ACN: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

A. Buenda-Eisman y R. Ruiz Villaverde

Ctedra de Dermatologa. Facultad de Medicina y Hospital Clnico de Granada.

titativa y cualitativa) y la modificacin de la flora bacteriana. Como consecuencia de la interaccin de todas ellas se produce la reaccin inflamatoria.

Alteracin en la queratinizacin del epitelio folicular

Introduccin
El acn es una enfermedad cutnea del folculo pilosebceo, de etiologa multifactorial y carcter autolimitado que afecta principalmente a las zonas de la piel con mayor densidad de glndulas sebceas, entre las que podemos incluir cara, pecho y parte superior de la espalda. Origina una serie de lesiones elementales que incluyen comedones, ppulas, pstulas, ndulos y cicatrices, cuya presencia va a depender de la forma clnica e intensidad con que se manifieste. Aunque resulta difcil estimar una prevalencia, podramos decir que en Espaa, entre 2,5 y 3,5 millones de habitantes presentan algn grado de acn, lo cual hace que sea una de las enfermedades cutneas ms frecuentes. Tiene un mayor predominio en la pubertad y adolescencia, aunque no es infrecuente en nios y adultos. Ocurre ms a menudo en la raza caucsica que en la negra u oriental. En la adolescencia parece afectar ms al sexo masculino, sin embargo en edades ms tardas, la ratio se invierte y las lesiones pueden persistir durante ms aos o bien manifestarse de modo ms tardo1. Durante muchos aos, algunos mdicos han considerado el acn como cosas de la edad, o sea, un proceso banal y fisiolgico que no requiere tratamiento. Esta concepcin ha cambiado en la actualidad, ya que las secuelas inestticas de un acn mal diagnosticado y tratado pueden llegar a ser verdaderamente importantes y limitantes desde el punto de vista de la calidad de vida del sujeto. Por ello actualmente estamos ms concienciados de la necesidad de un diagnstico preciso de cada tipo de acn procurando un tratamiento adecuado e individualizado para cada paciente.

Etiopatogenia
El acn es una enfermedad de la unidad pilosebcea de etiologa multifactorial pero no aclarada en su totalidad. Las lesiones de acn tienen una diana especfica, el canal folicular, y la glndula sebcea se ve afectada de una manera secundaria. En el canal folicular se producen una serie de alteraciones bsicas que van a estar reguladas, bien de forma directa, bien de forma indirecta por los niveles de andrgenos, de origen gonadal, suprarrenal o producidos en los tejidos perifricos, as como por la respuesta individual de la glndula sebcea a dicha estimulacin 2 (fig. 1). Las alteraciones bsicas son la obstruccin del conducto pilosebceo, la alteracin de la produccin de sebo (cuan-

En la parte inferior del infundbulo del folculo piloso se altera el patrn de queratinizacin. Esta alteracin se produce tanto en la calidad como en la cantidad de queratina y parece ser debida a la disminucin del contenido de cido linoleico en el sebo3. Existe un incremento del recambio celular de las clulas que epitelizan este canal. Como resultado se produce un tapn de queratina que retiene el sebo producido y se genera la lesin que conocemos como comedn. Existen dos tipos de comedones: cerrado y abierto.

Alteracin en la produccin de sebo

El paciente con acn produce mayor cantidad de sebo y con diferente composicin

Aumento puberal de produccin de testosterona y dihidrotestosterona

Hiperreactividad de la glndula sebcea

Aumento de la produccin de sebo

Disminucin en la cantidad de cido linolico del sebo

Aumento del nmero de Propionibacterium acnes

Alteracin en el proceso de queratinizacin

Produccin de comedones

Liberacin de fragmentos de bajo peso molecular de la pared celular de P. acnes Quimiotaxis de PMN, linfocitos y macrfagos Inicio de la inflamacin

Activacin de linfocitos B Produccin de anticuerpos Inflamacin intensa

Medicine 2002; 8(89):4791-4796

Fig. 1. Etiopatogenia del acn. PMN: polimorfonucleares.

