LA CADENA DE FRO DE LAS VACUNAS EN LOS CENTROS DE SALUD DEL REA 16, EN LA PROVINCIA DE ALICANTE.

LA CADENA DE FRO DE LAS VACUNAS. CONCEPTO. Se define como cadena de fro a la serie de elementos y actividades necesarios para garantizar la potencia inmunizante de las vacunas desde su fabricacin hasta la administracin de stas a la poblacin. Es preciso, no obstante, sealar que este concepto se ha ampliado en los ltimos aos, especialmente en los pases donde la vacunacin a pasado a ser una actividad generalizada y llevada acabo mediante programas de inmunizacin. Como finalidad de optimizar la eficacia y la eficiencia de estos programas, ha sido preciso contemplar, adems del abastecimiento de vacunas a la poblacin en condiciones ptimas de conservacin (clsicamente definido como mantenimiento de la cadena de fro), una planificacin operativa que permita garantizar la calidad integral de la vacunacin. Esta planificacin es la que se denomina "logstica de los programas de inmunizacin". APLICACIN DE LA LOGSTICA EN LAS FASES DE LA CADENA DEL FRO El xito de la ejecucin o de la implantacin de un programa, de un proyecto o de una intervencin, depende de un conjunto de elementos que van desde la eleccin de las estrategias a utilizar con los individuos implicados, hasta el del de la estructuracin y de la clasificacin de operaciones. En este sentido, la planificacin logstica aplicada a los programas de vacunacin conlleva, adems del anlisis del equipamiento necesario, la ordenacin de actividades que han de llevarse a cabo en cada una de las fases de la cadena del fro. Los recursos necesarios y la organizacin de actividades a realizar, variarn no slo en funcin de la fase que se trate, sino tambin del nivel donde se aplique la planificacin logstica. Teniendo en cuenta estos aspectos, en esta seccin se especifican los recursos y las actividades, clasificados segn la fase de la cadena del fro y adaptados al nivel de aplicacin. Para la distribucin de vacunas: neveras porttiles, cajas isotrmicas o porta-vacunas. La utilizacin de uno u otro elemento vendr condicionado por: a) el tipo de vacunas a transportar b) el volumen c) la temperatura ambiente durante el transporte d) el tiempo mximo de recorrido Como norma general debern utilizarse neveras porttiles dotadas de acumuladores de fro y controlador de temperatura. En todo caso deber tenerse en cuenta la "duracin de la refrigeracin", es decir el tiempo que tarda, sin aberturas, la temperatura interior en pasar de -3C a 10C tras la exposicin a una temperatura ambiente de 43C. DURACIN DE LA REFRIGERACIN O AUTONOMA Para porta-vacunas: entre 7-36 horas Para las neveras porttiles de mayor cubicaje: entre 36 -48 horas Para cajas isotrmicas: de hasta 50 horas FASES DE LA CADENA DE FRO Desde que se fabrican hasta que se administran, las vacunas pasan por las fases de distribucin, almacenamiento y manipulacin. Las actividades y recursos necesarios para desarrollar los programas de vacunas, varan sensiblemente en cada una de

estas fases. Al realizar la planificacin logstica, habr que adecuar los recursos y las actividades de cada una de las fases de fro, al nivel donde se aplique. ELEMENTOS DE LA CADENA DEL FRO RECURSOS HUMANOS La complejidad en la planificacin, la gestin y la ejecucin de los programas de inmunizacin, es cada vez mayor. El incremento de las vacunaciones infantiles, la potenciacin de la vacunacin de la poblacin adulta y la aparicin de nuevas vacunas, son entre otras, las causas del incremento de los programas de vacunaciones, en los ltimos aos. Este incremento hace cada vez ms evidente la necesidad de adecuar los recursos humanos a las nuevas caractersticas de estos programas En este sentido, tanto especialistas en la cadena del fro como en logstica, coinciden en que un elemento clave para el buen funcionamiento de los programas de vacunacin es la figura del responsable de vacunas, siendo necesaria la designacin de un responsable de vacunas en cada nivel de aplicacin La persona designada estar formada en todos los aspectos relativos a la cadena de fro, a la logstica, y a la termoestabilidad de las vacunas. Como principales actividades, el responsable de vacunas tendr asignado el control y cuidado del equipamiento as como la coordinacin y ejecucin de todas aquellas actividades relativas a la gestin de los programas de inmunizacin, en su mbito de competencia. RECURSOS MATERIALES Existen en el mercado una gran diversidad de artculos para el transporte, almacenaje, distribucin y aplicacin de vacunas. Por esta razn es importante antes de adquirir cualquiera de ellos, hacer un estudio de las necesidades y adaptar los elementos a stas. De no ser as, puede ocurrir, por ejemplo, que al comprar una nevera para un centro vacuna no se tenga en cuenta que sta ha de disponer de congelador para acumuladores; tambin pude suceder, que disponiendo de una gran cmara frigorfica, no se disponga de termgrafo o, como se ha observado en mltiples ocasiones, que la capacidad de la cmara o nevera no sea la adecuada al volumen medio de vacunas a almacenar. NEVERAS DOMESTICAS El almacenamiento del biolgico a nivel local se debe realizar en refrigeradores, en el caso de refrigeradores domsticos, se recomienda que sean equipos de una sola puerta, convencionales. RECOMENDACIONES GENERALES DE MANTENIMIENTO DE LAS REFRIGERADORAS Y NEVERAS Las siguientes recomendaciones se deben aplicar para el manejo y mantenimiento de refrigeradores y neveras domsticas, para asegurar la calidad de las vacunas: Instalar la nevera a la sombra y lejos de toda fuente de calor, a la sombra, a unos 15 cm. de distancia, como mnimo de la pared y del techo, en posicin perfectamente nivelada. Una forma sencilla de comprobar si existe desnivel en el piso, es colocar sobre la refrigeradora o nevera un plato con agua y observar la posicin del lquido. Cuando la nevera se detenga, revise los fusibles antes de llamar al tcnico. Compruebe si la nevera est bien enchufada (debe estar enchufada directamente a la red, y no por medio de alargaderas o ladrones) La temperatura se puede regular haciendo girar el botn de control. Enfra ms hacia los nmeros ms altos o hacia donde dice mas fro. Todas las neveras deben tener un termmetro. Diariamente, se debe verificar la

