MINISTRIO DA SADE

Guia para
profissionais de sade
sobre preveno da malria em viajantes

Braslia - DF

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Diretoria Tcnica de Gesto

Guia para
profissionais de sade
sobre preveno da malria em viajantes
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia DF 2008

 2008 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1 edio 2008 5.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Diretoria Tcnica de Gesto Organizao: Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Malria Produo: Ncleo de Comunicao Endereo: Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, 1 andar, Sala 134 CEP: 70058-900, Braslia/DF E-mail: svs@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/svs Elaborao: Melissa Mascheretti Ambulatrio dos Viajantes HC. FMUSP Tnia Chaves Ambulatrio dos Viajantes HC. FMUSP e Ncleo de Medicina do Viajante IIER Colaborao: Ana Carolina Faria e Silva Santelli CGPNCM/DIGES/SVS Jos Lzaro de Brito Ladislau CGPNCM/DIGES/SVS Guilherme Abbad Silveira CGPNCM/DIGES/SVS Mrcio Henrique de Oliveira Garcia CIEVS Roberto Montoya OPAS Carlos Jos Mangabeira da Silva CGPNCM/DIGES/SVS Cristiano Gregis ANVISA Karla Freire Baeta ANVISA Paola Marchesini OPAS Cor Jesus Fernandes Fontes UFMT

Reviso: Este documento foi discutido e revisado pelos membros da Cmara Tcnica de Teraputica do Programa Nacional de Controle da Malria da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade. Produo editorial: Coordenao: Fabiano Camilo Capa, projeto grfico, diagramao e reviso: All Type Assessoria Editorial Ltda Apoio: Organizao Pan-Americana da Sade OPAS Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretoria Tcnica de Gesto. Guia para profissionais de sade sobre preveno da malria em viajantes / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Diretoria Tcnica de Gesto. Braslia : Ministrio da Sade, 2008. 24 p. : il. color. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 978-85-334-1538-6 1. Malria. 2. Agravos sade. 3. Vigilncia epidemiolgica. I. Ttulo. II. Srie. CDU 616.9

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2008/1044 Ttulos para indexao: Em ingls: Guide for health professionals about malaria prevention in travelers Em espanhol: Gua para profesionales de salud sobre prevencin de malaria en viajeros

Sumrio

Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Medidas de preveno para reduzir o risco de malria . . . . . . . . . . . . . . . 8 Avaliao do risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Epidemiologia e reas de risco de adquirir malria . . . . . . . . . . . . . . 8 Risco individual do viajante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 reas de risco de P falciparum resistente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 . Proteo contra picadas de insetos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Diagnstico e tratamento precoces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Quimioprofilaxia e tratamento auto-administrado . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Quimioprofilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Tratamento auto-administrado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Concluso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

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Apresentao
O Ministrio da Sade, por meio do Centro de Informaes Estratgicas e Respostas em Vigilncia em Sade (CIEVS), promove uma ampla discusso sobre o tema Sade do Viajante com todas as reas tcnicas da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), Agncia Nacional de Vigilncia em Sade (Anvisa), secretarias estaduais e municipais de sade, universidades, centros colaboradores, ambulatrios de viajantes e centros de informao em sade do viajante. O objetivo construir uma Poltica Nacional de Ateno Sade do Viajante, adequada ao novo Regulamento Sanitrio Internacional (RSI 2005). O Programa Nacional de Controle da Malria (PNCM)/SVS e a Anvisa publicam este guia para fortalecer as aes de preveno da malria e divulgar as recomendaes queles que se deslocam para reas de transmisso da doena, seja no territrio nacional ou internacional. Esta publicao faz parte de uma poltica consistente de controle da malria no Pas e contribuir na continuidade dos bons resultados sobre a preveno da doena no Brasil. No ano de 2007 em relao a 2005, a reduo de casos de malria foi de 24%, sendo que de janeiro a setembro de 2008 em relao ao mesmo perodo de 2007 a reduo foi de 34%.

