Superintendncia de Sade Coletiva Coordenao de Programas de Doenas Crnicas Gerncia do Programa de Diabetes

P DIABTICO - ROTINA DE CURATIVOS Introduo

A pele a principal barreira de proteo do organismo, indispensvel vida e que isola os componentes orgnicos do meio exterior. Constitui-se de complexa estrutura de tecidos de vrias naturezas dispostos e inter-relacionados de modo a adequar-se de maneira harmnica ao desempenho de suas funes: impedir a perda excessiva de lquidos, proteger da ao de agentes externos (inclusive microbianos), manter a temperatura corprea, sintetizar vitamina D com a exposio aos raios solares, agir como rgo do sentido e participar da termoregulao. As leses teciduais diminuem as defesas normais do organismo contra infeces e alm disso, o fluido que sai da leso, oferece um meio favorvel ao crescimento de microrganismos. A avaliao primria de uma leso deve considerar todos os critrios de classificao de feridas (Classificao de Feridas - anexo): causa, etiologia, agente causador, contedo microbiano, caractersticas do exsudato e dos tecidos e todos os fatores locais e sistmicos que possam influenciar prejudicialmente o processo cicatricial.

1 - Finalidades do Curativo
Limpar a ferida Proteger a ferida de leso mecnica. Prevenir contaminao exgena. Absorver secrees. Minimizar o acmulo de fluidos por compresso. Inibir ou destruir microrganismos com curativos com propriedades anti spticas ou antimicrobianas. Proporcionar meio fisiolgico que conduza cicatrizao. Imobilizar a ferida. Proporcionar conforto mental e fsico ao paciente.

2 - Normas Bsicas de Assepsia para Curativos

A realizao de um curativo deve obedecer aos princpios bsicos de assepsia onde preconiza -se: Lavar as mos antes e aps a realizao do curativo. Obedecer os princpios de assepsia. Remover assepticamente tecidos desvitalizados ou necrosados. Obedecer o princpio de realizao do procedimento do local menos para o mais contaminado. Utilizar luvas no estreis na possibilidade do contato com sangue ou demais fluidos corpora is. Utilizar luvas estreis em substituio ao material de curativo estril ou em procedimentos cirrgicos (por exemplo: desbridamento).

3 - Normas Tcnicas para Realizao do Curativo

H possibilidade de utilizao de duas tcnicas distintas para realiza de curativos: tcnica assptica o ou estril e tcnica limpa. Para feridas limpas obrigatrio o uso de tcnica assptica. Para as demais feridas no h definio da necessidade de tcnica estril (assptica) ou tcnica limpa.

Tcnica assptica ou estril

As mos devem ser lavadas com soluo anti-sptica antes e aps o curativo. Deve ser utilizado material ou luvas estreis para manipulao da leso. A limpeza deve ser feita com soluo estril e utilizar cobertura estril. Recomenda-se a utilizao exclusiva da tcnica estril para o tratamento hospitalar de feridas, devido aos riscos aumentados de colonizao das leses.

Tcnica limpa
As mos devem ser lavadas com soluo anti-sptica ou gua e sabo e aps o curativo. Pode ser utilizado material limpo para manipulao da leso. A limpeza da leso poder ser feita com gua limpa e tratada, porm a cobertura da leso deve ser preferencialmente estril. Esta tcnica pode ser utilizada no tratamento domiciliar e criteriosamente nos tratamentos ambulatoriais. Curativos removidos para inspeo da leso devem ser trocados imediatamente.