temperatura interior de la refrigeradora o nevera, que debe mantenerse entre 2C y 8C. Diariamente se debe registrar la temperatura de la nevera, en la hoja de control de temperatura de la red de fro. En el congelador, se deben colocar determinados nmeros de paquetes fros que puedan congelarse en un periodo de 24 horas, teniendo cuidado que la temperatura interna del refrigerador no exceda de 8 grados C. En los estantes inferiores de la nevera, se deben ubicar botellas llenas de agua cerradas, esto permite estabilizar y recuperar la temperatura interna ms rpidamente despus de abrir la puerta. Estas botellas deben guardar entre s una distancia de 2,5 cm y a similar distancia de las paredes del refrigerador para que el aire que se encuentra dentro circule. Pruebas realizadas a una temperatura ambiente de 43C, confirmaron que una nevera tarda 120 minutos en recuperar la temperatura interna, cuando no se utilizan botellas con agua, y 52 minutos cuando se utilizan estas. Los frascos de vacuna se deben acomodar en bandejas, las que se colocan en los estantes centrales de la nevera. No se deben guardar vacunas en los estantes inferiores ni en la puerta. Mantener la puerta siempre bien cerrada. No se deben amontonar vacunas. Hay que dejar un espacio entre stas para que circule el aire fro entre las vacunas. Las vacunas susceptibles al congelamiento deben ser almacenadas en el segundo estante del refrigerador o nevera. Semanalmente, debe verificarse la formacin de hielo en el evaporador y en el congelador. Si el grosor de la capa de hielo es superior a 6-10 mm, es necesario descongelar la refrigeradora o nevera. Si se tiene que apagar la nevera por cualquier circunstancia, se deben guardar las vacunas temporalmente en un termo o caja fra. CAJAS TRMICAS Son cajas con estructura aislante de poliuretano inyectado, recubierta con plstico u otro material afn con cierre hermtico y capacidad para acomodar los paquetes fros alrededor de las vacunas. Se emplea en transporte del nivel nacional al regional y en general cuando se necesita transportar y conservar biolgicos de 16 a 60 o ms horas. TERMOS Son recipientes de pequeas dimensiones fabricado con paredes aislantes de poliuretano y poliestireno. Utilizados para el transporte de vacunas entre el nivel central, regional y/o local. Son indicados para cumplir actividades de vacunacin intra y extramural. Segn el tipo y calidad del termo, puede mantener y conservar las vacunas por lapsos de 4 a 8 horas. AISLAMIENTO Y COMPORTAMIENTO DEL AIRE EN UN EQUIPO HORIZONTAL Como es bien conocido por ley fsica "el aire caliente siempre tiende a subir, mientras que el aire fro tiende a bajar". Por esta razn, todos los equipos aprobados por OMS, OPS y UNICEF cuentan con diseo Horizontal para el transporte de vacunas, ya que este diseo permite que la temperatura se conserve en condiciones ptimas as sea abierto, esta es una de las razones por las cuales los refrigeradores horizontales logran mantener la temperatura por debajo de 8C. Hasta por 48 horas a una temperatura ambiental de 43C. TERMMETROS

