total de 26 500 referencias, desde 1992, hasta junio de 2003.10 En un estudio realizado por Pritchard11 referido a los aos 1992 a 1996, se puede apreciar que la modalidad de Evaluacin Econmica que mayor importancia relativa tena para ese perodo eran los estudios de costos y consecuencias. Su caracterstica distintiva es analizar ms de un indicador de resultado y superar en este sentido a los estudios de costo efectividad y de costo utilidad que solamente presentan un indicador de efectividad.** Otro elemento interesante destacado por este autor, es la prdida de importancia relativa de los estudios de costo utilidad, independientemente de que en trminos absolutos, su nmero se haya quintuplicado. Por otra parte, seala tambin la disminucin de los anlisis de costo beneficio. No obstante, es conocido que, en la actualidad, esta modalidad ha experimentado un auge basado en el abandono del llamado enfoque del capital humano, a favor del enfoque de la disponibilidad a pagar, como forma de valorar desde el punto de vista monetario los beneficios de las diferentes opciones evaluadas.1 A pesar de existir una tendencia creciente de las evaluaciones econmicas, los expertos en el tema plantean que an son escasos y limitados los mecanismos de diseminacin de sus resultados si se tiene en cuenta que el peso de los estudios publicados se concentra en el Reino Unido, Estados Unidos y Canad.12 Es preciso sealar que los resultados de las Evaluaciones Econmicas se enmarcan en un contexto, tanto en espacio como en tiempo, de ah que la extrapolacin de resultados sea sumamente difcil en algunos casos e imposible en otros. En Amrica Latina no se cuenta con fuentes apropiadas de informacin cuantitativa sobre los artculos publicados de Evaluacin Econmica en Salud. Debido a ello no se han encontrado estudios que analicen su evolucin. Aunque, es preciso apuntar que en la consulta realizada a la base de datos de la OHE13 al finalizar el 2002, se encontraron 143 trabajos latinoamericanos publicados en idioma ingls, en fuentes consideradas de punta, entre 1992 y 2002. Aunque esta informacin es limitada, brinda una visin de las evaluaciones econmicas que se han llevado a cabo en la regin. El 58,4 % de esos artculos corresponden a Brasil, Argentina y Mxico y el 80,8 % son estudios de costos y consecuencias, anlisis de costos y estudios de costo efectividad.

Actualmente se desarrolla un proyecto con 9 pases latinoamericanos en coordinacin con el Centro de Estudios de la Economa de la Salud y de la Poltica Social (SOIKOS) de Barcelona, la Universidad de York en el Reino Unido y el Centro de Estudios de la Economa Portuguesa (CISEP) para desarrollar y fortalecer la utilizacin de la evaluacin econmica en la toma de decisiones (Nuevas Tecnologas para el Desarrollo de la Evaluacin Econmica en Amrica Latina, NEVALAT). Cuba forma parte de este proyecto de investigacin, en el que se dispone de una pgina web con algunos trabajos recopilados de Amrica Latina en castellano que hasta la actualidad contiene 80 trabajos.14 En Cuba, la salud pblica, gratuita y universal, se asume totalmente como una responsabilidad del Estado. De ah que el mecanismo ms apropiado para enfrentar las condiciones concretas de limitacin en la disponibilidad de recursos se vincule con la elevacin de la eficiencia econmica y, consecuentemente, con la utilizacin de la evaluacin econmica. En este sentido, se han dado pasos importantes para el desarrollo de este instrumento con el fin de apoyar la toma de decisiones. Estudios preliminares 15 han mostrado la existencia de evaluaciones econmicas, sin embargo no se conoce con precisin cuales son las caractersticas de esos estudios en el pas ni su relacin con la toma de decisiones. Es por ello que el objetivo del presente estudio fue realizar un diagnstico de la situacin de la evaluacin econmica en Salud en Cuba.