Gerson Penna Secretrio de Vigilncia em Sade

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Introduo
Uma viagem pode expor o indivduo a agravos sade, como acidentes, violncia, riscos relacionados s condies ambientais e transmisso de doenas infecciosas. Os riscos de adoecimento durante uma viagem so variveis e dependem (i) de caractersticas do indivduo: idade, gnero, estado atual de sade, portador de condies especiais, utilizao de medicamentos, antecedentes vacinais; (ii) da viagem: meio de transporte, poca do ano, roteiro, durao, tipo de atividade, condies de alojamento; e (iii) do local de destino: clima, fuso horrio, altitude, segurana, condies socioeconmicas, disponibilidade de assistncia mdica, prevalncia de doenas infecciosas. De acordo com a Organizao Mundial do Turismo (OMT), cerca de 800 milhes de pessoas, por ano, atravessam as fronteiras internacionais e so notificados cerca de 10.000 a 30.000 casos importados de malria na Europa, em viajantes que se deslocaram para regies endmicas. Os indicadores de transmisso de malria atualmente disponveis constituem instrumentos importantes para a avaliao e conhecimento dos riscos de transmisso da doena em populaes de regies endmicas. Entretanto, esses valores entre indivduos que se deslocam de reas no endmicas para reas de transmisso de malria so pouco conhecidos. Recente publicao da Sociedade Internacional de Medicina de Viagem demonstrou os principais agravos sade em viajantes aps viagens a regies tropicais, a malria, em nmeros absolutos, foi o principal diagnstico de febre no retorno, particularmente em indivduos procedentes da frica subsaariana e Amrica Central. Atualmente, a poltica de preveno da malria recomendada pela Organizao Mundial de Sade (OMS) consiste em reconhecer os riscos de transmisso, evitar picadas de mosquito, diagnstico e tratamento precoces, uso de quimioprofilaxia (QPX) e/ou tratamento auto-administrado, quando indicado.

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Medidas de preveno para reduzir o risco de malria

As recomendaes sero sistematizadas de forma didtica em: a) Avaliao do risco b) Preveno contra picadas de mosquitos c) Diagnstico e tratamento precoces d) Quimioprofilaxia e/ou tratamento auto-administrado Avaliao do risco Epidemiologia e reas de risco de adquirir malria A primeira avaliao deve ser a estimativa do risco de o viajante adquirir malria no destino. A Incidncia Parasitria Anual (IPA), a proporo de casos de malria por Plasmodium falciparum, a rea especfica de transmisso da malria e a disponibilidade de rede de diagnstico e tratamento nas proximidades do destino fornecem informaes importantes para estimar o risco de o viajante adquirir malria na regio a ser visitada. A OMS classifica as reas de transmisso de malria a partir da IPA (casos por 1.000 habitantes): IPA de 0 sem transmisso autctone IPA >0 a <1 baixa endemicidade IPA de 1 e mais alta endemicidade Visitar reas com alto risco de transmisso de P. falciparum e/ou com a presena de transmisso em permetro urbano e/ou localidades onde o acesso ao diagnstico e tratamento seja superior a 24 horas indica risco elevado de adquirir malria e desenvolver formas graves da doena. Ressalta-se que esses indicadores so dinmicos nas regies de transmisso de malria e o profissional deve buscar informaes atualizadas. Segundo dados da literatura (OMS, The Global Surveillance Network of the International Society of Travel Medicine GeoSentinel and Centers for Disease Control and Prevention, e European Network on Imported Infectious Disease
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Surveillance TropNetEurop), as regies da frica subsaariana (frica Ocidental incluindo permetro urbano), Papua Nova Guin, Repblica Dominicana e Haiti so consideradas as principais reas de risco de transmisso de malria por P. falciparum para viajantes.
Figura 1. reas de transmisso de malria no mundo, 2007

reas com transmisso de malaria reas com risco limitado de transmisso de malaria reas sem transmisso de malaria

Fonte: OMS

No Brasil, 99,9% da transmisso da malria concentra-se na regio da Amaznia Legal. O Sistema de Informao Epidemiolgica da Malria (Sivep-Malria) disponibiliza informaes atualizadas das localidades com transmisso de malria na Amaznia Legal, pelo site: <http://dw.saude.gov.br>.

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Figura 2.

Incidncia Parasitria Anual (IPA), Amaznia Legal, 2007

Fonte: Sivep-Malria/SVS/MS.

Risco individual do viajante Para determinar o risco individual de adquirir malria necessrio que o profissional obtenha informaes detalhadas sobre a viagem. Roteiros que incluam as caractersticas descritas abaixo so aqueles que oferecem risco elevado de transmisso e, conseqentemente, de manifestao de malria grave ao viajante.