Constituyen un elemento importante para la monitorizacin y el control de la temperatura de los equipos frigorficos. Debe permanecer en el estante intermedio del refrigerador o ubicarse en las bandejas que contienen las vacunas, no debe retirarse de este lugar, a no ser que sea necesario para efectuar la limpieza y desinfeccin de la nevera o refrigerador. Existen varios sistemas que se pueden adecuar a cada necesidad especfica (Alcohol, Bimetal, Digital) ante lo cual lo mejor es buscar buena asesora para obtener el mejor producto, a mejor precio y ante todo lograr que la inversin sea a "largo plazo". PLANIFICACIN EN EL MANEJO DE LA CADENA DE FRO La planificacin en el manejo de la cadena de fro consiste en definir y programar los diversos pasos de la vacuna desde su fabricacin hasta su aplicacin. La cadena de fro, se inicia en los laboratorios de produccin de vacunas, desde all se envan a los niveles centrales de los pases, estos a su vez las envan a los niveles regionales para luego ser distribuidas a los niveles locales, puestos de vacunacin o centros de salud. El proceso consta de: Determinacin de las dosis y equipos requeridos para el transporte y conservacin en cada nivel. Programacin de vehculos, rutas y tiempos para el transporte. Definicin de los sistemas de almacenamiento, suministro y aplicacin a la poblacin, teniendo en cuenta el equipo humano que es quien realiza la planeacin del trabajo de la cadena de fro y colaborar en su ejecucin. Se considera que en el xito de la cobertura de vacunacin influyen los siguientes aspectos: * Estimacin correcta de las dosis de vacunas requeridas. * Manejo adecuado en el transporte y la conservacin; esto hace que el trabajo de cada una de las personas que participan en el transporte, conservacin, distribucin y aplicacin de las vacunas sea de vital importancia, pues un inadecuado paso en uno de estos procesos puede traer consecuencias graves en el estado de la vacuna y por lo tanto sobre la poblacin. En nuestro medio la cadena de fro est compuesta por tres eslabones: - NIVEL CENTRAL Corresponde al laboratorio fabricante. Desde all se distribuyen las vacunas a las reas de salud. - CENTRO DE DISTRIBUCIN COMARCAL Suele corresponder al rea de salud. Recibe las vacunas del laboratorio fabricante y lo distribuye a los diferentes puestos de vacunacin. - PUESTO DE VACUNACIN LOCAL Se definir como Puesto de Vacunacin o Punto de vacunacin (PV), el lugar donde se lleven a cabo las actividades relativas a los programas de inmunizacin. Normalmente enclavado en los Centros de Salud, Ambulatorios, Consultorios locales, Hospitales, etc., correspondiendo a este nivel la coordinacin y la ejecucin de los programas de inmunizacin a nivel local. En los municipios con una densidad poblacional elevada se podrn crear varios PV, atribuyendo a cada uno de ellos la coordinacin y la ejecucin de los programas en su mbito de cobertura poblacional. Todos los centros vacunales estarn adscritos a un centro de distribucin del cual dependern funcionalmente. CONTROL A LA RECEPCIN

A la recepcin de las vacunas debe comprobarse: a) Que el tipo de vacuna y nmero de dosis recibidas corresponde al pedido solicitado b) Que los frascos de vacuna estn en perfecto estado y que lleven el correspondiente etiquetaje c) Que las vacunas no han estado expuestas a temperaturas indeseables, verificando los indicadores de temperatura y realizando el "test por agitacin" cuando se trate de las vacunas DTF, DT y T y stas no vengan provistas de indicador de alerta de congelacin. Otra de las actividades a llevar a cabo tras la recepcin de vacunas es el registro de entrada en el cual se har constar: Fecha de recepcin Procedencia Temperatura de recepcin Tipo de vacuna Presentacin (monodosis / multidosis) Nmero de dosis Lote Fecha de caducidad CONTROL DE DISTRIBUCIN Al preparar las vacunas para su distribucin se debern tener en cuenta los siguientes puntos: a) Verificar la fecha de caducidad de las vacunas a distribuir. Utilizar siempre antes las vacunas de caducidad ms prxima b) Adecuar la disposicin de los acumuladores de fro y de las vacunas dentro del elemento de transporte (nevera, porta-vacunas, etc.) en funcin de las caractersticas especficas de termoestabilidad de las vacunas a distribuir. Como norma general para todas las vacunas, los acumuladores de fro no han de estar en contacto con las mismas durante su transporte o almacenaje. Cuando se trate de manufacturar vacunas sensibles a las bajas temperaturas debe de evitarse el riesgo de congelacin por contacto. Si se utilizan indicadores para acumuladores de fro habr que esperar a que vire el color del indicador antes de proceder a la manufacturacin de las vacunas. En el caso de no disponer de indicadores, los acumuladores debern tenerse a temperatura ambiente (alrededor de 10 15 minutos) antes de poder disponer de ellos para transportar las vacunas c) Informar al personal que realizar el transporte sobre la importancia del mantenimiento de la cadena del fro. Toda distribucin de vacunas debe quedar registrada haciendo constar: Fecha de salida Centro de destino Temperatura de salida Tipo de vacuna Presentacin (monodosis / multidosis) Nmero de dosis Lote Fecha de caducidad ALMACENAJE DE VACUNAS De las tres fases de la cadena del fro, esta es quizs la ms compleja en cuanto a las actividades a realizar, puesto que es en esta etapa cuando se debern realizar las previsiones de vacunas y el control de stocks. Tambin los registros de temperatura toman una especial importancia en la fase de almacenaje ya que la ruptura de la cadena del fro en esta fase, puede suponer el desabastecimiento de vacunas a la poblacin.