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cualitativa. En el epitelio folicular existe una disminucin en la produccin de cido linoleico, responsable de la hiperqueratosis ductal ya mencionada. Otras caractersticas son: aumento en la proporcin de cido escualeno (que favorecera la aparicin de lesiones inflamatorias), disminucin en la proporcin de cidos grasos libres y aumento de triglicridos4. Otros factores que influyen en la secrecin sebcea son la temperatura de la piel, el ciclo menstrual (en el caso de las mujeres), el ritmo circadiano y la influencia hormonal.

Modificacin de la flora bacteriana

El microorganismo predominante en la flora folicular es Propionibacterium acnes, si bien existen otros microorganismos cuya presencia tambin debemos tener en cuenta: P. granulosum, Staphylococcus epidermidis, micrococos coagulasa negativos y Pitirosporum ovale. El papel de P. acnes est relacionado con el microambiente de la dermis en la que habita. Esto hace que aumente la produccin de diferentes enzimas (lipasas y proteasas), que pueden disolver la pared del conducto y estimular la produccin de factores quimiotcticos, que, al difundirse en la dermis, atraern polimorfonucleares (PMN) y macrfagos, contribuyendo al desarrollo de las lesiones inflamatorias del acn5. No debemos olvidar que los anlisis bacteriolgicos realizados en distintas reas del cuerpo han demostrado la existencia de una correlacin entre la cantidad de P. acnes de una determinada zona y la produccin de sebo de la misma, aunque la densidad de colonizacin bacteriana no parece estar relacionada con la intensidad de las lesiones acneicas. Otros factores cuya participacin se sugiere en el acn, aunque su papel parece ser secundario son6: 1. Factor gentico. Se ha descrito un acn grave asociado a la cromosomopata XXY, en cuyo desarrollo intervendran factores hormonales. La predisposicin gentica no solo explicara la posibilidad de sufrir acn, sino tambin el tipo de afectacin clnica de cada paciente. Por ello algunos autores defienden la posibilidad de un patrn de herencia autosmico dominante mientras
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que otros se inclinan por una herencia de tipo polignico. 2. Dieta. No existen evidencias que justifiquen la restriccin de determinados alimentos, como el chocolate y las comidas grasas, en las dietas de los sujetos con acn. No obstante, si el paciente relaciona claramente un empeoramiento de sus lesiones con un determinado alimento es recomendable suprimir o reducir la ingesta del mismo. 3. Estrs. Se ha relacionado clsicamente el acn con los estados de ansiedad y las situaciones estresantes, e incluso se ha tratado de determinar la relacin existente con determinados tipos de personalidad. Sin embargo, por s mismo no parece que sea responsable de la aparicin de acn. 4. Sudacin. El trabajo en lugares con una cierta humedad relativa y la oclusin de las reas afectadas contribuye ciertamente al empeoramiento de la clnica acneica. 5. Factores climticos. Es motivo de controversia, ya que es un hecho que un buen nmero de pacientes mejora de su clnica durante el verano, pero en un tanto por ciento nada desdeable (20%) el acn empeora. Este empeoramiento parece que podra estar relacionado con la humedad y el sudor.

Fig. 2. Comedones abiertos.

Fig. 3. Comedones cerrados.

Inflamatorias
Ppulas Lesin inflamatoria dolorosa espontneamente y a la palpacin que se originan principalmente a partir de un comedn abierto y en alguna ocasin de un comedn cerrado (fig. 4). Pstulas Pueden ser superficiales o profundas y pueden evolucionar a mculas o cicatrices residuales (fig. 5). Ndulos

Manifestaciones clnicas
Como ya hemos comentado, el acn es una enfermedad polimorfa, en la que a grandes rasgos se pueden distinguir dos tipos de lesiones7:

No inflamatorias
Comedones Existen dos tipos de comedones: 1. Abierto: tambin conocido como punto negro, es una lesin puntiforme de menos de 3 mm de dimetro normalmente, cuya pigmentacin se debe a la melanina y la oxidacin de la queratina. Su evolucin a lesiones de caractersticas inflamatorias es rara (fig. 2). 2, Cerrado: el comedn cerrado o blanco es una lesin puntiforme del tamao de una cabeza del alfiler que representa un aumento del volumen del conducto pilosebceo debido a la distensin causada por la obstruccin ductal (fig. 3).

Son lesiones inflamatorias profundas, a veces ms palpables que visibles, recubiertas de piel normal o eritematosa, que producen dolor (fig. 6).

Fig. 4. Ppulas.

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Fig. 5. Pstulas.