4 - Curativos com Manuteno do Meio mido

No meio mido , enzimas como as colagenases e proteinases capacitam as clulas para que migrem atravs da ferida para as reas midas onde h fibrina. Como epitelizao significa migrao celular, o meio mido favorece as condies fisiolgicas para a cicatrizao. Quando permitimos a uma ferida secar e formar uma crosta, as clulas epiteliais necessitam penetrar mais profundamente na leso, para encontrar um plano de umidade que permita sua proliferao. Assim sendo, uma ferida seca exigir maior atividade metablica e necessitar de mais tempo para a cura. A crosta tambm um fator que prejudica a visualizao da evoluo do processo cicatricial e muitas vezes impede o diagnstico precoce de complicaes infecciosas. As novas pesquisas sobre tratamento de feridas tem contestado o meio tradicional de tratamento destas, atravs da manuteno da leso seca. A proposta atual a ocluso e manuteno do meio mido para cicatrizao de feridas abertas. A cicatrizao atravs do meio mido tem as seguintes vantagens quando comparada ao meio seco: so: promover e manter o meio mido para a cicatrizao; permitir trocas gasosas de oxignio, dixido de carbono e vapor de gua; fornecer isolamento trmico; ser impermevel; estar isento de partculas contaminantes; no ser aderente; ser seguro para uso; ser aceito pelo paciente; ser absorvente; servir para transporte de medicamentos; permitir o monitoramento da ferida; oferecer proteo mecnica; manter constante suas propriedades; no ser inflamvel; estimula a epitelizao, a formao do tecido de granulao e maior vascularizao na rea d a ferida; facilita a remoo de tecido necrtico e impede a formao de espessamentos de fibrina; serve como barreira protetora contra microrganismos; promove a diminuio da dor; mantm a temperatura corprea; evita a perda excessiva de lquidos; evita traumas na troca do curativo.

MORGAN (1994) enumerou as caractersticas do curativo ideal para o tratamento de feridas, que

ser esterilizvel; ser confortvel; estar disponvel; permitir diminuio do tempo de trocas.

5 - Remoo de Tecido Desvitalizado

A remoo de tecidos necrosados e desvitalizados fundamental para a efetividade dos diversos tipos de tratamento, uma vez que diminui a incidncia de infeco, remove bactrias e a fonte de toxinas, reduz o odor e permite a atuao dos leuccitos. Pode-se remover o tecido desvitalizado ou necrosado atravs de: a) b) Remoo autoltica - a remoo por quebra natural do tecido desvitalizado (desintegrao do tecido morto pela atividade enzimtica natural dos componentes celulares leuccitos/enzimas). Remoo enzimtica - obtida por aplicao de enzimas que facilitam a degradao do tecido desvitalizado (p.e. agentes enzimticos desbridantes, agentes colgeno-desbridantes). c) d) Remoo mecnica - a realizada atravs de esfregao ou instrumento de corte. Remoo cirrgica - a retirada do tecido necrtico empregando tcnica cirrgica.

6 Propostas Teraputicas para o Tratamento de Feridas de MMII em Diabticos

O tratamento de qualquer ferida deve considerar todos os fatores individuais do paciente e os recursos materiais e humanos de que dispomos. O produto de escolha deve ser avaliado com relao as indicaes, contra-indicaes, custos e eficcia. A seguir, propomos a utilizao de produtos para uso em diabticos nas salas de curativo das unidades bsicas.

Anti-sepsia da pele (ao redor da ferida) : Clorexidina Tpica Ao desbridante:

Colagenase + cidos Graxos

Ao cicatrizante: cidos Graxos

Sugerimos tambm, abolir gradativamente o uso de PVPi Tpico e da Sulfadiazina de Prata para feridas em p de pacientes diabticos.

Clorexidina Tpica
Composio: Di-gluconato de clorexidina Mecanismo de Ao A atividade germicida se d por mudanas fisiolgicas e citolgicas e o efeito letal devido a destruio da membrana citoplasmtica bacteriana. Age tanto em bactrias Gram positivas como Gram negativas, mas est comprovada sua maior efetividade sobre Gram-positivos. Possui efeito residual de 6 a 8 horas por ao cumulativa. Estudos in vivo demonstraram que a soluo aquosa de di-gluconato de clorexidina a 4% reduz a microbiota da pele de 70 a 86,7%, em uma nica aplicao, e 80,1 a 99,2% em seis aplicaes. Indicaes Anti-sepsia de pele e mucosas com a finalidade de prevenir a colonizao.

Contra-indicao Feridas abertas de qualquer etiologia.

Observaes A atividade germicida da clorexidina se mantm mesmo na presena de materiais orgnicos. Em leses abertas pode alterar o processo de cicatrizao, danificando e reduzindo a fora tensil do tecido.

Colagenases (Pomadas Enzimticas)

Composio : Colagenase clostridiopeptidase A e enzimas proteolticas. Mecanismo de Ao Age seletivamente degradando o colgeno nativo da ferida.