Equipamiento para el almacenaje de vacunas Cmaras frigorficas Frigorficos Neveras porttiles Congeladores Acumuladores de fro Controladores de temperatura para el almacenaje de vacunas Prendas aislantes para los manipuladores de vacunas en cmaras frigorficas Guantes para la manipulacin de vacunas manufacturadas con nieve carbnica Para el almacenaje de vacunas a nivel central o en los centros de distribucin regionales, se aconseja la instalacin de cmaras frigorficas que permitan almacenar grandes cantidades de vacuna. Al realizar el clculo de la capacidad de cubicaje necesaria podrn tenerse en cuenta los datos aportados en el informe de la OMS a este respecto, donde se establece la capacidad de cubicaje necesaria en base al nmero de habitantes. Estos datos deben utilizarse a titulo orientativo, teniendo en consideracin que el clculo est realizado para el almacenamiento de las vacunas sistemticas y en presentaciones multidosis. Para las cmaras fras, el clculo estimativo del volumen necesario es de 100 m3 de capacidad por milln de habitantes. En los centros de distribucin sectoriales no ser imprescindible la instalacin de cmaras fras, pudiendo utilizarse neveras de gran cubicaje. Estas neveras, segn los datos aportados en el informe de la OMS anteriormente mencionado, debern tener una capacidad aproximada de 350 litros por milln de habitantes. En los centros vacunales, el elemento de eleccin ser el frigorfico. stos debern tener, como mnimo, una autonoma de 6 horas y una capacidad mnima de 3,3 litros por cada 10.000 habitantes. En todos los niveles de almacenaje se deber tener en cuenta la disponibilidad de acumuladores de fro y congelador para stos. A nivel central y en los centros de distribucin regionales y sectoriales, es aconsejable disponer de un congelador especifico para acumuladores, dado que en estos centros es donde se lleva a cabo la manufacturacin de vacunas y por tanto donde se precisar mayor nmero de acumuladores. En el centro vacunal, bastar con que el frigorfico tenga un compartimento congelador donde almacenar los acumuladores. En todos los niveles de almacenaje se deber disponer de una nevera auxiliar de referencia donde almacenar las vacunas en caso de avera de la nevera principal o durante la limpieza de sta. En el caso de los centros vacunales bastar con disponer de otra nevera en el propio centro (nevera porttil o frigorfico auxiliar), mientras que en los centros de distribucin regionales y sectoriales, al almacenar grandes cantidades de vacunas, no siempre ser posible disponer de una nevera o cmara auxiliar de la misma capacidad que la principal, por esta razn, se aconseja tener identificada una nevera o cmara de referencia donde poder depositar los stocks en caso de emergencia (centro de distribucin de nivel superior, hospital ms cercano, etc.) Como se ha mencionado anteriormente, es en la fase de almacenamiento donde los registros de temperatura tienen mayor importancia dado que la vacuna puede permanecer durante largos perodos de tiempo almacenada antes de ser administrada a la poblacin Para que estos registros sean de calidad, es preciso que los controladores de temperatura sean los adecuados y estn en perfecto estado de funcionamiento. Los controladores de temperatura aconsejados para cmaras fras y neveras de gran cubicaje, son los que permiten el registro continuo de temperatura. Por esta razn, a nivel central y en los centros de distribucin regionales y sectoriales se dispondr de termgrafos para el control de la temperatura de almacenaje. Para el control de la temperatura de almacenaje en pequeos frigorficos, tambin pueden utilizarse termgrafos, no obstante, el elemento idneo para este tipo de frigorficos ser el termmetro de mximas y mnimas o el termmetro digital.

ESTABLECIMIENTO DE NORMAS PARA EL ALMACENAJE DE VACUNAS UBICACIN Al colocar las vacunas en la cmara, nevera o frigorfico, debern tenerse en cuenta tres aspectos: la termoestabilidad, la accesibilidad y la caducidad. Es conveniente almacenar las vacunas ms termolbiles, es decir, las menos resistentes a temperaturas elevadas, en las zonas ms fras de la cmara o nevera, reservando las zonas menos fras para el almacenamiento de las vacunas ms termoestables. Cuando se trate de almacenar vacunas en frigorficos, nunca debern colocarse stas en la puerta del mismo. En cuanto a la accesibilidad, es importante, sobre todo cuando se trate de cmaras o neveras grandes, que las vacunas de uso ms comn se almacenen en las zonas o espacios ms fcilmente accesibles ya que, durante el almacenaje de vacunas, no slo debe acotarse el nmero de aperturas sino limitar la duracin de stas. En caso de almacenar lotes de distinta caducidad, siempre sern los de caducidad ms prxima los que tengan prioridad de salida. SEALIZACIN Es aconsejable la sealizacin (mediante un plano o croquis colocado en el exterior de la cmara, nevera o frigorfico) de la ubicacin de las vacunas en el interior, con la finalidad de facilitar su localizacin, evitar aperturas innecesarias y limitar el tiempo de stas. En el interior de la cmara tambin deben sealizarse los estantes o las zonas de almacenaje indicando: el tipo de vacuna, el laboratorio, el lote, la caducidad y el nmero de dosis almacenadas. CONTROL DEL ALMACENAMIENTO DE VACUNAS Existen dos tipos de control que deben llevarse a cabo en el almacenamiento de vacunas: - SOBRE LA CALIDAD DE LAS VACUNAS ALMACENADAS: A. CONTROL REGULAR DE LA TEMPERATURA DE ALMACENAJE: Para que las vacunas conserven su actividad debern estar almacenadas a la temperatura idnea. Slo el control diario de la temperatura de almacenaje, efectuado por el personal responsable de vacunas, permitir garantizar el buen funcionamiento de la cadena del fro. En caso de no disponer de registro continuo de temperatura, sta deber ser controlada y registrada dos veces al da, una por la maana y otra por la tarde. Cualquier anomala detectada deber comunicarse rpidamente a los servicios de mantenimiento. B. CONTROL DE LA ACTIVIDAD DE LAS VACUNAS La actividad de las vacunas es controlada por el fabricante antes de su venta y distribucin. No obstante, si sobreviene un fallo en la cadena del fro, la vacuna puede ser sometida a nuevas pruebas para determinar su actividad. Aunque, debido a la complejidad de este tipo de pruebas y al coste de las mismas, siempre que haya una ruptura de la cadena del fro es aconsejable comunicar sta al Centro de Distribucin Central para valorar el incidente y determinar las actuaciones a seguir. C. CONTROL DE LA CONGELACIN DE LAS VACUNAS En el caso de no disponer de registro continuo de temperatura (24h), es conveniente verificar, al iniciar la jornada, que las vacunas no han estado congeladas. Para lo cual deber realizarse el "test de agitacin". Este es un test prctico, econmico y fiable que consiste en agitar enrgicamente un vial de toxoide presuntamente congelado colocndolo despus sobre una superficie plana y ante una luz. Se repite la operacin con otro vial que no haya sido congelado, de la misma vacuna y del mismo fabricante