Fig. 8. Cicatrices.

Formas clnicas
Es difcil establecer una sistematizacin de las formas clnicas de acn, por lo que vamos a considerar una divisin sencilla de manejar y til desde el punto de vista prctico: acn vulgar y erupciones acneiformes8.

androstendiona, dehidroepiandostendiona sulfato [DHEAs], prolactina y protena transportadora de hormonas sexuales, hormona folculo-estimulante (FSH) y hormona luteinizante [LH]), as como un estudio de imagen ecogrfico que incluya la exploracin ovrica y suprarrenal. Bsicamente distinguiremos: 1. SAHA ovrico. Ocurre en mujeres algo ms jvenes, con acn nodular intenso, hirsutismo mamario y facial lateral, seborrea y alopecia androgentica leve. El ciclo menstrual es corto y las determinaciones hormonales suelen ser normales o discretamente elevadas. 2. SAHA suprarrenal. Acontece en mujeres algo ms mayores (20-40 aos) con mayor grado de seborrea, alopecia e hirsutismo. Los ciclos son ms largos y dismenorreicos y la DHEAs suele estar elevada.

Fig. 6. Ndulos.

Acn vulgar
El acn vulgar puede clasificarse segn la evolucin clnica del mismo y esto nos ayudar a saber en qu estadio nos encontramos. Habitualmente las lesiones clnicas que hemos descrito previamente tienen un orden de aparicin cronolgico y esto hace que consideremos cinco grados, como aparece reflejado en la tabla 1. En determinadas ocasiones el acn en las mujeres puede ser la expresin de un estado basal de hiperandrognico, que se engloba bajo el trmino de SAHA (seborrea, acn, hirsutismo y alopecia). Se observa predominantemente en mujeres de 18 a 20 aos con acn ppulo-pustuloso o nodular sin que tengan que presentarse necesariamente y de forma simultnea todas las manifestaciones mencionadas. Para excluir, entonces, causas patolgicas ajenas al propio acn hay que realizar por principio en aquellas mujeres con signos clnicos de sospecha una determinacin hormonal (testosterona libre,
TABLA 1 Clasificacin del acn vulgar
Grado 0: preacn. Se caracteriza por una hiperqueratosis folicular Grado I: acn comedoniano. Se caracteriza por la presencia de comedones y ppulas Grado II: ppulas y pstulas superficiales Grado III: pstulas profundas y ndulos

Erupciones acneiformes
Se trata de verdaderos acns inducidos. Acn neonatal El 20% de los nios en la etapa neonatal y durante los primeros aos de vida pueden desarrollar acn bajo dos formas clnicas: Neonatorum (debido al paso trasplacentario de andrgenos maternos) e Infantil. Ambos casos responden bien a tratamiento tpico. Acn por medicamentos Corticoides tpicos y/o sitmicos, yododerma y bromoderma (sedantes, expectorantes y combinaciones de vitaminas), difenilhidantonas, testosterona, rifampicina, isoniacida y minoxidil son algunos de los frmacos que pueden originar acn tras su ingesta, o aplicacin tpica en el ltimo caso. Acn estival (acn Mallorca) Se caracteriza por la aparicin de lesiones ppulo-pustulosas muy pruriginosas en la zona facial y medio-torcica despus de la exposicin solar. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres en la segunda y tercera dcada de la vida con fototipos bajos, y parece estar relacionado con un aumento de la sudacin a causa del calor.
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Quistes Son de tamao variable, contienen un fluido espeso y purulento. Pueden coalescer en determinadas formas clnicas y tienden a evolucionar dejando cicatrices muy marcadas (fig. 7). Cicatrices Son ms frecuentes en los acn nduloqustico ms intensos y ocurren con mayor frecuencia en la porcin superior de tronco y en el ngulo mandibular. Pueden ser deprimidas o hipertrficas/queloideas (fig. 8). Lesiones pigmentadas postinflamatorias Mculas eritemato-marronceas secundarias a las lesiones inflamatorias de acn previamente descritas.

Fig. 7. Quistes.