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SITUAES DE RISCO ELEVADO

Itinerrio da viagem: destino que inclua locais com nveis elevados de transmisso de malria e/ou transmisso em permetro urbano. Objetivo da viagem: viajantes que visitam amigos e parentes e/ou realizam atividades do pr-do-sol ao amanhecer. Condies de acomodao: dormir ao ar livre, em acampamentos, barcos, ou habitaes precrias sem proteo contra mosquitos. Durao da viagem: perodo da viagem maior que o perodo de incubao da doena, ou seja, permanecer no local tempo maior que o perodo mnimo de incubao da doena (sete dias). poca do ano: viagem prxima ao incio ou trmino da estao chuvosa. Altitude do destino: destinos at 1.000 m de altitude. Acesso ao sistema de sade no destino distante em mais de 24 horas.

Os indivduos de reas onde a malria no endmica1, assim como, crianas menores de cinco anos de idade, gestantes, idosos, esplenectomizados e pessoas vivendo com HIV/SIDA, neoplasias e transplantes apresentam risco elevado de doena grave. Deve-se ter especial ateno com os viajantes que visitam amigos e parentes, pois habitualmente subestimam os riscos de adquirir malria, no adotam as medidas de proteo aumentando o risco de adquirir malria e suas complicaes. Independentemente do risco de exposio malria, o viajante deve ser informado sobre as principais manifestaes da doena e orientado a procurar assistncia mdica imediatamente ao apresentar qualquer sinal ou sintoma.

Residentes de reas endmicas podem apresentar sucessivas infeces e gradualmente adquirem imunidade contra malria. Esta imunidade inclui o desenvolvimento de mecanismos que podem matar os parasitos ou impedir a sua replicao no hospedeiro, contribuindo para o no surgimento de apresentaes clnicas grave da doena neste grupo. Esta imunidade adquirida tende a ser perdida com o afastamento da rea endmica e de novas exposies ao parasito.

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reas de risco de P falciparum resistente . Outra informao importante o padro de resistncia do P. falciparum s principais drogas antimalricas (cloroquina, sulfadoxina/pirimetamina, mefloquina) no destino (Figura 3). A Rede Amaznica de Vigilncia da Resistncia s Drogas Antimalricas (RAVREDA), criada em 2001 com o objetivo de monitorar a resistncia aos antimalricos em toda a regio amaznica descreveu, em estudos recentes, o padro de resistncia dos parasitos na Bacia Amaznica (Tabela 1). No Brasil (Amap, Amazonas e Par), a avaliao do esquema de tratamento com quinino+doxiciclina apontou eficcia inferior a 90%, abaixo do limiar recomendado pela OMS. Atualmente, as principais regies do mundo onde ocorrem a multirresistncia compreendem reas de fronteira da Tailndia, Camboja e Miamar, Oceania e frica Ocidental. Informaes atualizadas sobre resistncia antimalrica podem ser encontradas nos sites: <http://www.who.int> e <http://www.cdc.gov/travel>.

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Figura 3.

Resistncia de P falciparum a drogas antimalricas, centros sentinelas . at 2004 (OMS/ Roll Back Malaria)

Areas com transmisso de malaria (alta e baixa) P. falciparum resistente cloroquina P. falciparum resistente sulfadoxina/pirimetamina Registro de falhas terapeutica mefloquina em malaria por P. Falciparum reas sem transmisso de malaria

Source: WHO, 2005

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Tabela 1.

Estudos de avaliao de eficcia de drogas antimalricas para o tratamento de malria P falciparum no complicada nas Amaznia . RAVREDA-AMI 2002 2006*
Droga
AT+LM

Pas

Ano estudo
2005 2005 2005 2002-2004 2002-2003 2003 2004 2002-2003 2003 2004 2002-2003 2004 2004 2003 2005 2002-2003 2003 2002-2003 2005 2004 2005 2002 2002 2002-2003 2002 2003 2002 2004 2004 2002 2003

N de estudos
1 4 2 5 3 2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2

Falha teraputica (%) Mediana

0 6,5 14,5 38 2,2 2 2,2 0 0 47 0 0 0 80 0 0 1,2 0 3,6 90 12 18 2 1,9 7 0 0 88 9,6 76 9,6 100 22,2 82 9,6 94 9,6 2 1,9 6 2 3 1,9 5 2 1 11 15 0 1,9 0 9 18 57 2,3 2,1 6,4 4,7 12,7 23 1,1 1,9 1,1 7,5 16,2 42 2,2 2 4,3