y se comparan. En el momento mismo de la realizacin del test la vacuna no congelada aparece lisa y turbia, mientras que la congelada presenta grnulos y menos turbidez. Esta diferencia se hace ms evidente pasados unos minutos, as pues, si observamos el vial a los quince minutos de la realizacin del test, observaremos que la vacuna no congelada permanece lisa y turbia, mientras que en la congelada aparece un sedimento en el fondo del vial. Pasados treinta minutos, la vacuna no congelada empieza a aclararse pero no tiene sedimento, mientras la vacuna congelada es casi completamente clara y con un sedimento denso. Si final-mente observamos los viales al cabo de una hora, veremos que la vacuna no congelada se mantiene medio clara con un sedimento turbio y espeso que se mueve cuando se inclina el frasco mientras que la vacuna congelada aparece completamente sedimentada, con un sedimento que apenas se mueve al inclinar el frasco. Es recomendable realizar este test en el momento de la recepcin de las vacunas y ante la sospecha de que hayan podido congelarse durante el almacenamiento. D. CONTROL DE LA CADUCIDAD DE LAS VACUNAS En dos registros de almacenaje de vacunas deber constar la fecha de caducidad de cada uno de los lotes con la finalidad de dar salida a vacunas de caducidad ms prxima. - SOBRE LA CANTIDAD DE VACUNAS ALMACENADAS Los registros de entradas y salidas de vacuna en la fase de almacenaje sern bsicamente los mismos que en la fase de recepcin y distribucin de vacunas. Solo que en esta fase es imprescindible el registro constante de stocks para poder conocer en todo momento las existencias de vacunas. Las vacunas que deban salir del almacn como consecuencia de su caducidad o deterioro debern tener los mismos registros de salida que si se tratara de una distribucin, haciendo constar el concepto de salida (vacuna caducada o deteriorada) Aunque los registros de entradas y salidas de vacunas se lleven cabo con gran rigurosidad, la aparicin de errores en los mismos es frecuente. Para minimizar estos errores, debe realizarse de forma peridica el cuadraje de stocks (comprobacin de que la cantidad de vacuna almacenada segn consta en el registro corresponde a la cantidad real almacenada) La cadencia mnima establecida para la realizacin del cuadraje de stocks es de: una vez por semana en los puestos de vacunacin y una vez al mes en los centros de distribucin. ADMINISTRACIN DE VACUNAS En este apartado se describen los elementos y las actividades correspondientes a la ltima fase de la cadena del fro, es decir a la de administracin de vacunas. Esta fase se diferencia de las dems (recepcin, distribucin y almacenaje) en que tiene un solo nivel de aplicacin: el punto de vacunacin. En el cual se llevan a cabo, adems de las actividades concernientes a las fases antes mencionadas, las relativas a la inmunizacin de la poblacin. El volumen de vacunas que se gestiona a nivel del puesto de vacunacin hace que la recepcin, la distribucin y el almacenaje sean menos complejos que en los dems niveles. No obstante, el incremento y diversificacin de las actividades a este nivel hace que sea especialmente importante la especificacin y ordenacin de las mismas. Sobre todo, si se tiene en cuenta que es, en la fase de administracin, cuando se producen mayor nmero de errores en la manipulacin de vacunas y mayor frecuencia de fallos en el mantenimiento de la cadena del fro siendo a la vez, en esta fase, donde estos fallos o errores suelen ser irreversibles. NIVELES DE ADMINISTRACIN DE VACUNAS La administracin de vacunas es la nica de las fases de la cadena del fro que tiene un slo nivel de aplicacin el punto de vacunacin. Aunque en algunos casos pueden realizarse vacunaciones fuera de ste, como por ejemplo al vacunar en las escuelas o