Grado IV: ndulos y cicatrices. Acn ndulo-qustico

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Acn inducido por alimentacin parenteral Este tipo de alimentacin se caracteriza porque en ocasiones lleva parejo un dficit de aminocidos esenciales que origina defectos secundarios de la queratinizacin del folculo. Acn ocupacional Acn por aceites minerales (lubricantes, antioxidantes y refrigerantes), hidrocarburos clorados (agricultores e industria electrnica), alquitrn, DDT, asbestos, brea y creosota. Acn por cosmticos: Actualmente la mayor parte de los cosmticos exhiben la denominacin oil-free (libre de aceites) en sus envases, pero aun as se siguen viendo lesiones inflamatorias de localizacin perioral en adolescentes jvenes con piel moderadamente seborreica. Regresa sin secuelas semanas o meses despus de suspender el cosmtico. El acn por pomadas se ha descrito en varones de raza negra y se debe a la aplicacin de aceites y cremas grasas relacionadas con ritos culturales/tradicionales. Acn mecnico Se puede desarrollar una erupcin acneiforme tras un traumatismo mecnico repetido, por accesorios de vestir o por equipos deportivos. Acn tropical Se sita principalmente en tronco y nalgas, y si bien su patogenia es desconocida, se suele acompaar de una infeccin secundaria por estafilococos coagulasa negativos.

nitis supurativa y la perifoliulitis capitis abscediens et suffodiens. Es ms frecuente en varones entre los 15 y 30 aos de edad, y las lesiones son bastante ms severas que la variedad nodular del acn vulgar con gran profusin de todas las lesiones elementales descritas. Incluso se puede producir una diseccin a nivel subcutneo por trayectos fistulosos profundos y mltiples. Se localiza con ms frecuencia en cara y en tronco, aunque puede hallarse en otras localizaciones. Las lesiones inflamatorias curan formando cicatrices tanto deprimidas como hipertrficas y/o queloideas9.

Diagnstico diferencial del acn

Puede plantearse el diagnstico diferencial con quistes de millium, dermatitis seborreica, verrugas planas, Molluscum contagiosum, dermatitis perioral, elastoidosis a quistes y comedones de Favr-Racouchot, angiofibromas, sarcoidosis, les, entre otras. Nos detendremos slo en los ms frecuentes.

Foliculitis
Su confusin se produce porque a veces se asocian ambos tipos de lesiones, normalmente ya que sta puede ser manifestacin de un tratamiento antibitico mantenido durante largo tiempo. Se describen dos variantes: una producida por bacterias tipo Klebsiella o Enterobacter y otra producida por P. ovale. Otra situacin relativamente frecuente, ms en varones de raza negra, es la seudofoliculitis de la barba producida por el crecimiento anormal, hacia adentro, del vello de la barba despus del afeitado que produce la incarnacin del pelo con la respuesta a cuerpo extrao caracterstica. En los casos crnicos ofrece muy buen resultado la fotodepilacin con lser.

Acn fulminante
Tambin se conoce con el nombre de acn ulceroso febril agudo. Se caracteriza por la aparicin sbita de lesiones inflamatorias dolorosas, ulcerativas, donde predominan las costras exuberantes y dejan cicatriz. Es rara la localizacin facial y se acompaa de manifestaciones generales que incluyen fiebre, poliartralgias, mialgias, adenopatas generalizadas y malestar general. No es extraordinario la existencia de leucocitosis con desviacin neutroflica en el hemograma. Su etiologa an no est bien determinada10.

Acn queloideo
Tambin se le ha denominado foliculitis queloidiana de la nuca. Es frecuente en varones de raza negra con antecedentes de acn y se caracteriza por la existencia de ppulas, pstulas, placas y cicatrices hipertrficas sobre todo a nivel de la nuca.

Roscea
Es una dermatosis crnica facial de mayor prevalencia en el sexo femenino, de etiologa multifactorial que se sustenta sobre una base de alteracin vascular cutnea. En algn momento de su evolucin, el/la paciente puede presentar ppulas, pstulas y ndulos. La edad de instauracin, la ausencia total de comedones, la presencia de telangiectasias y el eritema difuso apoyan el diagnstico.

Acn necrtico
Son ppulas rojizas de 2-5 mm de dimetro que se necrosan con rapidez y dejan una costra hemorrgica. Suelen ser asintomticas y se localizan en cuero cabelludo y zona anterior de trax.

Formas clnicas graves de acn

La gravedad viene determinada por la intensidad del cuadro clnico y por las secuelas cicatriciales que ocasionan.

