MINISTRIO DA SADE

HumanizaSUS

Pronturio Transdisciplinar Projeto Teraputico

Braslia - DF 2004

CARTILHDPN

MINISTRIO DA SADE Secretaria-Executiva Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao

HumanizaSUS PRONTURIO TRANSDISCIPLINAR E PROJETO TERAPUTICO

Srie B. Textos Bsicos de Sade

Braslia DF 2004

 2004 Ministrio da Sade Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e no seja para venda ou qualquer fim comercial. Todos os direitos patrimoniais de autor, cedidos ao Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade. Texto: Adail Rollo Srie B. Textos bsicos de Sade Tiragem: 1. edio 2004 15.000 exemplares Organizao das cartilhas da PNH: Eduardo Passos Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Elaborao de texto, diagramao e layout: Cristina Maria Eitler (Kita) Secretaria-Executiva Ncleo Tcnico de Poltica Nacional de Humanizao Fotos: Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, 3. andar, sala 336 Delegados participantes da 12. Conferncia CEP: 70058-900, Braslia DF Nacional de Sade (realizada em Braslia, de 7 a 11 de dezembro de 2003), Tels.: (61) 315 2587 / 315 2957 fotografados no stand do HumanizaSUS E-mail: humanizasus@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/humanizasus Fotgrafo: Clber Ferreira da Silva Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. HumanizaSUS: pronturio transdisciplinar e projeto teraputico / Ministrio da Sade, SecretariaExecutiva, Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 22 p. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) 1. SUS (BR). 2. Poltica de sade. 3. Prestao de cuidados de sade. I. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. II. Ttulo. III. Srie. NLM WA 30 DB8
Catalogao na fonte Editora MS OS 2004/1159 Ttulos para indexao: Em ingls: HumanizaSUS. Transdiscipline Medical Dossier and Therapeutic Project Em espanhol: HumanizaSUS. Informe Mdico Transdisciplinar y Proyecto Teraputico EDITORA MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540 / 610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 233 1774 / 233 2020 Fax: (61) 233 9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/editora Equipe editorial: Normalizao: Leninha Silvrio Reviso: Denise Carnib

O Ministrio da Sade implementa a Poltica Nacional de Humanizao (PNH) HumanizaSUS

HumanizaSUS a proposta para enfrentar o desafio de tomar os princpios do SUS no que eles impem de mudana dos modelos de ateno e de gesto das prticas de sade. O Ministrio da Sade decidiu priorizar o atendimento com qualidade e a participao integrada dos gestores, trabalhadores e usurios na consolidao do SUS. Eis a aposta do HumanizaSUS. Por humanizao entendemos a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade. Os valores que norteiam esta poltica so a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a coresponsabilidade entre eles, o estabelecimento de vnculos solidrios, a participao coletiva no processo de gesto e a indissociabilidade entre ateno e gesto.

A PNH no para ns um mero conjunto de propostas abstratas que esperamos poder tornar concreto. Ao contrrio, partimos do SUS que d certo. Para ns, ento, o HumanizaSUS se apresenta como uma poltica construda a partir de experincias concretas que identificamos e queremos multiplicar. Da a importncia da funo multiplicadora das Cartilhas da PNH. Com elas, esperamos poder disseminar algumas tecnologias de humanizao da ateno e da gesto no campo da Sade.

Braslia, 2004

sta proposta um esforo de transformar as idias e definies da PNH em material concreto de trabalho no dia a dia das unidades de ateno sade. Apresentamos esta proposta como uma ferramenta de trabalho, com sugestes de passos e detalhamentos, entendendo, porm, que sua utilizao deve ser ajustada a cada realidade. O trabalho transdisciplinar, isto , que envolve um conhecimento orientado por um sentido comum e que atravessa as vrias prticas profissionais, um potente meio de modificao dessas prticas centradas nas doenas e em procedimentos e tarefas que no abordam o ser humano de modo integral, no sentido de v-lo como um todo e no somente dividido em partes. Prticas fragmentadas geram alienao e desmotivao do profissional de