al realizar campaas masivas de vacunacin, la planificacin, la gestin y el control de la administracin de vacunas se debe llevar a cabo desde el centro de salud correspondiente. Por esta razn, al hablar de niveles de aplicacin en la administracin de vacunas slo nos referiremos al punto de vacunacin. El elemento de eleccin para el almacenamiento de vacunas en el centro de salud, ser un frigorfico con congelador. Debiendo disponer as mismo de neveras porttiles para el transporte de vacunas en las vacunaciones fuera del centro o bien para la recogida de stas del centro de distribucin. Las neveras porttiles tambin podrn utilizarse como recurso de emergencia para almacenar las vacunas en caso de avera de la nevera principal o durante la limpieza de sta. Para este tipo de frigorficos, se recomiendan acumuladores de fro de 0,40 litros de volumen. Las bandejas deben ser de malla metlica o tener perforaciones en la base para evitar acumulacin de agua que podra despegar y daar las etiquetas de los frascos. De este modo, los frascos y ampollas se mantendrn limpios y secos y, a la vez, se propiciar la circulacin del aire fro dentro de la nevera. Estas bandejas se utilizarn para mantener las vacunas de forma ordenada dentro de la nevera y los frascos clasificados, facilitando as como la identificacin de cada vacuna. ACTIVIDADES CONCERNIENTES A LA ADMINISTRACIN DE VACUNAS * MANTENIMIENTO DEL EQUIPAMIENTO - EL CONGELADOR Inspeccionar diariamente el congelador y comprobar que no haya habido descongelacin o que capa de hielo no tiene un grosor superior a 5 mm. Un sistema prctico para poder comprobar si se ha producido descongelacin, es colocar sobre la placa del congelador un par de cubitos de hielo. Si, al inspeccionar el congelador, los cubitos han perdido su forma inicio, significar que ha existido un ciclo de descongelacin y congelacin. Cuando el grosor de la capa de hielo del congelador supere los 5mm, deber procederse a su descongelacin. Los acumuladores se refrigerarn en la nevera antes de colocarlos en el congelador. Al almacenarlos en el congelador debern colocarse sobre la placa de ste y no apilados unos sobre otros. En el congelador; es conveniente disponer siempre de acumuladores congelados. Esto contribuir a que la temperatura de congelador sea ms fra y por tanto a que los nuevos acumuladores se congelen con mayor rapidez. - LAS NEVERAS La nevera y su contenido deben ser inspeccionados diariamente. Verificar que las vacunas estn convenientemente almacenadas y asegurarse de que el aire circula suficientemente entre los envases de vacuna. Tener siempre botellas de agua (o acumuladores llenos de agua) colocados en los espacios libres de la nevera con la finalidad de estabilizar ms rpidamente la temperatura en caso de aperturas y de aumentar la duracin de la refrigeracin en caso de avera. ( Consultados especialistas en fro industrial y refrigeracin, esta medida no est demostrada que sea efectiva) Para evitar que el agua de las botellas se utilice para beber, se aconseja llenarlas de agua con sal indicando de forma visible en la botella "contiene agua salada". Evitar siempre el almacenamiento de bebidas o alimentos en la nevera, ya que el calor de los alimentos y de las bebidas, as como la apertura reiterada de la puerta para meterlos o sacarlos, harn aumentar la temperatura interior de la nevera, lo cual puede deteriorar las vacunas. Cuando se utilicen las neveras porttiles, deber tenerse la precaucin de limpiarlas despus de cada uso y quitarles la tapadera, para facilitar su secado. Despus de cada utilizacin es conveniente examinar las paredes internas y externas de la nevera para detectar la aparicin de fisuras o grietas, en cuyo caso, y de no poder repararlas, se deber cambiar la nevera.

La exposicin directa al sol de estas neveras puede provocar la aparicin de estas fisuras o abombamiento, por lo que siempre deber evitarse dicha exposicin. * CONTROL DE LA RECEPCIN DE VACUNAS A la recepcin de las vacunas se debe verificar: a) que los acumuladores de fro contengan hielo b) que ningn frasco de vacunas est congelado c) que los frascos lleven siempre sus etiquetas correspondientes d) que la cantidad de vacuna recibida es la solicitada y que ningn frasco de vacuna o de disolvente est roto. Adems, el responsable de la recepcin deber efectuar el "test de agitacin" si sospecha que alguna vacuna ha podido ser congelada. Si se dispone de indicador de alerta de congelacin, verificar que las vacunas no han estado expuestas a temperaturas susceptibles de congelaras. As mismo, si se dispone de ficha de control de la cadena del fro, sta deber verificarse para descartar que las vacunas hayan estado expuestas a una temperatura demasiado elevada. * CONTROL DEL ALMACENAJE DE VACUNAS En el caso de no disponer de registro continuo de temperatura, sta deber controlarse y registrarse dos veces al da, una por la maana y otra por la tarde. Una vez al mes, la nevera deber ser examinada en busca de vacunas caducadas, que sern eliminadas o conservadas fuera de la nevera con una etiqueta bien visible, para evitar su administracin accidental antes de su eliminacin definitiva. En los viales multidosis abiertos deber constar la fecha de apertura. Es aconsejable no tener varios viales abiertos a la vez. Deben registrarse diariamente las entradas y salidas de vacunas para conocer en todo momento el stock de vacunas disponibles. La tenencia de registros correctos y actualizados permiten prever con mayor precisin los pedidos de vacunas o de cualquier otro material del programa. * CONTROL DE LA DISTRIBUCIN DE VACUNAS Al preparar la distribucin de vacunas en neveras porttiles debern observarse los siguientes puntos: a) Sacar los acumuladores del congelador y esperar entre 10 y 15 minutos antes de colocarlos en la nevera b) Colocar los acumuladores alrededor de las paredes interiores de la nevera. La falta de alguno de los elementos mencionados o la ausencia de calidad en las actividades a realizar pueden conllevar la ruptura de la cadena del fro o deficiencias en la buena prctica de la vacunacin. En este sentido, la aplicacin de sistemas logsticos en los programas de inmunizacin ha conllevado una serie de mejoras tanto en la planificacin de los mismos, como en su gestin y ejecucin: la optimizacin de los recursos, el aumento de la eficacia y de la eficiencia, el acercamiento de las vacunas a la poblacin y una mayor calidad en la vacunacin. FACTORES DE MAYOR INFLUENCIA EN LA ESTABILIDAD DE LAS VACUNAS La humedad afecta a las vacunas liofilizadas. El tiempo afecta a las vacunas de microorganismos vivos. La luz afecta a las vacunas de virus vivos. La temperatura tiene efecto acumulativo.