Intervalo Mnimo Mximo

Percentil 25th 75th

BRASIL

MQ Q+DOX AQ AQ+SP AS+SP MQ MQ+SP SP AQ AQ+SP AS+SP

COLMBIA**

EQUADOR**

AT+LM CQ CQ+SP SP AS+MQ

GUIANA

AT+LM MQ CQ SP AS+DOX AS+MQ AT+LM MQ AS+MQ AT+LM CQ Q+PQ

PER

SURINAME

VENEZUELA

AT= artemether; LM= lumefantrina; MQ= mefloquina; Q= quinino; DOX= doxiciclina; AQ= amodiaquina; SP= sulfadoxina/pirimetamina; AS= artesunato; CQ= cloroquina. *Rede Amaznica de Vigilncia da Resistncia s Drogas Antimalricas (RAVREDA) em trabalho conjunto com Ministrios da Sade, Centros de Pesquisa e Servios de Sade, apoio tcnico Organizao Pan-Americana da Sade OPS/OMS e apoio financeiro da Agncia dos Estados Unidos da Amrica para Desenvolvimento Internacional (USAID) por meio da Iniciativa Amaznica para a Malaria (AMI). **Estudos na Colmbia e Equador ocorreram na costa do pacfico e norte da Colmbia. OBS: Peru e Bolvia avaliaram ACT e primeira linha de tratamento entre 1999-2001 antes da constituio oficial da RAVREDA usando o mesmo protocolo e metodologia que os estudos RAVREDA-AMI.