MTODOS
Se concibi que una primera aproximacin al diagnstico de la evaluacin econmica en Salud conllevara caracterizar esta tcnica, mediante la valoracin de la evolucin en tiempo y espacio de los siguientes elementos: Tipos de evaluaciones econmicas que se realizan. Se parti de que existe una relacin entre la clasificacin de las evaluaciones econmicas y su utilizacin, real o potencial, en la toma de decisiones. Metodologa utilizada y rigor en su aplicacin. Se cont con una metodologa definida y ampliamente aceptada internacionalmente. Su utilizacin rigurosa fortalece la calidad de sus resultados. Interdisciplinariedad. La integracin profesional en su realizacin fue importante en la asimilacin de esta tcnica y su relacin con la toma de decisiones. La interdisciplinariedad en el desarrollo cientfico, que ha sido frecuentemente destacada, es especialmente valiosa en el mbito de la Economa de la Salud. Relacin con la toma de decisiones. Su propsito fundamental en Salud estuvo dirigido a apoyar la toma de decisiones, de ah la importancia de identificar la existencia de esta relacin.

** Algunos anlisis de costo efectividad pueden presentar una gama de medidas del resultado junto con los costos y dejar al encargado de la toma de decisiones crearse su propia opinin sobre la importancia relativa de ellas. Algunos analistas han usado para esta variante de anlisis de costo efectividad, el trmino de anlisis de costos y consecuencias. Presentar varias medidas de resultado constituye un acercamiento til, incluso si el analista luego valora unos resultados frente a otros.

Accesibilidad y diseminacin. Se consider importante que los resultados de las evaluaciones econmicas en Salud sean ampliamente divulgados. La caracterizacin de los elementos antes sealados se enfrent mediante 2 procedimientos, la descripcin de trabajos relacionados con evaluaciones econmicas que se hayan realizado en los ltimos 30 aos y la obtencin de criterios de profesionales vinculados a la actividad econmica.

DESCRIPCIN DE LAS EVALUACIONES ECONMICAS

Para dar salida a la descripcin de los trabajos relacionados con evaluaciones econmicas se localizaron los estudios de este tipo incluidos en las siguientes fuentes de informacin, entre 1972 y 2002: - Base de datos CUMED de INFOMED. - Pgina web de El economista de Cuba de la Asociacin Nacional de Economistas y Contadores de Cuba (ANECC). - Catlogo de Tesis de la Escuela Nacional de Salud Pblica. - Catlogo de Tesis del Instituto Pedro Kour (IPK). - Catlogo de Tesis de la Facultad de Economa de la Universidad de La Habana. - Informes de Evaluaciones Econmicas del rea de Economa del Ministerio de Salud Pblica. (MINSAP). - Archivos individuales de investigadores y profesores de Economa de la Salud. - Archivos de la Secretara de la Escuela Nacional de Salud Pblica. - Documentacin de la Ctedra de Economa de la Salud. La eleccin de los estudios cuando la fuente de informacin estaba informatizada, se realiz mediante bsqueda del trmino costos, dado que este est presente en todas las evaluaciones econmicas. En otros casos, se identificaron por simple inspeccin aquellos que tambin trataban sobre el tema de la evaluacin econmica en Salud. Luego de una primera captacin, se concret una seleccin final de los estudios a describir, para los cuales se analizaron las siguientes variables: Tipo de estudios. Segn un criterio expresamente elaborado para este trabajo, basado en el utilizado por Glvez y lvarez en 1996,16 los trabajos seleccionados fueron agrupados en 3 categoras principales: evaluaciones econmicas propiamente dichas; estudios metodolgicos sobre el tema y documentos que destacan la importancia de