LAS VACUNAS, POR LO GENERAL, PUEDEN VERSE AFECTADAS POR LA LUZ O LA TEMPERATURA. VACUNAS QUE NO DEBEN CONGELARSE: v BCG v CLERA v DTP (solas o en combinacin) v HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B v HEPATITIS B v HEPATITIS A v INFLUENZA v MENINGOCOCICA v NEUMOCOCICA v POLIOMIELITIS (TIPO SALK) v RABIA v SRP (solas o en combinacin) v TIFUS (oral o inyectable) VACUNAS QUE PUEDEN O DEBEN CONGELARSE: FIEBRE AMARILLA POLIOMIELITIS ORAL VARICELA VACUNAS QUE DEBEN PROTEGERSE DE LA LUZ RIGUROSAMENTE: o BCG o POLIOMIELITIS ORAL o SRP ( separadas o en combinacin de una vez reconstituidas) ESTRATEGIAS PARA CONSEGUIR LA SEGURIDAD DE LAS INMUNIZACIONES Un planteamiento global de la seguridad de las inmunizaciones abarca, la calidad de las vacunas, el mantenimiento de la cadena del fro, la administracin de las vacunas, la comunicacin de informacin adecuada sobre las inmunizaciones, la eliminacin de las agujas e instrumentos cortantes y la vigilancia de los sucesos adversos posteriores a las inmunizaciones. La cultura de la seguridad de las inmunizaciones debe practicarse a todos los niveles del sistema de atencin de salud. Para ello es necesario todo un conjunto de poderosos mensajes de defensa y formacin. Mantener la cadena del fro: * Hay que mantener las temperaturas de almacenamiento recomendadas. * Deben comprobarse las fechas de caducidad de las vacunas. * NO hay que congelar la BCG si el diluyente est incluido en el embalaje. * Hay que cerciorarse de que, en cualquier fase de la cadena del fro, las vacunas se transportan a temperaturas de entre 2 y 8C. La vacuna de la polio puede descongelarse y congelarse de nuevo sin que corra peligro de degradarse. Las vacunas IPV, difteria - tos ferina - ttanos, DT, hepatitis B y TT quedan gravemente daadas si se mantienen congeladas a temperaturas inferiores a 0C. Una vez que se ha degradado por haber estado expuesta al fro o al calor, la vacuna no puede regenerarse volviendo a establecer la temperatura de almacenamiento adecuada. Cuando se degradan por exposicin al calor, las vacunas no cambian de aspecto. Por ello una prueba completa de laboratorio es el nico medio de comprobar si una vacuna contenida en una ampolla ha perdido su potencialidad.

ENCUESTA REALIZADA SOBRE LA CADENA DE FRO EN VACUNAS EN LOS CENTROS DE SALUD DEL REA 16 MATERIALES FRIGORFICO: CONVENCIONAL si c no c CAPACIDAD SUFICIENTE si c no c TERMMETRO INTERIOR si c no c DISTANCIA A PARED +/- 15CM si c no c CONEXIN A LA RED directa o indirecta c DESCONGELACIN AUT. si c no c ALARMA si c no c TEMPERATURA INTER. si c no c ACUMULADORES DE FRO EN CONGELADOR si c no c BOTELLAS DE AGUA EN ESTANTES INFER. si c no c OTROS MATERIALES si c no c CUALES: VACUNAS EN PUERTAS si c no c COLOCACIN CORRECTA: SEGN FIGURA si c no c SEGN FECHA DE CADUCIDAD. si c no c PERSONA ENCARGADA DE LA CADENA DE FRO si c no c TRANSPORTE TRANSPORTE DE VACUNAS: PROCEDENCIA: CSP c otros c MEDIO DE TRANSPORTE: CAJTER* c NEVPORT** c otros c ENCARGADO DEL TRANSPORTE: MENSAJERO c CSP c PCS c ESPECIFICIDAD DEL VIAJE: si c no c a veces c FACTOR HUMANO ENCARGADO DE LA COLOCACIN: DUE c AE c MEDICO c HORARIO DE RECEPCIN ESTABLECIDO si c no c PETICIN DE VACUNAS: CSP c CS c REVISIN DE TARJETAS DE CONTROL: si c no c a veces c Como hemos dicho anteriormente este tipo de encuesta pretende hacer una revisin de los elementos ms importantes de la cadena de fro y cuyo cumplimiento va a favorecer la mayor efectividad de las vacunaciones. RESULTADOS DE LA ENCUESTA Para la evaluacin de los distintos apartados de la encuesta, se les da valor numrico de 1 = si, 2 = no, para la primera parte de la misma referida a los medios materiales destinados a la conservacin de las vacunas, con los siguientes resultados reflejados en las siguientes tablas: FRIGORFICO CONVENCIONAL SI = 1 NO = 2 TOTAL fi 8 2 10 fr 0'80 0'20 1 pi 80% 20% 100

CAPACIDAD SUFICIENTE SI = 1 NO = 2 TOTAL TERMMETRO INTERIOR SI = 1 NO = 2 TOTAL DISTANCIA CON LA PARED SI = 1 N0 = 2 TOTAL CONEXIN DIRECTA A LA RED SI = 1 NO = 2 TOTAL

fi 10 0 10 fi 10 0 10 fi 8 2 10 fr 10 0 10 fi 4 6 10 pi 0 100% 100 fi 9 1 10

fr 1 0 1 fr 1 0 1 fr 0'80 0'20 1 fi 1 0 1 fr

fi 100% 0 100 pi 100% 0 100 pi 80% 20% 100 pi 100% 0 100 pi 40% 60% 100

DESCONGELACIN AUTOMTICA SI = 1 N0 = 2 TOTAL ALARMA SI = 1 N0 = 2 TOTAL fi 0 10 10 fr 0 1 1

0'40 0'60 1

TEMPERATURA INTERIOR SI = 1 NO = 2 TOTAL

fr 0'90 0'10 1

pi 90% 10% 100 fi 8 2 10 fi 0 10 10 fr 0'80 0'20 1 fr 0 1 1 pi 80% 20% 100 pi 0 100% 100