Tratamiento del acn

El enfoque teraputico del acn est encaminado a corregir los factores etiolgicos que contribuyen a su desarrollo11: regular la secrecin sebcea, evitar la obstruccin folicular y la formacin del comedn, disminuir la poblacin bacteriana y eliminar la inflamacin. El tratamiento est en funcin de la forma clnica y la intensidad. En algunos casos el tratamiento tpico es suficien-

Pioderma facial
Son lesiones nodulares con tendencia a la abscesificacin en cara de mujeres jvenes con antecedentes de acn. Suele coincidir con alteraciones hormonales, embarazo o conflictos emocionales importantes.

Acn conglobata
Forma parte de la denominada trada de oclusin folicular, junto con la hidrosade4794

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te, pero en otros es preciso el sistmico.

Antibiticos tpicos Solamente tienen accin sobre lesiones inflamatorias. Disminuyen la poblacin de P. acnes. Los antibiticos tpicos ms utilizados son: clindamicina 1%-2% y eritromicina 2%-4%. Los efectos de su utilizacin se aprecian pasadas varias semanas de tratamiento y suelen presentar actividad sinrgica en combinacin con otros tratamientos tpicos13.

Tratamiento hormonal del acn Es la terapia de eleccin en aquellas mujeres en las que no se aprecia mejora clnica del acn despus de 3 meses de tratamiento antibitico adecuado aunque no presenten alteraciones hormonales detectables. Su objetivo es frenar la accin andrognica a nivel perifrico16. No puede ser utilizada por tanto en varones, por su efecto feminizante y est limitada a mujeres mayores de 15 aos y no antes de 2 aos de la menarqua. Siempre precisa control dermatolgico. Pueden emplearse el acetato de ciproterona. Otros antiandrgenos como la espironolactona y la flutamida tienen accin similar aunque su empleo en acn no est reconocido. Corticoides Se utilizan bsicamente en dos circunstancias: a bajas dosis en aquellos casos en los que el estudio hormonal demuestra una excesiva liberacin de andrgenos por parte de las glndulas suprarrenales (SAHA suprarrenal) o en pacientes afectos de formas graves de acn con alteracin del estado general, utilizndose a dosis altas y en corto perodo de tiempo para reducir el componente inflamatorio del acn ndulo-qustico o del acn fulminans17.

Tratamiento tpico
Perxido de benzoilo Es un potente agente oxidante derivado del cido benzoico, con accin queratoltica, antimicrobiana y anticomedoniana. Existen comercializados diferentes preparados en pomada, gel, crema y solucin jabonosa a distintas concentraciones (2,5%, 4%, 5% y 10%). Su aplicacin puede producir un leve eritema y descamacin de la piel, provocando un efecto irritante de intensidad moderada y efecto peeling. En un 1%-2% de los pacientes que lo utilizan se puede desarrollar una dermatitis alrgica de contacto12. cido retinoico y derivados El cido retinoico es un metabolito del retinol que se emplea por va tpica en las formas ms comedognicas de la enfermedad. Ejerce su accin sobre el recambio celular del conducto pilosebceo y el proceso de queratinizacin. Se formula en concentraciones que oscilan entre el 0,025%-0,1%. Tambin puede producir una reaccin irritativa con eritema, descamacin y sensacin de tirantez (dermatitis retinoidal). Debido a su carcter teratognico su uso en el embarazo est contraindicado. Pueden emplearse otros derivados de la vitamina A, como el isotretinoino, adapaleno o el tazaroteno. cido azelaico Tiene accin sobre la queratinizacin folicular y propiedades antimicrobianas frente a P. acnes. Se utiliza en concentraciones del 20% y en ocasiones puede producir irritacin y fotodermatitis. Alfa-hidroxicidos Se trata de un grupo de cidos orgnicos que actan disminuyendo la cohesin de los queratinocitos: cido gluclico, cido lctico, cido mlico, cido ctrico, etc., siendo especialmente tiles en formas comedognicas de la enfermedad. Sus efectos secundarios irritantes son mnimos. Se usan tpicamente dos veces al da en concentraciones que oscilan entre el 5%15%.