sade, pois, quando o seu trabalho fica restrito a uma pequena parcela do processo teraputico, o profissional no consegue ter uma dimenso do resultado global do estado de sade do seu paciente. O Pronturio Transdisciplinar na sade estimula e fortalece o trabalho em equipe e o dilogo entre os profissionais, favorecendo troca de conhecimentos, inclusive com os doentes e familiares. Contribui tambm para a produo de vnculos e para o fortalecimento do sentido de grupo (fomento da grupalidade), que visa a sustentar as construes que foram elaboradas coletivamente, alm de estimular o empenho no trabalho (fomento do protagonismo). Alm disso, o Pronturio Transdisciplinar est referenciado em uma srie de conjeturas, como, por exemplo, a clnica ampliada, que prope considerar o doente como sujeito, no sentido de que ele tenha mais autonomia em relao sua doena e ao seu tratamento. Considera tambm a dimenso subjetiva e social no processo de adoecer, procura modificar a escuta e a entrevista, valorizando a relao construda ao longo do tempo de vnculo entre os profissionais, doentes e familiares, trabalho com equipes de 6
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referncia, apoio matricial (veja Cartilha Equipe de Referncia e Apoio Matricial) e atuao em rede. A organizao do Pronturio Transdisciplinar obedece a uma seqncia j conhecida e bastante utilizada na identificao de demandas e necessidades dos usurios: conhecimento, percepo e definio dos problemas e demandas do doente; definio dos objetivos teraputicos e das aes e tarefas que sero negociadas com o paciente; diviso de responsabilidades entre a equipe; avaliao das aes e novas condutas. O Pronturio Transdisciplinar tem como objetivo: padronizar a maneira de fazer o registro e organiz-lo a partir de problemas e necessidades relevantes do usurio, identificado por equipe multiprofissional, de modo objetivo nos trs campos de ao: biolgico, psicolgico
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e sociocultural; melhorar a comunicao e a integrao entre os vrios profissionais que assistem aos usurios, estimulando a transdisciplinaridade para conseguir melhores resultados teraputicos, aumento da satisfao de pacientes e familiares, assim como da equipe de sade; valorizar o pronturio do paciente perante os profissionais de sade; estimular a constituio de equipes de referncia que perpassem os profissionais de sade, as equipes e os usurios, de forma que amplie o compromisso dos profissionais com a produo de sade e que favorea a troca de informaes e a elaborao do Projeto Teraputico; facilitar a realizao de relatrios, resumos de alta, processamento de dados, anlise e auditoria pelas Comisses de Pronturio, bito e tica. 8
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IDENTIFICAO DE PROBLEMAS E DEMANDAS DO CIDADO A partir da fala do usurio, de sua rede social significativa, de informaes contidas em fichas de encaminhamento, do Exame Fsico e do quadro psicossocial, possvel compor a lista dos principais problemas e demandas do usurio. O modo de colher os dados pelos vrios profissionais envolvidos no processo, como, por exemplo, mdico, enfermeiro, assistente social e fisioterapeuta, feito de maneira prpria por cada um desses profissionais, levando em conta a gravidade da situao clnica do usurio. Os registros devem ser objetivos e resumidos, anotando os dados importantes da situao do doente e de seu problema e o motivo da procura pela unidade. A interao com o doente e a famlia deve levar em conta as seguintes questes: a) Quais so os problemas e as prioridades de atuao? Deve ser levado em conta a
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gravidade de cada situao para uma melhor atuao diagnstica e teraputica. b) Por que ficou doente? Quais so as causas desses problemas? So causas biolgicas, socioculturais, psicolgicas? Tem a ver com o estilo de vida ou com a profisso? Ou o agravamento do problema est relacionado com a rede de cuidados sade que o doente recebeu ou vem recebendo? c) Que percepo o doente e a famlia tm sobre o agravo? d) O que o doente e familiares devem saber sobre causas, procedimentos necessrios e diagnstico para atuarem de maneira positiva no decorrer do tratamento? e) necessrio notificar Vigilncia Epidemiolgica ou Sanitria, Defesa Civil, aos gestores do SUS, Promotoria Pblica ou indicar ao de sade coletiva para prevenir que outros cidados venham tambm ser acometidos por esse problema? 10
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Para que no tenhamos uma lista muito grande e confusa de problemas, apontamos a seguir o que entendemos como principais problemas e demandas do cidado: o problema ou a demanda do paciente exige da equipe que lhe atende um conjunto de aes relacionadas e complementares que resultaro na alterao da situao inicial do problema. Sinais e sintomas que so decorrentes de uma dada situao clnica no devem ser registrados como problema e sim a situao clnica; o problema ou a demanda deve se constituir em um foco de preocupao e ateno da equipe que mobilizar recursos para resolvlo ou ameniz-lo; o problema ou a demanda deve ser descrito de maneira concisa, com o conhecimento que se tem disponvel naquele momento, podendo ser aprimorado com o passar do tempo.
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Para contribuir nas identificaes de problemas e demandas, listamos a seguir alguns exemplos em vrias reas: um diagnstico especfico, como lcera duodenal; uma sndrome, como hepatoesplenomegalia a esclarecer; uma situao clnica que implica em cuidados transdisciplinares, como escaras, hemiparesia, secreo pulmonar com atelectasia, estados confusionais, etc.; estado de nimo do doente em relao ao seu agravo e ao tratamento proposto, seu relacionamento com os familiares e com quem lhe cuida, assim como com a equipe de referncia; ausncia de rede de apoio familiar e social para continuidade dos cuidados aps a alta; pobreza extrema, moradia sem os recursos necessrios para seqncia do tratamento. 12