Indicaes Desbridamento enzimtico suave e no invasivo de leses.

Tipos de Feridas Feridas com tecido desvitalizado.

Contra-Indicao Feridas com cicatrizao por primeira inteno. Utilizar em pacientes sensveis s enzimas.

Periodicidade da Troca A cada 24 horas.

Observaes H controvrsias quanto a eficcia das pomadas enzimticas como estimulador da granulao e epitelizao, visto que com o aumento dos nveis de ao das proteinases, temos a degradao dos fatores

de crescimento e dos receptores de membrana celular, que so importantes para o processo de cicatrizao. S aplicar sobre a rea necrtica, protegendo a ferida antes com cidos graxos essenciais.

cido Graxo Essencial (AGE)

Composio : leo vegetal composto por cido linoleico, cido caprlico, cido cprico, vitamina A, E e lecitina de soja. Mecanismo de Ao A vitamina A no organismo favorece a integridade da pele e sua cicatrizao. A vitamina E tem funo anti-oxidante e protege a membrana celular do ataque de radicais livres. cido linoleico importante no transporte de gorduras, manuteno da funo e integridade das membranas celulares e age como imungeno local. A lecitina de soja protege, hidrata e auxilia na restaurao da pele. Promove quimiotaxia (atrao dos leuccitos) e angiognese (formao de novos vasos sangneos), mantm o meio mido e acelera o processo de granulao tecidual. A aplicao tpica em pele ntegra tem grande absoro, forma uma pelcula protetora na pele, previne escoriaes devido a alta capacidade de hidratao e proporciona nutrio celular local. Indicaes Preveno de lceras de presso. Tratamento de feridas abertas.

Tipos de Feridas Leses abertas com ou sem infeco.

Contra-Indicao No encontrada.

Modo de Usar Lavar o leito da ferida. Remover o exsudato e tecido desvitalizado se necessrio. Espalhar AGE no leito da ferida ou embeber gazes estreis de contato o suficiente para manter o leito da ferida mido at a prxima troca. Em feridas extensas pode-se espalhar o AGE sobre o leito da ferida e utilizar como cobertura primria gazes embebidas em soluo fisiolgica 0,9%. Ocluir com cobertura secundria estril de gaze, chumao, compressa seca ou qualquer outro tipo de cobertura adequada. Fixar.

Periodicidade de Troca Trocar o curativo sempre que o curativo secundrio estiver saturado ou no mximo a cada 24 horas.

Povidine Tpico
Composio: Polivinilpirrolidona iodo a 10% diludo em gua. Mecanismo de Ao Penetra na parede celular alterando a sntese de cido nuclico atravs da ocidao.

Indicaes Anti-sepsia de pele e mucosas peri-catetres, peri-introdutores e fixadores externos coma finalidade de prevenir a colonizao. Tipos de Feridas : Inseres de cateteres vasculares, introdutores e fixadores externos. Contra-Indicao : Feridas abertas de qualquer etiologia.

Observaes PVPi pode ser neutralizado rapidamente na presena de matria orgnica, pus ou necrose. Pode causar irritao cutnea ou reao alrgica. Em leses abertas pode alterar o processo de cicatrizao, danificando e reduzindo a fora tensil do tecido. Obs.: O Programa de Diabetes preconiza a substituio gradual do povidine por clorexidine como anti sptico para curativo em p diabtico.

Sulfadiazina de Prata
Composio : Sulfadiazina de Prata a 1% hidroflico. Mecanismo de Ao O on prata causa precipitao de protenas e age diretamente na membrana citoplasmtica da clula bacteriana, exercendo ao bactericida imediata e ao bacteriosttica residual pela liberao de pequenas quantidades de prata inica. Indicao : Preveno de colonizao e tratamento de queimaduras. Tipo de Ferida : Queimaduras. Contra-Indicao : Hipersensibilidade. Periodicidade da Troca No mximo cada 12 horas ou quando a cobertura secundria estiver saturada.

Obs.: O Programa de Diabetes preconiza a retirada progressiva da sulfadiazina de prata nos curativos em p diabtico.