esta tcnica. A su vez, la primera de dichas categoras se clasific segn el criterio de Drummond,17 generalmente aceptado en el mbito cientfico de la Economa de la Salud.*** Con la finalidad de valorar la concordancia de esta clasificacin se compararon los resultados de su aplicacin con los criterios expresados por los autores de los trabajos analizados. Para esto se emple el coeficiente de correlacin intragrupos Kappa. Calidad metodolgica de los trabajos. Se bas en los check list18-20 que utilizan las publicaciones de punta en la especialidad para aceptar la publicacin de los trabajos recibidos. Se aplic solamente a los estudios previamente clasificados como evaluaciones econmicas completas, con la finalidad de valorar su calidad metodolgica. Ao de publicacin. La inclusin de esta variable permite evaluar la evolucin en el tiempo de los estudios de evaluacin econmica en Salud. Profesin de los autores. Se consideraron los siguientes casos: trabajos realizados slo por mdicos, por economistas, por otros profesionales y multidisciplinarios. Provincia de trabajo del primer autor. Este parmetro permite incluir el anlisis de la distribucin espacial de los trabajos estudiados, lo que es especialmente interesante para valorar el grado de desarrollo de la disciplina y su relacin con otros factores espacialmente diferenciales. Presencia de autores extranjeros. En general, la presencia de autores extranjeros refleja la existencia de algn tipo de relaciones de intercambio con otros centros o especialistas fuera del pas. Inters para la toma de decisin. Se consider que esta situacin estaba presente cuando sus autores as lo expresaron explcitamente o cuando declararon haber recibido algn tipo de financiamiento. Fuente. La fuente o lugar de aparicin de los trabajos estudiados consider 3 posibles ubicaciones: revistas, tesis y otros, lo que permite reflejar el grado de acceso a las evaluaciones econmicas por parte de posibles usuarios. Perspectiva del estudio. Se tuvo en cuenta que aparezca declarado el punto de vista analtico desde el que se realiza la evaluacin econmica, como una medida de calidad metodolgica. Costos incluidos. El hecho de que en el estudio se reflejaran los costos calculados es tambin una expresin de su calidad.
CRITERIOS DE PROFESIONALES SOBRE LA SITUACIN DE LA EVALUACIN ECONMICA EN SALUD

En primer lugar, se utilizaron los resultados de la aplicacin a 40 profesionales (decisores, tcnicos y docentes) del rea econmica del Sistema Nacional de Salud en el 2001, de

*** Las categoras utilizadas basadas en Drummond, fueron las siguientes: evaluaciones econmicas parciales, que incluyen descripcin de costos, descripcin de costos y resultados, estudios de eficacia y de efectividad (estas dos ltimas categoras no fueron analizadas en el marco de este trabajo). Las evaluaciones econmicas completas incluyen los estudios de costo beneficio, costo efectividad, minimizacin de costos, costos y consecuencias y costo utilidad.

10

un cuestionario sobre conocimientos en evaluacin econmica como parte de un informe parcial desarrollado en el Proyecto NEVALAT. El cuestionario abord los siguientes aspectos que permiten analizar el grado de conocimiento de profesionales sobre las evaluaciones econmicas en Salud y su relacin con la toma de decisiones: - Necesidad de evaluaciones econmicas para la toma de decisiones. - Clasificacin de las evaluaciones econmicas. - Pasos de una evaluacin econmica. - Costos, obtencin y procesamiento. - Descuentos. Forma de realizarlo. - Anlisis de sensibilidad. Mtodos. - Guas metodolgicas. Nivel de conocimientos. Adems, se aplic la tcnica de grupo nominal21 sobre la pregunta Identificar las fortalezas, debilidades, amenazas y oportunidades para el desarrollo de la evaluacin econmica en Salud en Cuba a un grupo de profesionales del Sistema Nacional de Salud, integrado por 2 contadores, 2 economistas, 1 epidemilogo, 1 bioestadstico, 1 planificador, 1 mdico de familia, mster en economa de la salud, 1 gegrafo economista y 1 estomatlogo, administrador de salud.

RESULTADOS Y DISCUSIN
DESCRIPCIN DE LAS EVALUACIONES ECONMICAS

Luego de comprobados por los autores fueron seleccionados 163 trabajos que presentaban las caractersticas definidas para describir la situacin de la Evaluacin Econmica. Fueron clasificados como evaluaciones econmicas, 102 trabajos; clasificados en la categora de metodolgicos, 10 trabajos y en la de destacar la importancia, 51 trabajos. Su evolucin en el tiempo muestra una tendencia creciente (fig. 1). La mayor cantidad de estudios se concentr en el quinquenio 1996-2002. Segn la clasificacin de los estudios de evaluacin econmica asumida en este trabajo, se pudo apreciar que el 57 % de los estudios revisados constituyeron evaluaciones econmicas parciales. Solamente se apreci el 6 % de evaluaciones econmicas completas, que son estudios de costo efectividad y de costos y consecuencias. No aparece ningn estudio de costo beneficio, costo utilidad ni minimizacin de costos. El 31 % de los estudios se concentr en la necesidad de tener en cuenta los costos en salud como va para alcanzar la eficiencia, es decir, eran estudios que destacan importancia, en los cuales no apareca ningn tipo de clculo de costos. Por ltimo, el 6 % de

T ra b a jo s 1 20 1 08

80

40

36

16

3 0 1 97 2 - 19 8 1 1 98 2 - 19 8 8 P ero d o s 1 98 9 - 19 9 5 1 99 6 - 20 0 2

FIG. 1. Trabajos seleccionados, segn perodos desde 1972 hasta 2002.