PROJETO TERAPUTICO A elaborao do projeto teraputico, ou seja, do tratamento, um processo com momentos de atuao individual e momentos de troca com acordo da equipe de sade (pactuao da equipe). Os profissionais devem ter momentos de encontros para discutirem a situao do doente, os objetivos teraputicos, as propostas de interveno e a avaliao de resultados. Estes so momen tos muito ricos em que a transdisc iplinaridade se concretiza, quando os profissionais de distintas reas se juntam para compartilhar e po tencializar seus conhecimentos, se ja no que tem em comum ou de diferente. Esse processo ajuda na compreenso e no sucesso do tratamento, no sentido de reforar e aprimorar as opes na abordagem da seqncia sade/doena/reabilitao. 13

Outros profissionais, como especialistas mdicos, farmacuticos, psiclogos, nutricionistas, etc., podero, por meio do apoio matricial, auxiliar a equipe de referncia na elaborao e implementao do projeto teraputico. Isso quer dizer que o usurio ter sempre uma equipe de referncia durante todo o seu tratamento, mesmo que ele venha a precisar de outros especialistas. O apoio matricial essa forma de organizar a oferta de aes em sade, sem utilizar percursos interminveis de encaminhamento. e, ra p u ti co d ev O p ro je to te cl ui r a e s qu e ce ss ar ia m en te , in ne do to da autonomia visem ao aumen rede social sobre ente e da famlia/ do o sentido do cuidad o seu problema, no o de cuidadores, si e da capacita de se ia de informae com a transfernc os. tcnicas de cuidad
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PLANILHA SNTESE DO PRONTURIO TRANSDISCIPLINAR PROBLEMAS/ DEMANDAS (data do registro ) OBJETIVOS e AES TERAPUTICAS (responsveis) RESULTADOS (data do registro)

Essa planilha permite a equipe, de modo gil, visualizar a situao do paciente e as fases do atendimento. Ela o espelho do projeto teraputico e deve ser a primeira folha do pronturio.