ACUMULADORES DE FRO EN CONGELADOR SI = 1 NO = 2 TOTAL BOTELLAS DE AGUA EN ESTANTES INFERIORES SI = 1 NO = 2 TOTAL OTROS MATERIALES SI = 1 NO = 2 TOTAL VACUNAS EN PUERTAS SI = 1 NO = 2 TOTAL COLOCACIN SEGN FIGURA SI = 1 fi 6 4 10 fi 2 8 10 fi 6 fr 0'60 0'40 1 fr 0'20 0'80 1 fr 0'60 pi 60% 40% 100

pi 20% 80% 100 pi 60%

NO = 2 TOTAL

4 10

0'40 1

40% 100 fi 9 1 10 fr pi 0'90 90% 0'10 10% 1 100

COLOCACIN POR FECHA DE CADUCIDAD SI = 1 NO = 2 TOTAL

En cuanto al segundo apartado de la encuesta, referido al correcto transporte de las vacunas, se han evaluado el medio de transporte empleado, la especificidad del viaje, la procedencia y el encargado del transporte de las vacunas. Se les asigna el valor numrico siguiente: Medio de transporte: Cajas trmicas = 1 Neveras = 2 Otros = 3 Procedencia: CSP = 1 Otros = 2 Encargado del transporte: Mensajero = 1 Personal de CSP = 2 Personal del CS = 3 Especificidad del viaje: Si = 1 No = 2 N/C = 3 Dando los resultados reflejados en las siguientes tablas: MEDIO DE TRANSPORTE CAJAS TRMICAS NEVERAS PORTTILES OTROS TOTAL PROCEDENCIA CSP = 1 OTROS = 2 TOTAL fi 10 0 10 fi 9 1 0 10 fr 1 0 1 fi 8 2 0 10 fr 0'90 0'10 0 1 pi 100% 0 100 fr 0'80 0'20 0 1 pi 80% 20% 0 100 pi 90% 10% 0 100

ENCARGADO DEL TRANSPORTE MENSAJERO CSP PERSONAL CS TOTAL

ESPECIFICIDAD DEL VIAJE SI = 1 NO = 2 N/C = 3 TOTAL

fi 6 1 3 10

fr 0'60 0'10 0'30 1

pi 60% 10% 30% 100

Este ltimo bloque de la encuesta, es el que se refiere al factor humano, como a los anteriores se les ha dado un valor numrico a todas las posibilidades de respuesta de cada uno de los items planteados: Encargado de la cadena de fro (refirindose a si existe una persona especfica que sea la encargada del control y mantenimiento de las vacunas y de la cadena de fro en el Centro de Salud): Si = 1 No = 2 Encargado de la colocacin de las vacunas: Enfermero/a = 1 Auxiliar de Enfermera = 2 Mdico = 3 Horario de recepcin de vacunas establecido: Si = 1 No = 2 Peticin de vacunas: CSP = 1 Otros = 2 Revisin y control de las tarjetas de fro: Si = 1 No = 2 A veces = 3 Los resultados quedan reflejados de la siguiente manera: ENCARGADO CADENA DE FRO SI = 1 NO = 2 TOTAL ENCARGADO DE LA COLOCACIN ENFERMERO/A AUXILIAR MDICO TOTAL fi 9 1 10 fi 6 4 0 10 fr 0'60 0'40 0 1 fi 0 10 10 fr 1 0 1 pi 100% 0 100 fr 0'90 0'10 1 pi 90% 10% 100 pi 60% 40% 0 100 fr 0 1 1 pi 0 100% 100

HORARIO DE RECEPCIN ESTABLECIDO SI = 1 NO = 2 TOTAL PETICIN DE VACUNAS CSP = 1 CS =2 TOTAL fi 10 0 10

REVISIN TARJETAS SI = 1 NO = 2 A VECES = 3 TOTAL CONCLUSIONES

fi 8 2 0 10

fr 0'80 0'20 0 1

pi 80% 20% 0 100

De estos resultados se desprende que el mantenimiento de la cadena de fro en los Centros de Salud del rea 16, aunque es bastante aceptable, debera mejorar en algunos aspectos, y es, a mi juicio, los responsables de la administracin quienes deberan tomar cartas en el asunto y mejorar los materiales que intervienen en la conservacin de las vacunas. Otra cosa que se desprende de estos resultados es, que mayoritariamente es el personal de enfermera el encargado del control y mantenimiento de la cadena de fro, pero en la mayora de las ocasiones lo hacen sin haber recibido una formacin previa especfica en cadena de fro. La formacin especfica del personal de enfermera me parece una cosa indispensable para alcanzar una optimizacin del proceso de la vacunacin, donde un fallo en el mantenimiento de la cadena de fro puede ocasionar que las vacunaciones no sean efectivas, con la consecuencia aadida que los individuos vacunados con stas no queden inmunizados. BIBLIOGRAFA: - Bjar Lpez M.; Marqus de Torres M.;, del Moral Campaa C.; Prez Garca I.; Abraham Pars C. "ANLISIS DE LA CADENA FIJA DE FRO EN EL DISTRITO SANITARIO DE LA AXARQUIA" - DG. Salud Pblica. " LA CADENA DE FRO" Generalitat Valenciana.