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Proteo contra picadas de insetos As medidas de proteo contra picadas de mosquitos devem ser enfaticamente recomendadas a todos os viajantes com destino a reas de risco de malria, e incluem: Informao sobre o horrio de maior atividade de mosquitos vetores de malria, do pr-do-sol ao amanhecer. Uso de roupas claras e com manga longa, durante atividades de exposio elevada. Uso de medidas de barreira, tais como telas nas portas e janelas, ar condicionado e uso de mosquiteiro impregnado com piretrides. Uso de repelente. Os principais produtos disponveis no mercado nacional base de dietilmetaloamida (DEET) possuem concentraes que variam de 7 a 12% e devem ser reaplicados, pelo menos, a cada duas horas. J existem disponveis, em algumas redes de distribuio no pas, novos produtos com concentraes mais elevadas (DEET 20%, 35% e 50%). Esses produtos permitem reaplicaes com intervalos maiores, podendo ser aplicados a cada cinco horas para aqueles com concentrao de 50%. Diagnstico e tratamento precoces O acesso precoce ao diagnstico e tratamento tambm estratgia importante para a preveno de doena grave e da morte de malria por P.falciparum. Portanto, fundamental reconhecer, previamente, se no destino a ser visitado, o viajante ter acesso ao servio de sade em menos de 24 horas. O principal mtodo para o diagnstico da malria a pesquisa de hematozorios em sangue perifrico (gota espessa). um mtodo simples, de baixo custo, execuo rpida e de elevadas sensibilidade e especificidade. No Brasil, a rede de diagnstico e tratamento de malria encontra-se distribuda nos principais destinos tursticos da Amaznia Legal, permitindo o acesso do viajante ao diagnstico e tratamento precoces. Viajantes em uso de quimioprofilaxia (QPX) devem realizar pesquisa de hematozorio em sangue perifrico (gota espessa) ao trmino da profilaxia, mesmo
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que assintomticos e, a qualquer tempo, caso apresentem quaisquer sintomas de doena. Nas regies em que a malria no endmica, tem-se observado manifestaes graves da doena, possivelmente pelo retardo da suspeita clnica, do diagnstico e do tratamento. Portanto, o viajante deve ser conscientizado de que na ocorrncia de febre at seis meses aps a sada da rea de transmisso de malria, o mesmo deve procurar servio mdico especializado. Quimioprofilaxia e tratamento auto-administrado Quimioprofilaxia Outra medida de preveno da malria a quimioprofilaxia (QPX), que consiste no uso de drogas antimalricas em doses subteraputicas, a fim de reduzir formas clnicas graves e o bito devido infeco por P. falciparum. Os estudos disponveis na literatura, que avaliam as principais drogas utilizadas para QPX, demonstram eficcia entre 75 a 95% dessa medida preventiva, de acordo com o esquema utilizado, a espcie de Plasmodium e a adeso do paciente. A maior parte dos estudos foi realizada em grupos de deslocamentos humanitrios, especialmente tropas militares, que se deslocam para regies com predomnio de P. falciparum. Provavelmente nesses casos, a adeso ao esquema de QPX melhor, diferentemente do que se observa em situaes individualizadas em que a QPX prescrita a viajantes. Atualmente existem quatro drogas recomendadas para a QPX: doxiciclina, mefloquina, a combinao atovaquona/proguanil e cloroquina. As duas primeiras apresentam ao esquizonticida sangnea e a combinao atovaquona/proguanil possui ao esquizonticida sangnea e tecidual. Vale ressaltar, entretanto, que nenhuma dessas drogas apresenta ao contra esporozotos ou hipnozotos (formas latentes hepticas), no prevenindo, portanto infeco pelo Plasmodium sp ou recadas por P. vivax ou P. ovale.. A QPX deve ser indicada quando o risco de doena grave e/ou morte por malria P. falciparum for superior ao risco de eventos adversos graves relacionados s drogas utilizadas.
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Algumas situaes so fundamentais para avaliar a indicao de quimioprofilaxia: Probabilidade alta de exposio transmisso de malria. Visita a localidades com indicadores elevados de transmisso de malria. Presena de transmisso de malria no permetro urbano do local de destino. Elevada incidncia de malria por P. falciparum no destino. Existncia de resistncia antimalrica na regio. Possibilidade de acesso a servio de sade superior a 24 horas do incio dos sintomas. Caso o viajante faa parte de grupo especial e/ou seja portador de doena. Durao da viagem menor que seis meses. A avaliao dessas situaes possibilita estimar o risco de o viajante adquirir doena grave e/ou morrer de malria, indicando, portanto, o uso ou no de QPX. Uma vez indicada a QPX, o viajante deve ser orientado de forma clara e objetiva sobre o esquema a ser seguido, importncia da adeso e os possveis eventos adversos relacionados droga antimalrica. Deve-se tambm reforar a necessidade de manuteno do esquema antimalrico aps a sada da rea de transmisso (ver tabela 4). Por fim, deve-se salientar que embora os antimalricos possam reduzir acentuadamente o risco de apresentar as formas graves da doena, nenhuma das drogas utilizadas na QPX garante total proteo contra a doena, devendo o viajante procurar ateno mdica ao menor sintoma de doena, para a oportuna investigao diagnstica. Uma vez que a QPX no capaz de prevenir infeco por Plasmodium, tem-se observado casos de malria oligossintomtica, com parasitemia baixa, em indivduos em uso de drogas profilticas. Portanto, os viajantes que usarem esquema profiltico devem ser orientados a procurar o servio de ateno ao viajante ou centro de diagnstico de malria aps o seu retorno, independentemente da presena ou no de sintomas de doena. Nessa visita deve ser feita a avaliao mdica e pesquisa de hematozorio em sangue perifrico (gota espessa), preferencialmente aps o trmino da QPX.

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Aos viajantes de longa permanncia, que ficaro em rea de transmisso de malria por mais de seis meses, no se recomenda o uso de QPX. O mesmo vale para aqueles que realizam deslocamentos consecutivos e/ou intercalados por perodo prolongado. Estudos recentes apontam a baixa adeso desses grupos de viajantes aos esquemas de QPX como a principal causa de falha da profilaxia. Alm disso, existem poucos estudos de avaliao de segurana para o uso prolongado dessas drogas. Uma possvel alternativa, indicada nessas situaes, o tratamento antimalrico auto-administrado (ver item Tratamento auto-administrado). Muitas vezes o profissional que prescreve QPX pode ter a falsa sensao de estar tomando a melhor medida para prevenir malria. Entretanto, a indicao de QPX no o exime da responsabilidade de que esta deciso parte de um conjunto de medidas preventivas da doena e envolve diversos aspectos, como: Conhecimento atualizado das reas de transmisso de malria e perfil de resistncia dos Plasmodium sp s drogas antimalricas. O entendimento sobre os eventos adversos das drogas antimalricas. Contra-indicaes relativas e absolutas aos antimalricos. Disponibilidade e custo das drogas no mercado. Uso racional de drogas antimalricas. Portanto, embora a QPX parea uma medida simples e fcil, deve-se ressaltar a todo profissional envolvido na orientao de viajantes que a QPX parte da combinao de vrias medidas e no deve ser usada como medida isolada. Atualmente no Brasil, as drogas disponveis para o uso em QPX so doxiciclina, mefloquina, cloroquina (Tabela 2 Drogas antimalricas utilizadas para quimioprofilaxia em viajantes (Adaptado de World Health Organization (2006))