AVALIAO DO PROJETO TERAPUTICO Por meio da Ficha de Evoluo do Paciente e da Planilha Sntese, a equipe registra dados que permitem a avaliao das aes que esto sendo implementadas.
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Na ficha de evoluo, os registros devem ser objetivos e orientados para avaliao das aes que esto sendo implementadas, tendo em vista os objetivos teraputicos propostos e as intercorrncias observadas, seguindo a sistemtica: percepo do doente e da famlia sobre a evoluo; dados e percepo apreendida pelo profissional por meio da escuta e pelos sinais observados no exame fsico; resultado de exames complementares e outras informaes obtidas. Esse conjunto de dados permite uma melhor interpretao das informaes para a definio da conduta. Os profissionais responsveis pela evoluo e pelas avaliaes e os que assistem s intercorrncias devem realizar os devidos registros e assinlos. 16
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Na avaliao e seguimento, ressaltamos a importncia de estimular o usurio, a famlia e os amigos a falar livremente. Essa escuta deve ser valorizada por parte da equipe, tanto na expresso de suas angstias, seus medos e suas expectativas em relao ao agravo e ao seu prognstico, como em relao aos sintomas e ao seu estado de sade. Na interao, evitar amedrontar o paciente, trabalhar, sempre que possvel, com ofertas e possibilidades, considerando que o doente tem de ter prazer na vida apesar da doena que o acomete. Segue abaixo um exemplo simulado de registro de evoluo de um doente internado em hospital. FICHA DE EVOLUO E REGISTRO DE INTERCORRNCIAS NOME: Joo Batista de Morais IDADE: 63 anos RG: 8.560.231 PRONTURIO FAMILIAR/LEITO: B-341 EQUIPE RESPONSVEL: Azul da Clnica Mdica (Lus Carlos, Luza, Ana, Joana, Rita e Jussara) Problemas/demandas: Seqela de AVC (Problema 1), Hipertenso Arterial (Problema 2), Escara Sacral (Problema 3) e Abandono Familiar (Problema 4):
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DATA
13.6.2002

HORA
8h

AVALIAO E CONDUTA
Hipertenso Arterial PROBLEMA 2 Avaliao Refere dor de cabea na regio occipital pela manh, nega vmitos e dispnia. PA 180X120 P=FC=72 Conduta Aumentar captopril 50 mg 3X, controle de PA de 3/3 horas, solicitar Na, K, Uria daqui 3 dias. Responsvel: Dr. Lus Carlos mdico Escara Sacral PROBLEMA 3 Avaliao Paciente refere diminuio da secreo Ferida 5X7 cm , +/- 2cm de profundidade fundo em processo de granulao com pequena quantidade de secreo. Melhora progressiva da escara com uso de SF aquecido e Dersani 2 x ao dia. Conduta Mantida Responsvel: Enfermeira Luiza e Dr. Lus Carlos
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13.6.2002

9h

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DATA
13.6.2002

HORA
10h

AVALIAO E CONDUTA
Abandono Familiar PROBLEMA 4 Avaliao Paciente abriu o corao ao contar sua histria, chorou muito ao relatar que h 20 anos cometeu um crime passional assassinando sua esposa. Ficou preso 10 anos, os filhos no o perdoam. Nunca mais falou com eles. Vivia com uma irm que faleceu recentemente. Tem endereo de duas filhas, porm no tem coragem de fazer contato. Conduta Discutir o caso com a psicloga para solicitar dicas de como fazer a aproximao com as filhas e problematizar essa questo na equipe de referncia. Responsvel: assistente social Ana Sequela de AVC, Hemiparesia D PROBLEMA 1 Avaliao: tenho a impresso que possvel aumentar a autonomia do paciente para as atividades bsicas de

11 h

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DATA

HORA

AVALIAO E CONDUTA
vida, como se alimentar e higiene pessoal. Comeo hoje atividades nesse sentido, com apoio da enfermeira Luiza e auxiliares de enfermagem da manh Rita e Jussara da tarde. Responsvel: Joana Fisioterapeuta

21 h

Intercorrncia Paciente referindo falta de ar FR= 28 P=FC= 88 PA = 160X105 Pulmes: MV+ S/RA ECG: Normal Lendo a evoluo de hoje, quando o paciente relatou seu trauma com relao aos filhos, acabei perguntando se tinha passado por emoes fortes durante o dia, fato que ele confirmou, voltou a chorar e agradeceu a assistente social que o possibilitou de falar de algo que sempre est em sua cabea e que nunca fala a ningum. Aps a conversa, Sr. Antonio voltou ao padro respiratrio normal. Responsvel: Roberto plantonista

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CONHEA AS OUTRAS CARTILHAS DA PNH

A COLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO CLNICA AMPLIADA EQUIPE TRABALHO

DE E

A VALIAO

REFERNCIA E APOIO MATRICIAL FORMAO

NOS

GESTO

PROCESSOS

DE

GESTO PARTICIPATIVA/CO-GESTO GRUPO

DE

TRABALHO

DE

HUMANIZAO

VISITA ABERTA E DIREITO A ACOMPANHANTE HUMANIZAO E REDES SOCIAIS

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