7 Tcnica de Realizao do Curativo

As orientaes a seguir propem materiais e procedimentos tcnico a serem utilizados nas feridas s abertas (traumticas, ulcerativas, inflamatrias).

7.1. Tcnica de desbridamento mecnico com instrumento de corte

Material Bandeja contendo: 1 pacote de curativo estril gaze estril lmina de bisturi com cabo luva estril cuba redonda campo fenestrado soro fisiolgico 0,9%

Procedimento 1 - Lavar as mos com soluo anti-sptica. 2 Reunir o material e lev-lo prximo ao local do procedimento. 3 Explicar ao paciente o que ser feito. 4 Proteger o paciente com biombos, se necessrio. 5 Posicionar o paciente expondo a rea a ser tratada. 6 Abrir o pacote de curativo com tcnica assptica. 7 Colocar as pinas com os cabos voltados para a borda do campo. 8 Colocar sobre o campo estril, gazes, a lmina de bisturi com o cabo e a cuba. 9 Colocar SF 0,9% na cuba. 10 Calar as luvas. 11 Montar a pina Kelly com gaze, auxiliada pela pina anatmica e umedec-la com SF 0,9%. 12 Limpar ao redor da ferida. 13 - Colocar gazes, prximas ferida para reter a soluo drenada. 14 Lavar o leito da ferida atravs de pequenos jatos de SF 0,9%, utilizando seringa de 20ml e agulha 40 x 12. 15 Colocar o campo fenestrado. 16 Iniciar o desbridamento da rea desvitalizada pela borda, com o auxlio da pi a dente de rato, fazendo n cortes superficiais ao redor do tecido desvitalizado. O desbridamento deve ser interrompido na presena de vascularizao ou reao de sensibilidade dor. 17 Limpar a leso com SF 0,9% e colocar gaze embebida com agente espec ico, para manter a ferida mida f (curativo primrio).

18 Ocluir a ferida com gaze estril (curativo secundrio). 19 Fixar o curativo. 20 Lavar as mos. 21 Anotar na ficha de enfermagem, o procedimento realizado e a caracterstica da ferida. Observaes: Realizar a lavagem com jatos de SF 0,9% sempre que houver presena de tecido de granulao vermelho vivo (para evitar o atrito da gaze). Realizar limpeza mecnica com gaze mida para remoo do tecido desvitalizado.

7.2. Tcnica de Curativo em Feridas Abertas

Material Bandeja contendo: 1 pacote de curativo estril gazes estreis esparadrapo ou micropore

Acrescentar: 1 lmina de bisturi n 23 com cabo, estril pia ou 1 bacia ataduras de crepe chumao de algodo estril ou compressa estril luvas estreis.

Procedimento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Lavar as mos com soluo anti-sptica. Reunir o material necessrio e lev-lo prximo ao local a ser realizado o curativo. Explicar ao paciente o que ser feito. Fechar a porta para privacidade do paciente. Proteger o paciente com biombos, se necessrio. Colocar o paciente em posio adequada, expondo apenas a rea a ser tratada. Abrir o pacote de curativo com tcnica assptica. Colocar as pinas com os cabos voltados para a borda do campo. Colocar gazes em quantidade suficiente sobre o campo estril.

10. Utilizar jatos suaves de gua para auxiliar a remoo das gazes aderidas leso. 11. Remover com jatos suaves de gua o excesso de exsudato e tecidos desvitalizados. 12. Calar as luvas. 13. Remover o curativo anterior com a pina dente de rato, desprezando-a na borda do campo.