11

E v a lu a cion e s e c on m ic as p ar ciales (5 7 % )

D e sta c a im p ortan c ia (3 1% )

M etod o l gi co (6 % ) E v a lu a cion e s e c on m ic as c om p le ta s (6 % )

FIG. 2. Distribucin de los trabajos seleccionados, segn tipo desde 1972 hasta 2002.

los estudios revisados constituyeron orientaciones metodolgicas, de carcter general, sobre evaluaciones econmicas en salud (fig. 2). Al analizar la evolucin de los trabajos en el tiempo se pudo apreciar que las evaluaciones econmicas completas se comenzaron a realizar a partir del ao 1996, al mismo tiempo que aparecieron estudios de carcter metodolgico y se produjo un crecimiento sustancial de los estudios que destacan importancia, lo que permiti constatar el incremento del inters por el tema. Sin embargo, tambin continuaron incrementndose los estudios de tipo parcial, lo que hace suponer que an no se disponen de las condiciones ni herramientas necesarias para desarrollar las evaluaciones econmicas completas (fig. 3). Ello no implica que los estuT ra b a jo s 80

dios parciales sean intiles, porque pueden representar estadios intermedios vitales para la comprensin de los costos y resultados de programas, servicios y tecnologas, entre otros. La clasificacin de parcial solamente indica que no da respuesta a preguntas sobre la eficiencia, de ah la necesidad de estudios completos. En cuanto a la conduccin de los estudios resulta interesante destacar que, entre 1972 y 1988 (fig. 4), fueron llevados a cabo mayoritariamente por mdicos, con una presencia reducida de economistas. A partir de 1989 a 1995, aparecen por primera vez estudios realizados slo por economistas, en su mayora de carcter metodolgico. Se apreci tambin, un incremento de los estudios multidisciplinarios que se hacen mayoritarios en el ltimo perodo. Estudios realizados solamente por economistas se encontraron a partir de 1992. El incremento de la multidisciplinariedad en las evaluaciones econmicas es un hecho positivo si se tiene en cuenta que esta tcnica se nutre en su metodologa del aporte de diferentes disciplinas, lo que puede contribuir a fortalecer la integralidad de los estudios y a elevar los criterios para una acertada toma de decisiones. Las profesiones que prevalecieron en las evaluaciones econmicas completas realizadas son: mdicos, economistas y farmacuticos, en ese orden. Segn tipo de fuente, el 75 % de los estudios fue publicado en revistas, mientras que el resto se corresponde fundamentalmente a tesis de maestras y otros. De las 9 evaluaciones econmicas completas encontradas en Cuba, solamente 3 han sido publicadas en revistas nacionales, 1 constituy una tesis de Maestra de Economa de la Salud y las

60 60

40 32 22 20 9 11 7 3 1 98 2 - 19 8 8 P erod o s D e sta c a im p or ta nc ia M etod o l gico E v a l. e co n . c o m p le ta s E v a l. e co n . p a rc ia le s 1 98 9 - 19 9 5 1 99 6 - 20 0 2 9

7 1 0 1 97 2 - 19 8 1 2

FIG. 3. Trabajos seleccionados, segn tipo y perodos desde 1972 hasta 2002.