Tratamiento sistmico
Se reserva para formas inflamatorias intensas y en aquellas en las que no hay una respuesta adecuada al tratamiento tpico14. Antibiticos orales Su accin es bacteriosttica y contribuyen a inhibir la quimiotaxis de neutrfilos generando un efecto antiinflamatorio15. Bsicamente se utilizan tetraciclinas, minociclina, doxicilina, eritromicina y clindamicina a dosis variables segn la intensidad del acn: Clindamicina: 300-600 mg/da. Hay que tener precaucin por la posibilidad de desarrollar una colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile. Tetraciclinas: 250 mg-100/da. Entre sus efectos secundarios destaca la pigmentacin dentaria, inhibicin del crecimiento fetal, foliculitis por gramnegativos, hipertensin endocraneal y diabetes inspida. Minociclina: 100-200 mg/da. Observaremos la posibilidad de alteraciones pigmentarias pardas a nivel local en reas fotoexpuestas o previamente inflamadas. Otros efectos secundarios a tener en cuenta son: enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistmico [LES], hepatitis autoinmune) y reacciones de hipersensibilidad graves (enfermedad del suero like, sndrome de hipersensibilidad). Eritromicina: 500-1.000 mg/da. Est indicado cuando existe intolerancia a las tetraciclinas o derivados, o cuando no se ha obtenido una respuesta teraputica satisfactoria con las mismas. Su administracin prolongada puede causar intolerancia gastrointestinal.

Isotretinona El cido 13 cis-retinoico es un derivado de la vitamina A cuyo potencial teraputico radica en suprimir la secrecin sebcea, la cornificacin ductal y la inflamacin. Su posologa oscila entre 0,5-1 mg/kg/da segn la gravedad y localizacin del acn hasta alcanzar una dosis total acumulada de 120 mg/kg. Es un tratamiento muy eficaz para pacientes con acn intenso, acn moderado resistente a otros tratamientos y aquellos con gran tendencia a formar cicatrices. Los efectos secundarios son mltiples y por ello hay que realizar una cuidadosa seleccin del paciente y someterles a una farmacovigilancia especial. La teratogenia es su principal efecto secundario y limita su empleo. El efecto teratognico se mantiene hasta un mes despus de suspender el tratamiento18. A modo de resumen podemos sistematizar el tratamiento del acn segn el grado del mismo: 1. Grado 0. En este caso bastar una adecuada higiene facial y/o corporal con la
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utilizacin de cremas hidratantes especiales para pieles grasas y/o acneicas. En caso de utilizar maquillaje, ste deber ser libre de grasas (oil-free). 2. Grado I. Dependiendo del tipo de lesin elemental predominante, se utilizar terapia tpica: retinoides tpicos si predominan las lesiones comedonianas o antibiticos tpicos si prevalecen las lesiones inflamatorias. Tambin puede emplearse el perxido de benzoilo. 3. Grados II y III. En estos estadios se hace necesaria la utilizacin de terapia sistmica y habr que plantear el uso de un antibitico va oral o bien terapia hormonal si los estudios complementarios as lo aconsejan. 4. Grado IV. El frmaco ms efectivo en este tipo de pacientes es la isotretinona por va oral, cuya dosis inicial vendr determinada por la variedad clnica existente. Tanto en este estadio como en los previos el paciente no deber olvidar las normas de higiene bsicas para su tipo de piel. Una vez controlado el acn es preciso plantearse el tratamiento de sus secuelas. Los procedimientos teraputicos disponibles incluyen tcnicas no quirrgicas (materiales de relleno, corticoides intralesio-

nales, peelings qumicos o crioterapia) o tcnicas quirrgicas (dermo o microdermoabrasin, elevacin de cicatrices mediante punch, lser CO2). Con la combinacin de todos ellos pueden conseguirse resultados buenos aunque no la eliminacin completa de las cicatrices19. En conclusin, dada la prevalencia del acn y su estrecha relacin con la calidad de vida de los pacientes que lo padecen, es necesario un cuidadoso conocimiento de los diferentes aspectos clnico-teraputicos del mismo, para dispensar una atencin cualitativamente adecuada. En ningn caso est justificada la prescripcin de resignacin ni considerar esta enfermedad como una banalidad propia de la edad. Efectivamente el acn puede desaparecer con el paso de los aos pero dejando secuelas indelebles que, en muchos casos, pueden alterar seriamente la calidad de vida.

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