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QUIMIOPROFILAXIA
A QPX deve ser indicada quando o risco de doena grave e/ou morte por malria P. falciparum for superior ao risco de eventos adversos graves relacionados as drogas utilizadas. A avaliao das situaes possibilita estimar o risco do viajante adquirir doena grave e/ou morrer de malria, indicando, portanto, o uso ou no de QPX A indicao de QPX no o exime da responsabilidade de que esta deciso parte de um conjunto de medidas preventivas da doena e envolve diversos aspectos

Tratamento auto-administrado O tratamento auto-administrado consiste na utilizao de esquemas de tratamento pelo prprio viajante. Considerada uma alternativa para preveno de formas clnicas graves e morte por malria, deve ser reservada excepcionalmente a situaes de risco elevado de infeco por P. falciparum e onde no esteja disponvel assistncia mdica diagnstica num perodo de 24 horas aps o aparecimento dos sintomas. Essa alternativa de preveno deve ser informada ao viajante, a fim de que o mesmo compreenda claramente as manifestaes clnicas da doena, quando suspeitar de malria e o momento em que este recurso deve ser utilizado. Devese ressaltar que mesmo utilizando essa medida, a busca por assistncia mdica imperativa, a fim de se confirmar o diagnstico o mais breve possvel. O tratamento auto-administrado pode ser usado para viajantes em uso ou no de QPX. Para indivduos em uso de QPX, o auto-tratamento deve ser realizado com uma droga diferente daquela que est sendo usada na QPX.

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Tabela 2.

Drogas antimalricas utilizadas para quimioprofilaxia em viajantes

Posologia
1,5mg sal/kg dose Dose adulto: 100mg/dia

Nome genrico
Doxiciclina (100mg/cp)

Durao da QPX
Iniciar 1 dia antes da viagem e manter at 4 semanas aps o retorno.

Mefloquina* (250mg/cp)

5 mg/kg/ semana Dose adulto: 250mg/semana

Iniciar pelo menos 1 semana* (preferencialmente 2 a 3 semanas) antes da viagem e manter at 4 semanas aps o retorno.

Cloroquina** (150mgde cloroquina base/cp)

Dose adulto: 300mg/semana ou 600mg/ semana divididas em 100mg/dia durante 6 dias da semana

Iniciar 1 semana antes da viagem e manter at 4 semanas aps o retorno.

Atovaquona/ Proguanil*** (Infantil: 62,5 mg+25mg/cp) (Adulto: 250mg+100mg/cp)

Dose adulto: 11-20Kg: 1 cp infantil/dia 21-30Kg: 2cp infantil/dia 31-40Kg: 3cps infantil/dia >40Kg: 1cp adulto/dia

Iniciar 1 dia antes da viagem e manter at 7 dias aps o retorno.

cp= comprimido. *A profilaxia com mefloquina pode ser iniciada uma semana antes da viagem, porm em virtude dos eventos adversos graves ocorrerem habitualmente at a terceira dose, sugere-se iniciar trs semanas antes da viagem a fim de monitor-los. Alternativamente, pode-se utilizar mefloquina na dose de ataque de 750mg dose nica e iniciar o esquema com 250mg semanal. **A cloroquina indicada apenas para regies onde o P falciparum sensvel cloroquina (atualmente . Haiti e Repblica Dominicana). *** No disponvel no Brasil. Fonte: Adaptado de World Health Organization (2006).

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Contra-indicao
Gestantes, crianas menores de 8 anos, amamentao, hipersensibilidade droga, disfuno heptica.