12

T ra b a jo s 75

60

50 38

25

20 15 11 5 2 1 1 98 2 - 1 9 8 8 P erod o s M d ic o s M ultid isc ip lin a rio 1 1 98 9 - 1 9 9 5 O tro s 1 99 6 - 2 0 0 2 7 3

0 1 97 2 - 1 9 8 1 E c o n om istas

FIG. 4. Trabajos seleccionados, segn profesiones y perodos desde 1972 hasta 2002.

otras 5 pertenecen a otro tipo de publicacin, bsicamente concentradas en publicaciones de universidades y centros de investigaciones nacionales y extranjeros. El resultado de la aplicacin del ndice de Kappa entre el criterio de clasificacin de los autores de las evaluaciones econmicas y los autores de este trabajo fue bajo, K = 0,26. Esto puede interpretarse como un indicio de baja calidad metodolgica de los trabajos analizados. En 25 casos se encontr que los estudios haban sido clasificados de una forma por sus autores y en realidad correspondan a otro tipo de evaluacin econmica, entre ellos, 6 casos que declararon ser evaluaciones econmicas completas y solamente eran estudios parciales. En 15 estudios no hubo clasificacin alguna por parte de los autores de los trabajos. Como resultado de la revisin a partir de los check list de las 9 evaluaciones econmicas completas encontradas se pudo apreciar que presentaban incongruencias metodolgicas y gran variabilidad en los contenidos, lo que no permiti ningn tipo de comparacin entre estudios para luego tomar decisiones. Las principales limitaciones estaban referidas a la ausencia o falta de claridad de elementos importantes en este tipo de estudio, como son: descripcin de las alternativas, declaracin del horizonte temporal, declaracin del punto de vista establecido en el anlisis, no aparecan claramente definidos los costos y consecuencias relevantes de cada alternativa, no fueron analizados los costos y consecuencias segn distribucin temporal y no fue tenida en cuenta la incertidumbre en las estimaciones de costos y consecuencias.

Segn distribucin geogrfica, los estudios se concentraron en Ciudad de La Habana, Santiago de Cuba y Villa Clara, en ese orden, aunque evaluaciones econmicas completas solamente aparecieron en Ciudad de La Habana y Santiago de Cuba. La presencia mayoritaria de evaluaciones econmicas en estas provincias correspondi con los polos fuertes de investigacin y formacin en Economa de la Salud del pas. En las dos primeras provincias existe tradicin en la docencia de Economa de la Salud con cursos cortos, diplomado y maestra de economa de la salud, adems de celebracin de eventos cientficos de importancia en la disciplina. En el caso de Villa Clara, se pudo apreciar que ha tenido una fuerte actividad cientfica en la disciplina y en el tlimo ao ha desarrollado la formacin en la disciplina en un diplomado y como curso independiente en la Maestra de Salud Pblica. No se encontraron trabajos en las provincias de Matanzas y Las Tunas. Otro hecho importante en la distribucin geogrfica fue que los estudios con ms de un autor, estaban hechos por autores de la misma provincia y en gran parte de los casos, de la misma institucin. Por lo que puede asumirse que la comunicacin entre investigadores de esta esfera en el pas fue limitada. Fueron tambin escasos los trabajos realizados por autores de ms de un pas. Estos solamente fueron encontrados en Ciudad de La Habana. Resulta interesante destacar que en 3 de los estudios considerados como evaluaciones econmicas completas aparecen autores de diversos pases o fueron realizadas en colaboracin con algn centro internacional, lo que apunta a la importancia de fortalecer el intercambio para ganar experiencias y mejorar la calidad de los estudios. En cuanto a una compa13

TABLA. Evaluaciones econmicas completas segn tipo de estudios realizados en otros pases en perodos diferentes Espaa 1969-1999 No. % 15 54 6 12 17,2 62,1 6,9 13,8 Elixhauser et al, 1993 1979-1990 No. % 680 1123 37,7 62,3 Elixhauser et al, 1998 1991-1996 No. % 430 1792 19,4 80,6 Cuba 1972-2002 No. % 9 100,0 -

Tipo de estudio Costo beneficio Costo efectividad Costo utilidad Minimizacin de costos

Fuente: Adaptado de Garca Alts Anna.

racin con estudios realizados en otros pases,22 a pesar de la diferencia en cantidad de trabajos, la estructura del comportamiento de las evaluaciones econmicas completas fue similar, prevalecieron los estudios de costo efectividad (tabla).
CRITERIOS DE PROFESIONALES Y EXPERTOS SOBRE LA SITUACIN DE LA EVALUACIN ECONMICA EN SALUD