14. Montar a pina Kelly com gaze, auxiliada pela pina anatmica. Com movimentos suaves, proceder a limpeza da leso obedecendo as normas bsicas de assepsia (local menos para o mais contaminado). 15. Anti-sepsia da pele ao redor da ferida com soluo de clorexidina tpica (preveno de colonizao). 16. Lavar o leito da ferida com grande quantidade de gua. 17. Colocar gazes ou compressas prximos a ferida para reter a soluo drenada. 18. Se necessrio, remover os resduos de fibrina ou tecido desvitalizado utilizando desbridamento cirrgico ou remoo mecnica com gaze embebida em gua, com o cuidado de executar o procedimento com movimentos leves e lentos para no prejudicar o processo cicatricial. 19. Cobrir todo o leito da ferida (cobertura primria) em quantidade suficiente para manter o leito da ferida mida, utilizando um curativo (agente tpico) apropriado. 20. Ocluir a ferida com gaze estril (cobertura secundria), e fixar com esparadrapo ou atadura de crepe, quando necessrio. 21. Deixar o paciente confortvel. 22. Lavar as mos. 23. Anotar na ficha de enfermagem Ficha de Seguimento de lceras dos Membros Inferiores -, as caractersticas da ferida, coletando todas as informaes com o paciente. Assinalar na ficha a classificao de Wagner segundo material informativo disponvel e assinar como responsvel pelo preenchimento. Observaes: (1) Cobertura primria a que permanece em contato direto com a ferida. (2) Cobertura secundria a cobertura seca colocada sobre a cobertura primria.

8 - Recomendaes Ge rais durante a realizao do Curativo

Fazer a limpeza com jatos sempre que a leso estiver com tecido de granulao vermelho vivo (para evitar o atrito da gaze). Em presena de processo infeccioso e de extensa rea de necrose em que no se possa fazer um desbridamento superficial, mecnico ou qumico, solicitar avaliao mdica para orientar conduta e antibioticoterapia. A Ficha de Seguimento ser preenchida para todos os pacientes portadores de lceras em membros inferiores, em seu primeiro atendimento. Nos curativos subseqentes, no verso da ficha, ser informado a evoluo da leso e os procedimentos adotados com a rubrica do funcionrio. A troca do curativo ser prescrita de acordo com a avaliao diria da ferida e do tipo de cobertura utilizada. Proceder a desinfeco da bandeja ou da mesa auxiliar aps a execuo de cada curativo, com soluo de lcool a 70%. Aps cada curativo encaminhar o material usado ao expurgo da unidade.

Observar prazo de validade e tempo de uso dos agentes tpicos a serem utilizados. O momento do atendimento na sala de curativo pode ser uma chance de diagnosticar um paciente que no sabe ser diabtico ou que esteja em abandono no Programa. Caso o paciente ainda no tenha sido avaliado quanto ao comprometimento neurolgico ou vascular, estes devem ser pesquisados na sala de curativo (monofilamento, palpao de pulsos).

9 Intervenes de Enfermagem durante a realizao do curativo

Lave bem as mos. Assegure assepsia durante as trocas de curativo. No usar ventiladores incidindo diretamente sobre a ferida exposta, ou material em uso. Informe ao paciente a troca de curativo. Explique o procedimento. Assegure privacidade do paciente antes de expor o local do curativo. Evitar falar no momento de realizao do procedimento e orientar o paciente para que faa o mesmo. Verifique a tolerncia do paciente ao procedimento e ajude-o a ficar mais confortvel. Registre o procedimento e o estado da ferida, bem como o estado do paciente. Despreze os materiais descartveis de acordo com o protocolo.

10 Orientaes ao paciente em tratamento

Salientar a importncia de seguir explicitamente as recomendaes do mdico. Explicar os riscos de tomar outros medicamentos sem prescrio mdica. Avisar que o tratamento pode ser longo e que a pacincia importante. Estimular a manuteno do tecido sadio quando a ferida estiver cicatrizada, observando os cuidados praticados antes, tendo em vista a rotura freqente do tecido sadio. Salientar a importncia da retirada do peso do p com leso (permanecer com o p fora do cho, utilizando bengalas, etc.) at a cicatrizao. Encorajar o controle de peso e a ingesto nutricional adequada de protenas e vitaminas. Ensinar ao paciente o mtodo correto de trocar os curativos. Discutir quais os materiais essenciais para as trocas de curativos, para serem obtidos no Posto de Sade.

Bibliografia - DEALEY, C. Cuidando de Feridas. Editora Atheneu. 1996. - Nursing Revista. Papel do Enfermeiro na Remoo dos Tecidos Desvitalizados. 1998. - Universidade Estadual de Campinas. Hospital das Clnicas. Grupo de Estudos de Feridas. Manual de Tratamento de Feridas. Campinas. 1999. - NETTINA, Sandra M. Prtica de Enfermagem. Editora Guanabara Koogan. Volume I 6 Edio. 1998.