Comentrios adicionais
Eventos adversos Irritao gastrointestinal, fotossensibilidade, candidases. Interao medicamentosa: Aumento da atividade anticoagulante (uso concomitante de warfarina). Reduo de nveis sricos em associao com carbazepina e fenitona. A doxiciclina reduz temporariamente o efeito de contraceptivos orais derivados de estrgenos. Pode reduzir a ao da vacina oral contra febre tifide, se administrada simultaneamente. Eventos adversos Tontura, cefalia, nuseas, dor abdominal e diarria. Ocasionais: insnia, alucinaes, alterao da coordenao, alterao do humor, agitao, agressividade, reaes paranides. Interao medicamentosa: Aumento do nvel srico na administrao concomitante com metoclopramida, ampicilina ou tetraciclinas. Deve ser administrada com intervalo > 12h do tratamento com quinino; uso concomitante com drogas cardiotxicas apenas sob superviso mdica; vacinas de bactrias vivas atenuadas (clera, tifide) devem ser administradas no mnimo 3 dias antes. Eventos adversos: Distrbio gastrointentinal, cefalia, raramente convulses. Interaes medicamentosas: Toxicidade aumentada com uso concomitante com mefloquina, moxifloxacina, amiodarona e digoxina. Diminuio da produo de anticorpos contra a vacina de clula diplide anti-rbica intradrmica.

Gestantes no primeiro trimestre, hipersensibilidade a droga, hipersensibilidade ao quinino, distrbio neuropsiquitrico, epilepsia, distrbio de conduo cardaca, uso de halofantrina ou mefloquina nas ltimas 4 semanas. No recomendado para profissionais que desempenhem atividades de coordenao fina como pilotos, operadores de mquinas e mergulhadores

Hipersensibilidade a droga, epilepsia, psorase, miastenia gravis

Gestantes, hipersensibilidade a droga, insuficincia renal (clearance de creatinina <30 mL/min).

Eventos adversos: Distrbios gastrintestinais, raras ulceraes orais. Interaes medicamentosas: Diminuio da concentrao plasmtica com administrao concomitante com metroclopramida, rifampicina, ou tetraciclinas. Poucos estudos com uso por mais de 3 meses; custo elevado

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O tratamento auto-administrado um recurso que permite minimizar o uso prolongado de drogas antimalricas utilizadas na QPX. Pode ser indicado excepcionalmente para viajantes capazes de entender o quadro clnico da malria e nas seguintes situaes: Deslocamento para reas remotas com transmisso de malria por P. falciparum e de difcil acesso a servios de sade. Deslocamento, por curtos perodos, porm com freqncia, para reas remotas com transmisso de malria por P. falciparum. Permanncia na rea por um perodo maior que seis meses. Contra-indicao ou recusa ao esquema de QPX. A escolha do esquema teraputico deve levar em considerao o padro de resistncia do P. falciparum na regio a ser visitada.
Tabela 3. Drogas antimalricas recomendadas para tratamento autoadministrado de malria no complicada em viajantes
Posologia
1,5mg/kg +12mg/kg 12/12h por 3 dias Dose: 5 a 14kg: 1cp de 12/12h, 3 dias 15 a 24kg: 2cps de 12/12h, 3 dias 25 a 34 kg: 3cps de 12/12h, 3 dias > 35kg: 4cps de 12/12h, 3 dias 25 mg/kg/dia, 3 dias + 3,3 g/kg/dia 5 dias

Nome genrico
Artemether/lumefantrina (20mg+120mg/cp)

Contra-indicao

Comentrios adicionais

Gestantes no primeiro Maior absoro quando trimestre, menores ingerida com alimentos de 6 meses de idade, gordurosos (leite). hipersensibilidade a droga.

Quinina*+doxiciclina** (325mg/cp; 100mg/cp)

Hipersensibilidade a droga. Doxiciclina contraindicada em gestantes e crianas menores de 8 anos de idade. Hipersensibilidade a droga.

Descrio de P falciparum . resistente droga.

Quinina*+clindamicina (325mg/cp; 150 ou 300mg/cp)

25 mg/kg/dia, 3 dias + 20 mg/kg/dia, de 12/12h por 7 dias

Indicado para gestantes. Descrio de P falciparum . resistente droga.

*OMS recomenda quinina na dose de 10mg/kg/dose de 8/8h durante 7 dias. **A doxiciclina contra-indicada em gestantes e menores de 8 anos. Fonte: Adaptado de World Health Organization (2006).