Fortalezas - Voluntad Poltica para desarrollar las evaluaciones econmicas. - Motivacin de especialistas en los temas. - Existen algunos especialistas, profesores e investigadores con nivel para llevar a cabo un proceso de sistematizacin de las evaluaciones econmicas. - Sistema de Salud nico e integrado. - Ctedra de Economa de la Salud de la Escuela Nacional de Salud Pblica vinculada a las necesidades del Ministerio de Salud Pblica. Trabajo conjunto. - Consagracin del personal. Oportunidades - Apoyo de la Asociacin Nacional de Economistas y Contadores de Cuba. - Apoyo de la Sociedad Cubana de Economa de la Salud. - Inters de los Ministerios de Economa y Planificacin y de Finanzas y Precios por el desarrollo del tema. - Apoyo de la Organizacin Panamericana de la Salud y otros organismos internacionales. - Vnculos con universidades y centros de prestigio en el tema. Debilidades - Escaso conocimiento de algunos decisores de las posibilidades de la evaluacin econmica como instrumento para la toma de decisiones. - Inestabilidad y carencia de personal econmico en las unidades del sistema. - Limitado nmero de especialistas entrenados en el tema. - Sistema de costos con deficiencias. - Poca divulgacin y promocin de las evaluaciones econmicas que se realizan. - Ausencia de mtodos y herramientas con un previo anlisis de las condiciones concretas del pas para conducir evaluaciones econmicas. - Escasos fondos bibliogrficos. - Limitacin de equipos de computacin y softwares,

Los 40 profesionales que respondieron la encuesta reconocieron la necesidad de la evaluacin econmica para ser tenida en cuenta en la toma de decisiones, 29 no presentaron duda en cuanto a la forma de clasificar los estudios; 34 conocan los pasos para realizar evaluaciones econmicas, aunque solamente 26 los explicaron de forma coherente; 36 manifestaron dificultades en la obtencin y procesamiento de los costos; 38 no conocan cmo aplicar los descuentos en el tiempo y solamente 2 expresaron correctamente la utilidad y forma de realizar los anlisis de sensibilidad. Por ltimo, 6 declararon conocer la existencia de guas metodolgicas para la realizacin de evaluaciones econmicas pero apuntaron que no les resultaban lo suficientemente claras para aplicarlas por estar algo alejadas de su contexto. Las guas metodolgicas que declararon conocer fueron la espaola en primer lugar y luego la canadiense. Esta ltima slo fue explicada por 2 encuestados, pues el resto declar no poder acceder a ellas por limitaciones en el conocimiento del idioma ingls y la escasez de medios en sus puestos de trabajos para acceder a internet. De manera general, todos expresaron la necesidad de un eje conductor para realizar las evaluaciones econmicas en el pas y luego poder emplearlas para adoptar decisiones. Otros elementos que se obtuvieron de esta encuesta fue la necesidad de viabilizar la forma de analizar y aplicar estas tcnicas al contexto cubano, pues su interpretacin a partir de la literatura internacional no siempre resulta fcil. Respecto a la utilizacin en la toma de decisiones manifestaron tener inters en utilizar las tcnicas de evaluacin econmica para la toma de decisiones, aunque consideraron que por las razones anteriormente explicadas su impacto en la toma de decisiones an era limitado. Los resultados de la aplicacin de la tcnica de grupo nominal a expertos en evaluacin econmica fueron las siguientes:
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entre otros, para el desarrollo de evaluaciones econmicas, a pesar del gran esfuerzo que se ha realizado en los ltimos aos. - Las evaluaciones econmicas son costosas per se. No existe un presupuesto dedicado a los estudios de evaluaciones econmicas. Amenazas