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Guia para profissionais de sade sobre preveno da malria em viajantes

Concluso
Diante da complexidade que envolve as medidas de preveno da malria em viajantes, recomenda-se uma avaliao criteriosa do risco de transmisso da malria nas reas a serem visitadas, para a adoo de medidas preventivas contra picadas de insetos, bem como procurar conhecer o acesso rede de servios de diagnstico e tratamento da malria na rea visitada. A QPX deve ser reservada para situaes especficas, na qual o risco de adoecer de malria grave por P. falciparum for superior ao risco de eventos adversos graves relacionados ao uso das drogas quimioprofilticas. De forma ainda mais criteriosa e, em casos excepcionais, poder ser indicado o tratamento auto-administrado, cuja prtica dever obedecer a uma rigorosa orientao ao viajante. No caso do Brasil, devido situao epidemiolgica da malria com baixa Incidncia Parasitria Anual (IPA) nos principais pontos tursticos, predomnio de P.vivax em toda a rea endmica, baixa eficcia da profilaxia para essa espcie de Plasmodium e pela ampla distribuio da rede de diagnstico e tratamento para malria, no se indica a QPX para viajantes em territrio nacional. Entretanto, a QPX poder ser, excepcionalmente, recomendada para viajantes que visitaro regies de alto risco de transmisso de P.falciparum na Amaznia Legal, que permanecero na regio por tempo maior que o perodo de incubao da doena (e com durao inferior a seis meses) e em locais cujo acesso ao diagnstico e tratamento de malria estejam a mais de 24 horas. Por fim, importante frisar que o viajante que se desloca para reas de transmisso de malria deve procurar orientao de preveno antes da viagem e acessar o servio de sade caso apresente sintomas de malria dentro de seis meses aps retornar de uma rea de risco de transmisso da doena, mesmo que tenha realizado quimioprofilaxia.

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Referncias
ABATI, P. et al. Malria Falciparum em grupo de militares brasileiros em uso de quimioprofilaxia com mefloquina aps retorno de misso de Paz no Haiti em 2004 e 2006. Rev. Soc. Bras. Med. Tropical, [S.l.], n. 40, p. 141, 2007. Suplemento 1. ARMENGAUD, M. Arguments against Chemoprophylaxis in Areas at Low Risk for Chloroquine-Resistant Plasmodium falciparum. J Travel Med., [S.l.], v. 2, n. 1, p. 4-5, 1 Mar. 1995. BEHRENS, R. H. et al. The low and declining risk of malaria in travellers to Latin America: is there still an indication for chemoprophylaxis? Malar J., [S.l.], v. 23, n. 6, p. 114, Aug. 2007. BEHRENS, R. H. et al. TropNetEurop. Malaria prophylaxis policy for travellers from Europe to the Indian Subcontinent. Malar J., [S.l.], v. 5, n. 7, 1 Feb. 2006. BLOLAND, P. B. Drug resistance in malaria. Geneva: World Health Organization, 2001. CANADA. Health Canada. Canadian recommendations for the prevention and treatment of malaria among international travellers. [S.l.]: CCDR, 2004. v. 30S1, 62 p. CHIODINI, P. et al. Guidelines for malaria prevention in travellers from the United Kingdom. London: Health Protection Agency, 2007. FRANCO-PAREDES, C.; SANTOS-PRECIADO, J. I. Problem pathogens: prevention of malaria in travellers. The Lancet Infectious Diseases, [S.l.], v. 6, n. 3, p. 139-149, Mar. 2006. FREEDMAN, D. O. et al. GeoSentinel Surveillance Network. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travelers. N Engl J Med., [S.l.], v. 354, n. 2, p. 119-30, 12 Jan. 2006. KRAUSE, G. et al. Chemoprophylaxis and malaria death rates. Emerg Infect Dis, [S.l.], v. 12, n. 3, p. 447-51, 2006. LALLOO, D. G. et al. Advisory Committee on Malaria Prevention in UK Travellers. UK malaria treatment guidelines. J Infect., [S.l.], v. 54, n. 2, p. 111-21, Feb. 2007. MASCHERETTI, M. et al. Plasmodium vivax malaria in Brazilian Troops in timor-leste. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, [S.l.], v. 71, n. 4, p. 210, 2004. ROMBO, L. Who needs drug prophylaxis against malaria? My personal view. J Travel Med., [S.l.], v. 12, n. 4, p. 217-21, 2005. TROPNETEUROP Sentinel Surveillance Report: February 2007: Malaria in 2006. Disponvel em: <http://www. tropnet.net/reports_friends/pdf_reports_friends/feb07_malaria2006_ friends.pdf>. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Guidelines for the treatment of malaria. Switzerland, 2006.

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ISBN 978-85-334-1538-6

9 788533 415386

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