- En Amrica Latina tambin es limitado el uso y se

conoce poco de la aplicacin de la evaluacin econmica en Salud en la toma de decisiones. - Incorporar experiencias de otros pases sin analizar las condiciones concretas para la aplicacin en Cuba pudiera generar errores en el proceso de toma de decisiones. Al integrar los resultados del estudio de las evaluaciones econmicas realizadas con los resultados del criterio de profesionales y expertos obtenidos mediante la aplicacin de la tcnica de grupo nominal, se pudo observar que existe en el pas un inters creciente por el desarrollo de las evaluaciones econmicas y que se cuenta con personal capacitado para conducirlas, aunque este an no es suficiente para cubrir las necesidades del sector en el tema. Se reflej que las evaluaciones econmicas completas se realizan fundamentalmente en el mbito acadmico y que el conocimiento de los decisores sobre las potencialidades de estas tcnicas an es limitado. Asimismo, existen incongruencias metodolgicas en los trabajos realizados, por lo que se pudiera inferir la ausencia de un eje metodolgico conductor para realizar estos estudios y que se necesita fortalecer el intercambio entre investigadores. Por otra parte es preciso fortalecer estos estudios en todo el pas, pues existe concentracin de ellos en 2 polos. Al comparar los resultados del presente trabajo con estudios realizados en otros pases,22,23 se apreciaron semejanzas en cuanto a la tendencia creciente en el nmero de evaluaciones econmicas realizadas, independientemente de que en Cuba el nmero fue muy inferior. Respecto a dificultades metodolgicas encontradas, coincidieron en la carencia de un eje conductor para la realizacin de este tipo de trabajos. En algunos pases esto se ha aliviado a partir

de la presencia de guas metodolgicas24,25para conducir las evaluaciones econmicas, las que permiten ganar en rigor cientfico a partir de favorecer la transparencia, la comparacin y la posibilidad de reproducir estudios. Tambin ha ocurrido que a nivel internacional, se ha podido constatar en estudios realizados26-28 que en el impacto de las evaluaciones econmicas en la toma de decisiones, existen barreras de carcter metodolgico, de carcter administrativo y de carcter prctico. Entre otros elementos se seala la necesidad de diseminacin de las evaluaciones econmicas y que estos anlisis tambin se produzcan de forma oportuna para la toma de decisiones, pues son costosos y pueden durar largos perodos de tiempo. Estas ltimas afirmaciones son igualmente vlidas para el caso cubano. Puede considerarse finalmente que aunque se aprecia un incremento sostenido en el tiempo de las evaluaciones econmicas en Cuba, todava son escasas las evaluaciones econmicas completas, las que son conducidas fundamentalmente por mdicos y economistas (en equipos multidisciplinarios) y se concentran en Ciudad de La Habana y Santiago de Cuba. No ha existido un intercambio sistemtico entre los investigadores del pas en cuanto a la aplicacin y el uso de la evaluacin econmica y tampoco existe un amplio intercambio con otros pases. La relacin entre la evaluacin econmica y la toma de decisiones ha sido insuficiente pues son las evaluaciones econmicas completas las que brindan una verdadera medida de la eficiencia y en el pas son muy escasas. Los estudios encontrados tienen una variabilidad metodolgica que no permite establecer comparaciones, la falta de transparencia en la obtencin de los costos es una de las debilidades ms comunes en las evaluaciones econmicas analizadas. Se reconoce por los profesionales, la necesidad de la evaluacin econmica para fortalecer la toma de decisiones en salud y se expresa la necesidad de un eje metodolgico conductor y otras herramientas tcnicas para viabilizar el desarrollo de las evaluaciones econmicas en Salud. Por otra parte, an son limitados los recursos humanos entrenados para conducir con calidad las evaluaciones econmicas y debe continuar prestndose atencin a la inestabilidad del personal econmico en el Sistema Nacional de Salud.

SUMMARY: The Economic Evaluation in Health care has consolidated as a tool for decision-making. The present paper is aimed at making a diagnosis of the situation of the Economic Evaluation in Health Care in Cuba. Elements like classification, methodology, rigorous application, interdisciplinary links, relation with decision making, accessibility and dissemination of these studies. The above-mentioned elements were characterized by means of two procedures: description of economic evaluations performed in the last 30 years and the criteria obtained from professionals linked to the economic field. Some of the main findings are increased use of this technique in Cuba, full economic evaluations are still few. Their relation with the decision making is insufficient since decisions are the ones that provide in fact the real measurement of efficiency. The professionals recognized the need of economic evaluation for strengthening decision making process in health care; additionally, the paper stated the need for a
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driving methodological axis and other technical tools to expedite the development of economic evaluation in the health care sector. Subject headings: ECONOMIC ANALYSIS; COST-BENEFIT ANALYSIS; COST-EFFICIENCY ANALYSIS; DECISION MAKING; HEALTH ECONOMICS; ECONOMICS, MEDICAL.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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